João Antonio Tadeu Pigatto é Médico Veterinário, Doutor, Professor Adjunto, Departamento de Medicina
Animal, Faculdade de Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Fabiana Quartiero Pereira é Médica Veterinária, Mestranda em Oftalmologia Veterinária, Universidade
Fede-ral do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Ana Carolina da Veiga Rodarte de Almeida é Médica Veterinária, Mestranda em Oftalmologia Veterinária,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Raquel Redaelli é Acadêmica de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Luciane de Albuquerque é Acadêmica de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
– UFRGS.
Endereço para correspondência: Prof. João A. T. Pigatto – Av. Bento Gonçalves, 9090. Bairro Agronomia.
Ceratoconjuntivite seca em cães – revisão
de literatura
João Antonio Tadeu Pigatto Fabiana Quartiero Pereira Ana Carolina da Veiga Rodarte de Almeida Raquel Redaelli Luciane de Albuquerque RESUMO
A ceratoconjuntivite seca (CCS) é uma enfermidade comum em pequenos animais, prin-cipalmente em cães. Resulta da deficiência na produção da porção aquosa da lágrima. Há muitas etiologias, incluindo doença imunomediada, doenças sistêmicas, terapia sistêmica com sulfas, uso prolongado de colírio de atropina, remoção da glândula da terceira pálpebra, entre outras. Freqüentemente se observa ressecamento da córnea, hiperemia conjuntival, desconforto ocular, secreção ocular mucóide ou mucopurulenta e ceratite com neovascularização. Pigmentação da córnea e perda da visão também pode ocorrer. O diagnóstico da CCS baseia-se principalmente nos sinais clínicos e na realização do teste da lágrima de Schirmer. O tratamento da CCS normalmente é medicamentoso e baseado na administração de substitutos da lágrima, antibióti-cos, agentes mucolíticos e lacrimogênicos. Este trabalho é uma revisão de literatura sobre CCS, incluindo etiologia, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento e prognóstico desta afecção.
Palavras-chave: Ceratoconjuntivite seca. Cães. Gatos. ABSTRACT
Keratoconjunctivitis sicca (KCS) is a disease frequently diagnosed in dogs and is caused by inadequate production of the aqueous portion of the tears. KCS has a number of reported causes. These include immune-mediated diseases, systemic illness, secondary to systemic therapy with sulfas or topical atropine, removal of the third eyelid gland. Clinical signs of KCS are variable, and can include dry cornea, conjunctival hyperemia, blepharospasm, mucoid to mucopurulent ocular discharge and keratitis with neovascularization. Loss of sight due to progressive corneal pigmentation is also possible. Diagnosis of KCS is based on the clinical signs and results of the Schirmer tear test. KCS is most often treated medically. Usually tear replacement, topical antibiotic, mucolytic preparations and tear stimulators are used. This
paper is a study about KCS, based in literature review, including etiology, pathogenesis, diagnostic techniques, options of treatment and prognosis of this affection.
Keywords: Keratoconjunctivitis sicca. Dogs. Cats.
INTRODUÇÃO
A ceratoconjuntivite seca (CCS) ou síndrome do olho seco é uma afecção oftálmica caracterizada pelo ressecamento da superfície ocular, dor, enfermidade corneal e conjuntival progressiva associada com perda da visão. Diversas espécies animais são acometidas, principalmente os cães. A incidência de CCS em cães tem sido estimada em 5% (BARROS, 1997; GELATT, 2003).
O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e na avaliação da produção lacrimal (STRUBBE; GELATT, 1999). O tratamento da CCS normalmente é medicamentoso e baseado na administração de substitutos da lágrima, antibióticos, agentes mucolíticos e lacrimogênicos. Em casos refratários ao tratamento medicamentoso a terapia cirúrgica pode ser considerada (MOORE, 1999; GELATT, 2003).
As manifestações clínicas iniciais da CCS são freqüentemente semelhantes às de uma conjuntivite, por isso muitas vezes ocorre demora na confirmação do diagnóstico dificultando o tratamento. O objetivo deste trabalho é auxiliar a correta abordagem da CCS permitindo identificação precoce, diagnóstico preciso e tratamento eficaz, pois somente com o maior conhecimento da CCS obtém-se um prognóstico favorável com preservação da visão e da qualidade de vida dos pacientes.
FISIOPATOGENIA
O filme lacrimal é um fluido trilaminar complexo composto por três camadas: a lipídica, a aquosa e a mucóide.A camada externa lipídica, secretada pelas glândulas tarsais, possui as funções de retardar a evaporação da lágrima e manter a estabilidade lacrimal A camada intermediária aquosa é produzida pela glândula lacrimal principal e pela glândula lacrimal da terceira pálpebra, constitui 90% do filme lacrimal e contém inúmeros eletrólitos, glicose, uréia, polímeros de superfície ativos, glicoproteínas e proteínas lacrimais (globulinas, albumina, lizosima). A camada interna mucóide origina-se das células caliciformes da conjuntiva e confere adesão da lágrima à córnea, atuando na manutenção da integridade da superfície ocular (MOORE, 1999; GELATT, 2003; DAVIDSON; KUONEM, 2004)
Inúmeras são as funções do filme lacrimal, incluindo, principalmente, a nutrição e a proteção da córnea e da conjuntiva contra corpos estranhos e infecções. Além disso, a lágrima fornece uma superfície corneana homogênea para uma ótima eficiência óptica (MOORE, 1999; SLATTER, 2005). A produção normal de lágrimas é importante para a manutenção da visão e da integridade da superfície ocular (Figura 1).
A CCS caracteriza-se pela diminuição da porção aquosa da lágrima resultando em ressecamento e inflamação crônica da córnea e da conjuntiva, desconforto ocular e visão reduzida, com potencial risco de cegueira. A deficiência da produção lacrimal pode ser congênita ou adquirida, sendo a maioria dos casos considerados idiopáticos ou associados à doença imunomediada (MOORE, 1999).
Qualquer raça de cães pode ser acometida, contudo a incidência é maior nas raças Shih Tzu, Lhasa Apso, Pequinês, Buldogue Inglês, Yorkshire Terrier, Pug, Cocker Spaniel Americano, West Highland White Terrrier e Schnauzer, o que sugere uma predisposição genética (CHRISTMAS, 1992; MOORE, 1999; GELATT, 2003). Em gatos, entre as raças mais freqüentemente acometidas por CCS encontram-se Burmês, Abissínio, Himalaia e Persa (WITHELY, 1991).
A CCS pode ser induzida pela administração sistêmica prolongada de sulfas ou tópica de colírio de sulfato de atropina (BARROS, 1997) Fármacos pré-anestésicos como atropina, buprenorfina e medetomidina, entre outros, também induzem a diminuição transitória da produção lacrimal em cães (MARGADANT et al., 2003).A ceratoconjuntivite seca também pode estar relacionada a endocrinopatias como hipotireodismo, hipoadrenocorticismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e hipoestrogenismo (GELATT, 2003; CULLEN et al., 2005; BARNETT, 2006; WILLIAMS; PIECE, 2007). Doenças sistêmicas como a cinomose e o herpes vírus podem causar CCS em cães e gatos respectivamente (BRITO et al., 2007).
A remoção cirúrgica da glândula da terceira pálpebra tem sido relatada como causa importante de CCS em cães (ALMEIDA et al., 2004; SAITO et al., 2001). Trauma orbital ou supraorbital também pode causar CCS por lesão direta das glândulas lacrimais ou de sua inervação. Além dessas condições, tem sido observado que o envelhecimento também contribui para a diminuição da produção de lágrima (HARTLEY et al., 2006). Animais que apresentam idade próxima de cinco ou seis anos são mais acometidos por CCS (BARROS, 1997).
FIGURA 1 – Superfície ocular normal. (A) olho de cão e (B) olho de gato. Observa-se córnea transparente e conjuntiva com ausência de sinais de inflamação (A) (B).
Fonte: PIGATTO, J. A. T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
3,3% nos Estados Unidos, 3,4% no Reino Unido e 5,5% no Brasil.(BARROS, 1997). Apesar dos inúmeros artigos científicos sobre CCS poucos são os estudos populacionais discutindo a incidência desta condição em animais.
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos podem ser uni ou bilaterais e variam consideravelmente de acordo com o tempo decorrido do início da CCS. Nos estágios mais precoces freqüentemente observa-se desconforto ocular, secreção mucóide, hiperemia conjuntival intensa, fotofobia e neovascularização da córnea (Figura 2). A córnea poderá apresentar-se edemaciada, irregular e muitas vezes ulcerada.Ressecamento ocular severo não tratado pode resultar em perfuração corneana e perda visual (KASWAN et al, 1995; MOORE, 1999; HERRERA et al, 2007). Normalmente o muco acumulado é parte integrante do filme lacrimal que não é drenado pelo sistema lacrimal.
Nos estágios mais avançados ocorre maior ressecamento da superfície ocular, neovascularização e pigmentação da córnea (Figura 3) e muitas vezes resultando em perda da visão.
FIGURA 2 – Olhos de cães acometidos por CCS. A – Observa-se secreção mucóide sobre a córnea.
B – Observa-se Intensa hiperemia conjuntival e neovascularização da córnea.
Fonte: PIGATTO, J. A.T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
A B
FIGURA 3 – Olhos de cães acometidos por CCS. A – Observa-se ressecamento da superfície ocular.
B – Observa-se neovascularização e pigmentação da córnea. Fonte: PIGATTO, J. A. T. Serviço de
Oftalmologia Veterinária UFRGS.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da CCS é estabelecido com base na combinação das informações da anamnese e do exame oftalmológico (GELATT, 2003; KOCH; SYKES, 2005).O diagnóstico deve ser precoce e preciso para prevenir e tratar a tempo as complicações da CCS. É fundamental obter a história clínica completa do paciente, especialmente em relação à presença de doenças sistêmicas, ao uso de medicamentos que possam ter desencadeado a CCS e a uma possível remoção cirúrgica da glândula da terceira pálpebra (ALMEIDA et al., 2004).
Ambos os olhos deverão ser examinados, tendo em vista que grande parte dos casos de CCS é bilateral. Durante o exame oftálmico deve ser realizada biomicroscopia com lâmpada de fenda, a quantificação da produção lacrimal e o uso de corantes vitais. A biomicroscopia com lâmpada de fenda proporciona magnificação e estereopsia, permitindo avaliação detalhada da superfície ocular, particularmente das úlceras corneais. A quantificação da porção aquosa da lágrima tem fundamental importância no que tange à confirmação do diagnóstico de CCS. Pode ser realizada valendo-se dos testes do fenol vermelho ou do teste da lágrima de Schirmer (TLS). O teste do fenol vermelho apresenta inúmeras vantagens em relação ao teste da lágrima de Schirmer, mas é de difícil aquisição, sendo, por isso, ainda pouco utilizado, tanto em pacientes humanos quanto em animais (MOORE, 1999; STRUBBE; GELATT, 1999).
Rotineiramente utiliza-se o TLS para quantificar a produção lacrimal em cães e gatos. É importante que este teste seja realizado antes dos demais, pois a instilação prévia de colírios pode provocar alterações no resultado.O TLS pode ser realizado sem anestesia tópica ou com anestesia tópica, denominando-se TLS1 ou TLS2, respectivamente (GELATT, 2003).O TLS2, que mede a produção lacrimal basal após anestesia da conjuntiva e da córnea, tem aplicação clínica limitada, sendo o TLS1 mais utilizado na rotina. Este teste consiste na colocação de tiras padronizadas de papel absorvente estéril no terço médio do saco conjuntival inferior (Figura 4A). Algumas tiras de papel milimetrado são impregnadas com corante azul para facilitar a leitura do resultado (Figura 4B).
FIGURA 4 – Tiras de papel milimetrado colocadas no saco conjuntival inferior de um cão (A) e de um gato
(B) para quantificar a produção de lágrima. PIGATTO, J. A. T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
Após 1 minuto, a tira de papel filtro é retirada do saco conjuntival e a quantificação da produção de lágrima é feita pela medida da extensão do papel filtro que ficou úmida. O TLS1, que não inclui o uso de anestésico tópico, mede o lacrimejamento basal e reflexo. O valor considerado normal para cães é 21 ± 4 mm/minuto e para gatos 16 ± 3.8 mm/minuto (STRUBBE; GELATT, 1999).
Os corantes vitais mais empregados são o rosa bengala e a fluoresceína. O corante de rosa bengala detecta células desvitalizadas, defeitos epiteliais agudos e filamentos de muco. O corante de fluoresceína detecta defeitos epiteliais corneanos e determina o tempo de ruptura do filme lacrimal (BASTTISTELLA; KARA-JOSÉ,1999).
O diagnóstico diferencial é de extrema importância para a diferenciação da CCS das demais doenças que acometem a superfície ocular, principalmente da conjuntivite (MOORE, 1999; DAVIDSON; KUONEN 2004; KOCH; SYKES, 2005).
TRATAMENTO
O tratamento medicamentoso é instituído inicialmente, e tem como metas repor a lágrima, estimular a produção da lágrima e manter a integridade da superfície ocular (WITHELY, 1991; MOORE, 1999; GELATT, 2003; KOCH; SYKES, 2005).
Para a reposição lacrimal foram desenvolvidos colírios com composição semelhante aos componentes da lágrima. As lágrimas artificiais são indicadas para umedecer a superfície ocular e aliviar o desconforto ocular. As lágrimas artificiais devem ser instiladas 6 a 8 vezes ao dia e geralmente associadas com outros agentes terapêuticos até que a produção lacrimal retorne aos níveis fisiológicos (MOORE, 1999).
As substâncias mucolíticas podem ser utilizadas para facilitar a remoção do muco. Normalmente utiliza-se, para este fim, colírio de acetilcisteína a 5% aplicado 3 a 4 vezes ao dia durante 30 a 60 dias (KOCH; SYKES, 2005). Em casos de contaminação bacteriana secundária à CCS, colírios contendo antibióticos devem ser administrados. Inicialmente, o tratamento é prescrito três a quatro vezes ao dia, depois reduzido para duas vezes, conforme a secreção mucopurulenta diminui e, eventualmente, descontinuado quando os sinais de infecção desaparecerem.Além disso, os proprietários devem ser instruídos para manter a superfície ocular limpa, minimizando o acúmulo de muco e o risco de contaminação bacteriana.
Agentes colinérgicos têm sido utilizados para estimular a produção lacrimal por causa da inervação parassimpática da glândula lacrimal. O agonista muscarínico
cloridrato de pilocarpina é um potente estimulante da secreção das glândulas exócrinas, e sua atividade como sialogogo é conhecida há mais de um século. Os efeitos colaterais sistêmicos incluem náuseas, diarréia, transpiração, sialorréia e até casos de espasmo brônquico e bradicardia (KOCH; SYKES, 2005). Tendo em vista os efeitos colaterais sistêmicos e a eficácia duvidosa do tratamento tópico, a pilocarpina está sendo cada vez menos utilizada.
A partir das evidências da etiologia autoimune da CCS a ciclosporina A (CsA) tópica tem sido utilizada para estimular a produção lacrimal (MORGAN; ABRAMS, 1991; GILGER; ALLEN, 1998; TANG-LIU; ACHEPONG, 2005). A CsA foi introduzida no início da década de 80 como imunossupressor para uso pós-operatório em pacientes humanos submetidos a transplantes de órgãos (FUKUSHIMA et al., 2006).
Os linfócitos T infiltram a glândula lacrimal na CCS, destruindo os ácinos das células produtoras da camada aquosa da lágrima. A CsA é um imunomodulador específico que inibe os linfócitos T, particularmente as células T helper, revertendo o ciclo inflamatório e diminuindo a secreção de mediadores inflamatórios. O tecido glandular lacrimal que ainda se encontra viável, recupera-se e reinicia a produção lacrimal (TANG-LIU; ACHEPONG, 2005; FUKUSHIMA et al., 2006). Para estimular a produção lacrimal, a CsA é utilizada na forma de colírio ou pomada em intervalos regulares de 8 ou 12 horas, dependendo da severidade do caso. A CsA não é eficaz para todos os casos (GILGER; ALLEN, 1998; GELATT, 2003). Várias semanas de tratamento contínuo são necessárias para que o aumento na produção lacrimal seja observado. Normalmente a CsA é utilizada de modo contínuo (GELATT,2003; KOCH; SYKES, 2005).
Nos casos não responsivos ao tratamento medicamentoso pode ser realizado tratamento cirúrgico. Este procedimento consiste na transposição do ducto parotídeo da cavidade oral ao saco conjuntival inferior permitindo a substituição da lágrima por saliva. Complicações tanto trans quanto pós-operatórias podem ocorrer. Torção, laceração, ou trauma no ducto parotídeo pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico. Devido à maior concentração de minerais na saliva em comparação com a lágrima, depósitos de minerais podem ocorrer na córnea (MOORE, 1999; SLATTER, 2005).
PROGNÓSTICO
O reconhecimento precoce da CCS e o tratamento adequado são fundamentais para o prognóstico favorável. Os valores do TLS1 fornecem informações a respeito da
possível resposta à terapia com CsA. Os cães com valores de TLS1 pré-tratamento entre 0 e 1 mm/min têm aproximadamente 50% de chances de responderem à CsA tópica com aumento da produção lacrimal.Cães com valores pré-tratamento de 2 mm/ min ou mais têm 80% de chance de melhorarem a produção lacrimal (MOORE,1999;GELATT, 2003).
Em cães, somente poucos pacientes se recuperam completamente, sendo necessários exames de seguimento. O prognóstico para CCS é freqüentemente mais favorável em gatos do que em cães (STADES et al, 1999).
CONCLUSÕES
A CCS é uma importante afecção ocular que acomete cães e gatos levando ao comprometimento da superfície ocular e à diminuição da visão. Tem sido demonstrado que o diagnóstico precoce e a adesão do proprietário ao tratamento adequado permitem um prognóstico favorável. Com este trabalho procurou-se auxiliar a correta abordagem da CCS permitindo detecção precoce, diagnóstico preciso e tratamento eficaz, pois somente assim poderemos preservar a visão e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, D. E. et al. Iatrogenic keratoconjunctivitis sicca in a dog. Ciência Rural, v.34, n.3, p.921-924, 2004.
BARNETT, K. C. Congenital keratoconjunctivitis sicca and ichthyosiform dermatosis in the Cavalier King Charles Spaniel. Journal of Small Animal Practice, v.47, p.524-528, 2006.
BARROS, P. S. M. Córnea em medicina veterinária. In: BELFORT, R.; KARA-JOSÉ, N.
Córnea Clínica-Cirúrgica. Roca; 1997, p.603-607.
BASTTISTELLA, R; KARA-JOSÉ, N. Corantes e quelantes em oftalmologia. In: VITA SOBRINHO, J. B. Farmacologia & Terapêutica Ocular. Cultura Médica; 1999, p.122. BRITO, F. L. C. Et al. Microalterations in the third eyelid gland of dogs with keratoconjunctivits sicca secondary to distemper. Arquivo Brasileiro de Medicina
Veterinária e Zootecnia, v.59, n.2, p.340-344, 2007.
CHRISTMAS, R. E. Common ocular problems of Shih Tzu dogs. The Canadian
CULLEN, C. L. et al. Keratoconjunctival effects of diabetes mellitus in dogs. Veterinary
Ophthalmology, v.8, n.4, p.215-224, 2005.
DAVIDSON, H. J; KUONEN, V. J. The tear film and ocular mucins. Veterinary
Ophthalmology, v.7, n.2, p.71-77, 2004.
FUKUSHIMA, A. et al. Cyclosporin A inhibits eosinophilic infiltration into the conjunctiva mediated by type IV allergic reactions. Clinical & Experimental
Ophthalmology, v.34, n.1, p.347-53, 2006.
GELATT, K. N. Doenças e cirurgia dos sistemas lacrimal e nasolacrimal do cão. In: ______. Manual de Oftalmologia Veterinária. Barueri: Manole, 2003. cap.4, p.73-94. GILGER, B. C; ALLEN, J. B. Cyclosporine A in veterinary ophthalmology. Veterinary
Ophthalmology, v.1, p.181-187, 1998.
HARTLEY, C; WILLIAMS, D. L; ADAMS, V. Effect of age, gender, weight, and time of day on tear production in normal dogs. Veterinary Ophthalmology, v.9, n.1, p.53-57, 2006.
HERRERA, H. D. et al. Severe, unilateral, unresponsive keratoconjunctivitis sicca in 16 juvenile Yorkshire Terriers. Veterinary Ophthalmology, v.10, n.5, p.285-288, 2007. KASWAN, R. L.; BOUNOUS, D.; HIRSH, S. G. Diagnosis and management of keratoconjunctivitis sicca. Veterinary Medicine , v.90, p.539-560, 1995.
KOCH, S. A.; SYKES, J. Ceratoconjuntivite seca. In: RIIS, R. C. Segredos em
Oftalmolo-gia de Pequenos Animais. Porto Alegre: Artmed, 2005, p.80-83.
MARGADANT, D. L. et al. Effect of topical tropicamide on tear production as measured by Schirmer’s tear test in normal dogs and cats. Veterinary Ophthalmology, v.6, n.4, p.315-320, 2003.
MOORE, C. P. Diseases and surgery of the lacrimal secretory system. In: GELATT, K. N. Veterinary Ophthalmology. 3.ed., Philadelphia: Lippincott Williams; Wilkins, 1999, p.583-618.
MORGAN, R. V.; ABRAMS, K. L. Topical administration of cyclosporine for treatment of keratoconjunctivitis sicca in dogs. Journal of American Veterinay Medical
Association, v.199, n.8, p.1043-1046, 1991.
SAITO, A. et al. The effect of third eyelid gland removal on the ocular surface of dogs.
Veterinary Ophthalmology, v.4, p.13-18, 2001.
SLATTER, D. Sistema lacrimal. In: ______. Fundamentos de Oftalmologia
STADES, F. C. et al. Aparelho lacrimal. In: ______. Fundamentos de Oftalmologia
Veterinária. São Paulo: Manole, 1999. 58p.
STRUBBE, D.; GELATT, K. N. Ophthalmic examination and diagnostic procedures. In: GELATT, K. N. Veterinary Ophthalmology. 3.ed., Philadelphia: Lippincott Williams; Wilkins, 1999, p.427-466.
TANG-LIU, D.; ACHEAPONG, A. Ocular pharmacokinetics and safety of ciclosporin, a novel topical treatment for dry eye. Clinical Pharmacokinetics. v.44, p.247-261, 2005. WILLIAMS, D. L.; PIECE, V. Reduced tear production in three canine endocrinopathies.
Journal of Small Animal Practice. v.48, p.252-256, 2007.
WITHELY, D. The treatment of keratoconjunctivitis sicca. Veterinary Medicine. v.3, p.1076-1093, 1991.
