Bol Of Sanit Pannm 84(l), 1978
ESTUDIOS EXPERIMENTALES SOBRE MALARIA
EN UNA
ZONA
DE ELEVADA INCIDENCIA
DEL LITORAL
DE EL SALVADOR’,‘,”
Dres. John Mason y Jesse Hobbs”
En una pequeña zona de Ei Salvador con una población de alrededor de 6,000 residentes permanentes y 3,000 a 4,000 traba- jadores migrantes, que acusaba una elevada irzcidencia de mala- ria, se llevó a cabo un estudio de tres años para determinar Iqr incidencia y caracterííticas de la enfermedad. En este artkulo sk presenta una síntesis de los hallazgos de ese estudio.
Introducción
Entre 1968 y 1973, la Estacibn de Investi- gaciones de Centro América (CARS) realizó una serie de estudios de las medidas anti- maláricas en una zona costera limitada pero tipica de El Salvador. Durante este período se llevaron a cabo investigaciones epidemio- lógicas para evaluar las medidas de control y determinar las características epidemio- lógicas de la malaria en un lugar de endemici- dad relatívamente elevada. El presente artículo da cuenta de los hallazgos epidemio- lógicos del período 1971-1973. En los dos años anteriores se había desarrollado en esa zona un programa de distribución masiva de medicamentos, cuyos resultados se darán a conocer en otro trabajo.
La zona de estudio
El estudio se limitó a una zona reducida (alrededor de 100 km2) situada en la llanura
‘Se publica en inglés en el Bulletin of the Pan Ameritan Health Organization Val. XI, No. 1, 1977.
2Este estudio contó con la ayuda parcial de la Agencia para el Desarrollo Internacional, Secretaría de Estado, E.U.A. a través de PASA LA No. RA (HM) 2-67.
kas personas interesadas en obtener reimpresos pueden dirigirse a Bureau of Tropical Diseases. Center for Disease Control, 1600 Clifton Rd., Atlanta, Georgia 30333, E.U.A.
4Estación de Investigaciones de Centro América (CARS), Oficina de Enfermedades Tropicales. Centro para el Control de Enfermedades, Servicio de Salud Pública, Secretaría de Salud, Educación y Bienestar. E.U.A., San Salvador, El Salvador. La dirección actual del Dr. Mason es Secretaria de Agricultura, E.U.A., Servicios Veterinarios, Tres Picos
D.F. México. La dirección actual del Dr.
El” 79, México, Ho bs es Bureau of Tropical Diseases, Center for Disease Control, 1600 Clifton Rd., Atlanta, Georgia 30333, E.U.A.
litoral del Pacífico de El Salvador, aproxi- madamente a unos 20 km al este de la pobla- ción de La Libertad (figura 1). A los fines de las actividades previas de control de la malaria, el Gobierno de El Salvador denominó esta zona Distrito 13. Bañan esta región tres rlos que desembocan en el Océano Pacífico a través de una red de estuarios. Es un sector de produccibn agrícola intensiva, principal- mente de algodón y caña de azúcar, también está dedicada al ganado de carne y lechero. La poblaci&-concentrada en pequeños poblados situados en tierras marginales, principalmente a lo largo de las carreteras- consta de unos 6,000 residentes y de unos 3,000 a 4,000 trabajadores migrantes. La mayoría de los trabajadores migrantes y sus familias permanecen en el lugar solo durante la época de la cosecha, de noviembre a febrero, pero también un nutrido grupo de escarda- dores manuales de los campos de algodbn llega a principios de julio, por breve tiempo. El clima de esta zona de estudio es tropical con estaciones de lluvia y sequía bien defini- das. La precipitación pluvial media anual en el período 1969-1973 fue de 1,610 mm (cuadro 1). La época de lluvias empieza gradualmente en abril o mayo y cesa en octubre; de diciembre a marzo la precipita- cibn pluvial es casi nula.
Historia de la malaria en la zona
Masony Hobbs l MALARIA 51
FIGURA l-Mapa del Distrito 13, El Salvador.
da la
CUADRO l-Precipitación pluvial mensual en Santa Lucía. Distrito 13, El Salvador, 1969-1973.
Precipitación pluvial en mm
Mes 1969 1970 1971 1972 1973
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Julio Agosto
Septiembre Octubre Noviembre
Diciembre
- 25 8 0 0
- 0 0 0 0
- 0 0 0 0
102 0 0 10 13.5
156 226 73 139 97 240 264 274 282 421 260 304 258 85 176 241 200 282 200 307 424 292 473 325 211 380 246 267 221 219
25 5 59 49 41
0 42 0 4 0
1,828 1,604 1,694 1,315 1,607 Media de los cinco años: 1,610 mm.
-No hay datos.
de 1962 a 1973, inclusive. También se indican las clases de métodos de lucha antimalárica y los ciclos de aplicacibn durante ese periodo.
Estudios realizados anteriormente indican que el Anopheles albimanus es el vector principal, si no el único, de la malaria en esa región de Centro América (I-3). En 1956 se inició un programa oficial de erradicación de la malaria en El Salvador. Al principio, la actividad basica del programa fue el rocia- miento del interior de las casas con dieldrin o con DDT cada seis meses. Pero en 1958 se observó una resistencia muy extendida del A.
albimanus al dieldrln, y desde el mes de
52 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Enero 1978
FIGURA l-Medidas antimal6ricas y casos de malaria, por mes, Distrito 13, El Salvador, 1962-1973.
Este medicamento se suspendib a mediados de 1966 pero volvió a emplearse un año más tarde hasta finalizar 1970. En el Distrito 13 se utilizó durante 1970, el último año de distribucibn de medicamentos, una combina- cibn de pirimetamina y primaquina.
En el curso de 1971 se aplicaron varias medidas de control en la zona de estudio, incluido el rociamiento aéreo con el larvicida AbatecR) durante la estacibn de sequia, dos ciclos de distribución en masa de amodia- quina (julio y septiembre) y un ciclo de (recia- miento con propoxur, insecticida de acción residual, de las paredes exteriores de todas las casas de la zona. A mediados de marzo de 1972 comenzó, y continuó hasta el fin del año siguiente, la aplicación de propoxur como insecticida de acci6n residual en las
paredes interiores de cada casa de la zona, en un ciclo de cinco semanas. Hobbs y Mason (4) han informado acerca de la evaluación en- tomológica y epidemiológica del empleo de este insecticida en 1972.
Un factor importante en la lucha contra el vector de la malaria en esta zona de El Salvador es el uso corriente del rociamiento aéreo con insecticidas para combatir las plagas del algodón. Hobbs ha descrito el efecto de esos rociamientos sobre las pobla- ciones vectoriales (5).
Metodos de acopio de datos
Mason y Hobbs l MALARIA 53
sistema permitió a las personas informar los sintomas que consideraban indicadores de la presencia de una infección malárica a un puesto de fácil acceso; tales puestos estaban a cargo de un voluntario de la comunidad, es decir, un “colaborador voluntario”. En ese puesto se administrb tratamiento presuntivo de amodiaquina o cloroquina; también se obtuvo un frotis sanguíneo del paciente mediante punción digital para el diagnóstico posterior. Una vez a la semana, por lo menos, se recogían los frotis de los 14 puestos instala- dos en la zona y se expedían al laboratorio de la Estación de Investigaciones de Centro América para su tinción y examen.
Durante 1972 se emplearon algunos otros métodos de vigilancia. Para la búsqueda activa de casos de personas que presentaran síntomas de malaria se visitó todos los hogares de la zona de estudio cada dos semanas, se obtuvieron frotis de sangre de los casos sintomáticos que otorgaban su consenti- miento y se ofreció tratamiento presuntivo de amodiaquina o cloroquina. Asimismo se llevaron a cabo encuestas colectivas en escuelas y comunidades seleccionadas. Se investigb el origen y otras características de cerca de la mitad de los casos detectados y se efectuaron encuestas de familias y de vecindarios donde habían ocurrido casos conocidos. A todas las personas febriles durante las actividades de deteccibn e investi- gación de casos se les ofrecib tratamiento antimalllrico presuntivo.
Durante 1973 disminuyeron las encuestas en masa, así como la bbsqueda activa de casos mediante las visitas casa por casa, que solo se efectuaron una vez al mes en lugar de dos veces. A principios de año se suspendieron las investigaciones de casos.
El personal de CARS procedió a la tinción y examen de todos los frotis obtenidos. Para la tincibn se empleb el mktodo corriente de Giemsa. Se examinaron 100 campos de frotis de gota gruesa para establecer la negatividad. Sistemáticamente se determinaba la densidad parasitaria de todos los frotis sanguíneos que resultaron positivos. Las densidades se
calcularon mediante una razón parásitos- leucocitos, en la que se asignó arbitraria- mente un recuento leucocitario de 6,500 por mm3 de sangre.
Junto con las actividades casa por casa para la detección de casos se mantuvo un registro constante de la población humana tanto residente como transitoria. La informacibn sobre la incidencia de malaria durante los años anteriores a 1970 se obtuvo de estudios previos realizados por CARS y de la Campaña Nacional AntipalGdica de El Salvador.
Una estación meteorolbgica local del Gobierno reunía diariamente información sobre el tiempo. Los datos entomolbgicos se obtenían mediante la determinación semanal de la densidad de mosquitos. Para ello se capturaban mosquitos adultos utilizando cebos humanos y trampas de luz; también se capturaban mientras estaban en reposo en viviendas o establos y todas las semanas se recogían larvas en 18 criaderos distribuidos por toda la zona de estudio.
Resultados
Incidencia de malaria
En el cuadro 2 se resumen los datos sobre los casos de Plasmodium vivax y Piasmodium
faiciparum detectados durante los tres años
del estudio (1971-1973); se señalan los casos detectados por los puestos de colaboradores voluntarios, exclusivamente, y a través de todas las fuentes de vigilancia combinadas. Resulta claro que se produjo un aumento significativo de la incidencia de casos por P.
falciparum durante el período de tres años
54 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Enero 1978
CUADRO ‘2-Deteccibn de casos de malaria. Distrito 13, El Salvador, 1971-1973.
Afio
Frotis de puestos de colaboradores voluntarios
Total de Frotis positivos a Total de
frotis - frotis
recogidos P. vivux P. fafciparum positivos
Frotis de todas las fuente?
Total de Frotis positivos a Total de
frotis frotis
recogidos 6’. vivax P. jalciparum positivos
1971 2,211 1,043 3 1,046
1972 2,984 1,106 233 1,339
1973 4,272 1,473 1,160 2,633
aIncluidos los puestos de colaboradores voluntarios.
17,875 2,074 12 2,086
19,680 2,132 533 2,665
14,305 2,146 1,712 3,858
que pudo compararse, si bien no con exacti- tud, con la registrada en los dos años subsi- guientes.
Los datos reunidos en 1972 (cuadro 3) indican la eficacia relativa de los puestos de colaboradores voluntarios en comparación con los demás métodos de vigilancia. Más de la mitad de los frotis que resultaron positivos fueron detectados por medio de los puestos, aunque estos aportaron solo el 15%, aproxi- madamente, del total de frotis obtenidos. Como durante todo el período de estudio los puestos funcionaron de la misma manera y en igual número, las comparaciones de un año a otro que utilizan esta fuente de datos probablemente son más valiosas que las comparaciones de datos obtenidos por otros medios.
A juzgar por el examen de los datos sobre la incidencia malárica procedentes de los puestos de colaboradores voluntarios por
semana de obtenci6n de frotis (figura 3), hubo ciertas caracteristicas estacionales similares durante los tres años de 1971 a 1973. Por lo común se observaba una ola de casos por P.
vivax desde fines de febrero a abril, seguida
de una breve e intensa estación de transmi- sión que comenzaba poco después de las primeras lluvias a fines de mayo. La época de transmisión parecía caracterizarse por un aumento máximo inicial a fines de junio, otra subida máxima a principios de agosto y un rápido descenso del número de casos a fines del mismo mes o principios de septiem- bre. Debido a las recaídas características de las infecciones por P. vivau, es posible que un número indeterminado de casos notifica- dos haya representado parasitemias recu- rrentes en lugar de casos nuevos, razón por la cual resultb difícil una verdadera evalua- cibn de la transmisión estacional.
Probablemente el ciclo estacional de los
CUADRO 3-Resultados de varios mbtodos de vigilancia, según los frotis recogi- dos y los casos de malaria detectados, Distrito 13, El Salvador, 1972.
Método de vigilancia
Frotis recogidos Frotis positivos
Positividad
% del total % del total de los frotis
No. recogido No. de casos %
Colaboradores voluntarios Detección activa Encuestas masivas Encuestas de
contactos Observación ulterior
de casos positivos Total
2,984 15.2 1,339 50.2 44.9
2,515 12.8 508 19.1 20.2
8,279 42.1 288 10.8 3.5
1,478 7.5 169 6.3 ll .4
4,424 22.5 361 13.5 8.2
Mason y Hobbs l MALARIA 55
FIGURA 3-Frotis sanguíneos positivos (1 Phsmo- dium vivox y Plosmodium falciparum procedentes de puestos de colaboradores voluntarios, 1971. 1972 y 1973.
1101
100 -P wwx
90 ” P folcparum
SO- ,971
70.
60.
50
40 -
30.
20-
10-
Ol
E
2 90-
80- 1973
70.
60.
SO-
40.
0 4 S 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
EFMAMJ JAS 0 N 0
Semonas y meres
casos por P. falciparum representa mejor las verdaderas características estacionales de la transmisión de la enfermedad. Sin embargo, por causa de la escasez de casos en 1971, los ciclos estacionales de P. falciparum solo fueron perceptibles en 1972 y 1973, según puede observarse también en la figura 3. En ambos años la transmisión en toda la zona empezó poco después del comienzo de la temporada de lluvias y se registró una cifra máxima inicial de casos en la 25” semana de 1972 y en la 24â de 1973. En 1972, después de una disminución subsiguiente de casos
nuevos, en la 34” semana se observó otro aumento máximo, seguido de un rápido descenso hasta llegar a una incidencia ex- tremadamente baja durante el resto del año. Sin embargo, en 1973 continuó aumentando la incidencia, con fluctuaciones intermitentes, hasta la 31” semana, permaneciendo relativa- mente elevada hasta la 37” semana. En ese momento hubo una pronunciada reducción de casos y, a partir de la 44” semana, fueron muy pocos los que se registraron.
La figura 4 muestra una estrecha correla- ción entre la frecuencia estacional de casos
por P. falciparum en 1973 y las densidades
vectoriales así como entre estas y la aplica- ción aérea de insecticidas de uso agrícola en la zona. Las capturas por trampas de luz indicaron que las poblaciones de Anopheles
albimanus se redujeron a niveles de casi cero
poco después de las dos primeras semanas de intensa actividad de rociamientos a pesar de que continuaba lloviendo copiosamente; al cabo de tres semanas, se observó un pronunciado descenso en el número de casos. En los dos años anteriores se observaron tendencias análogas.
56 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Enero 1978
FIGURA 4-Casos de molaria por Plosmodium folciporom en relación con la fumigación o&ea de insecticida, densidades de Anopheles albimonus y
precipitación pluvial, Distrito 13, El Salvodor, 1973.
-
recogidos. No obstante, sobre la base de las estimaciones de poblacibn, la tasa de ataque en 1973 fue ligeramente más alta en los hombres, con 315 casos por 1,000 habitantes, comparada con la de 261 por 1,000 habitantes en las mujeres.
Origen de los casos
Durante 1972 se examinaron 1,285 casos (814 por P. vivax y 471 por P. falciparum)
para determinar el alcance de la introduc- ción de casos por las poblaciones migrantes de la zona. Pudo confirmarse que solo el 2.2% de los casos provenlan de otra zona. Se trataba primordialmente de migrantes que se enfermaron antes de cumplir las dos semanas de haber llegado: entre ellos se observaron varios ataques por P. vivax
durante períodos de baja transmisión, lo que probablemente indica recaídas de infecciones adquiridas en otra parte.
Alrededor del 74% de los casos por P. v¿vax
y del 69% de los causados por P. falciparum
investigados ocurrieron en sujetos que habian residido en la zona durante un año o más, y _ habían tenido poca o ninguna oportunidad
, , ,Qy
y y\ ,,,\
d 8
I2 Ib 2o Z4 28,32A36 ,*” ,“” Ne ,”LFM* 24) de exposición fuera de la zona de estudio. Ssmanor Y “less< Sin embargo, una proporción bastante más elevada de casos (14% de infecciones por P.
vivax y 19clió por P. falciparum) había residido
de 0 a 4 años la frecuencia de casos por P. en la zona tres meses o menos aún cuando
faiciparum, parecía ser cerca de tres veces se manifest6 la infección. Esto hace suponer
menor que en los de edad más avanzada. que en muchos casos se contrajo la infeccibn Se observaron muy pocas diferencias por relativamente al poco tiempo de llegar al sexo en la positividad de los frotis sanguineos lugar; también es posible que se relacionara
CUADRO 4-Edad de los sujetos positivos cuyos cosos de malorio fueron detectados por los puestos de colaboradores voluntarios, 1972-1973.
1972 Grupo de
edad
(en años)
Total % de positivos a de frotis
recogidos P. vivax P. falciparum
o-4 299 43.8 5.0
5-14 1,057 47.5 6.8
15f 1,628 29.1 9.0
Total 2,984 37.1 7.8
1973
Total % de positivos a de frotis
recogidos P. vivax P. falciparum
452 45.1 17.0
1,446 49.1 26.4
Mason y Hobbs l MALARIA 57
con el hecho de que la mayor afluencia de migrantes coincidió con la estación principal de transmisibn.
Efectos incapacitantes de la malaria
Durante el curso de las investigaciones de casos se reunib informaci6n sobre los efectos incapacitantes de las infecciones malAricas en la zona. Se interrogaba a la persona infec- tada acerca de los sintomas e incapacidades experimentados (por ejemplo, trastornos que le impidieran sus actividades normales) como consecuencia del ataque. Las investigaciones generalmente se efectuaban a partir de las tres o cuatro semanas después que el trata- miento presuntivo había puesto fin al ataque; la información obtenida en cada caso dependía de lo que recordara el intere- sado en ese período. Puesto que solo se afirmó que eran asintomáticos el 4% de los casos investigados, se suponia que los restan- tes habían recibido tratamiento presuntivo. La tabulación de los síntomas recordados sugiere que hubo muy poca diferencia entre los casos por P. vivax y los debidos a P.
falciparum (cuadro 5). En estos últimos fue
CUADRO 5-Síntomas declarados por 1,232 sujetos
sintomáticos con infecciones por P. vivox y P. folci-
parum, Distrito 13. El Salvador, 1972.
% de casosa
P. vivax P. falciparum Casos asintomáticos
Casos sintomáticos Síntomas declarados
Fiebre Cefalalgia Escalofríos “Molestias y dolores” Anorexia
Sudores Vómitos Náuseas Mareos Diarrea
4 4
96 96
93 94
80 8.5
70 64
67 82
63 62
43 50
37 34
28 30
17 40
8 6
aLas cifras en bastardillas indican el porcentaje del
total de casos. Las otras cifras indican el porcentaje de los casos sintomáticos.
más grande la proporción de personas que mencionaron “dolor de cabeza”, “molestias y dolores”, “mareos”, lo que podia sugerir una proporción mayor de casos por P.
falcipanrm con sintomas relacionados con el
sistema nervioso central. No se informaron defunciones en relaci6n con ninguno de los casos investigados.
Para determinar la incapacitación causada por la malaria se preguntaba al paciente cuántos días había guardado cama durante el ataque. La expresión “guardar cama” se adoptó probablemente para indicar incapaci- dad para las actividades habituales en el trabajo, la escuela o en el hogar, sin que deba interpretarse en su aceptaci6n literal. Las personas que habían experimentado un ataque de malaria causado por P. falciparum
dijeron que habían permanecido “en cama” durante 2.9 días, como término medio, mientras que los afectados por P. vivax
informaron de un promedio de 2.4 días. En niños de 4 años o menores la incapacitacibn acusó un promedio un poco más pronunciado, con 3.6 días en el caso de P. falciparum y
de 2.8 días en el de P. vivax.
Características de las parasitemias
Por definición, eran sintomáticas aquellas personas que se encontraron positivas respecto a la malaria mediante los procedi- mientos normales de deteccibn pasiva y activa de casos. En el curso de varias encuestas llevadas a cabo durante 1972 en grupos espe- ciales, tales como escuelas y miembros de comunidades específicas, se observó que una proporción de 3 a 10% de los habitantes exhibía parasitemias asintomáticas de P.
vivax. Si bien cabe la posibilidad de que en
58 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Enero í978
asintomáticas por P. falciparum, excepto en las gametocitemias posteriores al tratamiento.
De los frotis sanguineos procedentes de los casos por P. falciparum detectados por los colaboradores voluntarios en 1972, habia un 83% que mostró solo trofozoitos, 12% mos- tró trofozoitos y gametocitos y un 5% solo gametocitos. Si se consideran todos los origenes de los frotis de sangre, los gametoci- tos estaban presentes en el 54% de las
muestras positivas; en los grupos de edad más avanzada se observó una disminución gradual, que oscilaba entre el 47% en el grupo de edad de 0 a 4 años y el 49% en los de 15 años o más. Los resultados correspondientes a 1973 fueron esencialmente los mismos. Una tendencia análoga mostraron las densi- dades de gametocitos en relaci6n con la edad, correspondiendo las densidades medias más elevadas a los grupos de edad más jóvenes.
En general las densidades medias parasi- tarias registradas en frotis sanguineos obteni- dos en los puestos de colaboradores volun- tarios eran ligeramente menores en los grupos de edad más avanzada (cuadro 6). Estas diferencias fueron más consecuentes en los casos de P. vivax, pero ni siquiera en esta especie podrían considerarse de gran impor- tancia. Tampoco hubo ninguna diferencia apreciable entre las densidades parasitarias
correspondientes a los frotis obtenidos de hombres y mujeres. Sin embargo, como era de esperar, las densidades parasitarias se correlacionaban directamente con el grado de incapacitaci6n (síntomas y días “en cama”)
declarados por los pacientes.
Un cambio observado en todos los grupos de edad y en los infectados por cada especie de parásitos fue un pronunciado aumento de las densidades parasitarias observadas en 1973 en comparación con el año anterior. En 1972 la densidad media de P. falciparum fue de 5,004 por mm3 y en 1973 de 6,588 por mm3. De manera análoga la cifra media correspondiente al P. vivax en 1972 fue de 3,989 por mm3 comparada con 5,018 por mm3 en 1973.
Disponibilidad de medicamentos antimakt-
ricos
CUADRO é-Densidades medias parasitarias por grupo de edad en los casos detectados por los puestos de colaboradores voluntarios, 1972-1973.
Parásitos por mm3 de sangrea
Como ya se ha especificado anteriormente, se ofreci6 tratamiento presuntivo a toda persona que manifestara síntomas durante las actividades de vigilancia. En la zona de estudio podía disponerse también de otras fuentes de tratamiento. Se calcula que durante el período en cuestibn se vendieron por año entre 5,000 y 10,000 tabletas de cloroquina y se administraron unas 500 inyecciones del mismo medicamento en 38 comercios priva- dos. Asimismo algunos capataces de estableci- mientos agropecuarios administraron trata- miento antimalárico a los trabajadores que presentaron síntomas y solicitaron la medica- ción.
Grupo de edad en años
o-4 5-9 10-14 1s+ Total (todas las edades)
P. vivax P. falciparum
1972 1973 1972 1973
5,055 5,820 6,608 7,250 4,578 5,341 4,250 8,170 4,020 5,211 4,715 8,018 3,275 4,384 5,089 5,705 3,989 5,018 5,004 6,588
Discusión
Valculados utilizando una razón parásitos-leucocitos en la que se ha asignado un recuento leucocitario 3 arbitrario de 6,500 por mm’.
Masony Hobbs l MALARIA 59
así como con los distintos métodos de vigilan- cia.
Los bajos niveles de casos por P. falciparum
registrados en 1971 y 1972 (cuadro 2) proba- blemente guardaban relación con la distribu- ción en masa de medicamentos antimaláricos en un programa quincenal continuo durante los dos años previos, en el que solo se detec- taron casos por P. falciparum en raras oca- siones. Debido al efecto curativo de estos medicamentos sobre la malaria por P. fa&
ciparum, esta especie desaparece con fre-
cuencia de las zonas en que se administra ese tratamiento y solo puede reaparecer poco a poco cuando la introduccibn de casos de las zonas vecinas es poco frecuente. Además, las posibilidades de introducción de esta especie desde las zonas vecinas se han redu- cido sin lugar a dudas gracias al tratamiento presuntivo de casos sintomáticos que se ofrece en toda la región del litoral de El Salvador y también a que el P. falciparum suele producir un ataque suficiente para estimular al pa- ciente a solicitar el tratamiento.
Por otra parte, la propiedad que tienen las infecciones por P. vivax de causar recaídas, más la probabilidad de que ni el tratamiento presuntivo ni la administración de medica- mentos en campañas masivas curara tales infecciones, contribuyeron a la presencia de un reservorio de P. vivax en los comienzos de la estación de transmisión. Esto, a su vez permiti6 una tasa de transmisión razonable- mente “normal”, a pesar del empleo común de medicamentos en períodos anteriores. Hay que advertir que en dos ocasiones durante 1971 (julio y octubre) se distribuyó un medicamento supresivo a todos los habitantes que lo aceptaron; si bien esta medida por sí sola no habría eliminado al P. fakiparum
durante todo el año, pudo haber contribuido a mantener un bajo nivel de transmisión.
No se ha determinado claramente si la baja incidencia continua de casos por P. fal-
ciparum observada durante 1972 se debió o
no a un mayor efecto residual del empleo del medicamento. Se detectaron en total 533 casos de todas las fuentes de vigilancia pero
solo 233 de estas correspondían a los puestos de colaboradores voluntarios. El número de casos que se informó por P. vivax siguib siendo casi igual al del año anterior. Parecería lógico que el aumento de los niveles de trans- misión de P. falciparum hubiera sido lento, particularmente debido a la constante disponibilidad de tratamiento precoz me- diante los sistemas de detección activa y pasiva de casos. Por añadidura, la precipita- ción pluvial en 1972 fue relativamente escasa, e incluso las cifras máximas de casos de P.
vivax previstas para la estaci6n de transmisión
intensa se redujeron de manera considerable (figura 3). Es posible también que en 1972, al comenzar en una fecha algo más temprana la fumigación aérea con insecticida para fines agrícolas, esto hubiera influido en la reduc- ción de los casos de malaria en comparación con años más normales.
El aumento significativo de casos por P.
falciparum en 1973 sugiere un retorno a
niveles de transmisi6n “normales”. En el año anterior no se había procedido a la distribu- ción masiva de medicamentos en la zona de estudio ni tampoco se empleó el procedi- miento en 1973. Otro factor que pudo haber incrementado la transmisión durante 1973 fue la aparente manifestación de resistencia del vector al propoxur, que se utilizó como insecticida de acción residual en todas las casas de la zona durante 1972 y 1973. Esta resistencia que ya se había notado en 1972 (41, al parecer se intensifícb durante 1973.
60 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA 9 Enero 1978
sin lugar a dudas, recaídas. Por esta razbn, en circunstancias normales el P. fulciparum
puede ofrecer una estimación mas precisa de las verdaderas características de la transmi- sión. Si bien ocasionalmente se detectaron también focos de casos por P. falciparum
durante las temporadas en que las poblaciones de vectores suelen ser bajas, estos brotes por lo comtín estaban localizados, y podían relacionarse con la reproducción concentrada de vectores en dep6sitos de agua durante la estacibn de sequía.
La relación del intenso empleode la fumiga- ción aérea con insecticida para propósitos agrícolas y la reducción de la población vec- torial y de los casos de malaria fue fácilmente visible durante los tres años de observación. Anteriormente se habia informado sobre el efecto que ejerce el empleo de este insecticida en las poblaciones vectoriales de esta zona (51, y la reducción consecuente de la transmisión de la malaria-demostrada por la rápida disminución de casos-es realmente notable. Está fuera de toda duda que el uso de insec- ticidas agrícolas en esta zona constituye un método eficaz de combatir la malaria durante la época de las fumigaciones. Ahora bien, existe la sospecha bien fundada de que el empleo de insecticidas agrícolas haya con- tribuido mucho al desarrollo de resistencia del vector a los compuestos utilizados espe- cíficamente para la lucha antivectorial (7). El ensayo efectuado en mosquitos A. albi-
manus procedentes de la zona de estudio ha
revelado altos grados de resistencia a todas las clases de insecticidas empleados para el rociamiento residual de casas, y la ineficacia del carbamato y el propoxur en la zona de estudio durante 1972 y 1973 ha quedado bien demostrada por las elevadas tasas de trans- misión de la malaria.
Los estudios de las densidades parasitarias pusieron de manifiesto varios puntos de interés, particularmente en cuanto a la disminución de estas densidades entre los grupos de edad más avanzada. Macdonald (8) señal6 la relaci6n de la densidad gametocí- tica y parasitaria total con la duración de la
residencia en zonas de intensa transmisibn de malaria e interpret6 la reducción de la densidad parasitaria con respecto a la edad como una consecuencia de la inmunidad adquirida. Las disminuciones observadas en situaciones de hiperendemicidad son por lo común más pronunciadas que las registradas en este estudio. Sin embargo, esto puede deberse a la frecuencia mayor de infecciones en situaciones de hiperendemicidad y, en consecuencia a la producción de niveles mas altos de inmunidad adquirida y parasitemias más bajas que las que hubieran ocurrido en grupos de edad comparables de una zona de endemicidad moderada como la que aquí se describe.
Otro factor que puede haber contribuido a disminuir las diferencias observadas en el presente estudio podría ser el origen habitual de los frotis, en su inmensa mayoría obtenidos de personas con síntomas reales mediante sistemas de deteccibn activa y pasiva de casos. Comunmente se considera que, com- paradas con sujetos no inmunes las personas con inmunidad parcial toleran mayores densi- dades de parásitos asexuales antes del ataque sintomático. En estos individuos semiinmunes cabría esperar parasitemias asexuales más elevadas que las de los no inmunes en el momento de recoger la muestra, es decir al aparecer los primeros síntomas. Esta circuns- tancia ejercería poco efecto sobre la densi- dad gametocítica y, en realidad, en el presente estudio la frecuencia y densidad de gameto- citos de P. falciparum presentaron mayor variación segtín edad de los sujetos que la frecuencia o densidad de los parásitos asexuales.
No hay razones manifiestas del aumento de las densidades de P. faiciparum y P. vivax
en los frotis positivos durante 1973 en com- paración con los frotis recolectados el año anterior. Los resultados en general indican que los casos por P. falciparum aumentaron considerablemente en 1973, lo que podría explicar la mayor densidad parasitaria de esta especie. Puesto que la incidencia de casos
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baja en los tres o cuatro años anteriores, la situación de 1973 podría considerarse casi epidémica y que afectó a un gran número de personas no inmunes. Al respecto, los grupos de edad que acusaron las mayores tasas de aumento de la densidad parasitaria de P.
falciparum fueron los de 5 a 9 y los de 10 a
14 años. Por otra parte, el aumento en el número de casos debidos a P. vivax en 1973 fue relativamente pequeño y no parece expli- car el aumento observado en la densidad parasitaria de esta especie.
Al parecer, la detección pasiva de casos por los puestos de colaboradores voluntarios prestó un buen servicio en la obtención de información epidemiológica básica en esta zona. Si bien los demás métodos de vigilancia e investigación de casos permitieron detectar otros muchos y aportaron informacibn adi- cional sobre los casos asintomáticos, el origen de los casos y la incapacitación debida a la malaria, en cambio proporcionaron muy poca información para ofrecer un conocimiento básico de las características de la transmisión. Los estudios realizados durante 1972, que incluyen métodos mUtiples de vigilancia, indicaron que los puestos de colaboradores voluntarios detectaron aproximadamente la mitad de los casos de malaria registrados. Así pues, habría que considerar que el número total de casos en una zona deter- minada sería por lo menos el doble de los notificados por el sistema de detección pasiva solamente.
Durante muchos años este sistema de detección pasiva ha sido títil en El Salvador y otros países para determinar los progresos de los programas de erradicación y control de la malaria. Su única deficiencia importante ha sido la dificultad para proporcionar in- formación en el momento oportuno. Debido a los retrasos en la recolección de frotis de los puestos y su envío al laboratorio central para la tinción y examen, además de las fre- cuentes demoras en efectuar ese examen y en la notificación de los resultados, a menudo transcurre un mes o dos antes de que se facilite la información. Aunque este sistema
proporciona adecuada información retrospec- tiva, no permite el desarrollo oportuno de programas de control dirigidos a los proble- mas presentes de la transmisi6n. En el futuro, en ausencia de programas de extensa cober- tura, eficaces o económicamente viables- usando métodos como el rociamiento con in- secticidas de acción residual o la quimio- terapia en masa-podrá confiarse más en las actividades localizadas de control basadas en información de actualidad sobre la incidencia de malaria. A menos que se reduzca el lapso acostumbrado en el funcionamiento de este sistema, la detección pasiva no será apropiada para este propósito.
Tal vez tan importante como la funcibn de vigilancia que desempeña el puesto de cola- borador voluntario sea su utilidad como local para tratamientos. El tratamiento presuntivo precoz, que normalmente está a disposición de la población por conducto de esta fuente, ha contribuido considerablemente a reducir la invalidez y eliminar la mortalidad debida a la malaria en esta zona. El papel que se le atribuye a este tratamiento precoz y fácil- mente disponible como medio para reducir la transmisión se presta a bastantes especula- ciones pero parece evidente su importancia para la consecución de este fin.
El hecho de que el 83% de los casos por P.
falciparum detectados en los puestos de cola-
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miento se habla administrado demasiado tarde para abortar la producción de gameto-
citos. El tratamiento de infecciones por P.
vivax con 4-aminoquinolinas suele eliminar la infectividad dentro de las 48 horas poste- riores al tratamiento. Valdria la pena con- siderar la posibilidad de añadir pequeñas cantidades de primaquina al régimen de tratamiento presuntivo para lograr el mismo propósito con el P. falciparum.
El control de la transmisibn de la malaria en esta típica zona costera de El Salvador no parece ofrecer buenas perspectivas. Los pro- gramas de rociamiento interior de las casas, con una cobertura en masa y un bajo costo parecen destinados al fracaso por causa de la resistencia a los insecticidas y de los tipos de comportamientos incompatibles del vector. Esta situación coincide con una época actual de reducción del apoyo a los programas con- tra la malaria, circunstancia esta que cerraría la posibilidad de introducir medidas muy costosas tales como la distribuci6n universal de medicamentos por períodos indefinidos.
Podrían desarrollarse programas de lucha eficaces y económicamente viables, en los que se aceptarían niveles tolerables de trans- misibn, basados en un buen conocimiento de los factores epidemiolbgicos que intervienen en una zona semejante a la del presente estudio. Naturalmente no se necesitarían procedimientos de control durante todo el año. En los meses de sequía las poblaciones vectoriales son por lo común bajas y se con- centran en focos. Durante la época de los rociamientos con insecticida para fines agrícolas el control de las poblaciones vec- toriales es suficiente para reducir a bajos niveles los casos de malaria. Por eso las opera- ciones de control se necesitarían principal- mente en los primeros meses de la estacibn húmeda. La aplicación de medidas podría localizarse con arreglo a las necesidades, utilizando por ejemplo la distribucibn de medicamentos a grupos muy expuestos o la lucha antivectorial en zonas de gran riesgo, según lo determinara la información de
actualidad obtenida con la vigilancia. Al respecto, la continuación de un sistema eficaz y debidamente apoyado de colaboradores voluntarios-tanto para la vigilancia como para el tratamiento presuntivo inmediato de casos-constituiría un mínimo irreducible de actividad para mantener niveles admisibles de morbilidad y mortalidad por malaria en esas zonas endémicas.
Resumen
Se llevb a cabo un estudio trienal de la incidencia y características de la malaria en una reducida zona costera de El Salvador, con una poblacibn residente de 6,000 personas y de unos 3,000 a 4,000 trabajadores migran- tes, que acusaba una elevada incidencia. Se registró un aumento significativo de la in- cidencia de malaria por Plasmodium falci-
parum durante los tres años combinados con
una relativa estabilidad en el número de casos
por Plasmodium vivax durante esos años.
Se observó una estrecha correlación entre la frecuencia estacional de casos por P. fal-
ciparum en 1973 y las densidades vectoriales
así como entre estas y la aplicacibn aérea de insecticidas de uso agrícola en la zona. En el grupo de 5 a 14 años parecía haber ocurrido casi el doble de casos por P. vivax que en el grupo mayor y menor de esas edades, y en el grupo de 0 a 4 años la frecuencia de casos
de P. falciparum parecía ser cerca de tres
veces menor que en los grupos de edad más avanzada. En 1973 se registró una tasa de ataque un poco más elevada en los hombres que en las mujeres. Las densidades para- sitarias parecían disminuir con la edad; también se observb una correlacibn directa entre las densidades parasitarias y el grado de incapacidad (síntomas y días “en cama”) indicados por los pacientes. 0
Agradecimientos
Los autores agradecen a los integrantes de la
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a los colaboradores voluntarios, y al personal ciones de Centro América por la colaboración técnico y de campo de la Estación de Investiga- prestada en la ejecución de este estudio.
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Salvador. Am J Trop Med Hyg 22:399-415, 1942.
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Malaria field studies in a high-incidence coastal area of El Salvador (Summary)
A three-year investigation was made of the in- cidence patterns and characteristics of malaria in a small high-incidence coastal area of El Salvador with a resident population of about 6,000 persons and a migrant population of 3,000 to 4,000 others. It found a signiticant increase in the incidence of Plasmodium falciparum cases during the three- year period, combined with relative stability in the annual number of Plasmodium vivax cases.
A close correlation was observed between the seasonal occurrence of P. falciparum cases in 1973 and vector densities, and between vector densities
and aerial application of agricultura1 insecticides. Cases of P. vivax appeared about twice as common in the 5 to 14 year age group as in older or younger groups, and cases of P. falciparum seemed only about one-third as frequent in the 0 to 4 year group as in older groups. The attack rate in 1973 was somewhat higher in males than in females. There appeared to be a decrease in parasite densities with age, as well as a direct correlation between parasite densities and the degree of disa- bility (symptoms and “in bed” time) reported by patients.
Estudos de campo sobre malária em zona de alta incidência do litoral de El Salvador (Resumo)
Em pequena área de alta incidência do litoral de El Salvador, com 6000 residentes permanentes e urna populacáo flutuante de 3000 a 4000 traba- lhadores migrantes, procedeu-se durante três anos ao estudo da incidência e das caracteristicas da malária. Registrou-se no decorrer do triênio um significativo aumento da incidência de malária por Plasmodium falciparum. combinado com relativa estabilidade no número anual de casos por Piasmodium vivax.
Observou-se estreita correlaqão entre a ocorrên- cia sazona1 de casos por P. falciparum em 1973 e as densidades vetoriais, e entre estas e a aplicacão aérea de inseticidas de uso agricola. Os casos de
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Etudes expbrimentales sur le paludisme dans une zone riveraine 6 incidence Blevbe de El Salvador (Résumé)
Une enquête de trois ans a été faite sur l’inci- dente et les caractéristiques du paludisme dans une petite zone riveraine à incidence élevée de El Salvador où résident 6.000 personnes et quef- que 3.000 a 4.000 travailleurs migrants. Cette enquête a révélé une augmentation considérable de I’incidence des cas de Plasmodium falciparum pendant la période de trois ans ainsi qu’une stabilité relative du nombre annuel de cas de Plasmodium vivax.
Un rapport étroit a été constaté entre la fré- quence saisonnière de P. falciparum en 1973 et les densités vectorielles et entre ces dernieres et I’application aérienne d’insecticides agricoles. Le
