1 Shircliff Way Jacksonville, FL 32204
TELEFONE: (904) 308-1956 FAX: (904) 308-5910
Nome: Data:
Marque SIM ou NÃO para as seguintes perguntas:
SIM NÃO Você tem mais de 65 anos?
SIM NÃO Você tem crianças menores de idade sob sua guarda?
SIM NÃO Você tem menos de 21 anos?
SIM NÃO Você é considerado portador de necessidades especiais pela Previdência Social?
SIM NÃO Você está grávida?
Indique o motivo pelo qual você está solicitando o HOPE:
□ Contas hospitalares residuais
□ Preciso de cuidados médicos
□ Sou um paciente com Diagnóstico Cardiológico
□ Fui admitido para internação no Hospital pelo Departamento de Emergência e preciso continuar o tratamento. Explique rapidamente sua condição:
□ Gostaria de renovar meus benefícios do HOPE
□ Outro (explique):
**AS SOLICITAÇÕES PODEM DEMORAR ATÉ
30 DIAS PARA SEREM PROCESSADAS**
Lista de verificação para o HOPE
□ ID com foto
□ Cópia do Número da Previdência Social
□ Verificação de renda (para domicílio)
▪ Contracheques dos últimos 3 meses de pagamento e declaração de renda mais recente
▪ Carta de desemprego
▪ Carta de Concessão da Previdência Social
▪ Se autônomo: declaração de lucro/prejuízo (de preferência, assinado pelo CPA) ou formulário Schedule C (1040) de impostos de 2015
▪ Se sem receita – carta de apoio assinada e ID com foto
▪ Prova de outra renda que esteja recebendo
O não fornecimento dos itens para verificação
pode resultar em atraso ou negação da sua solicitação
Assistência financeira/Requerimento HOPE
Sua solicitação de assistência financeira ao Centro Médico do St. Vincent pode ser negada se você não cumprir qualquer uma das etapas listadas ou se as informações enviadas forem consideradas falsas. Também nos reservamos o direito de realizar uma análise de crédito dos requerentes que solicitam assistência. Envie TODAS as verificações à unidade para a qual você está requerendo, cujo endereço está listado no resumo e aos cuidados de: HOPE Office.
Assinatura: __________________________________________________ Data: ____________________________
Nome do paciente: ____________________________________________ D.D.N___________________ Conta nº:____________________________
Garantidor:______________________________ Telefone:___________________ Celular:______________________ E-mail:______________________
Endereço residencial:_____________________________________Cidade:_____________________________Estado:__________CEP:_______________
Você solicitou o Medicaid? (Circule uma) SIM NÃO Se sim, forneça uma cópia do seu cartão Medicaid ou da carta de recusa.
Liste a si mesmo e todas as outras pessoas que vivem em sua casa ou que estão temporariamente ausentes de sua casa Nome completo Parentesco Data de nascimento Renda anual bruta
*Forneça cópias dos três últimos contracheques
RENDA FAMILIAR TOTAL
Fonte da renda:
Escolha a que se aplica
S = Salário D = Deficiência
IT = Indenização Trabalhista O = Outros
DE = Desempregado A=
Aposentadoria
PA = Pensão Alimentícia PS = Previdência Social
Você
Total na renda domiciliar: Renda anual BRUTA total: Se for autônomo, envie o
cronograma C com a documentação Se você não possui renda regular que possa ser verificada, explique como você sustenta a si mesmo e/ou sua família:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Trabalho: Liste os membros da família que estão empregados ou que são autônomos.
Nome da pessoa que trabalha
Nome do empregador (Nº de telefone)
Horas por semana Salário por hora Frequência com que recebe o pagamento
RELACIONE TODOS OS MEMBROS DA CASA, MESMO QUE NÃO SEJAM PARENTES
NOME
NOME(S)
DO MEIO SOBRENOME
RELAÇÃO COM
PACIENTE RAÇA SEXO
CASADO/
SOLTEIRO
DATA DE NASCIMENTO
Número do SSN
CIDADÃO DOS EUA
DESEJA SOLICITAR?
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SOLICITAÇÃO PARA ASSISTÊNCIA FINANCEIRA
Leia e rubrique as páginas antes de assinar. Todas as informações obtidas serão usadas por nossa equipe de Contas de Pacientes para ajudar a resolver sua obrigação financeira perante o St. Vincent’s HealthCare. Todas as perguntas feitas e informações solicitadas serão usadas para determinar a elegibilidade para fontes de fundos em potencial, como Medicaid, HCRA, etc. e permanecem confidenciais. Eu CERTIFICO que não tenho seguro ou tenho seguro insuficiente e as informações que forneci são precisas e verdadeiras no melhor do meu conhecimento.
Eu farei a solicitação para TODA e QUALQUER ASSISTÊNCIA que pode estar disponível através de fontes do governo federal, estadual ou local para ajudar a pagar a conta deste hospital e tomarei todas as medidas necessárias para obter assistência das fontes acima.
Eu entendo que se eu não cooperar com o St. Vincent’s HealthCare (doravante denominado SVHC) dentro de 45 dias a partir da data do serviço na solicitação de QUALQUER informação adicional, minha solicitação poderá ser negada para toda assistência financeira possível. Por meio deste documento, eu nomeio o
Departamento de Contas de Pacientes do SVHC como meu representante para agir em meu nome e auxiliar no processo de solicitação e/ou apelação da minha solicitação para qualquer programa de assistência médica.
Eu autorizo um representante da Contas de Pacientes do SVHC a registrar uma solicitação que inclui minha assinatura eletrônica, receber toda e qualquer informação do Departamentos de Crianças e Famílias com relação ao status, disposição, qualificação ou negação da minha solicitação de assistência médica e de registrar uma Apelação de Audiência Justa contra o Departamento de Crianças e Famílias se surgir um desacordo com a disposição da solicitação. Também dou permissão para um representante de Contas de Pacientes auxiliar na obtenção de uma cópia da certidão de nascimento ou de óbito para mim mesmo ou para um membro direto da minha família, de forma a continuar com o processo de solicitação. Uma cópia da indicação do representante deverá permanecer em vigor pelo período de um (1) ano ou até que orientado de forma diferente pelo Departamento de Contas do SVHC ou por mim mesmo. Eu reconheço o recebimento dos Direitos e Responsabilidades, caso sejam aplicáveis.
Eu TRANSFERIREI para o SVHC TODOS OS FUNDOS recebidos das fontes acima, que sejam fornecidos para ajudar na CONTA DO HOSPITAL. Eu, em meu próprio nome, ou para o membro direto da família, representante autorizado, médico, conselheiro (incluindo religiosos) e advogados, concordamos em manter em sigilo toda e qualquer comunicação por escrito e/ou discussão oral entre mim e o SVHC, com relação aos serviços fornecidos para mim pelo SVHC.
Eu entendo que as informações que eu envio estão sujeitas à verificação pelo SVHC, incluindo agências de relatórios de crédito e sujeito à análise por AGÊNCIAS FEDERAIS e/ou ESTATAIS, além de outras, conforme a necessidade. Eu AUTORIZO meu empregador a entregar para o SVHC prova da minha renda. Eu ENTENDO que se tais informações que forneço não forem verdadeiras, o SVHC reavaliará meu status financeiro e tomará qualquer medida que se torne necessária.
Por meio deste documento, eu certifico que as informações acima são verdadeiras e corretas no melhor do meu entendimento. De acordo com o s.817.50 F.S., o fornecimento de informações falsas para fraudar um hospital por bens e serviços é um delito de segundo (2o.) grau. O St. Vincent’s HealthCare pode solicitar informações de imposto de renda ou investigar salários com o empregador para validar a qualificação.
Paciente: _ Data:
Fiador: Data:
Representante do Hospital: Data:
