ASSOCIAÇÃO DAS TERAPIAS POR CONTENSÃO INDUZIDA (TCI)
E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL (FES) NA
REABILITAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO
BERTINI, Fernanda Posse Rodrigues1; DUARTE, Luciana Machado1; MENDES,
Daiana Paula Borges1; Fernanda Moura Vargas2 DIAS, Fabiano Moura; DIAS3
1Acadêmica do 8º Período do curso de graduação em Fisioterapia do Centro Universitário São
Camilo-ES. Email: fprbertini@gmail.com
2Co-orientadora, mestre e doutora em fisiologia pela Universidade Federal do Espírito Santo,
fisioterapeuta e professora do Centro Universitário São Camilo-ES. Email:
fernandamoura@saocamilo-es.br
3Orientador, especialista em fisioterapia neuro-funcional e traumato-ortopedia, mestrando em
Ciências da Reabilitação, fisioterapeuta e professor da disciplina de neurologia do Centro Universitário São Camilo-ES. Email: fabianodias@saocamilo-es.br
Resumo
Introdução: O AVE é uma síndrome com rápido desenvolvimento de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração. Além de elevada mortalidade, a maioria dos sobreviventes apresenta sequelas, com limitação da atividade física e intelectual e elevado custo social. A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica formulada para intervir diretamente na dinâmica do controle sensoriomotor, restabelecendo o feedback proprioceptivo bloqueado nas tentativas de movimento muscular. A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma terapêutica que visa recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas motoras de lesões encefálicas adquiridas, por meio de treinamento intensivo e uso de uma restrição no MS não parético. OBJETIVO: demonstrar a eficácia da associação da TCI e FES no tratamento de MS parético em pacientes acometidos por AVE. Metodologia: Participaram do estudo 5 indivíduos, do sexo masculino, casados, com média de idade igual a 64,2 ± 2,6 anos (61-68 anos), com diagnóstico de AVE. Todos foram submetidos à TCI associada à FES e avaliados antes e após o tratamento. Resultados: As avaliações demonstraram melhora dos pacientes em todos os critérios analisados no MS parético: força muscular, amplitude de movimento, funcionalidade e habilidade motora. Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que a associação da TCI e FES promoveu tendência de melhora do MS acometido de pacientes hemiparéticos, após AVE, sendo uma opção terapêutica útil no tratamento destes.
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome com rápido desenvolvimento de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração (AGUIAR; ROCHA; OLIVEIRA, 2008). Conforme Nitrini & Bacheschi (1991, apud LEITE et al, 2009), todas as alterações na qual uma área cerebral é afetada, transitória ou definitivamente são definidas por isquemia (AVE isquêmico) ou sangramento (AVE hemorrágico), em que um ou mais vasos cerebrais são envolvidos em um processo patológico. O AVE isquêmico pode ocorrer como resultado de trombos ou problemas que causem baixas pressões de perfusão sistêmica. Já o AVE hemorrágico acontece quando há um sangramento anormal, causado por aneurisma ou trauma para dentro das áreas extravasculares do cérebro (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004, apud LEITE et al., 2009).
O AVE é uma das maiores causas de morbi-mortalidade em todo o mundo (GILIES; ROTHWELL, 2008). Segundo Pereira et al. (2009), no Brasil, apesar do declínio nas taxas de mortalidade, ainda é a principal causa de morte. Em 2007, Carvalho e Pinto realizaram um estudo descritivo-retrospectivo, que analisou 220 prontuários de hipertensos, vítimas de AVE, internados em um hospital escola, do interior de São Paulo. Os resultados mostraram que 51,3 por cento dos clientes eram do sexo masculino; 32,7 por cento na faixa etária entre 71 a 80 anos; 93,6 por cento apresentaram AVE isquêmico e 6,4 por cento, AVE hemorrágico. Entre os fatores de risco, houve predomínio das cardiopatias (56 por cento), e, após o AVE; 87,7 por cento apresentaram deficit motor.
Incluem-se como causas desse fenômeno a urbanização acelerada, a maior taxa de natalidade, o aumento na proporção de casos de obesidade e hipertensão arterial e a melhora no acesso a serviços de saúde (KAISER, 2004). O AVE apresenta uma alta incidência nos países industrializados. Além da alta taxa de mortalidade, ele é uma das principais causas de hospitalização e incapacidade (FRANCHIGNONI; SALLAFFI, 2003).
A incidência do AVE dobra a cada década, após os 55 anos (RODGERS, 2004), ocupando posição de destaque entre a população idosa. A prevalência mundial na população geral é estimada entre 0,5% a 0,7% (NICOLETTI et al, 2000; MINELLI; FEN; MINELLI, 2007). A maioria dos sobreviventes apresenta sequelas,
com limitação da atividade física e intelectual e elevado custo social. Com o envelhecimento populacional brasileiro, estima-se que a prevalência do AVE aumente ainda mais nessa população (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000).
Esses dados nos remetem a uma reflexão a respeito do grande impacto que esta enfermidade representa sobre a população. Segundo Golomb, Vickrey e Hays (2001), as sequelas deixadas por um AVE resultam em defictis na capacidade funcional, independência e qualidade de vida (QV) dos indivíduos. Incapacidade e QV são determinantes na demanda de cuidados com pacientes, além de influenciar a sua satisfação com o programa de reabilitação (GUYATT; FEENY; PATRICK, 1993).
Conforme Costa & Duarte (2002), o AVE normalmente causa danos diversos às áreas do cérebro, principalmente às que controlam funções vitais, como as que envolvem as capacidades motoras, comunicação, emoções e consciência. Os pacientes podem retomar as suas funções ou permanecem com sequelas, em cerca de 20% dos casos. Pessoas com sequelas de AVE seguem normalmente uma rotina de intervenção e tratamento de acordo com o tipo e a causa, que vai desde a intervenção cirúrgica ao tratamento clínico, passando posteriormente para o tratamento fisioterapêutico. Este consiste, na medida do possível, em restabelecer funções e/ou minimizar sequelas deixadas. No entanto, segundo os mesmos autores, o quadro tende, com o tempo, a se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das vezes, uma hemiparesia ou hemiplegia, dependendo não somente da área cerebral afetada, como também da extensão desta.
A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica utilizada em Fisioterapia, com objetivos principais de reeducação muscular, retardamento de atrofia, inibição temporária de espasticidade e redução de contraturas e edemas. Essa técnica é formulada para intervir diretamente na dinâmica do controle sensoriomotor, restabelecendo o feedback proprioceptivo bloqueado nas tentativas de movimento muscular (NUNES, 2004).
De acordo com Silva, Tamashiro & Assis (2010) a Terapia por Contensão Induzida (TCI) “Constraint-induced Movement Therapy”, também conhecida como Técnica de Restrição é uma nova terapêutica que visa recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas motoras de lesões encefálicas adquiridas, por meio de treinamento intensivo e uso de uma restrição, luva ou tipoia no MS não parético, durante 90% do dia. Os recentes estudos
utilizando esta terapia têm contribuído para esclarecer as possíveis teorias de recuperação neurológica, possibilitando estender o período de recuperação dos pacientes com AVE para estágios crônicos. Há uma estimativa de que pelo menos 50% da população de pacientes com AVE possa obter melhora funcional utilizando esta terapia (MILTNER et al, 1999).
O sucesso no tratamento do membro parético, tanto pela TCI, quanto pelo uso da FES, tem sido amplamente defendido na literatura. No entanto, há poucos estudos sobre a associação de ambos. O objetivo desta pesquisa foi demonstrar a eficácia da associação das duas terapias no tratamento do membro superior (MS) parético em pacientes acometidos por AVE.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa é de natureza aplicada, onde os procedimentos técnicos foram realizados através de levantamento exploratório, com abordagem quantitativa do problema.
Os critérios de inclusão para o estudo foram: indivíduos com diagnóstico clínico de AVE, com presença de paresia de membro superior direito ou esquerdo, de idade entre 50 e 85 anos, de ambos os sexos, que tinham sofrido a patologia nos últimos sete anos, que apresentassem espasticidade de padrão flexor, de leve a moderada, com cognitivo acima da linha de corte recomendada pelo Mini Exame de Estado Mental (Mini-mental) e com sensibilidade preservada no MS parético. Os candidatos deveriam se disponibilizar voluntariamente a participar da pesquisa, assinando previamente o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi previamente aprovada pelo comitê de ética, com parecer consubstanciado número 16596.
Foram excluídos do estudo os indivíduos com paresia bilateral de membros superiores, os que apresentaram flacidez ou acinesia da musculatura flexora do MS, os que possuíam espasticidade em padrão extensor, os que estavam sob outro tipo de tratamento voltado à funcionalidade do MS acometido, os que não atingiram o escore mínimo do teste de cognição, os que apresentavam patologias associadas que pudessem interferir nos dados deste estudo e os que tivessem sensibilidade insuficiente para a utilização da eletroestimulação.
Todos os candidatos foram convocados a se apresentarem voluntariamente, através de anúncio em cartazes fixados em empresas, igrejas, hospitais, clínicas e
unidades de saúde do município de Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo. Foram avaliados 13 indivíduos, sendo que 2 candidatas desistiram do tratamento antes de seu início e 6 foram excluídos pelas seguintes razões: apresentar flacidez no MS afetado e idade inferior a 50 anos (1), por não atingir o escore mínimo do teste de cognição (1), por exceder sete anos de acometimento da patologia (1), por não apresentar espasticidade em membros superiores (2) e por hemiparesia de MS derivada de outra patologia (1). Toda a fase de desenvolvimento experimental deste projeto aconteceu nas dependências do Centro Universitário São Camilo – ES.
Instrumentos
A anamnese foi o primeiro instrumento utilizado na pesquisa, usada para colher os dados pessoais dos candidatos aprovados (idade, raça, estado civil, profissão, diagnóstico e atividades de lazer) e também as características da patologia (tempo de acometimento, dominância, lado do corpo acometido e uso de medicamento).
Em seguida, foi realizado o teste de cognição Mini Exame do Estado Mental – Mini-mental (FOLSTEIN; FOLSTEIN & MCHUGH, 1975). Cada resposta correta deste teste recebe 1 ponto, compondo o máximo de 30 pontos. As questões são agrupadas nos seguintes critérios: orientação (10), memória imediata (3), atenção e cálculo (5), evocação (3) e linguagem (9). A linha de corte para indivíduos com alta escolaridade é 24; que tenham o ginásio, 18 e analfabetos, 14. Abaixo destes valores é caracterizada possível demência.
Ao exame físico, foram realizados testes de sensibilidade, teste de força com resistência manual, de espasticidade e avaliação da amplitude de movimento (ADM) no MS acometido. O teste de sensibilidade foi executado através de dois critérios: local do toque (YEKUTIEL; GUTTMAN, 1993) e sensação da textura (BUNN; SOLDI, 2003). O paciente de olhos fechados, incapaz de ver a mão do examinador, era solicitado a identificar a região que estava sendo tocada: palma e dorso da mão, região anterior e posterior de braço e antebraço, bem como a textura do objeto utilizado (algodão e lixa d’água nº 100).
A força muscular no MS parético foi avaliada através da escala manual de força muscular, utilizando a classificação de 0 a 5 (KENDALL; MCCREARY, 2007, APUD SILVA et al., 2012). Os músculos avaliados foram: abdutores de ombro,
bíceps braquial, tríceps braquial, extensores e flexores de punho. Era solicitado ao paciente que realizasse o movimento, contra a resistência manual do avaliador, que pontuava em seguida.
A avaliação clínica da espasticidade foi testada por meio do alongamento passivo da musculatura do MS parético. Os músculos avaliados foram o bíceps braquial e os flexores de punho, estando os indivíduos sentados de lado, em frente ao examinador. A resistência muscular aos movimentos realizados foi graduada e classificada de 0 a 4, segundo a escala de Ashworth Modificada (LUVIZUTTO; GAMEIRO, 2011).
Para avaliação da ADM, foi realizada a goniometria ativa dos diversos movimentos de ombro, cotovelo, antebraço e punho, através de um goniômetro universal (GAJDOSIK; BOHANNON, 1987, APUD SILVA et al., 2012). Os indivíduos estavam sentados de lado, em frente ao examinador.
A funcionalidade e a habilidade motora do MS acometido foram medidas pela Escala de Atividade Motora para Membro Superior (MAL MS) e Teste de Função Motora de Wolf Modificado (TFMWM), respectivamente. O MAL é uma entrevista estruturada que avalia a quantidade e a qualidade dos movimentos do paciente fora do ambiente terapêutico, específica para avaliação da função do MS de hemiplégicos/hemiparéticos (TAUB; USWATTE; PIDIKITI, 1999). Composto por 30 perguntas, o questionário apresenta uma pontuação de 0 a 5, podendo o sujeito da pesquisa dar 0,5 escores entre as pontuações, se for isso o que melhor reflete a realidade.
O TFMWM avalia a velocidade de execução da tarefa através do tempo, quantifica a qualidade de movimento por meio de uma escala de habilidade funcional e mede a força de preensão e de flexão de ombro em 2 tarefas específicas (WOLF et al., 1989). Em nossa pesquisa, o participante possuía até 120 segundos para realizar a tarefa solicitada, em um total de 17 tarefas. O tempo era medido com o auxílio de um cronômetro. O procedimento foi todo filmado para posterior avaliação por um fisioterapeuta cego, em posições e distâncias padronizadas, conforme manual de instruções do instrumento.
As avaliações de força muscular, de ADM, de funcionalidade e de habilidade motora foram realizadas no primeiro encontro com o paciente e reaplicadas após completada a fase experimental de intervenção, gerando assim uma possibilidade
de aferição da variação dos resultados. Cada uma destas avaliações foi realizada por um mesmo avaliador antes e após a intervenção.
Protocolos experimentais
Na fase intervencionista da pesquisa, os pacientes foram submetidos à Terapia por Contensão Induzida (TCI), que consiste na imobilização do MS não acometido de pacientes hemiparéticos, em decorrência de AVE, como forma de estímulo ao uso do MS que teve a sua força reduzida (RIBERTO et al., 2005).
A restrição foi realizada através de tipoias de brim, modelo americana. Foi solicitado aos pacientes que as utilizassem o máximo de tempo possível que permanecessem em vigília, durante o período de tratamento. A tipoia restringe o movimento das articulações de ombro, cotovelo e punho, no período de duas semanas (14 dias consecutivos), tendo sido realizadas as tarefas no período de 10 dias úteis de tratamento, em sessões de 2 horas.
As atividades propostas compõem um protocolo de 10 treinamentos funcionais, feitas com o MS parético, em que os pacientes deslocavam diversos objetos, com pesos e tamanhos variados, da linha média do corpo para o lado do membro afetado. Essas atividades eram feitas sobre uma mesa de 119 cm de comprimento x 71 cm de largura x 73 cm de altura. O paciente ficava sentado em uma cadeira de 43 cm de comprimento x 42 cm de largura x 46 cm de altura, com encosto de 38 cm de altura. A regulagem foi feita através da distância da cadeira com a mesa. Para cada atividade, foram realizadas três séries, sob um comando verbal padronizado do avaliador: “Pronto, prepare-se, vai”.
Outro recurso utilizado nesta fase foi a FES com transmissão de sinais elétricos (corrente de baixa frequência bifásica) nos músculos extensores do cotovelo e punho, tendo como objetivo a reeducação muscular, o retardamento de atrofia, a inibição de espasticidade, a redução de contraturas e edemas e, consequentemente, a facilitação dos movimentos (SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2007). Para isso, foi usado o aparelho KLD da marca Biosistemas (Endophasys – nms - 0501), com 4 canais, tendo sido utilizados 2 canais, e eletrodos eletricamente condutores de borracha medindo: 5 cm x 5 cm. A duração do tratamento foi de 10 dias úteis, com 5 aplicações semanais, por 20 minutos, com parâmetros fixos modulados de 260µs de largura de pulso e 50Hz de frequência, com tempo on de 6s, tempo off de 12s, rampa de subida de 0,2s, rampa de descida de 0,1s e a intensidade foi conforme a tolerância do paciente. A
FES foi utilizada no MS comprometido concomitantemente à TCI e os eletrodos foram colocados nos pontos motores do tríceps braquial e dos extensores do punho.
Neste estudo não foi utilizado nenhum tipo de terapia farmacológica ou placebo, bem como não envolveu supressão de nenhuma forma de tratamento ao quais os participantes foram submetidos. A pesquisa ocorreu após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário São Camilo e após a concessão da autorização por escrito dos administradores da instituição participante.
Análise estatística
Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP), frequência absoluta (Fa) e frequencia relativa (Fr%). Para comparação entre as médias no pré e pós tratamento foi utilizado o teste t student pareado. Foram considerandos os valores significantes com P< 0.05. A análise estatística foi realizada através do programa Microsoft Office Excel 2007 e do software estatístico Graph Pad Prism 5.
RESULTADOS
Participaram do estudo 5 indivíduos, do sexo masculino, casados, com média de idade igual a 64,2 ± 2,6 anos, sendo que todos apresentavam diagnóstico clínico de AVE. Em relação à profissão, todos eram aposentados, tendo desempenhado no passado as profissões motorista (1), lavrador (1), operário (1) e serrador (2). Os dados de identificação dos pacientes foram colhidos na anamnese e são demonstrados na tabela 1.
Tabela 1 - Identificação dos sujeitos da pesquisa.
Participantes Idade
(anos) Sexo Raça
Estado
civil Profissão Diagnóstico
Atividades de Lazer
1 63 M B C A AVE Consertar
eletrodoméstico
2 68 M N C A AVE Assistir televisão
3 61 M B C A AVE Assistir televisão
4 65 M B C A AVE Passear
galinhas Sexo masculino (M); Branco (B); Negro (N); Pardo (P); Casado (C); Aposentado (A); Acidente Vascular Encefálico (AVE).
A tabela 2 apresenta as características dos pacientes relacionadas ao tempo de acometimento, hemicorpo dominante, hemicorpo acometido e utilização de algum tipo de medicamento. Estes dados também foram obtidos na anamnese. O período médio desde a instalação da incapacidade foi 43,6 ± 19,3 meses, variando entre 14 e 60 meses.
Tabela 2 - Características dos pacientes relacionadas ao tempo de acometimento,
hemicorpo dominante, hemicorpo acometido e utilização de algum tipo de medicamento. Participantes Tempo de acometimento (meses) Hemicorpo dominante Hemicorpo acometido Uso de medicamento 1 60 D D Sim 2 36 D E Sim 3 48 E E Sim 4 60 D D Sim 5 14 D E Sim
Direito (D); Esquerdo (E)
Para incluir os pacientes na pesquisa forma utilizados os seguintes critérios de inclusão: a presença de paresia de membro superior direito ou esquerdo, com espasticidade de padrão flexor, de leve a moderada; sensibilidade preservada em MS acometido; e cognição acima da linha de corte recomendada por Folstein, Folstein & McHugh (1975), através do Mini-mental. Todas estas informações são apresentadas na Tabela 3.
Para mensurar a espasticidade foi utilizada a escala de Ashworth Modificada para Espasticidade, que pontua de 0 (tônus normal) a 4 (articulação fixa). Para serem incluídos na pesquisa, os indivíduos deveriam apresentar pontuação 1, +1 e 2. Em relação a sensibilidade, considerou-se a a classificação como preservada, diminuída ou abolida.
A linha de corte do Mini-mental é 14 para analfabetos; 18 para quem cursou ginásio e 24 para indivíduos altamente escolarizados. Os sujeitos da pesquisa foram considerados analfabetos, pois todos possuíam primário incompleto. Os resultados variaram de 15 a 29, descartando possível demência. Logo, conforme observado na tabela 3, os cinco participantes enquadravam-se dentro dos critérios de inclusão do presente estudo, pois apresentavam espasticidade, sensibilidade preservada e ausência de demência.
Tabela 3 - Critérios de inclusão dos participantes da pesquisa relacionados ao
exame físico e mental
Participantes Espasticidade de acordo com escala de Ashworth
Mini-mental (pontos) Sensibilidade 1 1 29 Preservada 2 2 15 Preservada 3 1 27 Preservada 4 1 28 Preservada 5 +1 21 Preservada
Escala de Ashworth Modificada para Espasticidade: 0 (normal); 1 (um leve aumento de resistência); +1 (um leve aumento em menos da metade do movimento; 2 (movimento fácil, mas com aumento de tônus por mais de sua extensão; 3 (dificuldade na movimentação passiva); 4 (articulação fixa).
As avaliações da força muscular, da funcionalidade, da habilidade motora e da amplitude de movimento foram realizadas no MS acometido antes e após o tratamento.
A força muscular foi avaliada através da técnica de resistência manual nos músculos abdutores de ombro, bíceps braquial, tríceps braquial, flexores e extensores de punho. A força foi mensurada estabelecendo-se uma pontuação de 0 a 5, variando de ausência de contração muscular (0) à força muscular normal (5). Conforme observado na tabela 4, todos os pacientes apresentaram aumento da força muscular após o tratamento.
A funcionalidade foi avaliada através do questionário do MAL, composto de 30 perguntas referentes á quantidade e à qualidade do movimento do MS afetado para atividades de vida diária, realizadas na semana anterior a sua aplicação. O MAL foi avaliado antes (pré) e após o tratamento (pós). Desta forma, como é possível observar na tabela 4, todos os participantes da pesquisa apresentaram melhora na quantidade e na qualidade dos movimentos após o tratamento, exceto o participante 2 que obteve diminuição dos valores da quantidade de movimentos
do MS acometido na avaliação do pós tratamento. Acredita-se que isso deve-se ao fato de que este participante teve uma baixa pontuação no Mini-mental (15), tendo ficado próximo à linha de corte (<14) e tendo tido a menor pontuação do exame no quesito “Orientação”, o que, embora não o tenha excluído, demonstra sua clara dificuldade para responder o questionário.
O TFMWM foi utilizado para medir a habilidade motora do MS acometido, através de 17 tarefas. Do total de tarefas, 15 foram filmadas de forma padronizada, conforme orientações descritas no manual deste instrumento e os vídeos foram encaminhados para posterior pontuação por um fisioterapeuta independente. Os tempos para cada atividade estão demonstrados em centésimos de segundos na tabela 4. Desta forma, foi possível observar que em todos os participantes houve diminuição do tempo para realização das tarefas após o tratamento com FES e contensão.
As 2 tarefas do TFMWM que não filmadas referiam-se à força. A força de preensão foi mensurada com um dinamômetro de mão e foi expressa em quilograma força (Kgf); e a força de flexão de ombro foi medida em gramas (g). Assim, conforme demonstrado na tabela 4, tanto a força de preensão da mão quanto a força de flexão de ombro aumentaram, em todos os participantes da pesquisa, após o tratamento com FES e contensão.
Para avaliar a habilidade funcional foi utilizada a Escala de Habilidade Funcional (EHF) de 0 a 5, onde 0 equivale a “não realiza nenhuma tentativa de movimentar o membro superior sendo testado” e 5, a “realiza; movimento parece ser normal”. Os resultados do presente trabalho demonstraram que todos os pacientes apresentaram uma melhora em relação a habilidade funcional segundo os escores da EHF, quando os mesmos foram comparados antes e após o tratamento.
Tabela 4 – Resultados da Força muscular, MAL, Wolf no pré e no pós tratamento
com FES + contensão, bem como do tempo de contensão e dominância do membro acometido.
Participantes Força muscular Tempo de contensão (min) Dominância acometida
Qt Ql Tempo (cs) Força de preensão (Kgf) Força de flexão de ombro (g) EHF Pré 3,8 ± 0,44 0,7 ± 1,05 2,09 ± 0,83 553,87 ± 539,21 15,66 ± 1,04 6000 2,93 ± 0,25 Pós 5 ± 0 1,71 ± 1,15 3,09 ± 0,29 411,46 ± 386,26 18,33 ± 1,75 10000 4,06 ± 0,45 Pré 2,4 ± 0,54 1,12 ± 1,20 1,56 ± 0,89 982,6 ± 1197,4 11,33 ± 0,28 3000 3,06 ± 0,59 Pós 4,2 ± 0,44 0,83 ± 1,16 3,09 ± 0,30 795,33 ± 716,71 18 ± 4,58 5000 4,06 ± 0,70 Pré 4 ± 0 0,93 ± 1,19 2,4 ± 0,82 1065,13 ± 1330,47 11,5 ± 0,5 2000 3 ± 0,65 Pós 4,4 ± 0,54 1,86 ± 1,92 3,25 ± 0,44 431,13 ± 471,79 21,66 ± 2,75 4000 3,57 ± 0,51 Pré 2,8 ± 0,44 0 0 1457,06 ± 1430,18 10,83 ± 0,76 1000 3 ± 0,37 Pós 4,2 ± 0,83 1,21 ± 1,45 3,10 ± 0,34 1093,06 ± 1152,67 18,33 ± 1,52 2000 3,46 ± 0,83 Pré 1,2 ± 0,44 0 0 1900 ± 3055,67 2 0 2 Pós 1,6 ± 0,89 0,55 ± 1,58 2,57 ± 0,53 1852,33 ± 2497,71 5,33 ± 0,28 500 2,54 ± 0,68 MAL Wolf 481,86 307,33 513 374 67,8 1 2 3 4 5 não sim não sim sim
Valores expressos em média ± DP. Força Muscular medida em abdutores de ombro, bíceps braquial, tríceps braquial, flexores de punho e extensores de punho no membro acometido, através de resistência manual, de acordo com a seguinte classificação: 5: Normal (mostra resistência acentuada e contra a ação da gravidade); 4: Boa (mobilidade integral contra a ação da gravidade e de certo grau de resistência; 3: Regular (movimentos de amplitude normal contra a ação da gravidade); 2: Fraca (mobilidade em todos os sentidos normais, com eliminação da gravidade; 1: Mínima (sinais de discreta contratilidade, sem movimentos da articulação); 0: Ausente (não se observam sinais de contração muscular). EHF ( Escala de Habilidade Funcional): 0: não realiza nenhuma tentativa de movimentar o membro superior (MS) sendo testado; 1: apesar da tentativa de usá-lo, o MS sendo testado não é funcional, pois não conclui a tarefa. O MS que não está sendo testado pode ser usado para mover o MS sendo testado e/ou o movimento observado tem predomínio de sinergia anormal ou há incoordenação entre os segmentos; 2: Realiza, mas requer assistência do avaliador para menores ajustes ou mudanças de posição, ou requer mais de 2 tentativas para completar a tarefa e /ou realiza muito devagar. Pode haver influência da sinergia anormal, ou é realizada com movimentação compensatória excessiva de tronco, cabeça ou MS contralateral, ou falta controle proximal e habilidade motora fina. Em tarefas bilaterais, o MS sendo testado pode servir apenas como auxiliador; 3: Realiza, mas o movimento é influenciado por algum grau de sinergia anormal ou compensação ou padrões primitivos de preensão. É realizado devagar ou com esforço e incoordenação moderada e falta de precisão, atividades de resistência são realizadas com dificuldade; 4: Realiza; movimento é próximo do normal, mas ligeiramente mais lento, pode haver falta de precisão, coordenação fina ou fluidez; 5: Realiza; movimento parece ser normal. Atividade fluida e coordenada, velocidade do movimento dentro dos limites normais.
No questionário MAL foram realizadas 30 perguntas a cada paciente, em relação à quantidade do uso do MS afetado em tarefas de vida diária, uma semana antes da data da aplicação do questionário. Foram obtidas 150 respostas, cujas frequências antes e após o tratamento estão expressas na tabela 5. Na pré avaliação, 106 (70,67%) respostas foram pontuadas como 0 que se refere a “não utilizado”, ou seja, significa que o paciente não utilizou nenhuma vez o MS na semana anterior a aplicação do questionário. Após o tratamento, a mesma resposta (“não utilizado”) foi escolhida em menor quantidade de vezes, por apenas 76 (50,67%) dos pacientes.
Houve uma redução também na escolha das opções 1 (“quase nunca utilizo o braço”) e 2,5 (valor intermediário entre “as vezes uso” e “utilizo a metade de antes da lesão”) após o tratamento.
Por outro lado, as respostas referentes as pontuações 1,5 (valor intermediário), 2 (raramente), 3 (metade pré-lesão), 4 (3/4 pré-lesão) e 5 (tanto quanto pré-lesão) aumentaram quando comparou-se antes e depois. As respostas classificadas como 3,5 e 4,5 (valores intermediários) e “não se aplica” (N/A) se mantiveram semelhantes antes e após o tratamento.
Tabela 5 – Respostas das perguntas da Escala de MAL relacionada à quantidade
uma semana antes da data da aplicação do questionário, no pré e no pós tratamento.
Pontos Descrição Pré (Fa) % Pós (Fa) %
0 Não uso o meu braço mais fraco ( não utilizado) 106 70,67 76 50,67
0,5
1 Ocasionalmente uso o meu braço mais fraco , mas apenas muito raramente 17 11,33 8 5,33 (quase nunca)
1,5 1 0,67
2 Às vezes, uso o meu braço mais fraco, mas faço atividade, na maioria das vezes 8 5,33 24 16 com meu braço mais forte (raramente)
2,5 9 6 4 2,67
3 Uso o meu braço mais fraco mais ou menos a metade do que usava antes da lesão 6 4 24 16 (metade pré-lesão)
3,5
4 Uso o meu braço mais fraco quase tanto quanto antes da lesão (3/4 pré-lesão) 2 1,33 8 5,33
4,5
5 Uso o meu braço mais fraco tão frequentemente quanto antes da lesão 3 2
(tanto quanto pré-lesão)
N/A Não se aplica 2 1,33 2 1,33
Total 150 99,99 150 100
Escala MAL - Frequência (Fa) de respostas dadas pelos pacientes, antes e após o tratamento, em relação à quantidade de movimentos funcionais.
As mesmas perguntas foram repetidas para os pacientes, em relação à qualidade dos seus movimentos durante as atividades funcionais indicadas. Das 150 respostas obtidas, 107 (71,33%) foram classificadas como 0 (não utilizado) na pré avaliação, tendo diminuído para 76 (50,67%) na pós avaliação. A quantidade de vezes que os pacientes escolheram as respostas 1 (muito pobre) e 2 (pobre) diminuíram, enquanto que as respostas pontuadas como 2,5 (valor intermediário), 3 (regular/razoável), 3,5 (valor intermediário) e 4 (quase normal) foram escolhidas mais vezes pelos participantes após o tratamento. As respostas classificadas como 0,5, 1,5, 4,5 (valores intermediários), 5 (normal) e “não se aplica” (N/A) foram escolhidas de forma semelhante antes e após o tratamento (Tabela 6).
Tabela 6 – Respostas das perguntas da Escala de MAL relacionada à qualidade do
uso do MS afetado (Qualidade de Movimento – Ql) em tarefas de vida diária, uma semana antes da data da aplicação do questionário, no pré e no pós tratamento.
Pontos Descrição Pré (Fa) % Pós (Fa) % 0 Meu braço mais fraco não foi usado de nenhuma forma para esta atividade (não utilizado) 107 71,33 76 50,67 0,5
1 Meu braço mais fraco foi movido durante esta atividade, mas nãao foi útil (muito pobre) 16 10,67 2 1,33 1,5
2 Meu braço mais fraco foi utilizado de alguma forma nesta atividade, mas necessitou de 11 7,33 4 2,67 alguma ajuda do braço mais forte, se movimentou muito devagar ou com dificuldade (pobre)
2,5 1 0,67
3 Meu braço mais fraco foi usado para esta atividade, mas os movimentos foram lentos ou foram 14 9,33 56 37,33 feitos apenas com algum esforço(regular/razoável)
3,5 2 1,33
4 Os movimentos feitos pelo meu braço mais fraco para esta atividade foram quase normais, mas 1 0,67 8 5,33 não tão rápimdo quanto normal (quase normal)
4,5
5 A habilidade de usar meu braço mais fraco para esta atividade foi tão boa quanto antes da lesão (normal)
N/A Não se aplica 1 0,67 1 0,67
Total 150 100 150 100
Escala MAL - Frequência (Fa) de respostas dadas pelos pacientes, antes e após o tratamento, em relação à qualidade de movimentos funcionais.
De acordo com as instruções de aplicação do questionário MAL, todas as respostas correspondentes à pontuação 0 (não utilizado) deveriam ser justificadas, através de uma escala de 1 a 5, como podemos observar na tabela 7. Na fase da pré avaliação, 108 respostas foram classificadas como 0 (não utilizado) e na fase de pós avaliação, este número caiu para 79. As duas justificativas mais escolhidas pelos participantes na pré avaliação foram a 1 (“Eu usei meu braço não afetado inteiramente”) e a 2 (“Alguém fez isso por mim”). Após o tratamento percebeu-se que houve uma redução na escolha da justificativa 1, mas um aumento na escolha das alternativas 2 (“Alguém fez isso por mim”) e 4 (“Eu algumas vezes faço esta atividade, mas não tive oportunidade de fazê-la desde a última vez que respondi essas questões”).
Tabela 7 – Respostas das perguntas da Escala de MAL relacionada à Justificativas
para preenchimento de respostas "não" em relação a utilização do MS afetado em tarefas de vida diária, uma semana antes da data da aplicação do questionário, no pré e no pós tratamento.
Pontos Descrição Pré (Fa) % Pós (Fa) % 1 "Eu usei o meu braço não afetado inteiramente" (assinalar 0) 93 86,11 53 67,09
2 "Alguém fez isso por mim" (assinalar 0) 9 8,33 14 17,72
3 "Eu nunca faço essa atividade, com ou sem ajuda de alguém porque é impossível". Por exemplo, pentear cabelo para as pessoas que são carecas. (assinalar N/A e tirar da lista de itens)
4 "Eu algumas vezes faço essa atividade, mas não tive oportunidade 4 3,7 10 12,66 de fazê-ladesde a última vez que respondi essas questões. (colocar
a última pontuação assinalada para essa atividade)
5 Hemiparesia da mão não dominante (apenas aplicávelpara ítem 24; 2 1,85 2 2,53
assinalar N/A e tirar da lista de itens.
Total 108 99,99 79 100
Escala MAL - Frequência de respostas dadas pelos pacientes, antes e após o tratamento, em relação à justificativa porquê não usavam o braço parético.
A goniometria foi realizada antes e após o tratamento para saber se houve ganho de ADM. Os segmentos avaliados foram: ombro, cotovelo, antebraço e punho. Todos os pacientes obtiveram aumento de ADM conforme os valores demonstrados na tabela 8.
Tabela 8 - Avaliação da ADM através de Goniometria no pré e pós tratamento.
Segmento Movimento Pré (graus) Pós (graus)
Ombro Extensão 34 ± 22,49 44 ± 5,95 Flexão 72,4 ± 44,3 101,6 ± 46,29 Abdução 76,8 ± 44,3 112 ± 30,29 Adução 25,6 ± 16,08 29,4 ± 16,90 Rotação lateral 36,8 ± 29,38 72 ± 13,85 Rotação medial 40,8 ± 25,67 50,4 ± 19,20 Cotovelo Extensão* 23,6 ± 18,29 8 ± 8,48 Flexão 117,6 ± 30,83 136,4 ± 6,22 Antebraço Supinação 36,8 ± 29,68 53,2 ± 28,93 Pronação 55,60 ± 31,88 74,4 ± 34,88 Punho Extensão 32 ± 23,83 48 ± 22,44 Flexão 44 ± 29,66 53,2 ± 27,55 Desvio ulnar 21,6 ± 15,32 32,2 ± 13,42 Desvio radial 14,8 ± 11,36 16 ± 8,94
DISCUSSÃO
De acordo com Taub, Uswatte & Pidikiti (1999), após o AVE, ocorre uma reorganização cortical maciça. Conforme o uso que se faz dos segmentos corpóreos, as áreas homunculares a eles relacionadas podem passar a ter representações diferentes em dimensão ou atividade. Os mecanismos pelos quais a TCI promoveria alteração sustentada do padrão de utilização do MS parético ainda não são totalmente esclarecidos, mas a hipótese de que o estímulo comportamental para o uso desse membro seja responsável por modificações plásticas no sistema nervoso central encontra suporte nos achados experimentais (RIBERTO et al., 2005). Estudos neurofisiológicos apontam para o fato de que a redução da mobilidade do MS de pacientes hemiparéticos não ocorre apenas em decorrência da lesão das vias piramidais, mas também de uma inibição contralateral, promovida pelo córtex motor sadio. Este fato se respalda na teoria do “desuso aprendido”, segundo a qual, em uma fase aguda, logo após a instalação da lesão encefálica, o paciente tentaria realizar atividades com o MS acometido e, não conseguindo fazê-lo, passaria a tentar cada vez menos, numa forma de condicionamento inibitório (RIBERTO et al., 2005).
A FES pode promover um aumento na excitabilidade do neurônio motor, tanto pela ativação direta de grandes unidades motoras, como pelo efeito sensorial produzido pela corrente elétrica sobre a pele (BRASILEIRO; SALVINI, 2004). Segundo Kitchen; Bazin (1998 apud, SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2007), a FES provoca a contração de músculos paréticos, por meio de vias sensitivas que contribuem para a normalização das atividades motoras reflexas básicas. Os efeitos imediatos são: inibição recíproca, relaxamento dos músculos espásticos e estimulação sensorial de vias aferentes. Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade e são susceptíveis de modificar as propriedades viscoelásticas musculares (AGNE, 2004, apud, SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2007).
Esta pesquisa teve como objetivo demonstrar a eficácia da associação de uma terapia comportamental a uma terapia de eletroestimulação funcional no tratamento do MS parético em indivíduos acometidos por AVE. Para tal, 5 indivíduos foram submetidos ao tratamento que aliava as duas terapias. Seguindo o protocolo da TCI (TAUB; USWATTE, 2006), o tratamento foi composto por 14 dias de contensão do MS não parético, para forçar o participante a utilizar o MS acometido, com treinamento funcional de 10 dias consecutivos. A FES foi utilizada
durante 20 minutos, concomitante ao uso da restrição, imediatamente antes da realização das tarefas funcionais.
Ao longo das últimas décadas, a literatura tem acumulado um grande corpo de evidências para apoiar a eficácia da TCI, em casos de leve a moderada hemiparesia na extremidade superior, subsequente ao AVE (TAUB; USWATTE, 2003). Em 2005, foi realizado estudo conduzido por Dettmers et al., que envolvia 2 grupos; um controle e um tratado com TCI, durante um ano, em pacientes que tinham sofrido AVE no período de 3 a 9 meses. Os instrumentos de avaliação utilizados foram o WMFT e o MAL. O grupo da TCI demonstrou melhorias maiores que o grupo controle (redução no tempo médio de 19,3 segundos para 9,3 segundos [redução de 52%] versus redução de 24,0 segundos para 17,7 segundos [redução de 26%]; aumento P <0,001). No MAL, em uma escala de 0-5, o grupo de TCI aumentou 1,26-2,23 versus 1,18-1,66 do grupo controle. Em nossa pesquisa, o tempo de execução de tarefas, medido pelo WMFT Modificado, reduziu para todos os participantes, tendo sido o valor mais expressivo correspondente a 59,52% (participante 3). Através do MAL, foi constatado aumento da quantidade de movimentos funcionais fora do ambiente terapêutico para todos os participantes, com exceção do 2 (redução de 1,12-0,83), tendo sido o valor mais significativo 0-1,21 (participante 4). No teste de cognição Mini-mental, o participante 2 teve seu escore (15) próximo à linha de corte (abaixo de 14), tendo sido provavelmente a causa da diminuição de sua pontuação na escala MAL, já que esta é composta por 30 questões que exigem certo grau de entendimento do participante. No que se refere à qualidade do movimento, também avaliado através do MAL, todos os participantes aumentaram significativamente sua pontuação, tendo sido a maior 0-3,1 (participante 4).
Riberto et al. (2005) realizaram estudo com 9 pacientes vitimados por AVE há mais de 6 meses. Os pacientes foram avaliados 1 semana antes e 1 dia após o tratamento com TCI. No teste de Wolf para tempo, o resultado foi uma redução de 10,5 ± 6,4s para 6,5 ± 3,7s, p= 0,006. Para avaliação da funcionalidade, foi utilizado o instrumento MIF (Medida de Independência Funcional), que aumentou de 108,5 ± 6,4 para 113 ± 7,3, p= 0,02. A EADAVC (Escala de Avaliação das Deficiências do AVC) foi outro instrumento utilizado, não tendo tido, segundo os autores, alterações significantes estatisticamente (56,7 ± 4,4 para 59,4 ± 8,4, p= 0,16). Na dinamometria de pressão também não houve alterações importantes (16,2 ± 4,5 kgf
para 16,3 ± 5,4 kgf, p=0,98). Em nosso estudo, houve aumento significativo da força de preensão, medida pela dinamometria para todos os participantes, tendo sido os maiores valores os dos participantes 5 (de 2 para 5,33 ± 0,28, em kgf, aumento de 166,5%) e 3 (de 11,5 ± 0,5 para 21,66 ± 2,75, em kgf, aumento de 88,34%). Na avaliação da força de flexão de ombro, medida no Wolf, também observou-se melhora nos resultados: participantes 3 e 4, de 2000 a 4000 e de 1000 a 2000 respectivamente (em gramas, aumento de 100%); participantes 1 e 2, de 6000 para 10000 e de 3000 para 5000, respectivamente (em gramas, aumento de 66,66%); participante 5, de 0 a 500 g. Na escala de habilidade funcional (0-5), também medida através do Wolf, houve melhora significativa: participante 1, de 2,93 ± 0,25 a 4,06 ± 0,45 (aumento de 38,56%); participante 2, de 3,06 ± 0,59 a 4,06 ± 0,70 (aumento de 32,67%) e participante 5, de 2 a 2,54 (aumento de 27%).
Em 2012, Silva et al. compararam os resultados de 2 grupos tratados com TCI (grupo I) e TCI associada à FES (grupo II) em MS parético, após AVE (12 indivíduos, em 2 grupos de 6). Foram avaliados antes e ao final das sessões e após 2 meses do término dessas. Para avaliação foram utilizados os seguintes instrumentos: Mini-mental, Escala de Avaliação Motora de Fugl- Meyer, goniometria e escala manual de força muscular. Realizaram-se 10 sessões com duração de 3 horas por um período de 2 semanas, sendo que o grupo II realizou 10 minutos a mais para aplicação da FES. Obteve-se uma melhora significativa na função do membro parético no grupo I; na goniometria da extensão do punho, em ambos os grupos e na força muscular dos flexores do punho, no grupo II. Comparando-se os grupos, não houve diferença estatística entre eles, segundo os autores. O grupo que realizou apenas a TCI teve uma melhora maior na função motora no MS parético. Em relação à goniometria, observou-se aumento da ADM para os 2 grupos, desde o início para o final e 2 meses após tratamento (TCI de 100º para 128,13º e 124,53º respectivamente, com p = 0,03 e p = 0,016; TCI associada à FES, de 100º a 176,07º e 227,52º, respectivamente, com p = 0,032 e p = 0,03). Segundo os autores, na avaliação da força muscular dos extensores do punho não houve diferença nos resultados antes e depois do tratamento. Já na avaliação da força muscular dos flexores do punho, no grupo da TCI associada à FES, os resultados se mostraram significativos no período final (3,67) em relação ao inicial (2,67) e após 2 meses (3,17), com p = 0,042. Em nosso estudo, a goniometria também demonstrou aumento de ADM em todos os movimentos dos segmentos do
MS avaliado. Os aumentos mais significativos ocorreram nos seguintes segmentos e seus respectivos movimentos: ombro, rotação lateral (de 36,8 ± 29,38 para 72 ± 13,85, aumento de 95,65%), abdução (de 76,8 ± 44,3 para 112 ± 30,29, aumento de 45,83%) e flexão (de 72,4 ± 44,3 para 101,6 ± 46,29, aumento de 40,33%); cotovelo, extensão (de 23,6 ± 18,29 para 8 ± 8,48 [145º-0 MARQUES, 2003], aumento de 64,06%); antebraço, supinação (de 36,8 ± 29,68 para 53,2 ± 28,93, aumento de 44,56%); punho, desvio ulnar (de 21,6 ± 15,32 para 32,2 ± 13,42, aumento de 49,07%) e extensão (de 32 ± 23,83 para 48 ± 22,44, aumento de 50%). A força muscular medida através da escala manual de força muscular (0-5) também obteve aumento em todos os pacientes, tendo se destacado nos pacientes 2 (de 2,4 ± 0,54 a 4,2 ± 0,44, aumento de 75%) e participante 4 (de 2,8 ± 0,44 a 4,2 ± 0,83, aumento de 50%).
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo sugerem que a associação da TCI e FES promoveu tendência de melhora nas variáveis “força muscular”, “amplitude de movimento”, “funcionalidade” e “habilidade motora” do MS acometido de pacientes hemiparéticos, após AVE, sendo uma opção terapêutica útil no tratamento destes.
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