Perspetiva histórica e conceitos atuais dos sistemas adesivos amelodentinários: revisão da literatura

(1)

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Revisão

Perspetiva

histórica

e

conceitos

atuais

dos

sistemas

adesivos

amelodentinários

–

revisão

da

literatura

Ana

Coelho

a,∗

_,

_João

_P.

_Canta

b

_,

_Jorge

_N.R.

_Martins

c

_,

_Soﬁa

_A.

_Oliveira

d

e

Paula

Marques

e

a_Médica_Dentista._Mestrado_em_{Odontopediatria}_pela_Universidade_de_Barcelona._Doutorando_em_Medicina_Dentária_pela_Universidade deLisboa.AssistenteconvidadadeOdontopediatriadaFaculdadedeMedicinaDentária,Lisboa,Portugal

b_Médico_Dentista._Mestrado_Integrado_em_Medicina_Dentária_pela_Universidade_de_Lisboa._{Pós-Graduado}_em_{Reabilitac¸ão}_Oral_pela_New YorkUniversity.AssistenteconvidadodaEspecializac¸ãodeImplantologiadaFaculdadedeMedicinaDentária,Lisboa,Portugal

c_Médico_Dentista._{Pós-Graduado}_Endodontia_pela_New_York_University._Membro_acreditado_pela_European_Society_of_{Endodontology} d_Médica_Dentista._Professora_Auxiliar,_Departamento_de_Biomateriais_da_Faculdade_de_Medicina_Dentária_de_Lisboa._{Investigadora} daUnidadedeCiênciasOraiseBiomédicasdaFaculdadedeMedicinaDentária,Lisboa,Portugal

e_Médica_Dentista,_Mestrado_e_{especialidade}_em_{Odontopediatria}_pela_Faculdade_de_Medicina_Dentária_da_Universidade_de_Minnesota; EUA.ProfessoraCatedrática,RegentedeOdontopediatriadaFaculdadedeMedicinaDentária,Lisboa,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa25demaiode2011 Aceitea17denovembrode2011 On-linea11dejaneirode2012 Palavras-chave: Adesivosdentários Condicionamentoácido Dentina Esmalte Sistemasadesivos autocondicionantes

r

e

s

u

m

o

DesdeBuonocore,aadesãoaoesmaltepermaneceuconsistenteaolongodedécadas.Pelo contrário, a adesão à dentinarevelou-seimprevisível,levando à sucessivamodificação dos sistemas adesivos, caracteristicamente focados na necessidade de ultrapassar as dificuldadesnaadesão àdentina.Aenormemultiplicidadedeadesivos continuamente introduzidos nomercado tornadifícilmanter um conhecimento atualizadorelativoao mecanismodeaçãoevantagensdecadasistema.Poroutrolado,aintroduçãodos ade-sivosdeautocondicionamentorelançoua necessidadedeestudaraadesãoaoesmalte. Estetrabalhotemporobjetivosistematizartodaaevoluçãodossistemasadesivoseexpor oestadodearteatualsobreestetema,particularmentenoquedizrespeitoàadesãoao esmalte.

FoirealizadapesquisanaMEDLINE/PubMed,ScienceDirecteB-Oncomaspalavras-chave «Dentaladhesives»,«DentalAcidEtching»,«Dentin»,«Enamel»e «Self-etchingadhesive systems»,limitadaaartigospublicadosemlínguainglesa,francesaeportuguesaentre1955 e2011.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:a.c.coelho@sapo.pt(A.Coelho).

(2)

Historical

perspective

and

actual

concepts

of

the

dentin

enamel

adhesive

systems

–

literature

review

Keywords: Dentaladhesives DentalAcidEtching Dentin

Enamel

Self-etchingadhesivesystems

a

b

s

t

r

a

c

t

SinceBuonocore,theadhesiontoenamelremainedconsistentfordecades.Theadhesion todentinturnedouttobeunpredictablewhichleadtoconsecutivemodificationsofthe adhesivesystems,withthepurposeofovercomingthedentinadhesiondifficulties.Due totheenormousvarietyoftheadhesionsystemsavailableinthemarket,itisdifficultto remainuptodateaboutthemechanismsandadvantagesofallthem.Theintroductionof theselfetchsystemshassettheneedofstudyingagaintheenameladhesion.Thepurpose ofthisworkistosystematizetheevolutionoftheadhesivesystemsandexposethestate oftheartaboutthissubject,withaspecialfocusontheenameladhesion.

SurveywasconductedinMEDLINE/PubMed,ScienceDirectandB-Onwiththekeywords “DentalAdhesives”,“DentalAcidEtching”,“Dentin”,“Enamel”and“Self-etchingadhesive systems”,limitedtoarticlespublishedinEnglish,FrenchandPortuguesebetween1955and 2011.

Introduc¸ão

Desdeos trabalhosde Buonocore, oconceitode adesãoao esmalte permaneceusimples, consistenteeﬁávelaolongo deváriasdécadas1_._Esta_{previsibilidade}_na_adesão_deve-se_a

que o esmalte éum substrato uniforme, composto funda-mentalmenteporcristais inorgânicos,bemorganizadosem prismas.Pelocontrário,aadesãoàdentinarevelou-se imprevi-sível,levandoàsucessivamodificaçãodossistemasadesivos, caracteristicamentefocadosnanecessidadedeultrapassaras dificuldadesnaadesãoaestetecido1_.

Aenormemultiplicidadedesistemasadesivos ameloden-tinários levou ànecessidade de os classiﬁcar. De facto, os adesivosforamclassiﬁcadosdeacordocom:

1) Aformadetratamentodasmearlayer-removendo-a total-mentecomocondicionamentoácidoseguidodelavagem (adesivos de condicionamento total ou sistemas etch & rinse)ouincorporando-anaadesão(adesivosde autocon-dicionamentoousistemasself-etch)2–4_.

2) Número de passos clínicos - sistemas total etch de 2 e 3passosousistemasself-etchde1e2passos2,4–7_.

3) A geração a que pertencem (1.a _a _7.a _geração); _esta classificação necessita de atualizações permanentes à medidaquenovosadesivossãointroduzidosnomercado. Os adesivos das primeiras gerações já não são utiliza-dos e nem sempre a geração seguinte representa uma melhoriarelativamenteàanterior4,6_._No_entanto,_por_ser

aclassiﬁcac¸ãomaisusada6_,_será_a_descrita_neste_trabalho.

Atítuloexempliﬁcativo,atabela1expõealgunsdos sis-temasadesivosatualmentecomercializadosemPortugal, pertencentesàquarta,quinta,sextaesétimagerac¸ão.

Métodos

Paraaconcretizaçãodopresentetrabalho,forampesquisados artigos científicos em publicações de referência, recor-rendoàsbasesdedadoselectrónicasda MEDLINE/PubMed,

ScienceDirect e B-On. Foram inseridos os termos «Dental adhesives», «Dental Acid Etching», «Dentin», «Enamel» e « Self-etchingadhesivesystems».Apesquisafoilimitadaaosartigos publicados em língua inglesa, francesa e portuguesa, mas foi considerado um intervalo bastante amplo de anos de publicac¸ão,compreendidoentreosanosde1955e2011.

Perspetiva

histórica

sobre

a

evoluc¸ão

dos

sistemas

adesivos

Adesivosdeprimeiragerac¸ão

Os adesivos de primeira gerac¸ão surgiram na década de 50 e60 eforam baseados emcianoacrilatos, poliuretanos, na molécula de GPDM (ácido glicerofosfóricodimetacrilato) e na molécula de NPG-GMA (N-fenilglicina e glicidil-metacrilato)8–11_:

Os cianoacrilatos sãopolímeros de baixopeso molecular, queforamusadoscomoﬁnaspelículasparapromovera ade-sãoaoesmalte8_,_ao_passo_que_os_poliuretanos_foram_usados

comoveículosdeaplicaçãodeflúoreaderiamaoconteúdo inorgânicodoesmalteatravésdereaçõesquímicascomos grupos livres de isocianeto8,9_. _A _molécula _de _GPDM

tam-bém revelou alguma capacidade para aderir ao cálcio da hidroxiapatite,numareac¸ãomediadaporgruposdefosfatos ativos10_e_a_molécula_de_NPG-GMA,_desenvolvida_por_Bowen,

eraumamoléculabifuncionalemqueumadas extremida-desseligavaàdentinaeaoutrapolimerizavacomaresina composta11_.

A primeira geração de adesivos amelodentinários uniu à dentina eao esmalte porquelaçãocom o cálcio.Assuas limitaçõesforam asdificuldades inerentesàmanipulação clínica, instabilidade, decomposição por hidrólise intrao-ral e baixas forças adesivas, insuficientes para resistir à altacontraçãodepolimerizaçãoeaoelevadocoeficientede expansãotérmicadasresinasacrílicasrestauradorasusadas nesseperíodo1,8,12_.

(3)

Tabela1–SistemasadesivosatualmentecomercializadosemPortugal,pertencentesàquarta,quinta,sextaesétima gerac¸ão.

NomeComercial Fabricante

4a_Gerac¸ão

Sistemasde3passos/Totaletch/

etchandrinse

AdperTM_ScotchbondTM_{Multi-Purpose}_Adhesive_System _3M_Dental_ESPE

5a_Gerac¸ão

Sistemasde2passos/Totaletch/

etchandrinse

AdperTM_Single_Bond_Plus_Adhesive _3M_Dental_ESPE

ExcITEF IvoclarVivadent

Heliobond IvoclarVivadent

Prime&BondNT DentsplyDeTrey

PQ1 UltradentProducts,In

6a_e₇a_Gerac¸ão Sistemasde

auto-condicionamento dedoispassos/etchanddry

AdheSE IvoclarVivadent

AdperTM_ScotchbondTM_SE_Self-Etch_Adhesive _3M_Dental_ESPE

CLEARFILLINERBOND2V KurarayDental

CLEARFILSEBOND KurarayDental

CLEARFILSEPROTECT KurarayDental

GCUNIFILBOND GCCorporation

6a_e₇a_Gerac¸ão Sistemasde

auto-condicionamentodeum passo/etchanddry/all-in-one

AdheSEOneF IvoclarVivadent

AdperTM_Easy_Bond_Self-Etch_Adhesive _3M_Dental_ESPE AdperTM_PromptTM_L-PopTM_Self-Etch_Adhesive _3M_Dental_ESPE

CLEARFILDCBOND KurarayDental

CLEARFILS3BOND KurarayDental

GCG-BOND GCCorporation,Tokyo,Japan

XenoIII DentsplyDeTrey

XenoV DentsplyDeTrey

Adesivosdesegundagerac¸ão

Esta geração surgiu no final da décadade 70. A principal modificaçãofoi a introduçãode ésteres de fosfatode resi-nas sem carga derivadas do metacrilato, como o Bis-GMA (bisfenol-A-glicidilmetacrilato)eoHEMA (hidroxietilmetacri-lato),queapareceramemsubstituiçãododimetacrilatomas quemantiveramacapacidadeparaseligaremaocálcioda estruturadentária1,13,14_._O_{desenvolvimento}_da_molécula_de

Bis-GMA(quereúneumaresinadimetacrilatoeumagente deuniãoàbasedesilano)foiumgrandeavanc¸o,ao melho-rar a adesão entre as partículas de carga e a matriz de resina15_.

A segunda geração de adesivos requeria a presença da smearlayer,queconsistenumacamadaamorfaenão estru-turada,originadapelainstrumentaçãodostecidosdentários e composta por resíduos de dentina, bactérias e consti-tuintes salivares16_. _O _seu _mecanismo _de _adesão_baseou-se

na ligação iónica entre os grupos fosforilados da resina e o cálcio presente na smear layer dentinária. Noentanto, a ligação à dentina não foi suficientementeforte para resis-tir à hidrólise intraoral, os valores de resistência adesiva permaneceram baixos e associados a uma considerável microinfiltração1,13_.

Aprincipalrazãoparao maudesempenhodosadesivos de segunda gerac¸ão foi o facto de se basearem naadesão diretaàsmearlayer,deixando-aintacta1,14_._A_resistência

ade-sivadestessistemasﬁcouassimlimitadaàresistênciacoesiva

daprópriasmearlayerouàadesãodestaàdentinasubjacente, ambascomvaloresmuitobaixosderesistência adesiva,na ordemdos6a7MPa17.

Adesivosdeterceiragerac¸ão

Naterceirageração,foirealizadopelaprimeiravezo condi-cionamentoácidodadentina,comoobjetivodemodificarou removerparcialmenteasmearlayer.Osprocedimentosde ade-sãoenvolverama:1)aplicaçãodocondicionadordedentina -oscondicionadoresrepresentativosdestageraçãoincluíram agentesquelantes,comooHEMA,ouácidosfracos,comoo ácidocítrico,nítrico,maleico,oxálicooufosfóricoembaixas concentrações,comoobjetivodeabrirparcialmenteos túbu-losdentinárioseaumentarapermeabilidadedasmearlayer, permitindoapenetraçãodaresinanadentinasubjacente;2) aplicaçãodoprimer(agentepromotordaadesãoàdentina);e 3)aplicaçãodoagenteadesivo,tipicamenteumaresinasem carga10,12,18_.

Oprimerconsistianumamoléculabifuncional,possuindo porumladomonómeroshidrofílicos,comooBPDM (bifenil-dimetacrilato),com afinidadepara asfibrilhasdecolagénio expostasequeporissoseinfiltravamnasmearlayere,por outrolado,possuindogruposhidrófobos,queseligavam qui-micamente à resina adesiva.Estas propriedades do primer permitiramqueestecriasseumainterdigitação micromecâ-nicacomadentina,emoposiçãoàadesãopuramentequímica, presentenasgeraçõesanteriores1,2,19_._{Possivelmente}_por_este

(4)

motivo,estagerac¸ãotrouxeconsigoumamelhoriada resistên-ciaadesiva18,20_._No_entanto,_a_adesão_à_smear_layer_continuou

fracaeinconsistente1_.

As primeiras três gerações de adesivos basearam-seno uso de grupos ácidos,para reagir com o cálcio, e de gru-posmetacrilatos,paracopolimerizarcomaresina.Aadesão fundamentou-se na modificação da smear layer, com base noconceitodequeestacamadaconstituíaumabarreirade proteçãonaturalparaapolpa.Ainteraçãodosadesivoscoma dentinafoisuperficialeeranecessárioocondicionamentodo esmaltecomumácidoforte,numpassoclínicoseparado2_. Adesivosdequartageração

Atéaofinaldosanos80,ocondicionamentodadentinacom ácidofosfóricofoidesencorajadonosEUAenaEuropa,devido ao consenso de que a exposição dos túbulos dentinários levariaàinflamaçãoouànecrosepulpar21,22_._Como_tal,_os

sis-temasadesivosquecontinhamácidofosfóriconãoforambem aceitesatéserempublicadosostrabalhosdeFusayama,que defenderamocondicionamentoácidoagressivodadentinae reﬂetiamumconceitojácorrentementeusadonoJapão23_.

Aquartageraçãodeadesivosrepresentouumamudança nalinhadepensamentoemvezdeumavançono desenvol-vimentodosmateriais.Estesadesivospassaramapreconizar aaplicaçãodeácido fosfóriconoesmalte edentina,como objetivo de remover por completo a smear layer e expor a malhadecolagénio-técnicadocondicionamentoácidototal outotal-etch10,2,12_._Os_{procedimentos}_de_adesão_continuaram

anecessitar de três passos separados:1) condicionamento simultâneodoesmalteedentina,comácidofosfóricoentre 30a40%(deixando oesmaltesecoeadentinahúmida,de modoanãodesidratarnemcolapsaramalhadecolagénio); 2)aplicação doprimerbifuncional;e 3)aplicaçãoda resina adesiva, geralmente à base de metacrilatos, de modo a preencherosespaçosentreasfibrasdecolagénioeaselara aberturadostúbulosdentinários14_.

Nestessistemas,cadapassodeadesãocumpreobjetivos especíﬁcos.Oácidofosfóricoremoveasmearlayereossmear plugs, abrindoos túbulos dentinários eaumentando a per-meabilidade da dentina.O ácido dissolve seletivamenteos cristaisdehidroxiapatitedadentinaintertubulare peritubu-lar,permitindooestabelecimentodeextensõesderesinano interiordostúbuloseaumentandoaestabilidadedacamada híbrida14_. _A _remoc¸ão _da _smear _layer _leva _a _que _a _pressão

pulparpositivaaumenteogradientedefluidosparaforados túbulos.Parareverterestasituação,osmonómerosdoprimer foram dissolvidosem solventes orgânicos,como aacetona ouoetanolque,dadasassuaspropriedadesdevolatilização, removemconsigo a água residual da superfície. Assim, as funçõesdoprimersão«molhar»ocolagénioeosrespetivos espaços interfibrilhares, aumentar a energia superficial da dentina,deslocarahumidadedasuperfícieetransformara superfície dentinária hidrofílica numa superfície hidrófoba e«esponjosa’»,recetivaàimpregnaçãopelosmonómerosde resinaadesiva6,14_._A_resina_adesiva_copolimeriza_com_o_primer,

formandoumacamadadecolagénioimpregnadacom exten-sõesderesina,designadaporcamadahíbrida2,12,14_._A_camada

híbridafoideﬁnidacomo«umaestruturaformadanos teci-dosdentáriosduros,pela desmineralizac¸ãoda superfície e

subsuperfície, seguida pela infiltração e polimerização dos monómeros»24_e_representa_o_mecanismo_de_adesão_primário

dosadesivosdequartagerac¸ão. Adesivosdequintagerac¸ão

Os adesivos dequintageração surgiramcom o objetivode simplificarereduzironúmerodepassosclínicos,otempode trabalho eminimizaraintrodução deerrostécnicos1,2,25,26_.

Inicialmente,estessistemasforamclassiﬁcadosemduas cate-gorias:adesivosone-bottleoutotal-etchsinglebottleeadesivosde autocondicionamento, denominados self-etching primers1,27_.

Dado o mecanismo de atuação inovador dos adesivos de autocondicionamento,estasegundacategoriadeadesivosfoi maistardeclassificadacomodesextaedesétimageração. Sistemasadesivosone-bottleoutotal-etchsinglebottle Estes adesivos passaram a reunir o primere a resina ade-siva numa só solução2 _mas _assentam _num _conceito _de

adesão igual ao da geração anterior. Ambos preconizam a adesãoàdentinahúmida– wetbonding,comoformade otimi-zaraformaçãodacamadahíbridaecombasenopressuposto dequeseasfibrasdecolagénionãosustentadasestiverem demasiadosecasirãocolapsar,inibindoaimpregnaçãopelo primer28_._Contudo,_um_teor_excessivo_de_humidade_irá_diluir

osmonómerosdoprimer,comprometendoaadesão14_._Estes

aspetos levaram à dificuldade em definir o grau ideal de humidade,facilitandoaintroduçãodeerros1,12_.

Estasduasgeraçõesdeadesivospotenciaramaintrodução de outros erros clínicos, como o condicionamento exces-sivo da dentina, capaz de induzir uma desmineralização demasiado profunda e inacessível à completa penetração pelaresina,oqueporsuavezpodegerarumasensibilidade pós-operatória2,4 _e _favorecer _a _permanência _de _uma _zona

porosasobacamadahíbrida,suscetíveldesofrerinfiltração, designadapornanoinfiltração29,30_.

Dadasaslimitaçõesreferidas,eseguindoalinhaevolutiva emtornodasimplificação,surgiunadécadade90umanova categoriadeadesivos-sistemasadesivosde autocondiciona-mentoousistemasself-etching.

Adesivosdesextaesétimagerac¸ão(adesivosde autocondicionamento)

Classificaçãoecomposiçãoquímica

DeacordocomovalordepH,graudeagressividadeenúmero depassosclínicos,ossistemasadesivosde autocondiciona-mentoforamclassiﬁcadosem:

1) Self-etchingprimers(sistemasdedoispassos),quereúnem namesma soluçãoocondicionamento ácidoe oprimer, necessitandodeumaaplicaçãoseparadadaresinaadesiva. Deummodogeral, estesadesivos tendem asermenos acidificados(pH entre1e 2,5) eapresentam uma capa-cidadedecondicionamentomoderada,sendonestecaso tambémdesignadosporsistemasdeautocondicionamento «médios».

2) Self-etchingadhesives(sistemasdeumpassoouall-in-one), que combinam na mesma soluc¸ão o primer acidiﬁcado eo adesivo. É comum que esta subcategoria seja mais

(5)

acidificada, possuindo um pH inferior a 1 e por isso uma ação de condicionamento mais agressiva e pró-ximadoácidofosfórico.Nestecaso,osadesivostambém sãoclassificadoscomosistemasdeautocondicionamento «fortes»5,7,31–33_.

Quanto àcomposic¸ão química,os adesivos de autocon-dicionamentosãocompostospor 3grupos demonómeros, solubilizadosnumasoluc¸ãoaquosa31_:

1) Monómerosadesivos,quesãomoléculasbifuncionais com-postaspora)grupospolimerizáveis,comoosmetacrilatos, quecopolimerizamcomoutrosmonómerosadesivosecom a resina restauradora; b) grupo adesivo acidificado, que condicionaeinteragecomoesmalteedentinaec)grupo espaçadorque,segundoasuacomposiçãoquímica, influ-enciaalgumasdaspropriedadesdoadesivo,comoarigidez, flexibilidade,solubilidade,viscosidadeeacapacidadede impregnaçãodasuperfície.

2) Monómerosdimetacrilatosentrecruzados,dosquaisosmais comuns são o Bis-GMA e o TEGDMA (trietilenoglicoldi-metacrilato), que aumentam a taxa de polimerizac¸ão e asseguram a formac¸ão de uma rede polimérica, menos solúvelecompropriedadesmecânicassuperioresaos polí-meroslineares.

3) Co-monómerosmonofuncionais,comoporexemploo monó-merodebaixaviscosidadeHEMA.

Osadesivosdeautocondicionamentopossuemuma natu-reza química muito hidrofílica não só porque têm mais monómeros hidrofílicos do que os adesivos convencionais (HEMAemonómeros adesivosacidiﬁcados), como também possuemumagrandequantidadedeáguacomosolvente31_.

OHEMAéummonómerodemetacrilatosolúvelemágua,de pequenasdimensões,baixopeso molecularecom proprie-dadeshidrofílicasepolares34_._A_sua_{incorporac¸ão}_diminui_a

viscosidadeeaumentaacapacidadedeimpregnaçãodo ade-sivonasuperfície,aomesmotempoqueestabilizaasfibrilhas decolagénioeprevineoseucolapso,aumentandoa permea-bilidadedentináriaeadifusãodosmonómerosadesivos.As propriedadeshidrofílicasdestemonómerosãoaproveitadas paraaumentarasolubilidadedosadesivos,atuandoassimem sinergiacomosolventeaoimpediraseparaçãodasduasfases. Contudo,oHEMAapenaspossuiumgrupopolimerizável,pelo queasuapresençaaumentaaproporçãodepolímeros linea-res,compiorespropriedadesmecânicas,emdetrimentodos polímerosentrecruzados34_._Por_outro_lado,_não_é

hidrolitica-menteestáveleassuaspropriedadeshidrofílicasdeterminam queosadesivospossuammaiorapetênciaparaatrairecaptar água,atuandocomomembranassemipermeáveise tornando-se vulneráveis à hidrólise, degradando-se mais do que os adesivos hidrófobos. Pareceque ossistemas de autocondi-cionamentomaisacidiﬁcadosapresentamumainstabilidade hidrolíticaconsideravelmentemaior4,5,31,33,35_.

Fundamentoemecanismodeac¸ão

Osself-etchingprimerstrouxeramumconceitoinovadorquefoi ajunc¸ão,namesmaetapa,docondicionamentoácidoedo primer.Estesadesivosbaseiam-senousodemonómeros aci-diﬁcadoshidrofílicos,sendoporissomaistolerantesaoteor

deáguanasuperfície4_._Os_self-etching_adhesives_surgiram_como

evoluçãoemrelaçãoaosself-etchingprimers,seguindoo princí-piodesimplificaçãodatécnicaadesivaedereduçãodotempo edonúmerodepassosclínicosnecessáriosparaestabelecer adesãoaoesmalteeàdentina4,36_.

Os adesivos de autocondicionamento seguem uma filo-sofia deadesão diferentedossistemasadesivos anteriores. Estes agentes penetram, dissolvem e incorporam a smear layer na interface adesiva e num único passo clínico. A desmineralização eahibridização tornaram-seassim abso-lutamente correspondentes, uma vez que a infiltração no colagénioeadesmineralizaçãodoscomponentesinorgânicos dadentinapassaramaocorreremsimultâneoeexatamente à mesma profundidade que a penetração dos monómeros adesivos,polimerizadosinsitu,semnecessidadedelavagem. Teoricamente,deixoude existirumazona desmineralizada enãomolhadapeloprimer,asmicroporosidadespassarama sertotalmentepreenchidaseforamminimizadososdefeitos ultraestruturaisdainterface,aoserasseguradaumaestreita continuidadeentre asuperfície eos monómerosde resina adesiva2–4,31,33,37–39_. _Foi _unanimemente _reconhecido _que _o

mecanismo de ac¸ão dos adesivos de autocondicionamento trouxe umavantagem importante, umavez quediminui a sensibilidade àintroduc¸ão deerros técnicoseelimina eta-pasdifíceisdeestandardizar,comoasubjetividadeinerente ao conceitodeadesão àdentina húmida2–4,31,33,37–39_. _Outra

vantagematribuídaaosadesivosdeautocondicionamentoe diretamente relacionadacom oseu modode atuac¸ãofoi a menor sensibilidade pós-operatória4,40_, _mas _este _benefício

nãoéconsensualnaliteratura41_.

O mecanismo de adesão por parte dos adesivos de autocondicionamentoassentanaretençãomicromecânicae hibridizaçãodoesmalteedentina,complementadoporuma importante interação química entre os monómeros funci-onais e a hidroxiapatite. Esta diferença face aos adesivos tradicionais deve-seaque osseus monómerostêm poten-cialparaaderirquimicamenteàestruturadentária,através de ligações primárias covalentes e iónicas, mediadas pela reaçãodosgruposadesivos(protõesdosmonómerosácidos) com o componente inorgânico da estrutura dentária (gru-poshidroxilodahidroxiapatite).Osmonómerostambémse podemligarporquelaçãocomosiõesdecálciodoesmaltee dentina,ouestabelecerligaçõescovalentescomasfibrasde colagéniodentinárias.Auniãoquímicaaodenteéainda com-plementadaporforçassecundárias,comoasforçasdeatração moleculardeVanderWaals6,31,33_.

Os adesivos de autocondicionamento são baseados em água,queéosolventefundamentalparaasreaçõesquímicas descritas,umavezqueconstituiomeioparaaionizaçãodos monómerosacidificadosegeraosiõesdehidrogénio necessá-riosparaadesmineralizaçãodotecidodentário33,42–44_.

O condicionamento por parte destes adesivos é auto-limitado: os monómeros acidificados do primer são em algum ponto neutralizados pelos iões de cálcio, fosfato e hidroxilo, libertados a partir da hidroxiapatite durante a sua dissolução37,38_. _Estes _monómeros _ficam _retidos

«em suspensão» na água mas, quando esta evapora, a precipitaçãodecálcioefosfatofazcomqueestesiões adqui-ram uma concentração muito elevada, impedindo que a desmineralizaçãoprossigaemprofundidade39,45_.

(6)

Comportamentonoesmalte:adesão

Umdosprimeirostrabalhoscomsistemasadesivosde auto-condicionamentofoiodePerdigãoetal(1997)39_que_avaliaram,

emmargensdeesmalte,aresistênciaadesivaaocisalhamento deumadesivode autocondicionamentodedois passos.Os valoresdeadesãoencontradosforamsatisfatóriose equiva-lentesao condicionamento tradicional com ácido fosfórico (entre18e25MPa).Outrosautorescorroboraramestes resulta-doseobservaramvaloresderesistênciaadesivaequivalentes ouatépontualmentesuperioresaosalcanc¸adospelos adesi-vosqueusamácidofosfórico,independentementedeterem utilizadotestesdeadesãoàsforc¸asdecisalhamento38,46–48_,

detrac¸ão25,49_ou_de_{microtrac¸ão}50,51_.

Apesardestesresultados,aliteraturamostra quea ade-sãoao esmalte voltou a serimprevisível, quandomediada pelosadesivosdeautocondicionamento.Noestudode Agos-tini,KaadenePowers52_,_os_sistemas_de_{autocondicionamento}

alcançaram valores deresistência adesiva à tração satisfa-tórios, na ordem dos 18 a 19MPa, mas significativamente maisbaixosqueosadesivosconvencionais,peloqueos auto-resrecomendaramnovosestudosquetentassemesclarecer odesempenhodestesadesivos.Algunsdosestudos publica-dosdesde entãocorroboraram amenoradesão aoesmalte geradapelossistemasdeautocondicionamento, independen-tementedopH, graude agressividadeenúmero depassos clínicos53–56_._Noutros_trabalhos,_a_resistência_adesiva

depen-deudotratamentodoesmalteedograudeagressividadedo adesivo:emesmaltenãopreparado,osadesivosde autocon-dicionamentoforamsemprepioresqueosconvencionais,ao passoqueemesmaltepreparado,ambosforamequivalentes57

ouapresentaramvaloresequivalentesaosconvencionaisno casodosself-etchingprimers,eestatisticamentepiores,nocaso dosself-etchingadhesives58_.

Comportamentonoesmalte:micromorfologia

Opadrãodecondicionamentogeradopelosadesivosde auto-condicionamentoémuito heterogéneo,variando sobretudo emfunçãodopH.Ossistemasdeagressividademédia apre-sentam menor capacidade para desmineralizar o esmalte, gerando um padrão de condicionamento que tende a ser maissuperficial,menosretentivo,menosdefinidoemenos uniforme que o gerado pelo ácido fosfórico39,54,57,58_. _Estes

adesivos são insuficientemente ácidos para promover a descalcificaçãodonúcleoprismático,gerandouma topogra-fiade esmalteonde predominaadescalcificaçãodaszonas interprismáticas49_. _Nos_sistemas_de _{agressividade}_média, _a

profundidadedeinfiltraçãointerprismáticapodenãoexceder os2a4␮meainfiltraçãointraprismáticapodeseraindamais superficial,apesardebemdefinida57_._As_extensões_de_resina

tendemaobservar-seemmenornúmeroeasermaiscurtas, ﬁnas,laminares,poucodeﬁnidas,porosasouaté estrutural-mente incompletas49,57,58_. _A _interface _adesiva _pode _conter

defeitosultraestruturais54_e_por_vezes_observam-se_zonas_de

esmalte semumpadrãodecondicionamento reconhecível, especialmentenoscasosemquesepromoveuaadesãoao esmalteintacto53_.

Ossistemas maisagressivospromovem umaultra mor-fologia da interface mais próxima do ácido fosfórico, desmineralizandopreferencialmenteoesmalteprismáticoe

deixandoumazonadehibridizac¸ãoprofundaesemdefeitos interfaciais53,54,59_.

Asdiferençasapontadasentreatopografiadoesmalte con-dicionadocomácidofosfóricooucomasduascategoriasde adesivos deautocondicionamentopoderãonãoser relevan-tes,tendoemcontaquesedemonstrounãoexistirnenhuma relaçãodiretaentreaagressividadedopadrãode condiciona-mento,aespessuradacamadahíbridaeosrespetivosvalores deresistênciaadesiva32,39,49,53,60,61_.

Discussão

Arevisãoda literaturamostra queasgeraçõesmais recen-tes desistemasadesivos nãorepresentamasgeraçõescom melhordesempenho.Nestesentido,aclassificaçãodos ade-sivos porgerações, apesardecomercialmente apelativa,irá necessitardeconstantesatualizaçõesepodeinduziroclínico emerro,umavezquenãotraznecessariamenteuma vanta-gemfaceàgeraçãoanterior.

Narealidade,ossistemasconvencionaisdequartagerac¸ão aindasãoosqueasseguramaadesãoaoesmaltemais está-vel, previsível, consistente e eﬁcaz, representando o gold standarddosadesivoscontemporâneos.Estefacto encontra-se bemsustentado num trabalhode revisão sistematizada da literatura7 _que _menciona, _para _os _adesivos _de _quarta

geração,umataxamédiadefalhaanualnaordemdos4,8%. Asuperioridadedestaclassedeadesivosdeve-seàexcelente interdigitação com oesmalte, resultante de umpadrão de condicionamentomuitoretentivoequeporsuavezé acom-panhadoporumaboahibridizaçãodadentina7_.

Osadesivosone-bottledequintagerac¸ãoapresentamtaxas de insucesso anualcom maioramplitude e umamédiade falha de 6,2%ao ano7_. _Apesar _de _ligeiras,_estas _diferenc¸as

faceaosadesivosdageraçãoanteriordevem-seaumarelação solvente/monómeromaiselevadaesãoumreflexodeuma infiltraçãoehibridizaçãosubótimasedeumamaior susceti-bilidadeàhidrólise5,7_._Mesmo_assim,_os_valores_de_resistência

adesiva no esmalte alcançados pelos adesivos de quinta geraçãosãoequivalentesaosobtidospelosdequartageração5_.

A superioridade dos adesivos que utilizam o ácido fos-fórico pode também estar relacionada com o facto de o condicionamentoácidoemseparado,seguidopelalavagem, assegurar aremoçãodosprecipitados quesedepositamna superfície.Adicionalmente,oprimernãocontémmonómeros acidificados,massimneutros,oquefacilitaasuadifusãoe infiltraçãonostecidosepotenciaaretençãomicromecânica56_.

Noquedizrespeitoaogrupodeadesivosde autocondici-onamento,ossistemasdedoispassosapresentamumataxa médiadefalhaanualde4,7%,sendoacategoriadeadesivos queseencontramaispróximadosdequartagerac¸ão7_._Assim,

estesadesivossãosemdúvidapromissoresepodemoferecer umaboaalternativaaosconvencionais,dadoquereúnemum bomdesempenhoclínicoelaboratorial,têmmaiorfacilidade demanipulac¸ão,menorsensibilidadetécnicaeboa estabili-dadenaadesãoa longoprazo5_._Pelo _contrário,_os_sistemas all-in-onesãoosqueapresentammaiorinconsistênciaepior desempenho clínico, com uma taxa média de falha anual de8,1%7_._Estes_adesivos_são_também_os_que_apresentam_os

(7)

ser estatisticamente inferiores aos adesivos de autocon-dicionamentode dois passos25,58_. _Deste _modo, _esta _classe

emparticulardesistemasadesivosnecessitadesermelhor investigadapara quepossa seradoptadasistematicamente nocontextoclínico.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

b

i

b

l

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g

r

a

f

i

a

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