Bol Of Sanit Panam 95(l), 1985
PROGRESOS
EN SALUD. ANALISIS
DE LA SITUACION
EN CHILE
Ernesto Medina L.’ y Ana M. Kaempffer
R.*
En este articulo se examinan los jwogresos en salud en Chile y se concluye que en etapas intermedias del proceso de de- sarrollo de lar comunidades el factor de mayor s&nntficado para explicar el mejoramiento fiogresivo de la salud es la organización racional de la atención de la población, lo que logra reducir signzjciativamente los riesgos de muerte, en particular en los menores de cinco años de edad.
Introducción
En los últimos dos decenios, la informa- ción procedente de muchos países en desa- rrollo muestra una clara disminución del riesgo de muerte, que no solamente indica un control adecuado de los problemas más graves sino también una mejoría del nivel
medio de salud de las poblaciones. De
acuerdo con datos de la Organización Pa- namericana de la Salud (OPS), la mortali- dad general de América Latina, que fluc- tuaba entre 12 y 13 por 1 000 habitantes en el período de 1955-1960, ha descendido a valores entre 8 y 9 por 1 000 veinte años después (1). Gran parte del descenso deri- va de la disminución del riesgo en los pri- meros años de la vida. De acuerdo con la OPS (21, en América del Sur, la mortali- dad infantil descendió de 85 por 1 000 en 1960 a 49 por 1 000 en 1975. En otros tér- minos, en plazos relativamente cortos, se
’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Sa- lud Pública, Santiago, Chile.
’ Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Sa- lud Pública, División de Medicina Preventiva y Salud Matemoin- fantil, Santiago.
han producido reducciones significativas en los riesgos de muerte.
Los factores determinante8 de este proce- so no son fáciles de identificar por cuanto la salud ha sido históricamente una expresión del nivel de vida de los pueblos y no es simple separar diversos factores que, con frecuencia, tienen el carácter de variables asociadas. La salud es el resultado, en suma algebraica, de la compleja interrelación de atributos genético-raciales, factores climáti- cos y ecológicos, condiciones demográfkas, prácticas culturales, estructuras sociales y recursos económicos. Algunos de estos fac-
tores operan a través de elementos
específicos como son las condiciones de
nutrición 0 saneamiento, 0 la organización de los servicios de atención de salud.
Chile no ha sido una excepción en el con- junto latinoamericano, en cuanto a la dis- minución de los riesgos. Entre 1961 y 1981, la mortalidad general descendió en un 47 % (ll,6 por 1 000 habitantes en 1961; 8,7 en 1971 y 6,2 en 1981) mientras en el mismo período la mortalidad infantil disminuyó en un 75<r0 (108,9 por 1 000 nacidos vivos en
1961; 70,5 en 1971 y 27,2 en 1981).
22 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Tulio 1983
Algunas condiciones del país permiten estudiar los factores que han determinado esta favorable evolución. Se dispone de in-
formación nacional con datos razonable-
mente confiables respecto a la magnitud de los problemas, los riesgos de muerte y el conjunto de factores condicionantes vincu- lados a la salud. La disponibilidad de in- formación general se ve favorecida por el reducido tamaño del país ( ll, 3 millones de habitantes en el censo nacional de 1982) la elevada proporción de población que vi- ve en zonas urbanas (81% en 1982), la
inexistencia de sectores geográficos de
difkil acceso, la antigüedad de los registros biodemográficos y la organización del Ins- tituto Nacional de Estadística (31. La in- formación respecto a salud, al funciona- miento del sistema de atención y a las ac- ciones sobre las personas y el ambiente está disponible gracias al tipo de organización
médica existente, dependiente sobre todo
del Ministerio de Salud (Sistema Nacional de Servicios de Salud) que posee el 90% de las camas hospitalarias y proporciona ser- vicios ambulatorios a un 85% de los habi- tantes del país (4, 5).
Indicadores de la situación de salud
Los riksgos de muerte
CUADRO l-Mortalidad por sexo y edad en Chile, 1960-1980. (Tasas por 1 000 habitantes.)
En el cuadro 1 se presenta la evolución
de la mortalidad en Chile entre 1960 y
1980. La declinación del riesgo global de muerte ajustado por sexo y edad se produ-
jo en forma sostenida durante todo el
período, alcanzando un 20% de reducción durante la década de 1960 a 1970 y de 29Yo en la de 1970 a 1980. Si el análisis se
concentra en este último período, los
logros más significativos se registraron en la mortalidad infantil, sobre todo en el grupo entre uno y cuatro años, con reduc- ciones de dos tercios de los valores iniciales del período. Entre los cinco y los 44 años, la reducción del riesgo de muerte fue con-
siderablemente menor, haciéndose míni-
ma para los mayores de 65 años. Si bien el riesgo en los varones fue 20 a 25 y0 más alto que en las mujeres, el descenso de las tasas en los últimos 10 años es similar para am- bos sexos. Puede concluirse que la mejoría en salud, tanto en términos absolutos co- mo proporcionales, se produjo en la edad
Variación 1970-1980 1960 1965 1970 1975 1980 (%) Mortalidad general:
Observada Ajustada por sexo
y edad Varones Mujeres
Mortalidad infantil: Menos de 28 días 28 días a 11 meses 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años 65 años y ro&
Medina L. y Kaempffeer R.
PROGRESOS EN SALUD 23infantil, en particular entre el mes de vida y los cinco años de edad.
En forma similar a lo que se ha observa- do en gran parte de los países en desarrollo,
los riesgos de mortalidad aparecen aso-
ciados a la residencia de la población siendo mayores en las regiones con mayor propor- ción de población rural. Para los fines cen- sales se consideran urbanas todas las pobla- ciones del país que están concentradas, dis- ponen de calles pavimentadas y algunos ser- vicios de utilidad pública. Esta definición es equivalente a aquella que considera urbana toda localidad con 1 000 habitantes o más con un margen de diferencia inferior a 1%.
Las mayores reducciones de mortalidad se
aprecian para las zonas de mayor ruralidad (cuadro 2), lo que probablemente se explica por la política del Ministerio de Salud de dotar de servicios básicos (postas rurales a cargo de personal auxiliar de enfermería con visita periódica de médico, enfermera y matrona universitaria) a un gran número de comunidades rurales.
La
morbilidad
En Chile, como en muchos países del
mundo, no se dispone de información ba-
sada en estudios sistemáticos de la frecuen-
cia de enfermedad en la población total del país. Los datos existentes corresponden a la notificación de enfermedades infec- ciosas, al control sistemático a que se so- meten los niños beneficiarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud (aproxima- damente’ 80% del total) y a los resultados de encuestas domiciliarias realizadas a fí- nes de la década de 1960 a 1970 por el Mi- nisterio de Salud (6), y por nosotros 10 años después (7-11). Un resumen de -cha información aparece en el cuadro 3. A di- ferencia del gran descenso observado en la mortalidad, en especial en la mortalidad infantil, la información disponible de mor- bilidad revela una declinación de un 10% en el número de episodios de enfermedad percibidos por la población; una situación estable en el total de casos de enfermeda- des infecciosas, y progresos en cuanto a la
incidencia de enfermedades controlables
por vacunación que forman parte del
Programa Ampliado de Inmunización, yen
lo que se refiere a la prevalencia de la des- nutrición en la población de lactantes y preescolares.
Los
grandes problemas de salud
La evolución de las principales patolo- gías en los últimos años puede juzgarse por
CUADRO 2-Mortalidad general e infantil segim regiones de Chile agrupadas de acuerdo con la proporción de población urbana.
Población urbana
(%ó) 95a 90 a 94b 70 a 89’ 50 a 5gd
Total
Mortalidad general Población Variación
1982 absoluta
(miles) 1970 1980 (%) 4 295 7,s 5,s 2,O 26 930 8,2 6,4 1,s 22 3 206 8.8 7,0 1,s 20 2844 10,4 7.6 278 27 Il 275 8.9 6,6 2,3 26
Mortalidad infantil Variación
absoluta 1970 1980 (%)
51 22 29 57 62 29 33 53 79 40 39 49 94 39 55 59 79 32 47 60 a Rqión Metmpolitana de Santiago.
24 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Julio 1983
CUADRO 3-Casos notificados de enfermedades infec. closas transmisibles; frecuencia de desnutrición en menores de seis años y morbilidad percibida por la población en en. cuestas domiciliarias en Chile, 1970.1960.
1970 1975 1980 Infecciosas transmisiblesa
No de casos notificados (miles) Tasa por 100 000 habitantes Gripe (por 100 000 habitantes) Difteria, tos ferina, poliomielitis, y
sarampión (por 100 000 habitantes) Otras enfermedades transmisibles
(por 100 000 habitantes) Desnutrición en menores de 6 añosb
69.3 69,9 83.2 740 681 750 183 53 230
267 111 62
290 517 456 No de niños examinados (miles)
Desnutrición total (%) Desnutrición leve (%) Desnutrición moderada (%) Desnutrición grave (%)
-d 1 014 15,5 121 27 0.7
1 047 ll,5 10.0
14 0.1 Morbilidad percibida por la población
de Santiago’
Episodios anuales de enfermedad 4,50 4,13
Con consulta médica 2.40 1,71
Demanda de atención no satisfecha 1,20 0,76
Demanda no solicitada 0,90 1,66
a Cssas notificados del total del país.
’ Niños controlados en el Sistema Nacional de Servicios de Salud y caliticadoû de acuerdo con la tabla de Sempe: Normales, basta menos una desviacibn cstáirdar (DE): desnutrición moderada, entre 2 y 3 DE; desnutrición grave. sobre 3 DE.
’ Esndim realizados en 1968 y 1978 utilizando criterios similares (6, 7). d Sin dato.
la magnitud de las internaciones hospitala- rias y las defunciones que se han produci- do. En el cuadro 4 se muestra la frecuencia de hospitalización de los años 1965 y 1975 (último año con información detallada dis- ponible) y el riesgo de muerte de los años 1970 y 1980. Se han considerado como au- mentos o disminuciones las variaciones de 20% o más de los valores observados 10 años antes. De los datos del cuadro puede desprenderse que en el período considera- do en el estudio, la tasa global de hospitali-
zación se mantuvo estable (variación de
-3,8%), mientras la mortalidad descendió en un 26%. De este modo, la disminución de las muertes no aparece asociada, en tér- minos globales, a un eventual aumento de
la atención secundaria y terciaria de la sa- lud. El análisis detallado muestra que de los 28 tipos más importantes de patología,
10 disminuyeron significativamente su
mortalidad durante el decenio (grupos 1,2 y 3) mientras que en 17 no se observaron modificaciones del riesgo de muerte (gru- pos 4, 5 y 6) y en uno (cáncer pulmonar) se
está produciendo en la actualidad un
incremento del problema.
De este modo, la disminución de la mor- talidad ha sido selectiva para algunos pro- blemas, sobre todo de origen infeccioso y nutricional y problemas maternales. Se ha
observado también la disminución de las
Medina L. y Kaentpffer R.
PROGRESOS EN SALUD 25CUADRO 4-Frecuencia de hospitalización y de defunciones en Chile por los tipos mês frecuentes de patología, 1965.1960. (Tasas por 100 000 habitan- tes.)
Hospitalización Defunciones 1965 1975 1970 1980 Hos@dizaciones Defunciones
1) Disminución Disminución Gripe y virosis respiratorias altas Sarampión
Enfermedad coronaria Enfermedad reumática
Causas maternas 2
Abortos 2) Estables
Cáncer del estómago 3) Aumento
Diarreas infantiles Desnutrición
Disminución DLrminucián
4) DLrminuci& Apendicitis
Artritis y reumatismos Tifoidea
Estables
5) Estables Estables
Traumatismos
Patología de amigdalas y adenoides Hipertensión arterial
Cirrosis hepática Glomerulonefritis crónica
6) Aumento Estabies
Bronquitis crónica Neurosis
Accidentes vasculares enceftiicos Psicosis
Diabetes mellitus
Trastornos respiratorios del recién nacido Cáncer del cuello uterino
Cáncer de mama Cáncer del esófago
7) Aumento Aumento
Cáncer pulmonar
194 164 20 6
65 37 6.4 os1
64 45 64 58
60 36 7,O 4.8 570 1 792 4,7a 1.7” 688 433 1.8= 0,6a
26 27 33 23
295 373 50 8
17 44 12 23
234 186 1.0 03 77 63 297 2,4 77 57 190 1,1 680
102 53 49 20
676 86 79
102 - -
56 10 9 48 31 30 22 4.9 5.2 128 160 93 834
98 114 135 13
51 64 59 61
49 61 1.0 1.2
30 47 10 12
22 84 19 17
27 35 6,3 6.4
12 17 4.6 52
6,4 7.8 5,4 5-O 635 9.2 7,6 9,7 9 221 890 660
Total: 9 595
’ Por 1 000 nacidas vivos.
extensa gama de problemas, en su mayoría
Los problemas de salud mental
de tipo crónico, se mantienen estables en
26 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Jdio 1983
tuación. En el caso de Chile solo se tiene información con respecto a la mortalidad de problemas en cuya génesis se encuentra habitualmente una alteración de la salud mental. Ello ocurre en el caso de la adic- ción alcohólica y la cirrosis hepática cuyo origen en Chile se debe sobre todo al exce- so de consumo de alcohol. Los accidentes y la violencia se han incluido en este grupo por la frecuente asociación entre el alcohol y los trastornos emocionales. La hiperten- sión arterial, ulcera péptica y asma bron-
quial tienen importantes componentes de
tipo psicosomático.
Las encuestas de prevalencia de salud psíquica no permiten establecer tendencia, ya sea por no ser representativas de la población general o por utilizar criterios de diagnóstico diferentes. Con la excepción de la mortalidad por alcoholismo (cuadro
51, cuyo riesgo aumentó en 0,3 por
100 000 habitantes entre 1970 y 1980, la mortalidad por el resto de los problemas declinó durante la década.
Sinteszi de la situación de salud
La mejoría en salud en Chile en el último decenio corresponde esencialmente a la dis- minución del riesgo de muerte, lo que se
CUADRO 5-Defunciones por patologías vincu. ladas a problemas de salud mental en Chile, 1970. 1980. (Tasas por 100 000 habitantes.)
1970
Alcoholismo 125
Cirrosis hepática 30,s Accidentes de tránsito 15,7
Suicidios 6,1
Homicidios 3.6
Otros accidentes 2.4 Hipertensión arterial 10,o Ulcera péptica 3.4 Asma bronquial 2.8
Variación 1970-1980 1975 1980 (%)
1,6 1,9 +19 26,l 29,6 - 4
9.1 12,9 -18 6,7 4,9 -20 2.1 2,6 -28 2.0 1,7 -29 9,5 8.8 -12 3,2 2.7 -21 1,9 1,8 -36
observa en forma especial en los menores de cinco años. Esta disminución de las muertes infantiles se ha debido a los progresos en el control de la desnutrición y de las enfenne- dades infecciosas, inclusive las diarreas in- fantiles (12-14). Los progresos en cuanto a disminución del riesgo de muerte son bas- tante menores en otros grupos de edad. La declinación de la mortalidad no se acompa- ña de disminuciones significativas de la morbilidad general percibida por la pobla- ción ni de la frecuencia de un importante grupo de patologías que afectan de prefe- rencia a la población adulta y adquieren la forma de enfermedades crónicas. La infor- mación disponible no permite pronunciarse con precisión respecto a la evolución de la salud mental en el período considerado, ya que las declinaciones en la mortalidad en este tipo de problemas no se asocian nece- sariamente con una reducción de la mor- bilidad.
Factores
de importancia en la
disminución de la mortalidad
La salud de una comunidad se ve afec- tada por diversos factores condicionantes que influyen sobre ella y que se examina- rán a continuación:
La situación económica y el nivel de vi:
da.
La experiencia mundial, como tam-bién los estudios realizados en Chile en el
pasado (15181, sistemáticamente han
mostrado una relación inversa entre la si-
tuación económica de las comunidades y
sus riesgos de muerte. Sin embargo, este factor no explica el descenso mantenido del riesgo de muerte en Chile en el período de 1970 a 1980. En la figura 1 se muestra la tendencia del ingreso por habitante, en dólares de 1976, así como la tendencia de la mortalidad general e infantil. Entre
Medina L. y Kaempffeer
R.
PROGRESOS EN SALUD27
FIGURA l-Evolución del ingreso por habitante y la mor- talidad en Chile, í940.1980.
ITgreByI por habmla Momlldsd
,us* 197s, mfenul
.
I 1Dm
800
so0
400
200
0
ción de las tasas de mortalidad, las que se estabilizan en los períodos de estancamiento económico. Sin embargo, a partir de 1970 no se aprecia ninguna relación entre ingre- so y mortalidad. La importante crisis eco- nómica que se produjo en la década de 1970 a 1980 no tuvo impacto en la tenden- cia de la mortalidad cuya declinación fue independiente de las significativas variacio- nes del ingreso por habitante observadas en el período. Paralelamente, cuando se com- paran los valores del ingreso per cápita de las 13 regiones chilenas en 1978 con la mor-
talidad infantil no aparece correlación
entre las variables (r = -0,181).
Así, existen evidencias que permiten se- ñalar que las modificaciones de la mortali-
dad observadas en el período de 1970- 1980, equivalentes a 26 y 60% de descenso de la mortalidad general e infantil, respec- tivamente, no se asocian con la condición económica general del pak.
La atención de salud.
Desde el decenio de 1960 la política de salud chilena definió al grupo maternoinfantil como el de ma- yor prioridad e hizo hincapié en la organi-zación de la atención ambulatoria de la morbilidad (consultorios periféricos) y el control periódico de embarazadas y niños de corta edad (19). Esta política continuó durante el decenio de 1970 (20), el cual se caracterizó por un énfasis todavía mayor en el área maternoinfantil, así como por una extensión de la cobertura y aumento de los servicios (21) con participación com- binada de personal profesional y auxiliar de salud.
EJI el cuadro 6 puede apreciarse que du-
rante dicho decenio se produjo: a) un
incremento de la cobertura de atención de salud, como lo demuestra el hecho de que 90 de cada 100 niños tengan atención pro- fesional de salud en el momento de nacer o en su ultima enfermedad, y que 85 de cada
100 estén incorporados a un sistema de
28 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Jdio 1983
CUADRO I-Indicadores de atencibn de salud infantil en Chile, 1970.1980.
Indicadores 1970 1980
De cobertura
Atención profesional de los partos (%)
Certificación de defunción extendida por médico (%) Población infantil en control de crecimiento
y desarrollo (%) De atención médica
Camas de pediatlia (por 1 000 menores de 15 años) Egresos hospitalarios (por 1 000 menores de 15 años) Consultas médicas en el Sistema Nacional de
Servicios de Salud (por menor de 15 años) De atención por otro tipo de personal de salud
Consultas a matronas universitarias (por nacido vivo) Consultas a enfermeras universitarias (por menor de
15 años)
Consultas a nutricionistas (por 1 000 menores de 15 años)
Consultas a auxiliares de enfermería (por menor de 15 años)
De promoción y fomento de Ea salud
Vacunaciones en el primer año de vida (% de los nacidos vivos)
BCG
Antipoliomielitis (3a dosis)
Difteria, tos ferina, tétanos (3a dosis), Antisarampionosa
Programa de alimentación complementaria. Kg anuales de leche en polvo (por menor de 5 años) Usuarias de anticonceptivos en el Sistema Nacional
de Servicios de Salud (% de mujeres de 15-44 años) 81,00 81.40 60.20
0,66 0.67 47.00 64.00
0,99 5.20 0,29 -b -b
70,oo 93.40 69.30 82.40 71,oo 96,20
2,90 3,20 13,20 19.20 91.40 90,40 84,70
1,74 13.40 0,71 0.08 0.53
’ Atención por médico o por matrona universitaria. b Sin dato.
participación de otros profesionales uni- versitarios (enfermeras, matronas, nutri- cionistas) y de personal auxiliar de enfer- mería; c) las vacunaciones del Programa
Ampliado de Inmunización tuvieron una
elevada cobertura y algo similar ocurrió con
el programa de alimentación complemen-
taria, y d) además del incremento significa- tivo de la atención primaria se registró un aumento en las atenciones hospitalarias in- fantiles.
La extensión de la cobertura de atención primaria y la mejotia en la calidad de las acciones constituyen recomendaciones /ge-
néricas para la mejoría de la salud infantil. En el caso chileno, estas acciones están res- paldadas por algunas investigaciones (22- 24) que muestran que la magnitud de la mortalidad infantil de las comunidades chi- lenas se asocia en forma estadísticamente significativa a la extensión de la cobertura, a la disponibilidad médica por habitante y a la magnitud de la desnutrición infantil (cuadro 7).
Por otra parte, al estudiar la mortalidad infantil en la segunda mitad del decenio de 1970 (221, se ha encontrado que los valores
Medina L.
y Kaempffeer
R. PROGRESOS EN SALUD 29CUADRO 7-Correlación entre diversos facto. res y la mortalidad infantil en Chile, 1977.
Coeficiente
de correlación Factor -0.87 Atención profesional del parto
($& de atendidas)
-0.81 Atención medica en la titima enfermedad (%)
-0,63 Horas pediátricas por 1 000 niños -0,61 Controles de salud realizados por
médico por niño
+ 0.60 Prevalencia de desnutrición moderada y avanzada
-0.56 No de consultas de morbilidad por niño -0,46 Salario medio de obreros y empleados -0.31 Na de egresos hospitalarios por
100 niños
-0,09 No de camas pediátricas por 100 niños
ingreso per cápita de las regiones chilenas (-0,181), correlación que aumenta clara-
mente (-0,475) al considerar el gasto
público per cápita en salud. Con los ante- cedentes anteriores es posible concluir que la adecuada asignación de recursos del sec- tor público de la salud para extender la co- bertura y la atención primaria, aparece como uno de los factores que ha tenido
mayor incidencia en la disminución del
riesgo infantil.
Lu injiúenckz de otros factores.
Otrosfactores asociados significativamente al
riesgo del niño son el nivel de instrucción de la madre (-0,81) y el saneamiento de la vivienda (-0,76). Estos factores han mejo- rado en la ultima década (24). El alfabetis- mo superó en 1980 el 90% de la población femenina mayor de cinco años y la asisten- cia a la enseñanza básica (primero a octavo curso) alcanzó a un 96% de los niños de esa edad escolar (87% en 1970). De igual forma, la proporción de niños en edad es-
colar media (noveno a duodécimo curso)
subió de 41% en 1970 a 57% en 1980. Esta elevada proporción de población que acce- de a la enseñanza media tiene particular importancia en salud, ya que se ha de- mostrado que solo con el acceso a este nivel
de educación es posible cambiar en las
nuevas generaciones las ideas tradicionales que suelen tener sus mayores.
La salud de los niños chilenos se ha visto también favorecida por el significado que han tenido los programas de planificación de la familia, originados y administrados en su mayor parte por el Sistema Nacional de Servicios de Salud. Los programas se iniciaron hacia 1964 y desde entonces se
han producido importantes cambios, pa-
ralelos a la disminución de los nacimientos anuales (308 014 en 1965 y 253 581 en 1980, equivalentes a 363 y 22,8 por 1 000
habitantes, respectivamente). El descenso
de la natalidad ha determinado que el nú- mero absoluto de niños se mantenga es- table, que el tamaño medio de la familia haya disminuido de 5,24 en el censo de 1970 a 4,49 en el de 1982, que los niños que nacen en la actualidad provengan ca- da vez menos de madres mayores de 35 años (17,6oJo en 1965 y 9,4% en 1980) y de mujeres grandes multíparas (32,6$$, de los nacidos en 1965 eran quintos hijos o más en el orden familiar, situación que preva- lece solo en 8,8% en 1980). Por otra parte, los hijos de madres con instrucción media y superior han aumentado de 22 a 39%. Los factores anteriores (madres de edad alta, hijos de grandes multíparas y familia ex- tendida, baja instrucción materna) han si- do en Chile factores importantes de riesgo en cuanto a mortalidad infantil (ZO). La modificación de estas condiciones, gracias a los programas de planificación de la fa- milia del sector salud, ha contribuido al descenso del riesgo de mortalidad infantil en un 32y0 (25).
Raczynski y Oyarce (26) han cuantifica- do la proporción del cambio en la tasa de mortalidad infantil que puede atribuirse a
modificaciones en la composición de los
30 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Julio 1983
tasa de mortalidad infantil así estimada y la tasa efectiva indica los puntos en el des- censo de la primera tasa atribuibles a los factores en estudio. Entre 1969 y 1979 la tasa descendió en 45,2 puntos. A los cam- bios de la edad de la madre es atribuible un 0,7 ‘% del cambio total de la mortalidad infantil; a las modificaciones del tamaño
de la familia un 5,4% y finahnente un
26,0$% del descenso puede atribuirse al
cambio en la instrucción de las madres, vinculado a su vez con el hecho de que los mayores descensos relativos de la natalidad se han observado en los estratos de menor educación.
En los estudios de morbilidad que se lle- varon a cabo en Santiago (9, II), los hijos de mujeres de 15 a 24 años, ajustados por tamaño del grupo familiar y edad de los niños, recibieron 5,0 atenciones anuales de salud, mientras el número fue solo de 1,2 en el grupo de madres de 45 años y más. Cuando existía un solo niño en la vivienda recibía 6,3 atenciones anuales contra 0,9 de los niños pertenecientes a familias con cinco 0 más hijos.
Como se señaló anteriormente, (véase
cuadro 2), la mortalidad infantil en Chile está asociada a la proporción de población
rural. El fenómeno de urbanización cre-
ciente (76yo de población urbana en 1970 y 81% en 1982), a través de diversos meca- nismos, tiene efectos favorables en el nivel de salud infantil.
Comentario
Los factores de mayor significado para progresar en cuanto a la salud de la pobla- ción son diferentes de acuerdo con el nivel de vida (figura 2). En condiciones muy precarias de desarrollo y grandes riesgos de salud, la atención organizada de esta no logra resultados satisfactorios a causa de las graves limitaciones derivadas del bajo ingreso económico familiar y las insatisfac- torias condiciones del medio ambiente y de
FIGURA a-factores de importancia en el mejo- ramiento de la salud.
I L MWl de Ymh
Cuando estas limitaciones están parcial- mente resueltas, el factor de mayor signifi- cado para mejorar en salud es la organiza- ción adecuada de los servicios de atención con énfasis en la extensión de la cobertura y el desarrollo del nivel de atención prima- ria (Etapa B). En los países desarrollados se aprecia actualmente que una mayor ex- pansión de la atención médica no logra re- solver los problemas prevalentes de salud vinculados a hábitos y costumbres inade- cuados o a las severas alteraciones ecológi- cas que existen en el mundo industrializa- do (Etapa C).
Los indicadores de salud revelan que la mayoría de los países de América Latina se encuentran entre las etapas A y B. El caso de Chile, de acuerdo con los resultados de este estudio, indica que el país ha progre- sado en salud gracias a la organización de la atención, en particular en el área mater- na e infantil. Cuando se dan condiciones adecuadas de organización (servicios in- tegrales de atención con elevada cobertura
de atención primaria; incremento de las
Medina L.
y KaemPffeer
R. PROGRESOS EN SALUD 31En el caso de Chile se aprecia que la dis- minución del riesgo de muerte tiene una
tendencia declinante mucho más acen-
tuada que la reducción de la morbilidad, y que los progresos en cuanto a mortalidad se advierten de preferencia en los cinco primeros años de vida. El hecho tiene im- portancia tanto desde el punto de vista
práctico como del metodológico. Cuando
se llega a niveles relativamente bajos de mortalidad infantil, la medición del riesgo del niño menor no constituye un buen in- dicador de la situación global de salud; en el caso chileno, los progresos en esta área son mucho más acentuados que los obser- vados en otros grupos poblacionales. Por otra parte, la disminución de las muertes no significa necesariamente un descenso de la morbilidad y si esta no se ha modificado en forma significativa se requiere seguir manteniendo e incluso aumentar la cuan- tía de servicios de salud requeridos por una morbilidad que sigue siendo alta.
El caso chileno, que se puede estudiar y analizar en detalle dada la disponibilidad de información, ilustra, respecto a las si- tuaciones intermedias de desarrollo en sa- lud, que el factor aislado de mayor im- portancia para el progreso es la adecuada organización y administración de los ser- vicios de salud.
Resumen
La información de diversos países
muestra una clara tendencia a la disminu- ción de los riesgos de muerte en las últimas décadas, lo que se ha interpretado como una mejoría en salud. En este artículo se
examina la evidencia de ese proceso en
Chile, país que dispone de información de-
tallada sobre hechos vinculados con el
progreso en salud. La disminución del ries- go de muerte se ha producido en ese país sobre todo en los primeros años de la vida y es mucho menor en otras edades. La decli- nación de las tasas de mortalidad es mayor
que la disminución de las enfermedades
registradas en la población y diversos
problemas patológicos de tipo crónico no muestran progresos de importancia. La re- ducción del riesgo de muerte no ha estado asociada con la situación económica gene- ral o regional del país. Un tercio de la declinación de la mortalidad infantil ha dependido de los cambios debidos a la dis- minución de la natalidad a partir de 1965. El factor de mayor importancia para expli- car el descenso de los riesgos es la extensión de la cobertura y el aumento del número de acciones en la atención organizada de salud; los estudios de correlación revelan que la mortalidad infantil de las diversas zonas geográficas se asocia fundamental- mente a la cobertura de atención de salud, la disponibilidad de horas médicas y la prevalencia de desnutrición. Sobresalen la elevada proporción de actividades de salud
realizadas por personal universitario no
médico y por personal auxiliar de enferme- ría, tanto en controles de población sana
como en atenciones de morbilidad, y la
elevada cobertura del Programa Ampliado
de Inmunización y del programa de ali-
mentación complementaria. El caso chile- no constituye un ejemplo de cómo la salud no se deteriora en condiciones económicas negativas cuando se dispone de un sistema nacional de salud con amplia cobertura y
énfasis en la atención primaria. n
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Health progress. An analysis of the situation in Chile (Summary)
Medina L. y Kaempffeer R. PROGRESOS EN SALUD 33
progress is available. Tl-re risk of death has decreased in that country particularly for early childhood, although it is significantly lower for other age groups as well. Mortality rates have decreased to a greater extent than the illness rates recorded for the population and no significant progress has been observed in solving some chronic pathologic problems. Tl-re reduction in death risk has not been associated with the country’s regional or general economic conditions. One third of the decrease in infant mortality may be accounted for by changes related to the declining birth rate since 1965. The most important factors in the decrease of such risks have been expanded coverage and a greater number of organized health care activities. Correlation studies have
shown that infant mortality in the different geographic areas is basically linked to health care coverage, the number of hours medical service is available and the prevalence of malnutrition. The high proportion of health activities carried out by non-medical staff and auxiliary nurses, involving both controls for the healthy population and morbidity-related care, is noteworthy, as is the wide coverage of both the Rxpanded Immunization Program and the food supplement program. The case of Chile is an example of how health does not deteriorate under negative economic conditions, if there is a national health system of wide coverage with emphasis on primary health care.
Progressos na saúde. Análise da situa@o no Chile (Resumo)
A informacão de vários países mostra urna tendencia clara ao decréscimo dos riscos de morte nas últimas décadas-o que se interpreta como melhoria na saúde. Rxamina- se neste artigo a evidencia desse processo no caso do Chile, país que possui informacáo pormenorizada sobre fatos que se vincularn ao progresso atingido na saúde. A dirninui~áo do risco de morte tem sido mais efetiva nesse país nos primeiros anos de vida e decresce em outras idades. 0 declínio das taxas de mortalidade é superior à diminuir$o das doencas registradas entre a popula@o, e nos diversos problemas patológicos de tipo crbnico, não se observam progressos de importancia. A reducáo do risco de morte não tem estado associada nem à situacáo econômica geral nem à regional do país. Um terco do declínio na mortalidade infantil depende de mudanGas devidas ao decréscimo da taxa de riatalidade a partir de 1965. Para poder explicar o declínio dos riscos, consideramos que o fator de maior
importancia é a ampliacão da cobertura e o aumento do numero de acões no atendimento organizado da saúde; os estudos de correlacáo mostram que a mortalidade infantil das várias zonas geográficas está fundamentalmente associada à cobertura do atendimento da saúde, à disponibilidade de horas médicas e à prevalência da desnutricào. Ressaltam em propor@o elevada as atividades de saúde exercidas pelo pessoal universitário no parte médica e pelo pessoal auxiliar de enfermagem, tanto no concemente a controles de popula@o sadia quanto no atendimento de morbilidade, além da elevada cobertura do Programa Ampliado de Imunizacáo e do de alimenta@0 complementar. 0 caso chileno serve de exemplo de como a saúde náo sofre deterioracáo sob condicóes econômicas de tipo negativo quando existe um sistema nacional de saúde que oferece tanto ampla cobertura quanto dá enfase ao atendimento primário.
Progrès en santé. Examen de la situation au Chili (Résumé)
34 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Jula'o 1983
été la plus marquée et qu’elle a été beaucoup moins notoire pour les autres tranches d’âge. De plus, la baisse du taux de mortalité a été supérieure 2 la régression des maladies dont souffre la population, tandis que plusieurs problemes pathologiques de type chronique n’ont pas accusé d’accroissement sensible. Par ailleurs, il est apparu que la baisse du risque de mort était sans rapport avec la position économique qu’occupe le Chili aux échelons mondial et régional. Le déclin du taux de mortalité infantile a été dû, pour un tiers, aux changements apportés par la baisse de la natalité qui est survenue depuis 1965, et l’amoindrissement des risques de mort s’explique au premier chef par l’extension de la couverture sanitaire et la multiplication des activités entreprises pour mettre en place des services organisés de soins de santé. De leur cote, les études de corrélation ont révélé que, dans toutes les régions du pays, le taux de
mortalité infantile avait’varié, pour I’essentiel, en fonction de la couverture des soins de santé, du nombre d’heures de services médicaux disponibles et de la prkvalence des facteurs de malnutrition. L’étude a également démontré qu’un personnel universitaire non médica1 et des infirmiers auxiliaires assumaient une large part des activités sanitaires-notamment en matière de controle de la population saine et de soins dispensés ã la population malade-et que le Programme élargi de vaccination et le programme d’alimentation complémentaire avaient sensiblement élargi leur couverture. Le Chili apporte donc un exemple probant de ce que la santé ne se dégrade pas forcément dans des circonstances économiques adverses des lors qu’on dispose d’un systeme sanitaire national à grand rayon d’action qui met l’accent sur la disponibilité de soins de santé primaire.
IV CONGRESO INTERNACIONAL DE
CIRUGIA DERMATOLOGICA
Del 2 al 5 de octubre de 1983 se llevará a cabo en Granada, España, el Congreso del título, organizado por la Sociedad Internacional de Cirugía Dermatológica y el Departamento de Dermatología Médico- Quirúrgica de la Universidad de Granada.
El programa preliminar del Congreso es el siguiente:
Sesiones de trabajo: Suturas; Complicaciones, prevenciones y tera- péutica; Gemas quirúrgicas; Colgajos e injertos: Conceptos generales en melanomas, y Tratamiento quirúrgico del cáncer de piel.
Simposium: Histogénesis de los tumores; Silicona y colágeno; Cirugía de la uña; Trasplante de pelo; Cirugía básica; Electrocirugía; Criocirugía; Quimiociru@a; Laser; Quemaduras, y Colgajos e injertos.
Las personas interesadas pueden dirigirse a: Secretario General, Dr. Vicente Delgado Florencio, OTECSA (Organización Técnica de Expo- siciones y Congresos, S.A.), Recogidas, Zl-lo, Granada, España. Tel:
