ANA PATRÍCIA DE QUEIROZ MEDEIROS DANTAS
PREVALÊNCIA DO USO DE ANTIPSICÓTICOS EM IDOSOS DE INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPI) NA
CIDADE DO NATAL/RN
Natal/RN 2018
PREVALÊNCIA DO USO DE ANTIPSICÓTICOS EM IDOSOS DE INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPI) NA CIDADE DO NATAL/RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Maria Ângela Fernandes Ferreira
Natal/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Dantas, Ana Patricia de Queiroz Medeiros.
Prevalência do uso de antipsicóticos em idosos de instituições de longa permanência para idosos (ILPI) na cidade do Natal/RN / Ana Patricia de Queiroz Medeiros Dantas. - 2018.
66 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coetiva, Natal, 2018.
Orientador: Maria Ângela Fernandes Ferreira.
1. Envelhecimento - Dissertação. 2. Instituição de longa
permanência para idosos - Dissertação. 3. Psicotrópicos - Dissertação. 4. Antipsicóticos - Dissertação. 5. Idoso - Dissertação. I. Ferreira, Maria Ângela Fernandes. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D56
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, minha avó materna Maria Rosa de Queiroz “in memorian” que sempre me incentivou a estudar desde cedo, meus pais, Vandi Medeiros e Rosa Maria de Queiroz Medeiros que me apóiam em tudo que faço, meu esposo Wagner Ranier Maciel Dantas sempre presente e participativo em todos os momentos e meu filho Vinicius Medeiros Dantas que me alegra e me inspira a ir sempre em frente.
Agradeço a Deus por me inspirar e mostrar os caminhos por onde seguir, dando tantas bênçãos em minha vida.
A minha avó Rosa Rosália de Medeiros, aos meus sogros Maria Inês Maciel Dantas e José Evilson Machado Dantas, minha enteada Vivian Crispim Dantas, meu irmão Alexandre Magno de Queiroz Medeiros, cunhados (as): Katiuscia Dantas, Euler Maciel Dantas, Poliana Cunha de Medeiros Dantas, Evilson Maciel Dantas e Juliana Garcia, sobrinhos (as), tios(as), primos(as) que vibram com as minhas conquistas, cada um do seu modo peculiar.
Aos meus avôs já falecidos Inácio Florêncio de Queiroz e Juvenal Medeiros que cumpriram o papel de guiar filhos, netos e gerações subsequentes pelo caminho dos estudos.
À minha orientadora Maria Ângela Fernandes Ferreira, pelo acolhimento desde o primeiro contato, disponibilidade, orientações, fazendo surgir uma relação de muita admiração e respeito.
Ao professor Kênio Costa Lima que se mostrou disponível por tantas vezes para esclarecer algumas dúvidas.
À colega Francisca Sueli Monte Moreira, que me ajudou desde o início do processo até os detalhes finais com tamanha generosidade e atenção dignos de uma grande amiga.
Aos colegas Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira e Javier Jerez-Roig que participaram da coleta do banco de dados do projeto que possibilitou este trabalho.
A todos os professores, colegas e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, por terem proporcionado uma etapa tão agradável de muito aprendizado e excelente convivência.
Às Bibliotecárias Cecília, Mônica e Hadassa que gentilmente revisaram as referências bibliográficas deste trabalho.
“Há pessoas que vêem as coisas como elas são e que perguntam a si mesmas: Porquê? e há pessoas que sonham as coisas como elas jamais foram e que perguntam a si mesmas: Por que não?''
Objetivo: Identificar a prevalência de uso dos antipsicóticos em idosos nas Instituições
de Longa Permanência para Idosos (ILPI) na cidade do Natal-RN. Metodologia: Estudo transversal realizado por meio de dados provenientes do projeto “Envelhecimento Humano e Saúde: a realidade dos idosos institucionalizados na cidade do Natal/RN”, ocorrido no período de 2013 a 2015 em 10 ILPI da cidade de Natal. A amostra foi composta por 320 residentes das ILPI com 60 anos ou mais. Para a identificação de fatores associados a prescrição de antipsicóticos, foi utilizada a análise bivariada através do teste do qui-quadrado e a regressão de Poisson em que a variável dependente foi o número de antipsicóticos prescritos; e as variáveis independentes incluíram informações sociodemográficas, assim como variáveis relacionadas à própria instituição e às condições de saúde. Resultados: A prevalência de uso de antipsicóticos entre os idosos foi de 50% (n=160). Nas instituições com fins lucrativos 65,5% (n=76) dos idosos utilizavam pelo menos 1 antipsicótico, enquantonas ILPI sem fins lucrativos a prevalência foi de 40,9% (n=83). A análise múltipla demonstrou que a idade de 60 a 79 anos (RP=1,39), ter comprometimento cognitivo moderado a grave (RP=1,78), ser portador de transtorno mental (RP= 2,07), utilizar polifarmácia (RP=1,30), estar em Instituições com fins lucrativos (RP=1,51), apresentaram associação estatística (p<0,05), ao maior uso de antipsicóticos nos idosos em ILPI de Natal. Conclusão: Foi constatada elevada prevalência do uso de antipsicóticos em ILPI na cidade do Natal.
Palavras-chave: Envelhecimento. Instituição de longa permanência para idosos.
Objective: The aim of this study was to examine the prevalence of antipsychotic use
and associated factors in Nursing Home (NH) residents in the city of Natal-RN.
Methodology: This is a cross-sectional study, part of the research project entitled
"Human Aging and Health: the reality of institutionalized older adults in the city of Natal”, conducted from 2013 to 2015 in 10 NH (05 for-profit institutions and 05 not-for-profit institutions) in the city of Natal. Individuals over the age of 60 who reside in the institutions were included (n=320 residents). Bivariate analysis was used through the chi-square test and Poisson regression for the identification of factors associated with antipsychotic prescription. The dependent variable was the number of prescribed antipsychotics, and independent variables included sociodemographic information, as well as variables related to the institution itself and to health conditions. Results: The prevalence of antipsychotic use among the older adults was 50% (n = 160). In the for-profit institutions, 65.5% (n = 76) of the older adults used at least 1 antipsychotic, whereas the prevalence was 40.9% (n = 83) in not-for-profit NH. After multivariate analysis, older adults between the ages of 60 to 79 years (PR = 1.39) had moderate to severe cognitive impairment (PR = 1.78), mental disorder (PR = 2.07), polypharmacy use (PR = 1.30), with for-profit institutions (PR = 1.51) being positively and independently associated to the greater use of antipsychotics in older adults of NH (p <0.05). Conclusion: A high prevalence of antipsychotic use was observed in NH in Natal.
Keywords: Aging, Nursing Homes, Psychotropic Drugs, Antipsychotic Agents.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Análise descritiva de dados sócio-demográficos dos idosos residentes em ILPI na cidade do Natal...
33
Tabela 2- Análise descritiva das Características das ILPI do município de Natal/RN. 34 Tabela 3- Análise descritiva das características clínicas dos idosos... 34 Tabela 4 – Razão de prevalência Bruta e Ajustada para variáveis independentes em
relação ao número de antipsicóticos prescritos a idosos em ILPI de Natal/RN...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABVD Atividades Básicas de Vida Diária
AD Assistência Domiciliar AGS American Geriatric Society.
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATC Anatomical Therapeutical Chemical AVC Acidente Vascular Cerebral
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CID-10 Código Internacional de Doenças – 10a Edição
DP Desvio-padrão
EUA Estados Unidos da América
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
GDS Global Depression Scale (Escala de Depressão Geriátrica) ILPI Instituições de Longa Permanência para Idosos
MPI Medicamento Potencialmente Inapropriado
NA Não Aplicado
NS Não sabe
NR Não Responde
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
RN Rio Grande do Norte
RP Razão de Prevalência
RT Responsável Técnico
SNC Sistema Nervoso Central
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 INTRODUÇÃO... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA... 13
2.1 Envelhecimento... 13
2.2 Institucionalização de idosos... 14
2.3 Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos... 18
2.4 Uso de Psicofármacos em idosos Institucionalizados... 19
2.5 Uso de antipsicóticos em Idosos Institucionalizados... 21
3 OBJETIVOS... 26
3.1 Objetivo Geral... 26
3.2 Objetivos Específicos... 26
4 METODOLOGIA... 27
4.1 Desenho do estudo e Local... 27
4.2 População... 27 4.3 Coleta de dados... 27 4.4 Variáveis... 28 4.5 Análise Estatística... 32 4.6 Ética... 32 5 RESULTADOS... 33 6 DISCUSSÃO... 37 7 CONCLUSÕES... 41 REFERÊNCIAS... 42 ANEXOS... 47
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento leva a uma perda gradual nas reservas fisiológicas, um aumento do risco de contrair diversas doenças, dentre elas quadros demenciais e psiquiátricos. Fornecer cuidados centrados para idosos e garantir acesso a eles requer uma integração entre os níveis e serviços, bem como entre cuidados de saúde e cuidados de longa duração (OMS, 2015).
Efeitos adversos de medicações constituem um sério problema no contexto das Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI). As medicações com ação no Sistema Nervoso Central se destacam como fatores de risco independentes para eventos adversos, dentre essas, os antipsicóticos estão entre as medicações com maior fator de risco (FIELD et al., 2001).
A prescrição de antipsicóticos é comum em idosos residentes em ILPI, incluindo os que não tem uma indicação baseada em evidências para o uso. Em geral é relacionado à presença de demência (GELLAD et al., 2012) (VAN DER SPEK et al., 2016) (LUCCHETTI et al, 2010). O uso de antipsicóticos na população idosa está indicado apenas para quadros de esquizofrenia, transtorno bipolar ou uso em curto prazo como antiemético durante a quimioterapia (AGS, 2015).
Uma revisão sistemática com estudos de 1987 a 2012 nos países Espanha, Holanda, Finlândia, Áustria, Reino Unido, EUA, Coréia, Japão, Taiwan e Austrália indica que a prevalência foi de 82% de pelo menos um sintoma neuropsiquiátrico em residentes de ILPI com demência (SELBÆK; ENGEDAL; BERGH, 2013).
Existem variações na prevalência de antipsicóticos em idosos institucionalizados entre os países. Um estudo com 16.586 residentes admitidos em 1.257 ILPI nos EUA mostrou uma prevalência no uso de antipsicóticos de 30%, desses 32% não tinham indicação clínica para o uso (CHEN et al., 2010). Em outro estudo de prevalência comparando 03 Coortes houve a prescrição de antipsicóticos em idosos de ILPI para 45,9% desses na Áustria e 28,4% na Alemanha (RICHTER et al., 2012). Em 129 ILPI da Noruega, com N=4739, encontrou-se a prevalência de 20% para o uso de antipsicóticos (GULLA et al., 2016). Em nível nacional, estudo realizado em Rio Claro-SP com amostra de 209 idosos institucionalizados identificou prevalência de 33% para o uso de antipsicóticos. (LUCCHETTI et al., 2010).
A prescrição de antipsicóticos em idosos institucionalizados está associada a desfechos negativos, especialmente nos portadores de quadros demenciais. O mais forte e importante achado foi o aumento no risco de mortalidade (CHIU et al., 2015) (GILL et al., 2007) (AGS, 2015). Os antipsicóticos típicos tiveram um risco de mortalidade aumentado em relação aos antipsicóticos atípicos (CHIU et al., 2015) (GILL et al., 2007). Além disso, cita-se o aumento no risco de hospitalização e eventos desfavoráveis, tais como: infecções bacterianas, sonolência, incontinência urinária, convulsões. (CHIU et al., 2015).
A partir da literatura apresentada, observa-se a necessidade de ampliar estudos sobre esta temática, para auxiliar a repensar o cuidado nessas instituições e direcionar políticas públicas locais dirigidas a esta população, pois existem indicações precisas para o uso de antipsicóticos que nem sempre são seguidas e o uso inadequado pode acarretar desfechos negativos já mencionados. Diante disso, o presente trabalho visa identificar a prevalência do uso de antipsicóticos em idosos de ILPI em Natal-RN.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo é apresentado em cinco seções, que dão suporte teórico à realização do estudo. Foram selecionados os temas “envelhecimento” que retrata o processo de envelhecimento ao qual vem passando a população brasileira, a “institucionalização de idosos” discorre sobre as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), introduzindo o modelo de cuidados de longo prazo dirigido para idosos adotado. Em seguida, “medicamentos potencialmente inapropriados para idosos” faz uma conceituação sobre o tema e prevê fatores associados, permitindo um maior entendimento para os itens subsequentes, que são: “psicofármacos em idosos institucionalizados” contemplando o panorama geral de prescrição desse grupo de medicamentos, cujos antipsicóticos estão incluídos e por fim o “uso de antipsicóticos” na mesma população, tema específico da pesquisa, englobando suas indicações, prevalência, práticas no contexto nacional e internacional.
2.1 ENVELHECIMENTO
O Brasil adota o conceito da OMS, considerando pessoas idosas aquelas com idade acima de 60 anos (WHO, 2002). No censo de 2010, o Brasil tinha uma população de 20.590.599 pessoas acima de 60 anos. A estimativa é que essa população seja de 41.541.763 em 2030, ou seja, aproximadamente o dobro em 20 anos (IBGE, 2018).
Relação semelhante podemos observar no Rio Grande do Norte, cuja população em 2010 era de 342.890 e a projeção para 2030 é de 652.342 pessoas acima de 60 anos. No censo de 2010, a população de idosos da cidade de Natal era de 83.939 (IBGE, 2018).
Esse crescimento no contingente de pessoas idosas no Brasil deve-se ao aumento da expectativa de vida e redução das taxas de mortalidade e natalidade (aproximando-se daquela observada nos países desenvolvidos) e a perspectiva de um envelhecimento da população. A queda da mortalidade infantil, como principal fator entre os anos de 1940 a 1998, fez aumentar a esperança de vida em cerca de 30 anos, com ganhos mais expressivos entre as mulheres. Por outro lado, a queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório parece ter sido a grande responsável pela redução da mortalidade entre a população idosa brasileira. (CAMARANO, 2002).
Embora haja uma forte evidência de que as pessoas estão vivendo mais tempo, principalmente em países de alta renda, ainda não existe clareza sobre a qualidade desses anos extras. As mudanças que constituem e influenciam o envelhecimento são complexas. Além disso, a idade avançada frequentemente envolve mudanças significativas além das perdas biológicas. Essas mudanças incluem mudanças nos papéis e posições sociais, além da necessidade de lidar com perdas de relações próximas (OMS, 2015).
A atuação sobre esse complexo perfil de necessidades dos idosos exige do sistema de saúde uma organização assistencial eficiente e multidisciplinar, com aprimoramento do processo de trabalho, possibilitando a realização de ações e serviços de saúde que promovam a saúde e o bem-estar dessa população (MIRANDA et al., 2016).
Os gastos em sistemas de saúde e cuidados de longo prazo para idosos são investimentos que permitem a autonomia e o bem estar das pessoas idosas. Em alguns casos, o retorno sobre esses investimentos é direto (sistemas de saúde melhores conduzem a uma melhor saúde, que permite maior participação e bem-estar). Outros retornos são indiretos, levando-se em consideração que os investimentos em cuidados de longo prazo ajudarão pessoas com perda significativa de capacidade a manter vidas dignas e também podem permitir que as mulheres permaneçam no mercado de trabalho. (OMS, 2015).
2.2 INSTITUCIONALIZAÇÃO DE IDOSOS
O processo de institucionalização acontece em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), que podem ser instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, para pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, em condição de liberdade, dignidade e cidadania (ANVISA, 2005).
A maioria das instituições brasileiras (65,2%) é de natureza filantrópica. Isso garante às instituições isenções de taxas e de alguns impostos, maiores chances de receber doações e a contarem com pessoal voluntário e/ou cedido do Estado. Apenas 6,6% são públicas, em sua maioria municipais, contabilizando 218 instituições. A partir das instituições criadas entre 2000 e 2009, percebe-se uma alteração no perfil com predomínio de instituições com fins lucrativos (57,8%). (CAMARANO, 2010).
A instituição deve elaborar, a cada dois anos, um Plano de Atenção Integral à Saúde dos residentes que assegura a atenção integral à saúde dos idosos, abrangendo promoção, proteção e prevenção; além de identificar as patologias incidentes e prevalentes nos residentes. Cabe ao Responsável Técnico (RT) da ILPI a responsabilidade pelos medicamentos em uso pelos idosos, de acordo com os regulamentos de vigilância sanitária com relação ao armanezamento e administração, sendo proibido o estoque de medicamentos sem prescrição médica. Em caso de intercorrência clínica, cabe ao RT providenciar o encaminhamento do idoso ao serviço de saúde de referência e comunicar à família ou representante legal (ANVISA, 2005).
A maior parcela das despesas das ILPI é destinada ao pagamento dos seus funcionários. Os medicamentos representam uma parcela relativamente baixa dos gastos, pois estas despesas são, geralmente, de responsabilidade dos familiares ou advêm de doações. As instituições brasileiras se mantém a partir de recursos advindos dos residentes e familiares. O Estado aporta contribuições na forma de parcerias, como, por exemplo, fornecimento de medicamentos e serviços médicos. (CAMARANO, 2010).
Com relação ao processo de institucionalização, existem questões complexas. Por um lado as ILPI com o papel de cuidado, por outro, o idoso frente a um processo de adaptação que abrange novas demandas. As perdas e os declínios acontecem e desencadeiam desafios para o idoso, pois afastado de sua rotina, sente-se perdido naquele novo local . (CLÁUDIA; BENTES, 2012).
As ILPI não costumam articular propostas para incentivar a independência e autonomia dos usuários, tornando suas possibilidades limitadas de vida social, afetiva e sexual (PAVAN; MENEGHEL; JUNGES, 2008). A perda do controle da rotina é um dos aspectos que retira do idoso sua condição de autonomia para a tomada de suas decisões (DUARTE, 2014).
Um estudo realizado em 43 idosos de 06 ILPI de Natal sem fins lucrativos demonstrou que a faceta autonomia representou o menor escore (40,7%) dentre os resultados com relação à avaliação da qualidade de vida, referindo-se à independência e à capacidade de tomar decisões, sendo percebida pelos idosos pesquisados, como insatisfatória. Os idosos, muitas vezes, percebem que as pessoas da instituição em que residem não respeitam sua liberdade, não lhes permitindo tomar decisões acerca do que
gostariam de fazer em sua vida ou ainda, planejar seu futuro. (NUNES; MENEZES; ALCHIERI, 2010).
A institucionalização torna-se uma problemática social e familiar na medida em que é uma questão de difícil gestão porque, associada à institucionalização do idoso, surgem muitas vezes tensões familiares, sentimentos de culpa partilhados pela família, além do abandono, isolamento e dificuldades de adaptação ao meio institucional (CARVALHO, 2011).
Existe frequentemente uma dificuldade na adaptação dos idosos as ILPI. Há certa tristeza e sentimento de aceitação do que é inevitável. Há uma concepção de que a instituição é um lugar de velho e a última morada. Em alguns casos não ocorre a adaptação e sim acomodação a uma realidade imutável. (BESSA; SILVA, 2008).
Em relação aos aspectos da qualidade de vida dos idosos institucionalizados do município de Natal/RN, a análise dos resultados demonstra uma tendência à neutralidade (nem satisfeito, nem insatisfeito) com escore médio total de 52,9%, embora essa qualidade de vida dependa da avaliação subjetiva que as pessoas fazem e pode ser enviesada por outros fatores como a pobreza, proporcionando baixa expectativa ou pela própria resignação devido às conseqüências do processo institucional. (NUNES; MENEZES; ALCHIERI, 2010).
São muitas as razões que podem levar a institucionalização. O comprometimento cognitivo e prejuízo na capacidade de atividades de vida diária, aparecem em alguns estudos internacionais, em países desenvolvidos, como os principais preditores de admissão em ILPI (GAUGLER et al.,2007) (SVERDRUP et al., 2018) (LUPPA et al., 2009).
Com relação ao perfil dessa população, um estudo norte-amerciano foi conduzido com uma amostra nacionalmente representativa composta por 11.788 residentes de ILPI (75% mulheres/25% homens) com 65 anos ou mais. A média de idade foi de 84 anos, com 67% de mulheres com idades entre 80 e 95 anos. As mais frequentes patologias crônicas encontradas nessa população foram hipertensão (53, 56%: homens, mulheres), demência (45, 52%) e depressão (31, 37%) (MOORE, et al., 2012).
Um estudo português revelou que a principal iniciativa para a institucionalização partiu dos próprios idosos (46,2%), seguindo-se à iniciativa por parte
dos filhos, com 30,1% e a maioria desses idosos referiram que a decisão ocorreu devido a dois motivos principais: solidão e motivos de saúde. (ALMEIDA, 2008).
No Brasil, estudo com 393 idosos institucionalizados de Pelotas/RS, mostrou média de idade de 79,7 anos. Os fatores sócio-demograficos relacionados à institucionalização foram sexo feminino, idade avançada e idosos sem companheiro. Idosos com incapacidade funcional apresentaram maiores chances de serem institucionalizados. Nesse estudo não foi avaliado o estado cognitivo (DEL DUCA et al., 2012).
Estudos qualitativos nacionais demonstram que alguns idosos foram institucionalizados por iniciativa pessoal, mas não sem pressões externas, como solidão, medo de violência urbana, exclusão familiar e possibilidade de apoio, tanto no campo da saúde como no cuidado de si, pela instituição. (BESSA; SILVA, 2008). Enquanto que outros idosos foram abandonados, enganados ou ainda internados à revelia. (PAVAN; MENEGHEL; JUNGES, 2008).
Em estudo na cidade de Natal/RN em 12 ILPI, sendo 6 sem fins lucrativos com 260 idosos avaliados e 6 com fins lucrativos e 127 idosos, foram identificados como motivos que levaram o idoso a ser institucionalizado, os conflitos familiares, o abandono e o fato de não possuir lugar para morar (ILPI sem fins lucrativos) e apenas a condição “estar doente” prevaleceu como motivo principal de institucionalização em ILPI com fins lucrativos (PINHEIRO et al., 2016).
Algum motivos para institucionalização deixariam de existir se houvesse uma efetivação das políticas de saúde direcionadas aos idosos, já que o Sistema Único de Saúde (SUS) possui uma rede de serviços, que poderia auxiliar satisfatoriamente as famílias que tivessem intenção de cuidar dos seus idosos, mesmo dependentes. (BESSA; SILVA, 2008).
Por outro lado, as comunicações entre a ILPI e o Sistema Único de Saúde desconsidera o idoso institucionalizado como morador da área de abrangência dos serviços de atenção básica. A ILPI é responsabilizada pelo cuidado, havendo a exclusão do idoso das ações programáticas em saúde. Além do desconhecimento, por parte das ILPI, sobre o Sistema Único de Saúde. (CREUTZBERG; OJEDA, 2007).
2.3 MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS PARA IDOSOS
A Associação Americana de Geriatria, em 2015, atualizou os critérios de Beers, que se referem a uma lista de medicamentos que são considerados inapropriados em idosos em determinadas condições. Dentre essas medicações, são citadas várias medicações com ação no Sistema Nervoso Central, como antidepressivos com ação anticolinérgica, benzodiazepínicos e antipsicóticos típicos e atípicos. Considera-se que os antipsicóticos aumentam o risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC), declínio cognitivo e mortalidade em pessoas com demência, devendo ser evitados para problemas comportamentais relacionados à demência ou delirium. Seu uso na população idosa estaria indicado apenas para quadros de esquizofrenia, transtorno bipolar ou uso em curto prazo como antiemético durante a quimioterapia (AGS, 2015).
Uma revisão sistemática demonstrou que há um maior risco de uso inadequado de medicamentos em idosos institucionalizados devido à polifarmácia, sugerindo a importância de monitorar o uso inadequado desses medicamentos nas ILPI (STORMS et al., 2017). Em estudo europeu com 4023 idosos residentes em 57 ILPI , 49,7% dos idosos estavam em polifarmácia (uso simultâneo de 5 a 9 medicamentos) e 24,3% em polifarmácia excessiva (uso simultâneo de 10 ou mais medicações) (ONDER et al., 2012).
Um estudo brasileiro realizado em ILPI de 04 cidades no estado de São Paulo, com um total de 261 idosos, apresentou um percentual de 82,6% dos idosos utilizando diariamente pelo menos uma medicação potencialmente inapropriada (MPI), segundo o critério de Beers. Os antipsicóticos (26,5%) e analgésicos (15,1%) foram os MPI mais frequentemente utilizados e as variáveis polifarmácia, transtornos psiquiátricos, doença cerebrovascular e dependência foram associados significativamente com maior uso de MPI (LIMA et al., 2013). Um outro estudo com esta mesma população, detectou que a maioria dos idosos que fazia uso de MPI, apresentou uma reação adversa à medicação (95,4% ) (LIMA et al., 2017).
Efeitos adversos de medicações constituem um sério problema no contexto das ILPI. Um estudo de caso-controle em 18 ILPI norte-americanas encontrou associação entre os efeitos adversos à medicação e um maior número de medicamentos prescritos (polifarmácia) e maior número de condições clínicas existentes (multimorbidades). Dentre as medicações consideradas fatores de risco independentes para eventos
adversos, as principais foram as medicações com ação no Sistema Nervoso Central, dessas, as com maior fator de risco foram os opióides e antipsicóticos (FIELD et al., 2001).
2.4 USO DE PSICOFARMACOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
Diversos estudos apontam para uma prescrição variável de psicofármacos em idosos institucionalizados, em geral alta, associada a diversos fatores (LUCCHETTI et al., 2010) (STELLA et al., 2006) (CASTELLAR et al., 2006) (FOG et al., 2017) (GULLA et al., 2016) (RICHTER et al., 2012). Foram selecionados alguns estudos nacionais e internacionais para entender melhor esses achados.
O uso de medicamentos psicoativos no contexto das ILPI geralmente ocorre devido ao quadro clínico dos idosos, que apresentam demências avançadas cursando com sintomas neuropsiquiátricos (agressividade, agitação), doenças psiquiátricas de difícil controle, isolamento social, quadros depressivos, quadros ansiosos, má qualidade do sono, perda da autonomia e dependência física (LUCCHETTI et al., 2010).
Um estudo com 209 pacientes asilados em São Paulo demonstrou que a depressão esteve presente em 15,8% dos pacientes e as doenças psiquiátricas (esquizofrenia, transtorno afetivo-bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo) em 11,0%. Os psicofármacos estavam prescritos para 58,9% dos idosos. Um percentual de 33,0% usava antipsicóticos (desses, 78,0% eram atípicos, e 22,0% eram típicos); 17,7% usavam antidepressivos; 13,4% benzodiazepínicos e 12% usavam anticonvulsivantes. O uso de antipsicóticos nessa população foi associado fortemente à presença de quadros demenciais e 39% não tinham uma indicação óbvia para o uso. Constataram que o alto consumo de psicofármacos em ILPI tinha significativa associação com polifarmácia e depressão. Fatores como idade e sexo não apresentaram associação nesse estudo (LUCCHETTI et al., 2010).
. Em outro estudo realizado em 2004, na cidade de Rio Claro/SP com 108 idosos moradores de uma ILPI, 65 sujeitos (idade média ± desvio padrão = 74,5 ± 9,4 anos) estavam em uso regular de medicação. Embora os psicofármacos fossem prescritos regularmente, nem os diagnósticos nem as avaliações por psiquiatras foram registrados nos prontuários médicos. Um percentual de 63,1% idosos estavam em uso apenas de psicofármacos, ou em combinação com outras medicações de outra classe; 12,3%
estavam em uso exclusivo de psicofármacos, com média de 2,8 psicofármacos tomados diariamente. Constatou-se uma maior associação de uso de medicações clínicas em usuários de psicofármacos. Entre os pacientes que tomam psicofármacos, 23 sujeitos estavam em uso de benzodiazepínicos, 19 de antipsicóticos, 8 de antidepressivos, e 16 usavam outras classes de psicofármacos (STELLA et al., 2006).
Outro estudo nacional, realizado no Distrito Federal, avaliou a medicação prescrita a 119 indivíduos idosos residentes em uma instituição de longa permanência do Distrito Federal. O grupo das drogas de ação sobre o sistema nervoso foi responsável por 21,6% das prescrições à população. Quando enfocadas as associações que ofereciam elevado risco de ocasionar efeitos adversos graves, observou-se que dos 20 princípios ativos diferentes que participaram das interações medicamentosas potencialmente perigosas, 40% eram drogas de ação sobre o sistema nervoso (CASTELLAR et al., 2006).
Na literatura internacional, em um grande estudo com idosos residentes em instituições de Oslo (n= 2465), todos os participantes tiveram sua medicação revisada por uma equipe multidisciplinar. O objetivo foi identificar eventos ou circunstâncias envolvendo terapia medicamentosa que pudessem interferir com a saúde. Nos resultados, os psicofármacos e opiáceos foram os mais comumente envolvidos em todos os tipos de problemas relacionados à medicação. Os problemas ocorreram com maior frequência associado ao uso desnecessário de drogas, dosagem excessiva ou acompanhamento inadequado da terapia medicamentosa. Nesse estudo, o percentual de prescrição de antipsicóticos era de 18,3%, com redução para 16,5% após a revisão médica (FOG et al., 2017).
Na análise de três coortes de 129 lares de idosos noruegueses, coletadas entre 2004 e 2011 com um total de 4739 pacientes, quase três quartos recebeu pelo menos um psicofármaco. Trinta e nove por cento receberam antidepressivos, 30% sedativos, 24% ansiolíticos, 20% antipsicóticos, e 14% drogas anti-demência. O diagnóstico de demência aumentou a probabilidade de ser tratado com múltiplos psicofármacos e pacientes com sintomas neuropsiquiátricos graves, especialmente depressão e ansiedade, usavam mais psicofármacos. Sexo feminino, independência em atividades diárias, idade mais jovem, demência e mais drogas, foram todos associados com uso de vários psicofármacos (GULLA et al., 2016).
A partir de dados de 5336 residentes em 136 instalações de cuidados prolongados na Alemanha e Áustria, a porcentagem de residentes com pelo menos uma prescrição de psicofármaco foi de 74,6%, 51,8% e 52,4% nas 03 Coortes analisadas. A prescrição de antipsicóticos foi de 45,9% em uma das coortes e de 28,4% nas outras duas. A porcentagem de residentes com pelo menos uma prescrição de medicamento antipsicótico para uso na hora de dormir variou de 14% a 35,9% entre as coortes. A maioria das prescrições para uso na hora de dormir era de antipsicóticos de baixa potência. Particularmente o uso de antipsicóticos na hora de dormir, com 66% de todos antipsicóticos prescritos na Áustria e 47% na Alemanha, pode sugerir um uso inapropriado, pois os antipsicóticos não são recomendados para o tratamento de distúrbios do sono. Esse estudo não evidenciou associação estatística entre as prescrições de psicofármacos e características dos lares de idosos (entre essas características avaliadas, número de idosos por cuidador e tipo de instituição, com fins lucrativos, sem fins lucrativos...) (RICHTER et al., 2012).
2.5 USO DE ANTIPSICOTICOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
Na assistência médica em ILPI, geralmente os profissionais se deparam com pacientes cujo comportamento é severamente agitado, apresentando comportamentos de tentar deixar a unidade, além de agressividade com os funcionários e com outros residentes e comportamentos autodestrutivos. A maioria desses pacientes têm demências graves, embora alguns possam ter quadros psicóticos primários; em ambos os grupos de pacientes, o pensamento paranóico irracional está frequentemente presente e conduz a comportamentos que podem ser ameaçadores e inaceitáveis num ambiente de cuidados de saúde. O tratamento dessas alterações comportamentais é difícil. Às vezes, abordagens não farmacológicas como estímulos de orientação adequados, música ou exercício podem ser úteis. Em casos extremos, no entanto, o controle comportamental só pode ser alcançado pela farmacoterapia. Consequentemente, a maioria dos médicos usa antipsicóticos para controlar esses quadros. Porém, as diretrizes atuais de tratamento, sugerem que os antipsicóticos só devem ser administrados a pacientes cujo comportamento disruptivo é uma consequência de um distúrbio psicótico diagnosticável (SALZMAN, 2013).
Um estudo avaliou a prescrição de antipsicóticos atípicos em 60 instituições para idosos, nos Estados Unidos, realizada por grupos de consultores psiquiatras. A prescrição de antipsicóticos atípicos para as 60 residências nesta análise foi de 19,2%. A média estadual foi de 21,6%. Entre os grupos de consultores de psiquiatria, a prescrição de antipsicóticos variou de 12,2% a 26,4%. Essas descobertas fornecem evidência de que as características dos grupos de consultores psiquiatras podem influenciar na qualidade dos cuidados nas instituições. Eles sugerem que o modelo tradicional de consulta “conforme necessário” é insuficiente para abordar muitas das necessidades dos idosos. Pensando num modelo de equipe multidisciplinar, o papel do psiquiatra vai além da provisão de recomendações diagnósticas e de medicação, incluindo apoio de pessoal, assistência para lidar com conflitos familiares e assistência técnica de gestão comportamental não farmacológica. Os autores ainda sugerem que outras soluções devem ser buscadas, como teleconferências para conectar funcionários das instituições de idosos com psicogeriatras e treinamento acadêmico (TJIA et al., 2015).
Uma revisão sistemática, com dados qualitativos, reforça a ideia de que existe falta de pessoal e pouco acesso a serviços importantes nas ILPI. Consequentemente, a equipe pode ficar sobrecarregada nesses ambientes com poucos recursos e os gestores, particularmente em instituições com fins lucrativos, podem ser tentados a usar os antipsicóticos na tentativa de diminuir a necessidade de contratação de mais funcionários. No entanto, é importante reconhecer que o uso de antipsicóticos como medida de redução de custos apareceu em lares de idosos sem fins lucrativos também. Os achados sugerem que habilidades e conhecimentos inadequados proporcionam a prescrição de antipsicóticos de forma inapropriada. Mesmo em indivíduos altamente capazes, encontra-se uma tensão entre fazer a "coisa certa ”e fazer o que é prático, devido às limitações de recursos e seus deveres de cuidado a outros residentes (WALSH et al., 2017).
O conceito de “cultura de tratamento” em lares de idosos tem sido discutido na literatura na tentativa de explicar por que certas casas de repouso continuam a ter altos níveis de prescrição de antipsicóticos independente das características clínicas dos residentes (WALSH et al., 2017).
Uma outra revisão sistemática americana sugere que as características da equipe tem um papel fundamental no aumento do uso de antipsicóticos em instituições de longa permanência de idosos. Quando a equipe de enfermagem é pequena em relação às
proporções de pacientes, os antipsicóticos podem servir como uma alternativa econômica para não contratar funcionários adicionais. Além dos índices de pessoal de enfermagem, a presença de profissionais de saúde mental, médicos e serviços sociais afetam o uso de antipsicóticos (CIOLTAN et al., 2017)
Em um estudo transversal canadense de 1089 residentes (média de idade 85 anos; 77% mulheres) de 59 instalações de Assistência Domiciliar (AD) e 1000 residentes (idade média de 85 anos; 66% feminino) de 54 ILPI, mais de um quarto dos residentes em AD (26,4%) e ILPI (31,8%) estavam em uso de antipsicóticos. Com relação à prevalência de prescrição de antipsicóticos potencialmente inapropriados (uso entre aqueles sem diagnóstico de psicoses), o uso foi similar em AD e ILPI (23,4 vs 26,8%). Em ambos os cenários, resultados comparáveis de associações entre características dos residentes (incluindo demência, transtornos psiquiátricos, fragilidade, sintomas comportamentais, e uso de antidepressivos) e uso de antipsicóticos foram observados. Poucas características das instalações foram associadas ao uso geral de antipsicóticos, mas ter um farmacêutico na equipe (AD), ou um médico afiliado (ILPI) foi associado com menor probabilidade de antipsicóticos potencialmente inapropriados utilizados. A maior parte do uso de antipsicóticos em ambos os ambientes pode ser considerada potencialmente inadequada de acordo com as diretrizes canadenses (STOCK et al., 2017).
Particularmente preocupante foi a descoberta de um aumento da probabilidade de uso de antipsicóticos potencialmente inapropriados entre residentes idosos e frágeis com demência em ambas as configurações. Todos os residentes com 80 anos ou mais apresentaram menor probabilidade de uso de antipsicóticos entre os da amostra de ILPI (STOCK et al., 2017).
A prescrição de antipsicóticos foi avaliada para uma população norte-americana de 16.586 idosos recém-admitidos em ILPI em 2006. Mais de 30% dos residentes do estudo recebeu pelo menos um medicamento antipsicótico em 2006. Residentes com psicose (n = 972) tiveram o maior percentual, com 77% usando pelo menos um antipsicótico, seguido de residentes com demência e sem psicose (43%, n = 2.694) e, em seguida, residentes sem demência ou psicose (17%, n = 9 426). Cerca de 32% dos antipsicóticos foram dispensados a residentes sem qualquer indicação clínica (CHEN et al., 2010).
Os residentes que receberam prescrição de medicamentos antipsicóticos eram mais jovens, do sexo masculino e menos frágeis em relação aos que não usavam. Antipsicóticos tendiam a ser administrados a residentes com problemas comportamentais moderados e graves, demência e psicose. Os residentes diagnosticados com esquizofrenia, transtorno bipolar, ou sintomas comportamentais de demência representaram apenas uma pequena proporção de uso de antipsicóticos (CHEN et al., 2010).
Outras evidências encontradas são de que a prescrição de antipsicóticos varia de acordo com a instituição, independente das características clínicas dos residentes. A cultura de prescrição de antipsicóticos pode ser um componente importante para explicar essa variação (CHEN et al., 2010).
Em outro estudo norte-americano, uma coorte que incluiu 3.692 veteranos com mais de 65 anos residentes em 133 ILPI, 25,7% dos idosos utilizaram um antipsicótico durante sua permanência na instituição. Na vasta maioria (90,6% dos usuários) receberam antipsicóticos "atípicos". Entre os veteranos que receberam antipsicóticos, 59,3% tinham psicose ou comportamento psicótico e uma indicação documentada para uso, enquanto os restantes 40,7% não tinham evidência de psicose (incluindo 14,7% com demência, mas sem psicose documentada e 26,1% sem demência ou psicose documentada) (GELLAD et al., 2012).
Na análise logística multivariada, o único fator demográfico associado ao uso de antipsicóticos foi a idade, com idosos mais velhos (com mais de 85 anos) significativamente menos propensos a receber antipsicóticos e polifarmácia. No entanto, a polifarmácia é um dos mais importantes fatores de risco para declínio do status funcional, aumento da utilização de serviços de saúde, eventos adversos e morte entre idosos. A associação entre polifarmácia e o uso de antipsicóticos em casas de saúde é uma razão adicional para os clínicos avaliarem a necessidade de cada medicação nesses pacientes e descontinuar aqueles que não são necessários. Foram avaliadas várias características das instalações, nenhuma das quais foi independentemente associada ao uso de antipsicóticos (GELLAD et al., 2012).
Em um estudo de prevalência do uso de antipsicóticos realizado em Ontario – Canadá em 47 322 residentes de 485 ILPI em dezembro de 2003, um total de 32,4% usavam pelo menos um agente antipsicótico. A taxa média de antipsicóticos prescritos variou de 20,9% no quintil de instalações com as menores taxas médias de prescrição a
44,3% nas instalações com maiores taxas de prescrição. Comparado com indivíduos que residem em lares de idosos com as taxas de prescrição de antipsicóticos médias mais baixas, aqueles que residem em instalações com as taxas mais altas eram 3 vezes mais propensos a usar agentes antipsicóticos . Entre os 10247 residentes com psicoses com ou sem demência, 52,2% estavam em terapia antipsicótica, e a taxa foi de 39,5% na menor e 64,1% no quintil com maior prescrição de antipsicóticos. Entre os residentes em uso de antipsicóticos, 14.596 (95,3%) receberam apenas 01 antipsicótico, a maioria dos quais foram antipsicóticos atípicos (ROCHON et al., 2007).
Entre os 29 017 residentes que sofriam de demência com sintomas psicóticos e, portanto, podem ter uma indicação para o uso de terapia antipsicótica, 31,5% receberam um antipsicótico. Entre os 8058 moradores sem psicoses ou demência e, portanto, nenhuma indicação identificável para o uso de terapia antipsicótica, 10,4% estavam em uso de uma terapia antipsicótica. Foi constatado nesse estudo que o uso de terapia antipsicótica varia muito nas ILPI e esta variação não é adequadamente mensurada pelas diferentes características dos idosos residentes (ROCHON et al., 2007).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
- Identificar a prevalência de uso de antipsicóticos em idosos nas Instituições de Longa Permanência para Idosos da cidade de Natal/RN.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Avaliar fatores sócio-demográficos, características institucionais e dados clínicos associados à prescrição de antipsicóticos em idosos nas ILPI de Natal/RN
4 METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO E LOCAL
Trata-se de um estudo transversal, parte de um estudo maior entitulado “Envelhecimento Humano e Saúde: a realidade dos idosos institucionalizados na cidade do Natal/RN”, que tem como objetivo avaliar as condições de saúde/doença dos idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN, especificamente em relação às síndromes geriátricas, à alimentação e nutrição, capacidade funcional, saúde bucal, alterações bioquímicas, de equilíbrio, de voz e deglutição, além das condições gerais de saúde desses indivíduos.
O estudo foi realizado a partir de dados de 320 prontuários de idosos (acima de 60 anos) residentes em 10 ILPI (05 instituições com fins lucrativos e 05 instituições sem fins lucrativos) da cidade de Natal e de informações fornecidas pelos profissionais de saúde e/ou cuidadores. No período da coleta haviam 14 ILPI registradas na cidade de Natal, mas 04 recusaram-se a participar do estudo.
4.2 POPULAÇÃO
O estudo incluiu todos os indivíduos com 60 anos ou mais que concordaram em participar do estudo, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os indivíduos que estavam hospitalizados, em coma ou em cuidados paliativos, durante o período de coleta, foram excluídos do estudo.
4.3 COLETA DOS DADOS
O recorte de pesquisa foi realizado a partir de informações obtidas do amplo banco de dados, proveniente do projeto “Envelhecimento Humano e Saúde: a realidade dos idosos institucionalizados na cidade do Natal/RN”. O período de coleta foi de Outubro a Dezembro de 2013, referente à primeira onda do projeto, anterior a minha entrada no mestrado. A coleta foi realizada por estudantes de pós-graduação e de graduação rigorosamente treinados e calibrados.
Para as entrevistas foi utilizado questionário estruturado testado previamente à investigação.
4.4 VARIÁVEIS
A variável primária foi o número de antipsicóticos prescritos.
Os dados sociodemográficos foram coletados a partir do prontuário e de informações colhidas com a equipe da ILPI para cada indivíduo: idade (60 a 79 anos/80 anos ou mais), sexo (feminino/masculino), nível educacional (analfabeto/ fundamental/ ensino médio/ ensino superior/ ignorado), aposentadoria (sim/não/NS/NR), plano de saúde (sim/não).
As características das ILPI avaliadas foram o Tipo de Instituição (Com fins lucrativos/ sem fins lucrativos), relação idoso/ cuidador (1 a 8/ 9 ou mais), tempo de residência em meses (0 a 48/ 49 ou mais). As duas últimas foram dicotomizadas utilizando-se a mediana, pois estas variáveis não seguem uma distribuição normal.
As variáveis clínicas analisadas foram tipo de antipsicótico (típico ou atípico), polifarmácia (sim/não), capacidade funcional segundo Barthel (dependência moderada a grave/ Independência ou dependência leve), comprometimento cognitivo segundo o Pfeiffer (moderado a grave/ Intacto a comprometimento cognitivo leve), transtorno mental (sim/não) e sintomas depressivos a partir da Escala de Depressão Geriátrica (GDS) (sim/não).
O comprometimento cognitivo foi avaliado pelo teste de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer), que avalia memória de curto e longo prazo, orientação, informações sobre atividades diárias e capacidade matemática (MARTINEZ et al, 2001). Segundo o número de erros se diferenciam quatro níveis: função mental intacta (0-2 erros), incapacidade cognitiva leve (3-4 erros), moderada (5-7 erros) e grave (8-10 erros). Em indivíduos com nível baixo (analfabeto) é permitido um erro a mais, e naqueles com nível alto (ensino superior) é levado em consideração um erro a menos (MARTINEZ et al., 2001; PFEIFFER, 1975).
O nível de dependência dos idosos foi medido utilizando o índice de Barthel (SHAH; VANCLAY; COOPER, 1989). O Índice de Barthel contém uma escala tipo Likert de 5 categorias, segundo o grau de auxílio que o indivíduo precisa: incapaz, tenta mas inseguro, precisa de alguma ajuda, precisa de mínima ajuda e totalmente
independente. No instrumento original, esses itens tem uma pontuação que varia entre 0 e 5, 0 e 10 ou 0 e 15. Com intuito de padronizar essas pontuações entre os itens, foi criado um novo índice com as 7 tarefas, que variou para cada ABVD entre 0 (dependência total) e 4 (independência) e, portanto, cujo escore total foi de 0 a 28. (CHEN et al., 2013)
Os sintomas depressivos foram avaliados utilizando-se a versão curta da Escala de Depressão Geriátrica, validada para o português. Esta escala apresenta a vantagem de ser composta por perguntas fáceis de serem entendidas; ter pequena variação nas possibilidades de respostas; poder ser auto-aplicada ou aplicada por um entrevistador treinado. É formada por 15 questões (a original são 30 questões), diminuindo o tempo de execução. O resultado do rastreamento é dado como positivo se a pontuação somar 6 ou mais pontos. É um instrumento que como mencionado anteriormente, “rastreia” sintomas depressivos, porém não apresenta finalidades de diagnóstico clínico de depressão (PARADELA; LOURENÇO; VERAS, 2005).
Os medicamentos foram codificados de acordo com o sistema de classificação de Químicos Terapêuticos Anatômicos (ATC) conforme recomendado pela OMS para estudos de utilização de medicamentos (WHO, 2012). Foi considerado como polifarmácia como o uso concomitante de 5 ou mais medicamentos.
Os Transtornos Mentais foram coletados dos dados contidos nos prontuários médicos e classificadas segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10 a edição (CID-10).
Quadro 1 - Variáveis Dependentes e Independentes do Estudo
Variável Tipo Categorias/escala de medida
VARIÁVEL DEPENDENTE
Uso de Antipsicóticos Quantitativa Discreta Expresso em números VARIÁVEIS INDEPENDENTES– Características Sócio- demográficas dos idosos
Idade Categórica nominal 0- 80 anos ou mais
1- 60 a 79 anos
Sexo Categórica nominal
0-Masculino 1. Feminino Escolaridade Categórica ordinal 1. Analfabeto 2.Ensino fundamental 3. Ensino médio 4. Ensino superior 9. NS/NR
Estado civil Categórica nominal 1. Solteiro 2. Casado 3. Divorciado 4. Viúvo 9. NS/NC
Aposentadoria Categórica nominal 0.Não
1.Sim 9.NS/NR
Plano de saúde Categórica nominal 0.Não
1.Sim 9.NS/NR
VARIÁVEIS INDEPENDENTES – Características da instituição
Tipo de instituição Categórica nominal 0. Sem fins lucrativos 1.Com fins Lucrativos Tempo de residência Categórica nominal 0-0 a 48 meses
1-49 meses ou mais Relação idoso/cuidador Categórica nominal 0-1 a 8
1-9 ou mais VARIÁVEIS INDEPENDENTES – Características clínicas dos idosos Morbidades Clínicas Categórica nominal 0.Não 1.Sim
Polifarmácia Categórica nominal 0-Não
1-sim Transtorno mental Categórica nominal 0. Não
1. Sim Sintomas Depressivos (GDS) Categórica nominal 0. Não 1. Sim
Capacidade funcional segundo Barthel Categórica nominal 0.Independência ou Dependência leve 1.Dependência moderada a Dependência grave Comprometimento cognitivo,
categorizado, segundo Escala de Pfeiffer, considerando a escolaridade (analfabeto → se admite um erro a mais; nível sup→ um erro a menos)
Categórica nominal 0. Intacto (0-2 erros) a Declínio cognitivo leve (3-4 erros) 1.Declínio cognitivo moderado (5-7 erros) a Declínio cognitivo severo (8-10 erros)
777. Não aplicável (idoso surdo ou não fala português)
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na estatística descritiva, as variáveis categóricas foram apresentadas através de números absolutos e as quantitativas através da média e do desvio padrão (DP).
Para a identificação de fatores associados a prescrição de antipsicóticos, foi utilizada a análise bivariada através do teste do qui-quadrado em que a variável dependente foi o número de antipsicóticos prescritos. Como variáveis independentes foram utilizadas sexo, idade, tipo de ILPI, tempo de residência, relação idoso/cuidador, polifarmácia, comprometimento cognitivo, transtorno mental, sintomas depressivos e nível de dependência segundo Barthel .
Em seguida, foram selecionadas as variáveis com p<0,20 na análise bivariada para a realização de análise multivariada, a partir Regressão de Poisson com variância robusta, com os resultados expressos em Razão de Prevalência (RP). Adotou-se 5% como nível de significância para a associação entre o número de antipsicóticos prescritos e as variáveis independentes adotadas para o modelo final.
4.6 ÉTICA
5 RESULTADOS
A prevalência do uso de antipsicóticos em idosos nas ILPI de Natal foi de 50% (IC 95%: 44.00 – 56.00 / n=160), destes, a média de antipsicóticos por cada indivíduo foi de 1,28 (+ 0,47). O percentual de uso de antipsicóticos atípicos foi de 24,3%, o percentual de uso de antipsicóticos típicos foi de 19% e 6,5% utilizavam ambos os tipos de antipsicóticos. A média de medicamentos entre os que usam antipsicóticos foi de 5,06 (+ 2,68). A média de medicamentos entre os que não usam antipsicóticos foi de 3,88 (+ 2,69).
A amostra foi constituída de idosos predominantemente do sexo feminino (75,3%), com 55% apresentando escolaridade até fundamental e 59,1% com idade acima de 80 anos. A grande maioria dos idosos eram aposentados (n=305) correspondendo a 95, 3% do total e apenas 36,8% tinham algum plano de saúde privado (tabela1).
Em relação à avaliação cognitiva, 11 (3,4%) idosos recusaram-se a responder o teste e em 6 (1,9%) indivíduos a avaliação não foi possível: 4 (1,2%) por déficit auditivo ou afasia e 2 (0,6%) por não falar português.
A escala de depressão geriátrica (GDS) não pôde ser aplicada a 196 (61,1%) dos idosos, a maioria desses porque apresentavam comprometimento cognitivo severo, impossibilitando a realização do teste, além dos idosos com dificuldade auditiva, os afásicos, os que não falavam português e os que se recusaram.
Na análise, foi encontrada uma associação estatística entre transtorno mental e idade (p<0,001), com 32,8% (n=43) dos idosos de 60 a 79 anos possuindo um quadro de transtorno mental (excetuando-se ansiedade e depressão), enquanto apenas 15,3% (n=29) dos idosos com 80 anos ou mais apresentavam tal condição.
Tabela 1- Análise descritiva de dados sócio-demográficos dos idosos residentes em ILPI na cidade do Natal (n=320) Variáveis N % Sexo feminino 241 75,3 masculino 79 24,7 Escolaridade analfabeto 73 22,8 fundamental 103 32,2
ensino médio 44 13,8 ensino superior 48 15,0 NS/NR 52 16,3 Idade 60 a 79 anos 131 40,9 80 anos ou mais 189 59,1 Aposentadoria Não 14 4,4 Sim 305 95,3 NS/NR 1 0.3 Plano de Saúde Sim 118 36,8 Não 201 62,6
Tabela 2- Análise descritiva das Características das ILPI do município de Natal/RN
Variáveis n %
Tipo de Instituição
com fins lucrativos sem fins lucrativos
116 204 36,3 63,7 Relação Idoso/Cuidador 1 a 8 idosos/cuidador 9 ou mais idosos/cuidador 179 141 55,9 44,1 Tempo de Residência 0 a 48 meses 49 meses ou mais 167 152 52,4 47,6
Tabela 3- Análise descritiva das características clínicas dos idosos
Variáveis n % Polifarmácia Sim Não 144 177 44,9 55,1
Comprometimento cognitivo (Pfeiffer)
moderado a grave
Intacto a comprometimento cognitivo leve
255 48
79,4 15,0
NR/NA 18 5,6
Capacidade Funcional (Barthel)
dependência moderada a grave Independência ou dependência leve
231 89 72,2 27,8 Sintomas Depressivos (GDS-15) Sim Não NR/NA 57 68 196 17,8 21,4 61,1 Transtorno Mental Sim Não 72 248 22,5% 77,5%
A análise bivariada demonstrou que a idade até 79 anos, ter comprometimento cognitivo moderado a grave, utilizar polifarmácia, ter algum transtorno mental, estar em Instituições com fins lucrativos, foram associados (p<0,05) ao uso de antipsicóticos nos idosos em ILPI de Natal. Variáveis como sexo, depressão e índice de dependência segundo Barthel de moderado a grave não mostraram significância estatística, bem como o tempo de residência e a relação idoso/cuidador.
Após a realização da análise multivariada por Regressão de Poisson, as variáveis idade até 79 anos, comprometimento cognitivo moderado a grave, presença de polifarmácia, diagnóstico de transtorno mental e Instituições com fins lucrativos mantiveram-se associadas ao número de antipsicóticos prescritos e tiveram suas razões de prevalência, intervalo de confiança e nível de significância ajustados no modelo.
Tabela 4 – Razão de prevalência Bruta e Ajustada para variáveis independentes em relação ao número de antipsicóticos prescritos a idosos em ILPI de Natal/RN .
Variáveis Análise Bruta Análise Ajustada
RP (IC 95%) p RP (IC 95%) p Sexo masculino feminino 1 1,21(0,86-1,72) 0,267 --- --- Idade 80 anos ou mais 60 -79 anos 1 1,35(1,05-1,73) 0,017 1,39 (1,10-1,76) 0,005
Tipo de Instituição
sem fins lucrativos com fins lucrativos
1 1,49 (1,17-1,89) 0,001 1,51(1,18-1,93) 0,001 Relação Idoso/Cuidador 1 a 8 idosos/cuidador 9 ou mais idosos/cuidador 1 1,15 (0,90-1,48) 0,248 --- --- Tempo de Residência 0 a 48 meses 49 meses ou mais 1 1,02(0,79-1,31) 0,866 --- --- Polifarmácia Não Sim 1 1,43(1,11-1,83) 0,004 1,30(1,02-1,66) 0,03 Comprometimento cognitivo (Pfeiffer) -Intacto a comprometimento cognitivo leve -moderado a grave 1 1,75(1,06-2,87) 0,027 1,78(1,15-2,75) 0,009
Capacidade Funcional (Barthel)
–Independência ou dependência leve
- dependência moderada a grave 1 1,27(0,93-1,74) 0,129 1,16(0,87-1,54) 0,3 Sintomas Depressivos (GDS-15) Não Sim 1 1,27 (0,70-2,30) 0,207 --- --- Transtorno Mental Não Sim 1 2,02(1,60-2,55) <0,001 2,07(1,64-2,62) <0,001
6 DISCUSSÃO
O presente estudo constatou alta prevalência (50%) de medicamentos antipsicóticos nos idosos avaliados em ILPI, acima do percentual encontrado em outros estudos no Brasil e internacionalmente, que já são considerados altos, variando de 18.3% a 45.9%. (LUCCHETTI et al., 2010; FOG et al., 2017; GULLA et al., 2016 RICHTER et al., 2012; TJIA et al., 2015 STOCK et al., 2017; CHEN et al., 2010; GELLAD et al., 2012; ROCHON et al., 2007). Importante ressaltar que deste percentual foi constatado uma considerável prescrição de antipsicóticos típicos, apesar de haver indícios que essa classe de medicamentos está bastante associada a desfechos negativos, inclusive aumento do risco de mortalidade, quando comparado aos antipsicóticos atípicos (CHIU et al., 2015; GILL et al., 2007).
Alguns estudos avaliaram se o uso de antipsicóticos foi feito de forma apropriada (“on label”) em idosos em ILPI e mesmo com percentual de prescrição de antipsicóticos inferior ao encontrado neste estudo, havia um percentual alto de prescrição inadequada. (ROCHON et al., 2007; GELLAD et al., 2012; CHEN et al., 2010; STOCK et al., 2017).
As instituições com fins lucrativos foram as que exibiram as mais altas frequências de uso de antipsicóticos, enquanto a relação idoso/cuidador e o tempo de permanência na ILPI não apresentaram qualquer associação. RICHTER et al. (2012) não encontraram associação entre as prescrições de psicofármacos e características dos lares de idosos, como o tipo de instituição (com fins lucrativos, sem fins lucrativos) e o número de idosos por cuidador. Acredita-se que a “cultura” organizacional desempenha um papel importante nesses países, com médicos e enfermeiros enfatizando fortemente os cuidados não-farmacológicos no tratamento de idosos com demência, antes de considerarem os psicofármacos . Alguns autores sugerem que a falta de pessoal influencia os gestores, em especial das instituições com fins lucrativos, a utilizar os antipsicóticos como alternativa mais econômica, pois os custos com medicação geralmente são cobertos pelo seguro saúde obrigatório em alguns países estudados e a contratação de mais funcionários seria um custo adicional. (WALSH et al., 2017) (CIOLTAN et al., 2017).
Uma das possíveis explicações adicionais encontradas para a alta prescrição de antipsicóticos em ILPI é a denominada “cultura de tratamento” que pode ser definida
como “crenças, valores normativos e práticas associadas à prescrição e administração de medicamentos”(WALSH et al., 2017; CHEN et al., 2010). Os lares de idosos com cultura tradicional (rotinas rígidas) costumam estar associados a níveis mais elevados de prescrição de antipsicóticos do que aqueles com uma cultura centrada na pessoa. (WALSH et al., 2017).
A prescrição de antipsicóticos foi menos prevalente nos idosos mais velhos (acima de 80 anos) em comparação ao grupo de 60 a 79 anos, compatível com dados da literatura (RICHTER et al., 2012; STOCK et al., 2017; CHEN et al., 2010; GELLAD et al., 2012). GELLAD et al. (2012) levantam a hipótese de que os idosos mais jovens confinados a lares de idosos têm uma maior prevalência de doenças psiquiátricas, que está de acordo com os nossos achados.
Os idosos com maior comprometimento cognitivo, provavelmente englobando o diagnóstico de demência, apresentam maior quantidade de prescrição de antipsicóticos, em geral para controle dos sintomas comportamentais de agitação, insônia, alucinações. (FORLENZA et al., 2007; FOEBEL et al., 2014; GREENBLATT; GREENBLATT, 2016; STOCK et al., 2017). A prescrição antipsicótica em idosos com demência em ILPI ocorre em um ambiente complexo envolvendo a interação de várias partes interessadas (com diferentes níveis de habilidades e conhecimentos, que muitas vezes têm opiniões conflitantes sobre o papel dos antipsicóticos e que podem não ter o mesmo poder) e influências externas, tais como diretrizes, regulamentos e influências sociais (WALSH et al., 2017). Estudos internacionais sugerem a adoção de medidas ambientais para o controle dos sintomas (tais como treinamento de pessoal nas estratégias de gestão dos sintomas neuropsiquiátricos da demência, consulta em saúde mental e planejamento do tratamento, intervenções comportamentais, exercícios, atividades recreativas, musicoterapia ou outras formas de estimulação sensorial) e possível diminuição do uso dessas medicações (MACFARLANE; CARE; CONNOR, 2016; SEITZ et al., 2012).
Quando considerado o grau de dependência dos idosos, não foi constatada associação estatística entre a prescrição de antipsicóticos e os que perderam autonomia. Esse mesmo resultado foi encontrado no estudo de LUCCHETTI et al., (2010). Diferentemente, no entanto, um estudo internacional demonstrou existir associação de uma maior prescrição de antipsicóticos em idosos com maior grau de dependência (RICHTER et al., 2012).
Entre os idosos com transtornos mentais, excluindo-se depressão e ansiedade, foi verificada uma maior probabilidade de uso de antipsicóticos. Apesar de ser um resultado esperado, pois este diagnóstico engloba em sua maioria, nessa população, os quadros psicóticos (principalmente esquizofrenia) e transtorno bipolar, ou seja, indicação apropriada para uso de antipsicóticos, o percentual de idosos com transtornos mentais foi de 22,5%, enquanto os que usavam antipsicóticos eram 50%. Essa desproporção entre a existência de transtornos mentais, em especial os quadros psicóticos e uma prevalência bem superior de uso de antipsicóticos foi vista em outros estudos (LUCCHETTI et al., 2010; GELLAD et al., 2012; CHEN et al., 2010; STOCK et al., 2017). Não podemos deixar de considerar que como esse diagnóstico foi realizado a partir de registros médicos no prontuário, provavelmente existe um percentual de subdiagnóstico que não pode ser quantificado, sendo uma limitação do estudo.
É reconhecido pela literatura o alto consumo de medicamentos nesse grupo populacional e sua associação com o uso de antipsicóticos (GULLA et al., 2016; GELLAD et al., 2012). A polifarmácia pode refletir um maior uso de serviços de saúde antes da admissão, o que poderia potencialmente levar a um maior acesso aos antipsicóticos (GELLAD et al., 2012). Uma outra hipótese seria um aumento do número de medicações clínicas como consequência das complicações desencadeadas pelos próprios antipsicóticos (CHIU et al., 2015), porém, por se tratar de um estudo de desenho transversal, mostra-se limitado a este respeito.
Outra limitação desse estudo constitui a ausência de dados sobre a forma como é feita a assistência médica desses idosos, se eles possuem ou não acesso e acompanhamento regular com psiquiatras, geriatras e psicogeriatras, podendo influenciar de maneira importante a prescrição dessas medicações.
Para a resolução da prescrição inadequada de medicamentos, STORMS et al. (2017) sugerem políticas que promovam revisões de medicação para torná-las uma prática padrão em ILPI e que idealmente, quando as avaliações passarem a ser realizadas com mais frequência, os profissionais de saúde possam adotar essas medidas como referências de indicadores de qualidade institucional.
Os indicadores de desempenho no setor de cuidados de longo prazo são importantes para avaliar a eficiência e qualidade da prestação desses cuidados. Como exemplo disso, foi utilizada uma medida de qualidade do cuidado nas ILPI em 07 países europeus e Israel, calculados com base em métodos desenvolvidos nos EUA. Na lista
dos indicadores de qualidade nesse modelo, encontra-se a prevalência do uso de antipsicóticos, excetuandos os casos utilizados em transtorno psicóticos e doença em estágio terminal ou cuidados paliativos. Quanto maior o número de indicadores da lista, pior o nível de cuidado da ILPI (FRIJTERS et al., 2013).
Além das consequências clínicas citadas anteriormente com relação ao uso inapropriado de antipsicóticos, deve-se considerar o custo ligado a este tipo de prescrição. Um estudo na Austrália em 17 ILPI, demonstrou que dos gastos com medicamentos em um ano, em média, 17,5% eram devido ao uso de medicamentos inapropriados. Os maiores custos de MPI surgiram com inibidores de bomba de prótons utilizados por mais de 08 semanas (34,4%), antipsicóticos (21,0%) e benzodiazepínicos (18,7%) (HARRISON et al., 2018). Neste mesmo país, uma estratégia nacional chamada RedUse, realizada em 150 ILPI com 12.157 idosos residentes, promoveu auditoria de medicação psicotrópica com feedback, educação de pessoal e revisão de caso interdisciplinar e com isso promoveu uma redução significativa na prescrição de antipsicóticos e benzodiazepínicos (WESTBURY et al., 2018).
Precisamos ficar atentos à prática de prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos nas ILPI brasileiras, em especial à prescrição de antipsicóticos, excetuando-se os casos “on label” e diante desse panorama, deve-se repensar sobre o modelo de assistência desses idosos e quais medidas poderiam ser implementadas para a redução do uso de antipsicóticos, com objetivo de melhora da qualidade de vida e redução de morbi-mortalidade nessa população.
