Os procedimentos desenvolvidos e executados nesse estudo foram submetidos à aprovação da Comissão de Ética na Pesquisa de Estudos Humanos, da Universidade Católica de Brasília, de acordo com as Diretrizes e Normas do Conselho Nacional de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).
5.RESULTADOS
Participaram do estudo 13 mulheres que atenderam aos critérios de inclusão, com idade média de 59,2 (± 8,9) anos, sendo a mínima de 50 anos e a máxima de 79 anos. Outros dados sócio-demográficos analisados foram: estado civil, renda familiar, escolaridade e ocupação (Tabela 1). Das 13 participantes, dez eram casadas (76,9%), duas divorciadas (15,4%) e uma solteira (7,7%). Quanto à renda familiar, seis mulheres tinham renda superior a três salários mínimos (46,2%), quatro, dois salários mínimos (30,8%) e três declararam ter renda de até um salário mínimo (23,1%).
No item escolaridade, o maior número se deu para o ensino fundamental, com sete mulheres (54%), seguido do ensino superior, com quatro mulheres (30,8%) e, o ensino médio apresentou apenas duas mulheres (15,4%). Quanto à ocupação, o item “do lar” apresentou a maior freqüência, seis mulheres (46,2%), funcionárias públicas, costureiras e professoras se igualaram com duas delas cada (15,4%) e assistente social com uma (7,7%).
Tabela 1. Dados sócio-demográficos das participantes do estudo.
Variáveis Níveis Freqüência Porcentagem
Estado civil Solteira 1 7,7
Casada 10 76,9
Divorciada 2 15,4
Renda Familiar 1 salário 3 23,1
2 salários 4 30,8
3 salários ou mais 6 46,2 Escolaridade Ensino Fundamental 7 54,0
Ensino Médio 2 15,4
Ensino Superior 4 30,8
Ocupação “do lar” 6 46,2
Funcionária Pública 2 15,4
Costureira 2 15,4
Professora 2 15,4
Quanto à qualidade de vida, medida pelo ICIQ-SF (Anexo IV), pode-se observar que, após a intervenção com a RPG as mulheres com IUE apresentaram melhora. Neste sentido ao se avaliar o escore do ICIQ-SF evidencia-se que uma melhora estatisticamente significante ocorreu quando considerados os itens do referido questionário: questão 3 (p=0,002), questão 4 (p=0,010), questão 5 (p=0,001) e escore total (p=0,001).
Tabela 2 Escores do ICQ-SF de 13 mulheres antes e após intervenção de 12 sessões
com RPG
A: Antes D: depois
ICQ 3 ICQ 4 ICQ 5 ESCORE TOTAL MULHERES A D A D A D A D 1 4 2 2 2 10 9 16 13 2 4 1 2 2 4 1 10 4 3 2 2 4 2 8 6 14 10 4 4 0 6 0 10 0 20 0 5 1 0 2 0 5 0 8 0 6 1 0 2 0 6 0 9 0 7 1 0 2 0 7 0 10 0 8 4 1 6 2 7 1 17 4 9 2 1 2 2 10 4 14 7 10 4 1 2 2 10 2 16 5 11 2 1 2 2 9 0 13 3 12 4 1 6 2 10 2 20 5 13 4 0 4 0 10 0 18 0
Na avaliação do assoalho pélvico, notou-se que após a intervenção com a RPG as mulheres apresentaram uma melhora da capacidade funcional do mesmo, conforme se identificou pelas diferenças estatisticamente significante verificada nos dados obtidos por meio do método do cone vaginal (p=0,005), e do Biofeedback, utilizando-se o aparelho Perina, tanto na intensidade fraca (p=0,011), quanto na intensidade média (p=0,001) (Tabela 3).
Tabela 3. Resultados da avaliação do assoalho pélvico com o cone vaginal e
Biofeedback.
BIOFEEDBAK CONE VAGINAL
MULHERES FA FD MA MD A D 1 1,5 2,9 14,4 14,6 1 1 2 2,9 2,9 14,4 19,2 1 3 3 2,0 2,9 14,4 16,0 1 3 4 2,5 2,9 17,6 43,2 2 4 5 2,9 2,9 6,40 43,2 2 3 6 0,8 2,9 4,80 12,8 2 3 7 2,5 2,9 16,0 43,2 1 3 8 1,7 2,4 6,40 14,4 1 2 9 0,6 1,1 0,00 8,0 1 1 10 2,9 2,9 6,40 22,4 1 2 11 2,9 2,9 20,8 46,4 1 3 12 0,7 1,0 4,80 6,4 1 1 13 2,9 2,9 11,2 17,6 2 4
FA: Fraco Antes, FD: Fraco Depois, MA: Médio Antes, MD: Médio Depois, A: Antes, D: Depois.
Quando se avaliou a melhora da IUE das mulheres, após a intervenção com a RPG, por meio do EU, evidenciou-se que não houve diferença estatisticamente significante para esses parâmetros (p=0,06). Entre as 13 voluntárias, duas apresentaram melhora nos resultados e quatro mantiveram a classificação urodinâmica que tinham, seis mulheres apresentaram resultado negativo de IUE como mostra a Tabela 4.
Tabela 4. Resultados do EU antes e depois do tratamento com RPG
MULHERES EU ANTES EU DEPOIS
1 0 1 2 1 0 3 0 0 4 1 2 5 0 2 6 0 2 7 0 2 8 1 0 9 1 2 10 0 0 11 0 0 12 1 2 13 0 0
0 Blaivas 0, 1: Blaivas 1, 2: EU Normal
Para avaliar a cifose torácica utilizou-se a régua flexível calculando o índice da cifose torácica, que por sua vez, não apresentou significância estatística após o tratamento (p=0,07), sendo que cinco melhoraram o IC, uma piorou o IC e três mantiveram o IC. Duas mulheres que apresentaram uma hipercifose, no início do tratamento, no final observou-se uma cifose normal. (Tabela 5).
Tabela 5: Avaliação da cifose torácica
Mulheres IC A ICD CIFOSE POSTURA A POSTURA D
1 22,8 21,8 M hiper Hiper 2 8,3 8 I norm Norm 3 14 11,8 M hiper Norm 4 14,4 15,5 P hiper Hiper 5 9,5 10,1 I norm Norm 6 6,5 7,4 I norm Norm 7 7,5 7,4 I norm Norm 8 12,7 11,3 M hiper Norm 9 11,9 11,9 I norm Norm 10 13,2 10,2 M hiper Hiper 11 12,7 12 I norm Norm 12 19,3 18,4 M hiper Hiper 13 12,8 11,4 I norm Norm M: melhorou; P: piorou; I: igual
Continuando a avaliação da postura corporal a cintura pélvica das 13 participantes foi classificada em quatro situações: quadril simétrico e assimétrico, antiversão e retroversão de pelve (Tabela 6). A avaliação do quadril em vista anterior não apresentou alterações de significância estatística após a intervenção com RPG: antes do tratamento, três mulheres apresentavam simetria de quadril e dez assimetria de quadril, depois do tratamento a freqüência foi de quatro mulheres, com simetria de pelve e nove, com pelve assimétrica.
Avaliando as pacientes lateralmente antes do tratamento, seis possuíam quadril em antiversão acentuada, três delas apresentaram quadril em antiversão normal e quatro em retroversão. Após o tratamento, os resultados foram o seguinte: três mulheres apresentaram antiversão acentuada de pelve, três para antiversão diminuída, três para pelve em antiversão normal e quatro mulheres tinham retroversão de pelve.
Tabela 6: Resultados da Avaliação Postural da Pelve
VAA VAD VLA VLD
Simetria 3 4 --- --- Assimetria 10 9 --- --- Antiversão acentuada --- --- 6 3 Antiversão diminuída --- --- --- 3 Antiversão normal --- --- 3 3 Retroversão --- --- 4 4
VAA: Vista Anterior Antes, VAD: Vista Anterior Depois, VLA: Vista Lateral Antes, VLD: Vista Lateral Depois.
6.DISCUSSÃO
A IUE constitui um importante tipo de IU em mulheres, sendo o hipoestrogenismo decorrente da falência ovariana fator de risco para a ocorrência da perda urinária (KLUBER et al, 2002; GHONIEM et al, 2005). A alta prevalência e as repercussões físicas, emocionais eeconômicas da IUE, principalmente no período pós- menopausa, justificam o grande interesse em pesquisar abordagens terapêuticas que proporcionam mais conforto às mulheres durante o tratamento Dados da literatura científica revelam que quase 10% das mulheres não procuram assistência médica por constrangimento em relatar os sintomas, e, a maioria delas acredita que os sintomas não merecem atenção médica (GUARISI, 2001).
No presente estudo, podemos averiguar a dificuldade em abordar o assunto pelo constrangimento das mulheres, e, principalmente, por acreditarem que a IUE é uma conseqüência normal do envelhecimento, o que pode ser verificado pelo número amostral pequeno obtido por esta pesquisa. Além dos motivos mencionados, outro fator determinou o pequeno número amostral: um número importante de mulheres entrevistadas não concordou em participar da pesquisa, o que se deveu principalmente ao caráter invasivo dos métodos de investigação. Neste sentido, quatro desistiram da pesquisa antes mesmo de serem submetidas ao primeiro EU. Ainda outras três desistiram após o terem realizado. Dentre os critérios de exclusão, a não confirmação do diagnóstico de IUE foi a mais freqüente causa de perda de participantes. Estas duas causas como fatores dificultantes da pesquisa de IUE são também relatadas por Sandvik et al, 1995.
O aspecto sócio-conômico, a escolaridade, a renda familiar, a profissão e o estado civil, encontrados neste estudo, assemelham-se ao perfil das mulheres que participaram do estudo realizado por Guarisi (2001b), que verificou que a maioria das participantes estudou até o ensino fundamental, pertenciam ao estrato social mais baixo, eram trabalhadoras “do lar” e casadas.
Apesar das dificuldades para se obter indivíduos para este estudo, o mesmo vem contribuir cientificamente para mostrar que um método fisioterapêutico de caráter não- invasivo pode constar no elenco de alternativas terapêuticas para a IUE. Neste sentido, avaliando-se a qualidade de vida das integrantes deste estudo, foi possível identificar uma melhora deste parâmetro quando se utilizou o questionário ICIQ-SF para avaliar o resultado do tratamento de IUE com RPG. Dissecando o questionário ICIQ-SF, pode-se
observar que a melhora subjetiva dessas mulheres ocorreu tanto na freqüência quanto na quantidade de urina perdida. Adicionalmente, o tratamento da IUE com RPG mostrou um impacto positivo na vida delas.
A noctúria é um sintoma muito comum entre mulheres incontinentes, estando presente em até 59% delas Vale ressaltar que, considerando-se este sintoma, notou-se que a partir da terceira sessão de intervenção com RPG houve uma melhora ou eliminação completa do sintoma de noctúria por parte delas. Poucos dados existem na literatura comparando o impacto dos resultados de métodos fisioterapêuticos sobre a qualidade de vida de mulheres com IUE. (REIS et al, 2003) No entanto, pode-se citar um estudo realizado por Zanetti et al (2007) que avaliou a qualidade de vida de 44 mulheres pós-menopausadas sob intervenção fisioterápica. Neste estudo, essas mulheres foram divididas em dois grupos, um deles, elas recebiam tratamento cinesioterápico para o fortalecimento do assoalho pélvico supervisionado por um fisioterapeuta; no outro grupo, elas realizavam o mesmo tratamento, porém sem supervisão. Constatou-se que a melhora da qualidade de vida destas mulheres foi mais acentuada nas mulheres supervisionadas. Infelizmente, devido à carência de dados científicos, não foi possível fazer comparação dos resultados obtidos neste estudo com outros da literatura.
Considerando a capacidade funcional do assoalho pélvico, este estudo pode demonstrar uma melhora estatisticamente significante na capacidade contrátil desse grupo muscular, conforme observado na avaliação com o uso de cones vaginais bem como pela utilização do método de biofeedback. Esse resultado assemelha-se a outros estudos que utilizaram como recursos fisioterapêuticos os cones vaginais, o biofeedback e a eletroestimulação (BØ, 1999; SUNG, 2000; LEON, 2001).
BØ (1999) realizou um estudo com 107 mulheres com IUE divididas em grupos: um deles com 27 mulheres que utilizaram cones vaginais por 20 minutos diariamente; um segundo grupo, com 25 mulheres que realizaram exercícios perineais de Kegel, com oito a 12 contrações nas posições deitada, sentada, em pé e ajoelhada, três vezes ao dia, sendo que, uma vez por semana, elas se reuniam com o fisioterapeuta durante 45 minutos para realizar os mesmos exercícios; o terceiro grupo, com 25 mulheres receberam como tratamento a eletro-estimulação durante 30 minutos ao dia; e o quarto grupo, composto por 30 mulheres que não recebiam nenhum tipo de tratamento. As mulheres que participaram deste estudo submeteram ao EU no início e no final da pesquisa. O resultado obtido foi que o grupo que realizou os exercícios de Kegel teve melhora da IUE mais significante do que os grupos que realizaram a eletro- estimulação ou exercícios com os cones vaginais.
Outro estudo utilizado para comparar a eficácia de condutas terapêuticas para o tratamento da IUE foi o de SUNG et al (2000) que selecionou 60 mulheres com IUE, dividas em dois grupos: um deles recebeu como tratamento a eletro-estimulação e
Biofeedback, enquanto o outro grupo foi submetido a exercícios para os músculos do assoalho pélvico. As mulheres participantes deste estudo foram avaliadas por EU e
Biofeedback para diagnosticar a IU e avaliar a força muscular do assoalho pélvico. Ao final de seis semanas de tratamento, concluiu-se que o grupo que realizou a eletro- estimulação obteve o melhor resultado. Os autores consideraram que a eletro- estimulação e o Biofeedback podem ter sido mais eficazes pelo fato das mulheres terem uma resposta visual da contração muscular, assim, elas eram estimuladas a contraírem a musculatura com mais intensidade.
No mesmo sentido, o estudo realizado por Leon (2001) constatou a eficiência dos exercícios cinesioterápicos para prevenção e tratamento da IU em mulheres idosas. Neste estudo participaram 50 idosas que apresentavam IUE, IUU ou IUM. As idosas foram divididas em dois grupos, um de controle e no outro, elas realizaram os exercícios por três meses. Os resultados mostram que os exercícios cinesioterápicos podem ser uma alternativa eficaz e menos invasiva para prevenção e tratamento da IU.
Nesta direção, um estudo realizado por Capellini et al (2006) confirma a eficácia dos exercícios perineais no tratamento da IUE, quando eles observaram que 87,6% das mulheres apresentaram melhora desse problema com o tratamento por meio de exercícios de contração e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, quando elas foram avaliadas por meio de Pad Test e Biofeedback. Resultados positivos também foram encontrados por Belo et al, (2005) na terapêutica da IUE por meio de exercícios com cones vaginais e Kegel, quando as mulheres que pertenceram a este estudo utilizaram cones vaginais por 15 minutos diários e realizaram exercícios de Kegel quatro vezes ao dia, durante 16 semanas. Após concluir o estudo, as mulheres foram avaliadas e notou-se um aumento do tônus muscular e diminuição da perda urinária.
Em contrapartida, avaliando os resultados obtidos para a postura corporal das mulheres deste estudo, não foram identificadas diferenças estatisticamente significantes deste parâmetro por meio dos recursos de avaliação utilizados. A relação da postura corporal com a continência urinária ocorre através do controle de gradiente da pressão intra-abdominal que pode determinar a ocorrência de maior ou menor perda urinária. Alterações posturais, como o aumento da cifose torácica ou lombar, provocam um aumento da tensão do músculo ílio-psoas, ocorrendo o rebaixamento da caixa torácica e do músculo diafragma, resultando num aumento do tônus dos músculos da parede
abdominal anterior, com conseqüente elevação da pressão intra-abdominal. Com esta alteração postural, para se obter a manutenção da continência urinária, vê-se necessário um aumento adaptativo da pressão uretral, que deve ser resultante da contração voluntária do músculo elevador do ânus (BUSQUET, 2001; GROSSE, 2002).
A manutenção da postura correta da região pélvica, e, a realização de exercícios perineais associados à respiração abdômino-diafragmática, foram relatadas em um estudo realizado por Matheus et al (2006) em que dois grupos com seis voluntárias cada um foram submetidos a dois tipos de tratamento. Um dos grupos realizou exercícios perineais com contrações voluntárias dos músculos do assoalho pélvico, enquanto o outro grupo realizava exercícios com os cones vaginais para o fortalecimento da mesma musculatura. Os exercícios eram executados em diferentes posições, como: em pé, sentada e em decúbito dorsal. Posteriormente à realização dos exercícios, as voluntárias dos dois grupos foram colocadas nas posições de autopostura da RPG, as posições eram: a de fechamento do ângulo coxo-femoral, de pé inclinado para frente e “rã no ar”, ou, a de abertura do ângulo coxo-femoral e “rã no chão”. Este estudo obteve resultados significantes em relação à melhora da IU. Dados de Rodrigues et al (2005) corroboram os autores citados anteriormente. Neste estudo, participaram três voluntárias com IUE, o programa de tratamento incluiu exercícios perineais, eletro-estimulação perineal e realinhamento da postura pélvica com RPG. Estes autores ressaltam a importância da RPG no mecanismo da continência urinária, pois, uma pelve estaticamente equilibrada transmite corretamente as pressões intra-abdominais. Entretanto, não existe na literatura científica um estudo que utilize somente a RPG no tratamento da IUE.
O presente estudo aplicou a técnica de RPG no tratamento da IUE de mulheres pós-menopáusicas, sem utilizar outra técnica cinesioterápica, baseando-se na hipótese de que a correção da postura corporal tem impacto no mecanismo da continência urinária, em conseqüência de uma melhor performance dos músculos do assoalho pélvico e abdominais, neste processo de continência urinária (BUSQUET, 2001; GROSSE, 2002; RODRIGUES et al, 2005; MATHEUS et al, 2006).
De acordo com Belo et al. (2005), Matheus et al (2006) e Botelho et al (2007), os métodos terapêuticos mais tradicionalmente utilizados na Fisioterapia para IUE visam à contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico. Desta forma, a RPG pode ser utilizada para o tratamento da IUE, pois, através de suas posturas, os músculos da estática e da dinâmica corporal realizam a contração isométrica de forma globalizada (PEÑAS et al, 2006; MATHEUS et al, 2006; GOMES, 2006; MORENO et al,2007).
Peñas et al (2006) realizaram um estudo em indivíduos com espondilite anquilosante. Neste estudo, obtiveram resultados significantes com os exercícios baseados no método da RPG. Também mostraram que o alongamento da cadeia anterior e a mobilidade da coluna torácica sofreram uma melhora mais significativa do que comparados aos resultados obtidos pela realização de exercícios de alongamento convencional.
A maioria das mulheres avaliadas no presente estudo apresentou melhora na curvatura da cifose após o tratamento com a RPG. Resultado positivo também foi encontrado no final do tratamento para a IU dessas mulheres, quando apresentaram um aumento significante na força contrátil dos músculos do assoalho pélvico.
Matheus et al (2006), ressaltam a importância da posição da pelve no mecanismo da continência urinária. No presente estudo, na avaliação inicial, o resultado mais encontrado foi a assimetria da pelve observada na vista anterior, bem como uma antiversão acentuada e retroversão observadas na vista lateral. Este resultado confere com as teorias de Busquet, que dizem que a horizontalização do sacro, ou seja, a antiversão acentuada ,e, a verticalização do sacro, isto é, sua retroversão, interferem na funcionalidade do assoalho pélvico quando o gradiente de pressão é invertido, aumentando a pressão vesical em relação à pressão uretral. No final do tratamento, houve uma diminuição do número de mulheres com antiversão acentuada ou ocorreu a diminuição da antiversão da pelve.
Embora a análise estatística dos resultados sobre a postura como a cifose e a posição da pelve não foram estatisticamente significantes, foi constatado na avaliação postural pós-tratamento, uma melhora na curvatura da cifose torácica e na estática da pelve das mulheres. Estas alterações na avaliação postural foram relatadas por Rodrigues et al (2005) e Matheus et al (2006). Tais autores mostram que há uma relação da melhora da postura pélvica com a melhora da IU, esta relação foi observada no presente estudo.
O número de mulheres que melhoraram a postura da pelve, a curvatura da cifose torácica e a IU pode ter sido influenciado pela idade e pelo número de sessões. Com o envelhecimento, torna-se mais difícil mudar a posição das estruturas ósseas, pois podem ocorrer calcificações nas articulações, tornando-as mais rígidas, o que necessitaria um maior número de sessões para que houvesse uma melhora significante.
Neste estudo, as mulheres que apresentaram melhora no resultado final do EU, apresentaram melhora na estática da pelve, na curvatura da cifose ou em ambos.
Diante do exposto, podemos observar, como resultados obtidos nesta pesquisa a relevância da RPG para o mecanismo da continência urinária, a importância de se ter uma postura corporal alinhada, e, o mérito de uma intervenção terapêutica não-invasiva para evitar o constrangimento de mulheres incontinentes durante o tratamento, evitando a desistência por parte delas, fazendo com que tenham melhor qualidade de vida.
7.CONCLUSÕES
O presente estudo mostra que a RPG pode constituir um método terapêutico não- invasivo eficaz no tratamento da IUE, proporcionando uma melhora da função contrátil do assoalho pélvico, bem como da qualidade de vida dessas mulheres. Entretanto, são necessários mais estudos, com um número maior de participantes, para uma melhor validação e conhecimento de como a RPG atua no tratamento da IUE.
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