Desafios da regionalização e construção de Redes de Atenção no Estado de São Paulo

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Desafios da regionalização e

construção de Redes de Atenção no Estado de São Paulo

Daniele Marie Guerra Abril 2018

Congresso dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo

COSEMS

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FEDERALISMO

 Na Constituição Federal de 1988, a estrutura federativa brasileira passou a contar a União, os Estados, O Distrito Federal e os Municípios como entes federativos autônomos (BRASIL, 1988).

 Federação: coexistência de diferentes polos de poder.

Articulação do poder central com o regional e local e a divisão de poder e autoridade entre as esferas de governo.

 Estruturas federativas, fundadas na autonomia dos entes federados e na interdependência entre eles, demandam “formas peculiares de relações intergovernamentais: importância da ação coletiva como formas de integração, compartilhamento e decisão conjunta.

 Federalismo brasileiro: singularidade de estabelecer os municípios como entes federados dotados de competência tributária e autonomia política e administrativa.

ROCHA, 2013; ELAZAR,1987; ALMEIDA, 2001; ABRUCIO, 2005.

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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

Constituição Federal de 1988:

 Saúde como direito universal

 As ações de saúde - co-responsabilidade da União (normas, regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios (prestação da assistência à saúde).

 O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes:

 - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

 - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

 - Participação da comunidade.

BRASIL, 1988

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SUS - Regulamentação

 Lei 8080 e 8142 :

princípios

 I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

 II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

 IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

 a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

 b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

 X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

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DESCENTRALIZAÇÃO

 “A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O município é o ente federado mais próximo da realidade, extremamente diversificada, da população do país, tanto em suas características socioculturais como na profundidade de seus problemas a serem enfrentados;

 O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para provocar as devidas transformações.

 Descentralização: transferência de poder, competências e recursos do nível central – intermediário ou local. Implica o estabelecimento de órgãos com personalidade jurídica, patrimônio e formas de funcionamento.

 Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos regulatórios do processo de descentralização e definição do papel das três esferas de governo.

(OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).

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DESCENTRALIZAÇÃO

Avanços

 Ampliação do Controle Social;

 Responsabilização e ampliação da capacidade de gestão dos municípios;

 Ampliação da oferta e dos recursos financeiros;

 Consolidação dos colegiados

intergovernamentais: Comissão Intergestores

Tripertite e Comissão Intergestores Bipartite.

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DESCENTRALIZAÇÃO

Efeitos colaterais

 Dificuldades na integralidade do cuidado: fragmentação das ações e serviços de saúde;

 Fragilidade das relações estabelecidas entre estados e municípios: competição entre os entes federados, acentuada por divergências ideológicas, partidárias;

 Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel dos estados na condução política para a organização de redes assistenciais, limitação da capacidade de planejamento;

 Fragmentação do sistema de saúde acentuada pela vocação do estado na execução da assistência, inviabiliza a real autonomia dos municípios na gestão dos estabelecimentos e recursos financeiros de seu território;

 Desigualdade de condições políticas, técnicas, financeiras e de necessidade de saúde dos municípios mantida.

(SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001; MENICUCCI, 2008;)

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REGIONALIZAÇÃO

 O alcance da universalidade, equidade, integralidade da assistência demanda a conformação de arranjos regionais como consequência da negociação federativa.

 Regionalização: Processo político em âmbito regional, como resultado da articulação entre os atores, de modo a estabelecer compromissos, acerca da responsabilidade sanitária e da gestão do sistema para o enfrentamento dos problemas de saúde da população, em um determinado território.

 Inclui a formulação e implementação de estratégias e instrumentos de planejamento, integração, gestão, regulação e financiamento de uma rede de ações e serviços no território”.

 “Processo político que envolve mudanças na distribuição do poder e estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico. São relações de cooperação, sem o estabelecimento de autoridade.

GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011; BRASIL, 2006; DOURADO & ELIAS, 2011,

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REGIONALIZAÇÃO

 Regiões de Saúde

 “Constituem-se como base territorial, conformando uma rede de atenção integral à saúde, de modo a garantir a autossuficiência do sistema de saúde em áreas específicas; Não se configura apenas pelos limites territoriais, mas como um espaço vivo, constituído por contextos heterogêneos” (VIANA & LIMA, 2011).

 “Sinônimo de território usado e “visto como uma totalidade, é um campo privilegiado para análise, na medida em que nos revela a estrutura global da sociedade e também a própria complexidade do seu uso” (SANTOS, 2000).

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REGIONALIZAÇÃO

Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS 01/02

 Gestão plena de atenção básica ampliada e plena do sistema municipal;

 Regionalização: como estratégia de organização da oferta, organizando redes e fluxos intermunicipais: integralidade e equidade.

 Constituição de microrregiões, regiões e módulos de saúde

 Estimulou o planejamento regional: Plano Diretor Regional,

Programação Pactuada e Integrada e Plano Diretor de

Investimento

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REGIONALIZAÇÃO

Pacto pela Saúde/2006

 Pacto de Gestão (diretrizes para a gestão – regionalização, planejamento, PPI, regulação, participação).

 Instrumentos de cooperação e cogestão: Garantia de acesso, resolutividade e qualidade das ações e serviços de saúde

 Ampliação do conceito de Região de Saúde:

Considera identidades culturais, econômicas e sociais, redes de comunicação e de transportes, adequadas à realidade local.

 Termos de compromisso de Gestão: 3 esferas de governo;

 Colegiados de Gestão Regional CGR: Governança

regional.

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REGIONALIZAÇÃO

 Organização da assistência orientada pelas Redes de atenção à Saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, que integradas por meio técnico, logístico e de gestão, buscam a garantia da integralidade do cuidado no território.

 Formação de relações horizontais organizadas e reguladas entre as portas de entrada e os demais pontos de atenção do sistema de saúde.

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Região

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REGIONALIZAÇÃO

Decreto Nº 7508/11 (regulamenta Lei 8080/90):

organização do sistema de saúde.

 Planejamento em saúde de forma regionalizada, por meio de articulação interfederativa - organização da assistência, orientado pela RENASES e RENAME – padrão de integralidade de cada região de saúde;

 Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde- PGASS:

harmonização dos quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos no âmbito da região.

 Contrato Organizativo da Ação Pública - COAP: acordo de colaboração entre os entes federativos para a organização e integração das ações e serviços de saúde – integralidade da assistência.

 Região de Saúde: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância à saúde;

 Comissão Intergestora Regional – CIR - CIT/CIB: pactuação sobre a organização e funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção.

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Ciclo de planejamento regional integrado no SUS

PNS PES

^PMS

PPA

Programação Anual de Saúde Metas e indicadores

Diretrizes, Objetivos

LDO/LOA Conferências

e Conselhos de Saúde

Planejamento Regional Integrado PGASS

Diretrizes, Metas e Indicadores

Região de Saúde Relatório da execução orçamentária

Relatório Quadrimestral

Relatório Gestão Mapa da

Saúde

Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP

AVALIAÇÃO : INDICADORES SISPACTO

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O SUS O ESTADO DE SÃO PAULO

 Até anos1980

 Secretaria Estadual de Saúde: saúde coletiva e preventiva e controle ambiental

 Assistência: INAMPS – rede própria e contratada

 1983-Ações Integradas (AIS): Movimento de descentralização e implantação da atenção básica:

convênios do MPS e MS com as SES e SMS.

 1985-Programa Metropolitano de Saúde – PMS:

Organização do território em módulos, áreas de saúde e regiões de saúde.

 1986-Escritórios Regionais – 62 ERSA: coordenação, organização e execução de programas.

 1987-SUDS: ampliação da ação administrativa – gestão dos convênios e gerência dos serviços próprios do INAMPS.

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O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO

 1990: Processo de Municipalização: enfraquecimento dos ERSA como estrutura regional de gestão: repasse direto aos municípios.

 1995: Reforma Administrativa da SES – extinção dos ERSA e criação de 2 Coordenadorias (interior e Reg. Metropolitana) e de 24 Direções Regionais.

 1998: Ampliação do processo de municipalização (NOB 96):

 161 Gestão Plena do Sistema Municipal

 482 Gestão Plena da Atenção Básica

 NOAS 2002

 esboço da regionalização – 65 microrregiões

 Capital – gestão plena do sistema

 2006: Nova Reforma Administrativa da SES: 17 Departamentos regionais – CRS, CSS, CGCSS, CTIES, CCD (Grupos de Vigilância).

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O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO

Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São Paulo. 1994 a 2000.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1994 1997 1998 1999 2000

SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA

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O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO

 2007:

 Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde

 Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços não determinante – AB e parte da média) - SES/COSEMS

 Constituição dos Colegiados de Gestão Regional - CGR;

 Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios;

 Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios MAC;

 Construção da PPI: não chegou até o prestador e sem instituir uma política de regulação da assistência.

 2011

 Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade);

 CGRede – Instância de Governança.

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Estudo: Descentralização e Regionalização da Assistência à Saúde no Estado de São Paulo: uma

análise do índice de dependência.

Objetivo: Analisar o processo de descentralização e regionalização da assistência à saúde no Estado de São Paulo.

Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial.

Identificar e analisar o índice de dependência na assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial.

Relacionar a ampliação da gestão municipal na assistência de média complexidade hospitalar e o índice de dependência das Regiões de Saúde.

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O Estado de São Paulo

Faixa populacional Número de regiões %

Até 100 mil 5 7,94

Entre 100 e 299,9 mil 25 39,68

Entre 300 e 499,9 mil 16 25,40

Entre 500 mil e 1 milhão 7 11,11

Mais de 1 milhão 10 15,87

Total 63 100

 População: 43.663.672 Hab (2013) (Densidade dem. 75,4 hab/Km²);

 645 municípios: 44% menos de 10 mil hab. /61% menos de 20 mil hab./

11% mais de 100 mil hab; 63 regiões de saúde; 17 RRAS.

Tabela 01: Regiões de Saúde, segundo faixa populacional. Estado de São Paulo, 2013.

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RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar

Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) – $ 43%

Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34%

Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS

46 %

(24)

Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) – $ 58%

Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46%

Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS

68%

(25)

21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado;

Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42%

Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS

60%

(26)

Figura 04: Percentual de internações de alta complexidade segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado

(27)

49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado;

Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29%

Figura 05: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIA/SUS/DATASUS 14 %

(28)

Figura 06: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico

(29)

Figura 07: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.

Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE 86%

2013

2015

71%

(30)

Figura 08: Índice de dependência de média complexidade hospitalar.

Regiões de Saúde do Brasil, 2015.

68% (298) 28% (100) 6% (27) 2% (10)

0,9% (4)

(31)

Figura 11: ID Clínica Pediátrica – MC, 2013

Figura 09: ID Clínica Médica – MC, 2013 Figura 10: ID Clínica Obstétrica – MC, 2013

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS/DATASUS/IBGE

94%

65%

51%

Figura 12 Clínica Cirúrgica – MC 2013

35%

2015: 87% 2015: 95%

2015: 76%

2015: 52%

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Figura 13: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00

(33)

Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Hospitalar

14%

2013

2015

16%17%

10%16%

41%

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Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Brasil, 2015.

14% (63) 10% (45) 7% (30) 6% (29)

62% (272)

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Figura 17: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE

(36)

Figura 18: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial.

Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013.

RESULTADOS: Índice de Dependência – Assist. Ambulatorial

Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS/DATASUS/IBGE

30 %

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O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS

 Regionalização: institucionalidade avançada e governança coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011).

 Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou investimentos (“baixa” dependência pode significar dificuldade de acesso); curto prazo pactuações institucionalizadas;

 Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa:

planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária de forma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado – PGASS/COAP;

 Discussão do avanço do processo de descentralização:

manutenção da SES na execução da assistência;

 Implementação das RAS nos territórios regionais e macrorregionais: pontos de atenção desconectados inclusive dentro do território municipal (redes temáticas podem ter desenhos diferentes);

 Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões da CIR: relação SUS.

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O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS

 Superação da competição interfederativa e partidária: os entes não desenvolvem uma cultura cooperativa (cada um tem Prefeito ...com ideias diversas);

 Ampliação do protagonismo dos municípios nas decisões;

 Multiplicidade dos atores atuando na região – (município/estado tem pouco poder sobre o prestador – Como incluir o privado?

CIR, fóruns de prestadores, grupos condutores?);

 Disputa do público – privado: desafio de não transferir a responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios;

 Contratualização dos prestadores: fragilidade do gestor municipal/pouca discussão regional na definição da oferta e planejamento das ações – GM (subvenções) e GE (SC Sustentável);

(39)

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS

 Fortalecimento e integração dos processos regulatórios na região e nos municípios- CROSS e regulações (inclusive controle) municipais incipientes;

 Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado integral;

 Ampliação da governabilidade dos DRS: baixa coordenação Sistema Regional de Saúde;

 Discussão da regionalização com Prefeitos e Parlamentares:

muitas vezes o SMS tem baixa governabilidade para decisões municipais e regionais)

 Alinhar a discussão da regionalização da saúde com políticas de desenvolvimento econômico e risco social; alinhamento com o desenvolvimento regional (mobilidade, meio ambiente, urbanização, etc..).

(40)

Obrigada

 Contato

mdaniguerra@uol.com.br

mdani@usp.br

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Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão – Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde 2006. Vol. 1. Departamento de Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, 2006.

• DOURADO, D.A.& ELIAS, P.E.M. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Revista de Saúde Pública 45(1): 204-211, 2011.

• GUIMARÃES, L. & GIOVANELLA, L. Entre a cooperação e a competição: percursos da descentralização no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2004, Vol.16(4), pp.283-8.

• GOMES, G. M. & MacDOWELL, M. C. – Descentralização política, federalismo fiscal e criação de municípios: o que é mau para o econômico nem sempre é bom para o social. Brasília, IPEA, Texto para discussão nº 706, 2000.

• LEVCOVITZ, E. & LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90:

relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In:

Ciência & Saúde Coletiva, 6(2):269-291, 2001.

• MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: ESP – MG, 2009. P 127.

(42)

Referências Bibliográficas

• COSEMS/SP. Cadernos COSEMS/SP. Regionalização é o caminho! Reflexões, diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo. 2015.

• BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de junho de 2011.

• ABRUCIO, F.L.& FRANZESE, C. Efeitos recíprocos entre federalismo e políticas públicas no Brasil: o caso dos sistemas de saúde, de assistência social e de educação. In HOCHMAN G. (ORG). Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio De janeiro. Ed. FIOCRUZ, 2013.

• SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: desafios da gestão interfederativa. Editora Saberes. Campinas, 2013.

(43)

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• BRASIL. Portaria MS n° 545, de 20 de maio de 1993. Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai. 1993. Seção 1, p. 6961-5.

• BRASIL. Portaria MS n° 2203, de 05 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 06 nov. 1996. Seção 1, p.22932-40.

• ABRUCIO, F.L. Para além da descentralização: os desafios da coordenação federativa no Brasil. In: FLEURY, S. (org). Democracia, descentralização e desenvolvimento. São Paulo. FGV, 2005.

(44)

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• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, 1998.

• REZENDE, C.A.P. & PEIXOTO, M.P.B. (Orgs). Metodologia para análises Funcionais da Gestão de Sistemas e Redes de Serviços de Saúde no Brasil. Série Técnica de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde (7). Organização Panamericana de Saúde. Brasília, 2003.

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(45)

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(46)

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2013. (Tese de doutorado em Medicina). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, 2013.