UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA
MENSURAÇÃO DA CIFOSE TORÁCICA COM O MÉTODO FLEXICURVA EM MULHERES IDOSAS PÓS-MENOPÁUSICAS
Mestranda: Viviane Lemos Silva Fernandes
VIVIANE LEMOS SILVA FERNANDES
MENSURAÇÃO DA CIFOSE TORÁCICA COM O MÉTODO FLEXICURVA EM MULHERES IDOSAS PÓS-MENOPÁUSICAS
Brasília, 2006
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação “Stricto Sensu” em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Educação Física.
Orientadora: Profa Dra Lucy Gomes Vianna.
AGRADECIMENTOS
A Deus por seu amor incondicional, pela presença constante em todos os dias de minha vida.
Aos meus Professores, Dra Lucy Gomes Vianna, orientadora e Dr Gustavo Azevedo Carvalho, co-orientador, pela disponibilidade, paciência e orientações necessárias para que eu pudesse concluir esse trabalho.
Ao meu esposo, Fábio e aos meus filhos, Ana Júlia e João Pedro pelo incentivo, cuidado e pela compreensão nos momentos de ausência.
Ao Centro Universitário de Anápolis – UniEVANGÉLICA, pelo apoio financeiro imprescindível, e pela confiança a mim depositada.
Aos meus colegas do Mestrado, Márcio Moura, Luciana, Luiz, Lígia, Fellipe, Paulo Gentil, Ricardo, cada um de sua maneira colaborou para a execução desse trabalho.
Aos funcionários da Universidade Católica de Brasília, em especial a Cida e aos técnicos Renato e Alexandre, responsáveis pelo laboratório de Imagem.
As voluntárias que participaram da pesquisa, pela disposição e assiduidade, sem as quais a pesquisa não teria sido realizada.
Aos meus familiares, em especial minha mãe Vandinha, minhas irmãs Wânia e Ione, pois cada uma da sua maneira e boa vontade contribuiu para finalização desse trabalho.
A Lídia, por ter cuidado da minha casa e família nos momentos em que estive ausente.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS...i
LISTA DE FIGURAS...ii
RESUMO...iii
ABSTRACT...iv
I – INTRODUÇÃO ...1
II – JUSTIFICATIVA...3
III - OBJETIVO GERAL...5
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...5
IV - REVISÃO DA LITERATURA...6
1. ASPECTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS DO TECIDO ÓSSEO...6
1.1 Anatomia macro e microscópica do tecido ósseo...6
1.2 Remodelação óssea...8
1.3 Pico de massa óssea...11
2. OSTEOPOROSE...12
2.1 Fatores de Risco...12
2.2 Classificação...13
2.3 Manifestações clínicas...14
2.4 Métodos diagnósticos...14
2.5 Densidade Mineral Óssea (DMO) e deficiência de estrogênio...16
2.6 Prevalência de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas...18
3. ALTERAÇÕES POSTURAIS E RISCO DE QUEDAS EM MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS...19
3.1 Alterações vertebrais...19
3.2 Fraturas e risco de quedas...21
MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS...26
V –CASUÍSTICA E MÉTODOS...30
5.1 Tipo de Estudo...30
5.2 Área de Trabalho...30
5.3 Casuística...30
5.4 Procedimentos e Coleta de Dados...32
5.4.1 Mensuração da Densidade Mineral Óssea (DMO)...32
5.4.2 Anamnese...33
5.4.3 Mensuração da cifose torácica – Método Flexicurva...33
5.5 Análise Estatística...37
VI – RESULTADOS...38
6.1 Perfil da Amostra...38
6.2 Hábitos de Vida...39
6.3 Graus de Cifose Torácica...42
VII – DISCUSSÃO...46
7.1 Perfil da Amostra...46
7.2 Hábitos de Vida...47
7.3 Graus de Cifose Torácica...48
VIII – CONCLUSÕES...51
IX – PROJEÇÕES FUTURAS...52
X - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...53
XI – APÊNDICES E ANEXOS...62
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido...63
APÊNDICE B - Anamnese...64
APÊNDICE C - Teste para comprovar se variáveis mensuráveis possuem ou não distribuição normal...65
LISTAS DE TABELAS
LISTAS DE FIGURAS
Figura 1 – Anatomia macroscópica do tecido ósseo...6
Figura 2 – Anatomia microscópica do tecido ósseo...7
Figura 3 - Sequência normal de remodelação em osso gradeado de adulto...9
Figura 4 - Classificação de deformidades posturais senis...25
Figura 5 - Linhas tracejadas para obtenção da curvatura vertebral...27
Figura 6 - Esquema da medida do Xtotal, Xmeio e H do Método Flexicurva...29
Figura 7 - Demarcação dos pontos de referência para mensuração da cifose torácica...34
Figura 8 – Régua flexível sendo moldada no dorso da participante...35
Figura 9 – Curva obtida com a régua flexível sendo tracejada para o papel milimetrado....35
Figura 10 – Paciente na postura de extensão dorsal máxima, com tracejamento novamente das curvaturas...36
Figura 11 – Variáveis relacionadas aos hábitos de vida nos três grupos estudados...41
Figura 12 – Graus da cifose torácica nas mulheres idosas em cada grupo de estudo, obtidos na postura habitual, por meio do Método Flexicurva...42
Figura 13 - Graus da cifose torácica nas mulheres idosas em cada grupo de estudo, obtidos na postura de extensão dorsal máxima, por meio do Método Flexicurva...43
RESUMO
O presente estudo teve por finalidade verificar e correlacionar o grau de cifose torácica em mulheres idosas saudáveis pós-menopáusicas, com osteopenia e com osteoporose, por meio do Método Flexicurva. Trata-se de uma pesquisa quantitativa, do tipo transversal, realizada em mulheres idosas pós-menopáusicas submetidas à Densitometria Óssea (DXA) nos últimos doze meses. Elas foram classificadas em três grupos, de acordo com a densidade mineral óssea (DMO) em normais, osteopênicas e osteoporóticas, conforme critério definido pela WHO (1994). A amostra foi composta de 72 mulheres voluntárias idosas, com faixa etária entre 60 anos e 78 anos, sendo: 24 no grupo normal, 25 com osteopenia e 23 com osteoporose. As entrevistas constaram de ficha de anamnese, com dados pessoais, hábitos de vida e uso de medicamentos. O grau de cifose torácica foi mensurado pelo Método Flexicurva, que utiliza uma régua flexível moldada no dorso da paciente, em dois momentos, solicitando a paciente que permanecesse na postura habitual e posteriormente, na postura de extensão dorsal máxima. As curvas obtidas com a régua flexicurva foram traçadas em papel milimetrado. Os pontos de referência para se calcular o grau de cifose torácica foram a sétima vértebra cervical (C7) e a décima segunda vértebra torácica (T12),
utilizando-se de um software específico para o cálculo. O tratamento estatístico utilizado foi a Análise de Variância ANOVA, Teste Qui-quadrado e Análise de Co-variância, adotando-se nível de significância de 5% (p<0,05). Os três grupos analisados apresentaram diferença significativa nas variáveis DMO, idade, peso e IMC, sendo o grupo com osteoporose o de maior idade (69 ± 4,99), menor valor de DMO (772 ± 94,84), peso (53± 9,60) e IMC (24 ± 4,63), comparado aos demais grupos (p<0,05). Quanto aos hábitos de vida, não foi observada diferença significativa entre os grupos em nenhuma das variáveis (p>0,05). Medindo-se o grau de cifose torácica com as participantes na postura habitual, verificou-se que o grupo com osteoporose apresentou maior grau de cifose torácica (54º ± 10,30), porém sem diferença significativa entre os grupos (p=0,600). Na posição de extensão dorsal máxima também não foi verificada diferença significativa entre os grupos (p=0,23). Encontrou-se, entretanto, no grupo de osteopênicas menor grau de cifose torácica nessa posição (42º ± 13.86), demonstrando que esse grupo apresentou maior correção do grau de cifose torácica (12º ± 10.82), sendo significativa essa diferença entre os grupos (p=0.0086). Concluiu-se que houve uma diferença angular da cifose torácica nos três grupos de participantes, mensurada através do Método Flexicurva, porém esta diferença não foi significativa. Consideramos que, como o número de participantes em cada grupo estudado foi pequeno, trabalhos futuros devem dar continuidade a essa pesquisa.
ABSTRACT
Verify the degree of thoracic kyphosis using the Flexicurve Method in elderly postmenopausal women. The women were divided into three different groups, according to their BMD (bone mineral density) as defined by WHO (1994): normal, osteopenic and osteoporotic. It was a quantitative research of the transversal type. A total of 72 women, ages ranging from 60 to 78 years of age, were divided into three groups: 24 of them with normal BMD, 25 osteopenic and 23 osteoporotic.The interviews included personal profiling and data, daily habits and use of medications. The degree of thoracic kyphosis was measured using the Flexicurve Method, employing a ruler of about 60cm having on the inside a flexible metallic rod making it easily adjustable to fit the back contours of each of the participants. The measurements were done twice, first with the women in their usual posture and then in their maximum corrective posture. The curve obtained by the flexicurve ruler was traced in a millimetered paper. The reference points used to estimate the degree of thoracic kyphosis were the C7 (seventh cervical vertebrae) and the T12 (twelfth thoracic vertebrae) in which was employed a special software for such calculation. The statistical treatment was applied using the variant analyses ANOVA, the qui-square test and the co-variant analyses, applying the level of significance of 5% (p<0.05). The three groups analyzed showed a significant difference in the BMD variation, age, weight and BMI, being the osteoporosis group the older one (69 ± 4,99), with a smaller BMD index (772 ± 94,84), weight (53 ± 9,60) and BMI (24 ± 4,63) compared to other groups (p< 0,05). As for the health habits, there was no significant difference observed in the groups and in none of the studied variables (p>0,05). In measuring the thoracic kyphosis in the participants while in their usual posture, it was noted that the group suffering from osteoporosis showed the highest level of thoracic kyphosis (54º ± 10,30), but without a significant difference between the groups (p=0,600). On the measurements taken at their maximum postural correction there was no evidence of significant difference between the groups (p=0,23). However, in the group of osteopenic women, it was found a lower degree of thoracic kyphosis in this last position (42º ± 13,86), evidencing that this group showed a higher correction in the thoracic kyphosis degree (12º ± 10,82), such difference being significant between the groups (p=0,0086). In conclusion, there was an angular difference in the thoracic kyphosis in all three groups of participants measured through the Flexicurve Method, although such difference did not prove to be significant. We surmise that, due to the small number of participants in each researched group, further studies must be conducted in this research.
I – INTRODUÇÃO
A população brasileira tem apresentado um crescente envelhecimento. Estima-se que, em 2025, o país contará com 31,8 milhões de habitantes com idade acima de 60 anos, ocupando o 6º lugar no mundo, em contingente de idosos (VERAS, 1994). O aumento de velhos ocasionará maior prevalência dos eventos que ocorrem nesta faixa etária, destacando-se as doenças crônico-degenerativas, em especial aquelas relacionadas ao aparelho ósteo-articular.
As mulheres apresentam, em média, perda de 10% da massa óssea no período de três a sete anos após a menopausa, o que pode ocasionar osteoporose (RIGGS & MELTON, 1986; RIGGS, 1991). Na coluna vertebral, a osteoporose pode levar a microfraturas de corpos vertebrais, provocando deformidades posturais. A deformidade mais evidente ocorre na curvatura torácica que, aumenta no plano ântero-posterior, ocasionando hipercifose torácica que leva à dor, diminuição da capacidade funcional, restrição de atividades, perda de qualidade de vida e risco de institucionalização (NEVIT et al., 1998; PERRACINI & RAMOS, 2002).
Atualmente, pesquisam-se formas de deter ou retardar o processo do envelhecimento ou estratégias que garantam a manutenção da capacidade funcional e da autonomia nas últimas décadas de vida (MATSUDO, MATSUDO & BARROS, 2000). Para que se consiga uma longevidade com qualidade de vida, é necessário que façamos diagnósticos, a prognósticos precoces e exatos.
Os métodos diagnósticos das alterações morfológicas da coluna vertebral utilizados como padrão-ouro são a Radiografia (para detecção de alterações nas vértebras e conseqüentes deformidades posturais) e a densitometria óssea (DXA) (para avaliação da densidade mineral óssea) (GENANT et al., 1996; CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002).
A DXA é considerada o método de escolha para medir a massa óssea porque é sensível, preciso, não invasivo, rápido e de baixa exposição à radiação, sendo também muito útil para a monitorização da resposta terapêutica, embora ainda não esteja acessível a toda a população, devido a seu alto custo (CAMPOS et al, 2003).
Diversas pesquisas têm utilizado instrumentos não invasivos, de fácil utilização e baixo custo, com o objetivo de avaliar as curvaturas vertebrais e sua correlação com a densidade mineral óssea (MILNE & LAUDER, 1974; LAZOWSKI et al., 1994; MIKA, 2005). São instrumentos utilizados para a mensuração não-invasiva das curvaturas vertebrais, o Cifômetro de DeBrunner, a Pantografia, a Régua Flexicurva, o Cifolordômetro, dentre outros (WILLNER, 1981; LUNDON, LI & BIBERSHTEIN, 1998; HINMAN, 2004; BARAÚNA et al, 2005).
II - JUSTIFICATIVA
No processo de envelhecimento, as alterações fisiológicas que ocorrem no sistema músculo-esquelético alteram a postura do idoso. As modificações na microarquitetura óssea diferem de um local para outro, ou seja, não há uniformidade na perda de massa óssea em diferentes partes do corpo, sendo a coluna vertebral a primeira a sofrer essas mudanças (MAZESS, 1987).
Estudos científicos demonstram que uma das conseqüências da perda de densidade mineral óssea (DMO) vertebral é a diminuição na estatura dos idosos que ocorre geralmente, em decorrência do envelhecimento. É também responsável por alterações posturais, sendo a hipercifose torácica a mais expressiva deformidade postural evidenciada no idoso, ocasionada por microfraturas anteriores dos corpos vertebrais e, conseqüentemente, por acunhamento das vértebras (MONCUR, 2002).
Essas alterações anatomocinesiológicas associadas ao envelhecimento reduzem a capacidade funcional das cavidades torácica e abdominal, com conseqüentes modificações nas funções cardíaca, pulmonar, gástrica e vesical, que podem dificultar a respiração, causar hérnia de hiato e incontinência urinária, ocasionando perda da qualidade de vida na velhice (SZEJNFELD, DE LIMA & ATRA, 1995). As alterações posturais geralmente vêm também acompanhadas de dor e fraturas, com seqüelas físicas e psicológicas (MAZZEO, CAVANAGH & EVANS, 1998; NEVIT et al., 1998). Uma vez seqüelado, o idoso perde autonomia e coloca-se nos mais diversos níveis de dependência física, psicológica e econômica, com relação à família e à sociedade (WARREN, NIEMAN & DOTSON, 1993).
Mensurar a cifose torácica, como prática clínica de rotina em pessoas idosas, torna-se relevante para acompanhar a progressão ou a regressão do processo crônico-degenerativo da coluna, ou seja, as deformidades posturais em decorrência da baixa DMO.
Considerando que a Radiografia simples é um método diagnóstico que utiliza raios nocivos à saúde do idoso, possuindo contra-indicações em algumas situações clínicas, como por exemplo em pacientes oncológicos, torna-se imprescindível utilizar métodos não-nocivos associados a baixos custos. O Método Flexicurva contempla esses quesitos, sendo ferramenta útil para mensurar as mobilidades torácica e lombar (LAZOWSKI et al., 1994; HINMAN, 2004; MIKA, 2005).
III – OBJETIVO GERAL
• Verificar os graus de cifose torácica entre as mulheres idosas pós-menopáusicas, por meio do Método Flexicurva.
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Correlacionar os graus de cifose torácica das mulheres idosas com DMO normal, com osteopenia e com osteoporose, com as variáveis idade, peso, estatura e IMC. • Comparar mulheres idosas com DMO normal, com osteopenia e com osteoporose, quanto à sua idade, peso, estatura e IMC;
• Comparar mulheres idosas com DMO normal, com osteopenia e com osteoporose, quanto aos graus de cifose torácica e mobilidade vertebrais, nas posturas habitual e de correção dorsal máxima;
IV - REVISÃO DA LITERATURA
1. ASPECTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS DO TECIDO ÓSSEO
1.1 Anatomia macro e microscópica do tecido ósseo
O osso é um tipo de tecido conjuntivo formado por células vivas e minerais depositados em sua matriz. Macroscopicamente, possui três principais componentes: a epífise, a diáfise e o disco epifisário, que participa do crescimento longitudinal do osso durante o período de crescimento. O periósteo é um tecido conectivo, fibroso, duro, altamente vascularizado e inervado, que recobre a diáfise do osso longo, tendo continuidade com a cápsula articular e não revestindo a cartilagem articular (GARDNER, GRAY & RAHILLY, 1988; GENESER, 2003).
O tecido ósseo pode ser do tipo esponjoso, que contém uma série de espaços aéreos denominados trabéculas e, do tipo cortical, que é relativamente sólido, apresentando no seu interior um canal medular, oco, revestido pelo endósteo e preenchido por medula óssea (GARDNER, GRAY & RAHILLY, 1988) (Figura 1).
Figura 1 – Anatomia macroscópica do tecido ósseo.
Fonte: JUNQUEIRA & CARNEIRO. Histologia Básica. 10a edição.Rio de Janeiro: Guanabara
O osso contém células especializadas amplamente dispersas que produzem e secretam uma matriz extracelular fibrosa e densa, as fibras colágenas. Estas constituem 90 a 95% da matriz orgânica, promovendo rigidez e firmeza ao osso compacto. Essa treliça colágena é reforçada estruturalmente por minerais baseados no fosfato de cálcio e de fósforo e, em menor quantidade, magnésio, sódio, potássio e carbonato (MONCUR, 2002; GUYTON, 2002).
As fibras colágenas dentro do osso compacto têm algum grau de elasticidade, estando bem adaptadas para resistir às forças de tensão (GARDNER, 1988). Já o fosfato de cálcio ajuda a resistir às forças de compressão. Dessa forma, o tecido ósseo é capaz de resistir às forças em direções múltiplas.
A matriz orgânica, conforme explicitado anteriormente, representa 90% do volume total da massa óssea (GUYTON, 2002; GENESER, 2003). O restante da massa óssea compreende: as células osteoblásticas, que são precursoras da matriz óssea; as células osteoclásticas, que possuem capacidade de reabsorver o osso por meio de enzimas que digerem a matriz protéica e os minerais dos ossos; e os osteócitos, que são oriundos dos osteoblastos após calcificação da matriz protéica (GENESER, 2003) (Figura 2).
Figura 2 – Anatomia microscópica do tecido ósseo.
1.2 Remodelação óssea
O tecido ósseo está metabolicamente em constante atividade, sendo fisiologicamente muito dinâmico e possuindo um rico suprimento sanguíneo (GENESER, 2003). Assim, a estrutura mineral é submetida à contínua renovação denominada remodelação. O esqueleto de uma pessoa adulta sofre este contínuo processo de remodelagem, no qual a reabsorção está acoplada à formação óssea (RIGGS, 1991).
A remodelação óssea é cíclica, sendo que os osteoclastos iniciam o processo reabsorvendo o osso mais antigo e, os osteoblastos, formando osso novo. A reabsorção de osso velho pelos osteoclastos e a subseqüente formação de osso novo pelos osteoblastos são processos estreitamente relacionados (GENESER, 2003).
Figura 3 - Sequência normal de remodelação em osso gradeado de adulto. LC - Célula de revestimento. POC - Pré-osteoclasto (mononuclear). OC - Osteoclasto multinucleada. HL - Lacuna de Howship. CL - Linha de cimento (linha de inversão). OB - Osteoblasto. BSU - Unidade estrutural do osso [Adaptado de: Porfitt AM. The quantum concept reexaminated in light of recent advances in cell biology
of bone. Calcif Tissue Int, (36):37, 1984.
Na fase de ativação, as células precursoras dos osteoclastos são requisitadas para uma pequena área da superfície óssea e passam por fusão no interior dos osteoclastos. Na fase de reabsorção, os osteoclastos corroem uma cavidade de forma característica, denominada, no osso trabecular, de “Lacuna de Howship”. A reabsorção no local continua durante uma a três semanas, cessando quando a cavidade resultante alcança 1mm de diâmetro e 50 a 60 mm de profundidade (GUYTON, 2002). Na fase de reversão, aparecem novas células oriundas dos monócitos, formando uma superfície de cimento que evita maior reabsorção, atraindo os osteoblastos para a cavidade. Os osteoblastos formam novo osso no local, pela síntese da matriz e mineralização. Se a taxa de reabsorção óssea for maior do que aquela de formação óssea, como acontece em mulheres com deficiência estrogênica, origina-se perda de massa óssea (RIGGS, 1991; SLEMENDA & JOHNSON, 1994).
(bioquímicos e físicos) e sistêmicos, como o paratormônio, 1,25 diidroxivitamina D, calcitonina e hormônios sexuais (NOTELOVITZ, 2002; GENESER, 2003).
Admite-se haver um sistema de comunicação entre as linhagens celulares de osteoclastos e de osteoblastos para o adequado acoplamento da remodelação óssea, que se caracteriza pelas inter-relações entre o sistema de células móveis (linhagem linfócito-monócito-macrófago e osteoclasto) e o sistema de células fixas (células da matriz mesenquimal - células de revestimento - fibroblastos e osteoblastos) (RIGGS, 1991).
Esse ecossistema possibilita a comunicação entre os dois tipos de linhagens celulares (osteoblastos e osteoclastos), através de mensageiros localmente produzidos, denominados citocinas, os quais possibilitam o recrutamento das células progenitoras, a ativação ou a depressão do processo de remodelação, tanto em relação à formação quanto à reabsorção óssea (RIGGS, 1991).
Na mulher adulta e normal, os processos de formação e reabsorção estão intrinsecamente imbricados, de tal forma que, ao final do ciclo, ocorre um equilíbrio hemodinâmico do balanço ósseo. No entanto, com a perda óssea que se verifica com o avanço da idade, há um desequilíbrio entre esses dois processos, com relativo ou absoluto aumento da reabsorção sobre da formação de tecido ósseo (SLEMENDA & JOHNSON, 1994).
1.3 Pico de massa óssea
O pico de massa óssea é determinado pela combinação de quatro principais fatores: genético, nutricional, atividade física e estado hormonal (OSTEOPOROSIS, 1995; GENESER, 2003).
Cada indivíduo, a partir de um determinismo genético específico, possui a capacidade de produzir uma quantidade máxima de massa óssea, denominada de pico de massa óssea ou massa óssea crítica. Ao redor de 14 ou 15 anos de idade, as meninas já adquiriram cerca de 90% de seu pico de massa óssea (MATKOVIC & CHESNUT, 1987).
O pico de massa óssea é atingido em torno de 30 a 35 anos para o osso cortical e mais cedo para o osso trabecular. Após atingir este pico, a massa óssea decresce ao longo da vida devido a um desequilíbrio no remodelamento ósseo. Os ossos perdem tanto a porção mineral quanto a matriz orgânica, mas retêm sua organização básica (GENESER, 2003).
A perda cortical óssea ocorre numa taxa de 0,3% a 0,5% por ano, sendo linear tanto para homens quanto para mulheres, começando ao redor dos 35 anos de idade, podendo esse valor estar aumentado em 10 vezes no período pós-menopausa. A perda de osso trabecular, pela sua alta atividade metabólica, varia de 0,6 a 2,4% nas mulheres e de 0,2 a 1,2% nos homens (PEREIRA & MENDONÇA, 2002). Nos primeiros cinco a dez anos pós-menopausa, a perda óssea trabecular é maior, cerca de 2% a 4% ao ano. No osso cortical, a perda é mais lenta, cerca de 1% por ano. Após essa fase de acelerada redução óssea, a perda torna-se menor. Estudos demonstram que a perda óssea fisiológica ocorre, em geral, na mesma proporção para todas as mulheres (RIGGS, 1991; OSTEOPOROSIS, 1995).
A forma e a densidade do tecido ósseo são mantidas ao longo da vida por um equilíbrio entre os mecanismos mecânico e fisiológico. A tensão mecânica estimula a formação de novo tecido ósseo, assim como as funções do sistema endócrino, para finalmente reabsorvê-lo (GENESER, 2003).
(1986) demonstraram que as mulheres após os 90 anos perdem 30% da massa óssea cortical, sendo esta perda predominante no esqueleto apendicular.
2. OSTEOPOROSE
De acordo com o Consenso Brasileiro de Osteoporose (2002), “a osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da DMO, com deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo, levando a aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade à fratura”.
A Organização Mundial da Saúde (WHO, 1994) propôs classificação para a osteoporose, considerando os valores da DMO, ou seja, 2,5 desvios padrões abaixo da média, em comparação com mulheres jovens caucasianas normais.
Osteoporose acomete tanto mulheres quanto homens, porém sendo muito mais freqüente nas mulheres, por apresentar perda de massa óssea maior e mais rápida que os homens, sendo esta perda acentuada no período pós-menopausa (OSTEOPOROSIS, 1995).
2.1 Fatores de Risco
Embora a causa das fraturas por osteoporose seja multifatorial, a quantidade de massa óssea é considerada um dos principais fatores de risco preditivo para o aparecimento de fraturas (BAUER et al., 1993; CUMMINGS et al.,1995; OSTEOPOROSIS, 1995).
Os fatores associados ao maior risco para fraturas osteoporóticas são: raça branca e asiática, história familiar de osteoporose, sexo feminino, baixa estatura e ossos pequenos, estrutura corporal frágil, amenorréias primária e secundária, menopausa precoce, nuliparidade, imobilização e inatividade prolongadas, tabagismo, alcoolismo, falta de exercícios físicos, fatores nutricionais como baixa ingestão de cálcio e proteína, cafeína e sódio em altas doses (SLEMENDA & JOHNSON, 1994; CUMMINGS et al., 1995; OSTEOPOROSIS, 1995; SLEMENDA & LIPS, 1996).
Outros fatores associados à maior ocorrência de osteoporose são: estresse emocional, porfiria, talassemia, síndrome de má absorção, pancreatite crônica, escorbuto, artrite reumatóide, doença hepática crônica, hipogonadismo, anorexia nervosa e uso de determinados medicamentos, como, corticóides, anticonvulsivantes, heparina em uso prolongado e hormônio tireoidiano (OSTEOPOROSIS, 1995; SLEMENDA & LIPS, 1996; SINAKI, WAHNER, BERGSTRALH & OFFORD, 1996).
2.2 Classificação
A osteoporose é classificada, de acordo com seu fator causal, em primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é distribuída em dois tipos: I e II. No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea, atingindo predominantemente os ossos trabeculares e sendo associado a fraturas das vértebras e da parte distal do rádio. O tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea (RIGGS & MELTON, 1983).
2.3 Manifestações clínicas
A osteoporose é considerada uma doença silenciosa, pois seu início é assintomático, sem quaisquer manifestações clínicas. Os primeiros sintomas aparecem quando ocorrem fraturas periféricas ou axiais após traumas mínimos. As fraturas mais freqüentes são as de vértebras, de fêmur e de antebraço (PEREIRA & MENDONÇA, 2002).
Quando o diagnóstico é feito após a primeira fratura, já houve perda de 30% a 40% da massa óssea, sendo o diagnóstico nesta fase, portanto, tardio e, conseqüentemente, com recursos terapêuticos mais limitados.
2.4 Métodos diagnósticos
O diagnóstico da osteoporose é realizado observando-se minuciosamente fatores de risco, história pregressa, coexistência de outras doenças e, fazendo-se o exame físico para verificar se há deformidades esqueléticas, alterações posturais acentuadas, diminuição da estatura e diminuição do peso corporal (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002). O diagnóstico da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas que apresentam fratura compressiva de vértebra, ou em idosos com fratura do colo femoral, parece óbvio. No entanto, o diagnóstico correto pode ser difícil antes que as fraturas patológicas venham a ocorrer.
A radiografia simples é pouco precisa, visto que os sinais de rarefação óssea estão presentes apenas após uma diminuição substancial da massa óssea (30% a 40%), o que inviabiliza o diagnóstico precoce da osteoporose e retarda a intervenção preventiva/terapêutica (KANIS et al., 1994; PEREIRA & MENDONÇA, 2002).
trabéculas horizontais, com persistência do trabeculado vertical e reabsorção óssea subperiosteal. O acunhamento e a compressão vertebral indicam fratura do corpo vertebral.
Avaliações laboratoriais são complementares as técnicas atuais de mensuração da massa óssea. A investigação laboratorial deve incluir diversos exames como: hemograma, eletroforese de proteínas, determinação do cálcio, fósforo séricos e urinários, além de exames complementares que excluam doenças que levem a osteoporose tipo II, ou seja, secundária (PEREIRA & MENDONÇA, 2002). Os marcadores bioquímicos de remodelação óssea têm sido utilizados para avaliar a resposta ao tratamento, principalmente com drogas anti-reabsortivas (DELMAS, 1998). No entanto, não estabelecem o diagnóstico de osteoporose (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002).
São utilizados métodos de imagens, como a Radiografia simples, a Absortometria simples (SPA), a Fóton-absortometria de dupla emissão (DPA) e a Absortometria por raios-X de dupla energia (DXA). Esta última – densitometria óssea (DXA) - é o exame de referência no diagnóstico da osteoporose, por assegurar maior reprodutibilidade, menor dose de radiação e melhor resolução de imagens (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002).
A absortometria por raios-X de dupla energia (DXA) é exame não invasivo e de alta sensibilidade, permitindo a medida de pequenas variações da massa óssea. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1994), o diagnóstico da osteoporose é realizado pela avaliação da radiografia simples da coluna lombar, em posição ântero-posterior, do fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço (KANIS et al., 1994) associado ao exame de DXA. A coluna lombar e o fêmur proximal são as duas principais regiões a serem estudadas na avaliação de indivíduos de alto risco para desenvolvimento da osteoporose (CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE,
1993). O diagnóstico de osteoporose pelo DXA é feito em 30% das mulheres no período pós-menopausa, a partir de medidas feitas da DMO em coluna lombar, fêmur e antebraço (CUMMINGS, 1995).
pós-menopausa, sendo que não há consenso em outras situações clínicas (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002).
A tomografia computadorizada quantitativa (QCT) é uma tecnologia mais cara, utilizando, em cada exame, dose de radiação maior. É utilizada em situações quando se deseja medir a densidade do osso trabecular separada daquela do osso cortical subjacente, como nos pacientes com osteoporose por deficiência de estrogênio ou induzida por corticóides, quando o osso trabecular é perdido mais rapidamente do que o osso cortical. Embora seja bastante difundida no mundo, é uma técnica menos acurada, mais demorada, mais cara e menos segura que a DXA (EDDY et al., 1998).
A ultra-sonometria óssea é método utilizado em menor escala, por não apresentar exatidão dos parâmetros físicos medidos, nem boa correlação com os resultados obtidos pela DXA. Estabelece-se, neste exame, um índice que expressa a resistência óssea, relacionando-o ao risco de fraturas do colo femoral em mulheres acima de 65 anos (PEREIRA & MENDONÇA, 2002).
2.5 Densidade Mineral Óssea (DMO) e deficiência de estrogênio
A densidade mineral óssea da mulher no climatério depende, fundamentalmente, de dois principais fatores: 1- massa óssea acumulada no decorrer da idade; e 2- taxa de perda óssea que ocorre com a falência ovariana e o avançar da idade (VILLAREAL, VILLAREAL, AVIOLI & CIVITELLI, 1992).
A osteoporose pós-menopáusica deve-se à deficiência de estrógeno, resultando em perda óssea importante até cinco a sete anos depois do período da menopausa, sendo que essa perda é mais rápida nos primeiros três anos após a mesma (VOIGHT, 2003). A prevalência de 30% de osteoporose nas mulheres pós-menopáusicas deve-se ao hipoestrogenismo devido à falência ovariana (BJARNASON, HASSAGER & CHRISTIANSEN, 1998).
A perda da massa óssea do período pós-menopausa é complexa, sendo que sua compreensão fornecerá subsídios para intervenções, que poderão reduzir o risco de fraturas. Os principais fatores etiopatogênicos da osteoporose pós-menopausal são: diminuição dos estrogênios, calcitonina, paratormônio (PTH), vitamina D e da ingestão de cálcio (GUYTON, 2002; NOTELOVITZ, 2002).
Os estrogênios atuam sobre o tecido ósseo diretamente através da inibição dos osteoclastos e/ou aumentando a atividade os osteoblastos, ou através de fatores locais, como as linfocinas ou outras substâncias que atuam no crescimento dos osteoblastos, estimulando a formação óssea. Agem indiretamente sobre os ossos, estimulando a zona medular da tireóide e a síntese da calcitonina, a qual irá competir com os osteoclastos ocupando os seus receptores e diminuindo, dessa forma, a reabsorção óssea. Também os estrogênios atuam a nível dos intestinos, estimulando a absorção do cálcio. A hipoestrogenemia levam à diminuição da absorção de cálcio a nível sanguíneo, que acarreta estímulo à reabsorção óssea, levando à osteopenia (JOHNSTON & SLEMENDA, 1995).
A ação dos estrogênios sobre o endotélio vascular, aumentando a síntese de prostaciclina, que é vasodilatador, aumenta o aporte de cálcio ao osso, favorecendo sua mineralização. Dessa forma, o déficit estrogênico contribui para a perda da massa óssea, por aumento de sua reabsorção e por diminuição da remodelação, tanto da matriz protéica como da porção mineral. A terapia hormonal produz diminuição no “turnover” ósseo com a diminuição de reabsorção óssea (FEYEN & RAISZ, 1987).
Há decréscimo de 50% a 80% para fraturas vertebrais e de 25% para fraturas não-vertebrais em usuárias de estrogenioterapia por cinco anos. O uso por dez anos ou mais dessa modalidade terapêutica associa-se à diminuição de 50% a 75% no percentual cumulativo de todos os tipos de fraturas (ETTINGER, GENANT & CONN, 1985).
2.6 Prevalência de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas
Segundo National Osteoporosis Foundation (1999), a osteoporose acomete cerca de 28 milhões de mulheres e homens com 50 anos ou mais nos Estados Unidos (EUA), sendo que destes, 10 milhões de pessoas tem osteoporose e cerca de 18 milhões apresentam osteopenia. Desse total, cerca de 80% são mulheres. Para o ano 2015, é estimado que 41 milhões de pessoas, acima dos 50 anos de idade, irão ter a doença, sendo 15 e 27 milhões, respectivamente, com uma relação de 4 mulheres para 1 homem (IQBAL, 2002).
Haddock (1997) relata que a prevalência da osteopenia na população de Porto Rico é de 42% para coluna lombar e 56% para o colo do fêmur. Quanto à osteoporose, 12% ocorre na coluna lombar e 8,7% no colo do fêmur.
Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2004) estimam uma população brasileira de 182 milhões de pessoas, das quais aproximadamente 10% a 12% são idosos (acima de 60 anos de idade). De acordo com estes dados, estima-se que 4,5 milhões de indivíduos tenham osteoporose neste momento.
Quanto à prevalência de osteoporose em mulheres na faixa etária entre 50 e 79 anos é de 40%. Através da densitometria óssea podem-se observar variações na prevalência de osteoporose e de fraturas (DEL PUENTE et al., 1998).
No tocante às complicações, as fraturas são a conseqüência mais comum da osteoporose, constituindo-se, nos dias atuais, em importante problema de saúde pública. Nos EUA, a osteoporose ocasiona mais de 1,3 milhão de fraturas ao ano, incluindo mais de 500 mil fraturas vertebrais, 250 mil fraturas de quadril, 240 mil fraturas de punho (CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE, 1993), mais de 250 mil fraturas de colo do fêmur por ano, sendo que 50% destes pacientes requerem assistência especializada. No Brasil, dispomos de poucos trabalhos sobre a ocorrência de fraturas osteoporóticas e os dados são insuficientes para avaliação das conseqüências socioeconômicas das mesmas (PEREIRA & MENDONÇA, 2002).
de dólares. Por isso, a osteoporose representa uma doença de impacto significativo na saúde pública, oriunda de desordem crônica multifatorial.
3. ALTERAÇÕES POSTURAIS E RISCO DE QUEDAS EM MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS
3.1 Alterações vertebrais
As estruturas responsáveis pela manutenção da postura sofrem modificações com o avançar da idade. Os corpos vertebrais, os ligamentos, os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral alteram-se, levando à modificação na postura do idoso. Essas alterações podem estar relacionadas também à diminuição da estatura nos idosos (MONCUR, 2002).
Entre a faixa etária de 60 a 80 anos, homens e mulheres apresentam, em média, uma diminuição na altura de cerca de 2cm por década, podendo atingir até 12 cm nos casos extremos de perda óssea (MONCUR, 2002).
De acordo com Gallagher, Goldgar & Moy (1987), nas mulheres em processo de envelhecimento, a perda de massa óssea começa com uma taxa de 0,75% a 1% por ano, iniciando-se entre 30 a 45 anos de idade, sendo que após a menopausa esse índice aumenta para cerca de 2 a 3% por ano. Aos 70 anos, a mulher terá perdido, em média, 30% da massa mineral óssea da coluna vertebral. Essa perda não ocorre com tanta rapidez nas mulheres obesas (RIBOT, 1988), havendo sugestão de que isso ocorra em conseqüência da produção de estrogênio periférico pelo tecido adiposo (MONCUR, 2002).
As alterações da postura não se restringem apenas às mudanças ocorridas no tecido ósseo. Com o envelhecimento, alterações nos tecidos periarticulares como os discos intervertebrais, os ligamentos espinhais, as cartilagens articulares e a musculatura esquelética, modificam a estrutura da coluna vertebral (MONCUR, 2002).
No disco intervertebral, o envelhecimento altera as propriedades e a proporção relativa dos elementos de tecido conjuntivo do disco. Há aumento da estabilidade e da densidade do colágeno. A elastina torna-se menos distensível, podendo sofrer fragmentação, e o núcleo pulposo perde água e mucopolissacarídeo, diminuindo o mecanismo de proteção dos elementos espinhais quando as vértebras estão sujeitas à forças e cargas (MONCUR, 2002).
Os ligamentos osteoarticulares têm a função de suportar tensões, além de permitir a mobilidade da coluna vertebral. Tkaczuk (1968) demonstrou que, com a idade, os ligamentos anteriores e posteriores da coluna lombar diminuem sua capacidade de suportar tensões, levando à frouxidão e ocasionando a postura flexionada para frente do idoso.
Há também, com o envelhecimento, diminuição da resistência vertebral em suportar cargas. Bell (1967) demonstrou uma relação definida entre a resistência (tensão de colapso) e o conteúdo relativo de resíduo mineral (tecido ósseo) da vértebra. Assim, uma perda de 25% do tecido ósseo resulta em diminuição de mais de 50% na resistência da vértebra. O microcolapso dos corpos vertebrais pode contribuir para a redução da altura experimentada por idosos, não caracterizada, necessariamente, como osteoporose.
A cartilagem articular do idoso apresenta-se com espessura diminuída, havendo perda da elasticidade, diminuição no conteúdo e agregação dos proteoglicanos hidrofílicos e redução do comprimento de cadeias de condroitina (MONCUR, 2002), fazendo com que a cartilagem articular fique mais propensa a sofrer microfraturas ou lesões.
A elasticidade dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares diminui devido a deficiências no colágeno (SHEPHARD, 1998). Em idosos, a fraqueza muscular associada à diminuição da flexibilidade articular pode reduzir a capacidade para realizar as atividades de vida diária, levando-os à perda de autonomia e conseqüente dependência. Também, à medida que a perda da força nos membros inferiores torna-se importante, aumenta o risco de lesões em razão das quedas (WARREN, NIEMAN & DOTSON, 1993).
Em estudo realizado com mulheres idosas com deficiência de estrógeno, surgiu correlação significativa negativa entre a força da musculatura extensora, o ângulo da cifose torácica e lordose lombar, sendo que o fortalecimento da musculatura extensora preveniu o desenvolvimento da cifose torácica (SINAKI, WAHNER, BERGSTRALH & OFFORD, 1996).
Dessa forma, podemos entender as alterações posturais observadas no idoso. Em vista lateral, há a anteriorização da cabeça, a coluna vertebral torácica fica mais cifótica, há perda da lordose normal, ou seja, retificação lombar e, ainda, os ombros apresentam-se arredondados e surge flexão de quadris e joelhos (HINMAN, 2004).
3.2 Fraturas e risco de quedas
A osteoporose é doença caracterizada por alterações esqueléticas que comprometem a resistência óssea, predispondo o indivíduo ao maior risco de fraturas (MARWICK, 2000). O risco da mulher de 50 anos vir, no futuro, a fraturar o fêmur é de 16%, o punho de 15% e uma vértebra de 32% (CUMMINGS, BLACK & RUBIN, 1989).
O risco de fratura aumenta agudamente quando o conteúdo mineral ósseo diminui abaixo de 1 g/cm2, ou seja, dois desvios padrões abaixo da população jovem adulta que, por sua vez, possui densidade mineral óssea ao redor de 1,20 g/cm2. Esse nível de massa óssea foi definido como limiar de fratura (FERNANDES, RIBEIRO, MELO & PINOTTI, 1995).
Nos EUA, a taxa da primeira fratura vertebral é de 17/1.000 pessoas a cada ano. Já em relação ao colo do fêmur, aumenta 40% por década (SZEJNFELD, DE LIMA & ATRA, 1995).
Outro fator importante é o local das fraturas. A coluna, o quadril e o punho são os locais prevalentes de fraturas (IQBAL, 2000). Lips (1997) refere que em mulheres acima de 50 anos de idade, o risco de fratura do colo do fêmur é de 17,5% e o da coluna é de 16%. A presença de fratura vertebral dobra o risco de futuras fraturas vertebrais. Tsai (1997) refere que 18% das mulheres de Taiwan, com idade acima de 65 anos, apresentam fratura vertebral.
Em relação à fratura da coluna, esta pode não representar a forma mais grave, porém, pode determinar estigma importante para o resto da vida, ou seja, o aparecimento da “postura corcunda”. Com o passar dos anos, esse tipo de fratura pode sofrer agravamento, levando a alterações da função respiratória, com a diminuição da expansão da caixa torácica e, conseqüentemente, redução da capacidade vital (CULHAM, JIMENEZ & KING, 1994).
O motivo para o aparecimento da hipercifose é o desabamento das vértebras umas sobre as outras, causando encurtamento e inclinação anterior da coluna, podendo não existir qualquer história de trauma. A tensão que determina o colapso vertebral pode ser simplesmente de natureza muscular, devido à perda da resistência muscular ocasionada pelo envelhecimento (SZULC, MARCHAND, FELSENBERG & DELMOS, 1998).
A fratura mais grave e temida é a do colo do fêmur. A sua incidência é menor do que a fratura de coluna, porém, 5% a 20% das pacientes acometidas morrem durante o primeiro ano após o evento (KONSENSUS-KONFERENZ, 1993).
três mulheres apresentarão uma fratura aos 80 anos de idade. Aproximadamente 40 em 100 mulheres terão uma ou mais fraturas após os 50 anos de idade (LIPS, 1997).
O risco de quedas, levando às fraturas, aumenta no grupo de idosos. As quedas apresentam uma multiplicidade de fatores (TINETTI et al., 1995 a; 1995 b). Existem os fatores intrínsecos, cujas alterações ocorrem ao nível dos sistemas responsáveis pelo controle postural, ou seja, a visão, a propriocepção e o sistema vestibular. Já os fatores extrínsecos são aqueles relacionados ao ambiente onde vivem as pessoas idosas, sendo responsável pela maior incidência de quedas nessa população (PAPALÉO, 1996).
Cerca de 30% dos idosos em países ocidentais sofrem queda pelo menos uma vez ao ano e, aproximadamente, metade desses apresentam duas ou mais quedas por ano (PERRACINI & RAMOS, 2002). A freqüência de quedas é maior em mulheres do que em homens da mesma faixa etária (GRAZIANO & MAIA, 1999) e aumenta de forma muito acentuada no indivíduo muito idoso (DEL PUENTE et al., 1998).
Segundo Warren, Nieman & Dotson (1993), as quedas podem levar os idosos à imobilidade no leito, fazendo com que percam sua autonomia, levando-os à dependência física, psicológica e econômica, em relação à família e à sociedade. Os idosos hospitalizados em decorrência de quedas permanecem internados o dobro do tempo do daqueles que são admitidos por outras causas (FULLER, 2000).
3.3 Deformidades vertebrais: prevalência da cifose torácica e suas complicações
As deformidades vertebrais são complicações importantes da osteoporose. A prevalência dessas deformidades aumenta com o avançar da idade das pacientes (SZULC, MARCHAND, FELSENBERG & DELMOS, 1998), variando entre 6% e 25% naquelas acima de 50 anos (O’NEILL et al., 1996).
Em mulheres brancas pós-menopáusicas, a prevalência de deformidades vertebrais aumenta de 8% (entre 50 e 54anos) para 64% (naquelas acima de 90 anos) (COOPER, O’NEILL & SILMAN, 1993).
Nas deformidades severas, a prevalência é de 8% nos homens e de 12% nas mulheres, em pacientes acima de 60 anos (PLUIJM et al., 2000). Estes autores demonstraram que as deformidades posturais estão intimamente relacionadas à perda de massa óssea, às dificuldades de execução das atividades de vida diária e a perda da performance, ocasionando um impacto funcional global.
Ensrud et al. (2000) observaram que a prevalência de deformidades posturais em mulheres idosas, com massa óssea diminuída, está associada ao maior risco de mortalidade e de hospitalização.
A maioria das deformidades vertebrais é assintomática, sendo sua evidência baseada nos achados radiográficos (O'NEILL & SILMAN, 1997). Belosel'skii, Ershova, Pribytrov & Bessarab (1997) referem que em mulheres com idade superior a 50 anos, a incidência de deformidade da coluna torácica e lombar é de 44,5%.
A mais expressiva deformidade postural evidenciada no idoso é a hipercifose torácica, ocasionada por microfraturas anteriores dos corpos vertebrais e, conseqüente, acunhamento das vértebras (MONCUR, 2002).
A cifose, inicialmente discreta, evolui para uma postura muito curvada, formando a corcunda que ocorre em mulheres osteoporóticas pós-menopáusicas. Ela vem associada não somente às alterações do corpo vertebral, com a redução da densidade mineral óssea, mas também à restrição da atividade física, levando à diminuição da força muscular e redução da sobrevida (CHOW & HARRISON, 1987; CUTLER, FRIEDMANN
& GENOVESE-STONE, 1993).
Também há dor na coluna devido à compressão e inflamação das raízes nervosas, que emergem das vértebras, assim como dos tecidos adjacentes, causando incapacidades funcionais na população idosa (KLEEREKOPER & AVIOLI, 1996).
Sinaki, Wahner, Bergstralh & Offord (1996) mostraram significativa correlação entre a força muscular da musculatura paravertebral e o grau da cifose torácica e da lordose lombar em mulheres idosas com deficiência de estrogênio.
arredondado; d - tipo mãos nas coxas, onde o dorso está acentuadamente fletido e as mãos apoiadas nas coxas (Figura 4).
Figura 4 – Classificação de deformidades posturais senis.
Fonte: NAKADA K. A study on senile postural deformity. J Jpn Orthop Assoc, 62:1149-61, 1988.
Há íntima relação entre o tipo de deformidade postural e o estado funcional dos idosos. Oi et al. (1998) mostraram que idosos com deformidades do tipo “mãos nas coxas” apresentam pior desempenho nas atividades de vida diária se comparados com os de outros grupos. Okada et al (2000) mostraram que a velocidade máxima de caminhada também foi menor neste grupo.
4. RÉGUA FLEXICURVA: MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA CIFOSE TORÁCICA EM MULHERES PÓS-MENOPAÚSICAS
A régua flexicurva foi descrita pela primeira vez por Takahashi & Atsumi (1955), tornando-se ferramenta útil na mensuração e na quantificação da curvatura espinhal. Desde então, tem sido implementada para a mensuração clínica da curvatura vertebral, ressaltando-se seu potencial em estudos transversais e longitudinais (MILNE & LAUDER, 1974). É considerada um método não-invasivo e econômico, além de possibilitar a mensuração das curvaturas vertebrais de maneira simples e rápida (LAZOWSKI et al., 1994).
Os traçados obtidos pela flexicurva são representações da curvatura espinhal. Milne & Lauder (1974) descreveram detalhadamente a técnica de mensuração das curvaturas lombar e torácica. Com a palpação, localizam-se os processos espinhosos das vértebras C7 e S1, demarcando-os com o lápis dermográfico, estando o paciente na posição
ereta. Molda-se a régua na pele do paciente, tendo-se como referência os pontos acima citados. Posteriormente, a curva obtida é transferida para papel milimetrado, onde as linhas são traçadas, conforme é mostrado na Figura 5. São obtidas as distâncias: B, D, C e E, sendo a distância E a tangente que corta C7 a T12; a distância C a tangente que corta T12 a
S1; B sendo a distância entre E e a curvatura torácica e D a distância entre C e a curvatura
Lundon, Li & Bibershtein (1998) avaliou a confiabilidade de dois instrumentos não-invasivos de mensuração da cifose torácica, o cifômetro DeBrunner e a régua flexicurva, comparando-os com a radiografia simples da coluna. Os resultados revelaram que ambos são instrumentos viáveis, de baixo custo efetivo, sendo alternativa não-invasiva de mensuração da cifose torácica.
Tillotson & Burton (1991) avaliaram a mobilidade da coluna lombar usando o método flexicurva. Eles encontraram uma variação de 3º - 4º na mobilidade da coluna lombar na avaliação intraobservador, demonstrando ser um método confiável de mensuração da mobilidade lombar, se comparado com a radiografia simples onde ocorre variação na mobilidade de 6º intraobservador.
A flexicurva também é instrumento útil para avaliar a mobilidade da coluna lombar e sua correlação com a dor lombar baixa (TILLOTSON & BURTON, 1989 a; 1989
Figura 5 - Linhas tracejadas para obtenção da curvatura vertebral.
Fonte: PATRICK JM. Thoracic and lumbar spinal curvatures in Nigerian adults.
Ann Hum Biol, 3:383-386, 1976. Cifose
torácica
b) e com a força muscular de paravertebrais (SALMINEN, ERKINTALO-TERTTI &
PAAJANEN, 1993).
Também tem sido amplamente utilizada para avaliar a cifose torácica em mulheres pós-menopáusicas com deficiência de estrogênio e sua correlação com osteoporose, força muscular e atividade física (CHOW & HARRISON, 1987).
Hinman (2004) fez estudo comparativo da cifose torácica em mulheres jovens e idosas, na postura habitual e na posição de extensão dorsal máxima, utilizando como instrumento a régua flexicurva. A diferença nos graus de cifose torácica da postura habitual para postura de extensão dorsal máxima foi maior no grupo de mulheres jovens se comparado com o grupo de mulheres idosas.
No Método Flexicurva desenvolvido por Teixeira (2006) a régua flexível é utilizada como instrumento de mensuração angular, quantificando de maneira confiável a variação de grau da cifose dorsal. Neste método, os pontos de referência dos processos espinhosos são detectados utilizando um protocolo de avaliação específico, com base nas distâncias das medidas entre C7 e T12 (Figura 6). À distância H refere-se a maior distância
da curvatura com a linha que une os pontos de C7e T12, o Xmeio é determinado pela
distância entre o ponto de T12 e o ponto onde H toca a reta que une C7 e T12 e o Xtotal é a
Figura 6 - Esquema da medida do Xtotal, Xmeio e H do Método Flexicurva.
Fonte: TEIXEIRA FA. Validação do Método Flexicurva para obtenção angular da cifose torácica, 2006.
Após obter o desenho da coluna dorsal, o traçado é repassado para um papel milimetrado e um modelo matemático é utilizado para calcular os valores angulares da cifose dorsal. Nesse modelo, Teixeira (2006) encontrou validade no Método Flexicurva, se comparado com o método de Cobb, quando se obtêm a média de duas coletas seguidas. Os resultados indicaram uma boa correlação (r = 0,886) e concordância entre avaliadores (ICC 0,906) e mostrou ser um método com boa sensibilidade (85%) e especificidade (97%) para a detecção da hipercifose. O protocolo sugerido mostrou-se simples e prático para utilização diária na prática fisioterapêutica.
Xtotal H
Xmeio
Xtotal – distância entre C7 e T12.
Xmeio – distância entre H e T12.
V-CASUÍSTICA E MÉTODOS
5.1 Tipo de Estudo
Para medir o grau de cifose torácica de mulheres idosas pós-menopáusicas, através do Método Flexicurva foi realizada uma pesquisa descritiva (com dados quantitativos, não havendo grupo-controle), prospectiva (os eventos de interesse da pesquisa foram definidos antes da coleta de dados) e do tipo transversal (“causa” e “efeito” foram detectados simultaneamente) (PEREIRA, 2001).
5.2 Área de Trabalho
O presente estudo foi desenvolvido com mulheres idosas participantes do Programa Geração de Ouro, do curso de Educação Física, Universidade Católica de Brasília (UCB). Esse Programa foi criado no ano de 2001 e atende atualmente 450 idosos em diferentes modalidades esportivas.
O ambiente utilizado para coleta de dados foi a sala de aula 201, bloco B, e o Laboratório de Imagem, bloco M, sala 314, ambos alocados no Campus I da UCB, Taguatinga, Brasília, DF.
5.3 Casuística
pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1994), sendo: 30 mulheres normais, 36 mulheres com osteopenia e 34 mulheres com osteoporose. As mulheres foram convidadas por telefone a participarem da pesquisa e a comparecerem ao local da coleta, com dia e horário marcados. A maioria delas assistiu a uma palestra sobre “Os riscos e a importância da prevenção da osteoporose”.
Foram critérios de inclusão: • sexo feminino;
• idade entre 60 a 79 anos;
• realização do exame DXA no Laboratório de Imagem da UCB, nos últimos 12 meses.
Foram critérios de exclusão: • uso diário de cigarro;
• uso diário de bebida alcoólica;
• repouso prolongado no leito (mais de 03 meses); • dor torácica aguda (incapacitante);
• presença de fratura e/ou implante metálico nas regiões analisadas;
• presença de patologias vertebrais, como por exemplo, doença de Schwerman e doença de Paget.
As participantes foram informadas dos objetivos, procedimentos, dos possíveis riscos e benefícios da pesquisa. Foram instruídas de que poderiam desistir da pesquisa no momento que lhes fosse conveniente, tendo que somente comunicar esta decisão por escrito ao pesquisador responsável. Posteriormente, foram convidadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual está em conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice A).
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos da Universidade Católica de Brasília (UCB), tendo obtido aprovação no dia 28 de setembro de 2005, por meio do Ofício CEP/UCB No. 085/2005 (Anexo A).
23 mulheres do grupo com osteoporose, sendo a amostra composta de 72 mulheres idosas, com faixa etária mínima de 60 anos e máxima de 78 anos.
5.4 Procedimentos e Coleta de Dados
5.4.1 Mensuração da Densidade Mineral Óssea (DMO)
Descreveremos, a seguir, a técnica utilizada pelo Laboratório de Imagem da UCB para mensuração da DMO.
O método foi o da absortometria por raios-X de dupla energia (DXA), utilizando modelo Lunar DPX-IQ, modo médio (velocidade de amostragem de 5mm/s e corrente da ampola de RX= 750mA).
As participantes permaneceram em decúbito dorsal sobre uma mesa, com seus membros inferiores apoiados, de forma que mantivessem 90o de flexão de quadril e joelhos, relaxados e separados um do outro na largura do quadril, retificando a lordose lombar, e os membros superiores posicionados ao longo do corpo com os antebraços em pronação.
Antes da intervenção, as mulheres receberam as seguintes orientações para a realização do exame: não tomar cálcio no dia do exame; não realizar exame radiológico com uso de contraste nos últimos 14 dias; não realizar exame de medicina nuclear nos últimos três dias; fazer jejum de cerca de duas a quatro horas; evitar usar roupas com acessórios de metal no exame. Essas orientações constam no manual do aparelho de densitometria óssea da marca LUNAR DPX-IQ.
5.4.2 Anamnese
Os dados foram coletados de outubro de 2005 a janeiro de 2006, às sextas-feiras, no período matutino e vespertino. As participantes foram interpeladas pela pesquisadora por meio de uma ficha de anamnese, onde constavam os dados pessoais, hábitos de vida, uso diário de medicamentos, queixa de dor, onde se utilizou uma escala analógica de dor, tipo de alimentação e doenças associadas (Apêndice B). Em seguida, foi feita a avaliação da coluna torácica.
5.4.3 Mensuração da cifose torácica – Método Flexicurva
O exame de mensuração da cifose torácica foi realizado em ambiente fechado, sob temperatura ambiente, com mínimo de ruídos externos. As participantes foram convidadas a utilizar um avental com uma abertura posterior, deixando livre o dorso das mesmas (Figura 7).
O instrumento utilizado para a mensuração do grau de cifose torácica foi uma régua de aproximadamente 60 cm de comprimento, que possui no seu interior, um material metálico que é revestido de plástico, tornando-o flexível e facilmente moldável (HINMAN, 2004).
A mensuração da cifose torácica foi realizada com as mulheres em posição ortostática, cabeça na posição neutra, braços estendidos ao longo do corpo, sem uso de calçado, com alinhamento dos membros inferiores, que ficavam afastados um do outro e alinhados com as espinhas ilíacas ântero-superiores. Foi solicitado às participantes que permanecessem nessa posição e que distribuíssem igualmente a descarga de peso nos membros inferiores.
A palpação dos pontos de referência, ou seja, das vértebras torácicas C7 e T12 foi
feita através da técnica descrita por Tixa (2000), que localiza o processo espinhoso de C7
indicador e médio sobre os processos espinhosos da C7 e T1. Faz-se a hiperextensão passiva
da cabeça: o processo espinhoso de C7 desaparece na lordose cervical fisiológica e o
processo espinhoso de T1 permanece imóvel sob os dedos. A partir desse ponto, contam-se
as vértebras até encontrar o processo espinhoso de T12. Outro ponto de referência é a borda
superior da crista ilíaca, que está ao nível do processo espinhoso da 4a vértebra lombar, a partir de onde localiza-se o processo espinhoso da 12a vértebra torácica.
Após encontrar os pontos de referências, os mesmos eram demarcados com fitas adesivas, de aproximadamente 1cm, tanto no dorso da participante, como na régua flexível, assim que a mesma era moldada sobre a coluna vertebral da participante. As curvas obtidas pela régua flexicurva eram imediatamente traçadas para o papel milimetrado (Figuras 7, 8 e 9). Após a realização dos traçados específicos, o cálculo do grau de cifose torácica era realizado, utilizando-se de um software matemático específico desenvolvido e validado por Teixeira (2006).
Figura 7 – Demarcação dos pontos de referência para mensuração da cifose torácica.
C7=sétima vértebra torácica; T12=décima segunda vértebra torácica e L5=quinta vértebra lombar.
Figura 9 – Curva obtida com a régua flexível sendo tracejada para o papel milimetrado. Fonte: Próprio Autor
Figura 8 – Régua flexível sendo moldada no dorso da participante.
Posteriormente, ainda na mesma posição, as participantes foram convidadas a estenderem ao máximo o tronco, fazendo uma hipercorreção da sua postura. Os pontos eram novamente demarcados na régua e repassados para o papel milimetrado. Esta segunda medida tinha como objetivo verificar a variação de mobilidade da coluna vertebral entre a primeira medida (postura habitual) e esta segunda medida (postura de extensão dorsal máxima) (Figura 10).
O método foi mensurado por um único examinador, em cada postura, habitual e de extensão máxima, por duas vezes, para que fosse calculada a média entre as medidas, conforme Teixeira (2006). O tempo para realização do exame, inclusive a anamnese foi de, no máximo, 20 minutos.
Figura 10 – Paciente na postura de extensão dorsal máxima, com tracejamento novamente das curvaturas.
5.5 Análise Estatística
Os dados coletados nesse estudo foram analisados estatisticamente por meio de técnicas descritivas, tais como tabelas e gráficos, na forma de média e desvio padrão.
Os dados obtidos das variáveis idade, peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), DMO, grau de cifose torácica na posição habitual e de extensão dorsal máxima, foram comparadas entre os três grupos de mulheres idosas por meio da Análise de Variância ANOVA. Nos casos onde houve diferença significativa entre os grupos foi utilizado o teste post hoc de Tukey.
Para comparar as variáveis qualitativas (fumo, consumo de café, bebida alcoólica, leite e derivados, prática de atividade física, dor, uso de cálcio) entre os três grupos de mulheres, foi utilizado o teste estatístico qui-quadrado.
Também foi utilizado análise de co-variância para correlacionar a variável grau de cifose torácica com as variáveis idade, peso, estatura e IMC.
VI – RESULTADOS
Foi realizada inicialmente a análise exploratória dos dados. Quando se mediu a variável cifose torácica na postura habitual, foi observado um caso faltoso (missing case), pertencente ao grupo de mulheres osteopênicas. Quando se mediu a variável cifose torácica na postura de extensão dorsal máxima, houve doze casos faltosos distribuídos nos três grupos, sendo quatro no grupo normal, três no osteopênico e cinco no osteoporótico. As variáveis estudadas não apresentaram desvio de normalidade (Apêndice C).
6.1 Perfil da Amostra
A Tabela 1 apresenta as características descritivas dos três grupos de mulheres idosas, para as variáveis idade, peso, estatura e IMC (Índice de massa corporal).
Tabela 1 - Caracterização do grupo de idosas quanto à idade, peso, estatura, IMC.
GRUPO (n) IDADE (anos) PESO (kg) ESTATURA (cm) IMC (Kg/m2)
Comparando-se os três grupos, observou-se que houve diferença significativa nas variáveis idade (p=0,0051), peso (p=0,0001) e IMC (p=0,0013), sendo que a estatura não apresentou diferença significativa entre os grupos (p >0,05). Os grupos que diferiram entre si em cada uma das variáveis estão representados com letras (Tabela 2).
Tabela 2 – Análise comparativa das variáveis idade, peso, estatura e IMC em cada grupo de idosas.
GRUPOS
VARIAVÉIS NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSE F p
IDADE 64 a ± 4,31 68 b ± 5,05 69 b ± 4,99 5,7 0,0051 PESO 68 a ± 12,29 61 b ± 8,44 53 c ± 9,60 12,09 0,0001 ESTATURA 153 ± 6,84 152 ± 6,02 149 ± 4,27 3,06 0,0532 IMC 29 a ± 4,27 26 ± 4,22 24 b ± 4,63 7,31 0,0013 DMO = Densidade mineral óssea
Teste Utilizado: Análise de Variância ANOVA
Médias seguidas por letras iguais não diferem significativamente ao Teste de Tukey com N.S > 0.05.
6.2 Hábitos de Vida
Tabela 3 – Variáveis relacionadas aos hábitos de vida nos três grupos estudados.
Grupos
Normal Osteopenia Osteoporose
Hábitos de Vida
n % n % n %
χ 2 p * Tabagismo
Sim 3 12,5 1 4,0 – 0,0
Não 21 87,5 24 96,0 23 100,0 3,67 0,1593
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Reposição
Hormonal
Sim 9 37,5 4 16,0 5 21,74
Não 15 62,5 21 84,0 18 78,26 3,21 0,200
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Atividade Física
Sim 21 87,5 22 88,0 17 73,91
Não 3 12,5 3 12,0 6 26,08 2,16 0,339
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Dor
Sim 14 58,33 13 52,0 14 64,0
Não 10 41,66 12 48,0 9 36,0 0,41 0,813
Total 24 100,0 25 100,0 25 100,0 Leite e Derivados
Sim 22 91,66 25 100,0 18 78,26
Não 2 8,33 - 0,0 5 21,74 4,26 0,119
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Café
Sim 20 83,33 20 80,0 15 65,21
Não 4 16,66 5 20,0 8 34,78 2,41 0,299
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Bebida alcoólica
Sim 1 4,16 – 0,0 2 8,69
Não 23 95,83 25 100,0 21 91,30 2,26 0,321
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0 Cálcio
Sim 8 33,33 11 44,0 12 52,17
Não 16 66,66 14 56,0 11 47,82 1,71 0,424
Total 24 100,0 25 100,0 23 100,0
0 5 10 15 20 25 30 FUMANTES NÃO FUMANTES 0 5 10 15 20 25 S A U D Á V E IS O S T E O P E N IC A S O S T E O P O R Ó T IC A S N Ú M E R O D E P A C IE N T E S REALIZAM ATIVIDDE FÍSICA NÃO REALIZAM ATIVIDADES FÍSICAS 0 5 10 15 20 25 S A U D Á V E IS O S T E O P E N IC A S O S T E O P O R Ó T IC A S N Ú M E R O D E P A C IE N T E CONSOMEM CAFÉ NÃO CONSOMEM CAFÉ 0 5 10 15 20 25 30 S A U D Á V E IS O S TE O P E N IC A S O S TE O P O R Ó TI C A S N Ú M E R O D E P A C IE N TE CONSOMEM BEBIDA ALCOOÓLICA NÃO CONSOMEM BEBIDA ALCOÓLICA
Figura 11 – Variáveis relacionadas aos hábitos de vida nos três grupos estudados. 0 5 10 15 20 25 S A U D Á V E IS O S T E O P E N IC A S O S T E O P O R Ó T IC A S N Ú M E R O D E P A C IE N T E
