Influência do género nas adaptações crónicas da pressão arterial a um programa de 8 meses de exercício físico em diabéticos tipo 2 com hipertensão arterial

(1)

Influência do género nas adaptações crónicas da

pressão arterial a um programa de 8 meses de

exercício físico em diabéticos tipo 2 com

hipertensão arterial

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO,

ESPECIALIZAÇÃO EM ATIVIDADES DE ACADEMIA

MARTA DANIELA MENDES FREITAS

Orientador: Prof. Dr. Catarina Abrantes

Coorientador: Prof. Dr. Romeu Mendes

(2)

UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

Influência do género nas adaptações crónicas da

pressão arterial a um programa de 8 meses de

exercício físico em diabéticos tipo 2 com

hipertensão arterial

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO,

ESPECIALIZAÇÃO EM ATIVIDADES DE ACADEMIA

MARTA DANIELA MENDES FREITAS

Orientador: Prof. Dr. Catarina Abrantes

Coorientador: Prof. Dr. Romeu Mendes

(3)

Este

projeto

de

dissertação

foi

expressamente elaborado com vista a

obtenção do grau de Mestre em em

Ciências do Desporto, Especialização

em Atividades de Academia nos termos

do decreto-lei no 107/2008, de 25 de

Junho, sob a orientação da Professora

Catarina Isabel Neto Gavião Abrantes.

(4)

(5)

V

Resumo

Introdução: O presente trabalho teve como objetivo verificar se um programa comunitário de exercício físico multicomponente de oito meses de duração é capaz de promover adaptações crónicas na pressão arterial (PA) numa população diabética com hipertensão, e se o género é uma variável que influencia essa adaptação.

Métodos: A amostra em estudo foi constituída por 39 indivíduos, os quais 18 integraram o grupo de controlo (idade=66,33 ± 6,55 anos; IMC=29,24 ± 4,48 kg/m2) e 21 integraram o grupo de exercício (idade=66,33 ± 6,53 anos; IMC=30,30 ± 3,49 kg/m2). O grupo de exercício participou no programa Diabetes em Movimento® que tem por base exercício combinado que envolve exercício aeróbio, exercício resistido, exercício de agilidade e exercício de flexibilidade, de elevada aplicabilidade e recursos materiais mínimos, podendo ser facilmente replicado em contexto comunitário. As sessões de exercício físico decorreram 3 vezes por semana, em dias não sucessivos com a duração útil de 70 minutos. Os 2 grupos da amostra foram submetidos a uma recolha de dados pré e pós programa de exercício, que incluíram a medição da estatura, peso, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e composição corporal.

Resultados: A Anova de medidas repetidas revelou uma redução estatisticamente significativa da PAS, PAD e pressão arterial média (PAM) em ambos os grupos. Somente a PAD sofreu uma redução estatisticamente significativa no grupo de exercício em relação ao grupo de controlo (F= 8,09, p= 0.01 e η= 0.19), não se verificando diferenças estatisticamente significativas na PAS e PAM (F= 0,03, p= 0.86 e η= 0,01; F= 3,78, p= 0.06 e η= 0.09; respetivamente). O género não influenciou a diminuição da PAS, PAD e PAM no grupo de exercício (F= 1,21, p=0.28 e η= 0,03; F= 1,37, p= 0,25 e η= 0,04; F= 1,68, p= 0.203 e η= 0,05; respetivamente) em relação ao grupo de controlo.

Conclusão: O programa de exercício físico promoveu uma redução na PA nos dois grupos de participantes, sendo que a PAD obteve reduções significativas. E, a resposta da PA ao programa de exercício físico multicomponente de 8 meses de duração não foi influenciada pelo género. Ou seja, a PA apresentou uma variação idêntica nos indivíduos do sexo masculino e nos do sexo feminino.

Palavras-Chave: pressão arterial; adaptação crónica; diabetes tipo 2; hipertensão

(6)

VI

Abstract

Introduction: This study aimed to determine whether a community program of multicomponent exercise with the duration of eight months can promote chronic adaptations in blood pressure (BP) in a diabetic hypertensive population and if gender is a variable that influences this adaptation.

Methods: The study sample consisted of 39 individuals; 18 individuals joined the control group (age = 66.33 ± 6.55 years; BMI = 29.24 ± 4.48 kg / m2) and 21 joined the exercise group (age = 66.33 ± 6.53 years; BMI = 30.30 ± 3.49 kg / m2). The exercise group participated in the program Diabetes em Movimento® that has for basis combined exercise involving aerobic exercise, resistance exercise, agility exercise and flexibility exercise with high applicability and minimal material resources and that can be easily replicated in a community context. The exercise sessions were held three times a week on non-consecutive days with a useful life of 70 minutes. The two sample groups were subjected to a pre and post exercise data collection that included measurement of height, weight, systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) and body composition.

Results: ANOVA for repeated measures showed a statistically significant reduction in SBP, DBP, and MBP in both groups. Only DBP suffered a statistically significant reduction in the exercise group compared to the control group (F = 8.09, p = 0.01 andη = 0:19) and there were no statistically significant differences in SBP and MBP (F = 0.03 p = 0.86 and η= 0.01; F = 3.78, p = η= 0:06 and 0:09, respectively). Gender did not influence the decrease in SBP, DBP, and average blood pressuse (ABP) in the exercise group (F = 1.21, p = 0:28 and η= 0.03, F = 1.37, p = 0.25 andη= 0.04, F = 1.68, p = 0.203 andη = 0.05, respectively) compared to the control group.

Conclusion: This physical exercise program led to a reduction in BP in both groups of participants and DBP obtained significant reductions in rela. The BP response to the multicomponent exercise program with the duration of eight months was not influenced by gender. That is, the BP presented a similar variation in males and females.

Key words: Blood pressure; chronic adaptions; type 2 diabetes ; arterial

(7)

VII

Índice Geral

Resumo ... V Abstract ... VI Índice Geral ... VII Lista de Publicações ... VIII Índice de Quadros ... IX Índice de Figuras ... X Lista de Abreviaturas ... XI 1. Introdução ... 2 1.1 Objetivo Geral ... 3 1.2 Objetivos Específicos ... 3 2. Revisão da Literatura ... 6 2.1 Hipertensão arterial ... 6

2.2 Resposta crónica da pressão arterial ao exercício físico ... 7

2.3 Pressão arterial: influência do género ... 9

2.4 Comorbilidade: Hipertesão Arterial e Diabetes ... 12

2.5 Recomendações de exercício físico para a diabetes tipo 2 ... 14

3.Metodologia ... 17

3.1 Delineamento do estudo ... 17

3.2 Características da amostra ... 17

3.3 Procedimentos ... 19

3.4 Programa de exercício ... 20

3.5 Instrumentos e procedimentos de medida ... 21

3.6 Tratamento estatístico ... 22 4. Resultados ... 24 5. Discussão ... 27 6. Conclusões ... 31 7. Bibliografia ... 33 8. Anexos ... 42

(8)

VIII

Lista de publicações

Mendes R, Almeida A, Rosa C, Freitas M, Pinto L, Macedo R, et al. Gender differences in

(9)

IX

Índice de Quadros

Quadro 1 - Características gerais da amostra. Valores médios desvios-padrão (DP) da idade, IMC, Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e Pressão Arterial Média (PAM) ………19

Quadro 2 -Valores médio, desvios-padrão da média (DP) da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) antes e após o programa de exercício………...…...24

Quadro 3 - Resultados do efeito da interação (programa*grupos; programa*género; programa*grupos*género) pela aplicação do teste ANOVA de medidas repetidas * p<0.005………..24

(10)

X

Índice de Figuras

(11)

XI

Lista de Abreviaturas

DC………..…….……Débito Cardíaco

DM2……….……….……….…….Diabetes Mellitus Tipo 2

DCV ……….…….Doenças Cardiovasculares

FC……….………..……….Frequência Cardíaca

mmHg ……….…. Milímetro de mercúrio

PA………...………….……….Pressão Arterial

PAD………..….……….Pressão Arterial Diastólica

PAM………..…Pressão Arterial Média

PAS………..…...….Pressão Arterial Sistólica

RVP………..……….Resistências Vasculares Periféricas

(12)

(13)

Introdução Página 2

1. Introdução

Atualmente, a utilização do exercício físico como uma terapia, é presença transversal nas principais recomendações para o controlo das DCV (Doenças Cardiovasculares) (1-3) e, se implementada adequadamente, tem também benefícios descritos na multiplicidade dos seus fatores de risco, como a hipertensão (HA), dislipidémia, insulinorresistência e obesidade (2). Bem planeado e orientado de forma correta, quanto à sua duração e intensidade, pode ter um efeito hipotensor importante. O exercício físico aeróbio reduz a PA em 75% dos indivíduos com HA, sendo um componente chave na terapia não farmacológica, na prevenção e tratamento da doença, riscos cardiovasculares associados e capaz de reduzir o tratamento farmacológico (4, 5). Além disso, o baixo custo e os benefícios psicossociais de uma vida mais ativa evidencia ainda mais o exercício físico regular como terapêutica (6). Em indivíduos de meia-idade, a redução de apenas 2 mmHg na PAS condiciona a diminuição da mortalidade cardiovascular em 4% (7).

O indivíduo com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pode predispor a HA através da hiperinsulinemia, um estímulo do sistema nervoso simpático que promove a vasoconstrição, a retenção de líquidos e sódio nos rins, além de contribuir para a diminuição do lúmen dos vasos sanguíneos ao estimular o aumento da musculatura lisa na parede arterial. O aumento da PA está então associado a fatores como a função diastólica anormal do ventrículo esquerdo, a disfunção endotelial, o endurecimento e perda de compliance das artérias (8-10).

O exercício físico tem-se verificado eficaz na diminuição da PA em pessoas sem DM2, com poucos ou nenhuns efeitos colaterais (11). No entanto, os estudos sobre exercício físico para redução da PA com DM2 têm apresentado resultados inconsistentes (12-14).

Estudos sobre o controlo da pressão arterial (PA) e função cardíaca têm demonstrado que homens e mulheres apresentam diferentes mecanismos de regulação fisiológica, nomeadamente na ativação do sistema nervoso autónomo, sendo preponderantemente no homem pelas vias simpáticas, e pelas parassimpáticas na mulher (15, 16). A prevalência de HA em relação ao género varia de acordo com a faixa etária. Na população com idade superior a 70 anos, a HA não só é mais prevalecente em mulheres, mas também é mais severa e menos bem controlada do que nos homens (17). As mulheres hipertensas têm um maior risco de morte por esta doença e as suas complicações associadas do que os homens hipertensos (18). O risco relativo ajustado à idade de morte

(14)

Influência do género nas adaptações crónicas da pressão arterial a um programa de 8 meses de exercício físico em diabéticos tipo 2 com hipertensão arterial

Introdução Página 3

por doença arterial coronária para as mulheres é duas vezes o risco para os homens por cada aumento de 20 mmHg na PAS acima dos níveis normais. Tem-se sugerido que as hormonas sexuais podem contribuir para a diferença da regulação da PA entre homens e mulheres (19), pelo que alguns estudos associam o aumento da incidência de HA na mulher, no final da meia-idade e início da terceira idade, à diminuição dos níveis de hormonas sexuais femininas na menopausa, principalmente o estrogénio, importante na proteção do sistema cardiovascular na mulher pré-menopausa (20).

Tendo em conta estas diferenças entre os géneros em PA, a incidência de hipertensão, e a gravidade e as consequências das DCV associadas, induzem a uma interrogação relativa à influência dos fatores biológicos (não modificáveis) como o género nas respostas crónicas ao exercício físico, como forma de tratamento ou prevenção da HA (21). As diretrizes mundiais não fazem distinção relativa aos géneros nas suas sugestões de “dose” de exercício físico. No entanto, é o conhecimento das diferenças bem como das semelhanças que permite a conceção de programas de exercício físico o mais apropriado a esta população, tal já é a sua debilidade. No geral, a literatura permite suportar a tese que as mulheres com HA sujeitas a exercício físico reduzem a sua PA de forma mais consistente comparativamente aos homens (22). No entanto, um único estudo compara diretamente as diferenças entre os géneros nas respostas hemodinâmicas crónicas ao exercício físico (23). Contudo o mesmo estudo avalia o efeito do género na resposta ao exercício físico aeróbio versus exercício físico resistido. Assim, o presente estudo pretende colmatar esta ausência de informação, ao avaliar o efeito do género num programa de exercício físico multicomponente.

1.1 Objetivo Geral

Assim, o objetivo do presente estudo é avaliar o efeito de um programa de exercício físico nas alterações hemodinâmicas, e se o género dos participantes influencia as respostas crónicas hemodinâmicas numa população de adultos com DM2 e com hipertensão arterial.

1.2 Objetivos Específicos

Verificar se um programa de 8 meses de exercício físico multicomponente direcionado especificamente para indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) com hipertensão arterial promove alterações na pressão arterial sistólica (PAS), na pressão arterial diastólica (PAD) e na pressão arterial média (PAM).

(15)

Introdução Página 4 E, verificar especificamente o efeito do género nas adaptações crónicas na PAS, PAD e PAM entre homens e mulheres com o programa de exercício físico.

(16)

(17)

Revisão de Literatura Página 6

2. Revisão da Literatura

2.1 Hipertensão Arterial

A Hipertensão Arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (24). A HA atualmente é definida de acordo com valores pressóricos, dos quais níveis iguais ou superiores a 140/90 mmHg, identificados em duas ou mais avaliações da PA, diagnosticam a doença (25). É uma doença de etiologia complexa que afeta 972 milhões de pessoas em todo o mundo (26). Estimou-se que a prevalência mundial de HA aumentaria de 26,4% em 2000 para 29,2% em 2025, sendo um importante fator de risco para a DCV com um grande peso global na saúde pública (27).

Os fatores de riscos da doença podem ser, tanto modificáveis quanto não modificáveis. Como não modificáveis mencionam-se os seguintes: história familiar de doença coronária, idade avançada, género masculino e raça negra. Quanto aos modificáveis, incluem: dislipidemia, tabagismo, etilismo, nível sanguíneo de glicose elevada, obesidade, sedentarismo, stress, má alimentação e uso de contracetivo (28).

A PA é definida pela força exercida pelo sangue por unidade de superfície da parede vascular, refletindo a interação do débito cardíaco (DC) com a resistência vascular periférica (RVP). A PA é representada pela pressão arterial sistólica (PAS), pela pressão arterial diastólica (PAD) e pela pressão arterial média (PAM).

A PAS representa a mais alta pressão nas artérias, estando intimamente associada à sístole ventricular cardíaca. A PAD representa a menor pressão nas artérias ocasionada pela diástole ventricular cardíaca, quando o sangue preenche as cavidades ventriculares (29). O fluxo de sangue através da circulação sistémica depende, parcialmente, da diferença de pressão entre a aorta e o átrio direito. Durante o exercício, a PAS tende a aumentar. A diferença entre as pressões sanguíneas na aorta e no átrio direito aumenta e, consequentemente, há um aumento da velocidade de deslocamento do fluxo, principalmente para os grupos musculares mais exercitados. A Pressão Arterial Média (PAM), que não é simplesmente a média aritmética entre as duas pressões mas sim a força média exercida pelo sangue contra as paredes arteriais durante o ciclo (30), variável importante por

(18)

Influência do género nas adaptações crónicas da pressão arterial a um programa de 8 meses de exercício físico em diabéticos tipo 2 com hipertensão arterial

determinar a velocidade do fluxo sanguíneo através do circuito periférico (31).

Realizado pelo sistema nervoso simpático, o controlo barorreflexo é efetuado por pressorrecetores arteriais, denominados barorrecetores, e localizados nas artérias carótidas e na aorta, sendo estes altamente sensíveis a alterações da PA. Um aumento da pressão ativa esses recetores, que por sua vez enviam essas informações ao centro de controlo cardiovascular (núcleo trato solitário), que por sua vez, responde diminuindo a atividade simpática, desencadeando bradicardia reflexa e vasodilatação periférica. A redução da atividade simpática desencadeia uma diminuição da PA, através da diminuição do DC e/ou da RVP. Por outro lado, a queda da PA acarreta uma redução do estímulo dos barorrecetores ao encéfalo, fazendo com que o centro de controlo cardiovascular responda aumentando o fluxo simpático, desencadeando taquicardia reflexa e vasoconstrição periférica, permitindo que a pressão retorne ao seu estado normal (31-33). O sistema renina-angiotensina tem também um importante papel no controlo da PA e no equilíbrio hidroeletrolítico do organismo, permitindo além de uma ação direta sobre o músculo liso vascular e sobre a regulação do volume por meio da aldosterona, ações centrais e periféricas decisivas no controle da atividade simpática (34, 35).

2.2 Resposta crónica da pressão arterial ao exercício físico

O exercício físico aeróbio reduz a PA em 75% dos indivíduos com HA, sendo um componente chave na terapia não farmacológica, na prevenção e tratamento da doença e riscos cardiovasculares associados e capaz de evitar ou reduzir o tratamento farmacológico (4, 5). Bem planeado e orientado de forma correta, quanto à sua duração e intensidade, pode ter um efeito hipotensor importante. Além disso, o baixo custo e os benefícios psicossociais de uma vida mais ativa evidencia ainda mais o exercício físico regular como terapêutica (6).

Uma redução da PA de repouso pode ser alcançada de modo crónico, por meio de uma adaptação ao treino, ou significar uma resposta aguda, atingida após uma única sessão de exercício. Tal resposta ao treino, denominada de hipotensão pós exercício, tem sido sugerida como uma forma de prevenção e de tratamento não farmacológico da HA (36) . Para o American Heart Association (2005) uma redução de apenas 2 mmHg na PAS pode reduzir em até 6% a mortalidade por infarto e em 4% o risco de doença coronariana, e uma diminuição na PAD de 5 mmHg esses valores aumentam para 14% e 9%, respetivamente.

(19)

Revisão de Literatura Página 8 diretamente relacionada com a idade em associação com as alterações no estilo de vida e na dieta, sendo a prescrição de exercício físico aeróbio um componente chave. O exercício físico aeróbico de moderada intensidade, 65% do consumo máximo de oxigênio (VO2max),

durante 30 minutos, 3 vezes por semana, é muitas vezes prescrito como um tratamento não farmacológico para a PA elevada pois tem sido encontrada evidência na redução da PAS e PAD em indivíduos hipertensos (37). Estudos relatam a redução da PA nos doentes já hipertensos, verificando-se diminuições de 5 a 15 mmHg na PAS, com descidas menos pronunciadas no idoso (22, 38-40). A variação negativa da PAD com o mesmo tipo de exercício, apesar de benéfica, é menos acentuada. Esta redução global é diretamente proporcional à duração e frequência de treino (41). A magnitude da redução parece ser independente do índice de massa corporal (IMC) (42) e é maior em indivíduos hipertensos de meia-idade (22).

Whelton et al. (43) publicou uma meta-análise que analisa os efeitos do exercício

físico aeróbico na PA (53 ensaios randomizados controlados com duração superior a 2 semanas) em indivíduos com mais de 18 anos, que estima a redução da PAS apenas até 5 mmHg. Comparativamente a meta-análises anteriores em que se obteve efeito mais dramático na redução da PA, este valor será mais fidedigno e aproximado da realidade, o que pode ser atribuível à inclusão de ensaios com maior duração, alguns sem supervisão do treino, retratando uma adesão efetiva mais verosímil.

Em relação aos regimes de treino de força, também eles demonstraram ser úteis isoladamente na redução tanto da PAS como na PAD. É possível obter redução de 3 a 5 mmHg em ambos os valores (44), à custa do aumento do tónus parassimpático e consequente diminuição da RVP (45), se o treino preferir a componente de resistência muscular. No estudo de Hagberg et al. (22) pacientes com HA também melhoraram os perfis de lipoproteínas lipídicas plasmáticos e melhoraram a sensibilidade à insulina com a mesma magnitude que os indivíduos normotensos com o exercício físico. Algumas evidências também indicam que o exercício físico em pacientes com HA pode resultar na regressão da hipertrofia ventricular esquerda patológica.

Em indivíduos de meia-idade, a redução de apenas 2 mmHg na PAS condiciona a diminuição da mortalidade cardiovascular em 4% (7). Se nos lembrarmos de que o exercício físico apresenta mecanismos protetores pleotrópicos, como a redução do peso corporal, adiposidade visceral, inflamação, e melhoria da função endotelial, percebemos melhor o seu efeito global, independente da redução da PA, na melhoria do perfil CV. O aumento da atividade física e da capacidade cardiorrespiratória chega mesmo a ter um efeito semelhante

(20)

ao da farmacoterapia no que concerne à redução da hipertrofia ventricular esquerda em 8-15% (46), ou ao de outras intervenções não farmacológicas, todos elas com o potencial de reduzir a PA em 1 a 4 mmHg (46).

Os mecanismos propostos para explicar o efeito hipotensor e protetor cardiovascular do exercício físico regular assentam em adaptações neuro hormonais e estruturais a nível do vaso, músculo e adipócito. Um relatório de Green et al. (47) sugere que o exercício pode conferir um efeito de condicionamento vascular que melhora a parede vascular através da redução da disfunção endotelial. A melhoria do condicionamento físico aumenta a biodisponibilidade de óxido nítrico, um vasodilatador potente. O óxido nítrico melhora a função endotelial e tem efeitos anti-aterogénicos através da sua capacidade para reduzir a agregação plaquetária nas paredes do vaso sanguíneo. A melhoria da função endotelial e das propriedades anti-aterogénicas estão associadas a reduções do risco cardiovascular.

Apesar de estar estabelecido que o exercício físico moderado regular faz baixar a PA da maioria dos indivíduos hipertensos, nem todos os pacientes hipertensos respondem da mesma forma à terapia com exercício (45). Diferenças genéticas, na fisiopatologia da hipertensão, na farmacodinâmica e/ou farmacocinética podem justificar a incapacidade de alguns doentes responderem ao treino com redução dos valores tensionais crónicos (48), não deixando contudo de colher os demais benefícios do exercício.

2.3 Pressão Arterial: influência do género

A prevalência de HA em relação ao género varia de acordo com a faixa etária. As mulheres têm menor PAS do que os homens aproximadamente até aos 50 anos de vida, quando as mulheres envelhecem, a sua PA aproxima-se dos valores dos homens da mesma idade, e após a sexta década de vida, as mulheres têm maior PA do que os homens da mesma idade (49). Na população com idade superior a 70 anos, a HA não só é mais prevalecente em mulheres, mas também é mais severa e menos bem controlada do que nos homens (17). Alguns estudos associam este aumento da incidência de HA na mulher com a diminuição dos níveis de hormonas sexuais femininos na menopausa, principalmente o estrogénio, com importante função de proteção do sistema cardiovascular na pré-menopausa (20). As mulheres hipertensas têm um maior risco de morte por esta doença e as suas complicações associadas do que os homens hipertensos (18).

Tem-se assim sugerido que as hormonas sexuais podem contribuir para a diferença da regulação da PA entre homens e mulheres (19). É provável que os androgénios, ao

(21)

Revisão de Literatura Página 10 contrário dos estrogénios sejam o principal fator contribuinte do aumento da PA, enquanto que em alguns estudos a terapia de reposição hormonal não mostraram nenhum ou ligeiro efeito sobre a PA nas mulheres na pós-menopausa (19).

Para Dubey et al. (15) há uma importante influência do género sobre a PAS, pois mulheres no período pré-menopausa apresentam níveis pressóricos mais baixos do que os homens da mesma idade e ao atravessarem a menopausa a prevalência de HA entre elas aumenta de 10% para 40%, sugerindo que os níveis de hormonas sexuais assumem um papel importante na regulação da PAS. O aumento da idade influencia o aumento da circunferência da cintura e da massa gorda bem como a diminuição da massa muscular em relação às mulheres de meia-idade (49). Esta mudança na composição corporal pode explicar a associação entre o aumento da idade e a PA não controlada em mulheres. Este estudo também destacou a alta prevalência da obesidade central em pessoas com HA, especialmente em mulheres (79%). A obesidade apresenta-se assim como um fator de risco conhecido para a HA (50).

O estudo de Ong et al. (51) reportou as recentes tendências no controlo da PA e prevalência de fatores de risco cardiovascular entre as pessoas com HA diagnosticada no NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey 1999 -2004). Verificou que as mulheres tendem a ter mais fatores de risco cardiovascular do que os homens, incluindo obesidade central, colesterol total elevado e HDL baixo. Apesar de, em média, as mulheres apresentarem PAD menor do que os homens, a PAS é superior, sendo esta um melhor preditor do risco de DVC e renal do que a PAD (52). Por outro lado, juntamente com diminuições na PAS e PAD, verificou-se melhorias na microalbuminúria, colesterol total, HDL, e também no número de fatores de risco cardiovascular. Estas mudanças foram especialmente notáveis no género feminino.

Tendo em conta estas diferenças entre os géneros nos valores da PA, a incidência de HA, e a gravidade e as consequências das DCV associadas, é imperativo a compreensão da influência de fatores biológicos como o género no tratamento da HA. Estudos sobre controlo da PA e função cardíaca têm verificado que homens e mulheres têm diferentes mecanismos de regulação fisiológica, nomeadamente na ativação do sistema nervoso autónomo (SNA). A PA é determinada pelo produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP). Sob condições de stress cardiovascular (por exemplo, exercício físico, ruído elevado, ou stress fisiológico) os homens respondem pelo aumento das RVP, manifestando-se principalmente num aumento na PA média, enquanto que as mulheres aumentam predominantemente a frequência cardíaca (FC), gerando o aumento do

(22)

DC (53).

O sistema nervoso autónomo influencia a PA, as RVP e o DC através dos nervos simpáticos e parassimpáticos que inervam o coração. A atividade simpática aumenta a força de contração cardíaca, aumentando assim o volume de sangue bombeado e a pressão de ejeção enquanto a ação parassimpática ou vagal diminui a FC com moderada redução da contração cardíaca.

Segundo Dubey et al. (15) há uma evidente diferença na ação do SNA entre os géneros. Estes autores analisaram o equilíbrio do SNA no controlo cardíaco e observaram que este é mediado preponderantemente pelas vias simpáticas no homem e pelas parassimpáticas na mulher, o que vai de encontro a um outro estudo realizado por Barnett et

al. (16).

Num estudo de Collier (21) foram estudados os efeitos de 4 semanas de exercício físico aeróbio e de resistência em 21 homens e 13 mulheres. Considerando que tanto o exercício aeróbico como o exercício de resistência são associados à diminuição da PAS e PAD em repouso em ambos os géneros, as mulheres apresentaram maiores diminuições na PAD de repouso após treino de resistência do que os homens. Estes dados sugerem que, embora ambos os homens e as mulheres possam beneficiar da redução da PA, o treino de resistência em mulheres hipertensas tem vantagem em comparação com os homens hipertensos, na medida em que o exercício de resistência não aumenta a rigidez arterial em mulheres na mesma medida em que foi demonstrado nos homens. Assim, o treino de resistência poderá ser o tipo de exercício útil para as mulheres pré-hipertensas, não só porque diminui a PA, mas também porque inibe o desenvolvimento da osteoporose. Além disso, o treino de resistência pode ser de adicional valor no tratamento de mulheres hipertensas em luz de uma meta-análise do efeito anti-hipertensivo dos medicamentos na PA, que mostraram que comumente medicamentos anti-hipertensivos usados são menos benéficos na redução da PA em mulheres que em homens (21).

Numa meta-análise realizada por Hagberg et al. (22) sobre o efeito do exercício físico sobre a PA, ao analisar o efeito do género, dos 10 estudos analisados todos relataram uma significativa redução da PAS em mulheres e em apenas 72% destes estudos foram observadas reduções da PAS em homens. Em média, a magnitude desta redução foi maior nas mulheres do que nos homens, especificamente 14,7 mmHg contra 8,7 mmHg. O mesmo comportamento foi observado para a PAD que reduziu em média 10,5 mmHg entre os indivíduos do género feminino e 7,8 mm Hg entre os do género masculino. No entanto, estes

(23)

Revisão de Literatura Página 12 resultados provêm de estudos em que a amostra era constituída por homens ou mulheres, não havendo contraste do género no mesmo estudo. Por outro lado, o estudo de Collier et

al. (23) comparou o efeito do género nas respostas hemodinâmicas a um programa de 4

semanas de exercício aeróbio versus resistido, numa população no estágio de pré-hipertensão arterial (120-139 mmhg PAS e/ou 80-89 mmHg PAD) e, no estágio 1 de hipertensão arterial (140-149 PAS e/ou 90-99 mmHg PAD). Verificou-se que o exercício físico aeróbio provocou uma diminuição de 4 mmHg na PAS e de 3 mmHg na PAD nos homens. Nas mulheres registaram-se reduções de 5 e 3 mmHg na PAS e PAD, respetivamente. O exercício físico resistido promoveu diminuições na PAS e PAD de 4 e 2 mmHg, respetivamente. As mulheres também apresentaram diminuições na PAS e PAD com o exercício físico resistido, no entanto a redução da PAD foi significativamente superior em comparação com os homens, 10 contra 2 mmHg. Outro importante resultado deste estudo foi que o exercício físico resistido resultou num aumento da rigidez arterial central nos homens, não provocando o mesmo efeito nas mulheres. Curiosamente, as mulheres parecem ter maiores aumentos da rigidez ventricular / vascular relacionadas com a idade do que os homens, mesmo na ausência de doença cardiovascular (54) . Acredita-se que este aumento dependente da idade da rigidez arterial com o envelhecimento nas mulheres é um contribuinte para o aumento acelerado da PAS que é prevalecente em mulheres com mais idade (23).

2.4 Comorbidade: Hipertensão Arterial e Diabetes

A diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina, ou ambos (55). A DM2, que representa cerca de 90-95% de todos os casos de diabetes, é caracterizada por uma combinação de insulinorresistência e insuficiência das células beta-pancreáticas, em associação com a obesidade e um estilo de vida sedentário (56). Atinge mais de 415 milhões de pessoas em todo o mundo (57). Portugal posiciona-se entre os países europeus que registam uma das mais elevadas taxas de prevalência desta doença. Em 2014 a prevalência estimada da diabetes na população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (7,7 milhões de indivíduos) foi de 13,1%, isto é, mais de 1 milhão de portugueses neste grupo etário têm diabetes (58).

O risco de desenvolver essa doença cresce entre as pessoas sedentárias, com excesso de peso, obesidade central, hipertensão arterial, glicemia plasmática de jejum ≥100mg/dl, hábitos alimentares inadequados, o aumento da idade e, ainda, com histórico familiar de diabetes, considerado o fator de risco não modificável (59).

(24)

A HA é uma comorbidade comum que afeta mais de 60% dos indivíduos com DM2 (60). Neste sentido, DM2 e HA são constantemente associadas a outras doenças, principalmente a dislipidémia e obesidade, caracterizando um quadro de síndrome metabólica, cuja base é a resistência insulínica (6, 51, 60). O que se tem observado é que há a possibilidade de uma expressar um fator de risco para a ocorrência da outra. O DM2 pode predispor a HA através da hiperinsulinemia, um estímulo do sistema nervoso simpático que promove a vasoconstrição, a retenção de líquidos e sódio nos rins, além de contribuir para a diminuição do lúmen dos vasos sanguíneos ao estimular o aumento da musculatura lisa na parede arterial. Todos estes fatores aumentam a PA, a anormalidade da função diastólica do ventrículo esquerdo, aumentam a disfunção endotelial e o enrijecimento das artérias (8-10). Os valores de corte para a definição de HA nos diabéticos é de 140/90 mmHg (61). O risco de complicações vasculares em indivíduos hipertensos com DM2 é 66-100% maior do que com qualquer condição isoladamente (62).

Estudos farmacológicos (11) em pessoas com DM2 relatam uma redução da incidência de acidente vascular cerebral quando a terapia usada é capaz de reduzir a PAS para ≤ 120 mmHg, no entanto implica o aumento de eventos adversos graves. Contudo os níveis de PAS <130 mmHg, verifica-se um risco aumentado em 40% de eventos adversos. Além disso, não há benefícios adicionais do tratamento farmacológico sobre outros adventos cardiovasculares em comparação com a utilização menos intensiva de fármacos. Estes dados reforçam a necessidade de tratamentos que reduzam a PA, evitando os efeitos colaterais frequentemente associados com a medicação anti-hipertensiva.

O exercício físico tem-se verificado eficaz na diminuição da PA em pessoas sem DM2, com poucos ou nenhuns efeitos colaterais (11). No entanto, os estudos sobre exercício para redução da PA em indivíduos com DM2 têm rendido inconsistentes resultados (12-14). A declaração de 2010 do American College of Sports Medicine (ACSM) / American Diabetes Association (ADA) concluiu que o exercício físico pode reduzir ligeiramente a PAS e que as reduções da PAD são menos comuns no DM2 (63). O relatório observou ainda que a eficácia do exercício físico para a redução da PA em pacientes com DM2 não foi adequadamente tratado e avaliado a evidência para estes efeitos ao nível C, devido a uma falta de ensaios randomizados e controlados ou meta-análises. No entanto, a maioria dos estudos observacionais mostram que tanto o exercício aeróbio como o exercício de resistência são capazes de reduzir a PA em indivíduos diabéticos (64-69). Alguns ensaios clínicos randomizados têm mostrado uma queda na PAS (entre 4 e 8 mmHg), mas apenas um reportou uma descida ligeira na PAD (68, 70-72). Vários fatores podem explicar a falta

(25)

Revisão de Literatura Página 14 de resultados consistentes na redução da PA nestes indivíduos. Em primeiro lugar, as alterações metabólicas associadas à DM2 prejudicam a função vascular, inibem a vasodilatação e aumentam a vasoconstrição, o que poderia contribuir para a remodelação e enrijecimento da estrutural arterial, levando ao aumento da PAS (73). No estudo de Kerry et

al. (60), não se observaram reduções na rigidez aórtica sugerindo plasticidade limitada na

vasculatura de diabéticos. Num estudo de Loimaala et al. (74) não verificaram nenhuma alteração na PAS ou rigidez aórtica entre os homens com DM2, no entanto não apresentavam hipertensão, após 2 anos de treino físico.

Além disso, embora os inibidores de ACE e diuréticos possam melhorar a estrutura da parede do vaso, os beta-bloqueadores podem ter um efeito oposto (75, 76). Assim, a terapia anti hipertensiva atual pode afetar diferencialmente as respostas ao tratamento pelo exercício físico.

Em segundo lugar, JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) guidelines (77) recomendam que os médicos considerem a terapia medicamentosa em conjugação com o exercício físico como um tratamento complementar para a PA elevada no diabético.

2.5 Recomendações de exercício físico diabetes tipo 2

As diretrizes de prescrição de exercício para pessoas com DM2 não diferem significativamente das recomendações de exercício para a população geral no contexto da saúde pública (78). De uma forma geral, recomenda-se uma acumulação semanal de um mínimo de 150 minutos de exercício físico aeróbio com intensidade moderada (40-50% da FC de reserva; 64-76% da FC máxima; ou 12-13 valores de perceção subjetiva do esforço numa escala 6-20 pontos) (79), distribuídos por um mínimo de três dias por semana e não mais de dois dias consecutivos sem exercício físico. De forma alternativa, e se não existirem contraindicações cardiovasculares ou músculo-esqueléticas, é recomendada a acumulação semanal de um mínimo de 90 minutos de exercício físico aeróbio de intensidade vigorosa (60 – 89% da FC de reserva; 77 – 95% da FC máxima; ou 14 – 17 valores de perceção subjetiva do esforço numa escala 6-20 pontos) (79).

O exercício aeróbio pode ser realizado ao longo do dia em períodos de duração mínima de 10 minutos e podem ser efetuadas combinações de intensidade moderada e vigorosa para cumprir a dose total recomendada de exercício aeróbio. Para a maioria das pessoas com DM2, a marcha rápida é um modo de exercício físico aeróbio de intensidade

(26)

moderada e o jogging (corrida lenta) é um modo de exercício aeróbio de intensidade vigorosa.(80)

O exercício físico contra-resistência é também recomendado de forma adicional ao exercício aeróbio para fortalecimento muscular, pelo menos dois dias não consecutivos por semana. Devem ser realizadas 3-4 séries de 5-10 exercícios multiarticulares que envolvam os principais grupos musculares, com uma carga que não permita a realização de mais de 8-10 repetições (70-84% de uma repetição máxima – intensidade vigorosa) (79) resultando em fadiga muscular localizada. Contudo, nos primeiros meses é aconselhável uma progressão da carga lenta englobando o número de séries, o número de repetições e a carga utilizada. Inicialmente, apenas uma série de cada exercício deve ser realizada, com uma carga que permita a realização de 10-15 repetições (50-69% de uma repetição máxima – intensidade moderada) (79).

A combinação de exercício aeróbio e contra-resistência na mesma sessão de exercício parece ter um impacto mais favorável no controlo glicémico comparativamente à realização de exercício aeróbio ou resistido de forma isolada (12, 63, 81).

Os exercícios de flexibilidade são também recomendados de forma complementar aos outros tipos de exercício, especialmente para os diabéticos idosos. Uma vez que os indivíduos com DM2 parecem estar expostos a um risco aumentado de eventos adversos agudos durante a prática de atividade física, a prescrição de exercício físico para esta população deve incluir recomendações para a prevenção e controlo de condições como o pé diabético, retinopatia diabética, nefropatia diabética, neuropatia autonómica cardiovascular, risco cardiovascular, patologias músculo-esqueléticas, hipoglicémia, hiperglicemia, desidratação e interações entre a medicação e o exercício (80).

(27)

(28)

Metodologia Página 17

3. Metodologia

3.1 Delineamento do estudo

O presente estudo define-se como longitudinal e quasi-experimental, com uma duração de oito meses. Foram feitas avaliações no início e no fim do programa de exercício físico (pré e pós). Os resultados foram comparados entre os dois grupos – Exercício versus Controlo.

A metodologia agora apresentada inicia-se pela caracterização da amostra seguida da descrição dos procedimentos e instrumentos de medida utilizados e das avaliações antropométricas realizadas, bem como das variáveis obtidas. Posteriormente segue-se a descrição da análise estatística.

3.2 Caracterização da amostra

A amostra foi constituída participantes do Programa Diabetes em MovimentoR recrutados nas Consultas de Diabetes do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Mateus, Unidade de Saúde Familiar Fénix, Unidade de Saúde Familiar Corgo e Unidade de Saúde Familiar Nuno Grande. Do total dos participantes do programa, foram incluídos no presente trabalho todos os indivíduos hipertensos (PAS superior a 140 mmhg e PAD superior a 90 mmhg) que registaram uma assiduidade de 60% ao programa de exercício físico. Assim, a amostra foi constituída por 39 indivíduos dos quais 18 integraram o grupo de controlo (7 mulheres e 11 homens) e 21 integraram o grupo de exercício (10 mulheres e 11 homens).

Como condição de inclusão no programa de exercício Diabetes em Movimento® foram estabelecidos os seguintes critérios: (1) Diabetes tipo 2 diagnosticada há pelo menos 1 ano; (2) Idade igual ou superior a 55 anos; (3) Comorbidades da diabetes controladas (pé diabético, retinopatia e nefropatia); (4) Sem alterações importantes na marcha ou equilíbrio; (5) Sem sintomas de doença das artérias coronárias; (6) Sem patologia cardíaca, pulmonar ou musculosquelética grave; (7) Não ter iniciado insulinoterapia nos últimos 6 meses; (8) Terapia farmacológica para a diabetes estabilizada há pelo menos 3 meses; (9) Não fumador; (10) Vida independente na comunidade; (11) Sem participação regular em sessões de exercício supervisionado nos últimos 6 meses; (12) Seguimento em consulta de diabetes no CHTMAD ou ACES Douro I; (13) Residente no Concelho de Vila Real.

(29)

Metodologia Página 18 Como critérios de exclusão do programa foram definidos: (1) Início de prática de exercício físico supervisionado durante o decorrer do programa e (2) internamento médico por doença ou cirurgia.

O processo de obtenção da amostra final, encontra-se representado no Quadro 1.

Amostra incial N=96 Grupo de exercício n=58 Desistências N=7

Exclusão por adesão <60% N=29 Ecxlusão por ausência de hipertensão N=1 Análise final N=21 Grupo de controlo n=38 Desistências N=19

Exclusão por adesão <60% N=X Exclusão por ausência de hipertensão N=1 Análise final N=18

(30)

As características gerais da amostra estão representadas no quadro 2.

Quadro 1 - Características gerais da amostra. Valores médios desvios-padrão (DP) da idade, IMC,

Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e Pressão Arterial Média (PAM)

GrupoControlo (n=18) Grupo Exercício (n=21) Variáveis Média ± (DP) Média ± (DP)

Idade (anos) 66,33 (± 6,55) 66,33 (± 6,53) IMC (kg/m2) 29,24 (± 4,48) 30,30 (± 3,49) PAS (mm/hg) 144,88 (± 17,85) 153, 97 (± 14,88) PAD (mm/hg) 85,93 (± 9,17) 86,056 (± 9,88) PAM (mm/hg) 105,56 (± 10,83) 108,67 (± 10,28) 3.3 Procedimentos

Antes de começar o estudo propriamente dito, foi comunicado a todos os participantes, as características, objetivos e procedimentos a cumprir. Tendo sido informados e aceitado participar no mesmo, assinaram uma declaração de consentimento, redigida de acordo com a declaração de Helsínquia. O protocolo foi submetido à Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte e todos os participantes assinaram um consentimento livre e informado sobre todos os procedimentos. Os participantes foram agrupados em dois grupos: grupo experimental e grupo de controlo. O grupo experimental participou no programa de exercício físico comunitário Diabetes em

Movimento® (anexo 1), 3 vezes por semana durante oito meses. O grupo de controlo foi

incentivado a manter os seus hábitos normais de vida. Foi assegurada o cumprimento da medicação em ambos os grupos, sendo efetuada inclusivamente uma chamada telefónica de 15 em 15 dias para o grupo de controlo.

Os grupos da amostra foram submetidos a uma a recolha de dados pré e pós programa de exercício, que incluíram a medição da estatura, peso, PA e composição corporal (índice de massa gorda e magra). Foram avisados antecipadamente sobre o dia e a hora da recolha bem como da necessidade de respeitarem jejum alimentar e farmacológico, abstenção de exercício físico vigoroso nas 48h que antecediam a avaliação, bem como da necessidade de urinar antes da mesma.

(31)

3.4 Programa de Exercício

O programa realizado tem por nome Diabetes em Movimento® e foi desenvolvido na cidade de Vila Real. Está inserido num projeto de investigação científica incorporado no CIDESD – Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano – que tem como objetivo verificar os efeitos do exercício físico no controlo da DM2, relativamente ao risco cardiovascular e à aptidão física. Foi supervisionado por elementos pertencentes ao Departamento de Ciências do Desporto, Exercício e Saúde da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, assim como à Escola Superior de Enfermagem de Vila Real.

O programa consistiu numa combinação de exercícios aeróbios, exercícios resistidos, de agilidade e de flexibilidade. As sessões do programa decorreram nas segundas, quartas e sextas de Outubro de 2015 a Maio de 2016 no Pavilhão Municipal de Desportos de Vila Real e com uma duração útil de 70 minutos. Cada sessão de exercício era constituída por cinco fases:

• Aquecimento (5 minutos): marcha rápida à volta do pavilhão;

• Exercício cardiovascular (30 minutos): inclui exercícios aeróbios, como a marcha rápida, estafetas, percurso de obstáculos, entre outros;

• Exercício resistido (cerca de 20 minutos): inclui exercícios de força muscular, realizados com cadeiras, halteres, garrafas de areia, bolas de ginástica e peso do próprio corpo. Cada sessão inclui seis exercícios resistidos, três para membros superiores e tronco e três para membros inferiores. O número de repetições é constante, no entanto, o número de séries vai aumentando ao longo do programa (de 2 em 2 meses – 1, 2, 3 e 4 séries);

• Exercício de agilidade (10 minutos): jogos pré-desportivos e tradicionais, adaptados à população;

• Retorno à calma/flexibilidade (5 minutos): sequência de exercícios de alongamento/flexibilidade estáticos ou dinâmicos, realizados com o apoio das cadeiras.

As sessões eram realizadas consoante os cinco planos de treino (A, B, C, D e E), com exercícios aeróbios, resistidos e de agilidade diferentes, aplicados sequencialmente de forma a variar o estímulo dado aos utentes. Em cada sessão estiveram presentes, no mínimo, dois monitores de exercício físico, um dos quais era responsável pela liderança da sessão e dois alunos da Escola Superior de Enfermagem, responsáveis pelos cuidados primários necessários a serem aplicados em

(32)

caso de eventos adversos.

A intensidade da sessão foi controlada através da Escala de Perceção Subjetiva de Esforço de Borg (6 a 20 valores). Houve também pausas específicas entre exercícios para repor os níveis de hidratação dos utentes. Cada um deles foi educado de forma a informar os monitores aquando da presença de qualquer sinal/sintoma de hipoglicemia, hiperglicemia, hipotensão ou qualquer outro tipo de evento adverso (82).

3.5 Instrumentos e procedimentos de medida

3.5.1 Estatura

Para medir a estatura utilizou-se um estadiómetro acoplado a uma balança (SECA 220). A estatura foi definida como a distância, em linha reta, entre o ponto mais superior do crânio e o ponto mais inferior (neste caso o piso onde se encontram colocados os pés), estando os sujeitos em posição antropométrica (ereta), posicionado segundo o plano de Frankfurt, ou seja, traçando uma linha imaginária que passa pelo ponto mais baixo do bordo inferior da orbita ocular direita e pelo ponto mais alto do lado superior do meato auditivo externo correspondente. Os indivíduos da amostra, estavam descalços, com os calcanhares unidos formando um V com os pés e com o cóccix, a coluna dorsal e a parte posterior da cabeça em contacto com o estadiómetro. A leitura foi expressa em centímetros, com aproximação às décimas e registada após uma inspiração profunda.

3.5.2 Composição corporal

A avaliação da composição corporal dos sujeitos foi realizada recorrendo à bioimpedância octopolar com balança incorporada (Tanita, BC- 418) e foram respeitados os requisitos de avaliação.

3.5.3 Pressão arterial

As PAS e PAD foram medidas através de um esfigmomanómetro eletrónico (OMRON, M6 Comfort). Após 15 minutos em repouso sentado numa cadeira e com o braço estendido em posição de supinação sobre uma mesa e ao nível do coração, foi

(33)

Metodologia Página 22 colocada a braçadeira de dimensão ajustada para adultos no braço não dominante. Após a primeira medição procedeu-se a nova medição e registo dos valores, com posterior cálculo da média aritmética dos dois valores obtidos. Se a diferença entre medições fosse superior a 5 mmHg procedia-se a uma terceira medição e efetuava-se o cálculo da média aritmética.

3.6 Tratamento Estatístico

Os dados foram introduzidos na aplicação da análise de estatística (SPSS, versão 19) e todas as variáveis foram analisadas através do método da caixa-de-bigodes para identificar outliers e possíveis erros de entrada de dados. A normalidade foi testada recorrendo ao teste de shapiro-wilk, a homogeneidade e a esfericidade foram asseguradas através do teste de Mauchly. Feitos os procedimentos referidos, verificados os pressupostos da utilização de testes paramétricos, foi utilizado um t-test para comparar os valores médios iniciais das variáveis em estudo, para assegurar a semelhança entre grupos no pré teste. Após este procedimento, e não se tendo verificado diferenças significativas nos valores iniciais (pré teste), entre grupos, foi usada uma ANOVA de medidas repetidas para identificar os efeitos simples e as interações em estudo. O nível de significância foi mantido em 5%.

(34)

(35)

Resultados Página 24

4. Resultados

De acordo com os objetivos e a metodologia definidos para o presente estudo, segue-se a apresentação dos resultados obtidos.

Quadro 3 - Resultados do efeito da interação (programa; programa*grupos; programa*género; programa*grupos*género) pela aplicação do teste ANOVA de medidas repetidas * p<0.005

O efeito simples do programa promoveu uma diminuição significativa na PAS, PAD e PAM tanto no grupo de controlo como no grupo de exercício, ou seja, os dois grupos registaram melhoria das três variáveis em estudo. As médias de diminuição da PA foram as seguintes: PAS- 15,93 mmhg no grupo de controlo e 16,52 mmhg no grupo de exercício; PAD- 1,58 mmhg no grupo de controlo e de 8,12 mmhg no grupo de exercício; PAM- 6,35 mmhg no grupo de controlo e 10,92 mmhg no grupo de exercício.

A interação entre o programa, o grupo de exercício e o grupo de controlo, não promoveu uma diferença significativa na PAS e PAM, ou seja, o programa não promoveu diferenças estatisticamente significativas na PAS e PAM entre o grupo de Quadro 2 -Valores médio, desvios-padrão da média (DP) da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) antes e após o programa de exercício.

Grupo Controlo (N=18)

Grupo Exercício (N=21)

Pré-Programa Pós-Programa Pré-Programa Pós-Programa Variáveis Total N=18 Mulheres (N=7) Homens (N=11) Total (N=18) Mulheres (N=7) Homens (N=11) Total N=21) Mulheres (N=10) Homens (N=11) Total (N=21) Mulheres (N=10) Homens (N=11) PAS (mm/hg) 153,97 150,74 156,03 138,04 133,71 140,79 144,88 140,02 149,30 128,35 118,40 137,40 PAD (mm/hg) 86,06 82,07 88,57 84,48 82,19 85,94 85,93 83,65 88,00 77,81 74,00 81,27 PAM (mm/hg) 108,67 104,94 11,05 102,32 99,35 104,20 105,56 102,42 108,41 94,64 88,79 99,97

Efeito Simples Programa Interação Programa* Grupos Interação Programa* Género Interação Programa* Grupos* Género Variáveis F p Effect Size F p Effect Size F p Effect Size F P Effect Size PAS (mm/hg) 82,81 0,00 0,70 0,03 0.86 0.00 2,53 0,12 0,07 1,20 0,28 0.03 PAD (mm/hg) 15,09 0,00 0,30 8,09 0,01 0,19 0,00 0,98 0,00 1,37 0,25 0,04 PAM (mm/hg) 48,28 0,00 0,58 3,78 0,06 0,10 0,62 0,43 0,02 1,68 0,20 0,05

(36)

Resultados Página 25

controlo e o grupo de exercício.

A interação entre o programa, o grupo de exercício e o grupo de controlo, promoveu uma diminuição significativa na PAD, ou seja, o grupo de exercício diminuiu significativamente a sua PAD em relação ao grupo de controlo.

A interação entre o programa e o género não promoveu diferenças estatisticamente significativas na PAS, PAD e PAM, ou seja tanto no grupo de exercício como no grupo de controlo, os homens e as mulheres tiveram uma redução idêntica.

A interação entre o programa, os grupos (de exercício, o grupo de controlo) e o género não promoveram diferenças estatisticamente significativas na diminuição da PAS, PAD e PAM entre o grupo de controlo e o grupo de exercício. Ou seja o género não influenciou a resposta da PAS, PAD e PAM ao programa de exercício.

(37)

(38)

Discussão Página 27

5. Discussão

O presente trabalho pretendeu avaliar o efeito crónico na PA de um programa comunitário de exercício físico, mais especificamente se o género promove uma influência na resposta ao programa. Verificou-se uma redução estatisticamente significativa na PAS, PAD e PAM em ambos os grupos (grupo de exercício e grupo de controlo) e a redução estatisticamente significativa da PAD do grupo de exercício em relação ao grupo de controlo. A redução menor do que o expectável da PAS pode dever-se ao progressivo aumento da rigidez arterial com o envelhecimento que contribui para a hipertensão sistólica (83, 84). Esta elevada rigidez arterial tem sido associada a uma provável alteração arterial, onde ocorre uma substituição das fibras elásticas nas principais artérias por colagénio e cálcio (menos distensível). Estes resultados foram semelhantes aos obtidos no estudo de Stewart et al. (60) que analisou uma população de 51 indivíduos (55-75 anos) hipertensos que realizaram durante 6 meses exercício físico combinado com intensidade controlada, ocorrendo uma redução estatisticamente significativa da PAS em ambos os grupos (exercício e controlo), mas apenas a PAD sofreu redução significativa em relação ao grupo de controlo. As alterações consequentes do envelhecimento na estrutura arterial podem não ser passíveis de modificação pelo exercício, ou pelo menos por exercício com esta dose. A avaliação da rigidez da aorta no mesmo estudo corroborou esta mesma justificação, uma vez que o grupo de exercício não sofreu alterações estatisticamente significativas desta variável. Noutro estudo verificou-se também que o exercício físico não melhorou a compliance arterial em pessoas com HA sistólica. Parece que, os indivíduos mais velhos podem ser resistentes à redução da PAS apesar das melhorias na aptidão física e dos níveis de gordura corporal, componentes que obtiveram melhorias positivas com os programas de exercício físico de vários estudos (85).

A diminuição estatisticamente significativa da PAS tanto no grupo de exercício como no grupo de controlo poderá dever-se ao efeito medicamentoso (86), uma vez que ambos os grupos foram incitados a cumprirem a medicação estabelecida ao longo do programa.

Quanto ao género, verificou-se que homens e mulheres tiveram uma resposta idêntica, ou seja, as alterações da PA não foram influenciadas pelas diferenças sexuais. Como observado pelo American College of Sports Medicine position stand on exercise and hypertension (2004) (87), têm sido poucos os estudos com este foco para haver

(39)

Discussão Página 28 conclusões definitivas sobre os efeitos do género nas respostas da PA ao exercício físico. O estudo de Collier et al. (23) que pretendeu comparar a influência do género nas respostas hemodinâmicas a um programa de exercício físico aeróbio versus resistido de 4 semanas, verificou uma redução significativa na PAD das mulheres em relação aos homens com o exercício físico resistido (10 mmhg contra 2 mmhg, respetivamente). Os autores justificam este resultado pela diferença entre os géneros na rigidez arterial verificada após o exercício físico resistido (parâmetro avaliado no estudo) que resultou num aumento da rigidez arterial central nos homens, não provocando o mesmo efeito nas mulheres. Convém notar que no respetivo estudo, a intensidade das sessões de exercício foram controladas, pelo que uma possível explicação para a ausência de diferença entre géneros no presente estudo poderá dever-se ao facto de a dose de exercício não ter sido suficiente para que as diferenças sexuais na regulação da PA se possam manifestar, uma vez que possivelmente alguns utentes devido a vários motivos não atingiam a intensidade de exercício “moderada”. Outro fator de relevo poderá ser o ambiente hormonal das mulheres avaliadas. A evidência disponível na literatura sobre o tempo decorrido desde a menopausa revela que a as mudanças mais significativas decorrem durante os primeiros 2 anos e que o período de estabilização pode durar entre 3 e 6 anos após o início da menopausa (88). Este fator pode ter repercussões no sistema cardiovascular da mulher pois a diminuição da concentração de estrogénio (e óxido nítrico) influenciam, nomeadamente, a diminuição do DC, a vasoconstrição e a diminuição da reatividade vascular periférica (89, 90). Além disso, verifica-se a redução da sensibilidade dos tecidos à insulina, bem como a proliferação de células de músculo liso para o endotélio. Desta forma, e uma vez que não foi registado o tempo decorrido desde a menopausa, a influência hormonal poderá ter adulterado as respostas da PA ao programa de exercício físico nas mulheres.

Em relação as características da amostra, apesar de não serem registadas diferenças significativas dos valores da PA entre os géneros no pré-programa em ambos os grupos, verificamos que o valor da PAS e PAD no grupo de exercício nos homens e nas mulheres era de 149,30/88,00 mmHg e 140,02/83,65 mmHg, respetivamente. Analisando estes valores, verifica-se a existência de uma diferença de 9,30 mmHg na PAS e 4,35 mmHg na PAD, com valores superiores nos homens. A diferença de 9,30 mmHg na PAS apesar de não ser significativa estatisticamente, fisiologicamente poderá ter um impacto substancial nas diferenças no pós-teste entre os géneros. Assim como, o número de participantes incluídos na presente amostra do estudo que poderá não ter sido suficiente (informação da análise de potência dos

(40)

Discussão Página 29

dados) para que se possam obter resultados com mais poder estatístico nas variáveis estudadas.

(41)

(42)

Conclusões Página 31

6. Conclusões

De acordo com os objetivos definidos, e após uma apresentação, análise e discussão dos resultados, verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa na PAS, PAD e PAM em ambos os grupos (grupo de exercício e grupo de controlo) e a redução estatisticamente significativa da PAD do grupo de exercício em relação ao grupo de controlo.

A resposta da PA ao programa de exercício físico multicomponente de 8 meses de duração não foi influenciada pelo género. Ou seja, o programa de exercício físico com as características referidas com oito meses de duração numa população de diabéticos com hipertensão promoveu uma resposta na PA idênticas tanto nos indivíduos do sexo masculino como nos do feminino.

Sendo o exercício físico uma intervenção não-farmacológica benéfica no tratamento da HA e da DM2, seria importante o estudo de eventuais diferenças sexuais nos efeitos do exercício físico (a diferentes intensidades, diferentes modos, volume, etc.) pois isso poderia fornecer informações valiosas permitindo que os profissionais desenvolvessem planos de tratamento mais eficientes, para os indivíduos com estas características.

(43)

(44)

Bibliografia Página 33

7. Bibliografia

1. Committee G. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of hypertension. 2003;21(6):1011-53.

2. Kokkinos PF, Narayan P, Papademetriou V. Exercise as hypertension therapy. Cardiology clinics. 2001;19(3):507-16.

3. Organization WH, Group ISoHW. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of hypertension. 2003;21(11):1983-92.

4. Goodwin K, Headly S, Pescatello L. Physical Activity: Exercise prescription for the prevention and management of hypertension. Am J Lifestyle Med. 2009:446-9.

5. Manfredini F, Malagoni AM, Mandini S, Boari B, Felisatti M, Zamboni P, et al. Sport therapy for hypertension: why, how, and how much? Angiology. 2009;60(2):207-16.

6. Irigoyen MC, De Angelis K, Schaan BDA, Fiorino P, Michelini LC. Exercício físico no diabetes melito associado à hipertensão arterial sistêmica. Rev Bras Hipertens vol. 2003;10:2.

7. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications. Hypertension. 1989;14(5):570-7.

8. Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, O’Grady MJ, Lee ET, Welty TK, et al. Impact of diabetes on cardiac structure and function the strong heart study. Circulation. 2000;101(19):2271-6.

9. Fraga PL, Santos BJM, dos Santos Severino BN, de Souza Oliveira MR, França GR. A interface entre o Diabetes Mellitus tipo II e a hipertensão arterial sistêmica: Aspectos bioquímicos. Cadernos UniFOA. 2012(20):95-103.

10. Takahashi N, Nakagawa M, Saikawa T, Ooie T, Yufu K, Shigematsu S, et al. Effect of essential hypertension on cardiac autonomic function in type 2 diabetic patients. Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(1):232-7.

11. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123(24):2799-810. 12. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, Wells GA, Prud'homme D, Fortier M, et al. Effects of