UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE
BASÍLIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
GERONTOLOGIA
Mestrado
EFICÁCIA DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL NO
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO EM MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS
Autor: Rejane Maria Cruvinel Cabral
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
BRASÍLIA
REJANE MARIA CRUVINEL CABRAL
EFICÁCIA DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM MULHERES
PÓS-MENOPÁUSICAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela minha vida, pelos momentos felizes e por me dar forças para enfrentar todos os obstáculos que encontrei no meu caminho até hoje.
Aos meus pais por acreditarem em mim e ter me incentivado, não permitindo que eu desistisse dos meus sonhos. À minha irmã e meu cunhado, pelo apoio nos momentos mais difíceis e por ter me ajudado na realização deste trabalho.
Em especial ao Professor Dr Adriano Bueno Tavares, pelos seus conhecimentos, pelo incentivo, pela sua dedicação paciência e ajuda.
Ao Dr Ronaldo de Almeida Sesconetto, pela sua ajuda e participação importante, para realização desta pesquisa.
Aos meus amigos Gizela Pedrazzoli, Estevão Caetano, Felipe Soares, Renata Nascimento, Erica Marques e Tatiana Moni Gerra, por estarem ao meu lado nesta caminhada e contribuírem para realização de mais uma etapa da minha vida profissional.
À Maria Helena e Rita de Cássia que me acompanham desde os primeiros anos da minha vida pessoal e profissional, o apoio de vocês é fundamental para o fim de mais uma etapa e o começo de muitas outras.
Os meus eternos agradecimentos aos funcionários, diretores e idosos da Associação Beneficente André Luiz, “Lar dos Vovôs”. Foi por este Lar, onde tenho a oportunidade de aprender com a história de vida de cada um de vocês e evoluir espiritualmente, que iniciei e agora concluo este trabalho, obrigada pelo incentivo e colaboração.
5
EPÍGRAFE
6
LISTA DE ABREVIATURAS
at- altura torácica
AVDs- Atividades de Vida Diária CCA - Cadeia Cruzada Anterior CCP - Cadeia Cruzada Posteriorfi CF - Cadeia Flexora
CM - Cadeia Muscular cm- centímetros
ct- comprimento torácico
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC - Índice de Curvatura
ICS - Sociedade Internacional de Continência IDP - Fáscia Inferior do Diafragma da Pelve IU - Incontinência Urinária
IUE - Incontinência Urinária de Esforço
ICIQ-SF- International Consultation on Incontinence Questionaire-Short form. LPA - Linha Profunda Anterior
ONU - Organização das Nações Unidas
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio RF - Resultado Final
RPG - Reeducação Postural Global
SBRPG - Sociedade Brasileira de Reeducação Postural Global SDP - Fáscia Superior do Diafragma da Pelve
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Divisão Corporal em diafragmas conforme teorias de Souchard e
Busquet... 27 FIGURA 2:Autopostura “rã no chão” utilizada RPG... 32 FIGURA 3: Avaliação das curvaturas da coluna vertebral utilizando a régua
flexível... 35 FIGURA 4: Registro das curvaturas da coluna vertebral obtidas pela régua
flexível... 36 FIGURA 5: Desenho esquemático da régua flexível no papel para o cálculo do
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Dados sócio-demográficos das participantes do estudo... 41
TABELA 2: Escores do ICIQ – SF de 13 mulheres antes e após 12 sessões de intervenção com RPG... 42
TABELA 3: Resultados da avaliação do assoalho pélvico com o cone vaginal e Biofeedback... 43
TABELA 4: Resultados do EU antes e depois do tratamento com RPG... 44
TABELA 5: Avaliação da cifose torácica... 45
RESUMO
Objetivo: Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia do método da Reeducação Postural Global (RPG) no tratamento da incontinência urinária de esforço em mulheres pós menopáusicas. Métodos: estudo analítico transversal realizado com 13 mulheres com idade superior a 50 anos com o diagnóstico clínico de IUE. As 13 mulheres foram submetidas a estudo urodinâmico, bem como à avaliação do assoalho pélvico, pelo Perina® e por cones vaginais, a avaliação da qualidade de vida, foi realizada pelo questionário ICIQ-SF, e a avaliação da postura corporal, através da régua flexível, analisando as curvaturas da coluna vertebral e a posição da pelve. Após as avaliações iniciais foram feitas 12 sessões de Reeducação Postural Global (RPG), utilizando a autopostura “rã no chão”. Ao final do tratamento as avaliações iniciais foram repetidas.
Resultados: Após a intervenção houve diminuição da perda urinária ganho de força muscular do assoalho pélvico e melhora da qualidade de vida das voluntárias. As análises estatísticas foram feitas pelos testes de Student-T, Wilcoxon e Kappa, onde apresentou resultados estatisticamente significantes para a avaliação com os cones vaginais (p=0,005), Biofeedback, (p=0,011) para intensidade fraca e (p=0,001) para intensidade média e na avaliação com o ICIQ-SF (p=0,001), e resultados não estatisticamente significantes para o Estudo Urodinâmico (p=0,06) e para o Índice de Cifose (p=0,07). Observou-se também após o tratamento uma melhora na estática da pelve favorecendo a continência urinária. Conclusões: Conclui-se com este estudo que a RPG melhorou a incontinência urinária de esforço, e conseqüentemente a qualidade de vida das mulheres que participaram deste estudo, porém necessita-se de mais estudos para comprovar a eficácia da RPG no tratamento da incontinência urinária de esforço.
ABSTRACT
Aim: This study aims to evaluate the effectiveness of the RPG method in the treatment of stress urinary incontinence in older women. Methods: it is an analytical study conducted with 13 women older than 50 years with the clinical diagnosis of SUI. The 13 women were subjected to assessments by urodinâmica by the Urodinâmico Study, the pelvic floor, by Perina ® and for vaginal cones, quality of life questionnaire by the ICIQ-SF, and the evaluation of body posture, through flexible ruler, examining the backbone curvature of the voluntary and the position of the pelvis. After the initial ratings 12 sessions of Global Posture Re-education (RPG) were made, using the autopostura "frog on the ground, repeating at the end of treatment the initial assessments." Results: After the intervention of the loss was decreased urinary gain of the pelvic floor muscle strength and improves the quality of life of the voluntary. The statistical analyses were performed by testing Student-T, Wilcoxon and Kappa, which showed statistically significant results for the assessment with vaginal cones (p = 0005), Biofeedback, (p = 0011) for low intensity and (p = 0001) to mean intensity and evaluation with the ICIQ-SF (p = 0001), and not statistically significant results for the Urodinâmico Study (p = 0.06) and the Index of Cifose (p = 0.07). It was also observed after treatment an improvement in static pelvis encouraging urinary continence.
Conclusion: It was concluded from this study that the RPG improved stress urinary incontinence, and consequently the quality of life of women who participated in this study, but it needs further studies to prove the effectiveness of the RPG in the treatment of urinary incontinence of effort.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 12
2 OBJETIVO ... 14
3.REVISÃO DA LITERATURA ... 15
3.1 ENVELHECIMENTO ... 15
3.1.1 Epidemiologia... 15
3.1.2 Alterações no sistema músculo-esquelético e a menopausa no envelhecimento .... 16
3.2 ANATOMIA DA MICÇÃO... 19
3.3 FISIOLOGIA DA MICÇÃO ... 21
3.4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) ... 22
3.4.1 Classificação da IU... 23
3.5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE) ... 24
3.5.2 Fisiopatologia ... 24
3.5.3 O impacto da incontinência urinária de esforço na qualidade de vida ... 25
3.6 POSTURA CORPORAL... 26
FONTE Busquet, 2001 ... 27
3.6.1 Cadeias retas do tronco... 28
3.6.1.2 Cadeia de Flexão (CF)... 28
3.6.2 Cadeia Cruzada Anterior (CCA) ... 28
3.7 ALTERAÇÃO DA POSTURA NO IDOSO ... 29
3.7.1 A relação da postura corporal com a continência urinária ... 29
3.8 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL ... 31
3.8.1 Indicações ... 32
3.8.2 Postura “rã no chão” ... 32
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS... 33
4.1 Tipo de Estudo... 33
4.2 Casuística... 33
4.2.1 Critérios de Inclusão:... 33
4.3 Avaliação Postural... 34
4.3.1 Avaliação Clínica da Postura Corporal ... 34
4.3.2 Régua Flexível... 35
4.4 Avaliação do Assoalho Pélvico ... 37
4.4.1 Estudo Urodinâmico (EU) ... 38
4.5 Questionário de Qualidade de Vida... 39
4.6 Protocolo de Reabilitação Fisioterápica para o Assoalho Pélvico ... 39
4.8 Ética ... 40
5.RESULTADOS ... 41
6.DISCUSSÃO ... 47
7.CONCLUSÕES ... 53
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 54
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, o ser humano envelhece de uma forma diferente, provavelmente devido às mudanças no meio ambiente em que vivemos. O envelhecimento atual tem suas próprias características, sendo diferente qualitativamente de outras épocas. Esta diferença baseia-se fundamentalmente no fato que, a grande maioria dos idosos envelhece com competência funcional. Isto, entretanto, não deve obscurecer o fato de que um número importante de idosos, possui diferentes limitações funcionais
Na avaliação geriátrica, um dos parâmetros mais importantes utilizados é identificar a condição funcional do indivíduo idoso. Essa identificação é importante, pois se torna possível desenvolver intervenções que podem melhorar as limitações funcionais ou retardar sua progressão (FREITAS et al, 2002).
Várias podem ser as mudanças no que diz respeito às capacidades do idoso, sendo a diminuição da capacidade funcional para o desempenho das atividades da vida diária (AVDs) a mudança que mais influencia na sua qualidade de vida (TAVARES, 2001).
A manutenção da capacidade funcional tem implicações importantes para a qualidade de vida dos idosos por estar relacionada com a habilidade de ocupar-se com atividades laborativas ou lúdicas até idades mais avançadas (ROSA et al, 2002).
Sendo as alterações degenerativas da coluna torácica, bem como as disfunções do assoalho pélvico, doenças comuns aos idosos, este trabalho tenta relacionar a alteração postural e a função assoalho pélvico quanto à manutenção da continência urinária, com o intuito de verificar a eficácia do método Reeducação Postural Global, RPG, como uma modalidade de tratamento da incontinência urinária (IU).
A musculatura do assoalho pélvico está relacionada com a musculatura responsável pela expiração através do músculo reto abdominal, ou seja, a fáscia do assoalho pélvico estende-se superiormente em direção à lamina posterior do músculo reto abdominal, sendo conduzida direto para os arcos costais (MYERS, 2003).
oblíquo externo e interno, transverso do abdômen, e reto abdominal) tracionem o tórax para baixo.Desta forma, a funcionalidade da musculatura perineal também sofre alterações (SOUCHARD, 1998; BRACCIALLI, VILARTA, 2000).
Seleme (2002), descreve a importância da reeducação perineal através de exercícios posturais e com cones vaginais para manutenção da continência urinária.
Na IU a musculatura do assoalho pélvico é alongada e adquire maior força contrátil nas posturas de alongamento ativas como as utilizadas no método da RPG, que permite alongar os diversos músculos que compõem as cadeias musculares encurtadas e a contração concêntrica dos músculos opostos (ROSA et al, 2002).
2 OBJETIVO
3.REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ENVELHECIMENTO
3.1.1 Epidemiologia
O envelhecimento da população brasileira iniciou-se a partir da década de 60 com a diminuição da taxa de fecundidade. O rápido crescimento da população idosa gerou dificuldades no sistema de saúde pública e previdência social. Com isso, a prevenção e o tratamento de idosos com doenças crônico-degenerativas e suas complicações ficaram prejudicadas, ocasionando mais incapacidades e dependência ao idoso, influenciando na sua qualidade de vida (CHAIMOWICKZ, 1997).
Entretanto, o avanço tecnológico tem proporcionado um aumento do conhecimento das doenças e processos terapêuticos, fazendo com que haja uma elevação contínua da expectativa de vida. Como conseqüência deste fato, pesquisas feitas pela ONU indicam que o Brasil terá a sexta população idosa no mundo em 2025 (IMAMURA et al, 1999).
Garrido & Menezes (2002) destacam que no início da década de 80 segundo a World Health Statistics Annuals, o Brasil passaria de 16º colocado em população idosa do mundo, em 1950, para a 7ª colocação, no ano 2000. De acordo com esses autores segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), a população idosa compunha 9,1% da população brasileira em 1999, tendo crescido 1,8 milhão em 4 anos, sendo a região sudeste responsável por 10% dessa população total.
sabe-se ainda que o segmento da população idosa que mais cresceu foi de 75 anos ou mais com um avanço de 49,3% (IBGE, 2000).
De acordo com o gênero, a distribuição urbano-rural e a alfabetização, o Censo Demográfico da população idosa de 2000 indica as seguintes taxas: o gênero feminino corresponde a 55,1%, ou seja, para cada 100 mulheres há 81,6 homens; a urbanização da população idosa é de 81,0%; a alfabetização é de 64,8%, indicando um crescimento desta taxa da ordem de 16,1%. Mesmo com este avanço, o Brasil ainda possui 5,1 milhões de idosos analfabetos (IBGE, 2000).
3.1.2 Alterações no sistema músculo-esquelético e a menopausa no envelhecimento
Barbosa et al (2001), definem o processo de envelhecimento como uma série de alterações biológicas e patológicas, culminando em perda da autonomia e independência. O envelhecimento biológico pode ser observado nos diversos segmentos do corpo humano, tais como, nos sistemas circulatório, pulmonar, muscular, ósseo, metabólico e nervoso, entre outros. Deve-se. lembrar que a velocidade e o grau do declínio funcional variam de um indivíduo para outro, num mesmo indivíduo e de um órgão para outro (SANTOS et al, 2001).
No tecido muscular, as alterações que ocorrem com o envelhecimento são a perda da potência e força muscular. Estas perdas podem comprometer as habilidades e a performance para as tarefas diárias do idoso (VALOUR, POUSSON, 2004). Com o avanço da idade, a diminuição da força e potência muscular ocorre principalmente nas fibras tipo II de contração rápida. Isso tudo levará ao declínio da flexibilidade, enrijecimento dos tecidos músculo-articulares, culminando na diminuição da amplitude articular. A perda da flexibilidade é mais prejudicada nos músculos ísquio-tibiais (glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, piriforme, obturatório interno e externo, gêmeo superior e inferior, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, gastrocnêmio, sóleo, plantar, poplíteo e tibial posterior.) e paravertebrais. Essa perda é da ordem de 20 a 30% entre 20 a 70 anos, com queda mais acentuada aos 80 anos (FRONTERA et al, 2000; UENO et al, 2000).
A flexibilidade do tecido muscular é fornecida pelo colágeno cuja organização sustenta a ação mecânica do músculo e absorve choques. No idoso ocorre substituição do tecido muscular pelo tecido colagenoso, refletindo em perda de força, massa e contratilidade muscular. Este processo é denominado sarcopenia, sendo atribuído a fatores endócrinos, diminuição do GH, bem como fatores nutricionais, mitocondriais e genéticos (IMAMURA, 1999; OWINO, et al, 2001).
Com a perda da força muscular há uma diminuição da velocidade dos movimentos, e, do equilíbrio entre a cabeça e a pelve (MENZ, et al., 2003). A velocidade dos movimentos tem grande dependência das fibras musculares tipo II, as quais são as mais afetadas pelo processo de envelhecimento (VALOUR, POUSSON, 2003).
Algumas alterações observadas na pós-menopausa são: a diminuição na pressão de fechamento uretral, a diminuição no comprimento funcional da uretra, a diminuição do tônus muscular e o aumento do resíduo urinário, que podem causar infecções urinárias, resultando em desconforto para as mulheres como, por exemplo, a IU (SARTORI, 1999). A atividade sexual também é afetada pela menopausa e pela IU, devido o aparecimento de sintomas como: a dispareunia, não sentir prazer ou desejo de ter relação e a vontade de urinar durante a relação sexual (LOPES, 2005).
3.2 ANATOMIA DA MICÇÃO
Para entender o mecanismo de continência e incontinência urinária é importante o conhecimento da estrutura óssea que compõe a pelve, que por sua vez, funciona como ponto de fixação das estruturas ligamentares e musculares, além de ser responsável pela distribuição do peso corpóreo para os membros inferiores. A pelve óssea é composta pelo ossos: ílio, ísquio, púbis, sacro e cóccix (SILVA, SILVA, 2003).
Aderidos a estas estruturas ósseas estão os ligamentos que têm a função de prover estabilidade e flexibilidade durante os movimentos pélvicos. Esses ligamentos são: vertebropélvicos, iliolombar, sacrotuberal, sacro espinhal e sacro-ilíaco. Tais ligamentos são compostos de tecido conjuntivo denso (SILVA, SILVA, 2003).
De acordo com Delancey e Miller (2004), existe ainda a fáscia endopélvica que suporta a uretra e a parede vesical. Esta fáscia vai da parede anterior da vagina até o arco tendíneo da pelve e uni-se à porção medial do músculo elevador do ânus. Silva e Silva (2003) ressaltam que esta fáscia, formada por tecido conjuntivo, promove somente a sustentação.
Os músculos que compõem a região pélvica ou o períneo são: elevador do ânus, ísquio-coccígeo, esfíncter externo do ânus, transversal superficial e profundo do períneo, esfíncter externo da uretra, isquiocavernoso e bulbo esponjoso. Todos estes músculos junto, com os ligamentos, atuam na sustentação dos órgãos e vísceras da região abdômino-pélvica em posição ortostática, mantendo a continência urinária (SHELTON, WELTON, 1997; HALBE, 2000; SILVA, SILVA, 2003; MORENO, 2004). A musculatura do assoalho pélvico é constituída por dois tipos de fibras: fibras tipo I, que são de contração lenta e tônicas, e, fibras tipo II, com contrações rápidas que respondem imediatamente às mudanças de pressão abdominal (HALBE, 2000).
3.3 FISIOLOGIA DA MICÇÃO
O controle da micção é resultado do sincronismo entre o sistema nervoso autônomo, somático e o gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra. Inicialmente, ocorre a continência passiva, também conhecida como fase do enchimento, onde a pressão vesical é menor que a pressão uretral. O Sistema Nervoso Simpático relaxa o músculo detrusor através das fibras β-adrenérgicas, enquanto as fibras α-adrenérgicas mantém o esfíncter interno da uretra contraído. Ao mesmo tempo, o Sistema Nervoso Somático aumenta o tônus do esfíncter externo estriado da uretra, bem como a contração dos músculos do assoalho pélvico no intuito de manter a continência urinária (HALBE, 2000; KLÜBER et al, 2002; MORENO, 2004).
3.4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
Define-se IU como toda a perda involuntária de urina (ICS, 2000; KÜBER, et al, 2002). Tamanini et al (2004) não consideram a IU uma doença, mas, um sintoma e/ou um sinal de disfunção vesical.
A IU tem como fatores de risco: o hipoestrogenismo, a gestação, o parto, os traumas neuromusculares do assoalho pélvico, as alterações neurológicas e certas doenças, tais como: diabetes mellitus, esclerose múltipla, demência, depressão, obesidade, câncer vesical, infecções urinárias, litíase, doença de Parkinson, entre outras. Desta forma, pode-se dizer que a causa da IU é multifatorial. (Kluber et al, 2002; Valkl et al., 2002).
No Brasil, estudos apontam para dificuldades na avaliação da real prevalência de IU, havendo diferentes resultados para isso (GUARISI, 2001; KLÜBER et al., 2002). Um dos motivos da imprecisão dos dados de prevalência da IU, no Brasil, pode ser a crença da população afetada, de que a IU faz parte do processo de envelhecimento, não necessitando de assistência médica, pois, muitas vezes, torna-se um constrangimento falar sobre o assunto (LEON, 2001).
Parsons e Cardoso (2003) dizem que a IU afeta de 10 a 40% das mulheres com 30 anos ou mais de acordo com a ICS, sendo que apenas 7 a 12% delas queixam-se do problema. Estudos de KLÜBER et al (2002) indicam, entretanto, que entre 11% e 23% da população idosa apresentam esse distúrbio. Guarisi (2001), através de inquérito domiciliar, estimou uma prevalência de IU entre 9% e 60%. Apesar da alta prevalência, a procura por serviço médico é da ordem de 30% e 60% das mulheres no período do climatério e a pós-menopausa. De forma semelhante, entre americanas estima-se um número de 25 milhões de mulheres com IU, sendo a maior parte delas institucionalizadas (KLÜBER et al., 2002).
Entre as mulheres com IU, 15% moram em sua residência, 25% em casa de apoio, 40% necessitam de um cuidador e 60% vivem em instituições de longa permanência.
3.4.1 Classificação da IU
Fonseca et al, (2005) classificam a IU como: de esforço (IUE), de urgência (IUU) e mista (IUM), que se trata de uma combinação das duas primeiras. A mesma classificação foi descrita por Parsons e Cardoso (2003).
Os três tipos podem ser definidos como:
1. IUE: perda involuntária de urina quando a pressão intravesical excede a pressão intra-uretral, ocorrendo aos esforços como pegar peso, tosse, gargalhada, espirro, subir e descer escadas, andar e levantar.
2. IUU: perda involuntária de urina associada a um forte desejo de urinar com a bexiga cheia ou não. É causada por contrações involuntárias do músculo detrusor.
3.5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)
A IUE é um problema de saúde pública para as mulheres, trazendo conseqüências na sua qualidade de vida, com distúrbios psicossociais, como a depressão, problemas sexuais e a diminuição da auto-estima (KAWANO et al, 2004).
Define-se IUE como a perda involuntária de urina através do canal uretral íntegro, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência da atividade do músculo detrusor (MOREIRA et al, 2002; PARSON, CARDOSO, 2003; FONSECA et al, 2005). Sua prevalência varia amplamente conforme a população estudada sendo em torno de 16% conforme Garisi et al (2001); Miller; Delancey (2001).
Os fatores de risco para IUE são: a idade avançada, raça branca, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica, alteração da pressão intra-abdominal, tabagismo, neuropatias e histerectomia prévia (Garisi et al, 2001).
3.5.2 Fisiopatologia
Os danos causados aos tecidos conjuntivo, muscular e nervoso do assoalho pélvico pela gestação ou parto, são agravados após a menopausa. Estas alterações provocam mudanças na posição do colo vesical e diminuição da capacidade funcional dos músculos do assoalho pélvico (MOREIRA et al, 2002).
Na IUE, quando a pressão vesical excede a pressão uretral, ocorre a contração do detrusor e o relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, possibilitando a hipermobilidade do colo vesical (KEANE, O’SULLIVAN, 2000; GUARISI et al, 2001; VALK et al, 2002; MOREIRA et al, 2002; KLÜBER et al, 2002, PARSON, CARDOSO, 2003; ALLEN, KEANE, 2005; MORENO, 2004). Em mulheres incontinentes parece haver uma perda de 45% do músculo elevador do ânus, segundo Keane, e O’Sullivan, 2000.
3.5.3 O impacto da incontinência urinária de esforço na qualidade de vida
A IUE afeta cerca de 30 a 60% de todas as mulheres durante o período do climatério e a e na menopausa, afetando negativamente a qualidade de vida dessas mulheres. A IUE tem causa multifatorial gerando exclusão social e interferindo nos aspectos físicos e mentais do individuo. O impacto da perda urinária varia de acordo com a cultura a raça e o aspecto socioeconômico (FELDNER JR, 2002).
A IUE interfere na vida social das mulheres gerando perda da autoconfiança, baixa-estima, depressão, ansiedade e origina sentimentos como stress, vergonha, irritação, constrangimento, incomodo e falta de concentração durante as atividades diárias e ocupacionais (BROOME, 2003,LOPES, 2006). Com isso ocorre o isolamento dessas mulheres, impedindo a participação delas nas atividades sociais como reuniões, festas, encontros religiosos, praticar atividades físicas, e, nas atividades instrumentais de vida diária como fazer compras e ir ao banco (CHIARELlI; COCKBURN, 2002). Abreu et al (2007) relatam uma queixa importante de mulheres com IU que é o receio de outras pessoas perceberem o odor de urina, fazendo com que elas não participem de atividades sociais.
Além das complicações sociais causadas pela IUE, as complicações físicas como as infecções do trato urinário, problemas de pele e distúrbios do sono são queixas freqüentes das mulheres incontinentes. O sono é interrompido em decorrência da noctúria, que com o avanço da idade além de provocar alterações de humor e de energia, aumenta o risco de quedas, provocando alteração na independência funcional (KLÜBER et al, 2002).
3.6 POSTURA CORPORAL
Pereira (2005) conceitua postura como uma boa relação entre o indivíduo e o meio ambiente, o que resulta na percepção estável de espaço ocupado pelo corpo. A postura ereta é uma posição do corpo que preenche as necessidades biomecânicas com mínimo de esforço muscular. Para tanto, os músculos extensores puxam o corpo no sentido contrário à força da gravidade, sendo que, na falta da ação destes, o corpo cairá em flexão.
De acordo com as teorias de Souchard e Busquet, para que tenhamos uma postura ereta, os músculos do nosso corpo estão distribuídos em cadeias musculares. Busquet (2001) conceitua cadeia muscular (CM) como circuitos contínuos em direção e plano que propagam forças organizadas no corpo.
O nosso corpo foi feito para observar, perceber, reagir e movimentar, assim necessita de economia de energia, equilíbrio e conforto. O equilíbrio deve ser funcional, hemodinâmico neurológico e visceral, utilizando pouca energia para obter o conforto, que aqui se define como ausência de dor para se manter o corpo em postura equilibrada. À medida que o homem se desenvolve fisicamente, realiza movimentos com seu corpo como um todo e adquire posturas em suas AVDs. Com as atividades cotidianas, perde-se o equilíbrio das forças aplicadas, pelas cadeias musculares, levando a uma alteração de postura, ocasionando um maior gasto de energia para se manter o conforto. Desta forma, um organismo desequilibrado exige compensações, que com o passar do tempo geram os desvios da postura corporal (BUSQUET, 2001).
Figura 1: Divisão Corporal em diafragmas conforme as teorias de Souchard e Busquet FONTE Busquet, 2001
Diafragma Craniano
Diafragma Torácico
3.6.1 Cadeias retas do tronco
3.6.1.2 Cadeia de Flexão (CF)
A CF é um grupo de estruturas músculo-ligamentares que vai da região anterior do gradil costal e estende-se pela parede abdominal anterior, passando pelo púbis, assoalho pélvico e indo até o cóccix. A cadeia reta de flexão tem como função “o enrolamento”, que dentro das teorias de Souchard e Busquet é definido como a diminuição da distância entre a cabeça e a pelve. Nesta situação, os músculos retos abdominais elevam o púbis, abaixando o asso esterno em direção à cicatriz umbilical, que por sua vez, é o centro de convergência de forças do corpo. Continuando o processo de “enrolamento”, a contração dos músculos do assoalho pélvico leva à verticalização do osso sacro, dando continuidade à ação dos músculos retos abdominais (BUSQUET, 2001).
. Durante o trabalho passivo do assoalho pélvico, isto é, durante a fase de contração tônica e involuntária desta musculatura, poucas fibras musculares são mobilizadas. Já em contração ativa, isto é, a fase voluntária de contração dos músculos do assoalho pélvico, recrutam-se todas as fibras musculares de forma sinérgica. Os músculos do assoalho pélvico aproximam o cóccix do púbis através das fibras musculares ântero-posteriores, e aproximam os ísquios, abrindo as asas ilíacas pelas fibras musculares transversais (BUSQUET, 2001).
Opondo-se ao “enrolamento”, ocorre o “endireitamento”, que constitui um movimento de restituição, que atua restabelecendo a lordose lombar e a estabilização da pelve.
3.6.2 Cadeia Cruzada Anterior (CCA)
3.7 ALTERAÇÃO DA POSTURA NO IDOSO
As alterações físicas no idoso interferem no controle dos movimentos e equilíbrio postural. Os resultados de um estudo eletromiográfico feito em idosos por Inglin e Woollacott (1988), indicaram um atraso na resposta dos músculos da parte inferior dos membros inferiores, responsáveis pela manutenção da postura. Os autores do mesmo estudo concluíram que a lentidão dos movimentos voluntários e o atraso nas respostas dos músculos involuntários prejudicam o controle postural do idoso (HINMAN 2004). Segundo Braccialli e Vilarta (2000) este controle da postura depende do equilíbrio postural que é a capacidade de manter a posição ereta sobre uma base de apoio.
Baseado nas teorias de Souchard (1996), Braccialli e Vilarta (2000) dizem que, com o avanço da idade, são visíveis o encurtamento dos músculos estáticos e o relaxamento dos músculos dinâmicos, favorecendo as alterações posturais. Hinman (2004) descreve a postura do idoso como aquela em que a cabeça está anteriorizada e os ombros rolados,resultando em aumento da cifose torácica, diminuição da lordose lombar e flexão de quadril e joelhos.
Mattox et al (2000) ressaltam que a curvatura anormal da coluna vertebral dá se pelo achatamento em cunha das vértebras, devido às micro-fraturas em decorrência da osteoporose. Penãs et al, (2005) acrescentam que a cifose torácica é influenciada pelo encurtamento da cadeia anterior diafragmática. Balzini et al (2003) afirmam que a postura flexionada do idoso está relacionada com causas multifatoriais, por exemplo, a atividade ocupacional, a depressão e as doenças reumáticas, mas, são necessários de mais estudos para verificar a importância real de cada uma dessas causas.
3.7.1 A relação da postura corporal com a continência urinária
O músculo diafragma é muito importante na manutenção da postura corporal, pois ele atua tanto na estática quanto na dinâmica do corpo. A estática se localiza no centro, onde o músculo diafragma se apóia sobre as vísceras abdominais e a dinâmica localiza-se na periferia (Busquet, 2001).
A LPA passa do lado interno do ísquio cobre o músculo obturador interno e o assoalho pélvico, encontra-se com o músculo psoas e se une ao músculo diafragma na junção de T12-L1 (MYERS, 2003). A LPA junto com o ligamento longitudinal passa inferiormente às vértebras lombares, direcionando-se à superfície anterior do cóccix, passa pelo músculo pubococcígeo e une-se ao músculo reto abdominal em sua fáscia, que está ligado ao diafragma pelo na região da cicatriz umbilical, o qual, possui várias conexões miofaciais (MYERS, 2003).
A pelve menor formada pelo reto, útero, e bexiga é isolada por um “saco”, este, recebe a pressão exercida pelo diafragma ao se contrair. Esta pressão exerce uma força para frente e para baixo sobre a pelve (Busquet 2001). A pelve reflete essa força se desviando para frente, formando uma lordose lombar pela ação da musculatura (Busquet 2001).
Estudos anatômicos sobre a pelve e a coluna revelam, que a curvatura normal da coluna torácica e lombar protege a pelve das forças intra-abdominais (MATTOX et al, 2000). Portanto, para o equilíbrio deve haver a pelve menor, o diafragma exercendo uma força para frente e para baixo e a formação da lordose lombar.
Se houver qualquer alteração entre a relação do músculo diafragma e a pelve menor ocorrerá uma cifose lombar, buscando um alinhamento das forças no momento da micção, defecação e parto. Estas forças serão desviadas para fora da pelve menor (BUSQUET 2001).
Como já foi dito anteriormente as fibras dos músculos do períneo são exigidas no “enrolamento”, o seu trabalho excessivo provoca a perda da propriocepção, fraqueza dos esfíncteres por excesso de uso, cifose lombar e retroversão da pelve, levando à IUE.
A postura de cifose torácica e lombar pode ser provocada por estado comportamental que aumenta a tensão do músculo íliopsoas impedindo o endireitamento da postura corporal, resultando em um abaixamento do tórax e do músculo diafragma, aumentando a pressão intra-abdominal (Busquet 2001). Confirmando a teoria de Busquet, Mattox et al(2000) relatam que a cifose torácica e a perda da lordose lombar alteram a função dos músculos pélvicos.
3.8 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL
A Reeducação Postural Global (RPG) é um método terapêutico desenvolvido por Phillipe Souchard, na França, baseado em 20 anos de experiência clínica (PENÃ et al, 2005). Esse método chegou ao Brasil na década de 80 É um método terapêutico utilizado para o diagnóstico e tratamento de doenças osteomioarticulares baseado no estudo das cadeias musculares. Busca o equilíbrio biomecânico alinhando o eixo postural fisiológico, normalizando a função músculo-esquelético e a postura (SBRPG, 2005).
O estudo das cadeias musculares foi desenvolvido por Françoise Meziéres para descobrir as causas dos problemas posturais, e tem como objetivo eliminar as retrações das cadeias musculares através do distensionamento lento e progressivo (MARQUES, 2000).
Com base nos estudos de Meziéres, Philipe Souchard desenvolveu a avaliação postural e as auto-posturas utilizadas na RPG, pela busca da perfeição morfológica e amplitudes articulares normais. As posturas são aplicadas de forma lenta e prolongada, uma vez que o alongamento prolongado permite reequilibrar o tônus muscular (MARQUES, 2000, SOUCHARD, 1998).
A RPG consiste no estudo das diferentes cadeias musculares: a cadeia posterior estática, a cadeia diafragmática anterior, a cadeia interna da pelve e a cintura escapular. As cadeias são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham em sinergia funcional (PENÃS et al, 2005). O método da RPG trabalha com exercícios de alongamento para o aumento da flexibilidade de cadeias musculares encurtadas.
Segundo Rosa et al (2000) a RPG permite tencionar os diversos músculos das cadeias musculares encurtadas, contraindo os músculos opostos, estas são fortalecidas e alongadas com exercícios excêntricos.
3.8.1 Indicações
O método da RPG geralmente é indicado para as desarmonias musculares com desvios posturais, tais como: escoliose, hipercifose, hiperlordose, além dos quadros álgicos causados por processos inflamatórios como tendinites.
3.8.2 Postura “rã no chão”
Figura Autopostura “rã no chão” utilizada na RPG
A autopostura de “rã no chão”, a qual consiste em alongar os músculos anteriores e abrir o ângulo coxofemoral, traciona os músculos espinhais e toda a cadeia ântero-interna do quadril (SOUCHARD, 1998; MARQUES, 2000).
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo realizado foi do tipo ensaio clinico transversal.
4.2 CASUÍSTICA
Para formação do grupo de estudo, foram selecionadas 27 mulheres com idade superior a 50 anos. Dentre estas mulheres, sete desistiram por não aceitar repetir o estudo urodinâmico (EU). Outras sete mulheres foram excluídas, uma das quais por apresentar hímen íntegro, cinco delas por apresentarem diagnóstico urodinâmico de urgeincontinência e uma outra por não estar no período pós-menopausa. A seleção do grupo de estudo se deu por meio de consulta aos prontuários clínicos do Setor de Urologia do Hospital Evangélico de Rio Verde e da Associação Beneficente André Luiz.
A seleção obedeceu aos critérios de inclusão e exclusão que se seguem abaixo. Após isto, cada mulher selecionada foi abordada pessoalmente e informada dos objetivos da pesquisa, sendo que, após livre-aceitação, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I). As mulheres que aceitaram participar do estudo foram submetidas à avaliação postural, perineal e por fim, ao tratamento com RPG.
4.2.1 Critérios de Inclusão:
• Ter idade maior ou igual a 50 anos de idade, comprovados por documentação legal.
• Ser do sexo feminino.
• Possuir diagnóstico urodinâmico de IUE.
• Não estar sob outra intervenção fisioterápica para IUE.
• Estar no período pós-menopausa há no mínimo três anos.
4.2.2 Critérios de Exclusão
• Cirurgias prévias que alterem a expansibilidade torácica ou abdominal.
• Cirurgias prévias de reconstituição de períneo.
• Cirurgias prévias da coluna vertebral.
• Não aceitar participar da pesquisa.
• História de fraturas recentes de coluna vertebral.
• Seqüelas neurológicas que não permitam a postura ortostática.
• Estar participando de outro tratamento fisioterapêutico.
4.3 AVALIAÇÃO POSTURAL
A avaliação da postura corporal foi feita individualmente, utilizando-se a Ficha de Avaliação Postural (Anexo II), que foi aplicada na primeira abordagem de cada voluntária. A avaliação postural foi repetida ao fim da 12ª sessão de intervenção com RPG (Anexo III).
4.3.1 Avaliação Clínica da Postura Corporal
Para avaliar a postura corporal, a participante ficou na posição ortostática, para que fossem identificados e marcados os pontos anatômicos da pelve, a saber: na vista anterior, a espinha ilíaca ântero-superior, e, na vista posterior, espinha ilíaca póstero-superior.
4.3.2 Régua Flexível
Adicionalmente, para examinar a postura corporal foi utilizada uma régua flexível que é um método não-invasivo para avaliar as curvaturas sagitais da coluna vertebral. A régua utilizada media 60cm de extensão, sendo da marca Trident®, feita de chumbo coberto por plástico (Hinmanan 2004). A régua flexível foi posicionada na topografia do processo espinhoso da vértebra C7 até o processo espinhoso da vértebra S2, estando a participante semi-desnuda. Em seguida, a régua flexível já com o formato da curvatura da coluna vertebral foi colocada em um papel branco, onde foram registradas as curvaturas da coluna vertebral da participante (Figuras 3 e 4), e calculado o índice de curvatura (IC) da cifose. O IC foi calculado a partir.da fórmula: IC= at x 100 / ct (Figura 5) (HINMANAN, 2004; PEREIRA, 2005).
Figura 4: Registro das curvaturas da coluna vertebral obtidas pela régua flexível FONTE PEREIRA, 2005.
Figura 5: Desenho esquemático do resultado obtido pela régua flexível registrado em papel para o cálculo do IC.
4.4 AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO
Para avaliação da capacidade funcional do assoalho pélvico, foram utilizadas as seguintes técnicas:
9 Biofeedback, utilizando-se o aparelho Perina 996-2, Quark® (Figura 6), o qual registra os potenciais de ação das contrações musculares do assoalho pélvico e traduz sua intensidade por sinais visuais CAPELINI et al., (2006). A avaliação da força dos músculos do períneo foi feita com a participante em posição ginecológica, quando se introduziu a sonda vaginal Perina, inflando-a até que a participante relatasse pressão no canal vaginal. Depois disso, solicitou-se para a participante contrair os músculos do períneo, com o aparelho graduado nas intensidades fraca e média.
Figura 6: Aparelho Perina 996-2
Figura 7 Cones Vaginais
O Biofeedback e os cones vaginais foram utilizados apenas como métodos
avaliativos, não foram utilizados como recursos terapêuticos para o ratamento da IUE.
4.4.1 Estudo Urodinâmico (EU)
4.5 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
Para avaliar a qualidade de vida das participantes, foi aplicado o questionário
International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form (ICIQ-SF). O
questionário foi aplicado antes e após o tratamento proposto. Trata-se de um questionário breve e auto-administrável, que avalia o impacto da IU na qualidade de vida, e, quantifica a perda urinária de indivíduos de ambos os sexos. O ICIQ-SF é comporto de quatro questões para avaliar a freqüência e a gravidade do impacto da IU (CETINEL et al, 2007). O ICIQ-SF foi validado para o uso no Brasil por Tamanini et al (2004).(AnexoIV)
4.6 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA PARA O ASSOALHO PÉLVICO
Após todas as etapas iniciais, citadas acima, as participantes submeteram-se ao Protocolo de Reabilitação Fisioterápica para o Assoalho Pélvico com a RPG, na postura de “rã no chão”, conforme Figura 2, cuja duração foi de 12 semanas, com a freqüência de uma sessão semanal.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.8 ÉTICA
5.RESULTADOS
Participaram do estudo 13 mulheres que atenderam aos critérios de inclusão, com idade média de 59,2 (± 8,9) anos, sendo a mínima de 50 anos e a máxima de 79 anos. Outros dados sócio-demográficos analisados foram: estado civil, renda familiar, escolaridade e ocupação (Tabela 1). Das 13 participantes, dez eram casadas (76,9%), duas divorciadas (15,4%) e uma solteira (7,7%). Quanto à renda familiar, seis mulheres tinham renda superior a três salários mínimos (46,2%), quatro, dois salários mínimos (30,8%) e três declararam ter renda de até um salário mínimo (23,1%).
No item escolaridade, o maior número se deu para o ensino fundamental, com sete mulheres (54%), seguido do ensino superior, com quatro mulheres (30,8%) e, o ensino médio apresentou apenas duas mulheres (15,4%). Quanto à ocupação, o item “do lar” apresentou a maior freqüência, seis mulheres (46,2%), funcionárias públicas, costureiras e professoras se igualaram com duas delas cada (15,4%) e assistente social com uma (7,7%).
Tabela 1. Dados sócio-demográficos das participantes do estudo.
Variáveis Níveis Freqüência Porcentagem
Estado civil Solteira 1 7,7
Casada 10 76,9
Divorciada 2 15,4
Renda Familiar 1 salário 3 23,1
2 salários 4 30,8
3 salários ou mais 6 46,2 Escolaridade Ensino Fundamental 7 54,0
Ensino Médio 2 15,4
Ensino Superior 4 30,8
Ocupação “do lar” 6 46,2
Funcionária Pública 2 15,4
Costureira 2 15,4
Professora 2 15,4
Quanto à qualidade de vida, medida pelo ICIQ-SF (Anexo IV), pode-se observar que, após a intervenção com a RPG as mulheres com IUE apresentaram melhora. Neste sentido ao se avaliar o escore do ICIQ-SF evidencia-se que uma melhora estatisticamente significante ocorreu quando considerados os itens do referido questionário: questão 3 (p=0,002), questão 4 (p=0,010), questão 5 (p=0,001) e escore total (p=0,001).
Tabela 2 Escores do ICQ-SF de 13 mulheres antes e após intervenção de 12 sessões com RPG
A: Antes D: depois
ICQ 3 ICQ 4 ICQ 5 ESCORE TOTAL MULHERES
A D A D A D A D
1 4 2 2 2 10 9 16 13
2 4 1 2 2 4 1 10 4
3 2 2 4 2 8 6 14 10
4 4 0 6 0 10 0 20 0
5 1 0 2 0 5 0 8 0
6 1 0 2 0 6 0 9 0
7 1 0 2 0 7 0 10 0
8 4 1 6 2 7 1 17 4
9 2 1 2 2 10 4 14 7
Na avaliação do assoalho pélvico, notou-se que após a intervenção com a RPG as mulheres apresentaram uma melhora da capacidade funcional do mesmo, conforme se identificou pelas diferenças estatisticamente significante verificada nos dados obtidos por meio do método do cone vaginal (p=0,005), e do Biofeedback, utilizando-se o aparelho Perina, tanto na intensidade fraca (p=0,011), quanto na intensidade média (p=0,001) (Tabela 3).
Tabela 3. Resultados da avaliação do assoalho pélvico com o cone vaginal e Biofeedback.
BIOFEEDBAK CONE VAGINAL
MULHERES FA FD MA MD A D 1 1,5 2,9 14,4 14,6 1 1 2 2,9 2,9 14,4 19,2 1 3 3 2,0 2,9 14,4 16,0 1 3 4 2,5 2,9 17,6 43,2 2 4 5 2,9 2,9 6,40 43,2 2 3 6 0,8 2,9 4,80 12,8 2 3 7 2,5 2,9 16,0 43,2 1 3 8 1,7 2,4 6,40 14,4 1 2 9 0,6 1,1 0,00 8,0 1 1 10 2,9 2,9 6,40 22,4 1 2 11 2,9 2,9 20,8 46,4 1 3 12 0,7 1,0 4,80 6,4 1 1 13 2,9 2,9 11,2 17,6 2 4
Quando se avaliou a melhora da IUE das mulheres, após a intervenção com a RPG, por meio do EU, evidenciou-se que não houve diferença estatisticamente significante para esses parâmetros (p=0,06). Entre as 13 voluntárias, duas apresentaram melhora nos resultados e quatro mantiveram a classificação urodinâmica que tinham, seis mulheres apresentaram resultado negativo de IUE como mostra a Tabela 4.
Tabela 4. Resultados do EU antes e depois do tratamento com RPG
MULHERES EU ANTES EU DEPOIS
1 0 1 2 1 0 3 0 0 4 1 2 5 0 2 6 0 2 7 0 2 8 1 0 9 1 2 10 0 0 11 0 0 12 1 2 13 0 0
0 Blaivas 0, 1: Blaivas 1, 2: EU Normal
Tabela 5: Avaliação da cifose torácica
Mulheres IC A ICD CIFOSE POSTURA A POSTURA D
1 22,8 21,8 M hiper Hiper
2 8,3 8 I norm Norm
3 14 11,8 M hiper Norm
4 14,4 15,5 P hiper Hiper
5 9,5 10,1 I norm Norm
6 6,5 7,4 I norm Norm
7 7,5 7,4 I norm Norm
8 12,7 11,3 M hiper Norm
9 11,9 11,9 I norm Norm
10 13,2 10,2 M hiper Hiper
11 12,7 12 I norm Norm
12 19,3 18,4 M hiper Hiper 13 12,8 11,4 I norm Norm M: melhorou; P: piorou; I: igual
Continuando a avaliação da postura corporal a cintura pélvica das 13 participantes foi classificada em quatro situações: quadril simétrico e assimétrico, antiversão e retroversão de pelve (Tabela 6). A avaliação do quadril em vista anterior não apresentou alterações de significância estatística após a intervenção com RPG: antes do tratamento, três mulheres apresentavam simetria de quadril e dez assimetria de quadril, depois do tratamento a freqüência foi de quatro mulheres, com simetria de pelve e nove, com pelve assimétrica.
Tabela 6: Resultados da Avaliação Postural da Pelve
VAA VAD VLA VLD
Simetria 3 4 --- ---Assimetria 10 9 --- ---Antiversão acentuada --- --- 6 3 Antiversão diminuída --- --- --- 3 Antiversão normal --- --- 3 3 Retroversão --- --- 4 4
6.DISCUSSÃO
A IUE constitui um importante tipo de IU em mulheres, sendo o hipoestrogenismo decorrente da falência ovariana fator de risco para a ocorrência da perda urinária (KLUBER et al, 2002; GHONIEM et al, 2005). A alta prevalência e as repercussões físicas, emocionais eeconômicas da IUE, principalmente no período pós-menopausa, justificam o grande interesse em pesquisar abordagens terapêuticas que proporcionam mais conforto às mulheres durante o tratamento Dados da literatura científica revelam que quase 10% das mulheres não procuram assistência médica por constrangimento em relatar os sintomas, e, a maioria delas acredita que os sintomas não merecem atenção médica (GUARISI, 2001).
No presente estudo, podemos averiguar a dificuldade em abordar o assunto pelo constrangimento das mulheres, e, principalmente, por acreditarem que a IUE é uma conseqüência normal do envelhecimento, o que pode ser verificado pelo número amostral pequeno obtido por esta pesquisa. Além dos motivos mencionados, outro fator determinou o pequeno número amostral: um número importante de mulheres entrevistadas não concordou em participar da pesquisa, o que se deveu principalmente ao caráter invasivo dos métodos de investigação. Neste sentido, quatro desistiram da pesquisa antes mesmo de serem submetidas ao primeiro EU. Ainda outras três desistiram após o terem realizado. Dentre os critérios de exclusão, a não confirmação do diagnóstico de IUE foi a mais freqüente causa de perda de participantes. Estas duas causas como fatores dificultantes da pesquisa de IUE são também relatadas por Sandvik et al, 1995.
O aspecto sócio-conômico, a escolaridade, a renda familiar, a profissão e o estado civil, encontrados neste estudo, assemelham-se ao perfil das mulheres que participaram do estudo realizado por Guarisi (2001b), que verificou que a maioria das participantes estudou até o ensino fundamental, pertenciam ao estrato social mais baixo, eram trabalhadoras “do lar” e casadas.
observar que a melhora subjetiva dessas mulheres ocorreu tanto na freqüência quanto na quantidade de urina perdida. Adicionalmente, o tratamento da IUE com RPG mostrou um impacto positivo na vida delas.
A noctúria é um sintoma muito comum entre mulheres incontinentes, estando presente em até 59% delas Vale ressaltar que, considerando-se este sintoma, notou-se que a partir da terceira sessão de intervenção com RPG houve uma melhora ou eliminação completa do sintoma de noctúria por parte delas. Poucos dados existem na literatura comparando o impacto dos resultados de métodos fisioterapêuticos sobre a qualidade de vida de mulheres com IUE. (REIS et al, 2003) No entanto, pode-se citar um estudo realizado por Zanetti et al (2007) que avaliou a qualidade de vida de 44 mulheres pós-menopausadas sob intervenção fisioterápica. Neste estudo, essas mulheres foram divididas em dois grupos, um deles, elas recebiam tratamento cinesioterápico para o fortalecimento do assoalho pélvico supervisionado por um fisioterapeuta; no outro grupo, elas realizavam o mesmo tratamento, porém sem supervisão. Constatou-se que a melhora da qualidade de vida destas mulheres foi mais acentuada nas mulheres supervisionadas. Infelizmente, devido à carência de dados científicos, não foi possível fazer comparação dos resultados obtidos neste estudo com outros da literatura.
Considerando a capacidade funcional do assoalho pélvico, este estudo pode demonstrar uma melhora estatisticamente significante na capacidade contrátil desse grupo muscular, conforme observado na avaliação com o uso de cones vaginais bem como pela utilização do método de biofeedback. Esse resultado assemelha-se a outros estudos que utilizaram como recursos fisioterapêuticos os cones vaginais, o biofeedback e a eletroestimulação (BØ, 1999; SUNG, 2000; LEON, 2001).
Outro estudo utilizado para comparar a eficácia de condutas terapêuticas para o tratamento da IUE foi o de SUNG et al (2000) que selecionou 60 mulheres com IUE, dividas em dois grupos: um deles recebeu como tratamento a eletro-estimulação e Biofeedback, enquanto o outro grupo foi submetido a exercícios para os músculos do assoalho pélvico. As mulheres participantes deste estudo foram avaliadas por EU e Biofeedback para diagnosticar a IU e avaliar a força muscular do assoalho pélvico. Ao final de seis semanas de tratamento, concluiu-se que o grupo que realizou a estimulação obteve o melhor resultado. Os autores consideraram que a eletro-estimulação e o Biofeedback podem ter sido mais eficazes pelo fato das mulheres terem uma resposta visual da contração muscular, assim, elas eram estimuladas a contraírem a musculatura com mais intensidade.
No mesmo sentido, o estudo realizado por Leon (2001) constatou a eficiência dos exercícios cinesioterápicos para prevenção e tratamento da IU em mulheres idosas. Neste estudo participaram 50 idosas que apresentavam IUE, IUU ou IUM. As idosas foram divididas em dois grupos, um de controle e no outro, elas realizaram os exercícios por três meses. Os resultados mostram que os exercícios cinesioterápicos podem ser uma alternativa eficaz e menos invasiva para prevenção e tratamento da IU.
Nesta direção, um estudo realizado por Capellini et al (2006) confirma a eficácia dos exercícios perineais no tratamento da IUE, quando eles observaram que 87,6% das mulheres apresentaram melhora desse problema com o tratamento por meio de exercícios de contração e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, quando elas foram avaliadas por meio de Pad Test e Biofeedback. Resultados positivos também foram encontrados por Belo et al, (2005) na terapêutica da IUE por meio de exercícios com cones vaginais e Kegel, quando as mulheres que pertenceram a este estudo utilizaram cones vaginais por 15 minutos diários e realizaram exercícios de Kegel quatro vezes ao dia, durante 16 semanas. Após concluir o estudo, as mulheres foram avaliadas e notou-se um aumento do tônus muscular e diminuição da perda urinária.
abdominal anterior, com conseqüente elevação da pressão intra-abdominal. Com esta alteração postural, para se obter a manutenção da continência urinária, vê-se necessário um aumento adaptativo da pressão uretral, que deve ser resultante da contração voluntária do músculo elevador do ânus (BUSQUET, 2001; GROSSE, 2002).
A manutenção da postura correta da região pélvica, e, a realização de exercícios perineais associados à respiração abdômino-diafragmática, foram relatadas em um estudo realizado por Matheus et al (2006) em que dois grupos com seis voluntárias cada um foram submetidos a dois tipos de tratamento. Um dos grupos realizou exercícios perineais com contrações voluntárias dos músculos do assoalho pélvico, enquanto o outro grupo realizava exercícios com os cones vaginais para o fortalecimento da mesma musculatura. Os exercícios eram executados em diferentes posições, como: em pé, sentada e em decúbito dorsal. Posteriormente à realização dos exercícios, as voluntárias dos dois grupos foram colocadas nas posições de autopostura da RPG, as posições eram: a de fechamento do ângulo coxo-femoral, de pé inclinado para frente e “rã no ar”, ou, a de abertura do ângulo coxo-femoral e “rã no chão”. Este estudo obteve resultados significantes em relação à melhora da IU. Dados de Rodrigues et al (2005) corroboram os autores citados anteriormente. Neste estudo, participaram três voluntárias com IUE, o programa de tratamento incluiu exercícios perineais, eletro-estimulação perineal e realinhamento da postura pélvica com RPG. Estes autores ressaltam a importância da RPG no mecanismo da continência urinária, pois, uma pelve estaticamente equilibrada transmite corretamente as pressões intra-abdominais. Entretanto, não existe na literatura científica um estudo que utilize somente a RPG no tratamento da IUE.
O presente estudo aplicou a técnica de RPG no tratamento da IUE de mulheres pós-menopáusicas, sem utilizar outra técnica cinesioterápica, baseando-se na hipótese de que a correção da postura corporal tem impacto no mecanismo da continência urinária, em conseqüência de uma melhor performance dos músculos do assoalho pélvico e abdominais, neste processo de continência urinária (BUSQUET, 2001; GROSSE, 2002; RODRIGUES et al, 2005; MATHEUS et al, 2006).
Peñas et al (2006) realizaram um estudo em indivíduos com espondilite anquilosante. Neste estudo, obtiveram resultados significantes com os exercícios baseados no método da RPG. Também mostraram que o alongamento da cadeia anterior e a mobilidade da coluna torácica sofreram uma melhora mais significativa do que comparados aos resultados obtidos pela realização de exercícios de alongamento convencional.
A maioria das mulheres avaliadas no presente estudo apresentou melhora na curvatura da cifose após o tratamento com a RPG. Resultado positivo também foi encontrado no final do tratamento para a IU dessas mulheres, quando apresentaram um aumento significante na força contrátil dos músculos do assoalho pélvico.
Matheus et al (2006), ressaltam a importância da posição da pelve no mecanismo da continência urinária. No presente estudo, na avaliação inicial, o resultado mais encontrado foi a assimetria da pelve observada na vista anterior, bem como uma antiversão acentuada e retroversão observadas na vista lateral. Este resultado confere com as teorias de Busquet, que dizem que a horizontalização do sacro, ou seja, a antiversão acentuada ,e, a verticalização do sacro, isto é, sua retroversão, interferem na funcionalidade do assoalho pélvico quando o gradiente de pressão é invertido, aumentando a pressão vesical em relação à pressão uretral. No final do tratamento, houve uma diminuição do número de mulheres com antiversão acentuada ou ocorreu a diminuição da antiversão da pelve.
Embora a análise estatística dos resultados sobre a postura como a cifose e a posição da pelve não foram estatisticamente significantes, foi constatado na avaliação postural pós-tratamento, uma melhora na curvatura da cifose torácica e na estática da pelve das mulheres. Estas alterações na avaliação postural foram relatadas por Rodrigues et al (2005) e Matheus et al (2006). Tais autores mostram que há uma relação da melhora da postura pélvica com a melhora da IU, esta relação foi observada no presente estudo.
O número de mulheres que melhoraram a postura da pelve, a curvatura da cifose torácica e a IU pode ter sido influenciado pela idade e pelo número de sessões. Com o envelhecimento, torna-se mais difícil mudar a posição das estruturas ósseas, pois podem ocorrer calcificações nas articulações, tornando-as mais rígidas, o que necessitaria um maior número de sessões para que houvesse uma melhora significante.
7.CONCLUSÕES
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLEN, C.; KEANE D. Pathophysiology of urinary incontinence. Rev Gyneacol
Pract,. v. 5, p. 65-70, 2005.
BALZINI, L.; VANNUCCHI, L.; BENVENUTI, F.; BENUCCI, M.; MONNI, M.; CAPPOZZO, A.; STANHOPE, S. J. Clinical Characteristcs of flexed posture in Elderly Women. J Am Geriatr Soc, v.51, n.10, p. 1419-1426, 2003.
BANKOFF, A. D. P,; ZYLBERBERG, T. P.; SCHIAVON, L. M. A osteoporose nas mulheres pós-menopáusicas e a influência da atividade física: Uma análise de Literatura. Rev Ed Fis, v.9, n. 1, p. 93-101, 1998.
BARBOSA S. M.; ARAKAKI J.; SILVA M. F. Estudo do equilíbrio em idosos através da fotogrametria computadorizada. Fisioter Bras, v.2, n.3, p. 189-196, 2001.
BARBOSA, A. M. P.; CARVALHO, L. R.; MARTINS, A. M. V. C.; CALDERON, I. M. P.; RUDGE, M. V. C. Eeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 27, n. 11, p. 677-82, 2005.
BELO, J.; FRANCISCO, E.; LEITE, H.; CATARINO, A. Reeducação do pavimento pélvico com cones de plevnik em mulheres com incontinência urinária. Acta Med Port, v. 18, p. 117-122, 2005.
BØ, K.; FINCKENHAGEN, H. B.; Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position?. Acta Obstet Gynecol Scand, v. 82, p. 1120-1124, 2003.
BØ, K.; TALSETH, T.; HOLME, I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical. Br Med J, v. 318, 1999.
BRACCIALLI, L. P.; VILARTA, R. Aspectos a serem considerados na elaboração de programas de prevenção e orientação de problemas posturais, Rev Paul Educ Fis, v. 14, n.1, p. 16-28, 2000.
BROOME, B. A. S., The Impact of Urinary Incontinence on self-efficacyand Quality of Life, Health and Qualityof life Outcomes, 2003.
BRUBAKER, L.; NORTON, P. Urinary incontinence in women, Lancet v. 367, p.57-68, 2006.
BUSQUET, L. As cadeias musculares: Lordoses-cifoses-escolioses e deformações
torácicas. 1ª ed. Belo Horizonte: Busquet, v.2, 2001. 191p.
BUSQUET, L. As cadeias musculares: tronco, coluna cervical, membros
superiores. 1ª ed. Belo Horizonte: Busquet, v. 1, 2001. 164p.
CAPELINI, M. V.; RICCETTO, C. L.; DAMBROS, M.; TAMANINI, J. T.; HERRMANN, V.; MULLER, V. Pelvic floor exercises with biofeedback for stress urinary incontinence, Int Braz J Urol v. 32, p. 462-9, 2006.
CETINEL, B.; DEMIRKESEN, O.;TARCAN, T.; YAILCIN, O.; KOCAK, T.;
SENOCAK, M.; ITIL, I. Hidden female urinary incontinence in urology and obstetrics and gynecology outpatient clinics in Turkey: what are the determinants of bothersome
urinary
incontinence and help-seeking behavior? Int Urogynecol J v. 18, p. 659–664, 2007.
CHAIMOWICZ F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Publica, v. 31, n. 2, p. 184-200, 1997. CHIARELLI, P.; COCKBURN, J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomized controlled trial. Br Med J, v. 321, 2002.
DELANCEY J. O. L.; MILLER J. A. A; ASHTON-MILLER. Pathophysiology of adult urinary incontinence. Gastroenterol, v. 126, n 1, p. 23-32, 2004.
DELANY, A. M.; AMLING, M.; PRIEMEL, M.;HOWE, C.; BARON, R.; CANALIS, E. Osteopenia and decreased bone formation in osteonectin-deficient mice. J Clin
Invest. v. 105, p. 915-923, 2000.
FELDNER Jr, P. C.; BEZERRA, L. R. P. S.; GIRÃO, M. J. B. C.; CASTRO, R. A.; SARTORI, M. G. F.;BARACAT, E. C.; LIMA, G. R., Valor da Queixa Clínica e Exame Físico no Diagnóstico da Incontinênciaa Urinária, Rev Bras Ginecol Obstr, v. 24, n. 2, Rio de Janeiro, 2002.
FONSECA, E. S. M., CAMARGO, A. L. M.; CASTRO, R. A. C.; SARTORI, M. G.; FONSECA, G. R. L.; GIRÃO, M. J. B. C. Validação do questionário de qualidade de vida (King´s Healt Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária.
Rev Bras Ginecol Obstr, v. 27, n 5, Rio de Janeiro, 2005.
FREITAS, E. V.; MIRANDA, R. D.; NERY, M. R. Parâmetros clínicos do
envelhecimento e avaliação geriátrica global. In FREITAS, E. V.; PY, L.; NERI, A. L.; CANDIDO, F. A. X.; GORZONI, M. L.; ROCHA, S. M. D. A. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 1ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. 613p.
FRONTERA, W. R.; HUGHES, V. A.; FIELDING, R. A. FIATARONE, M. A.;
EVANS, W; J.; ROUBENOFF, R. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study.
J Appl Physical v, 88, p. 1321-1326, 2000.
GARRIDO, R.; MENEZES P. R. O Brasil está envelhecendo: boas e más notícias por uma perspectiva epidemiológica. Rev Bras Psiquiatr, v. 24 (supl I), p. 3-6, 2002. GOMES, B. M.; NARDONI, G. C. G.; LOPES, P. G.; GODOY, E. O efeito da técnica de reeducação postural global em um paciente com hemiparesia após acidente vascular encefálico. Acta Fisiatr. v. 13, n. 2, p. 103-108, 2006.
GHONIEM,G. M.; LEEUWEN, J. S. V.; ELSER, D. M.; FREEMAN, R. M.; ZHAO,Y. D.; YALCIN,I.; BUMP, R. C. A randomized controlled trial of duloxetine alone , pelvic floor muscle training alone combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. J Urology, v. 163, p. 1647-1653, 2006.
GROSSE, D.; SENGLER, J. Reducação Perineal. 1ª ed. Barueri: Manole, 2001.146p. GUARISI T.; NETO P. M. A.; OSIS M. J.; PEDRO A. O.; PAIVA L. H. S. C.,
FAÚNDES A. Procura por serviço médico por mulheres com incontinência urinária.
Rev Bras Ginecol Obstr, v. 23, n. 7, p. 439-443, 2001. a
GUARISI T.; NETO P. M. A.; OSIS M. J.; PEDRO, A. O.; PAIVA L. H. S. C.;
FAÚNDES, A. Incontinência urinaria entre mulheres climatéricas brasileiras: inquérito domiciliar., Rev Saúde Publica, v. 35 n. 5, p. 428-35, 2001. b
HALBE H, W. Tratado de Ginecologia. 3ª ed. v. 1, São Paulo: Rocha, 2000. 1187p.
HINMAN M. R. Comparison of thoracic kyphosis and postural stiffness in younger and older women, The Spine J, v. 4, p. 413-417, 2004.
IMAMURA S. T.; IMAMURA M.; PASTOR E. H. Efeitos do envelhecimento e do exercício físico sobre o colágeno do músculo esquelético humano.,Rev Bras Reumtol, v. 39, n.1, p. 35-40, 1999.
IMAN, K. A. The role of the primary care physician in the management of bladder disfunction. Rev Urol, v. 6, suppl. 1, 2004.
JUNIOR, P. C. F.; SARTORI, M. G. F.; LIMA, G. R.; BARACAT, E. C.; GIRAO, M. J. B. C. Distúrbio clinico e subsidiário da incontinência urinária, Rev Bras Ginecol
Obstet, v. 28, n. 1, Rio de Janeiro, 2006.
Simplificada para Caracterização da Incontinência Urinária Feminina, Rev Bras
Ginecol Obstet v. 26, n. 4, p. 311-316, 2004.
KEANE D. P.; O’SULLIVAN S. Urinary incontinence: anatomy, physiology, and pathophysiology, Baillière’s. Clin Obstetr Gynaecol, v. 14, n. 2, p. 207-226, 2000 KLEE, A.; LOLLENBECK, T.; WIEMANN, K. Correlation between muscular function and posture- lowering the degree of pelvic inclination with exercise. Sports Biomech, 2004.
KLÜBER L.; MORIGUCHI E. H.; CRUZ I. B. M. A influencia da fisioterapia na qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária: revisão, Rev Med
PUCRS,v. 12, n. 2, Porto Alegre, 2002.
LEE, L. W.; ZAVAREI, K.;EVANS, J.; LELAS, J. J.; RILEYP. O.; KERRIGAN, D. C. Reduced hip estension in the elderly: dynamic or postural? Arch Phys Med Rehabil, v. 86, p. 1851-4, 2005.
LEON. M. I. W. H. A eficácia de um programa cinesioterapêutico para mulheres idosas com incontinência urinária, Fisioter Bras, v. 2, n.2, p.107-115, 2001.
LOJUDICE, D. C.; LAVORATO, C. S.; PEREIRA, G. P.; CARDOSO, J. R. Avaliação da curvatura dorsal em mulheres idosas pelo índice da cifose torácica. Fisioter
Pesquisa. v. 13, n. 3, p. 27-30, 2006.
LOPES, M. H. B. M.; HIGA, R., Restrições causadas pela Incontinência Urinária à Vida da Mulher, Rev Esc Enferm USP, v.40, n.1, p. 34-41, 2006.
MARQUES, A. P., Cadeias Musculares: Um programa para ensinar avaliação
fisioterapêutica global, ed. Manole, São Paulo-SP, 2000.
MATSUDO S. M.; MATSUDO V.K. R.; NETO T. L. B. O inpacto do envelhecimento nas variáveis antropometricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras
Cienc Mov, v.8, n.4, p. 21-32, Brasília, 2000.
MATTOX T. F.; LUCENTE V.; MCINTYRE, P.; MIKLOS, J. R.; TOMEZSKO J. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol, v.183, n.6, p. 1381-1384, 2000.
MENZ, H. B.; LORD, S. R.; FITZPATRICK, R. C., Age-Related differences in walking stability, Age Ageing, v. 32, n.2, p. 137-142, 2003.
MILLER, J. A. A.; HOWARD, D.; DELANCEY, J. O. L. The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system, Scand J Urol Nephrol Suppl, v. 207, p. 1-125, 2001.
MOREIRA S. F. S., GIRÃO M. J. B. C., SARTORI M. G. F., BARACAT E. C, LIMA G. R. Mobilidade do colo vesical e avaliação funcional do assoalho pélvico em
mulheres continentes e com incontinência urinária de esforço, consoante o estado hormonal. Rev Bras Gin Obst, v. 24, n. 6,p. 365-370, 2002.
MORENO, M. A.; CATAI, A. M.; TEODORI, R. M.; BORGES, B. L. A.; CESAR, M. C.; SILVA, E. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários. J Bras Pneumol, v. 33, n. 6, p. 679-686, 2007.
MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia, ed. Manole, Barueri-SP, 2004 MYERS, T.W. Trilhos Anatômicos: Meridianos Miofasciais para Terapeutas
manuais e do movimento, ed. Manole, Baruei-SP, 2001.
OUSLANDER, JOSEPH, G. J. Urinary incontinence in the elderly. Geriatr West J
Med, v. 135, p. 482-491, 1981.
OWINO, V.; YANG, S. Y.; GOLDSPINK, G. Age-related loss of skeletal muscle function and the inability to express the autocrine form of insulin-like growth factor -1 (MGF) in response to mechanical overload, FEBS Lett, v. 505, p. 259-263, 2001. PAIVA, L. C.; HOROVITZ, A. P.; SANTOS, A.O.; CARVASAN, G. A. F.; NETO, A. O., Prevalência de osteoporose em mulheres na pó-menopausa e associação com fatores clínicos e reprodutivos, Rev Bras Ginecol Obstet, v. 25, n. 7, 2003.
PARSONS M.; CARDOSO L., The classification of urinary incontinence, Rev
Gynaecol Practic, v 3, p.57-64, 2003.
PEÑAS C. F. L.; BLANCO C., A; CABEZAS M. M; PAGE J. C. M. Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis, Am J Phys
Med Rehabil, v. 84, n. 6, p. 407-419, 2005.
PEÑAS, C. F. L.; BLANCO, C. A.; DIEGO, I. M. A.; PAGE, J. C. M. One year follow-up of the management of patients with ankylosing spondylitis a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil, v. 85, n. 7, 2006.
PENHA P.J.; JOÃO S. M. A.; CASAROTTO R. A.; AMINO C. J.; PENTEADOD. C. Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age, Clinics v.60, n.1, p. 9-16, 2005.
PEREIRA, G. P. Estudo correlacional entre as medidas angulares da curvatura torácica sagital pelos métodos: radiográfico e régua flexível associada ao avaliador eletrônico. Dissertação de Mestrado. 60f. UNITRI, 2005.
PESA, Sheila. N. Carvalho. Reeducação Postural Global um método simples e eficaz. Disponível em: < http// www.wgate.com.br/fisioweb >. Acesso em 21/05/2007.
