1 A PROPOSIÇÃO DE POLÍTICA DE SAÚDE DA CEPAL A PARTIR DA
DÉCADA DE 1990
Maria Lucia Frizon Rizzotto Juliana Andréia Duarte Araújo1 INTRODUÇÃO
A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) foi criada em 1948, pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas (UNESCO), e tem sua sede na cidade de Santiago de Chile, no Chile. A CEPAL é uma das cinco comissões econômicas regionais da Organização das Nações Unidas (ONU) e foi fundada, entre outras coisas, para coordenar as políticas voltadas para a promoção do desenvolvimento econômico da região; coordenar as ações encaminhadas para a sua promoção e reforçar as relações econômicas dos países da América Latina e do Caribe, tanto entre si como com as demais nações do mundo. Posteriormente o trabalho da CEPAL ampliou-se para o Caribe, incorporando o objetivo de promover o denominado desenvolvimento sustentável (CEPAL, 2007).
Desde os seus primórdios a CEPAL tem buscado promover o desenvolvimento econômico e social e a cooperação entre os países. Ao longo destes mais de cinqüenta anos de existência, produziu e divulgou vários estudos, análises e propostas para o campo econômico e político, e mais recentemente, também para os diferentes setores sociais (CEPAL, 2007).
A partir de 1990, com a constatação empírica de que a década de 1980 teria sido uma década perdida do ponto de vista do desenvolvimento econômico, e um retrocesso nos aspectos sociais, elaborou uma nova proposta para promover o desenvolvimento da região, que denominou de Transformação Produtiva com Eqüidade, documento publicado em 1990 (CEPAL, 2007). A partir deste documento base, outros foram elaborados na seqüência, incluindo uma coleção denominada de Serie Políticas
1 Acadêmica do curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Telefone: (45) 9934 0957. E-mail: ju_duartte@hotmail.com
2 Sociales.
Desde 1996, os governos – membros estabeleceram que a CEPAL deve, também, constituir-se em centro de estudos, realizando análise integral dos processos de desenvolvimento. Com essa nova atribuição a CEPAL assumiu a tarefa de propor a formulação, seguimento e avaliação de políticas públicas, bem como a prestação de serviços operativos nos campos da informação especializada, assessoramento, capacitação e apoio à cooperação e coordenação regional e internacional. Assim, a CEPAL tem se dedicado ao estudo de problemas que apontam para a necessidade de retomar o caminho do crescimento sustentado, por meio do que tem denominado de transformação produtiva com eqüidade, onde se observa uma ênfase no papel das políticas sociais (CEPAL, 2007).
Inicialmente observou-se que os textos selecionados para a elaboração desta pesquisa fazem um diagnóstico da situação econômica destes países nas décadas de 1980 e 1990, posteriormente formulam propostas de políticas voltadas aos setores sociais, para reformar e melhorar esses setores.
Partindo da visão da CEPAL da situação econômica dos países da América Latina e do Caribe na década de 1980 e 1990, pode-se afirmar que a crise instalada nos países da região na década de 1980, trouxe a estes, retrocesso econômico, endividamento, diminuição do capital, pobreza, desemprego entre outros. Na tentativa de recuperar-se das crises, as políticas de ajustes atingiram intensamente os gastos públicos sociais do governo, ocasionando maior demanda da população por assistência governamental, agravando ainda mais a crise econômica. Mas a CEPAL, encontra nesta década, a qual denomina de “década perdida”, alguns tímidos resultados positivos como: melhoria de alguns indicadores sociais, avanços tecnológicos, maior democracia e cooperação entre países vizinhos.
3 Já a década de 1990, foi de recuperação e reforma econômica para tentar alcançar o desenvolvimento e crescimento dos países e restituir e melhorar as relações internacionais.
Diante deste diagnóstico das economias da região, a CEPAL divulga vários documentos e textos propondo, ou em suas palavras “recomendando” várias políticas para a América latina e o Caribe retomarem o “caminho do crescimento econômico”, com o objetivo segundo a CEPAL de restituir a eqüidade e superar o atraso econômico desses países, para diminuir as diferenças existentes entre estes e os demais países desenvolvidos do mundo.
As propostas da CEPAL de políticas sociais, “contemplam” o setor da saúde, que na década de 1990, igualmente as demais áreas sociais sofreu com a redução dos recursos disponíveis, efeito da crise econômica instalada e, mesmo com a reforma no campo da saúde ainda continuavam as disparidades no acesso a saúde e na qualidade dos serviços oferecidos e deficiências do ponto de vista da eficiência e eficácia no atendimento a saúde.
Assim a CEPAL, elabora e divulga proposições de políticas sociais e econômicas, que segundo ela se implementadas resolveriam a má situação dos países da América Latina e do Caribe. No entanto, nesta pesquisa detemos-nos em identificar as proposições de políticas de saúde voltadas para a América Latina e o Caribe e compará-las com as implementadas no Brasil no mesmo período histórico.
OBJETIVOS
Esta pesquisa buscou inicialmente descrever a situação econômica dos países da América Latina e do Caribe na década de 1980 e 1990, assim como as propostas de
4 políticas econômicas e sociais para esse período, de acordo com as publicações da CEPAL selecionadas para a elaboração deste estudo e, identificar as proposta de políticas de saúde, elaboradas pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe, voltadas para os países da América Latina e o Caribe, em especial aquelas direcionadas ao Brasil na década de 1990. Posteriormente, as propostas de saúde divulgadas por este organismo internacional, foram cotejadas com as políticas de saúde implementadas no Brasil no mesmo período histórico, no intuito de identificar quais políticas nacionais relacionadas a este setor foram influenciadas e/ou vinculadas as propostas deste organismo internacional (CEPAL). Portanto, com esta pesquisa procurou-se conhecer e relatar quais programas e/ou propostas do Ministério da Saúde foram influenciados pelas “recomendações” da CEPAL.
METODOLOGIA
Para o desenvolvimento do presente estudo, utilizamos como recurso metodológico a pesquisa bibliográfica e documental, que segundo Marconi e Lakatos (1990), caracteriza-se pela fonte de coleta de dados estar restrita a documentos, sendo eles escritos ou não, constituindo o que denomina de fontes primárias. Estas podem ser feitas no momento em que o fato ou o fenômeno ocorreu, ou posteriormente. O levantamento documental foi realizado no site da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) nos seguintes endereços eletrônicos www.eclac.org e www.eclac.cl/brasil onde foram selecionados, entre todas as publicações da “Serie Políticas Sociales”, que corresponde a 34 documentos dez textos relacionados com o recorte de nossa pesquisa, ou seja, as proposições de políticas de saúde da CEPAL a partir da década de 1990. Portanto, Os resultados da pesquisa que ora apresentamos tem como base a análise de dez documentos dessa série que respondem de forma mais direta
5 aos objetivos da pesquisa, sendo eles: (1) “Cobertura, Eficiencia y Equidad en el área de Salud en América Latina: Problemas y propuestas de solución”; (2) “Reforma del Setor Salud, Satisfacción del Consumidor y Contención de Costos”; (3) “Las Reformas Sociales en Acción: Salud”; (4) Modernización y Comércio Exterior de los Serviços de Salud” e; (5) “Desarrollo Social, Reforma del Estado y de la Seguridad Social, al Umbral del Siglo XXI”, (6) “Los proyectos sociales: de la certeza omnipotente al comportamento estratégico”; (7) “Qué es el capital social comunitario?”; (8) “Las reformas sociales en acción: la perspectiva macro”; (9) “América Latina y las crisis” e (10) “La descentralización de la educación y la salud: un análisis comparativo de la experiencia Latinoamericana”.
Quanto a revisão de literatura, a mesma foi realizada com base em textos disponíveis na biblioteca do Grupo de Pesquisa em Políticas Sociais (GPPS).
RESULTADOS
De acordo com a CEPAL em todos os países do mundo melhoraram os indicadores globais e os determinantes dos níveis de saúde, nas últimas décadas. Mas a transição demográfica na saúde traz como conseqüência o aumento no índice de morbidade por causas mais complexas, levando a um alto gasto em saúde por parte dos países. O mercado da saúde apresenta deficiências como a indução de consumo por parte dos provedores, sobre-demanda por parte dos usuários e a desnecessária proliferação de tecnologias e equipamentos de alta complexidade. Isso tudo se traduz em disparidades no acesso à saúde e na qualidade da atenção a saúde para distintos segmentos da população (KATZ; MIRANDA, 1995, p. 7).
6 Parte dos países da América Latina disponibiliza para a população sistemas de saúde gratuitos ou com baixo custo, levando a um excesso na demanda de usuários, grande tempo de espera pelo atendimento e racionamento de materiais nas instituições. Isto tudo resulta em uma inadequada qualidade no atendimento em saúde e deficiente coordenação entre os diferentes níveis de complexidade de atenção em saúde, causando perdas aos usuários dos sistemas (MIRANDA, 1994, p. 26).
A maioria dos países da América Latina tem baixos recursos, e ainda, destinam uma proporção muito baixa de seu produto para a saúde, afetando assim, a eficiência global e o seu status de saúde. Isto é percebido nos indicadores de cobertura de saúde básicos, os quais mostram deficiências, como: meio ambiente, educação em saúde, detecção precoce de enfermidades, consumo de tabaco, álcool e drogas. Os avanços no setor da saúde dos países da região então, deveriam ser direcionados para a prevenção desses indicadores (MIRANDA, 1994, p. 29-30).
Assim, os países devem destinar os recursos para a produção de saúde na área da atenção primária, secundária e terciária, buscando a máxima eficácia produtiva, através de bons índices epidemiológicos, melhores condições socioeconômicas da população e diminuição dos grupos de maior risco e pobreza (MIRANDA, 1994, p. 25-6).
A partir da análise dos documentos da CEPAL foi possível identificar diferentes proposições de políticas de saúde, dentre as referentes ao papel do Estado e a distribuição dos recursos neste setor segundo Mesa-Lago (2000, p. 43-4) destacam-se:
1. O Estado deve tomar uma forte iniciativa para conseguir a integração e coordenação dos serviços de seguro social e do Ministério de Saúde, objetivando instituir um sistema nacional de saúde com cobertura universal;
2. Os recursos fiscais devem ser destinados para as seguintes prioridades:
7 a) Atenção primária a saúde;
b) Grupos vulneráveis da população;
c) Às “doenças do subdesenvolvimento”, responsáveis pela maioria das mortes na região Latino-americana e Caribe;
d) Ao primeiro nível de atenção, diminuindo assim a demanda para níveis superiores que são mais caros e;
e) Aos postos rurais e ambulatoriais nas zonas urbanas marginais e a manutenção, remodelação e equipamento de hospitais, antes de construir novos e maiores.
f) A descentralização administrativa, deverá resultar em uma melhor adaptação a morbidade local e perfis patológicos, e fomentar a participação comunitária, de ONGs e organismos locais.
Para a CEPAL essas propostas podem diminuir os custos da saúde, maximizar o uso das instalações e recursos humanos já existentes, reduzir a mortalidade e morbidade e aumentar a cobertura de saúde à população (MESA-LAGO, 2000, p. 43-4).
No que se refere a melhoria nos serviços de saúde oferecidos nos países da América Latina e no Caribe a CEPAL traz as seguintes propostas:
1. É necessário definir níveis de complexidade e mecanismos de derivação que componham o sistema de saúde, no qual os pacientes sejam atendidos segundo o tipo e severidade de sua enfermidade, e que essa atenção seja eficaz.
2. A decisão sobre qual tecnologia usar no setor da saúde deve ser correspondente à disponibilidade dos recursos disponíveis no país.
8 3. É aconselhável adotar tecnologias médias que rendam maior eficácia e eficiência, nas instituições de saúde (MIRANDA, 1994).
Nas publicações da CEPAL, identificamos ainda de acordo com Miranda (1994, p. 35- 7) as seguintes proposições de políticas de saúde:
Definir os recursos ótimos para a saúde em cada país, aumentando em muitos deles seu esforço interno, sendo necessário à maioria dos países aumentar os recursos destinados a saúde, pretendendo desta forma melhorar a cobertura e reduzir a iniqüidade em saúde.
Reformar a forma de financiamento dos serviços de saúde: estabelecer gradualmente sistemas de recuperação de custos; mecanismos de seguro que garantam recursos para a proteção contra riscos de saúde e empenho e mobilização de recursos não governamentais. Propõe também a focalização dos esforços na cobertura e eqüidade das populações mais pobres e necessitadas.
Isso tudo, para alcançar o máximo de rendimento e aumentos da cobertura e eqüidade em saúde.
Mobilização de recursos não governamentais, estabelecendo âmbitos para a ação das entidades não estatais e as funções normativas, fiscalizadora e de certificação de provedores que devem ser de competência do Estado.
Direcionar os recursos públicos para os grupos mais pobres e vulneráveis da população e fazer a cobertura dos eventos catastróficos para toda a população.
Destino adequado dos recursos fiscais na área da saúde e definição de níveis de severidade.
9 Uso de tecnologias correspondentes a disponibilidade de recursos fiscais e aumento na atribuição dos recursos destinados a saúde.
A criação dos Sistemas Locais de saúde (SILOS), como mecanismo para executar a estratégia de atenção primária, estruturado a partir de unidades de ação local articuladas, tornando o setor da saúde da região mais eqüitativo, democratizado, socializado e propenso ao desenvolvimento de estruturas produtivas para melhorar a eficiência nos serviços de saúde.
A reforma dos serviços de saúde, focada no financiamento e na eficiente utilização dos recursos sociais. A proposta de reforma está estruturada em quatro diretrizes: a cobrança de taxas dos usuários dos serviços de saúde;
provisão de recursos e proteção frente aos riscos; emprego eficiente de recursos não governamentais e a descentralização de serviços de saúde governamental, principalmente aqueles que produzem atenção que propicia benefícios privados.
Estas propostas, segundo a CEPAL buscam superar as existentes insuficiências de cobertura, iniqüidades e falhas na eficiência dos serviços de saúde, com o propósito de aperfeiçoar o bem-estar em saúde das pessoas e comunidades dos países da América Latina e do Caribe (MIRANDA, 1994, p. 35).
O cotejamento das proposições de políticas de saúde para a América Latina e o Caribe elaboradas pela CEPAL com as políticas de saúde implementadas no Brasil no mesmo período histórico, evidenciou que estas foram fortemente influenciadas por estas formulações na medida em que grande parte dos projetos e programas do setor de saúde na década de 1990, apesar da garantia constitucional do direito a assistência integral à saúde, foram direcionados à grupos selecionados e focalizados na população pobre.
Exemplos dessas políticas é o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS), os quais, em sua proposição original,
10 pregavam a medicina comunitária e a utilização de profissionais com pouca qualificação (RIZZOTTO, 2000).
Assim, quando comparamos as proposições de políticas de saúde para a América Latina e o Caribe feitas pela CEPAL, com as implementadas no Brasil entendemos e identificamos as propostas desta instituição internacional e também de outras, em programas e ações nacionais referente a saúde, como por exemplo: o controle de custos, ou seja, a manutenção ou redução dos recursos destinados à saúde proposto pelo Banco Mundial, que pode ser percebido no Brasil nos cortes feitos pelo governo nos gastos sociais e na infra-estrutura; a proposta do Banco Mundial de iniciar com o IBGE e outras instituições um levantamento da demanda de assistência médica, foi contemplada com a pesquisa nacional, realizada em 1999 pelo IBGE, com o apoio do Ministério da Saúde sobre a Assistência Médico-Sanitária; a experimentação de mecanismos de co- pagamento, proposta que embora ilegal e sem apoio oficial, existe na forma de cobrança de taxas complementares, que ocorre tanto na rede pública de saúde, como em hospitais conveniados ao SUS e; para acatar a proposta do Banco de estabelecer diretrizes de garantia de qualidade, com suficiente flexibilidade para permitir adaptações por parte dos diferentes prestadores de serviço, foi criado no Brasil a ONA – Organização Nacional de Acreditação, entidade de direito privado, que tem como objetivo o estabelecimento de padrões de qualidade dos serviços de saúde (RIZZOTTO, 2000).
Como exemplo de outros programas e/ou propostas do Ministério de Saúde que foram influenciados pelas “recomendações” da CEPAL, destacamos as seguintes:
a) Programa de Acreditação Hospitalar, vinculado ao Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde da Secretaria de Políticas de Saúde;
b) A criação de Agências Reguladoras, no campo da saúde;
11 c) ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar;
d) ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, criada em 26 de janeiro de 1999 (RIZZOTTO, 2000).
CONCLUSÕES
A partir da elaboração desta pesquisa, identificou-se várias proposições de políticas sociais, especialmente políticas de saúde voltadas para a América Latina e o Caribe na década de 1990 recomendadas pela CEPAL. A realização do estudo possibilitou apreender sobre o contexto econômico, político e social desta região nas décadas de 1980 e 1990. Partindo desta base foi possível compreender as principais razões da CEPAL se interessar em formular propostas de “ajuda” para as economias da região, bem como entender em que medida as políticas públicas de saúde do Brasil sofrem influência deste e de outros organismos internacionais multilateral.
REFERÊNCIAS
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