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Universidade
Católica de
Brasília
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
Mestrado
BRASÍLIA, 2012
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Stricto Sensu em Gerontologia
VARIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DO DESLOCAMENTO DO
CENTRO DE MASSA EM IDOSOS SEM DEMÊNCIA E COM
DEMÊNCIA LEVE E MODERADA
Brasília - DF
2012
ISABELA OLIVEIRA AZEVEDO TRINDADE
VARIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DO DESLOCAMENTO DO CENTRO DE MASSA EM IDOSOS SEM DEMÊNCIA E COM DEMÊNCIA LEVE E MODERADA
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da
Universidade Católica de Brasília, como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho.
7,5 cm 7,5cm
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB
28/06/2012
T833v Trindade, Isabela Oliveira Azevedo.
Variação do equilíbrio e do deslocamento do centro de massa em idosos sem demência e com demência leve e moderada. / Isabela Oliveira Azevedo Trindade – 2012.
61f. ; il.: 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2012. Orientação: Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho
1. Idosos. 2. Demência. 3. Equilíbrio (Fisiologia). 4. Quedas (Acidentes). I. Carvalho, Gustavo de Azevedo, orient. II. Título.
Dissertação de autoria de Isabela Oliveira Azevedo Trindade, intitulada “VARIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DO DESLOCAMENTO DO CENTRO DE MASSA EM IDOSOS SEM DEMÊNCIA E COM DEMÊNCIA LEVE E MODERADA”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Gerontologia, defendida em 01 de junho de 2012 pela banca examinadora constituída por:
Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho (Orientador)
Prof. Dra. Lucy Gomes Vianna (Examinador interno)
Prof. Dra. Maria Alice de Vilhena Toledo (Examinador externo)
Prof. Dra. Gislane Ferreira de Melo
AGRADECIMENTO
A Deus, por ter me dado saúde, serenidade, força e sabedoria para enfrentar mais uma importante etapa da minha vida.
Aos meus pais, por todo apoio e compreensão nessa fase tão significativa para mim. Vocês são maravilhosos!
Ao meu marido, Adriano, que sem dúvida foi o grande incentivador desse trabalho. Obrigada por todo o amor, carinho e dedicação! Obrigada pelas palavras de incentivo de sempre e por ser sempre essa pessoa tão especial na minha vida.
Ao meu irmão Ricardo, sobrinhos Natália e Felipe, e todos os familiares e amigos que de alguma forma contribuíram para essa conquista.
Ao meu orientador Professor Gustavo Carvalho, por toda paciência e sabedoria com que me orientou. Obrigada pelos seus ensinamentos.
À Professora Maria Alice Toledo, por ter sido a primeira pessoa a me abrir as portas e introduzir no Centro de Medicina do Idoso, onde iniciei na gerontologia. A ela, minha eterna gratidão e admiração.
Ao Dr. Renato Maia, que também me acolheu no Centro de Medicina do Idoso e nas reuniões e discussões clínicas, contribuindo sempre para o meu crescimento profissional. Obrigada pelo incentivo e exemplo.
À Professora Lucy Vianna, por toda dedicação, amizade e carinho.
Ao amigo, o geriatra Einstein Camargos, por ter me autorizado realizar a pesquisa com os pacientes do Centro de Medicina do Idoso.
Ao professor Eduardo Freitas, que me ajudou e orientou com toda a análise estatística.
À professora Gislane Ferreira, por todo o apoio nessa caminhada. E à professora Karla Vilaça, por ter me auxiliado a estabelecer um roteiro de como seria realizada a coleta dos pacientes.
Ao Daniel, técnico do Laboratório de Biomecânica da Universidade Católica, que me auxiliou com o programa de computador da estabilometria. Ao professor Levy Santana, que foi o responsável pela filtragem dos dados de computador da estabilometria.
À colega de mestrado, Ana Lúcia, por toda ajuda e colaboração. Às amigas Sabrina Goursand e Rafaela Rollemberg, por suprirem a minha ausência e me ajudarem em todos os momentos de sufoco.
RESUMO
TRINDADE, Isabela O. A. Variação do Equilíbrio e do Deslocamento do Centro de Massa em Idosos Sem Demência e com Demência Leve e Moderada. 2012. 60f. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) - Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2012.
Introdução: À medida que o número de idosos aumenta na população, cresce também a prevalência de doenças crônico- degenerativas, e dentre elas a demência que representa o sexto grupo de doenças mais relevantes em relação ao impacto na funcionalidade e na mortalidade deste grupo de idosos. O idoso com demência tende a apresentar maior oscilação do seu centro de massa, maior tendência à instabilidade postural e diminuição da efetividade das reações posturais compensatórias, aumentando assim a prevalência de quedas e trazendo com isso conseqüências para a vida desses indivíduos. Objetivos: Comparar o nível de variação do equilíbrio e do deslocamento do centro de massa em idosos sem demência e com demência leve e moderada, e sua relação com o risco de quedas; comparar a aplicabilidade do Performance-Oriented Assessment of Mobility (POMA) e do Timed Up and Go Test (TUG) em idosos sem demência e com demência leve e moderada, correlacionando com as oscilações do centro de massa. Materiais e métodos: Realizou-se um estudo transversal, com 56 idosos, com 60 a 80 anos de idade de ambos os gêneros, divididos em três grupos: sem demência, demência leve e moderada. Estes idosos foram submetidos a estabilometria, teste TUG e teste POMA. Resultados: Observou-se diferença significativa no teste POMA entre os três grupos (p=< 0,0001), sendo que o grupo de demência moderada teve o pior desempenho no teste. Em relação ao TUG, houve diferença significativa entre os grupos de idosos com demência leve e moderada, e entre idosos sem demência e demência moderada (p=<0,0001). Não houve diferença significativa entre sem demência e o grupo de demência leve (p=0,0650). Na estabilometria, não houve diferença significativa entre os grupos, porém observou-se diferença (p=<0,0001) entre o comprimento total (CT) da trajetória do deslocamento do centro de pressão (CP) do grupo demência leve e moderada no gênero masculino. Conclusão: Sugere-se que os idosos com demência, principalmente demência moderada, apresentam maior comprometimento do equilíbrio que idosos sem demência, apresentando, assim, risco aumentado de quedas. Em relação à marcha e mobilidade, os idosos com demência leve mesmo tendo resultado semelhante a idosos sem demência, a evolução da doença piora e compromete a marcha e a mobilidade.
ABSTRACT
Introduction: Given the increasing number of elderly people in the population, the occurrence of chronic-degenerative diseases so enlarges. Dementia, among such diseases, represents the sixth most relevant group in relation to the impact on functionality and death rates of aged persons. Aged persons tend to present changes in the centre of mass, predisposal for postural instability, and decrease of effectiveness of compensatory postural reactions, all of which increase the risk of falls and bring significant consequences to the life of such aged persons. Objectives: to compare the variation of balance and displacement of the centre of mass in aged persons without dementia and those who suffer from light dementia and moderate dementia, and the relation with the risk of falls; to compare the applicability of the Performance-Oriented Assessment of Mobility (POMA) and the Timed Up and Go Test (TUG) aged persons without dementia and those who suffer from light dementia and moderate dementia, and the influence of the changes in the centre of mass. Materials and methods: a transversal research was performed involving 56 elderly persons, aged between 60 and 80 years old and of both genders, who were divided into three groups: aged persons without dementia, with light dementia and with moderate dementia. All such persons were assessed through stabilometry, TUG and POMA tests. Results: a relevant difference among the three groups was identified in relation to POMA (p=<0.0001), in with the grout that suffer from moderate dementia had worst results. Relevant differences between the groups of light dementia and moderate dementia, and the groups of aged persons without dementia and with moderate dementia, were observed in relation to TUG (p=<0.0001). There was no meaningful difference between the groups of elderly people without dementia and with light dementia also in relation to TUG (p=<0,0650). No relevant differences were identified among the three groups in relation to stabilometry. Nonetheless, differences (p=<0.0001) of total length (CT) of the displacement course of the pressure centre (CP) between the groups of light dementia and moderate dementia in male patients were discovered. Conclusion: it is suggested that aged persons with dementia, particularly moderate dementia, present more balance constraints than aged persons without dementia, and thus are subject to an increased risk of falls. In what concerns gait and mobility, aged persons with light dementia may have similar results when compared to aged persons without dementia, but the evolution of the disease adversely affects and deteriorates gait and mobility.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Média do CT em relação aos níveis de demência por gênero --- 34
Figura 2 - Média do TUG em relação aos níveis de demência por gênero--- 35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da amostra piloto por estrato--- 29
Tabela 2 - Caracterização da amostra de 54 pacientes idosos, ano de 2011--- 31
Tabela 3 - Estabilometria referente às variáveis gênero e demência no AP, CT, ML e VM em 54 idosos, ano de 2011--- 31
Tabela 4 - POMA médio em 54 idosos, ano de 2011--- 32
Tabela 5 - TUG médio dos 54 idosos, ano de 2011--- 33
LISTA DE ABREVIATURAS
AP - Ântero-posterior
AVE - Acidente Vascular Encefálico
CDR - Clinical Dementia Rating
CMI - Centro de Medicina do Idoso
CP - Centro de pressão
CT - Comprimento total
DA - Doença de Alzheimer
DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, em sua quarta edição
DV - Demência Vascular
HUB - Hospital Universitário de Brasília
MEEM - Mini-exame do estado mental
ML - Médio-lateral
POMA - Performance Oriented Assessement of Mobility
TUG - Timed Up and GO test
UCB - Universidade Católica de Brasília
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 OBJETIVOS ... 16
2.1 GERAL ... 16
2.2 ESPECÍFICOS ... 16
3 REFERENCIAL TEÓRICO ... 17
3.1 EQUILÍBRIO E QUEDAS ... 21
3.1.1 Instrumentos para avaliar o equilíbrio e a marcha ... 22
3.2 QUEDAS E DEMÊNCIA ... 23
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 25
4.1 TIPO DE ESTUDO ... 25
4.2 ÁREA DE TRABALHO ... 25
4.3 PACIENTES E MÉTODOS ... 25
4.3.1 Critérios de inclusão... 25
4.3.2 Critérios de exclusão ... 26
4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA ... 26
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 29
4.5.1 Cálculo do tamanho da amostra ... 29
5 RESULTADOS ... 31
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 31
6 DISCUSSÃO ... 37
7 CONCLUSÃO ... 44
REFERÊNCIAS ... 46
APÊNDICE A ... 55
APÊNDICE B ... 56
ANEXO A ... 58
1 INTRODUÇÃO
A habilidade de andar ereto é uma das características do ser humano. Para tanto, necessita de um bom controle postural e de equilíbrio a fim de caminhar corretamente. O equilíbrio estático e dinâmico é mantido pelo sistema sensório motor que permite que uma pessoa caminhe sem esforço consciente. Permite, ainda, que ao tropeçar, essa pessoa consiga se equilibrar e não cair, além de viabilizar a independência em atividades como ficar sentado e em pé, assim como controlar a posição do corpo no espaço. Segundo Paixão Júnior e Heckman (2006), o controle postural pode ser definido como processo no qual o sistema nervoso central gera os padrões musculares necessários para coordenar a relação entre o centro de massa e a base de suporte. Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo estão envolvidos no envio de informações para o sistema de controle postural (MAKI, MCILROY, 1996).
Todo esse mecanismo de controle postural e equilíbrio pode ser alterado pelo processo de envelhecimento, sendo a marcha uma das funções mais afetadas (GUIMARÃES, 1999). O processo do envelhecimento pode afetar a seleção adequada de músculos e a resposta a perturbações posturais (MANCHESTER, WOOLLACOTT, ZEDERBAUER-HYLTON, 1989), sendo a perda de massa muscular uma das alterações mais evidentes no processo. Essa perda ocorre pela diminuição do peso muscular, pela diminuição de unidades motoras e pelo fato de que, nos idosos, há redução da superfície de contato entre o axônio e a membrana plasmática (LUSTRI, MORELLI, 2004). Assim, o idoso terá menor qualidade em sua contração muscular, menos força emenor coordenação dos movimentos.
Idosos com comprometimento do equilíbrio têm mais chances de experimentar eventos de quedas de forma recorrente, e em geral apresentam múltiplas limitações que podem ser decorrentes de disfunções multissensoriais, musculoesqueléticas, cognitivas e alterações em tipos de fibras musculares (PERRACINI, GAZZOLA, 2009). Esse somatório de eventos contribui para uma maior probabilidade de sofrer quedas. Segundo Petroainu e Pimenta (1999) e Netto (2000), as fibras musculares que se perdem são substituídas por tecido conjuntivo, ocasionando aumento do colágeno intersticial no músculo do idoso.
À medida que o número de idosos aumenta na população, cresce também a prevalência de doenças crônico-degenerativas, tais como Diabetes Mellitus, doenças cerebrovasculares, doenças hipertensivas e a demência, que representa o sexto grupo de doenças mais relevantes em relação ao impacto na funcionalidade e na mortalidade de idosos (MARRA et al, 2007).
A demência pode ser definida como uma deterioração das funções cognitivas, associada à redução da capacidade funcional global do indivíduo, podendo ser classificada em leve, moderada e grave de acordo com oClinical Dementia Rating(CDR)(MORRIS, 1993). O comprometimento das funções cognitivas frequentemente é associado a alterações do comportamento e da personalidade (MORAES, SANTOS,2008). De acordo com os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(1994) em sua quarta edição (DSM-IV), o diagnóstico de demência requer a existência de múltiplos déficits cognitivos, incluindo da memória e em pelo menos mais um domínio, como linguagem, habilidades visoespaciais e funções executivas.
A demência pode ser causada por lesões primárias ou secundárias no sistema nervoso central. O diagnóstico das demências cresce a cada dia devido ao envelhecimento da população mundial. Segundo Jorm, Van Duijin e Chandra et al (1987); Montaño, Koening e Ramos et al (2001), a demência ocorre em cerca de 5% dos indivíduos commais de 65 anos, e em 20% ou mais daqueles com mais de 80 anos. No Brasil, Herrera Júnior et al (2002), em estudo realizadoem Catanduva (SP), observaram que a prevalência de demência dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos, representando 7,1% na população geral da cidade. Lopes (2006), em estudo executado emRibeirão Preto (SP), verificou que a taxa de prevalência de demência napopulação com idade maior ou igual a 60 anos é de 6,0%, e na população com idade maior ou igual a 65 anos de 7,2%. Nitrini et al (1995), na cidade de São Paulo, avaliaram 100 pacientes com diagnóstico de demência atendidos em hospitais públicos e em clínicas particulares, constatando que a doença de Alzheimer (DA) foi a principal causa de demência (54%), seguida da demência vascular (DV).
A queda pode ser definida como um evento descrito pelo próprio indivíduo ou por um acompanhante, no qual a pessoa inadvertidamente vai ao solo ou outro local em nível mais baixo do que o anterior, com ou sem perda de consciência ou lesão (RUBENSTEIN et al, 1990). Segundo Tinetti ,Speechley e Ginter (1988); Campbell et al (1990), entre 30% e 60% dos idosos que vivem na comunidade caem anualmente, sendo que aproximadamente metade deles experimenta quedas múltiplas. Os idosos mais saudáveis caem com menor frequência. Além disso, os idosos que já sofreram uma queda têm incidência maior de quedas no ano seguinte, em torno de 70% (DOWNTON, 1998). A maior parte das mortes decorrentes de quedas e suas complicações ocorrem por trauma em indivíduos com mais de 65 anos, e estão relacionadas à fratura de colo de fêmur (CAMPBELL, 1996). A perda de confiança na capacidade de deambular com segurança pode resultar em piora do declínio funcional, depressão, sentimentos de inutilidade e isolamento social (PAIXÃO JUNIOR, HECKMAN, 2006).
Cada idoso reage de uma determinada maneira frente à demência. Alguns em pouco tempo já apresentam grande declínio motor, enquanto outros demoram mais tempo para apresentar esse declínio. Trata-se de processo individual e depende dos estímulos que esse paciente idoso enfrenta ao longo do curso da doença. De acordo com Pettersson, Engadardt e Wahlund (2002); Kato e Radanovic (2007), o idoso com demência tende a apresentar maior oscilação do seu centro de massa, maior tendência à instabilidade postural e diminuição da efetividade das reações posturais compensatórias, aumentando, assim, a prevalência de quedas e trazendo com isso grandes conseqüências para a vida desses indivíduos.
Como visto acima, vários estudos foram feitos com relação ao processo de envelhecimento e a prevalência da demência. Algumas questões, porém, precisam ser melhor esclarecidas, tais como a relação entre o grau de demência e a variação de oscilação do centro de massa e equilíbrio, tendo, como consequência, o aumento do risco de quedas.
O estudo dessas questões permitirá criar expectativas sobre o tratamento desses idosos. A partir dos resultados desse estudo, será possível considerar se o fortalecimento muscular, alongamentos, treino de equilíbrio e marcha, orientação postural e treino sensoriomotor podem gerar menor acometimento de desequilíbrio e de mobilidade do idoso com declínio cognitivo, com consequente menor índice de quedas.
pode ser um marco no processo do envelhecimento (PANZER et al, 1992). Segundo Stelmach et al (1989); Horak, Shupert e Mirka (1989); Alexander (1994), existe complexa interação entre os sistemas sensório-motor, musculoesquelético, psicológico e as percepções funcionais que contribuem para um bom equilíbrio, de maneira que qualquer alteração em um desses sistemas gera déficit de equilíbrio, aumentando o risco de quedas (WHIPPLE, 1997), que representam um elevado índice de mortalidade em pessoas idosas.
A demência, além de trazer prejuízo cognitivo para o idoso, traz também comprometimento funcional e motor, os mesmos apresentam alteração da marcha e equilíbrio. A pesquisa desenvolvida a seguir será importante para a área da reabilitação física, pois conhecendo se existe relação entre grau de demência e oscilação de centro de massa e equilíbrio, pode-se, criar protocolo de intervenção precoce para esses pacientes e, assim, retardar os declínios impostos pela demência ou, até mesmo, pelo próprio processo de envelhecimento. Pode-se, ainda, elaborar programas de reabilitação específicos para prevenir ou mesmo evitar a ocorrência de quedas nesses pacientes, já que tal ocorrência é ainda maior em pacientes com declínio cognitivo (VANDJIK et al, 1993).
A abordagem diante de pacientes com demência deve ser diferenciada.Este estudoirá contribuir de maneira significativa para essa questão, pois também irá verificar sea avaliação da oscilação do centro de massa na postura bípedeem idosos dementadosé confiável, já que a resposta a um dos testes não dependerá de um comando, considerando que muitasvezes pode ser difícil para esse tipo de paciente o entendimento da ordem desejada.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Compararo nível de variação do equilíbrio e do deslocamento do centro de massa em idosos sem demência e com demência leve e moderada.
2.2 ESPECÍFICOS
Analisar a influência da demência leve e moderada na oscilação do centro de massa,e sua relação com o risco de quedas;
Comparar aplicabilidade do Performance-Oriented Assessement of Mobility (POMA) e Timed Up and Go test (TUG) em idosos sem demência e com demência leve e moderada, correlacionando com as oscilações docentro de massa;
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo a American Psichyatric Association (1994), as demências constituem síndromes clínicas caracterizadas pela perda das habilidades cognitivas e emocionais adquiridas, suficientemente graves a ponto de causar interferência na vida dos pacientes. São mais prevalentes nos idosos, tornando-se problema de saúde pública à medida que a população vem envelhecendo. Esse é o motivo pelo qual o conhecimento das características desse distúrbio é tão importante; sendo necessário um diagnóstico preciso e uma orientação terapêutica adequada e segura, uma vez que assume proporções cada vez maiores, levando a uma sobrecarga social e familiar crescente.
De acordo com Tavares (2005), a demência não é entidade patológica específica, e sim um transtorno clínico constituído de conjunto sintomatológico, sendo destino final comum a várias doenças. O quadro demencial pode ter início abrupto, como após acidente vascular encefálico (AVE), ou pode-se iniciar de modo lento e insidioso, como na doença de Alzheimer (DA) e nas outras demências neurodegenerativas.
A proporção de idosos com 65 anos ou mais deverá aumentar de 5,1% em 2000 para 14,2% em 2050 no Brasil (CHAIMOWICZ, 1998). Essas mudanças são extremamente preocupantes devido às precárias condições econômicas e sociais dos idosos no país. A prevalência de demência aumenta bastante com a idade (JORM, VAN DUIJIN, CHANDRA, 1987). Em todo o mundo, a demência tem aumentado consideravelmente em número e, no Brasil, estima-se um aumento proporcional de diagnósticos de demência, ocasionando alto custo para o tratamento e acompanhamento desses idosos, já que a doença é progressiva e não apresenta cura. Estudo sobre o peso global das doenças coloca a demência como o sexto grupo de doenças mais relevantes do ponto de vista de incapacitação e perda de anos de vida, após doença cardiovascular, acidente vascular encefálico (AVE), doença pulmonar obstrutiva crônica, depressão e câncer pulmonar (MATHERS et al, 2000).
Muitas vezes, o primeiro indício de possível demência é a queixa de perda de memória, gerando assim um grande impacto na vida desses pacientes e familiares. Vários estudos vêm sendo realizados com a finalidade de promover maior e melhor qualidade de vida para essa população (NOVELLI et al, 2005; PERREN, SCHMID, WETTSTEIN, 2006; KATO, RADANOVIC, 2007; INOUYE et al, 2009). Entretanto, há quadros demenciais em que a sintomatologia cognitiva é pouco significativa, surgindo os sintomas comportamentais mais precocemente e intensamente. Em dois estudos realizados em indivíduos não institucionalizados, os problemas encontrados com maior freqüência foram apatia, depressão, agitação (BURNS, JACOBY, LEVY, 1990), agressividade, delírios e irritabilidade (LYKETSOS, STEINBERG, TSCHANZ, 2000).
Para se estabelecer o diagnóstico clínico da demência, é necessária a aplicação de instrumentos que possam detectar o declínio cognitivo do paciente idoso. Existem testes fáceis e curtos desenvolvidos com esse objetivo, contendo questões pertinentes a vários domínios cognitivos, com a finalidade de diferenciar declínio cognitivo mais generalizado de déficits focais. O mais conhecido e utilizado é o Mini Exame do Estado Mental, elaborado por Folstein et al (1975), traduzido por Bertolucci et al(1994), adaptado e validado no Brasil por Brucki et al(2003), mostrando ser eficaz no rastreio dos pacientes com demência. O grau de demência em que o paciente se encontra também pode ser estabelecido por meio da escala, Clinical Dementia Rating (CDR), frequentemente utilizada e já traduzida e validada para uso no Brasil por Montaño e Ramos (2005). Essa escala permite classificar a prevalência dos vários graus de demência, identificando também os casos questionáveis (MAIA et al, 2006).
O CDR avalia a cognição e o comportamento do paciente idoso, além da influência que as perdas cognitivas exercem na sua capacidade de realizar as atividades de vida diária. Esse instrumento é dividido em seis categorias cognitivo-comportamentais: memória, orientação, julgamento ou solução de problemas, relações comunitárias, atividades no lar ou de lazer e cuidados pessoais. Cada uma das categorias deve ser assim classificada: 0 (sem alteração); 0,5 (questionável); 1 (demência leve); 2 (demência moderada); e 3 (demência grave). A categoria cuidados pessoais não possui o nível 0,5 e a categoria principal é a memória (BERTOLUCCI et al, 2001). A classificação final do CDR é alcançada pela análise das classificações por categorias, seguindo um conjunto de regras elaboradas e validadas por Morris (1993). O Anexo A apresenta o escore clínico da demência com o CDR.
reserva neuronal que, por sua vez, depende de estímulos prévios e extrínsecos, como a estimulação de diversos domínios cognitivos após o início da doença, sendo assim um processo individual de cada idoso acometido. Sabe-se que, à medida que a doença progride, é comum que o paciente passe a ter dificuldade para desempenhar as tarefas mais simples, como utilizar utensílios domésticos ou, ainda, para vestir-se, cuidar da própria higiene e alimentar-se (LAKS, 1997).
Na fase mais avançada da doença, também é esperado que o indivíduo perca a capacidade de funcionar de modo independente, tornando-se dependente de um cuidador. Em cada uma das etapas sucessivas da demência, observa-se gradativa perda da autonomia e conseqüente aumento das necessidades de cuidados e supervisão de terceiros.
No processo de envelhecimento normal, o idoso sofre alterações do controle motor e de outros aspectos cognitivos e neurológicos, que são considerados fisiológicos. O idoso pode apresentar alterações normais como lentificação de atividades motoras grossas, diminuição das atividades motoras finas, declínio no desempenho de tarefas de atenção (principalmente relacionadas a tarefas motoras) e aumento do tempo de reação (KATO, RADANOVIC, 2007). Stern et al (1996); Kluger et al (1997) sugeriram que a presença dessas alterações no envelhecimento normal pode ser preditor para a ocorrência de declínio cognitivo e de demência. Estes autores observaram que os indivíduos que tinham maior quantidade e intensidade desses sinais motores apresentavam maior probabilidade de desenvolver transtorno cognitivo leve e, até mesmo, demência. A explicação possível é que a presença dessas alterações motoras demonstraria acometimento de regiões corticais não relacionadas à cognição e linguagem, já havendo a presença de degeneração neuronal com sinais neuropatológicos de demência. Provavelmente, esses indivíduos estão mais suscetíveis a sofrer degeneração de outras áreas corticais, levando ao declínio cognitivo e funcional. Outra conclusão desses estudos é que pacientes idosos que apresentam sinais motores desde o início da doença apresentam deterioração cognitiva e funcional mais acelerada que os idosos com sinais motores leves ou ausentes.
Em algumas formas de demência, alterações motoras não são proeminentes na fase inicial; em outras, podem representar critério diagnóstico essencial, como na demência com corpúsculos de Lewy (WAITE et al, 2000).
das atividades. Esses déficits são os que mais interferem na capacidade funcional desses idosos (HOLMES, LOVESTONE, 2003).
As alterações comportamentais também podem interferir nas atividades funcionais, já que idosos confusos apresentam delírios e alucinações visuais, ficando agitados e agressivos ou mesmo apáticos e depressivos, não conseguindo realizar a atividade funcional por falta de atenção, de colaboração, de planejamento e de interesse (BUCCIONE et al, 2007).
Na progressão clínica das demências, surgem alterações que se manifestam fisicamente nos idosos, como os déficits de marcha, hipertonia, incoordenação motora, movimentos involuntários, tremores e instabilidade postural (DELLA SALA, SPINNLER, NENNERI, 2004). Essas alterações dependem da etiologia da demência, pois são decorrentes de mecanismos diversos, e resultam também da localização do dano cerebral.
A deambulação, na grande maioria dos casos, se torna lentificada, instável, com passos curtos e arrastados. O déficit de equilíbrio, podendo estar presente desde a fase inicial da doença, contribui para esse aumento da instabilidade na marcha (ELBLE, 2007). Progressivamente, o idoso pode passar a caminhar com flexão de joelhos, ausência de elevação dos pés e depender de outras pessoas para se manter estável e conseguir deambular. Na fase mais avançada da demência, pode-se encontrar totalmente dependente da cadeira de rodas para locomoção, não conseguindo manter o ortostatismo (ALLAN, BALLARD, 2005).
3.1 EQUILÍBRIO E QUEDAS
Um dos fatores mais limitantes da vida do idoso é o desequilíbrio. As quedas são consequência mais grave dessa instabilidade postural. O uso de alguns medicamentos e a interação entre eles, as limitações musculoesqueléticas e a falta de condicionamento físico contribuem para o aumento das instabilidades posturais, aumentando assim o risco de quedas nesses indivíduos (CHANDLER, GUCCIONE, 2002).
As manifestações das alterações do equilíbrio têm um impacto bastante significativo para os idosos, podendo levá-los à redução de sua autonomia social, e de suas atividades de vida diária, trazendo como consequência imobilidade, medo de cair novamente, sofrimento e custos elevados com o tratamento de saúde (RUWER, ROSSI, SIMON, 2005).
Com o avançar da idade, ocorrem várias mudanças musculoesqueléticas, como a diminuição na amplitude de movimento, o aumento da rigidez passiva das articulações, a diminuição de força muscular, potência, coordenação e resistência muscular, devido à diminuição do volume muscular e do tipo de fibra muscular. Todas essas alterações contribuem para uma falta de sinergia muscular, comprometendo, com isso, as respostas posturais situações nas quais se exige maior equilíbrio postural (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 1995).
O controle do equilíbrio requer a manutenção do centro de gravidade sobre a base de sustentação durante situações estáticas e dinâmicas. O corpo é responsável por responder às variações do centro de gravidade, seja de forma voluntária ou involuntária. Todo esse processo ocorre de forma eficaz por um conjunto de ações, principalmente dos sistemas visual, vestibular e somato-sensorial (ROMERO et al, 2001). Com o envelhecimento, esses sistemas podem ser alterados, com modificação de várias etapas do controle postural, diminuindo a capacidade compensatória e levando a um aumento da instabilidade (DAUBNEY, CULHAM, 1999).
Rubenstein e Josephson (2002) analisaram 16 estudos de idosos vivendo na comunidade e institucionalizados, apontando um aumento do risco de quedas com a presença dos seguintes fatores, por ordem de importância: presença de fraqueza muscular, história de quedas, déficit de marcha e de equilíbrio, uso de dispositivo de auxílio à marcha, déficit visual, artrite, comprometimento em atividades de vida diária, depressão, declínio cognitivo e idade igual ou superior a 80 anos.
sabe-se que nenhum instrumento aplicado de forma isolada é capaz de identificar idosos com risco de quedas e caracterizar esse risco. A melhor opção é uma combinação de instrumentos na avaliação, que devem ser utilizados como rastreio para maior vulnerabilidade a quedas. É consenso, também, que quanto maior o número de fatores de risco presentes, maior será a probabilidade de quedas (PERRACINI, 2005).
3.1.1 Instrumentos para avaliar o equilíbrio e a marcha
Vários testes têm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar funcionalmente o equilíbrio e a marcha, visando estabelecer parâmetros para identificação de idosos com maior suscetibilidade a cair. Dentre eles, destacam-se os que utilizamos nesse estudo: Timed Up and Go test– TUG (PODSIADLO, RICHARDSON, 1991) e Performance-Oriented Assessement of Mobility– POMA (TINETTI,1996).
O Timed Up and Go test é uma atualização do Get-up and go test (MATHIAS, NAYAK, ISAACS, 1986). Sua aplicação é simples e não exige nenhuma experiência específica, necessitando apenas de um procedimento sistematizado que consiste em medir o tempo gasto na tarefa de levantar-se de uma cadeira, andar três metros até um marcador no solo, girar e voltar andando no mesmo percurso, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. A instrução é dada para que o idoso execute a tarefa de uma forma segura e o mais rápido possível. Os autores consideram o tempo normal de 10 segundos para a realização da tarefa por adultos saudáveis. O tempo entre 11 e 20 segundos é o limite normal para idosos frágeis ou deficientes. O tempo superior a 20 segundos na é considerado indicativo de prejuízo importante da mobilidade. Os idosos que realizam o TUG em um tempo maior que 13,5 segundos apresentam maior risco para quedas (BOHANNON, 2006).
O POMA é um teste funcional de avaliação do equilíbrio e da marcha que contém maior número de tarefas motoras e necessita de mais treinamento para a sua aplicação. Geralmente, é aplicado por fisioterapeuta e tem se destacado na literatura internacional como instrumento válido para determinar idosos com maior risco de quedas (PERRACINI, GAZZOLA, 2009).
Gomes (2003) adaptou culturalmente esse teste para o Brasil e encontrou boa confiabilidade em sua análise intra e interexaminadores. É um instrumento composto por 22 manobras: 13 tarefas para o teste de equilíbrio e 9 para o teste de marcha.
bipedestração; equilíbrio em bipedestração imediato; equilíbrio em bipedestração estático e pés unidos; equilíbrio em bipedestração estático com os olhos fechados; giro de 360 graus; sujeição a um leve deslocamento no esterno pelo examinador; equilíbrio em bipedestração estático associado a movimento de rotação e extensão da cabeça; equilíbrio em apoio unipodal; equilíbrio em bipedestração estático associado a movimento de extensão da coluna; alcance para cima; inclinação anterior; e transferência postural bipedestração/sedestração. As categorias de respostas para a pontuação nas manobras são: normal (3 pontos), adaptativa (2 pontos) e anormal (1 ponto). Quanto maior a pontuação, melhor é o desempenho do paciente.
Para o teste de marcha, o examinador permanece próximo ao paciente para a prevenção de quedas devido a possíveis desequilíbrios. Observa-se a iniciação da marcha; altura do passo; comprimento do passo; simetria do passo; continuidade do passo; desvio da linha média; estabilidade de tronco; base de apoio durante as fases da marcha; e virada durante a marcha. As categorias de respostas para a pontuação dos componentes são: normal (2 pontos) e anormal (1 ponto). Quanto maior a pontuação, melhor é o desempenho do paciente. O escore total é de 57 pontos, sendo 39 para o teste de equilíbrio e 18 pontos para o teste de marcha (GOMES, 2003).
A estabilometria é um tipo de posturografia realizada em plataformas de forças estáticas. É bastante utilizada para avaliar o equilíbrio postural (PIRTOLA, ERA, 2006), este é avaliado por meio da quantificação das oscilações posturais na posição ortostática numa plataforma de força, monitorando os deslocamentos do centro de pressão dos pés nas direções médio-lateral e ântero-posterior (BASTOS et al, 2005). A plataforma possui sensores pressóricos e, quando conectada a um computador, demonstra os parâmetros requisitados mediante o uso de um software específico.
O centro de pressão (CP) dos pés é definido como o ponto de aplicação da força vertical resultante, agindo sobre a superfície de suporte. Representa o resultado das ações do sistema de controle postural e da força da gravidade (ALMEIDA, 2007).
3.2 QUEDAS E DEMÊNCIA
também verificaram que as quedas podem aumentar de acordo com o estágio da demência, sendo mais frequentes na fase moderada.
A ocorrência de quedas na fase inicial da demência se dá por maior exposição às causas ambientais e por utilização de comportamentos de risco, não havendo assim grande interferência de comorbidades crônicas ou de alterações motoras decorrentes da demência. Na fase moderada, as alterações motoras já interferem na mobilidade e levam à maior propensão para a ocorrência de quedas, juntamente com as alterações comportamentais e a redução da capacidade funcional (ERIKSSON, GUSTAFSON, LUNDIN-OLSSON, 2007).
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Realizou-se um estudo transversal, onde uma determinada população de pacientes idosos, em um momento específico, teve a relação exposição-doença analisada (PEREIRA, 2005).
4.2 ÁREA DE TRABALHO
A pesquisa foi desenvolvida no Campus I da Universidade Católica de Brasília (UCB) e no Centro de Medicina do Idoso (CMI)do Hospital Universitário de Brasília (HUB), sendo o primeiro localizado em Taguatinga, e o segundo na Asa Norte, ambos em Brasília, Distrito Federal. O CMI é um centro de referência para demência, lugar onde ocorreu a seleção da amostra. A aplicação dos testes TUG e POMA e a coleta de dados referentes à estabilometria foram realizadas no Laboratório de Biomecânica da Universidade Católica no Campus I bloco A sala 015.
4.3 PACIENTES E MÉTODOS
Analisou-se 191 prontuários de pacientes do CMI. Foram admitidos no estudo pacientes de ambos os gêneros com 60 a 80 anos de idade. Houve cálculo estatístico para verificar um tamanho de amostra confiável, e o método de seleção foi o de conveniência. Os idosos foram divididos em três grupos: sem demência, demêncialeve e demência moderada.
4.3.1 Critérios de inclusão
• Pacientes ambulatoriais exclusivamente do CMI e pacientes comunitários sem
demência;
• Idosos de 60 a 80 anos;
• Idosos capazes de caminhar sem qualquer forma de apoio e com diagnóstico de
•Idosos com avaliação pelo Clinical Dementia Rating (CDR) em níveis 1 e 2 , ou seja,
demência leve e moderada.
4.3.2 Critérios de exclusão
• Pacientes com fratura recente (nos últimos três meses) de membros inferiores; • Pacientes com Demência Vascular e demência com corpúsculos de Lewy;
• Pacientes com alterações grosseiras da marcha decorrente de artropatias, assim como
pacientes com distúrbios do labirinto, neuropatia periférica e outras doenças neurológicas associadas;
•Pacientes com doença de Parkinson; •Pacientes com déficit visual importante.
No momento do convite e quando o idoso e familiares reafirmavam sua disponibilidade em participarda pesquisa, era agendado um horário individual para realização da estabilometria, do TUG e do POMA, assim como a apresentação da proposta de estudo, preenchimento de Ficha de Avaliação (Apêndice A) e assinatura do Termo deConsentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B).
Para realização da pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos de pesquisa: CDR já calculado; ficha de avaliação; termo de consentimento livre e esclarecido; plataforma de força F-Mat, marca Tekscan®; teste TUG; teste POMA.
Os materiais utilizados foram: Uma mesa e duas cadeiras simples, sendo uma com altura aproximada de 46 cm, com apoio para as costas e com braços de 65 cm; caneta esferográfica; folhas de papel A4; impressora; um computador com acesso a internet e sistema Operacional Windows XP. Os requisitos mínimos desse computador foram: processador com 2.4 GH, espaço em disco rígido de 50 Gb (para instalação do software e armazenamento dos arquivos memória RAM de 512 MB) e conexão no padrão USB 2.0; cronômetro.
4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA
Foi utilizado somente umavaliador para todas as coletas realizadas.
justificativa e os objetivos do estudo, e agendar um horáriopara início da coleta dos dados. Para os pacientes novos admitidos no serviço do CMI, o pesquisador fez o convite pessoalmente, no dia de sua consulta. Já no caso de pacientes sem demência, o contato foi feito pelo pesquisador diretamente com cada paciente na comunidade, quando também foram explicados a justificativa e os objetivos do presente estudo.
Foi agendado um horário fixo no Laboratório de Biomecânica para coleta de dados. Essas coletas foram realizadas duas vezes por semana, às terças e quintas, pelo período da tarde, entre outubro de 2011 e janeiro de 2012. Foi disponibilizadaajuda de custo, mediante solicitação, para que os idosos se locomovessem até o local da pesquisa.
Os idosos foram instruídos a comparecer ao local de aplicação dos testes e coleta de dados com roupa leve e confortável. Ao comparecer ao local, cada idoso respondeu a questionário que seencontra na ficha de avaliação (Apêndice A). Em seguida, os idosos sem demência assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Apêndice B. Nos casos de idosos com demência leve e moderada, solicitou-se o consentimento livre e esclarecido dos respectivos responsáveis legais.
O experimento foi iniciado com a aferição do peso e altura do idoso, em balança modelo Filizola de 5 gramas de precisão, auto calibrada e antropômetro de 0,5 centímetros de precisão. Em seguida, o avaliador conduziu o idoso até a plataforma de força. Foi utilizada plataforma modelo F-Mat da marca Tekscan®, versão 4.21, modelo 3100, com freqüência de
amostragem de 100 Hz, calibrada seguindo a metodologia proposta pelo fabricante.
Durante a aquisição dos dados, o ambiente estava tranquilo e silencioso, não sendo permitido o trânsito de pessoas na área próxima à plataforma. O pesquisador permaneceu ao lado do indivíduo para evitar qualquer risco de queda.
Cada idoso foi orientado a permanecer em posição ortostática mantendo a postura habitual por trinta segundossobre a plataforma de força com os pés descalços e afastados, braços relaxados ao longo do corpo, com os olhos abertos (foi permitido o uso de óculos de correção). Enquantopermanecia de olhos abertos, era solicitado que fixasse seu olhar em um ponto marcado em uma parede à frente, a dois metros de distância. O procedimento foi repetido outras duas vezes, sempre intercalado com descanso do idoso ao longo de um minuto na posição sentada, em uma cadeira com apoio para as costas. Ovalor correspondente a cada parâmetro foi a média das três tentativas com olhos abertos (AIKAWA, BRACCIALLI, PADULA, 2006).
cm), velocidade média de deslocamento do CP no plano lateral (cm/s), e velocidade média de deslocamento do CP no plano ântero-posterior (cm/s).
Os valores encontrados foram comparados entre os três grupos e comparados aoutros estudos: quanto maiores os valores, maiores as oscilações corporais ântero-posterior e látero-lateral, maior a instabilidade postural (BUATOIS, GUENGUEN, GAUCHARD, 2006), e maior o déficit de equilíbrio do participante (THRANE, JOAKIMSEN, THORNQUIST, 2007),sendo assim maior sua predisposição a quedas.
Os dados referentes às oscilações do CP dentro da base de suporte, obtidos por meio do sensor F-MAT, foram exportados e salvos no formato ASCII, passando por um filtro digital Butterworth passa-baixas de quarta ordem, com fase zero, com freqüência de corte de 5 Hz desenvolvido em software MATLAB, para eliminação dos ruídos, seguindo
recomendação de Prieto et al (1996).
Em seguida, os dados foram processados utilizando uma planilha do Microsoft® Office Excel, seguindo a metodologia utilizada por Tokuni et al(2005) que sugeriram a exclusão dos
primeiros 10 segundos de cada coleta por ser o tempo de acomodação do sujeito à plataforma, foram calculados os parâmetros estabilométricos relacionados ao Comprimento Total (CT) da trajetória do deslocamento do CP, a amplitude dos deslocamentos do CP nos sentidos Ântero-Posterior (AP) e Médio-Lateral (ML), e a Velocidade Máxima (VM) atingida.
Posteriormente, após quinze minutos, cada idoso foi submetido ao TUG no próprio laboratório de biomecânica. O teste foi realizado com os idosos usando seus calçados habituais. No TUG, o idoso partiu da posição inicial com ascostas apoiadas na cadeira, foi orientado a se levantar sem apoio, andar um percurso linear de três metrosaté um ponto pré-determinado marcado no chão, regressar e sentar-se apoiando as costas na mesma cadeira. Para a aplicação do TUG utilizou-se uma cadeira padronizada com apoio de braços e com 46 cm de altura do assento ao chão, e com 65 cm de altura do apoio para os braços em relação ao chão. O paciente foi instruído, também, a não conversar durante a execução do teste e a realizá-lo numa velocidade habitual auto-selecionada de forma segura. O teste teveinício após osinal de partida representado simultaneamente pela flexão do braço esquerdo dopesquisador epelo comando verbal "vá" (instante em que iniciou a cronometragem). A cronometragemfoi suspensa somente quando o idoso avaliado colocou-se novamente na posição inicial sentada com as costas apoiadas na cadeira.
avaliação da marcha é 18 e a mínima é 9. O somatório da avaliação da marcha e do equilíbrio forneceu o resultado do teste. Os itens da avaliação da marcha foram verificados por meio da solicitação de deambulação contínua pelo trajeto por um número necessário de vezes até que o avaliador concluísse a sua avaliação.
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília, seguindo os princípios éticos que regem as pesquisas que envolvem seres humanos, cumprindo os requisitos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996. O presente projeto encontra-se registrado sob o nº CEP/UCB 127/2011 (Anexo B).
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, foi realizado um estudo piloto com 31 pacientes, estratificados por demência (leve e moderada) e sem demência, com aproximadamente 10 idosos por estrato, conforme tabela 1, na qual foram obtidas estimativas de médias e variâncias por estrato,a fim de estimar o tamanho da amostra do estudo.
Tabela 1: Distribuição da Amostra Piloto por Estrato
Estrato Grupo de Demência
Amostra Piloto
1 Sem Demência 13 idosos 2 Demência Leve 09 idosos
3 Demência
Moderada
09 idosos
4.5.1 Cálculo do tamanho da amostra
Após o cálculo da amostra, foram admitidos no estudo 56 idosos divididos em três grupos com 18 idosos cada: sem demência, demência leve e moderada.
Medidas de variação do centro de gravidade e equilíbrio foram testadas com relação ao gênero e diagnóstico (pacientes sem demência e pacientes com demência leve ou moderada). Um modelo de análise de variância (ANOVA) com dois fatores principais fixos (gênero e demência) obedecendo a uma classificação cruzada foi empregado. Quando o p-valor se mostrou significativo (p < 0,05) tanto para os fatores principais quanto para a interação, uma análise de comparação múltipla (post hoc) foi utilizada empregando-se o fator de correção de Bonferroni. Uma análise de resíduo para o modelo ANOVA foi realizada buscando-se verificar se os resíduos apresentavam distribuição gaussiana, como também identificar possíveis valores discrepantes. Para aquelas variáveis dependentes em que o modelo ANOVA acusava resíduos sem distribuição gaussiana e variância não constante, uma transformação logarítmica neperiana foi empregada na variável. Para efeito de análise utilizou-se um nível de significância de 5%. Os dados foram analisados por meio do programa SAS 9.2 para
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Foram analisados 191 prontuários de pacientes do CMI, dos quais 155 foram desconsiderados com base nos critérios de exclusão, tais como: idade, gravidade da demência, familiares que se recusaram a participar da pesquisa, e tipos de demência que apresentavam grande comprometimento motor.
Na tabela 2 pode-se observar a caracterização da amostra, onde a média de idade dos idosos foi de 72,05 anos. A média de idade do grupo de idosos sem demência foi de 69 anos, a média do grupo de idosos com demência leve foi de 72 anos, e a média do grupo de idosos com demência moderada foi de 74 anos.
Tabela 2: Caracterização da amostra de 54 pacientes idosos, ano de 2011.
Sem Demência
% Demência Leve
% Demência Moderada
% Total %
Homem 7 12,9 5 9,2 9 16,65 21 38,9
Mulher 11 20,4 13 24,1 9 16,65 33 61,1
Total 18 33,3 18 33,3 18 33,3 54 100
Com relação a estabilometria, verificou-se que o AP médio, o ML médio e a VM média dos idosos não diferiram entre os gêneros, níveis de demência, não havendo interação entre gênero e demência (p = 0,1947, p = 0,5468 e p = 0,6254, respectivamente). Em relação ao CT, observou-se que não existiu diferença entre os gêneros, e níveis de demência, porém ocorreu interação entre gênero e demência, ou seja, o comportamento do CT médio para os níveis de demência não foi o mesmo para cada gênero (p = 0,0320), conforme a Tabela 3.
Tabela 3: Estabilometria referente as variáveis gênero e demência no AP, CT, ML e VM em 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor AP
Gênero 0,7082
Demência 0,4550
Gênero*Demência 0,1947
Variável / Fontes de Variação P – valor CT
Gênero 0,9180
Demência 0,4593
Gênero*Demência 0,0320
ML
Gênero 0,3864
Demência 0,6411
Gênero*Demência 0,5468
VM
Gênero 0,6761
Demência 0,5989
Gênero*Demência 0,6254
Siglas:
AP- Ântero-posterior CT- Comprimento total ML- Médio-lateral VM- Velocidade média.
Em relação ao POMA médio dos idosos, verificou-se que não houve diferenciação entre os gêneros e, não existiu interação entre o gênero e a demência, porém os valores médios não foram os mesmos considerando-se os três níveis de cognição/demência (p = < 0,0001), conforme demonstrado na Tabela 4.
Tabela 4: POMA Médio em 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor POMA
Gênero 0,4231
Demência < 0,0001
Gênero*Demência 0,8101
Tabela 5: TUG Médio dos 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor TUG
Gênero 0,5234
Demência < 0,0001
Gênero*Demência 0,8793
Das análises dos efeitos principais (Gênero e Demência) e da interação (Gênero*Demência), verificou-se que esses efeitos para as variáveis CT, POMA e TUG se mostraram significativos. Uma vez que a interação entre gênero e demência foi significativa (p = < 0,0001) em CT, quando os CT médios entre os níveis de demência dentro de cada gênero foram comparados, observou-se que, entre as mulheres, o CT médio não difere entre os níveis de demência; porém, entre os homens, o CT médio em pacientes com demência leve foi 62,43 pontos menores do que em pacientes com demência moderada (p = 0,0402). O CT médio não diferiu entre pacientes sem demência comparados com aqueles com demência leve e com demência moderada (p = 0,4845 e p = 0,1363), respectivamente.
No POMA, o efeito principal da demência foi significativo. Comparando-se os POMAs médios entre os níveis de cognição/demência com relação ao gênero, observou-se diferenças entre os graus de demência. Quanto maior foi o comprometimento cognitivo, menor foi a pontuação do POMA.
No TUG, o efeito principal da demência também foi significativo (p < 0,0001). Comparando-se os TUG médios entre os níveis de demência em relação ao gênero, observou-se que o TUG médio em pacientes com demência leve não diferiu do TUG médio de pacientes sem demência, tanto para mulheres quanto para homens (p = 0,0650 e p = 0,0636, respectivamente).
O TUG médio em pacientes com demência leve foi menor do que em pacientes com demência moderada, e na demência moderada foi maior do que em idosos sem demência. As variáveis CT, POMA e TUG estão representadas na Tabela 6.
Tabela 6 : Comparações Múltiplas entre Graus de Demência e entre Gêneros.
Variável Sexo Demência¶ Comparação entre as Demências – Média
(p – valor)*
Normal (N) Leve (L) Moderada (M)
(L x N) (L x M) (M x N) Feminino 117,34±20,59 165,78±84,57 119,96±17,04 48,43 (0,0509) 45,81(0,0965) 2,62 (0,8504)
CT# Masculino 127,26±33,95 110,06±18,79 172,48±92,51 -17,20(0,4845) -62,43(0,0402) 45,22 (0,1363)
Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)*
-9,92(0,6594) 55,72(0,0588) -52,52(0,0643) - - -
Feminino 54,18±1,40 49,23±2,62 43,44±4,33 -4,95 (0,0018) 5,79 (0,0007) -10,74(<0,0001)
POMA Masculino 53,86±1,57 48,80±6,53 41,67±5,07 -5,06 (0,0225) 7,13 (0,0010) -12,19(<0,0001)
Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)*
0,32(0,8553) 0,43(0,8241) 1,78(0,3083) - - -
Feminino 13,71±1,80 17,40±3,16 29,83±10,32 3,69(0,0650) -12,42(0,0003) 16,11(<0,0001)
TUG# Masculino 12,48±1,44 20,38±15,68 28,68±12,59 7,90(0,0636) -8,30(0,0144) 16,20(<0,0001)
Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)*
1,23(0,5225) -2,98(0,9597) 1,14(0,5759) - - -
¶ - Valores expressos em Média ± Desvio-Padrão.
* - p – valores calculados a partir do modelo ANOVA com duas fontes de variação (sexo e demência) mais interação entre as fontes. Correção de Bonferroni para comparações múltiplas foi usado.
# - Transformação logarítmica neperiana foi empregada.
Figura 1: Média do CT em relação aos níveis de demência por gênero
C T ( M é d ia ) 110 120 130 140 150 160 170 180 Demência
Normal Leve Moderada
No POMA e no TUG houve uma diferença significativa (p =< 0,0001). As diferenças entre a gravidade da demência afetaram as respostas ao POMA e ao TUG. Essas diferenças são observadas nas Figuras 2 e 3, respectivamente. No TUG, não houve diferença quando se comparou idosos com demência leve e idosos sem demência.
Figura 2: Média do TUG em relação aos níveis de demência por gênero
tim e ( M é d ia ) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Demência
Normal Leve Moderada
Sexo Feminino Masculino
Figura 3: Média do POMA em relação aos níveis de demência por gênero
p o m a ( M é d ia ) 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Demência
Normal Leve Moderada
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, a amostra foi constituída de 61,1% de mulheres, sendo que dois-terços dessas mulheres apresentavam demência. Gratão et al (2003), em estudo com idosos demenciados, observou que 62,5% da sua amostra também eram do sexo feminino. Sabe-se que a expectativa de vida é maior no sexo feminino (CHAIMOWICZ, 2006), que a prevalência de demência é maior no sexo feminino (HERRERA JÚNIOR et al, 2002), e que a incidência de demência aumenta com a idade mais avançada (NITRINI et al, 2004). Essas circunstâncias podem explicar a presença de indivíduos do sexo feminino em maior número do que o sexo masculino na amostragem realizada para este estudo.
No presente estudo, não foi encontrada no TUG diferença significativa entre os idosos sem demência e os com demência leve. Isso vai ao encontro do relatado por Allan e Ballard (2005), que apontaram que, na doença de Alzheimer o paciente pode apresentar na fase inicial a marcha compatível com a do envelhecimento normal, tornando-se mais instável e, com a progressão da doença, podendo apresentar dificuldades decorrentes da apraxia da marcha. No presente estudo, observou-se diferença significativa no desempenho do TUG entre idosos com demência leve e moderada, e entre idosos sem demência e com demência moderada. Esses dados corroboram os de Tagliati et al (2000), que afirmaram que, independentemente da etiologia da demência, a grande maioria dos pacientes irá apresentar dificuldade para caminhar. Nos estágios avançados, mesmo que o paciente deambule, a necessidade de supervisão é constante devido à instabilidade postural e dificuldade de elevação do membro inferior, o que aumenta a ocorrência de quedas.
Contudo, esses dados conflitam com os de Della Sala, Spinnler e Nenneri (2004), que relataram que muitas alterações que são atribuídas à apraxia da marcha podem ser o resultado de sinais extrapiramidais e do uso de medicamentos que interferem no aspecto motor. O estudo aqui conduzido, no entanto, não avaliou o efeito colateral de medicações, o que pode ser objeto de pesquisa futura.
agitação. Não obstante, realizou os testes e, apesar do seu grande comprometimento cognitivo, teve bom desempenho nos testes motores, confirmando a inexistência de uma relação linear. A sua resposta ao TUG foi extremamente satisfatória, até mesmo se comparada a pacientes em melhores estágios de cognição. Porém, nesse caso específico, é possível afirmar que o menor tempo de resposta ao teste decorreu de sua agitação e marcha acelerada.
Além disso, a prática clínica e a literatura pontuam que indivíduos idosos classificados pelo CDR como graves são capazes de realizar tarefas motoras de mobilidade, tais como deambular e realizar transferências (KITWOOD, 1990). Observações clínicas em residentes de instituições de longa permanência de idosos sugerem que as diferenças individuais da moblidade estão presentes não só na demência grave, mas também nos estágios leve e moderado da doença (POMEROY, 1990). Esses estudos anteriores confirmam o presente estudo, onde também observou-se diferenças individuais de mobilidade quando comparados ao grau de demência. No presente estudo, tiveram alguns idosos com o comprometimento cognitivo acentuado e motor preservado, assim como o contrário também foi apresentado. Entre os pacientes que apresentaram deambulação incessante, comum nos processos demenciais, não se pode afirmar qual desses indivíduos será o primeiro a se tornar dependente de uma cadeira de rodas (PEREIRA et al, 2006), fato esse explicado pelas alterações individuais da demência.
Em relação ao TUG, acredita-se que há um aumento do tempo gasto na tarefa com o avançar da idade (ISLES, CHOY, STEER, 2004). Bohannon (2006) apontou que o tempo médio para o TUG foi de 9,4 segundos em idosos na grande maioria dos estudos. Considerando um aumento do tempo com o avançar da idade, e utilizando o limite superior do intervalo de confiança, o autor concluiu que desempenhos acima de 9 segundos para idosos entre 60 e 69 anos; 10,2 segundos para idosos entre 70 e 79 anos; e 12,7 segundos para idosos entre 80 e 99 anos são considerados tempos piores do que a média para cada faixa etária. No presente estudo, a variável idade não foi avaliada e somente idosos entre 60 e 80 anos foram submetidos à pesquisa. Um estudo mais específico deverá ser realizado levando em consideração faixas etárias mais amplas.
A redução da velocidade de marcha em idosos tem sido associada à diminuição da capacidade de controlar o equilíbrio corporal (ABREU, CALDAS, 2008). O TUG tem relação com o equilíbrio, velocidade da marcha e capacidade funcional, e todos esses fatores estão diretamente relacionados com a propensão para quedas (OVERSTALL, 2003). O tempo gasto para a realização deste teste está, portanto, associado ao nível da mobilidade funcional. No presente estudo, observou-se, portanto, que idosos com demência moderada apresentaram uma pior mobilidade funcional, pois gastaram mais tampo para realizar o teste.
No estudo realizado por Pereira et al (2004), um dos fatores apontados como determinantes da marcha do idosos foi a alteração da função cognitiva e afetiva, indicando, assim, que uma boa cognição influencia a qualidade da capacidade funcional. O presente estudo obteve uma resposta semelhante à literatura.
Ainda não há, na literatura, testes que avaliem o equilíbrio e a marcha especificamente de idosos com demência (ELBLE, 2007). Os estudos geralmente empregam testes comumente utilizados na gerontologia, como o TUG e o POMA, sendo esses também utilizados no presente estudo. Lin et al (2004) concluíram que os melhores testes para mensurar o equilíbrio em idosos é o teste de Tinetti (POMA), seguido do TUG. Ries et al (2009) verificaram que o TUG é um teste confiável para idosos com demência. O presente estudo também apresentou uma resposta ausente de dificuldades ao teste em idosos com demência.
Ries et al (2009) concluíram que o TUG é um teste consistente, em seu estudo apresentou grupos com níveis diferentes de demência, porém o grupo que tinha idosos com nível mais elevado de demência apresentou maior variabilidade quando comparado com o grupo de idosos que estavam em nível mais leve de demência. Essas conclusões foram corroboradas pelo presente estudo, no qual idosos com demência moderada tiveram pior resultado, apresentando maior variabilidade quando comparados a idosos com demência leve, e a idosos sem demência.
No presente estudo, observou-se que as mulheres tiveram uma resposta pior ao TUG do que os homens, pois usaram mais tempo para concluir a mesma tarefa. Porém, no grupo de idosos com demência leve, foi constatado o inverso. Entretanto, estas diferenças não foram significativas, mas foram observadas.
De uma maneira geral, o desempenho inferior das mulheres em relação aos homens no TUG poderia ser esperado. Newton (2001) examinou 204 indivíduos com idade entre 60 e 89 anos e verificou que as mulheres gastaram mais tempo para concluir o TUG do que os homens em todos os subgrupos estratificados por décadas. Porém, Steffen, Hacker e Mollinger (2002), avaliaram 96 idosos com idades entre 61 e 89 anos e somente observaram resultados elevados para as mulheres no grupo mais velho, que compreendia aqueles com 80 a 89 anos de idade. Segundo Pondal e Del Ser (2008), não há explicação definida para essa diferença de gênero, considerado um efeito demográfico comum, mas a força muscular necessária para levantar da cadeira é menor em mulheres, mostrando ainda que mulheres mais velhas têm maior probabilidade que homens mais velhos de apresentar dificuldades. Esta pesquisa não foi dividida por estratos e compreendeu apenas a faixa etária de 60 a 80 anos, o que pode explicar a alteração contrária à literatura encontrada no grupo da demência leve.
No presente estudo, observou-se diferença significativa entre idosos saudáveis e com demência leve e moderada no POMA. Tanto idosos com demência leve como moderada apresentaram resultados menores do que idosos saudáveis, mostrando assim que existe um declínio dessa função em relação aos idosos saudáveis. O’keeffe et al (1996) analisaram o desequilíbrio através do protocolo da avaliação de Tinetti (POMA), e observaram aumento do desequilíbrio com a evolução da demência, o que é confirmado pelos resultados do trabalho atual.
fase moderada da doença. Essa conclusão não pôde ser corroborada por este estudo, visto que o universo de idosos com demência avaliados nesta pesquisa não se limitava a DA.
Porém, o presente estudo vai ao encontro de outro realizado por Pettersson, Engadardt e Wahlund (2002), no qual os autores citam que as deficiências motoras, como alterações funcionais da marcha e do equilíbrio, estão presentes desde a fase inicial da demência, e que o fator mais associado a esse declínio seria a redução da mobilidade desses idosos. Naquele estudo, foi encontrada diferença significante quanto ao equilíbrio entre as médias dos grupos de idosos sem declínio cognitivo e com DA leve, tendo sido utilizada a escala funcional de equilíbrio de Berg. Já no estudo atual foi utilizado o POMA para a avaliação de marcha e equilíbrio.
De acordo com Vandijk et al (1993), Puisieux, Pardessus e Bombois (2005), os pacientes com demência apresentam alterações da marcha e de equilíbrio desde a fase inicial, e esses fatores são fortemente associados a quedas. Shaw (2003) enumerou o declínio do equilíbrio e da marcha como um dos fatores associados a quedas nos idosos com demência. Na medida em que este estudo avaliou o risco de queda, os resultados aqui identificados são semelhantes aos encontrados pelos referidos autores, pois os idosos apresentaram alteração de equilíbrio em todos os grupos, desde a fase leve da demência. Observou-se um maior risco de quedas em idosos com demência moderada.
Muitos trabalhos incluíram em um mesmo grupo pacientes com demência em diferentes estágios da evolução clínica e não realizaram a análise de dados separadamente, impossibilitando avaliar se o pior desempenho do equilíbrio estaria associado à progressão habitual da doença, ou se essa alteração só estaria presente nas fases mais avançadas (ASADA et al, 1996; CESARI et al, 2002; KALLIN et al, 2005). Da mesma forma, em pesquisa realizada por Visser (1983), em que foram estudados 11 idosos com DA e 11 saudáveis, não foi encontrada diferença nos dois grupos quanto ao equilíbrio (velocidade e amplitude de oscilação), porém houve diferença quanto à marcha, a presença de passos mais lentos e curtos e o maior tempo de duplo apoio desde a fase inicial da DA. Contudo, como não houve estratificação quanto ao nível da DA, não foram avaliadas as diferenças envolvendo equilíbrio e marcha em função da gravidade da doença.
