UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARA CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA DOUTORADO EM SAUDE COLETIVA
CRISTIANA FERREIRA DA SILVA
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DE RECÉM-NASCIDOS
DE ALTO RISCO NO PERÍODO NEONATAL: ESTUDO
MULTICÊNTRICO EM UNIDADES NEONATAIS DE ALTO RISCO NO
NORDESTE BRASILEIRO
CRISTIANA FERREIRA DA SILVA
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DE RECÉM-NASCIDOS
DE ALTO RISCO NO PERÍODO NEONATAL: ESTUDO
MULTICÊNTRICO EM UNIDADES NEONATAIS DE ALTO RISCO NO
NORDESTE BRASILEIRO
Tese apresentada à Coordenação do Curso de Doutorado em Saúde Coletiva com Associação de IES-Ampla AA, da Universidade Estadual do Ceará, Universidade Federal do Ceará e Universidade de Fortaleza, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientador:
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite. Coorientadora:
Profa. Dra. Nádia Maria Girão Saraiva de Almeida.
FORTALEZA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
S579f Silva, Cristiana Ferreira da.
Fatores associados à mortalidade de recém-nascidos de alto risco no período neonatal: estudo
multicêntrico em unidades neonatais de alto risco no nordeste brasileiro/ Cristiana Ferreira da Silva. – 2013.
244 f. : il.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Ceará/Universidade Estadual do Ceará/Universidade de Fortaleza. Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2013.
Orientação: Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite.
1. Mortalidade Neonatal 2. Fatores de Risco 3. Estudo Multicêntrico 4. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. I. Título.
CRISTIANA FERREIRA DA SILVA
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE DE RECÉM-NASCIDOS
DE ALTO RISCO NO PERÍODO NEONATAL: ESTUDO
MULTICÊNTRICO EM UNIDADES NEONATAIS DE ALTO RISCO NO
NORDESTE BRASILEIRO
Tese apresentada à Coordenação do Curso de Doutorado em Saúde Coletiva com Associação de IES-Ampla AA, da Universidade Estadual do Ceará, Universidade Federal do Ceará e Universidade de Fortaleza, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Doutor em Saúde Coletiva.
Defesa pública aprovada em ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC)
Prof.ª Dra. Nádia Maria Girão Saraiva de Almeida Universidade Federal do Ceará (UFC)
Prof. Dr. Paulo César de Almeida Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Prof.ª Dra. Márcia Maria Tavares Machado Universidade Federal do Ceará (UFC)
Ao meu filho Mateus,
Num instante, ímpar.
Aos meus pais, Abelardo e Cristina,
Inesquecíveis.
Ao meu mentor, Prof. Dr. Álvaro J. Madeiro Leite
AGRADECIMENTOS
Esta tese reveste-se de uma multiplicidade de significados. Acredito que a riqueza dessa experiência ultrapassou a conquista acadêmica. Sou mais forte agora. Mais confiante. Sinto uma vontade de voar para longe e começar tudo novamente, como quando tinha vinte anos. Esse sentimento de renovação de mim mesma, de minhas vontades e de minhas verdades foi conquistado junto a essas páginas pensadas e escritas durante longos quatro anos. Aprendi muito, chorei outros bocados, mas acredito que venci temores. Não conseguiria tal feito sem a ajuda preciosa de várias pessoas durante esse percurso.
Há pessoas com as quais convivemos e só nos damos conta de sua importância quando as perdemos ou nos distanciamos. Agradeço por possuir crença divina e por minha família. Deus, que emana em mim uma força inacreditável e inesgotável, revelada na conquista do dia a dia e em meus insights noturnos. Meus pais (Abelardo – in memoriam e Cristina), com os quais aprendi a simplicidade, a persistência e a humildade que fazem de mim alguém bem diferente. Meu filho Mateus F erreira, presente divino após anos difíceis, com o qual aprendi a verdade sobre amar incondicional. Minhas irmãs eirmão (Heliene, Jessé, Rossana, Ofélia e Cristiene), com quem partilhei momentos da infância e hiatos na juventude. Minhas sobrinhas, Thame Gomes F erreira, Thamires Gomes F erreira e Clara F erreira da Silva Dias, a continuidade da minha família: mesmo distantes, não as esqueço.
Em meio a nossa existência, há pessoas que considero anjos cuidadores. Apareceram em meio ao meu caminhar acadêmico e foram se tornando portos seguros. Meu orientador, Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite, mentor e acolhedor, dono de uma sabedoria invejável, com o qual aprendi a mover-me mesmo estando quase congelando e acordar-me de um cochilo de minh’alma. Minha coorientadora, Profa Dra. Nádia Maria Girão Saraiva de
decisões. Meu segundo coorientador, Prof. Dr. Antonio Carlos Monteiro Ponce de Leon da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, que após um único contato, acolheu e valorizou esta tese, contribuindo sensivelmente desde o processo de qualificação até a defesa pública, agradeço-o infinitas vezes pela confiança e por sua ajuda. Prof. Dr. José Ueleres Braga da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em diálogos acadêmicos reforçaram meu desejo de prosseguir. Profa Dra. Anaelena Bragança de Moraes da Universidade Federal de Santa Maria, da qual recebi oportunas orientações que me fizeram seguir adiante. Prof Dr. José Wellington de Oliveira Lima da Universidade Estadual do Ceará, por instigar em mim a dúvida e a busca de outras possibilidades para compreender meu objeto de pesquisa, serás sempre um exemplo a seguir. Professores do curso de doutoramento, valiosas foram as contribuições, lições verdadeiramente aprendidas.
conquistas durante o Doutoramento; ao casal Antônio José Pereira da Silva & Maria Anunciada F erreira Guimarães, em dias difíceis provam que são verdadeiros amigos, agradeço-os por absolutamente tudo.
Pesquisadores e instituições integrantes da RENOSPE, pelo objeto de estudo dessa tese de Doutoramento, agradeço-os.
Coordenação do curso de Doutoramento da Universidade Estadual do Ceará e Universidade Federal do Ceará, em especial Zenaide Queiroz, Dominik F ontes e Mairla Alencar, reconheço a disponibilidade em todos os momentos.
Em alguns momentos, foi necessário abster-me de algumas responsabilidades laborais, para tanto, Dra Wanda Santos de Andrade, Dr. João Cândido Souza Borges, F rancisca Ertonia Souto Guerra e Giovane Pereira Borges compreenderam minhas ausências e permitiram que prosseguisse.
Aos meus colegas de trabalho do Posto de Saúde da Família Francisco Pereira de Almeida (Fortaleza-CE), do Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda (Maracanaú-CE), em especial Renata Mota do Nascimento, Tereza Cristina Rebouças, Antonia Marta Costa Souza, Mary Anne Duarte Sobreira Luna, Mayara Mayra da F onseca Moura e da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza, em especial Ana Valeska Siebra e Silva, meus sinceros agradecimentos.
Também contribuíram sensivelmente nessa tese durante a coleta, seleção dos bancos de dados e análise que não posso olvidar meu sincero agradecimento: Tereza Cristina Aguiar Lopes (Técnica de estudos e pesquisas IBGE-CE), Rita de Cássia Alencar (Bibliotecária IBGE-CE), Daniel Lopes Maciel e Ibironke Olofin (Doutoranda em Epidemiologia de Harvard School of Public Health).
Partilho o significado dessa epígrafe:
Em meio à leitura do livro “Mulheres que Correm com Lobos” surgiu a
oportunidade do curso de Doutorado, e diante de muitas dúvidas, medos e anseios, propus a mim mesma aguardar uns dias a espera de um guia, uma luz. Eis:
“... Siga em frente, supere tudo com a luta.
Apanhe logo a caneta, comece a escrever e pare de resmungar. Escreva... Sabe-se que o que está
em movimento não se congela...”.
Com licença poética
“Quando nasci um anjo esbelto,
desses que tocam trombeta, anunciou: vai carregar bandeira. Cargo muito pesado pra mulher, esta espécie ainda envergonhada. Aceito os subterfúgios que me cabem, sem precisar mentir. Não sou tão feia que não possa casar, acho o Rio de Janeiro uma beleza e ora sim, ora não, creio em parto sem dor. Mas o que sinto escrevo. Cumpro a sina.
Inauguro linhagens, fundo reinos - dor não é amargura. Minha tristeza não tem pedigree, já a minha vontade de alegria, sua raiz vai ao meu mil avô. Vai ser coxo na vida é maldição pra homem. Mulher é desdobrável. Eu sou.”
"O professor disserta sobre ponto difícil do programa. Um aluno dorme, Cansado das canseiras desta vida.
O professor vai sacudí-lo? Vai repreendê-lo? Não. O professor baixa a voz, Com medo de acordá-lo."
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Brasil, acompanhando a tendência mundial, experimentou uma redução marcante na mortalidade infantil, mas uma força de declínio de igual valor não foi percebida na taxa de mortalidade neonatal, sugerindo falhas na qualidade da assistência obstétrica e neonatal. As desigualdades nacionais e regionais, o acesso limitado aos cuidados necessários, a iniquidade na distribuição de leitos intensivos neonatais e a fragilidade dos serviços prestados, contribuem como fatores associados ao risco de morte infantil no período neonatal. OBJETIVOS: Avaliar os fatores associados à mortalidade intra-hospitalar no período neonatal, utilizando como variáveis explicativas as características individuais relacionadas à mãe e aos recém-nascidos internados em Unidades Neonatais de Alto Risco (UTIN) integrantes da RENOSPE no Nordeste do Brasil e caracterizar as UTIN em relação aos indicadores de qualidade no atendimento obstétrico e neonatal. METODOLOGIA: Delineou-se estudo longitudinal, multicêntrico de base hospitalar entre recém-nascidos, cujas unidades de análise foram as UTIN dos estados do Nordeste brasileiro. A população do estudo compreendeu 3.623 nascidos vivos internados em UTIN das instituições hospitalares das nove Unidades Federadas do Nordeste do Brasil e integrantes da RENOSPE. Os dados individuais do modelo hierarquizado foram obtidos do formulário: Pesquisa: Diagnóstico da Qualidade da Atenção Perinatal em Instituições de Saúde Participantes da RENOSPE. Para a análise foi utilizado modelo hierárquico em três níveis: nível distal (características sociais, econômicas e demográficas), nível intermediário I(características maternas) e II (assistência pré-natal e ao parto) e nível proximal (condições de saúde do nascido vivo e da atenção neonatal - uso de tecnologias). Foram selecionados sete indicadores de qualidade do atendimento obstétrico e neonatal: Iniciativa Maternidade Segura; Iniciativa Hospital Amigo da Criança; Programa atendimento da gestante de alto risco; UTIN interditada nos últimos 12 meses; UTIN superlotação nos últimos 12 meses; Adoção do Método Canguru na assistência ao recém-nascido; Estabelecimento de saúde com Protocolo de Intervenção Mínima para Prematuro com peso inferior a 1.250g. RESULTADOS: Após o ajuste para os três níveis hierárquicos do modelo de determinação do óbito ocorrido em UTIN, as variáveis que compuseram o modelo hierarquizado final da regressão logística multivariada foram: i) parto cesárea (OR ajustada=0,72; IC95% 0,56-0,95; p=0,019); ii) não utilização de corticóide antenatal entre recém-nascidos com peso inferior a 1.500g (OR ajustada=1,51; IC95% 1,01-2,25; p=0,041); iii) pré-eclampsia (OR ajustada=0,73; IC95% 0,56-0,95; p=0,020); iv) oligodramnia (OR ajustada=1,57; IC95% 1,17-2,10; p=0,002); v) peso inferior a 2500g (OR ajustada=1,40; IC95% 1,03-1,90; p=0,027); vi) escore de Apgar 5º minuto de vida inferior a sete (OR ajustada=2,63; IC95% 2,21-3,14; p<0,001); vii) uso de tubo endotraqueal (OR ajustada=1,95; IC95% 1,31-2,91; p=0,001); viii) não uso de surfactante entre recém-nascidos com peso inferior a 1.500g (OR ajustada=0,54; IC95% 0,43-0,69; p<0,001). A relação entre a variável independente uso de surfactante, apesar de apresentar associação protetora entre aqueles que não utilizaram a referida tecnologia, esse significado não nos pareceu com características espúrias, haja vista que os que utilizaram, o fizeram por apresentarem-se mais gravemente enfermos. Em relação aos sete indicadores de qualidade das instituições hospitalares e UTIN, destaca-se um cenário de superlotação e interdição, em meio às iniciativas positivas de incentivo ao aleitamento materno exclusivo e método Mãe Canguru. Esses dados reforçam que as causas de morte intra-hospitalar ocorrido no período neonatal, são determinadas principalmente pela qualidade e condições de assistência à gestação e ao parto e ao recém-nascido, dependendo de fortalecimento na organização da rede assistencial.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Brazil, following the global trend, experienced a marked reduction in infant mortality, but a force of equal value decline was not seen in the neonatal mortality rate, suggesting gaps in the quality of obstetric and neonatal care. National and regional inequalities, limited access to care, inequity in the distribution of beds and the fragility of neonatal intensive services, contributing factors associated with the risk of infant death in the neonatal period. OBJECTIVES: To evaluate the factors associated with in-hospital mortality in the neonatal period, using as explanatory variables individual characteristics related to the mother and the newborns hospitalized in High Risk Neonatal Units (NICU) members RENOSPE in northeastern Brazil and characterize NICU for indicators of quality in obstetric and neonatal care. METHODOLOGY: The design of this study was longitudinal, multicenter hospital-based among newborns, the units of analysis were the NICU states of the Brazilian Northeast. The study population comprised 3,623 live births admitted to NICU of hospitals from nine federal units of Northeast Brazil and members of RENOSPE. Individual data were obtained from the hierarchical model of the form: Search: Diagnostic Quality of Care in Perinatal Health Care Participants RENOSPE. For the analysis model was used in three hierarchical levels: the distal level (social, economic and demographic), intermediate I (maternal characteristics) and II (prenatal care and childbirth) and the proximal (health conditions live birth and neonatal care - use of technologies). We selected seven indicators of quality of obstetric and neonatal: Safe Motherhood Initiative, the Baby Friendly Hospital Initiative; Program attendance of high risk pregnancies; NICU banned in the past 12 months; NICU overcrowding in the last 12 months; Adoption of Kangaroo Care assistance the newborn; health establishment with Protocol Minimal Intervention for Premature weighing less than 1.250g. RESULTS: After adjustment for the three-level hierarchical model for the determination of death occurring in the NICU, the variables that compose the hierarchical model of the final multivariate logistic regression were: i) cesarean delivery (adjusted OR = 0.72, 95% CI 0, 56 to 0.95, p = 0.019), ii) non-use of antenatal corticosteroids among infants born weighing less than 1,500 g (adjusted OR = 1.51, 95% CI 1.01 to 2.25, p = 0.041) iii) pre-eclampsia (adjusted OR = 0.73, 95% CI 0.56 to 0.95, p = 0.020), iv) oligohydramnios (adjusted OR = 1.57, 95% CI 1.17 to 2.10; p = 0.002), v) weighing less than 2,500 g (adjusted OR = 1.40, 95% CI 1.03 to 1.90, p = 0.027); vi) Apgar score 5 minutes of life less than seven (adjusted OR = 2.63, 95% CI 2.21 to 3.14, p <0.001), vii) endotracheal intubation (adjusted OR = 1.95, 95% CI 1.31 to 2.91, p = 0.001), viii) no surfactant use among newborns weighing less than 1,500 g (adjusted OR = 0.54, 95% CI 0.43-0.69, p <0.001). The relationship between the independent variable surfactant use, despite a protective association among those who did not use such technology, meaning that it did not seem to spurious features, given that they have used, did they present themselves more seriously ill. Concerning the seven indicators of quality in hospitals and NICU, there is a scenario of overcrowding and interdiction, amid positive initiatives to encourage exclusive breastfeeding and kangaroo mother method. These data reinforce the causes of in-hospital death occurred in the neonatal period, are primarily determined by the quality and conditions of care during pregnancy and childbirth, and the newborn, depending on strengthening the organization of health care network.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ALC – América Latina e Caribe
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde
CPAP –Continuous Positive Airway Pressure CRIB –Clinical Risk Index for Babies
DPP – Descolamento prematuro da placenta EUA – Estados Unidos da América
GEE –Generalized Estimating Esquations
HIV – Vírus da imunodeficiência humana IHAC – Iniciativa Hospital Amigo da Criança
NICHD – National Institute of Child Health and Human Development NEOCOSUR – Grupo Colaborativo Neonatal
OR – Odds Ratio
PIB – Produto Interno Bruto
RENOSPE – Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal RBPN – Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais RCIU – Retardo do crescimento intrauterino
SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SNAP –Score for Neonatal Acute Physiology
SNAPPE – Score for Neonatal Acute Physiology – Perinatal Extension
TEM – Certificado de Especialista em Pediatria com Área de Atuação em Neonatologia TETIP – Certificado de Especialista em Pediatria com Área de Atuação em Medicina Intensiva Pediátrica
TMI – Taxa de mortalidade infantil
TMIN – Taxa de Mortalidade infantil neonatal TMIPN – Taxa de mortalidade infantil pós-neonatal UTIN – Unidades Neonatais de Alto Risco
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Identificação dos registros que compuseram a amostra do estudo a partir do banco de dados da pesquisa RENOSPE 2007
68
Figura 2 Estrutura conceitual para modelagem hierárquica do óbito em UTIN do Nordeste, Brasil.
79
Figura 3 Proposta de estrutura hierárquica conceitual para o óbito em UTIN em três níveis de determinação
167
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a raça/cor e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
83
Tabela 2 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo escolaridade materna e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
84
Tabela 3 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocupação materna e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
85
Tabela 4 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo faixa etária materna e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007.
87
Tabela 5 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo número de gestações anteriores e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
88
Tabela 6 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo número de abortos anteriores e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
89
Tabela 7 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo número de natimorto anterior e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
90
Tabela 8 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo número de consultas pré-natal e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
91
Tabela 9 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo tipo de parto e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
92
Tabela 10 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a duração da gestação em semanas e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
93
Tabela 11 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo o uso de corticoide antenatal em recém-nascidos com peso inferior a 1500g
e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
94
Tabela 12 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo o uso de corticoide antenatal em recém-nascidos com idade gestacional entre 24-34 semanas e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
Tabela 13 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de infecção urinária na gestação e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
96
Tabela 14 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de corioamnionite e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
97
Tabela 15 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de sofrimento fetal agudo e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
98
Tabela 16 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de ruptura prematura das membranas e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
98
Tabela 17 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de retardo do crescimento intrauterino e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
99
Tabela 18 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de trabalho de parto prematuro e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
100
Tabela 19 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de descolamento prematuro de placenta (DPP) e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
101
Tabela 20 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de hipertensão arterial prévia e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
102
Tabela 21 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de pré-eclâmpsia e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
102
Tabela 22 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de eclâmpsia e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
103
Tabela 23 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de oligodramnia e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
104
Tabela 24 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de diabetes gestacional e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
Tabela 25 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo ocorrência de diabetes mellitus prévio e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
105
Tabela 26 Distribuição dos nascidos internados em UTIN segundo recém-nascido de mãe HIV e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
106
Tabela 27 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a ocorrência HBsAg/Hepatite B e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
107
Tabela 28 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a ocorrência de sífilis gestacional e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
108
Tabela 29 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a ocorrência de toxoplasmose e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
108
Tabela 30 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo peso ao nascer e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
110
Tabela 31 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo escore de Apgar no primeiro minuto e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
111
Tabela 32 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo escore de Apgar no quinto minuto e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
112
Tabela 33 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo necessidade de reanimação e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
113
Tabela 34 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo necessidade de oxigênio suplementar e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
113
Tabela 35 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo uso de ventilação com máscara e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
Tabela 36 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a utilização de tubo endotraqueal e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
115
Tabela 37 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a utilização de massagem cardíaca e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
116
Tabela 38 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo a utilização de adrenalina e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
117
Tabela 39 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo o uso de surfactante em recém-nascidos com peso inferior a 1500g e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
118
Tabela 40 Distribuição dos recém-nascidos internados em UTIN segundo o sexo do recém-nascido e desfecho (sobreviventes e óbitos). RENOSPE, 2007
119
Tabela 41 Resultados da análise bivariada segundo variáveis relativas ao Bloco I – variáveis distais características sociais, econômicas e demográficas. RENOSPE, 2007
120
Tabela 42 Resultados da análise bivariada segundo variáveis relativas ao Bloco II – variáveis intermediárias I – características maternas. RENOSPE, 2007
121
Tabela 43 Resultados da análise bivariada segundo variáveis relativas ao Bloco II – variáveis intermediárias II – assistência pré-natal e parto. RENOSPE, 2007
122
Tabela 44 Resultados da análise bivariada segundo variáveis relativas ao Bloco III – variáveis proximais – condição de saúde do nascido vivo e da atenção neonatal – uso de tecnologias. RENOSPE, 2007
125
Tabela 45 Resultados do modelo final de regressão logística múltipla hierarquizada dos determinantes associados ao óbito em UTIN ocorrido no periodo neonatal. RENOSPE, 2007
130
Tabela 46 Distribuição percentual das variáveis do modelo final de regressão logística hierarquizada segundo as Unidades Federadas do Nordeste Brasileiro, RENOSPE, 2007
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Estabelecimentos de saúde do Nordeste brasileiro membros RENOSPE, 2007
64
Quadro 2 Distribuição percentual dos estabelecimentos de saúde elegíveis segundo Estado
65
Quadro 3 Demonstrativo dos óbitos e sobreviventes segundo Unidade Federada. RENOSPE, 2007.
82
Quadro 4 Indicadores de qualidade das UTIN elegíveis segundo as Unidades Federadas do Nordeste Brasileiro e instituição hospitalar, RENOSPE,
2007
137
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ... 22 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 25 2.1 A mortalidade infantil: aspectos gerais ... 25 2.2 Componentes da mortalidade infantil ... 29 2.3 Causas de morbimortalidade neonatal ... 31 2.3.1 Mortalidade neonatal ... 35 2.3.2 Morbidade neonatal ... 39 2.4 Determinantes individuais e contextuais da mortalidade neonatal ... 44 2.5 Unidades Neonatais de Alto Risco ... 51
2.5.1 Escores de risco para mortalidade neonatal em Unidades Neonatais de Alto
Risco ... 57 2.6 Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (RENOSPE) ... 59 3 OBJETIVOS ... 62 3.1 Geral ... 62 3.2 Específicos ... 62 4 METODOLOGIA ... 63 4.1 Tipo e natureza do estudo ... 63 4.2 Local do estudo... 63 4.3 População e amostra do estudo ... 66 4.3.1 Critérios de elegibilidade: inclusão e exclusão ... 67 4.4 Variáveis do estudo... 69 4.4.1 Variável dependente ... 69 4.4.2 Variáveis independentes do nível individual da modelagem ... 69
4.6.2 Figura 2: Estrutura conceitual para modelagem hierárquica do óbito em UTIN do Nordeste, Brasil ... 79 4.7 Considerações éticas ... 80 5 RESULTADOS ... 81 5.1 Características dos recém-nascidos internados em UTIN: nível individual ... 82 5.1.1 Variáveis do nível distal: raça/cor, escolaridade e ocupação materna ... 82 5.1.2 Variáveis do nível intermediário I: idade materna, gestações anteriores,
abortos anteriores, natimortos anteriores ... 85 5.1.3 Variáveis do nível intermediário II: consulta pré-natal, tipo de parto, duração
da gestação, uso de corticoide antenatal e intercorrências durante a gestação ... 90 5.1.4 Variáveis do nível proximal: peso ao nascer em gramas, escore de Apgar no 1º
minuto, escore de Apgar no 5º minuto, necessidade de reanimação, uso de oxigênio suplementar, uso de ventilação com máscara (pressão positiva), uso de tubo endotraqueal, uso de massagem cardíaca, uso de adrenalina, uso de surfactante ...
109
5.1.5 Sexo do recém-nascido ... 118 5.2 Análise bivariada: variáveis independentes em blocos hierárquicos e óbito em
UTIN ... 119 5.3 Análise de regressão logística multivariada hierarquizada ... 126 5.4 Descrição das variáveis independentes associadas ao óbito em UTIN de
acordo com o modelo hierarquizado final de regressão logística multivariada por Unidade Federada ... 130 5.5 Indicadores de qualidade e condições das UTIN elegíveis integrantes da
RENOSPE 135
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A taxa de mortalidade infantil proporciona uma aproximação sobre a vulnerabilidade da criança menor de um ano de idade às condições do meio social e biológico em que vive e sobre a disponibilidade de serviços de saúde de qualidade.
O Brasil, acompanhando a tendência mundial, experimentou uma redução marcante na mortalidade infantil, mas uma força de declínio de igual valor não foi percebida na taxa de mortalidade neonatal, sugerindo falhas na qualidade da assistência obstétrica e neonatal. O componente neonatal da mortalidade infantil reflete muito mais a qualidade dos serviços ofertados às mães e recém-nascidos durante o período antenatal, parto e neonatal. (OPAS, 2006).
As adequadas assistências durante a pré-gravidez, durante a gestação, ao parto e ao recém-nascido são consideradas intervenções imprescindíveis à promoção da saúde neonatal. No entanto, as profundas desigualdades nacionais e regionais, o acesso limitado aos cuidados necessários, a iniquidade na distribuição de leitos intensivos neonatais e a fragilidade dos serviços prestados, contribuem como fatores associados ao risco de morte infantil no período neonatal. (OPAS, 2006; BARBOSA, 2004; RIBEIRO; SILVA, 2000; SCHRAMM; SZWARCWALD, 2000).
sobrevivência infantil está na dependência do incremento da saúde neonatal e a saúde materna tem efeito direto na saúde dos recém-nascidos, enfatizando a necessidade de sinergismo entre os programas de saúde direcionados a esses subgrupos. (DARMSTADT; PAUL; MARTINES, 2002).
Nesse contexto, a busca constante de soluções pertinentes ao declínio das causas diretas (infecções, asfixia, prematuridade/baixo peso ao nascer, malformações congênitas graves) e indiretas (desigualdades socioeconômicas, pobreza, acesso limitado e precário aos serviços de saúde) da morbimortalidade neonatal deve ser intensificada e direcionada ao fortalecimento dos sistemas de saúde e especialmente ao treinamento e formação dos profissionais de saúde.
O aprofundamento em estudos multicêntricos dirigidos à promoção de práticas adequadas e melhoria da qualidade da atenção perineonatal são exemplos de iniciativa e cooperação das redes neonatais multicêntricas nacionais e internacionais, como as norte-americanas: Vermont Oxford Network (VON) e National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), do cone sul: Grupo Colaborativo Neonatal (NEOCOSUR) e as brasileiras: Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) e Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (RENOSPE).
A RENOSPE, implantada em janeiro de 2006 pretende aprimorar a competência do sistema público de saúde nas áreas de gestão, assistência, ensino e pesquisa perinatal por meio da articulação de uma rede de unidades neonatais de maternidades públicas secundárias e terciárias localizadas nos estados do Norte e Nordeste do Brasil. (LEITE; ALMEIDA, 2008).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A mortalidade infantil: aspectos gerais
A probabilidade de morrer desde o nascimento até o primeiro ano de vida por cada mil nascidos vivos é denominada taxa de mortalidade infantil (TMI). A TMI pode ser compreendida como a estimativa do risco de morrer antes de completar o primeiro ano de vida entre o universo de nascidos vivos em uma área e período definidos, e também, é considerada como uma medida de probabilidade ou incidência, calculada dividindo-se o número de óbitos entre crianças menores de um ano de idade em um determinado período pelo número de nascidos vivos do mesmo local e período. (DUARTE, 2007; KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003; VERMELHO et al., 2002; RIBEIRO; SILVA, 2000; PEREIRA, 1995; UNICEF; CELADE, 1993).
A mortalidade infantil reflete as condições sensíveis da população, sendo considerada por pesquisadores e organismos internacionais como um indicador clássico das condições de vida e da situação de saúde. (UNICEF, 2008; CARMO, 2002; CARVALHO, 2002; VIANNA
et al., 2001; RIBEIRO; SILVA, 2000; BARRÊTO, 1997; BROSCO, 1999; BARROS;
VICTORA, 1994).
Lansky et al. (2002a) e Souza e Gotlieb (1993) acrescentam que o coeficiente de mortalidade infantil é uma medida que reflete as condições de vida e de saúde da população, associando-o ainda à alimentação, moradia, acesso ao conhecimento médico, sendo esses, determinantes de sobrevivência no primeiro ano de vida. O nível de desigualdade social urbana, representado pela distribuição da renda do chefe da família e evidenciado em áreas pobres em detrimento às outras áreas, constitui-se fator associado ao excesso de óbitos infantis. (GOLDANI et al., 2001).
Nesse contexto, associam-se às causas biológicas da morte infantil, àquelas de ordem social, econômica e ambiental. Oliveira e Mendes (1999) destacam que os óbitos infantis estão mais propensos a determinantes sociais do que os ocorridos na idade adulta, devido a complexidade psicobiológico do organismo infantil, com reduzida capacidade de defesa às agressões externas, sendo frequentemente exposto às doenças e complicações que potencializam assim o risco da morte infantil.
Agentes externos afetam sensível e significativamente os determinantes dessa mortalidade específica em menores de um ano de idade, quais sejam, a oferta de serviços de saúde, a dinâmica familiar, a variabilidade das mudanças econômicas, as políticas públicas de saúde e da área social dentre outros. (OLIVEIRA; MENDES, 1999).
No Brasil, segundo Simões e Monteiro (2000) houve declínio da taxa de mortalidade infantil nas últimas seis décadas, ocorrendo interrupção na tendência de redução apenas entre a década de 50 e 60 e no periodo compreendido entre 1982-1984, e destacam que os maiores coeficientes de mortalidade infantil foram sempre encontrados na Região Nordeste. Monteiro, Benicio e Freitas (2000) acrescentam que análises da evolução do estado de saúde da população brasileira, em particular sobre a mortalidade infantil, revelaram melhorias substanciais desse indicador de saúde, no entanto, em menor intensidade nas Regiões Norte e Nordeste, favorecendo a exacerbação das desigualdades existentes entre essas regiões e o Centro-Sul do Brasil. Para Szwarcwald et al. (1997), o confronto com a experiência internacional leva a constatar que o declive da mortalidade infantil no Brasil foi discreto, e que nem o Nordeste se desvencilhou da imagem da Índia, nem a parte rica brasileira chegou perto da Bélgica.
Há um consenso entre os pesquisadores que a mortalidade infantil em países em desenvolvimento tem declinado muito mais como resultado da importação de técnicas de baixo custo e menos como resultado de uma melhoria na qualidade de vida da população. (SILVA; RIBEIRO, 1997). Na década de 80 no Brasil, a crise econômica mundial gerou o agravamento das desigualdades sociais, porém as taxas de decréscimo, muito embora discretas, do coeficiente de mortalidade infantil mantiveram-se constantes. (COSTA et al., 2001; ROMERO; SZWARCWALD, 2000; SZWARCWALD et al., 1997).
Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) enfatizam que a taxa de mortalidade infantil destina-se principalmente a avaliação do estado sanitário geral de uma determinada comunidade e à orientação de políticas públicas específicas da saúde materno-infantil.
No tocante à mortalidade infantil por causas evitáveis, Boing e Boing (2008) comentam a necessidade de compreender o papel protagonista das condições socioeconômicas e de investimentos em saúde e permear as ações que visem à minimização da magnitude e da desigualdade desses óbitos. Ainda segundo os autores, os municípios brasileiros acima de 80 mil habitantes que compuseram os quartis com maior mortalidade infantil por causas evitáveis apresentaram também menor Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, Produto Interno Bruto per capita, pessoas que vivem em domicílios com banheiro e água encanada, despesa total com saúde por habitante e médicos por mil habitantes; e maior coeficiente de Gini.
O caráter de pluralidade dos determinantes da mortalidade infantil deve ser concebido em sua plenitude, balizando as políticas públicas de enfrentamento do problema, a fim de minimizar o sofrimento social, garantindo à sociedade o bem maior: a vida. São consideradas básicas para o controle da mortalidade infantil as estratégias político-econômicas, desenvolvidas pelos governos, priorizando investimentos na melhoria do bem estar da sociedade e aquelas de ordem técnica, no sentido de formular e desenvolver planos para ações de saúde coletiva. (GOMES; SANTO, 1997; PUFFER; SERRANO, 1974).
Com a finalidade de estabelecer um marco teórico conceitual explicativo da sobrevivência infantil em países em desenvolvimento, Mosley e Chen (1984) estabeleceram cinco categorias que albergam vários fatores determinantes da mortalidade infantil: fertilidade materna, contaminação ambiental, deficiências nutricionais, lesões externas e o controle de doenças.
encontram-se as variáveis relacionadas à situação socioeconômica, como a educação dos pais e o saneamento básico e também àquelas relativas aos serviços de saúde, representado pela qualidade dos serviços oferecidos, assistência pré-natal, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e cobertura vacinal. No grupo dos determinantes proximais da mortalidade infantil encontra-se o estado de saúde da criança, representado pelo peso ao nascer, o ganho de peso e a prática do aleitamento materno. Aos determinantes intermediários do óbito infantil compete a idade, paridade e intervalo interpartal, relacionando-se aos fatores maternos. (LOPEZ, 2000; LEITE, 1996).
Sendo assim, a compreensão da taxa de mortalidade infantil envolve um complexo processo de percepção das redes de relações entre a saúde infantil e as condições ambientais, sociais e econômicas da sociedade. Essa complexidade tem estimulado a busca de interpretações e explicações para o fenômeno, objetivando a definição de políticas públicas de saúde.
2.2 Componentes da mortalidade infantil
A TMIPN estima o risco de óbito entre 28 dias até um ano de idade. (BRASIL, 2012; KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003; VERMELHO, 2002).
Os termos endógeno e exógeno são utilizados para associar as causas de óbitos infantis em relação ao componente da mortalidade infantil. No período neonatal, sobressaem na morbimortalidade, as repercussões das agressões sofridas pelo feto, durante a vida intrauterina, e também das condições do parto. Nesta fase, as principais causas de óbito são do tipo endógeno, representadas pelas anomalias congênitas e afecções perinatais, enquanto que, no período pós-neonatal, predominam as de natureza ambiental e social, denominadas exógenas, como as síndromes diarréicas, as infecções respiratórias e a má-nutrição protéico-calórica. (PEREIRA, 1995).
Outro indicador, o coeficiente de mortalidade infantil perinatal, é empregado com o objetivo de avaliar o risco de morrer devido a fatores relacionados à gestação e ao momento em torno do nascimento, portanto, um indicador sensível da adequada assistência obstétrica e neonatal. É calculado dividindo-se os óbitos ocorridos da 22ª semana gestacional até 7 dias completos de vida, pelos nascidos vivos mais as perdas fetais com 22 ou mais semanas de gestação. (BRASIL, 2012; KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003; LANSKY et al., 2002a).
Segundo Lansky et al. (2002a) o componente neonatal representa atualmente a maior parcela da taxa de mortalidade infantil em decorrência da redução mais acentuada da mortalidade infantil pós-neonatal.
Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) destacam que os óbitos pós-neonatais são extremamente sensíveis às condições socioeconômicas e ambientais, sendo, portanto menores, quanto maior forem os investimentos destinados a essas áreas.
recém-nascido. Os fatores biológicos também estão presentes nesse componente, destacando-se as anomalias congênitas e outras causas de origem genética. (DRUMOND; MACHADO; FRANÇA, 2007; LANSKY et al., 2002a; RIBEIRO; SILVA, 2000).
A redução na taxa de mortalidade neonatal requer investimentos de alto custo e serviços hospitalares com excelentes padrões tecnológicos. É unânime entre os autores que a redução da mortalidade neonatal tem se mostrado lenta e de difícil consecução. A queda no componente pós-neonatal da mortalidade infantil ocorreu por intervenções simples, de baixo custo e extremamente efetivas, como por exemplo, o uso da terapia de reidratação oral, o incentivo ao aleitamento materno e a melhoria da cobertura vacinal. (AHMAD; LOPEZ; INOUE, 2000; GUIMARÃES et al., 2001; ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; RIBEIRO; SILVA, 2000; MORAIS NETO; BARROS, 2000; MENEZES et al., 1996; PEREIRA, 1995).
2.3 Causas de morbimortalidade neonatal
Nos últimos dez anos, as mortes ocorridas no período neonatal se tornaram parcela significativa da taxa de mortalidade infantil, consequente à redução das mortes ocorridas no período pós-neonatal. (CASTRO; LEITE, 2007; FERRARI et al., 2006). No Brasil, entre 1985-1997, a taxa de mortalidade infantil declinou mais que 30%, evidenciando, portanto a proporção de mortes infantis ocorridas no período neonatal. (ALBERNAZ; VICTORA, 2002; MACHADO; HILL, 2005).
qualidade dos serviços de saúde de uma dada região ou país. (ALMEIDA et al., 2008; FERRARI et al., 2006).
Nos países pobres ou em desenvolvimento, a taxa de mortalidade neonatal vem sofrendo reduções menos expressivas. A manutenção de coeficientes elevados desse indicador continua sendo alvo de preocupação de organismos internacionais e pesquisadores, visto que nesses países, a mortalidade neonatal já representa mais de 50% do coeficiente de mortalidade infantil. (CARVALHO; GOMES, 2005). Após a redução da mortalidade pós-neonatal, os óbitos referentes ao período neonatal passaram a representar 36% das mortes ocorridas em crianças menores de cinco anos em todo o mundo. (LAWN et al., 2004a; TROEDSSON; MARTINES, 2002).
Nesse cenário, é importante ressaltar a crescente concentração dos óbitos neonatais no período neonatal precoce. De cada 130 milhões de nascimentos, 4 milhões morrem durante o período neonatal e aproximadamente ¾ desses óbitos ocorrem na primeira semana de vida do recém-nascido. (LAWN et al., 2004a; ALMEIDA et al., 2002; TROEDSSON; MARTINES, 2002).
Para Araújo et al. (2000), o franco declínio das mortes de crianças durante o período pós-neonatal e neonatal tardia, ocasionou uma maior visibilidade para os óbitos ocorridos na primeira semana de vida e acrescentam que 25 a 45% de todos os óbitos neonatais ocorrem nas primeiras 24 horas após o nascimento. A morte perinatal está diretamente relacionada à qualidade da assistência obstétrica e neonatal, adquirindo a posição de um indicador sensível da qualidade do manejo perinatal. (DRUMOND; MACHADO; FRANÇA, 2007; WIGGLESWORTH, 1980).
incremento das intervenções nos cuidados obstétricos e neonatais, os países ricos alcançaram taxa de mortalidade neonatal oito vezes menor que aquelas registradas em países pobres da Ásia e África e as taxas de mortes neonatais na América Latina são aproximadamente quatro vezes maior que nos países da Europa e da América do Norte, apesar da presença de estrutura para assistência perinatal e da grande maioria dos nascimentos ocorreram em unidades hospitalares dos países latino-americanos. (CARVALHO; GOMES, 2005).
O compromisso mais importante para a redução das mortes entre crianças, incluindo a mortalidade neonatal, está relacionado ao aumento da capacidade dos programas de saúde pública nos níveis regionais, visto a ocorrência de variações nos padrões epidemiológicos das mortes entre as regiões de diferentes países (LEE, 2003). Para Harrison (2004), o controle das sérias questões que envolvem os cuidados à saúde materna e perineonatal está na dependência de uma combinação de atividades entre o incremento dos serviços de saúde e da situação socioeconômica, principalmente a melhoria das condições de vida das pessoas.
Estudo desenvolvido por Horbar et al. (2002) sobre as tendências da morbimortalidade em recém-nascidos de muito baixo peso nos anos 90 acompanhados pela rede americana VON, mostrou que as mudanças nos cuidados obstétricos e neonatais foram associadas ao decréscimo da mortalidade e morbidade desse grupo na primeira metade da década estudada. Lawn et al. (2004b) destacam que o sucesso na redução das mortes neonatais está na dependência de iniciativas para garantir uma maternidade segura e em programas direcionados à saúde infantil.
A relativa estabilidade do coeficiente de mortalidade neonatal resulta de uma interação complexa entre fatores biológicos do recém-nascido, sociais, econômicos, políticos, demográficos e da assistência à saúde, tornando-o um componente de difícil controle. (DUARTE, 2007; ARAÚJO et al., 2005). Segundo Gomes et al. (2005), o contexto brasileiro desfavorável em relação à dificuldade de acesso, as iniquidades e a precária assistência perinatal ofertada à população, configuram-se como elementos explicativos para a estabilidade ou mesmo do aumento desse indicador de saúde.
Verifica-se discrepância nos padrões da mortalidade neonatal brasileira, variando de acordo com as regiões geográficas e com a inserção social da família. (VICTORA; BARROS; VAUGHAN, 1988). Somente uma parcela da população brasileira tem acesso oportuno às efetivas intervenções obstétricas e neonatais capazes de garantir maior sobrevida aos recém-nascidos de risco, acentuando as desigualdades, haja vista que tais intervenções não estão disponíveis para a população mais pobre. (CARVALHO; GOMES, 2005; LANSKY et al. 2002a; ALBERNAZ; VICTORA, 2002).
Nos países em que a taxa de mortalidade neonatal é alta, as infecções graves, tétano e diarréia respondem por aproximadamente 50% dos óbitos e em países com baixa taxa de mortes neonatais, a septicemia e a pneumonia são responsáveis por menos de 20% dos óbitos. (LAWN et al., 2005). Troedsson e Martines (2002) acrescentam que falhas na imunização contra o tétano entre gestantes respondem por quase 300.000 mortes por tétano neonatal.
2.3.1 Mortalidade neonatal
No Brasil, a asfixia, o baixo peso ao nascer, as afecções do trato respiratório, as infecções e a prematuridade são causas relevantes das mortes durante o período neonatal. (KAHALE, 2000).
A prematuridade é mais frequente nos países pobres visto às condições mais precárias de saúde da gestante, e é o principal determinante de morbimortalidade neonatal de partos hospitalares de países desenvolvidos. (ALMEIDA et al., 2008; KRAMER et al., 2000).
Os recém-nascidos prematuros ocorrem em 12,5% de todos os partos nos Estados Unidos da América (EUA) e a prematuridade configura-se como a principal causa de morbimortalidade perinatal, respondendo por 75% dos óbitos perinatais. (ANANTH; VINTIZILEOS, 2006). As taxas de nascimentos prematuros têm apresentado variações e nenhum país tem registrado um declínio de recém-nascidos pré-termos, exceto a França. Nos EUA, houve aumento da taxa de prematuros de 9,4% em 1980 para 11,4% em 1997. No Brasil, estudos de base populacional têm mostrado aumento da taxa de prematuros de 5,6% em 1982 para 7,5% em 1993 na cidade de Pelotas-RS e em Ribeirão Preto-SP o excesso da taxa de prematuridade passou de 7,6% em 1978-79 para 13,6% em 1994. (ARAGÃO et al., 2004). Objetivando avaliar a evolução das taxas de prematuridade no Brasil, estudo mostrou que a prevalência de prematuridade nas regiões Sul e Sudeste variaram de 3,4% a 15% entre 1978 e 2004 e na região Nordeste entre 1984 e 1998 as taxas variaram de 3,8% a 10,2%. (SILVEIRA et al., 2008).
por causas variadas e recomenda a observação da indução do risco de prematuridade leve ou moderada entre partos operatórios.
Entre as principais causas de partos prematuros estão: o trabalho de parto prematuro espontâneo, a ruptura prematura das membranas, a indução terapêutica do trabalho de parto, as infecções do trato genital, o estresse, a ansiedade e a indicação indiscriminada de parto cesariano. (ARAGÃO et al., 2004). Os mesmos autores acrescentam que inúmeras variáveis ou fatores têm sido associados com a etiologia do trabalho de parto prematuro, tais como, condições socioeconômicas desfavoráveis, raça preta, idade materna menor que 16 anos e acima de 35 anos, tabagismo durante a gravidez, estresse físico na gestação, doenças maternas agudas ou crônicas (doenças renais, infecção do trato urinário, doenças cardíacas, pulmonares, hipertensão arterial e anemia), fatores relacionados às malformações uterinas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e aqueles relativos aos distúrbios fetais (retardo do crescimento intrauterino, eritroblastose e sofrimento fetal). Estudo de revisão mostrou que o baixo peso materno pré-gestacional, os extremos de idade materna, história prévia de natimorto, tabagismo na gravidez, ganho de peso materno insuficiente, hipertensão arterial, sangramento vaginal, infecção do trato geniturinário, cinco ou menos consultas de pré-natal, baixa escolaridade, distress materno (sofrimento), pertencer à força de trabalho livre e trabalhar em pé foram os principais fatores de risco relacionados à ocorrência de prematuridade. (SILVEIRA et al., 2008).
corticosteróide antenatal terem reduzido a morbimortalidade perinatal, a incidência de prematuros está aumentando, requerendo avanços nas intervenções de ordem primária e secundária.
Estudo conduzido sobre a evitabilidade das mortes neonatais em Minas Gerais mostrou que 46% dos óbitos perinatais em recém-nascidos com mais de 1.500g poderiam ter sido evitados, caso ações tivessem sido desenvolvidas de forma adequada. (LANSKY, 2002b). Em Caxias do Sul, Araújo et al. (2000) constataram que 30% das mortes no período neonatal precoce poderiam ter sido evitadas desde que a gestante e o recém-nascido tivessem recebido atendimento mais qualificado.
Em Montevidéu, Uruguai um estudo comparativo sobre a morbimortalidade em recém-nascidos de muito baixo demonstrou taxa de mortalidade inferior no setor privado e algumas evidências de que a qualidade da atenção oferecida aos neonatos foi melhor nessa categoria quando comparada ao setor público. (MATIJASEVICH et al., 2001).
No Ceará, Leite et al. (1997) demonstraram que 70 a 85% dos óbitos ocorridos durante o período neonatal na capital cearense poderiam ter sido evitados. Ainda em Fortaleza-CE, Castro e Leite (2007) encontraram taxas elevadas de mortalidade neonatal na primeira semana de vida entre recém-nascidos menores de 1.500g, indicando falha na assistência prestada nas unidades de terapia intensiva neonatal, na atenção ao pré-natal e ao parto.
de corticóides no trabalho de parto prematuro; 9. detecção e manejo da apresentação pélvica; 10. uso do partograma para diagnóstico precoce de complicações; 11. práticas higiênicas durante o trabalho de parto; 12. ressuscitação do recém-nascido deprimido; 13. amamentação; 14. prevenção e manejo adequado da hipotermia; 15. método mãe canguru; 16. tratamento adequado da pneumonia na população. (DARMSTADT et al., 2005; USAID, 1999).
Para Knippenberg et al. (2005), um maior impacto dentre as mortes neonatais estaria na dependência direta da habilidade dos recursos humanos, destacando que a escassez de profissionais adequadamente treinados configura-se como um dos maiores problemas em países com altos coeficientes de mortalidade neonatal. Troedsson e Martines (2002) acrescentam que as complicações relacionadas à gravidez ocasionam a grande maioria das mortes perineonatais e que nos países em desenvolvimento a falta de cuidados durante o trabalho de parto se configura como o principal problema ligado a essas mortes.
2.3.2 Morbidade neonatal
Sobre a morbidade neonatal, as mesmas condições que são responsáveis pelas mortes durante o período neonatal são as causas mais importantes do processo de adoecimento do neonato. A morbidade neonatal, particularmente associada à asfixia severa, infecção grave, anomalia congênita e desconforto respiratório severo, resultam em mortalidade retardada ou em severas sequelas. Sendo assim, a compreensão sobre a epidemiologia das principais causas de morbidade neonatal auxilia a intervenção apropriada nos cuidados perinatais. (UFF, 2008).
infantil. A taxa de prevalência é estimada entre 4 a 50 para cada 1000 nascidos vivos e de 15 a 40% o percentual de mortes neonatais atribuídas à asfixia. As principais causas são: placenta prévia, circular de cordão, trabalho de parto obstruído devido à desproporção céfalo-pélvica, uso de anestésicos na gestante, aspiração meconial e imaturidade severa. (UFF, 2008).
Segundo Thea e Qazi (2008), o declínio da mortalidade infantil no mundo para o alcance do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio até 2015 poderá ser impossível sem o decréscimo substancial da mortalidade neonatal precoce e reforça que duas condições: a asfixia perinatal e a sepsis com pneumonia causam aproximadamente 60% das mortes desse grupo no mundo.
intervenções com uso de antiretrovirais e escolha do tipo de parto podem reduzir a morbidade ao neonato para 8%. Para controlar a transmissão perineonatal do HIV é necessário melhorar o diagnóstico e definição de caso, aperfeiçoar a terapêutica medicamentosa, com a oferta de dose única de nevirapine e determinar práticas seguras de amamentação. (UFF, 2008; TROEDSSON; MARTINES, 2002).
O baixo peso ao nascer pode ser consequente a partos prematuros e/ou restrição do crescimento intrauterino. Os recém-nascidos de baixo peso estão mais propensos à asfixia, traumas, hipotermia, hipoglicemia, infecções e problemas respiratórios. Em países desenvolvidos, o baixo peso ao nascer é responsável por 30% a 50% dos óbitos neonatais, que ocorrem principalmente devido à prematuridade extrema. Em países pobres, as maiores causas de baixo peso ao nascer são a desnutrição, infecções e tabagismo durante a gestação. (UFF, 2008; BRASIL, 1998). A identificação e tratamento das vaginoses bacterianas o desenvolvimento de estratégias para incrementar o conhecimento e a prática dos métodos para a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, a utilização de métodos para reduzir a anemia gestacional através do uso de suplementação de acido fólico e outros nutrientes como a vitamina A e o zinco podem reduzir o baixo peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal. (TROEDSSON; MARTINES, 2002).
também do aumento no número de consultas pré-natais, observou-se um crescimento na prevalência de baixo peso ao nascer. (HORTA; BARROS; HALPERN; VICTORA, 1996).
As anomalias congênitas afetam de 3% a 5% de todos os nascimentos e aquelas consideradas graves estão presentes em 1,5% de cada grupo de 1000 nascidos vivos, contribuindo significativamente na proporção de mortes neonatais (20% a 30%). Benguigui et al. (2001), apontam que a metade dos casos de anomalias congênitas pode ser evitada e em muitos países desenvolvidos, constituem-se a primeira causa de morte infantil. A prevenção das anomalias congênitas é feita através da suplementação de ácido fólico, vacinação contra a rubéola, abolir o uso de álcool e drogas, não expor-se a poluentes ambientais durante a gestação e de ações relacionadas ao planejamento familiar, visto que ambos os extremos da idade materna são determinantes para a ocorrência de malformações congênitas. (UFF, 2008; BENGUIGUI et al., 2001).
A hipotermia, temperatura corporal abaixo de 36,5º, é frequente em recém-nascidos de baixo peso, causando efeitos adversos sobre as funções corporais essenciais, como o consumo de oxigênio e do equilíbrio ácido-básico. Normalmente a hipotermia não é considerada causa de morte direta, porém estudos demonstraram comportar-se como fator de risco relevante na morbidade dos neonatos. (UFF, 2008).
Outros fatores podem influenciar a saúde dos recém-nascidos. A maioria das doenças que acometem as mães durante a gestação e o parto pode causar efeitos mórbidos sobre o feto ou recém-nascidos. As condições mais importantes são: doença hipertensiva na gravidez, diabetes gestacional, anemia, obstrução do trabalho de parto, hemorragia, infecção puerperal e perinatal. (UFF, 2008; OPAS, 2006).
por policitemia e doenças respiratórias, reforçando a necessidade do controle metabólico na gestação diabética e do acompanhamento do bem estar fetal.
A desnutrição materna, o consumo de fumo e/ou álcool, o esforço físico excessivo durante a gravidez e a exposição a substâncias químicas ou poluentes também podem determinar a ocorrência de parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer e malformações congênitas. (UFF, 2008).
Fatores relacionados à saúde reprodutiva da mãe, idade materna, intervalo interpartal, ao nível socioeconômico, à cultura, à violência contra a mulher podem alterar o curso gestacional fisiológico, possibilitando estados mórbidos no feto ou recém-nascido. (UFF, 2008; OPAS, 2006).
Um intervalo interpartal reduzido entre as gestações constituiu-se em fator de risco independente para prematuridade extrema (24-35 semanas gestacionais), prematuridade moderada (33-36 semanas gestacionais) e para morte neonatal. (SMITH; PELL; DOBBIE, 2003). Resultados de um estudo na América Latina identificaram claramente que um intervalo entre gestações inferior a 12 meses e superior a 59 meses são fatores independentes associados ao aumento significativo do risco de morte neonatal precoce, morte fetal, baixo peso ao nascer, muito baixo peso ao nascer, prematuridade e prematuridade extremos e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. (CONDE-AGUDELO et al., 2005).
Estudo sobre a avaliação da morbimortalidade neonatal em gestantes, concluiu que a gestação de mães com idade igual ou superior a 35 anos aumenta a morbidade neonatal, observando-se recém-nascidos com maior proporção de índice de Apgar baixo no 1º minuto, pequenos ou grandes para a idade gestacional, baixo peso ao nascer e prematuros. (SENESI et al., 2004).
parto por via vaginal, devido à ocorrência de traumas obstétricos. (ALBERTI; CARDOSO; PETROIANU, 2008). No entanto, estudo sobre a via de parto e a ocorrência de morte neonatal desenvolvido em Goiânia, utilizando a análise estratificada mostrou que a associação entre parto normal e maior ocorrência de óbito neonatal decorreu de viés de seleção devido à distribuição das gestantes na rede hospitalar e, ainda, da realização quase universal de cesarianas em gestações de baixo risco e do parto normal nas gestações de alto risco para a morte neonatal. (GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005).
Nesse contexto, a redução da morbimortalidade neonatal, principalmente entre aqueles recém-nascidos de maior risco, seria factível desde que houvesse a compreensão dos seus determinantes e a melhora da qualidade das intervenções utilizadas na atenção integral aos diferentes elos, quais sejam, durante o pré-natal, o parto e durante a assistência ao neonato. (LAWN et al., 2005; CARVALHO; GOMES, 2005).
2.4 Determinantes individuais e contextuais da mortalidade neonatal:
Os fatores determinantes da mortalidade neonatal são alvos de investigação da comunidade científica brasileira e internacional, que reconhecem como desafiadora a luta pela manutenção de taxas menores desse indicador. (OLIVEIRA; MINAYO, 2001).
Na cadeia de eventos das mortes neonatais, os fatores biológicos como recém-nascidos do sexo masculino e os portadores de malformações congênitas graves apresentam maior vulnerabilidade e susceptibilidade aos agravos ocorridos em decorrência de uma assistência inadequada. (SARQUIS et al., 2002).
A identificação dos fatores determinantes desse evento possibilita a implantação de políticas de saúde efetivas e o interesse por essa temática ultrapassa as pretensões acadêmicas, pelas suas implicações reais nas políticas e programas de saúde em todo o mundo. O estudo dos fatores de risco dos óbitos entre neonatos possibilita a elucidação da rede de eventos determinantes, a identificação de grupos expostos, bem como das necessidades de saúde de subgrupos populacionais, permitindo a programação de intervenções voltadas à redução dos óbitos. (ALMEIDA; BARROS, 2004).
A associação entre as condições de vida e de saúde, e acessibilidade e qualidade da atenção nos serviços de saúde, tem sido considerada importante na determinação da mortalidade neonatal em muitos países. (LUO; ZARLBERG, 2001; VICTORA; VAUGHN; BARROS, 2000; SZWARCWALD et al., 1997; SALINAS et al., 1997). A situação socioeconômica das mulheres é um importante preditor da sua fertilidade, do acesso aos cuidados pré-natais e aos cuidados durante o parto. (TROEDSSON; MARTINES, 2002).
Bambang et al. (2000), analisando a relação entre causa específica as taxas de mortalidade perinatal, a privação material e peso ao nascer entre os nascimentos em três anos consecutivos (1991-1993) ocorridos em West Midlands Health Region (Inglaterra), correlacionaram as taxas elevadas de mortes perinatais e as condições socioeconômicas precárias (Townsend Deprivation Index), apontando variações do risco de morte entre recém-nascidos com mais de 2.500g de acordo com o grupo social.
2006; LANSKY et al., 2002a). Entretanto, o aparato tecnológico de assistência ao pré-natal, parto e recém-nascido não está equitativamente disponível à população, contribuindo para as diferenças nos padrões de mortes perinatais e neonatais. (WISE, 1999).
Troedsson e Martines (2002) acrescentam que a inabilidade para reconhecer doenças severas em recém-nascidos e o acesso inadequado a serviços de boa qualidade contribui para a mortalidade neonatal e ressaltam uma grande proporção de mortes perinatais devido às complicações durante o trabalho de parto, à prematuridade e fatores maternos antenatais conforme dados de Matlab, Bangladesh.
No Brasil, as severas desigualdades regionais refletem as tendências e os diferenciais entre os fatores determinantes das mortes neonatais. Menezes et al. (1996) atribuíram as diferenças nas taxas de mortalidade neonatal precoce de crianças de muito baixo peso menos e mais favorecidas, ao acesso desigual à assistência perinatal, especialmente a deficiente disponibilidade de leitos hospitalares em unidades de terapia intensiva neonatal.
Analisando espacialmente a mortalidade neonatal precoce no município do Rio de Janeiro, Andrade e Szwarcwald (2001) estabeleceram as variáveis que melhor explicariam os aglomerados espaciais: a proporção de mães adolescentes, a proporção de pessoas residentes em favelas e a proporção de chefes de famílias com renda de até um salário mínimo.
No Nordeste do Brasil, em Recife-PE, um estudo para identificar fatores de risco para óbitos neonatais do ano de 1995, verificou risco de morte 46 vezes superior para crianças nascidas com baixo peso ao nascer em relação aquelas com peso ao nascer igual ou maior que 2.500g. (SARINHO et al., 2001). Outra variável do mesmo estudo que apresentou acentuada força de associação à morte neonatal foi o índice de Apgar no quinto minuto de vida menor que 7, refletindo assim as condições de vitalidade do recém-nascido, além da prematuridade.
mais relacionados ao componente pós-neonatal da mortalidade infantil, tendo sido encontradas para o período neonatal, OR significativas para nascidos em hospital público estatal (OR = 2,28) e baixo peso ao nascer (OR = 8,92).
No município de Montes Claros em Minas Gerais, um estudo de coorte de nascidos vivos entre os anos de 1997 e 1999, identificou o baixo peso ao nascer, a prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas) e o escore de Apgar inferior a sete no primeiro e quinto minuto de vida como fatores de risco independentes para o óbito no período neonatal. (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004).
Em Pelotas no Rio Grande do Sul, estudo sobre os fatores de risco associados à mortalidade perinatal concluiu que o coeficiente de mortalidade perinatal foi cerca de 2 vezes maior para as crianças oriundas de famílias de baixa renda e pouca escolaridade. Houve forte associação entre idade materna igual ou superior a 35 anos e a mortalidade perinatal, apresentando razão de Odds de 2,5, permanecendo estatisticamente significativa após acréscimo das outras variáveis do estudo no modelo de análise multivariada. Crianças do sexo masculino apresentaram risco quase duas vezes maior para a mortalidade neonatal precoce e de 1,5 para mortalidade perinatal em relação àquelas do sexo feminino. (MENEZES et al., 1998).
