Prenhez associada: intra e extra uterina: relato de caso e revisão bibliográfica.

(1)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAÍNIÉAOATÁRINA

CENTRO DE GIÊNCIAS DA SAÚDE

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onsmnwníclà CURSO DE GRADUAÇXO Ef! MEDICINA

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-ASSOCIÀIDA: IRTRA

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EXTRA -L UTERIRA

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`Aumonàs= FABIANA rnwàmnà * r

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VERA MARIA RBS SANTOS SGARES *

.0RIEE!.'AmR: DR. RICARDO `l¡ASOI!E!'¡TO 5*

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(3)

ÀGRÀDECI!^!ERTOS¬

Agradecemos ã paciente e a sua familia, 'pela

valiosa colaboração na realização deste trabalho, sem a qual, este se tornaria inviável. :~

(4)

INDICE

RES~ÇOOOOOIIOOOOOIOOOOIOOOOQOIOIOÍOOIOOOOOOOOIOIIOQOO 5 IMRODUÇKOOIIOOOOOOIIOOOOOOIOOOOOOOOIOIOOOOOOOOlOOOIOI;o6

m

CASOOOICOOOOOOIOOOIOOOUOOIOOIIOOOOOOOOIIOOIO 7

co~TmI0s.Q..I..ÚÕÓÇÔÓIÓIÓIÓOOOOÍÚÕÕUÍÔÍÚOIOIÕÔÍ...IQ

mmwsmxcoﬂIÓÕÕÔUÓOOOÓQÓÓOC.OO.COIÍÔIOÓIIÓÕÍÚÁ

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(5)

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. ~¡E déscr1£e_úmz¢aso de_¢on¢omitãnc1a de “geáiação

tõpica e ectõpica, ršsàaltagdo ag a3pe¢tas mais ~re1evaQtèa caho.a e§i§patog§n1a, os métódbs,¿diagñ6st1c§s_e '

“_›ƒ¡ía terapêutica, rea1I2&ndoÍapa revisão~àa literatura , mundial dos 61t1m§s'10rán§s. '.~f

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enfatizada a necessidade do-d1agnõstiçø_ precoce

e preciso desta-cbndiçãa, que _{qb çentráriq}resulta em altos

índices de mdrbimartalidade materna e fetal, E `.'. «>fA*<

f '~$ropoños, a§ final úm~r§tei§§~f__~_» zídiagnöstico

(6)

Ixmnonuçxoo

O

_pimeiro

caso documentado.de uma '

gestação simultânea foi relzzàâo por nuvzanzr, e data ae 1708 (1).

Reece e _{colaboràdores,}_em_1983,_realizaram_{um estudo mais}

aprofundado do _{tema; ašaliando cerca de 589 casos (4,6,ll,} 12). _

. _

_

`

R

luz da revisão da literatura sobre a _ ocorrência

ae gravidez simultânea, observou -se que 'aproximadamente 689 _{casos foram documentados.atê 1987«(13).}

'

Sendo um fenômeno obstétrico extremamente raro, _ a

incidência deste condição 6 estimada, segundo a literatura

em 1 para 5o;ooo geeteçëez _{(1.5,6,1,a,1o,12,15,14).}

, Alguma autores, entretanto, alegam que esta relação

(7)

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A

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BCG, 22 anos, branca, casada, do lar, natural e

procedente de Ylorianõpolie. Em 27/03/90 a paciente procurou

a HDD com queixa de dor abdominal em baixo ventre, tipo cólica, de forte intensidade e que aliviou após

administração de analgésicos. Ra ocasião, o teste de

gravidez (Beta HOG) era negativo, a paciente apresentava-se

com 7 semanas e 6 dias de amenorrêia. O toque vaginal

revelou um aumento de

volue

em região anexial direita.

Foi solicitada ultra - _eonografiaque apresentou como resultado, gestação tópica de mais ou menos 5 semanas.

A

dor

permaneceu com intervalos de crise e acalmia. Realizada nova ultra - _sonografia_em_{O5/O;/90 cujo laudo} _foi

compativel com gestação tópica de mais ou menos 8 semanas. No dia 18/04/90 iniciou com dor já referida,

acrescida de irradiação lombar. Retorna, então, a emergência

no dia seguinte, ocasião em que somou- se ao quadro

anteriormente descrito; disüria, polaciñria, hematüria macroscõpica e alteração do ritmo intestinal (constipação ).

Como antecedentes ginecolôgicos e obetétricoe a

paciente apresentava:' `

-

mm

_(uam

_{da zinima menstruação): 01/oz/90.} - _{Henarca: 14 anos}

- Ciclos menstruais posteriores: irregulares

- _{Início da atividade}_sexual:_{17 anos}

- _{Uso de anticoncepcional oral durante}2 anos e

negava o uso do mesmo há.2 meses.

(8)

_ V

V os

recorrente, diepareunia. Negave patologia mamária ¡

abortamento, cauterização uterino, einueiorragia, neo de DIU

e drogas indutores de ovulação.

Ao Exame ?íeico:

Pressão arterial: 100/70

mﬂg

Yrequëneia Cardíaca: 88 bpm

» Temperature: 36.8 90

Paciente em bom estado geral, contactuante, oorada, hidratada, anictêrica, acianótica. -

Auscnlta Cardíaca: bulhae`rítm1cas e norqofonétieas em 2 tempos, sem sopros. f

-_

Àuecnlta Pulmgnggã murmurio veeicnlar presente

bilateralmente, sem_ru1dos adventícios.¡

-~

Abdgme: doloroso ä palpação profunda

e Blumberâ (+) e V .

`a _RHA_aéboââ. «

'~ Tggue vaginal: útero doloroso ä mobilizaeão '

- - Fundo de_eaco de Douglas abaulado e Gorrimento de coloração marrom, não

fëtído, em pequena quantidade. '. _{__}

- Foi realizado novo estudo ultra- eonográfico* que

revelou útero grávida, contendo feto único, ouja._ yiabílidade foi

compoveda

pe1oe'bat1mentos cardiofetais. O GOE' -. mediu

2,7 em correspondendo a uma idade gestacional ~

_ «de

aproximadamente 9,e meia_eemanas; Dema1e_notod - ee- _presença

de massa sólida heterogënea de contornos irregulares d

"`e

(9)

_..í_.*__,_,__.

_ 09

localizada em fundo de saco posterior projetando-se em direção ao corno uterino direito. Havia líquido livre na cavidade abdominal, aproximadamente 200 ml.

As principais hipóteses consideradas foram:

Abcesso tubo-ovariano direito, gravidez tópica e ectópica.

Solicitados exames laboratoriais pré -operatórios, com os seguintes resultados: '

. - Hemograma: Hematõcrito (Ht) 31% ' Leucócitos 13.000 p/mm5 (bastões 0,9%, Segmentados 53%, linfócitos 31%, sonõeitos 0, 2%).

Ylaquetas aparentemente normais. - _?2r¢i81₆₉_{UriD2= cor amarelo citrino}

aspecto ligeiramente turvo depósito moderado pH 6,0 proteinas traços sangue positivo (++) ~ leucócitos 12.800 p/ml hemácias 9.000 p/ml

células epiteliais raras

.0bs: _{presença de poucas bactérias}

- _{Glicemia: 86}mg/dl'

_- Urêia: 24 mg/dl

- _{Oreatinina: 1.86 mg/dl}

A

paciente foi submetida a laparotenia em 20/04/90, sendo realizada salpingectomia direita e ooforoplastia `direita. O exame anátomo patolôgico foi realizado e mostrou

(10)

~ ' ' * ' ' 10

tube uterino medindo 7 cm de comprimento, exibindo extremo distal abanlado, irregular e hemorrágica.

Na microscopia presença de infiltrado inflamatório, -células

deciduais e raras células trofoblásticas compatível com

gravidez ectópica. _

Após a intervenção cirúrgica, a paciente fez' pré- natal no ambulatório de gestação de alto risco da MOD.

A

gestação tópica evoluiu sem intercorrëncias, com

recém nascido, de parto vaginal, a termo, sexo feminino, pesando

(11)

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as gestações heterotõpicas são, geralmente, gemelares biovularea, resultantes portanto de uma dupla fecundação.

Esta ê comumente resultado de um único coito, e muito rara

mente ê consequência de coitos distintos durante o mesmo ciclo. Este fenômeno, denominado de "superfecundaçäo", ê um fato cientificamente comprovado (1,3,6).

o aumento da incidência ae gravidez simultânea intra

e extra-uterina parece ser devido ao aumento da frequência

de gestação ectôpica, e para tal várias condições são

apontadas como fatores de risco, principalmente uso de drogas

indutores da ovulação, endometriose e antecedentes de doença

inflamatória pélvica, este último item representando 50% das gestaçöes ectâpicas, sendo que os agentes mais frequentemente

encontrados são

_a

B. gonorrhoeee e a C. _{trachomatis (6,7,8,9,}

10). São ainda citados como fatores etiopatogënicos desta entidade a insuficiência de corpo lúteo, a nidaçäo normal de um primeiro ovo e a utilização indiscriminada da moderna

antibioticoterapia, a qual tem contribuído para o desenvolvi-

mento de obstruçöee tubárias parciais, em contraste com as

obstruçëes totais de antigamente, que promoviam esterilidade (10). ~

~

l

As pacientes que fazem uso de drogas indutores da ovulação (principalmente o citratošda clomifeno), constituem

um grupo de alto risco para o desenvolvimento de gestação simultânea, já que tais drogas induzem a gestação múltipla

‹g93g6)0 i

(12)

s

Q 12

bibliográfica nos permitiu delinear um perfil, das _ mulheres

susceptíveis ä esta associação, sendo os elementos mais

importantes citados a seguir: mulher cuja idade se situe entre 25 e 35 anos, raça negra, baixo nível sõcioõeconãmico ( alta

incidência de DIP), infertilidade on subfertilidade, gestação

precedida de terapêutica de indução da ovulação, uso de DIU

antecedentes de anexites, abortamentos e intervenções cirúrgi- cas ginecológicas (principalmente reconstituição do trânsito tubárec), sinais e /ou sintomas de insuficiência luteal

(ciclos menstruais irregulares, dismenorréia, etc). '

a

partir do conhecimento das manifestaçöes clinicas' e

das técnicas diagnósticas para -clinicas, em.particu1ar u

da

ultra-sonografia, o diagnóstico de gestação simnltânea somente não se faz possível em uma pequena porcentagem dos casos.

O diagnóstico da associação torna-se mais fácil quando a sintomatologia inicial 6 a decorrente da gravidez ectôpica. Quando isto não acontece há grande dificuldade diagnóstica.

A_situação se torna mais grave quando a ~ gravidez

extra-uterina ë mascarada por sinais e/ou sintomas de

"um

abortamento ou de suas complicações. _ .

Gs sinais e sintomas mais comumente encontrados são: dor abdominal de intensidade viriável, irritação peritoneal,

presença de massa-anexial, útero aumentado de

volue

(l,2,3,8, 13,14). O quadro de abertura pode, mais raramente, 'V apresen-

tar-se sob a forma de metrorregia.- z” ‹ _

. '

_

'

9 diagnõstico através do método ultra-sonogrâfico,cuja

exatidão propedêutica 6 maior diagã dia, permite certamente um

diagnóstico precoce e preciso.” _

. -_

_~ _¿ Gem relação aos aspectos ultra~sonográ£icos

u

; mais

(13)

13

tipos de imagens, que podem ser conclusivas, sugestivos ou inespecíficas. A imagem patognomônica 6 a visualização simultâ

nea de movimentos cardíacos fetais intra e extra-uterinos, mas

infelizmente, 6 extremamente raro. Toda vez que se tiver

gestação intra-uterina e massa de projeção anexial temos que

aventar esta possibilidade. A`imagem anexial geralmente é de

natureza complexa, com proporções variadas de componentes

sólido e liquido, podendo estar associada ou não ä presença

de fluido no fundo de saco posterior (7,lO,14).

Ressaltamos, portanto, que a ultra-sonográfia deve ser um exame complementar de rotina, principalmente nas gestantes cujo perfil seja considerado de risco sendo de importância fundamental o exame criterioso, ao USG, das regiões anexiais.

Outro elemento diagnóstico ressaltado na literatura é

a dosagem do Beta-BCG, e sua análise tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. Observa-se uma estreita relação entre a imagem ultra-sonográfioa e a quantidade das gonadotro-

pinas séricas, especialmente a fração beta. Este dado 6 de

especial importância no diagnõstico de uma gestação intra-

uterina e o diagnóstico diferencial com uma gravidez eotõpica não complicada. Ausência de saco gestacional intra-uterino em

presença de Beta-BCG em niveis maiores ou iguais a 6500 mUI/ml

6 indicativo de gravidez ectõpica (2,7).

Em alguns paises, a lsparoscopia é usada com finalidade tanto propedêutica quanto terapêutica; porém com o advento da USG esta está caindo em desuso. -

0

diagnóstico diferencial ë feito com abscesso tubo-

ovariano, cisto hemorršgioo do ovário e apendicite aguda.

O

prognóstico materno 6 comparável aquele das gestações

(14)

0.progn6stico fetal, apesar_de_bastante melhorado nos

últimos anos, ainda se apresenta bastante reservado.

A

taxa de mortalidade do feto intra-uterina 6 elevada, chegando a cerca de 50%.

A

taxa de morbidade 6 um pouco menor

mas há _relatosde _{malformações}importantes do feto intra~nteri no, consequentes a anóxia decorrente da ruptura _da

_ gravidez extra-uterina.(7) - _ P c ' `

Com relação ao tratamento, está sempre indicada « a

interrupção precoce da gestação extra-nterina, mesmo sem sinais e/on sintomas de rotura.

A

maior preocupação, do ponto de vista obstêtrico, deve ser a de manter as condições vitais de mãe e

do feto intra-uterino, com o objetivo de que a gestação tópica

possa ser levada, da melhor forma possivel, ao termo.

,

Enfatizamos, enfim, a importância do diagnóstico precoce e adequado desta condição,

pra

que se reduzam as taxas elevadas de morbimortalidade materna-fetal. - ‹

_._ Yropomos um roteiro de orientação diagnóstica baseado

na imagem ultra-sonosráfica e na determinação

Q rádio- imnnológica do Beta-BCG. A ~-z ' . “

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(15)

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SG intra-uteriañq Ausência de SG 1ntra~uterﬁ

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(gestação

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5 sem.) e/ou clínica

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Sim <I Ábortamento tõpico ---I r ''''' '¬ --- -- ILAPAROSCOPIA ' G extra-uterin r--¬ IU) I I | I I I | I I | I I I I I I I I I | I II|I O I ___ I _Hematocele

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~ ~ "\ ` Pzenhèz ectâpica -' 1.----

e/ou massa anexial palpáve

~

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Não I I Làrinoscorüà | cisto de ovário (rotura, torção) › Salpingite `\\\q?rGnhB2 ¿; ' Patologia e3tra-genital

(16)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

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UFSC Autor: Impäléa, Fabiana .

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