A influência do sorriso gengival no vedamentos labial

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

GISELLE GASPARINO DOS SANTOS

A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL

NATAL/RN 2006

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GISELLE GASPARINO DOS SANTOS

A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL

Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.

NATAL/RN 2006

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos Departamento de Odontologia

Santos, Giselle Gasparino dos.

A influência do sorriso gengival no vedamento labial / Giselle Gasparino dos Santos. - Natal, 2006.

41 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Delane Maria Rêgo.

Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Natal, 2006.

1. Sorriso gengival – Tese. 2. Vedamento labial - Tese. 3. Eletromiografia - Tese. 4. Cirurgia periodontal – Tese. I. Rêgo, Delane Maria. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D64

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GISELLE GASPARINO DOS SANTOS

A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.

Aprovada em: 11/12/2006.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________ Prof. Dra. Delane Maria Rêgo

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Presidente da Banca

____________________________________________ Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Membro

____________________________________________ Prof. Dr. Hilton Justino da Silva

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro

____________________________________________ Prof. Dra. Edna Maria da Silva

____________________________________________ Prof. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e incentivo incondicionais, em todas as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão.

Às minhas irmãs Cristiane e Adriane, pelo amor, amizade e carinho em todos os momentos.

Às amigas-irmãs Ana Maria, Roberta e Cândida, pelo companheirismo, amizade, cumplicidade, que fazem a caminhada mais leve.

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AGRADECIMENTOS

À Profª Drª Delane Maria Rego, por acreditar na possibilidade da transdisciplinaridade e aceitar o desafio desse trabalho, pela amizade e admiração construídas ao longo desse percurso. Repetidos muito obrigada seriam poucos

para expressar a gratidão pela condução desse trabalho. “Ser mestre não é apenas

mostrar o caminho e sim trilhar junto rumo ao conhecimento”.

Aos voluntários, pela disponibilidade e paciência em todas as etapas, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.

Aos cirurgiões dentistas, Brasil, Manoela, George, Carolina, Ligia e Luana, pela realização das cirurgias, pelo apoio e amizade cultivados neste período.

Ao Fisioterapeuta Dr. Silvestre da Clínica Médico Infantil (AMI) pela realização das eletromiografias e pela disponibilidade, mesmo em meio a contratempos, sempre presente. Minha eterna gratidão.

À fonoaudióloga Patrícia Danielle, pelo auxílio na coleta de dados e por sua constante disponibilidade em todas as etapas do mesmo.

Ao Prof. Marcos Eugênio, pelas análises estatísticas.

Ao Curso de Odontologia da Universidade Potiguar, em nome dos Profs. Tarso e Socorro, pela realização das radiografias.

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À Associação Brasileira de Odontologia (ABO), por disponibilizar o espaço para a realização das cirurgias.

À Direção do Curso de Fonoaudiologia e meus alunos, pela compreensão, nos momentos de ausência e atrasos. Pela oportunidade de transmitir os conhecimentos adquiridos ao longo dessa jornada.

Aos amigos que, mesmo distantes estiveram sempre presentes.

A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este projeto fosse desenvolvido, meu muito obrigado.

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RESUMO

Este projeto consagrou o encontro de duas áreas do conhecimento: Periodontia e Fonoaudiologia, sendo o mesmo orientado por uma cirurgiã dentista, doutora em Odontologia e realizado por uma fonoaudióloga mestre em Distúrbios da Comunicação. Os experimentos foram realizados por uma equipe multidisciplinar, composta por fonoaudiólogo e cirurgiões dentistas que buscaram a relação em indivíduos portadores de sorriso gengival e as implicações miofuncionais orais. Objetivo: A proposta deste estudo foi verificar a influência do sorriso gengival no vedamento labial. Métodos: 18 indivíduos com sorriso gengival e dificuldade no vedamento labial foram submetidos a avalição oromiofuncional e eletromiografia de superfície para verificar o esforço do músculo mentual para a realização do vedamento labial nas condições pré e pós cirúrgica. Foi realizada cirurgia periodontal para remover o excesso de tecido gengival e/ou volume ósseo da pré-maxila e, após 6 meses os pacientes foram reavaliados. Resultados: Diminuição da contração e tensão do músculo mentual foi clinicamente observado durante o vedamento labial e a análise eletromiográfica revelou uma diferença estatisticamente significante (24.64 µRMS - 6.46 µRMS, p=0.004) no esforço do músculo mentual para o vedamento labial após a cirurgia. Conclusão: O vedamento labial é influenciado pelo volume ósseo e/ou gengival e a cirurgia periodontal contribuiu para um contato mais suave entre os lábios.

Palavras-chave: Sorriso gengival. Vedamento labial. Eletromiografia. Cirurgia

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 8

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 10

3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO... 12

4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES... 23

REFERÊNCIAS... 28

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1 INTRODUÇÃO

A medicina, de uma forma geral, em seu histórico evolutivo relacionado à sua segmentação em especialidades, dividiu a face humana, assim como as demais partes do corpo, de tal maneira que cada setor dela é tratado de forma isolada, quando, na realidade, o enfoque terapêutico deveria ser multidisciplinar. O paradigma para o tratamento das desarmonias faciais deve ser mudado, para que se possa entendê-la em sua totalidade e, assim, tratá-la estrutural e funcionalmente1_{, o}

que, por sua vez, só é possível com uma abordagem transdisciplinar.

De acordo com a ideia de pesquisadores que estudam a face durante seu período de crescimento e desenvolvimento, é preciso que especialistas que se dedicam à atividade clínica da diagnose e terapêutica das anomalias morfofuncionais da face, tenham uma compreensão ampla da multifatoriedade que atua nessa área, considerada como a “mais dinâmica de todo o corpo humano”2_.

Essa compreensão faz-se necessária para que se possa sistematizar condutas terapêuticas que sejam cada vez mais efetivas, quanto à normalização das inadequações funcionais que estejam presentes e sejam de caráter perturbador da normalidade3_.

Com base no conceito da transdisciplinaridade, nasceu a motivação deste trabalho, partindo da verificação clínica da condição de vedamento labial de alguns pacientes que, mesmo com condições musculares e dento-esqueléticas favoráveis apresentavam dificuldade em vedar os lábios, utilizando a musculatura mentual compensatoriamente, proporcionando um aspecto de tensão na região do mento. Tal manifestação é diagnosticada como incompetência labial 4,5,6_.

São conhecidos alguns fatores etiológicos para a dificuldade de vedamento labial, como a protrusão maxilar, o acentuado overjet, a mordida aberta anterior, o encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face e discrepância ântero-posterior2_{, além da presença da respiração oral}7,8_.

Proporcionar o selamento labial é um dos objetivos do fonoaudiólogo na reabilitação do sistema e das funções estomatognáticas. Geralmente, o selamento labial é alcançado apenas com a intervenção fonoaudiológica nos casos de encurtamento ou hipofuncionamento do lábio superior ou inferior, porém, algumas vezes os pacientes apresentam além das alterações funcionais, inadequações estruturais que não são corrigidas com a intervenção fonoaudiológica. Essas

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alterações estruturais que impedem ou dificultam o selamento labial, dizem respeito principalmente às alterações respiratórias e dento-esqueléticas as quais são

tratadas, respectivamente, pelo otorrinolaringologista e na Odontologia,

tradicionalmente pela ortodontia e cirurgia ortognática.

Normalmente essas intervenções são suficientes para a reabilitação do indivíduo, porém, em alguns casos, mesmo com a intervenção de todos os profissionais citados, após a reabilitação dentária, muscular e respiratória, não se obtém o selamento labial, o que implica numa grande limitação para o tratamento fonoaudiológico e ortodôntico, uma vez que dificilmente as estruturas osséo-dentárias irão remodelar-se sem uma pressão intra-oral que permita tal movimento. A partir deste fato surgem questionamentos à possíveis condições que possam estar impedindo ou prejudicando o selamento labial e que ainda são desconhecidos.

Um fato curioso é a presença do sorriso gengival, por coincidência ou não, exatamente nestes casos. Sabe-se que tal condição é normalmente não diagnosticada pelo Cirurgião-Dentista e entende-se que a falta desta percepção é uma consequência da forte centralização da Odontologia na estrutura dental. O diagnóstico e terapia odontológica ao longo da história, ciência e prática clínica

focalizaram o “dente” e demais estruturas duras, influenciando o modo de pensar e

os currículos acadêmicos de uma forma geral.

Da mesma maneira, a especialidade da Periodontia aborda a terapêutica cirúrgica para o sorriso gengival com finalidade estética, sendo as publicações existentes focalizadas apenas neste aspecto.

Na experiência clínica das pesquisadoras, a correção cirúrgica periodontal do sorriso gengival, proporcionava uma maior acomodação do lábio superior no sentido ântero-posterior. Destas observações e com sucessivos encontros e diálogos, foi aventada a possibilidade de realizar um experimento clínico em humanos, com o objetivo de verificar a influência da terapia cirúrgica periodontal em pacientes portadores de sorriso gengival, no vedamento labial.

Em resumo, a relação hipotetizada partiu do raciocínio clínico segundo o qual, se alterações oclusais e esqueléticas no sentido ântero-posterior prejudicam o vedamento labial, outro tipo de alteração volumétrica dos tecidos periodontais, poderia também interferir na mesma função.

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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Durante a situação de repouso, o indivíduo deve permanecer com os lábios ocluídos, todavia a ausência do contato labial poderá desencadear um desequilíbrio neuromuscular afetando as funções estomatognáticas e o crescimento harmônico da face9_{; para tanto se faz necessário o equilíbrio das estruturas orofaciais, em seus}

componentes musculares, ósseo-dentários e esqueléticos.

Por meio do vedamento labial, os dentes são mantidos em posição devido ao complexo bucinador formado pelos músculos orbicular da boca, mentual e bucinador que atuam como uma cinta muscular, orientando o crescimento dos maxilares pela pressão externa de contenção da arcada dentária e pela ação de expansão exercida internamente pela língua, além de favorecer a pressão intra-oral requerida para o desempenho das funções estomatognáticas de sucção, deglutição, mastigação e respiração10,11,12,13_{. O lábio superior apresenta uma função passiva durante o}

vedamento labial2_.

Nos casos em que, por algum impedimento estrutural ou funcional, os lábios não conseguem tocar-se espontaneamente, há a necessidade de compensação ou esforço excessivo de outros músculos para realizar a função; este quadro é caracterizado pela incompetência labial advindo de um problema funcional2,9,5,6,7_.

O diagnóstico da incompetência labial é realizado clinicamente pela observação do padrão de vedamento labial, onde se verifica grande atividade do músculo mentual para compensar a dificuldade de os lábios se tocarem sem esforço, observando-se pontos de tensão na região do mento, pelo fato de este músculo ter a função de elevar e fazer a protrusão do lábio inferior e, ao mesmo tempo, contrair o mento2,3,6,7,14_.

Quando os lábios não se tocam, ocorre uma diminuição de impulsos sensoriais e, consequentemente, a diminuição de impulsos motores tornando o lábio superior hipotrófico e o inferior flácido; nestes casos, há a necessidade de intervenção fonoaudiológica na tentativa de alongar o lábio superior e fortalecer o inferior, obtendo-se, assim, o vedamento labial9_.

O sorriso apresenta três componentes básicos: os dentes, a gengiva e os lábios. Para a definição da normalidade de um sorriso, deve-se tomar por base o lábio superior o qual deve cobrir, de 3 a 4 mm os dentes superiores15,16_{, quando isso}

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gengival, o vedamento labial fica comprometido, assim como o sorriso.

Para alguns autores, a exposição gengival, durante o sorriso, deve ser de 2mm17,18,19_{, sendo que o aumento dela pode comprometer a estética do indivíduo. A}

classificação da exposição gengival, durante o sorriso, compreende três graus, a saber, I – quando a exposição é de 2 a 4 mm, II – 4a 8 mm e III – quando > 8 mm, sendo que, para cada um destes graus, o procedimento corretivo pode ser diferente16_{. Tal variação encontra-se na interdependência dos fatores etiológicos.}

Dentre estes, encontram-se a erupção passiva alterada, o encurtamento do lábio superior, a extrusão dento-alveolar, o excesso vertical da maxila ou a associação de um ou mais destes fatores20,21_.

Um estudo foi realizado22_{com o objetivo de verificar a acomodação}

muscular dos lábios após a correção da forma do arco dentário. Os autores observaram que, a partir da expansão da maxila, os lábios exerceram maior pressão comparando-se com a situação prévia ao procedimento, o que nos leva a admitir que a musculatura acompanha as modificações estruturais realizadas. Assim, como no sorriso gengival normalmente evidencia-se um aumento volumétrico do periodonto, seja pela quantidade excessiva de gengiva, seja pela erupção tardia do elemento dental de seu alvéolo, acarretando numa maior concentração de tecido ósseo ao nível da junção cemento-esmalte, procurou-se nesta investigação buscar uma resposta científica para os questionamentos que nos inquietava: Por que após cirurgia periodontal para a correção do sorriso gengival, o lábio apresenta uma acomodação clínica mais satisfatória?

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3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

Journal of the International Academy of Periodontology 2007 9/0: 00–00

Correspondence to: Giselle Gasparino dos Santos, Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias S/N Caixa Postal 244, CEP 59010-180, Natal-RN-Brazil. E-Mail:

gigasparino@uol.com.br; regodelane@gmail.com

The Influence of a Gummy Smile on Lip Seal

Giselle Gasparino dos Santos1_{and Delane Maria Rego}2

1_{Masters in Communication Disorders, Doctoral student-Postgraduate Program in}

Health Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Norte–UFRN;

2 _{PhD in Periodontics, Associate Profesor-Universidade Federal do Rio Grande do}

Norte, Postgraduate Program in Health Sciences

Abstract

Objective: The purpose of this study was to verify the influence of excessive gingival

display on lip seal. Methods: Eighteen individuals with gummy smiles and poor lip seal were submitted to orofacial myofunctional assessment and surface electromyography in order to verify the action potential amplitude of mentalis muscle action generated during muscular exertion. Periodontal surgery was performed to remove excessive gingival tissue and bone volume from the pre-maxilla, and after 6 months, the patients were re-evaluated. Results: Decreased contraction and tensing of the mentalis muscle (chin dimpling) was clinically observed when attempting lip seal and electromyographical analysis revealed a statistically significant difference among action potential values during muscular exertion to achieve lip contact.

Conclusion: It was concluded that lip seal is influenced by gingival bone volume and

that surgical removal contributed to a smoother contact between the lips. Key words: Gummy smile, lip seal, electromyography.

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Introduction

At rest, an individual should ideally maintain the lips in an occluded position, since this stimulates nasal breathing and helps stabilize the position of the teeth, due to muscular exertion applied externally by the orbicularis or is and buccinator muscles and internally by the expanding action of the tongue (Gonzáles and Lopes, 2000; Tomé and Marchiori, 1998; Dawson, 1995). The articulation of this complex contributes to neuromuscular equilibrium and the performance of stomatognathic functions (Marchesan, 1998).

In cases in which the lips do not spontaneously touch, because of some structural or functional constraint, other muscles must exert excessive force in order to perform the function. The condition is characterized by lip incompetence (Yamaguchi et al., 2000; Schievano et al., 1999; Tallgren et al., 1998). In this situation, a decrease in sensory and motor impulses occurs, causing the upper lip to become hypotrophic and the inferior lip flaccid. Myologic intervention is then required to elongate the upper lip and strengthen the lower, as well as relaxing the mentalis muscle, thus achieving lip seal (Felicio, 1999).

A number of treatment strategies are used by dentistry, especially by orthodontics and orthognathic surgery, in cases of oral bone misalignment and asymmetry that impede proper lip seal. After the causative factor has been removed, these therapies normally require myologic intervention to restore equilibrium in muscular tone and function, since neuromuscular memory maintains the pattern of previous muscular contraction.

These interventions are sufficient to rehabilitate the individual, but, in some cases, even with this multidisciplinary approach, lip incompetence remains. Such a fact limits myologic intervention, since oral bone structures rarely reshape themselves without intraoral pressure. A clinical manifestation is the difficulty of individuals with excessive gingival display to achieve lip seal. These patients often display an open mouth with the lips apart in a resting posture, and during lip seal exhibit the same lip incompetence characteristics, even when dental skeletal conditions would permit normal lip contact. This was apparent in a speech therapy clinic, where the observation of the horizontal dimension of the anterior lingual vestibule led us to associate the consequence of a gummy smile with lip seal.

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between a gummy smile and lip seal through electromyographic assessment of the force exerted by the mentalis muscle at rest and during lip sealing, before and after periodontal surgery.

Materials and methods

The study sample consisted of 18 males and females between the ages of 19 and 37 years with gummy smiles and difficulty in achieving lip seal. All participants signed an informed consent form for the procedures and publication of images. The project was approved by the institutional ethics committee.

Criteria for inclusion and exclusion

According to questionnaire responses, individuals using dental prostheses or dental appliances, those with systemic diseases that contraindicated periodontal surgery, or who were pregnant or nursing were excluded.

The individuals selected were submitted to orofacial myofunctional and dental assessment with the following criteria for exclusion: short upper lip, severe periodontal disease, atypical deglutition, oral parafunctions, nasal obstruction or maxillomandibular disproportion that compromised lip seal.

As criteria for inclusion, the subjects had to be in good general health, have excessive contraction in the mentalis muscle, making lip sealing difficult and a gummy smile caused by altered passive eruption (APE). All the patients had angle type I occlusion, without vertical and transversal dimension alteration and without previous orthodontic treatment.

Periodontal assessment

Gingival indices were measured and a smile was considered “gummy” when the gingival display was greater than 3.5 mm during the smile (Garber and Salama, 1996). A periodontal probe (PCP 11 Hu Friedy®) was used to measure smiles, and the gingival zenith of an upper lateral incisor along with the lower edge of the upper lip became the fixed reference point.

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crest and cemento-enamel junction and the Coslet (1977) classification system (APE-1A, APE-1B and APE2) was used. Radiographic images suggestive of short anatomic crown and with no indication of restorative dentistry were excluded. Measures from gingival margin to mucogingival junction, clinical and anatomic crown were previously obtained and confirmed during the surgical procedures. Local bleeding scores (Ainamo and Bay, 1975) and probing depths were obtained at four surfaces of all anterior upper teeth (mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, and lingual).

Periodontal surgery procedure

After careful diagnosis that confirmed periodontal indication, a surgical technique was selected according to the type of altered passive eruption. Four individuals underwent gingivectomy (APE-1A) and 14 were submitted to flap surgery with osteotomy (APE-1B, n = 13; APE 2, n = 1).

The patients were instructed to undergo thermotherapy in the first 48 hours post-surgery and ingest an analgesic (paracetamol 750 mg, q 6 h). It was also recommended that they rinse the treated areas with 0.12% chlorhexidine solution daily for one week.

Myologic assessment

The assessment of lip seal was performed clinically through orofacial myofunctional evaluation and was considered normal when lip incompetence was absent.

The individual was considered normal when there was no need for compensatory muscle exertion (Yamaguchi et al., 1999). The individuals maintained the lips at the rest position for the measurement of upper lip height, which was considered normal between 20 and 22 mm for women and between 22 and 24 mm for men (Robins, 1999; Rifkin, 2000). Upper incisor display was measured, using as a reference 3.5 mm for women and 1.5 mm for men, as well as interlabial distance (Vig and Brundo, 1978; Peck et al., 1992).

The faces of the individuals were photographed with a Yashika Dental Eye II and the photographs were standardized in the following situations: lips at rest,

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attempt at lip sealing and smile.

Electrophysiological Assessment

To assess mentalis muscle activity, surface electromyography was used for because it is non-invasive and reliable (Degan, 2003).

A portable electromyographic biofeedback device (EMG, Brazil) was used, with an analog/digital (A/D) conversion card with a dynamic range of 12 bits of resolution and 1 kHz sample frequency, simultaneous display of several channels and signal treatment (mean, minimum and maximum RMS values and standard deviation) with sample frequency of 1000 Hz. Aq dados software version 4.18 and a 4-channel amplifier with active electrodes, shielded cable and silver contacts were used.

Collection procedures followed the norms established by SENIAM (surface electromyograph for non-invasive assessment of muscles). The skin of the individuals was cleaned with hydrated ethyl alcohol at 92.8° at the labial philtrum, chin and wrist areas, in order to facilitate electrode fixation and decrease skin impedance.

During electromyographic assessment, the individuals remained comfortably seated in a chair, looking straight ahead, with their hands resting on their lower limbs and palms upturned. A reference electrode was fixed to the wrist and surface electrodes with silver plates 1 cm apart were fixed to the central portion of the mentalis muscle with translucent tape (Degan, 2003; Genaro et al., 1994).

The individuals were instructed to maintain their lips at rest and sealed for 10 seconds while results were recorded. This procedure was repeated three times to ensure reliability of the findings.

For analysis of the electromyographic results, mean mentalis muscle activity was considered, at rest and during lip sealing, and before and after surgery. To obtain the value of muscular force exerted by the mentalis muscle to achieve lip seal, the difference was calculated between the electromyographic activity of this muscle at rest and during lip sealing both prior to and following surgery.

After the raw myoelectric signals (RMS) were collected, the amplitudes were evaluated at maximum contraction (Portney, 1993).

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excess gingival tissue from the upper arch extending from canine to canine (Figures 1 and 2).

Figure 1 - Gummy Smile, Before Aesthetic Periodontal Therapy

Figure 2 - 6 months After Aesthetic Periodontal Therapy

Statistical analysis

Shapiro-Wilk’s test for normality was applied and it was verified that most of the data did not have normal distribution. Thus Wilcoxon’s non-parametric test was applied, with the level of significance set at p <0.05.

Results

It was possible to clinically verify the change in lip seal, where the upper lip was in a more inferior position and the mentalis muscle had less hyperactivity, observed by decreased chin dimpling (Figure 3 and 4).

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Figure 3 – Chin Dimpling Pre-Surgery Figure 4 – Chin Dimpling Post-Surgery

Electromyographic results during lip sealing showed a mean of 24.64µ RMS to assist in pre-surgery lip sealing. After surgical correction the mean action potential amplitude decreased significantly (p < 0.05) to 6.46µ RMS, indicating decreased mentalis muscle activity in performing lip sealing (Table 1).

Table 1 – Mentalis Muscle Activity During Lip Sealing

Variable N Pre-surgery Post-surgery P Value

Lip Sealing Exertion ₁₈ _{24.64 µ RMS} _{6.46 µRMS*} _0.004340

*

*p<0.05 statistically significant difference

In relation to structural measures, no statistically significant difference was found with respect to upper lip, dental display and interlabial distance. All the values had p value > 0.05, indicating a non-significant difference (Table 2).

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Table 2 – Measures Of Pre And Post-Surgery Labial Structures Variable N Pre-surgery

Post-surgery P Value Height of Upper Lip 18 21mm 21mm 0.407099 Dental Display 18 5.5 mm 4.9 mm 0.077218 Interlabial Distance 18 4mm 4mm 0.147670

p>0.05 no statistically significant difference

Student’s t-Test

Discussion

A gummy smile is a clinical condition characterized by excessive gingival display that compromises facial esthetics (Robins, 1999; Garber and Salama, 1996). For this reason individuals seek corrective dental procedures.

Periodontal plastic surgery, increasing clinical crown height, has been traditionally concerned with morphologic esthetics and not functionality.

There are no studies in the scientific literature on the functional implications of gummy smile for lip seal, the object of this study in humans. During pre-surgery assessment, the individuals with gummy smiles had lip incompetence characterized by chin dimpling and perioral muscle participation in lip sealing (Yamaguchi et al., 1996; Schievano et al., 1999; Toselloet al., 1999; Warwick and Willians, 1979).

When analyzing the aspect of the upper lip during pre-surgical assessment, a protrusion due to excessive gingival tissue was observed. With decreased volume and extension after surgical removal, improved contact between the upper lip and anterior incisors was observed.

After this new upper lip positioning, a regression of lip incompetence was clinically verified by decreased chin dimpling and lip sealing without excessive participation of the mentalis muscle. Chin dimpling was not totally eliminated, since no myologic intervention was given to the muscles involved during the adaptation period. This finding can be verified in studies related to soft-tissue adaptation during

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bone repositioning, such as in cases of orthognathic surgery, where the upper lip shows immediate post-operatory results (Mobarak et al., 2001).

Increased lip competence was confirmed with electromyography by comparing the force exerted by the mentalis muscle during lip sealing before and after surgery.

Reduced mentalis muscle activity as compensation for lip sealing after surgery was verified by significantly decreased (p = 0.004) RMS values. A study performed in a group of individuals submitted to dental arch expansion showed that lips adapt themselves to the procedure, exerting greater pressure compared to the pre-treatment situation, leading us to conclude that musculature adaptation accompanies structural modifications (Moawad et al., 1996).

The vertical dimension of the lip remained equal in both situations, since the periodontal surgery performed restricted horizontal bone volume reduction (lingual vestibule), without acting on dental structure and occlusion. Similarly, no change was found in the degree of dental display or interlabial distance at rest.

Conclusion

It can be concluded that periodontal surgical therapy for gummy smile, besides providing esthetic benefits, has a functional influence on lip seal. This implies a paradigm change in the planning of dental and myologic treatment.

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4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES

O trabalho interdisciplinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia vem consolidando nas últimas décadas, a partir do crescente número de trabalhos científicos e da atuação clínica conjunta, uma vez que o objeto de estudo de ambas constitui o sistema estomatognático, o qual é composto por estruturas estáticas e dinâmicas, interdependentes e sua sinergia favorece o desempenho das funções estomatognáticas, a saber: respiração, sucção, deglutição, mastigação e fonação.

Se por um lado a Odontologia visa ao equilíbrio das estruturas estáticas, como ossos e dentes, utilizando recursos mecânicos da Ortodontia para nivelamento e alinhamento dentários, ou reposicionando as bases maxilomandibulares por meio da Cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia atua diretamente nas estruturas dinâmicas, constituídas pelos músculos que envolvem o complexo cérvico-orofacial, e no restabelecimento das funções estomatognáticas.

Dessa maneira, estabelece-se o binômio forma x função, onde alterações estruturais dento-esqueléticas influenciam diretamente a execução das funções estomatognáticas, que passam a ser realizadas compensatoriamente, assim como comprometimentos musculares e funcionais podem alterar a forma do arco dentário, promovendo movimentações dentárias e esqueléticas atípicas, justificando, assim, a necessidade da atuação em conjunto.

Alterações de posicionamento dentário estão intimamente relacionadas com desarmonias musculares e funcionais, já que os lábios servem de contenção anterior para os dentes e a língua como força de expansão interna. Nos casos em que há desequilíbrio desses músculos em situação de repouso ou durante a realização das funções estomatognáticas, é comum haver movimentação dentária pela ação muscular. Por outro lado, comprometimentos dentários de ordem genética também podem influenciar na realização das funções estomatognáticas devido à falta de estrutura, gerando compensações funcionais.

Um aspecto essencial para os clínicos das áreas de Odontologia e Fonoaudiologia é o vedamento labial competente, o qual se constitui de grande importância para o equilíbrio harmônico do crescimento facial e a conquista de um bom padrão oclusal.

As forças suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de postura de repouso dos lábios, são muito importantes na definição da oclusão: quando em

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desequilíbrio, são os mais poderosos fatores na deformação dos arcos e posição dos dentes23,24_.

O reflexo oral que consiste em movimentos labiais é um dos mais precoces, constantes e definidos reflexos do feto. Na época do nascimento, a percepção tátil na região labial é condição importante para o desenvolvimento estomatognático, que deve ser preservado e mantido durante a vida do indivíduo25_.

A dificuldade de aproximação dos lábios e seu contato são atribuídos a desvios estruturais, tais como desproporções verticais entre o comprimento do lábio superior e a altura facial inferior, discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores além da presença de respiração oral26_.

Tais condições apresentam sua resolução definida por meio da Ortodontia e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial e Fonoaudiologia. Porém uma condição clínica, ainda não descrita na literatura pelo ângulo funcional, envolvendo a condição de vedamento labial, motivou o encontro da Fonoaudiologia com outra especialidade odontológica, a Periodontia.

Inicialmente reuniões e discussões foram necessárias para a aproximação destas duas áreas de conhecimento e definição do objeto de estudo, chegando-se, então, ao tema proposto: Implicação do Sorriso Gengival no Vedamento Labial. A ideia inovadora e o caráter transdisciplinar do programa impulsionou as pesquisadoras na concretização de um estudo que teve sua aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP - 45/2002), a partir da demanda clínica de pacientes com sorriso gengival, sem outros impedimentos estruturais e que apresentavam dificuldade no vedamento labial.

Para a pré-seleção dos indivíduos anúncios foram afixados em 400 ônibus da cidade de Natal (ANEXO 1), identificando pessoas com sorriso gengival e com interesse na correção cirúrgica. Estes deveriam telefonar para um número a fim de obter e fornecer informações para serem submetidos ao procedimento. Indivíduos com alterações sistêmicas, usuários de próteses e aparelho ortodôntico eram neste momento excluídos através de um questionário elaborado para esta pesquisa (ANEXO 2). Após essa pré-seleção 52 indivíduos foram agendados e submetidos a exame clínico odontológico e fonoaudiológico.

Previamente a realização destes exames os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 3) além de assinarem um termo de autorização para a divulgação das imagens (ANEXO 4) e responderam a um

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histórico médico (ANEXO 5). A avaliação odontológica inicial incluiu a aplicação de índices periodontais (PSR Registro Periodontal Simplificado, Índices de Placa e Gengival) com o intuito de analisar o estado periodontal e tomar as providências necessárias.

Todos os voluntários receberam instrução de higiene bucal e profilaxia profissional na Clínica de Odontologia Preventiva e Social da UFRN.

A demanda clínica de pacientes com periodontite não foi selecionada para o experimento. Foi indicada para tratamento em cursos de periodontia e atividades de extensão coordenados pela orientadora (DMR). Demais necessidades odontológicas identificadas, encaminhadas para os setores afins. Concomitante a esta consulta foi realizada também a avaliação fonoaudiológica com o objetivo de determinar as condições clínicas e o vedamento labial (ANEXO 6), bem como o registro fotográfico em 5 diferentes visões frontais (face sorrindo, face em repouso, terço inferior da face em repouso e com lábios ocluídos, sorriso aproximado). Em seguida, os portadores de sorriso gengival sem vedamento labial selecionados foram submetidos a tomadas radiográficas (periapicais e cefalométricas) na Universidade Potiguar.

Nessa etapa, algumas dificuldades foram encontradas, principalmente para a realização das radiografias cefalométricas porque somente era possível a realização de duas radiografias por dia. Além disso, o fato de os pacientes terem que se deslocar para vários lugares prolongou a coleta de dados.

Depois de realizadas as análises cefalométricas, os indivíduos portadores de desproporções dento-esqueléticas foram excluídos, constituindo-se, assim, o universo amostral de 20 pacientes.

Com a amostra definida, a condição de vedamento labial se deu clinicamente pela verificação dos sinais descritos na literatura que apontam para a incompetência labial. Porém para traçar um comparativo entre as condições pré e pós-cirúrgicas, houve a necessidade de mensurar estes dois momentos objetivamente pela avaliação eletromiográfica. A inexistência de um eletromiógrafo nas universidades representou outra dificuldade, pois, para a realização deste exame foi necessário recorrer a um profissional autônomo da Clínica de Atendimento Médico Infantil (AMI), acarretando assim numa responsabilidade extra para as pesquisadoras, no sentido de cobrir qualquer ônus no reparo de algum dano ao equipamento. Por outro lado, tanto o examinador quanto os voluntários da pesquisa precisaram se organizar em função da disponibilidade do profissional. Os dados foram arquivados para a

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comparação e os indivíduos receberam por escrito os cuidados pré e pós-cirúrgicos e foram acompanhados para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Foram atendidos por uma equipe de 5 cirurgiões dentistas com formação em cirurgia periodontal, sendo os mesmos, ex-bolsistas ou alunos da orientadora. A padronização tomou como base as medidas dos parâmetros clínicos registrados previamente ao ato cirúrgico como profundidade à sondagem, dimensões de gengiva inserida, coroa clínica e anatômica (ANEXO 7). O sangramento gengival27

também foi registrado para fins de reavaliação posterior. Para cada passo técnico foi cuidadosamente feito o registro fotográfico (ANEXO 8).

Todos os indivíduos receberam analgésicos para serem administrados no pós-operatório e retornaram após 8 dias para remoção de sutura.

Após 6 meses da realização do procedimento cirúrgico, 18 voluntários foram novamente avaliados e submetidos à eletromiografia final, visando verificar a atividade exercida pelos músculos nas atividades de repouso e vedamento labial. A acomodação do lábio foi também observada e novos registros fotográficos efetuados.

A satisfação dos indivíduos foi notória, frente a depoimentos dos mesmos a cerca da melhora estética, sendo que foi comum o relato que anteriormente a cirurgia, os mesmos apresentavam baixa autoestima, não sorriam para fotografias e, após a cirurgia sentiam-se melhor nas situações mencionadas.

A partir dessa reavaliação, foi possível realizar a comparação dos resultados com os dados iniciais e aplicar os testes estatísticos. A perda amostral de 02 (dois) indivíduos deu-se em função de mudança no endereço dos voluntários sem aviso prévio à equipe.

A partir da análise dos resultados, foi possível a constatação da hipótese levantada pela verificação clínica (fotográfica), de uma acomodação do lábio superior, diminuindo o aspecto de tensão no músculo mentual, além da diminuição significativa (pré-cirúrgico - 24.64 µRMS, pós-cirúrgico - 6.46 µRMS, p=0.004) da atividade eletromiográfica no esforço muscular para a realização do vedamento labial.

Assim, foi possível constatar que frente a diminuição do volume ósseo e gengival obtido com a ressecção cirúrgica houve melhor acomodação do lábio superior no sentido ântero-posterior, permitindo seu toque suave com o inferior, sem a necessidade de recrutamento do músculo mentual para compensar a dificuldade

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de vedamento labial.

As medidas do lábio superior, distância interlabial e exposição dentária em repouso, não apresentaram diferença, o que pode ser entendido pela ausência de mudança no sentido vertical.

Um dado interessante a ser relatado se refere à análise das médias da atividade eletromiográfica nas condições pré e pós-cirúrgica, pois, quando examinadas individualmente em relação ao lábio superior e mentual, não houve diferença. Entretanto, ao analisar a diferença entre o esforço realizado pelo músculo nas duas condições, a diferença tornou-se significante. Estes dados levam-nos a inferir que o fato de não ter associado nenhum procedimento fonoaudiológico para o relaxamento da musculatura, ela não se modificou no aspecto tensional, mesmo havendo pequena diferença. Tal aspecto pode tornar-se um novo objeto de estudo a ser explorado.

Em relação ao protocolo cirúrgico e à estabilidade dos resultados foi observado após 3 anos que não houve recidiva quanto ao volume gengival. Estes dados foram apresentados no EUROPERIO V, realizado em Madri-Espanha e o abstract publicado no Journal of Clinical Periodontology – Special Edition, JUN-2006 (ANEXO 9). O trabalho principal foi aceito na Íntegra para publicação pelo The International Journal of Academy of Periodontology.

O estudo apresentado permitiu, então, o encontro da Fonoaudiologia e Periodontia, possibilitando uma nova abordagem funcional em pacientes portadores de sorriso gengival e incompetência labial, além de outras fronteiras no âmbito científico das especialidades. Outro estudo envolvendo graduandos do Curso de Fonoaudiologia com o intuito de verificar o padrão de vedamento dos diferentes tipos faciais, foi publicado no Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia.

É compreensível a publicação de trabalhos relativos a Fonoaudiologia, área recente do conhecimento, na mencionada revista porque ela se encontra, como demais periódicos congêneres, em consolidação no que diz respeito à indexação.

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REFERÊNCIAS

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16. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol. 2000 1996;11:18-28.

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27. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J. 1975;25(4):229-35.

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ANEXO 1

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

SORRIA....

SUA GENGIVA APARECE MUITO QUANDO VOCÊ SORRI?

SAIBA QUE É POSSÍVEL FAZER UMA PLÁSTICA NA SUA GENGIVA!!

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ANEXO 2

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE QUESTIONÁRIO DE SELEÇÃO – SORRISO GENGIVAL

Nome completo:

Idade: Data de nascimento:

Endereço:

Telefones: / / Profissão:

Você usa aparelho ortodôntico? Sim ( ) Não ( )

Você usa prótese total ou removível? Qual tipo? Sim ( ) Não ( )

A prótese é nos dentes da frente ou de trás? Frente ( ) Trás ( )

Você tem algum problema de saúde atualmente? Sim ( ) Não ( ) Qual _______________________________________________________________

Você já teve algum problema de saúde sério no passado? Sim ( ) Não ( ) Qual _______________________________________________________________

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ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Nº______

TERMO DE CONSENTIMENTO I – Dados de Identificação do Paciente

Nome do Paciente:

Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Telefone: CEP:

II – Dados de Identificação do Responsável Legal

Nome do Responsável legal:

Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco):

III – Dados do Pesquisador Responsável

Nome:

Cargo/Função: Inscr. Cons. Regional: Unidade ou Departamento

IV – Dados sobre a Pesquisa Científica

Título

“A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Vedamento Labial”

Justificativas

Ao submeter a uma avaliação multidisciplinar foi verificado que você apresenta sorriso gengival com dificuldade para fechamento da boca. Sorriso gengival é um aumento da dimensão vertical da gengiva, ficando esta exposta no momento do sorriso o que pode estar impedindo o vedamento labial. Você de acordo com a necessidade e com seu consentimento iá ser submetido à intervenção fonoaudiológica e periodontal para a adequação das alterações dentárias e musculares e, possivelmente, se necessário, à uma cirurgia reparadora com o objetivo de verificar a relação entre o sorriso gengival e o fechamento da boca.

Natal,

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ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGENS

Nº______

Eu,___________________________________________________________, portador(a) do R.G. de nº _______________________, declaro ter aceito participar da pesquisa intitulada: “A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Vedamento Labial”. Estou ciente de que as documentações fotográficas realizadas poderão ser utilizadas como forma de divulgação científica, podendo ser apresentadas em congressos científicos, revistas especializadas e outros meios que forem necessários para estudo.

Natal,

Assinatura do Paciente __________________________________________

Assinatura testemunha 1 _________________________________________ Assinatura testemunha 2 _________________________________________

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ANEXO 5

HISTÓRIA MÉDICA

Nº______

Iniciais:

______________ 8.11 Você utilizou alguma medicação por mais de 1 mês nos últimos 3 anos?

□

______________

Sim Não

5.1 Você fuma atualmente? 1

□

2

□

Eu confirmo que as informações prestadas são verdadeiras

___________________________________________________ ___________________ Assinatura do Paciente Data

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ANEXO 6

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Nº______ Data:

1 - Iniciais:

2 - Data de nascimento: 3 - Frênulo labial limitante ( ) Sim (1) Não (2)

4 - Vedamento labial repouso ( )

Sim/ sem tensão (1) Sim/ com tensão (2) Não (3) 5 - Tentativa de vedamento labial ( )

Com tensão (1) Sem tensão (2) 6 - Respiração ( )

Nasal (1) Bucal (2) Buco-nasal (3) 7 - Mastigação ( / )

Com vedamento (1) Sem vedamento (2) Tens. Ment. (3) Tens. MmsPerior. (4) 8 - Deglutição ( / )

Interp. Língua (1) Interp. Lab. Inf. (2) Cont. Mento (3) Contr. Mm.Periorb (4) Mov. Cab. (5) Ruído (6) Normal (8)

9 - Fala ( / )

Normal (1) Sigm. Ant. (2) Sigm. Lat. (3) Interp. Lg. (4)

Fonemas ______________________________________________________________________ 10 - Tonicidade dos lábios ( / )

Sup e Inf. Nls. (1) Sup. Hipo. (2) Inf. Hipo. (3) Sup. Hiper (4) Inf. Hiper (5) 11 - Mobilidade de lábios ( )

Nl (1) Alter. (2)

Obs. _____________________________________________________________ 12 - Exposição dentária ( )

0 a 3 mm (1) 3 a 5 mm (2) acima de 5 mm (3) ____________ 13 - Medida do lábio superior ( )

10 a 15 mm (1) 16 a 21 mm (2) acima de 22 mm (3) ___________ 14 - Medida entre lábios

0 a 3 mm (1) _______ 4 a 6 mm (2) _______ 7 a 9 mm (3) ______ acima de 10 mm (4) ______ 15 - Medida dos terços da face

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ANEXO 7

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PERIODONTAL

Nº ______- Data:_________ - Iniciais:______ - Queixa ou expectativa do paciente:____

Diagnóstico

TIPO FACIAL EXPANSÃO SORRISO

LINHA DO LÁBIO TIPO DO SORRISO TÉCNICA CIRÚRGICA

( ) Mesofacial ( ) 1º pré-molar ( ) Alta EPA-( ) 1A – ( ) 1B ( ) 2 ( ) Gengivectomia ( ) Braquifacial ( ) 2º pré-molar ( ) Média EVM –Grau ( ) I ( ) II ( ) III ( ) Retalho s/ osteot ( ) Dolicofacial ( )1º molar ( ) Baixa ( ) Retalho c/ osteot

( ) 2º molar

Hiperplasia Sim ( ) Não ( ) Medidas clínicas Coroa clínica (MG-incisal) Coroa anatômica (JCE-incisal) Altura gengival (MG-JMG) Sangramento à sondagem leve (Sim ou Não)

Profundidade do sulco

Fotografias Antes-Data Depois-Data Face Repouso

Face Sorriso Sorriso Próximo

Vedamento Labial Próximo Intra-Oral

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ANEXO 8

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL

Excesso de gengiva cobrindo a coroa anatômica do elemento dentário e reduzida coroa clínica

Sorriso gengival por erupção passiva alterada com linha do sorriso alta

Mensuração da coroa clínica e Índice de sangramento

Mensuração de coroa anatômica e sondagem

Incisão e definição da nova margem gengival e extensão de gengiva inserida a ser removida

Verificação da distância biológica durante a Osteotomia. Observar zênite no incisivo lateral estabelecido

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Uso de broca cirúrgica na osteotomia sob irrigação

Sutura e nova posição gengival no pós-operatório imediato

Erupção passiva alterada em desarmonia entre os elementos do sorriso: dentes, gengiva e lábios

1 ano após a correção cirúrgica, com aumento da coroa clínica e harmonia gengival

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