i Farmácia Sobrado
ii
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Sobrado
01 de Março de 2016 a 06 de Julho de 2016
Vera Sofia Alves Moreira
Orientadora: Doutora Isabel Maria Oliveira Marques
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Tutor FFUP: Professor Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão
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iii Eu, Vera Sofia Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201106181, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de_____
iv
há muitos anos atrás. Existiram momentos bons, de alegria extrema e de uma enorme concretização pessoal. Mas também existiram momentos menos bons onde as pessoas que estão na nossa vida têm um papel fundamental. Por isso, existem pessoas que não podem ficar esquecidas.
Ao meu tutor, Professor Doutor Paulo Lobão, por me ter orientado, esclarecido as dúvidas e pela sua disponibilidade imediata de me ajudar nesta última etapa da minha vida académica.
À minha orientadora, Doutora Isabel Marques, pela disponibilidade, amabilidade e paciência para responder a todas as dúvidas e para me ajudar em tudo o que precisei. Pelo profissionalismo e transmissão de conhecimentos.
À equipa da Farmácia Sobrado, Doutora Joana Ascenção, Técnica Andreia Costa, Lúcia Lima, Ana Ribeiro e Vera Ribeiro, por me ajudarem a resolver as mais variadas situações, por me integrarem na equipa tão rapidamente que, desde logo, me senti em casa. E por estarem sempre prontas a auxiliar o meu estágio, as minhas dúvidas e a minha falta de segurança.
Aos Professores da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Por serem sempre prestáveis e disponíveis e, sobretudo, por serem os melhores.
Aos meus colegas de curso. Que me acompanharam durante cinco anos. Quer nas aulas, quer nos intervalos, quer na praxe.
Aos meus amigos de coração. Que me deram a amizade, o apoio e a paciência. Que me ajudaram em tudo.
E, por fim, aos meus pais. Que são os amores da minha vida. Por me darem amor, carinho, toda a força e todo o apoio do mundo.
v Farmacêuticas. A farmácia comunitária representa a possibilidade de interagir diretamente com a população e pôr a prova todos os conhecimentos adquiridos ao longo de todo o curso, do primeiro ao último ano. Desta forma surgiram quatro meses de aprendizagem em farmácia comunitária.
Foram imensas as áreas em que melhorei o meu saber e à-vontade. A começar pelo atendimento ao público onde o aconselhamento tem um papel relevante nesta profissão e ter o sentimento de que as pessoas confiam no profissional de farmácia que está atrás do balcão. Toda a parte de armazém, receção de encomendas, gestão de
stocks e arrumo de medicamentos. Tudo o que engloba formações que permitem
melhorar o aconselhamento e crescer enquanto profissional.
Além disto, tive oportunidade de desenvolver temáticas com as quais tive pouco contacto ao longo do curso como é o caso da homeopatia, o que me permitiu saber mais e melhorar o meu aconselhamento. Também tive a oportunidade de criar panfletos e cartazes a alertar sobre o colesterol elevado e riscos associados. Um outro tema com o qual aprendi bastante foi a depressão associada à gravidez e ao pós-parto e de que forma nós, farmacêuticos, podemos ajudar a grávida e a família a ultrapassar esse tipo de situações tentando evitar fármacos mais tóxicos ou menos seguros.
Foi-me também possível fazer resumos de terapêutica para a obstipação, micoses e doenças mais comuns na primavera, como as alergias. Estes trabalhos levaram-me a consultar material das unidades curriculares que frequentei na faculdade e mesmo a consultar o prontuário terapêutico o que também facilitou e melhorou a minha capacidade de aconselhamento.
Também fui a uma escola primária dar uma palestra sobre o sol e seus malefícios contribuindo para que as crianças estivessem alerta e alertassem também os pais a ter cuidado com o sol.
Todas estas atividades contribuíram para o meu desenvolvimento e crescimento enquanto pessoa e enquanto profissional de saúde.
vi Agradecimentos ... iv Resumo... v Índice……….vi Índice de figuras ... ix Abreviaturas ... x 1) Farmácia Sobrado ... 1 1.1) Equipa profissional... 1
1.2) Espaço físico da farmácia... 2
1.3) Encomendas, Fornecedores e Aprovisionamento ... 3
1.4) Gestão de produtos ... 4
1.5) Medicamentos e Produtos Farmacêuticos existentes na Farmácia Sobrado ... 6
1.5.1) Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ... 6
1.5.2) Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ... 6
1.5.3) Dermofarmácia e Cosmética ... 6
1.5.4) Puericultura ... 7
1.5.5) Produtos dietéticos ... 7
1.5.6) Fitoterapia e Suplementos ... 8
1.5.7) Produtos de alimentação especial ... 8
1.5.8) Medicamentos Veterinários ... 8 1.5.9) Homeopatia ... 9 1.5.10) Higiene Oral ... 9 1.5.11) Dispositivos médicos ... 9 1.5.12) Material ortopédico ... 9 1.5.13) Manipulados ... 10 1.5.14) Ótica ... 10 1.5.15) Descontos e Promoções ... 10
1.6) Serviços prestados na Farmácia Sobrado ... 10
vii
1.7.2) MNSRM ... 13
1.8) Atividades realizadas durante o estágio... 14
1.9) Formações ... 15 2) Trabalhos desenvolvidos ... 17 2.1) Depressão pós-parto ... 17 2.2) Homeopatia ... 25 3) Conclusão... 32 4) Bibliografia ... 33 5) Anexos ... 37
Anexo I: Área exterior da Farmácia Sobrado ... 37
Anexo II: Área de atendimento ao público ... 38
Anexo III: Gabinete Clínico ... 39
Anexo IV: Área de optometria ... 40
Anexo V: Área do armazém ... 41
Anexo VI: Área dos medicamentos com maior rotatividade (Saídas rápidas) ... 42
Anexo VII: Área de preparação de manipulados ... 43
Anexo VIII: Ficha de preparação ... 44
Anexo IX: Situações patológicas mais comuns na Primavera ... 45
Anexo X: Folheto de sensibilização do colesterol elevado ... 69
Anexo XI: Cartaz “Colesterol elevado” ... 70
Anexo XII: Apresentação Doenças Cardiovasculares e Diabetes ... 71
Anexo XIII: Suplementos para ajudar a reduzir o colesterol... 83
Anexo XIV: Cartaz de divulgação do peddy-paper ... 86
Anexo XV: Cartaz “Interação entre os Medicamentos e o Sol” ... 87
Anexo XVI: Cartaz “Os meus cuidados com o Sol” ... 89
Anexo XVII: Tabela sobre Laxantes ... 90
Anexo XVIII: Tabela sobre Tratamento das Micoses ... 95
ix Figura 2: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na concentração plasmática de corticosterona [11]. ... 20 Figura 3: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na concentração plasmática de INF-gama (citocina pró-inflamatória) [11]. ... 21 Figura 4: Efeito de um medicamento homeopático no nível de ansiedade após um mês de tratamento [44]. ... 29 Figura 5: Aumento da quantidade de sono após um mês de tratamento [44]. ... 30 Figura 6: Aumento da qualidade de sono após um mês de tratamento [44]. ... 30
x DPP: Depressão Pós-Parto
EPA: Ácido Eicosapentanóico FP: Farmacopeia Portuguesa FS: Farmácia Sobrado
ISRS: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina MNSRM: Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM: Medicamento Sujeito a Receita Médica SNS: Sistema Nacional de Saúde
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1) Farmácia Sobrado
O estágio curricular engloba etapas de aprendizagem complexas e essenciais para a construção de um bom profissional de saúde. Uma dessas etapas é o estágio em farmácia comunitária, que permite que os alunos contactem com a realidade do Sistema Nacional de Saúde (SNS), da população e das patologias.
Assim, no dia um de março de dois mil e dezasseis iniciou-se o meu estágio na Farmácia Sobrado (FS) que está localizada na Rua de Santo André, em Sobrado, no concelho de Valongo, distrito do Porto. É uma farmácia que se localiza no centro da vila e, por isso, tem grande afluência de população. O horário de funcionamento é de segunda a sexta-feira das nove às vinte horas e ao sábado das nove às dezanove horas, sendo que fazem serviço noturno e serviço ao domingo de forma rotativa com as outras farmácias do concelho de Valongo, segundo o mapa das farmácias do concelho.
Neste primeiro dia ficou definido que o meu horário de trabalho seria de segunda a sexta-feira das nove às dezoito e trinta com uma hora e meia de almoço e ao sábado das nove às treze horas. Ficou também definido que teria um dia de folga por semana.
A FS pertence à Associação Nacional de Farmácias desde o ano 2000. O sistema informático da farmácia é o Sifarma 2000. Este sistema informático é de máxima importância e oferece uma visão simplificada e intuitiva das tarefas e aspetos importantes de tudo o que engloba a farmácia. É de realçar a importância na gestão de stocks e no seguimento farmacoterapêutico do utente.
A FS também permite aos utentes utilizar o Cartão Saúda – cartão das farmácias portuguesas – que vai acumulando pontos à medida que o utente compra produtos. Depois, pode trocar esses pontos por produtos ou por vales de desconto.
1.1)
Equipa profissional
De acordo com a legislação, as farmácias devem ter, pelo menos, um diretor técnico e outro farmacêutico que podem ser ajudados por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado [1].
Assim, no primeiro dia de estágio foi-me apresentada a equipa da farmácia que me iria acompanhar e ajudar-me durante os quatro meses seguintes. É constituída por duas farmacêuticas, Doutora Isabel Marques, Diretora Técnica e minha orientadora e a farmacêutica substituta Doutora Joana Ascenção. É também constituída por uma técnica de farmácia (TF) (Andreia Costa) e três técnicas auxiliares de farmácia (Ana Ribeiro, Lúcia Lima e Vera Ribeiro). Como auxiliar de limpeza a FS dispõe da D. Maria Marujo que faz a limpeza diária da farmácia. Durante dois meses, tive também a companhia de uma TF estagiária da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (Rita Oliveira).
2
1.2)
Espaço físico da farmácia
A FS está localizada no centro da vila, com uma ótima localização e visibilidade (Anexo I), sendo formada por várias divisões. Destaca-se a zona de atendimento ao público que é composta por quatro balcões (Anexo II). Por baixo de cada um dos balcões encontram-se gavetas que contêm produtos como sticks labiais, cremes das mãos, excedentes de pastas dentífricas, cotonetes, amostras, testes de gravidez e preservativos. Nesta área encontram-se expostos os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e vários tipos de produtos como cosméticos, protetores solares, produtos capilares, de higiene oral e higiene corporal, óculos, suplementos alimentares e dietética, puericultura, calçado ortopédico e infantil e produtos veterinários. Nesta área existe também o gabinete clínico onde se realizam testes ao colesterol, triglicerídeos e glicemia, medição de pressão arterial e administração de injetáveis (Anexo III). Ainda nesta zona existe uma área dedicada à optometria (Anexo IV).
Outra divisão é o armazém (Anexo V). Aqui encontram-se todos os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e os excedentes dos MNSRM. De forma sumária, todos os MSRM estão nas gavetas organizados por ordem alfabética da substância ativa. Da mesma forma se organizam as pomadas, produtos de aplicação tópica, xaropes, medicamentos manipulados, injetáveis e ampolas. Adicionalmente existem gavetões onde se situam produtos específicos como carteiras/granulados, tiras e lancetas para diabéticos, supositórios e enemas, medicamentos para a asma e outras doenças pulmonares (inaladores, soluções para nebulização, entre outros), gotas orais, gotas oftálmicas e gotas auriculares, calicidas, produtos homeopáticos, medicamentos de obstipação e suplementos alimentares, soros e águas de limpeza nasal, elixires e produtos ginecológicos. Todos os excedentes ficam num móvel destinado para esse efeito, onde também estão organizados por ordem alfabética.
Existe uma gaveta dedicada aos medicamentos que estão em falta para os utentes, seja porque estavam esgotados ou porque a farmácia não tinha disponível para o utente no dia em que foi levantar. Assim, medicamentos que foram previamente pagos ou que foram encomendados ficam numa gaveta destinada para o efeito. A FS usufrui de um móvel onde estão os medicamentos com maior rotatividade, para que o acesso aos mesmos seja mais rápido e cómodo (Anexo VI). Finalmente existe um frigorífico onde estão armazenados os produtos de frio como alguns injetáveis e as insulinas.
O local onde se efetuam as encomendas, se dá entrada das mesmas, que se fazem as devoluções ou outras tarefas encontra-se no espaço do armazém e é auxiliado por dois computadores.
3 Adicionalmente existe o gabinete da diretora técnica onde trata de assuntos pendentes ou com grau burocrático. Ao lado existe a área sanitária e o vestiário do pessoal.
Para a preparação dos medicamentos manipulados e xaropes, existe a área dos manipulados (Anexo VII).
Por fim, no piso superior existe o gabinete destinado aos tratamentos estéticos e onde se efetua o serviço farmacêutico de aconselhamento dietético.
1.3)
Encomendas, Fornecedores e Aprovisionamento
As encomendas podem ser feitas diretamente aos laboratórios ou aos grossistas. A FS trabalha essencialmente com três grossistas: Alliance Healthcare®, OCP Portugal® e Grupo Cooprofar-Medlog®. Todos os dias são efetuadas duas encomendas diárias à Alliance Healthcare®: a primeira por volta das doze horas para chegar a farmácia às catorze e trinta e outra por volta das dezanove horas para ser entregue no dia seguinte às nove horas (a de sábado é entregue na segunda-feira). À hora de almoço também são feitas as encomendas diárias a mais dois fornecedores: Cooprofar-Medlog® e OCP Portugal® (apenas de segunda a sexta-feira). Da mesma forma, também são feitas encomendas instantâneas que podem ser feitas on-line ou por telefone. Pontualmente, também é feita encomenda à Magium®. A escolha dos grossistas e o tipo de produtos encomendados assenta essencialmente no preço de venda à farmácia (PVF) e na qualidade do serviço. É importante que se mantenha o serviço com mais do que um distribuidor para que seja possível obter produtos rateados com mais facilidade e obter melhores condições de compra para a farmácia.
Como em qualquer farmácia, na FS há medicamentos com uma maior rotatividade e laboratórios que oferecem melhores condições de compra. Assim sendo, a FS trabalha diretamente com alguns laboratórios. A nível de medicamentos genéricos tem-se como exemplo a Generis®, Farmoz® e Mylan®. A nível de cosméticos ou outro tipo de produtos farmacêuticos trabalha por exemplo com GlaxoSmithKline®, Expanscience®, Uriage® e Boiron®.
Existe mais do que uma forma de saber qual o produto e a quantidade que se deve encomendar. No programa Sifarma, todos os produtos da farmácia têm ficha. Aí é estipulado o stock mínimo e stock máximo. Quando o produto atinge a quantidade mínima, o medicamento é encomendado automaticamente de forma a atingir o stock máximo. No caso de produtos em que a pessoa responsável sabe que se encontram rateados, o produto é inserido manualmente na encomenda. O outro tipo de gestão é a entrada por saída, ou seja, um produto é encomendado quando é para ser vendido (quando alguém se dirige à farmácia e pede que se encomende determinado produto).
4 Quando a encomenda chega, dentro das caixas pertencentes a cada distribuidor ou laboratório, a primeira coisa a fazer é pôr os produtos de frio (abaixo de oito graus Celsius) na arca, caso existam. Depois é procurada a fatura e é dada entrada da encomenda no sistema informático indicando o número e valor da fatura e passando todos os produtos pelo leitor de código de barras. Ao mesmo tempo, verifica-se se esse produto se encontra em stock. Se estiver a zero atualiza-se o prazo de validade. No fim da leitura ótica, confirma-se todos os preços de venda à farmácia e se os preços de venda ao público (PVP) se mantêm. Se a encomenda não estiver criada, é necessário criá-la na Gestão de Encomendas e enviar para papel para ser possível rececioná-la. No entanto, primeiro é necessário verificar se a encomenda veio de acordo com a fatura, verificarem-se os prazos de validade e, depois, se veio tudo conforme pedido pela responsável.
Quando chegam as encomendas diretamente dos laboratórios, é necessário avaliar se os preços de venda à farmácia e os respetivos descontos vieram conforme acordado com o delegado comercial.
O que se segue a esta fase é o aprovisionamento dos produtos. Eles são guardados nos respetivos locais segundo a regra FEFO (First Expire First Out), para que os produtos com prazo de validade mais curto sejam os primeiros a sair.
Os produtos que não cabem nos locais a eles destinados são colocados no armário dos excedentes, também por ordem alfabética. Quando a quantidade produto é muito grande, são colocados em caixas devidamente identificadas.
Como se sabe, os medicamentos e produtos farmacêuticos devem ser armazenados segundo determinadas condições de temperatura e humidade. Na FS, faz-se este controlo duas vezes por dia (início da manhã e início da tarde) em três locais: atendimento ao público, armazém e frigorífico. Neste último apenas se regista a temperatura, que não pode passar dos oito graus Celsius. Nos restantes locais a temperatura não deve passar os 25 graus Celsius e 60% humidade. Caso haja alguma inconformidade, deve registar-se o que foi feito para contrariar essa situação.
1.4)
Gestão de produtos
Todos os meses é emitida uma listagem dos produtos farmacêuticos que expiram num prazo estipulado pela farmácia. Esses produtos são colocados num local definido como “prioridades” sendo que a equipa tenta proceder à sua venda sem prejuízo do utente. Se tal não acontecer, o produto é devolvido ao laboratório com o motivo “fora de prazo”. Os produtos são devolvidos aos laboratórios segundo os prazos e regras definidas por cada um deles, sendo que existem alguns que não aceitam devoluções.
5 Além disto, os medicamentos podem ser devolvidos por outras razões. Engano no pedido, embalagem danificada ou produto alterado são exemplos de algumas. Nestes casos, o prazo para o fazer é definido pelo fornecedor variando desde os três aos cinco dias contando desde que chegou o produto. A devolução é feita no sistema informático na opção Gestão de Devoluções e cria-se a devolução tendo como destinatário o fornecedor que faturou o produto, indica-se o produto, preço de custo, motivo da devolução e o número da fatura que lhe deu origem. Faz-se comunicação à autoridade tributária (para seguir o produto) e indica-se dia e hora que vai seguir. São impressas três vias, original, duplicado e triplicado. As duas primeiras são carimbadas e assinadas e seguem com o produto. O triplicado fica na farmácia.
Quando a devolução é aceite, há duas formas de a compensação à farmácia ser realizada: devolver o valor correspondente ao preço de custo indicado na nota de devolução (mais comum) ou enviam um produto. O fornecedor envia sempre o documento da nota de crédito em original e duplicado. O original fica na farmácia e o duplicado é assinado e carimbado e segue para o distribuidor/laboratório correspondente. No sistema informático, faz-se a Regularização da Devolução indicando como foi regularizada, se com dinheiro ou produto.
No caso de produtos em que as unidades rececionadas se encontram incorretas, deve preencher-se o “Modelo 002 – Ficha de Inspeção”. Aquando da rececão da encomenda, dá-se entrada do produto para que os valores da fatura estejam de acordo. Depois, faz-se a devolução do mesmo (com o objetivo de acertar stock), mas sem transmissão à autoridade tributária. De seguida, é necessário preencher o descrito documento, onde se indica qual o fornecedor e a descrição da situação dizendo qual o produto e qual a justificação. Envia-se por e-mail ou é efetuada uma chamada para o destinatário da reclamação e eles procedem à devolução do valor do produto ou envio do mesmo. Por fim, a devolução é regularizada segundo as regras anteriores.
Na farmácia, existe uma tabela afixada que se preenche à medida que se encontram stocks errados (no Sifarma aparece uma quantidade disponível e na realidade o produto está em menor quantidade ou vice-versa). No final de cada mês, um dos funcionários verifica a lista e confirma o stock existente desses produtos. No fim, no Sifarma é feita a atualização do stock desses produtos com base nas contagens físicas que foram efetuadas. No decorrer do meu estágio, realizei esta atividade, importante do ponto de vista de gestão.
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1.5)
Medicamentos e Produtos Farmacêuticos existentes na Farmácia
Sobrado
1.5.1) Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
“De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições: possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via parentérica” [2].
Só a farmácia pode vender MSRM e para a dispensa destes medicamentos é necessária e obrigatória a apresentação da receita médica. Este tipo de medicamentos contém o Preço de Venda ao Público (PVP) assinalado na embalagem.
1.5.2) Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)
Ao contrário do que acontece com o grupo anterior, os MNSRM não carecem de receita médica. Isto acarreta uma maior responsabilidade e segurança por parte do farmacêutico no ato da dispensa que deve tentar perceber a medicação habitual do utente, qual a situação e outras questões que garantam o máximo de segurança e eficácia no tratamento. A dispensa deste tipo de medicamentos exige um maior conhecimento e segurança. Dado que a farmácia é o espaço de saúde mais disponível aos utentes, é lá que se torna mais fácil a deteção de situações patológicas e a avaliação das mesmas. A maioria delas tem um grande leque de produtos que funcionam como armas de tratamento, como por exemplo as gripes e constipações. Por isso, é necessário saber qual o melhor e porquê. Esta foi, de facto, a principal dificuldade que senti. Saber, de forma rápida e segura, o que aconselhar e o porquê. Para isso, abordava o utente acerca de várias questões, desde os sintomas até à medicação habitual. Com certeza que a experiência pessoal e profissional ajuda para estas situações ao balcão, pelo que o início foi mais complicado e, por isso, pedia muitas vezes ajuda à minha orientadora. 1.5.3) Dermofarmácia e Cosmética
O grupo dos produtos cosméticos foi um dos que mais gostei de trabalhar e aprender. A variedade de produtos que existe no mercado é enorme, assim como as afeções cutâneas e tipos de pele.
A pele é o maior órgão do corpo humano. Por isso deve e merece ser bem tratado. A FS tenta trabalhar e abranger o máximo de população possível tendo, para isso, que
7 oferecer um conjunto variado de opções. Como marcas de eleição optou por Uriage® e Caudalie®, a primeira com produtos mais direcionados ao tratamento e a segunda mais para a cosmética propriamente dita. No entanto, também trabalha com RochePosay®, onde incluiu maquilhagem e com Avene®. Também trabalha com A-Derma® e a nível de cosmética corporal e cosmética masculina trabalha com Lierac®.
Com respeito à proteção solar aposta em solares da Avene®, Uriage® e PizBuin®. Relativamente a produtos capilares, a FS trabalha com Rene® e Klorane® e, mais recentemente, com Tricovel®.
Dado que é uma área em tremenda e constante evolução, as formações são essenciais para a manutenção e atualização do conhecimento e para a melhoria da qualidade do aconselhamento.
Aproximadamente de dois em dois meses, a FS tem a visita de delegados das marcas, nomeadamente da Uriage®, Caudalie® e Tricovel®, onde se fazem testes cutâneos e capilares e se dá um aconselhamento mais personalizado, o que fideliza o utente à marca e à farmácia.
1.5.4) Puericultura
Uma área importante para a farmácia, tanto a nível de rentabilidade como a nível de aconselhamento. A FS trabalha essencialmente com Uriage®, Mustela®, Chicco® e Saro®. As duas primeiras incluem géis de limpeza, cremes hidratantes, cremes para as assaduras, champôs e todos os produtos para a higiene do bebé. A Chicco® inclui, principalmente, biberões e chupetas, mas a FS optou, também, pela vertente de calçado para bebés e crianças. Relativamente à Saro®, os brinquedos são a maior aposta da farmácia.
Normalmente são as mães que procuram estes produtos com o objetivo de dar o maior conforto e bem-estar possível ao seu filho. Por norma, são pessoas informadas e sabem o que existe no mercado. No entanto, convém sempre alertar para o modo de utilização dos produtos e quais os que mais se adequam a cada caso.
A FS também optou por oferecer a possibilidade de se comprar as fraldas na farmácia pelo que, a este nível, trabalha com Libero®.
1.5.5) Produtos dietéticos
A FS dispõe de uma variada oferta de produtos alimentares e dietéticos. Estes incluem chás, produtos que ajudam no emagrecimento e produtos alimentares. Laboratórios como TheraLab® ou Tilman® são os eleitos. Relativamente aos alimentos, a FS trabalha com marcas como a Dietimport®, Provida® e Atkins®. Uma das farmacêuticas, a Dr.ª Joana Ascenção, tem um curso de Naturopatia e oferece a possibilidade de os
8 utentes terem um serviço de aconselhamento dietético, onde existe um seguimento o que fideliza a população à farmácia e aos produtos.
1.5.6) Fitoterapia e Suplementos
São muitos os casos em que basta um suplemento alimentar ou um produto natural para ajudar o utente a sentir-se melhor. Situações como excesso de stress, fadiga mental e/ou física, dias exigentes ou mesmo situações pontuais de ansiedade. Existe um grande alicerce farmacêutico para conseguir prevenir e até mesmo combater estes estados. A FS tenta dar resposta a todo o tipo de situações tendo, para isso, uma panóplia de produtos de origem natural e suplementos. Assim, trabalha essencialmente com laboratórios como Tilman®, TheraLab® e Farmodiética®.
1.5.7) Produtos de alimentação especial
A FS dispõe de variados produtos adequados a determinados grupos de população especial.
Um desses grupos são os lactentes. Em situações em que o leite materno não é suficiente, em que são necessários complementos ou na alimentação diversificada do bebé, como boiões e papas, a FS tenta alargar o leque de opções, sendo que a nível de leites trabalha com Nutribén®, Milupa® e Nestlé®. Neste campo existem variados tipos de leites, desde a composição normal, passando por leites que são destinados a bebés com cólicas frequentes, bebés com uma elevada regurgitação ou com alergia à proteína do leite de vaca. A nível de papas e boiões a FS optou por trabalhar Nutribén®.
A FS também disponibiliza produtos de alimentação entérica, trabalhando com a Nestlé® e Nutricia®. Estes produtos são destinados a população com problemas a nível digestivo, a idosos com uma baixa quantidade de nutrientes ingerida (alimentação de baixa qualidade) ou a pessoas que queiram complementar a sua alimentação normal. 1.5.8) Medicamentos Veterinários
Segundo o Infarmed®, “o medicamento veterinário é todo o medicamento destinado a ser usado nos animais” [2]. É importante que o farmacêutico conheça as opções disponíveis e saiba o que melhor aconselhar para os animais, uma vez que são parte da família dos utentes. A FS trabalha com a GobalVet® que fornece medicamentos veterinários e oferece à farmácia um serviço de 24 horas de um veterinário que está disponível à distância de um telefonema, conseguindo desta forma obter respostas rápidas e assertivas para os utentes.
A nível da prevenção da infestação dos animais com pulgas, carraças ou mosquitos (principal preocupação dos utentes) a FS trabalha essencialmente com Frontline®, sendo
9 que também tem as soluções da Advantix® ou Advantage® (Bayer®) para pedidos mais específicos.
1.5.9) Homeopatia
Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas «stocks» ou «matérias-primas homeopáticas», de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios” [2].
A FS trabalha com produtos homeopáticos diariamente, sendo que são bastante aconselhados para as mais diversas situações. Sendo que a Dr.ª Isabel Marques tem um curso de Homeopatia, a farmácia tem variadas opções a este nível e que frequentemente são trabalhadas, com um feedback bastante positivo.
A FS trabalha com Boiron®, Farmácia Central do Porto e Heel®. 1.5.10) Higiene Oral
Sendo a farmácia um espaço de saúde, ela deve conter todos os produtos que contribuam para a sua manutenção e melhoria. A boca é onde começa todo o processo de digestão, sendo essencial que se mantenha saudável para que o processo corra com toda a normalidade. Por isso, a FS tem uma grande oferta de produtos de higiene oral para toda a família, desde crianças até aos idosos. Trabalha essencialmente com Elgydium® e Arthrodont®, mas também com produtos Hextril®, Tantum Verde® ou Listerine®. A nível do cuidado das próteses dentárias, a FS trabalha com Corega® e Kukident®.
1.5.11) Dispositivos médicos
“Os dispositivos médicos são destinados, pelo seu fabricante, a serem utilizados para fins comuns aos dos medicamentos tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos” [3].
São vários os produtos com esta designação, desde compressas, ligaduras, pensos, algodão, testes de gravidez, preservativos, fraldas, bengalas, entre outros. 1.5.12) Material ortopédico
A FS trabalha com a Ortopedia Portugal® no sentido de servir a população no que toca a material ortopédico. A farmácia disponibiliza alguns produtos em stock como calçado ortopédico, pulsos elásticos, meias elásticas ou coxas elásticas. No entanto, a maior parte dos produtos são pedidos á Ortopedia Portugal®, sendo que nesse mesmo dia um elemento da equipa da farmácia dirige-se ao fornecedor e recolhe os produtos
10 encomendados levando-os para a farmácia, servindo assim os utentes de uma forma rápida e cómoda.
1.5.13) Manipulados
“Considera-se medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [4]. Assim, a preparação de medicamentos manipulados deve ser feita por um farmacêutico que tem de garantir a sua qualidade, segurança e eficácia, segundo as Boas Práticas de Fabrico.
A FS prepara alguns manipulados. Alguns são preparados porque saem com frequência sendo que quando o stock é baixo, são preparados mais, como é o caso do manipulado de Quadriderme (Creme de Betametasona, Gentamicina e Clotrimazol), Solução de Minoxidil ou o Manipulado para o Herpes Labial. Por vezes, surgem prescrições de manipulados que são também aprontados tão depressa quanto possível. Todos os manipulados são preparados de acordo com a respetiva Ficha de Preparação (Anexo VIII) e é elaborado um rótulo que é colado na respetiva embalagem do produto. 1.5.14) Ótica
A FS dispõe de um serviço de ótica para os uentes. A equipa faz a referenciação de uma consulta de optometria, externa à farmácia, com um optometrista, Dr. Jorge Martins, também externo à farmácia. Quando se justifica, há uma prescrição de lentes de contacto ou de lentes oftálmicas sendo que o utente a leva à farmácia. Aqui ele escolhe as lentes e a armação e a FS faz a encomenda ao laboratório. A farmácia trabalha com a Essilor® e Hoya® a nível de lentes e Luxottica® a nível de armações. Alguns dias depois, a encomenda chega à farmácia, é rececionada e entregue ao utente.
1.5.15) Descontos e Promoções
Todos os meses, uma determinada gama ou marca de produtos como cremes e protetores solares estão em campanha de descontos. Quando assim é, a farmácia faz o desconto ao cliente e, no final de cada mês, reúne todos os descontos, apresentando o duplicado do recibo como prova de venda onde é anexado o Código Nacional do Produto (CNP) dos produtos e cartões de fidelidade da marca devidamente preenchidos, quando ela assim exige. Tudo é somado e enviado para o laboratório. Depois o laboratório confere os descontos e reembolsa a farmácia nos descontos que realizou.
1.6)
Serviços prestados na Farmácia Sobrado
A FS dispõe de vários serviços para que a população se sinta próxima e cuidada. Como já referido, a Dr.ª Joana Ascenção, farmacêutica, realiza um serviço farmacêutico onde recorre a conhecimentos que possui na área da Naturopatia, no sentido de ajudar
11 os utentes a sentirem-se melhor com o seu corpo e com o seu peso, partilhando o seu conhecimento e ajudando os utentes.
O Dr. Jorge Martins, optometrista, realiza consultas de optometria, externas à farmácia.
A FS também dispõe dos serviços do grupo DepilClub®, empresa que realiza depilação a laser e tratamentos estéticos faciais e corporais.
Na FS é possível realizar testes bioquímicos e medição da pressão arterial. São realizados testes glicémicos, testes ao colesterol total e aos triglicerídeos e medição da pressão arterial. Todos estes testes se realizam no gabinete clínico, onde se registam os valores num cartão para que o utente saiba e controle os seus valores. Também se realiza o Teste Combur® que se trata de um teste rápido à urina, para perceber se o utente tem alguma infeção ou para despistar qualquer situação reportada. No caso dos testes de gravidez, se a utente quiser, ele pode ser realizado na farmácia.
Por fim, na FS, também são administrados injetáveis. A Dr.ª Joana Ascenção tem o curso de administração de injetáveis sendo que, sempre que solicitada, ela realiza esse serviço. De realçar que alguns grupos como os antibióticos não são administrados na farmácia, dado o risco que apresentam.
A FS dispõe ainda do serviço Valormed® que consiste num serviço gratuito em que os utentes trazem embalagens vazias, medicamentos fora do prazo ou mesmo medicamentos que já não usam. Tudo é colocado num contentor que, quando cheio, é levado pelo distribuidor para as suas instalações.
1.7)
Ato da dispensa farmacêutica
1.7.1) MSRM – dispensa, receituário e conferência
A dispensa de MSRM é feita quando é apresentada a receita médica correspondente. Quando o utente se dirige à farmácia, começa-se por colocar o nome do utente no programa informático. De seguida, verifica-se a ficha e histórico para averiguar se a medicação é habitual e outras questões que possam ser pertinentes.
Quando a medicação é habitual, deve-se verificar na ficha quais os laboratórios que costuma adquirir. Quando não estão registados, pergunta-se ao utente se sabe quais são. Se não souber, deve-se mostrar as “caixinhas” dos laboratórios que a farmácia tem disponíveis para que o utente possa identificar e, assim, minimizar erros e trocas de medicação. Deve perguntar-se sempre se sabe a posologia e a altura do dia a que faz o medicamento. Se o utente preferir, escreve-se nas caixas, de modo explícito, como e quando fazer determinada medicação.
Quando é a primeira vez que vai fazer uma terapêutica e ela está prescrita pela Denominação Comum Internacional (DCI), é necessário questionar se o utente prefere o
12 medicamento de marca ou o genérico. Depois, deve-se explicar ao utente a posologia, duração do tratamento e questionar sobre a medicação que toma para que se possa identificar possíveis interações. Se necessário, também se escreve nas caixas de modo a que a posologia e duração do tratamento fiquem claras.
Em todos os casos, a receita deve ser devidamente analisada pelo farmacêutico ou TF. Avaliar se tem a assinatura do médico, a data de validade e o nome e número de utente. No decorrer do estágio, as chamadas “receitas sem papel” entraram em vigor. No início foi necessário explicar aos utentes como é este novo sistema e o que iria mudar. Devido ao facto de a maioria da população idosa não ter telemóvel nem cartão de cidadão, o médico entrega a guia de tratamento ao utente e ele traz à farmácia. Outros, porém, recebem a mensagem com os códigos (número da receita, código de acesso e código de direito de opção) e basta inseri-los no sistema e o acesso à receita é direto. Nos casos em que o utente tem cartão de cidadão, insere-se o mesmo no dispositivo de reconhecimento e a receita aparece no computador. No entanto, é sempre necessária a mensagem de telemóvel ou a guia para saber qual o código de acesso. Sem isso, não é possível aceder à receita. Com as receitas eletrónicas aparece o aviso imediato se a receita está fora de validade de dispensa ou se já foi dispensada.
Por vezes os utentes terminam a medicação (crónica) e não se apercebem que não têm mais receitas para poder levantar. Nesses casos, faz-se uma venda suspensa, onde o utente paga o medicamento na totalidade e, quando levar a receita à farmácia, receberá a diferença da comparticipação. No entanto, existem sérias excepções. No caso dos medicamentos que afetem o Sistema Nervoso Central como são exemplos ansiolíticos e antidepressivos ou no caso dos antibióticos, isso não é possível. Nesses casos, só mesmo com receita médica. Obviamente acontece o mesmo no caso dos psicotrópicos.
O grupo dos Psicotrópicos e Estupefacientes tem um regime especial de dispensa e de controlo. Quando a receita é inserida no sistema, de imediato aparece uma informação com o símbolo [PSI] que indica que se trata de um medicamento psicotrópico. Assim, para que a receita seja dispensada é necessária a identificação completa da pessoa que levanta o medicamento, apresentando o seu documento de identificação (bilhete de identidade ou cartão de cidadão). Os dados podem ser inseridos manualmente ou através da leitura do cartão de cidadão pelo leitor. No final da venda, é impresso um documento de “Registo de Psicotrópicos”, que indica o medicamento dispensado e o número do registo de saída. Depois, tira-se fotocópia à receita e anexa-se o documento que havia sido impresso. Coloca-se numa capa e, no final de cada mês, as receitas são digitalizadas e enviadas para o Infarmed®. Esta tarefa também foi realizada por mim no decorrer nos quatro meses de estágio.
13 Além das receitas eletrónicas, por vezes surgem receitas manuais ou utentes que apresentam sistema de complementaridade. As receitas manuais devem ser sempre justificadas, seja porque houve falha do sistema informático ou por inadaptação do prescritor. Nestes casos deve-se inserir o plano manualmente. Nas situações em que os utentes usufruem de acordos complementares deve tirar-se fotocópia ao cartão e à receita. Quando o sistema pede que se insira a receita, deve-se ter atenção se está a pedir a do SNS ou a da complementaridade. A esta última é anexada a fotocópia do cartão da entidade.
Todos os dias as receitas são separadas pelos diferentes organismos de comparticipação, são conferidas e colocadas num determinado local e, no último dia de cada mês, todas as receitas têm de ser fechadas e voltar a ser conferidas. Assim, as receitas são organizadas por ordem (número da receita) e lote, sendo que cada lote tem trinta receitas. No caso das receitas eletrónicas sem papel não há número limite de receitas, pertencendo todas ao mesmo lote. No caso das receitas antigas, na conferência de cada receita deve ter-se atenção à validade, assinatura do médico, se os medicamentos dispensados correspondem aos descritos na receita e se o utente assinou. Na parte de trás de cada receita o farmacêutico ou TF deve assinar, colocar a data de dispensa e o carimbo da farmácia. No sistema informático, imprime-se o “Verbete de Identificação do Lote” que é carimbado e vai junto com as receitas desse lote. Depois imprime-se o “Resumo de Lotes” de cada organismo em quadriplicado sendo que as primeiras três vias são assinadas e carimbadas e seguem com as receitas. No fim é emitida a “Fatura” em duplicado sendo que o original é carimbado e assinado e segue juntamente com os outros documentos. Todas as receitas e respetivos documentos são colocados numa caixa ou num envelope e seguem, via CTT, para o Centro de Conferências da Maia.
Se estiver tudo conforme, a farmácia recebe o valor da comparticipação. Se houver alguma irregularidade, a receita é enviada para a farmácia e pode ser corrigida no mês seguinte.
1.7.2) MNSRM
A dispensa de MNSRM tem um papel crucial no atendimento ao público. Ao balcão, surgem as mais variadas situações clínicas que requerem o vasto conhecimento dos profissionais de saúde que se encontram na farmácia. Sendo este um espaço de saúde próximo, em quem as pessoas confiam, torna-se o primeiro contacto com as patologias ou situações clínicas, sejam elas graves ou não.
Desta forma, o profissional de farmácia deve começar por perceber quais os sintomas, o que o utente já fez para tentar contornar essa situação e medicação que faz
14 habitualmente, pois muitas vezes alguns sintomas são resultado dos efeitos adversos dos fármacos.
Dado o enorme leque de opções dentro do grupo dos MNSRM, o farmacêutico ou TF deve aconselhar o melhor com base na informação que o utente lhe dá e na medicação que toma.
Sem dúvida que esta parte do estágio foi desafiante pois não conhecia a maior parte das opções que existem para as mais variadas situações. Por esta razão, recorri muitas vezes à ajuda da equipa e da minha orientadora que sempre foram muito pacientes e ajudaram-me muito no aconselhamento farmacêutico.
1.8)
O estágio: Atividades e Cronograma
Foram várias as atividades e acções que realizei no decorrer do meu estágio na FS. As primeiras 8 semanas foram essencialmente de caráter observacional ao balcão, sendo que o meu trabalho decorria no armazém, onde dava entrada de encomendas, arrumo de medicamentos nos locais respetivos, tratamento de devoluções e conferência do receituário. Esta atividade foi de máxima importância, uma vez que me permitiu conhecer as caixas, marcas e locais de arrumo. Quando fui para o atendimento, consegui ser mais rápida e compreender as marcas a que os utentes se referiam e associá-las ao princípio ativo.
No início do meu estágio a minha orientadora forneceu-me uma seleção de doenças mais comuns na época da Primavera para que eu pudesse realizar um pequeno trabalho sobre elas e sobre a terapêutica, sendo ela sujeita a receita médica ou não (Anexo IX).
Nos dias vinte e nove e trinta de abril realizei um rastreio cardiovascular onde medi a pressão arterial, glicemia e colesterol total. Nesta ação também distribuí folhetos de sensibilização (Anexo X) e fiz um cartaz para expor na farmácia (Anexo XI). A amostra foi pequena, mas foi importante para interagir com os utentes, aperfeiçoar técnicas de medição destes parâmetros e sensibilizar a população. No âmbito desta atividade, apresentei à equipa da farmácia um trabalho sobre este tema (Anexo XII), que serviu de introdução e resumo de conhecimentos úteis para o rastreio. Ainda sobre este tema, fiz uma pequena pesquisa sobre suplementos alimentares para baixar o colesterol, para poder aconselhar no dia do rastreio (Anexo XIII).
A partir de maio comecei no atendimento ao balcão. A fase inicial foi mais complicada pois as dúvidas eram muitas. Com o decorrer dos dias, fui ganhando mais destreza, autonomia e conhecimentos o que me permitiu ir mais além, quer na dispensa de MSRM, quer no aconselhamento farmacêutico. Apesar disto, consultei sempre a minha orientadora antes de qualquer dispensa de MNSRM e sempre que tinha dúvidas.
15 No dia um de junho, fui a uma escola primária com a estagiária Rita e a Dr.ª Isabel Marques realizar uma apresentação (disponibilizada pelo “Projeto Escolas Uriage®”) às crianças sobre os perigos do sol e da radiação solar e sobre a importância de usar protetor solar. Foi uma atividade engraçada porque muitas crianças já sabiam muitos dos perigos do sol e interagiram imenso connosco.
No dia oito de junho, a FS realizou um peddy-paper. Para divulgar esta atividade fiz um cartaz para colocar na farmácia (Anexo XIV). Ela consistiu em ter três bancadas, com três temas diferentes: “Rastreio à pele e aos Sinais” onde era feita um rastreio à pele pela técnica da Uriage® e um rastreio aos sinais pela Dr.ª Isabel Marques; “Interação entre os Medicamentos e o Sol” onde eu fazia uma breve abordagem ao tema explicando as interações mais importantes com o apoio de um cartaz elaborado por mim (Anexo XV) e “Os meus cuidados com o Sol” onde explicava à população que deviam usar protetor solar e, tão importante como isso, um que fosse adequado ao seu tipo de pele, também com o apoio de um cartaz elaborado por mim (Anexo XVI). No final, as pessoas podiam usufruir de descontos na compra do seu protetor solar.
A minha orientadora aconselhou-me que fizesse uma pequena pesquisa sobre os laxantes, pois existe uma grande variedade com propriedades e modos de ação diferentes. Assim, organizei uma tabela (Anexo XVII) com os mais comuns indicando substâncias ativas, marcas e caraterísticas de cada um deles. Da mesma forma, também realizei uma tabela sobre as opções e diferenças de tratamento para as micoses (principalmente pé-de-atleta e micose da unha) (Anexo XVIII).
Também realizei um cartaz sobre homeopatia (Anexo XIX), uma vez que a FS opta, muitas vezes, por tratamentos à base de produtos homeopáticos. Como a minha formação em homeopatia era pouca, decidi realizar um cartaz com o objetivo principal de informar a população sobre as caraterísticas e eficácia do mesmo. Assim, também consegui aprender mais e melhorar o meu aconselhamento.
Durante o meu estágio, deparei-me com a venda de muitos antidepressivos, não só a pessoas mais velhas, mas também a pessoas jovens, principalmente mulheres. Como tal, achei que seria interessante desenvolver uma pesquisa sobre a depressão na grávida e no pós-parto. Assim sendo, fiz uma apresentação à equipa (Anexo XX) sobre o que é a depressão na grávida e no pós-parto e de que forma o profissional de farmácia pode ajudar a prevenir e a combater esse estado.
1.9)
Formações
Durante o estágio tive a oportunidade de assistir a algumas formações quer presencialmente, quer através de plataforma on-line.
Formação TheraLab®
16 Formação Pierre Fabre®
sobre a marca Rene®
Formação do Grupo Cooprofar-Medlog® com o apoio dos laboratórios Abbott® sobre a Diabetes
Formação Pfizer® sobre Distúrbios Gastro-Intestinais e Depressão Formação Arterin® sobre o colesterol e conhecimento da marca Formação Elgydium®
Formação on-line sobre Doença Hemorroidária
Formação on-line da Milupa®: “Alimentação Infantil: Contribuição para a saúde futura do bebé”
17
2) Trabalhos desenvolvidos
2.1) Depressão pós-parto
Definição
A depressão parto (DPP) é um dos vários tipos de desordens psiquiátricas pós-parto. A DPP é definida como um sub-tipo de uma depressão major. Assim, é tida como a desordem psiquiátrica mais comum após o parto, tornando-se um problema de saúde pública com importantes efeitos na morbilidade e mortalidade na mãe, no bebé e na sua família [5]. Entende-se que este período se prolongue até aos 12 meses, após o nascimento do bebé [6]. Os episódios depressivos pós-parto não são muito diferentes dos episódios depressivos por si só, diferindo especialmente na obsessão que a mãe tem pelo bebé [6,7]. De acordo com Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V TR (publicado pela Associação Americana de Psiquiatria e utilizado principalmente nos Estados Unidos da América, fornecendo uma linguagem comum e acessível, apresentando as normas para a classificação de distúrbios mentais), a DPP é um episódio depressivo se e quando os sintomas se manifestam nas quatro semanas seguintes ao parto [5]. Na Europa, utiliza-se o International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems (ICD) que é realizado pela Organização Mundial
de Saúde e que já vai na décima revisão (ICD-10) [8].
A gravidez e o nascimento de um filho são períodos de grande emoção para a família, principalmente para a mãe. O pós-parto carateriza-se por mudanças drásticas a nível biológico, físico, social e emocional. Por isso, as mulheres podem tornar-se vulneráveis a desordens psiquiátricas tais como a melancolia pós-parto, mais conhecido como baby-blues, depressão propriamente dita e psicose. Desta forma, o tipo de emoções e sintomas vividos no período pós-parto é variado e vai desde choro até aos delírios, passando por irritabilidade, agitação e confusão [9].
A melancolia pós-parto ou baby-blues é o tipo de desordem mais comum (40% a 80%) e define-se como uma fase de fragilidade emocional caraterizada por episódios frequentes de choro, irritabilidade, confusão e ansiedade. Normalmente não interfere com a vida social e funcional da mãe e é auto-limitada (cerca de 2 semanas) [9].
A DPP surge nos primeiros dias ou nas primeiras semanas após o parto e verifica-se em 10% a 15% das mulheres que estão no período pós-parto. Os sintomas podem verifica-ser comuns a uma depressão per si como humor depressivo, distúrbios do sono e apetite, falta de energia, ansiedade e ideação suicida ou podem ser mais específicos dessa fase como sentimento de culpa, incapacidade de cuidar do bebé e preocupação obsessiva com o bem-estar e segurança do filho [9].
18 A psicose pós-parto é o tipo mais raro afetando 1 em cada 2000 mulheres [5]. Carateriza-se por um começo abrupto observado nas primeiras duas semanas após o parto, sendo tratada como uma emergência obstétrica. Distingue-se dos outros tipos pela presença de sintomas psicóticos como paranóia, delírios, alterações de humor bruscas, comportamento desorganizado e confuso, alteração dramática de personalidade, mania e esquizofrenia necessitando, na maioria das vezes, de hospitalização [10].
Infelizmente, todos os tipos desta desordem psiquiátrica são frequentemente sub-diagnosticados e sub-tratados, tornando-se num problema de maior dimensão quando requer a hospitalização da mãe, fragilizando toda a família e estabilidade emocional da mesma, incluindo a do bebé [9].
Epidemiologia
Estas desordens podem afetar mulheres de todas as regiões e culturas [6]. Além dos dados referidos no tópico anterior, observa-se que a DPP é mais comum nas mães adolescentes afetando cerca de 26%.
A história familiar de doenças mentais também é responsável pelo aumento da incidência de DPP sendo que aumenta para cerca de 25% das mulheres pós-parto [9].
A recuperação ocorre em poucos meses, mas em 30% dos casos pode demorar mais do que um ano [10].
Etiologia
As causas destas desordens são de origem multifatorial e não estão bem esclarecidas. Podem ser de origem biológica caraterizando-se pelas mudanças abruptas que se observam no pós-parto [11]. Durante a gravidez, os níveis de estradiol aumentam cerca de cinquenta vezes e os de progesterona aumentam dez vezes relativamente ao habitual. Depois do parto, os níveis descem bruscamente (devido à expulsão da placenta) o que pode ser uma causa para o início e desenvolvimento de um humor depressivo, uma vez que as hormonas estão intimamente ligadas com o sistema límbico [9, 12]. Outros fatores hormonais têm vindo a ser investigados, nomeadamente a depressão da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal [6]. Ainda relativamente às hormonas existem referências que revelam que os níveis de tiroxina estão significativa e negativamente relacionados com a DPP [12]. Também fazem parte deste grupo os baixos níveis de serotonina, dopamina e norepinefrina (hipótese das monoaminas) e a alteração das membranas dos neurónios devido à alteração da concentração de ácidos gordos no organismo [12].
No campo genético, apesar da maioria dos estudos serem inconclusivos, existe referência a polimorfismos no gene da serotonina [13, 14], maior sensibilidade à
19 metilação do ácido desoxirribonucleico (ADN) [15] e a polimorfismos no gene do recetor α do estrogénio [16].
A nível nutricional existem estudos que indicam que baixos níveis de vitamina B12, ácido fólico e vitamina B6 estão relacionados com o desenvolvimento de DPP. Estes são cofatores essenciais no metabolismo da homocisteína que é um percursor necessário à biossíntese de neurotransmissores (serotonina, dopamina e norepinefrina) [12].
A importância da qualidade da alimentação
Muitas mulheres têm a perceção de que, quando estão grávidas, têm de “comer por dois”. Mas isso não é verdade. Durante a gravidez, a alimentação deve ser rica em qualidade e não tanto em quantidade. Isto porque existe uma série de nutrientes importantes no desenvolvimento do feto e que, quando estão ausentes, aumentam o risco do desenvolvimento de depressão.
Uns dos mais falados são os ácidos gordos ómega 3. Há evidências de que eles podem prevenir a depressão através do seu efeito na fluidez das membranas. Dentro deste grupo destacam-se o Ácido Eicosapentanóico (EPA) e o Ácido Docosahexanóico (DHA). Uma deficiência nestes ácidos gordos provoca uma alteração de viscosidade das membranas pode levar a uma alteração do metabolismo da serotonina (um neurotransmissor importante na fisiopatologia da depressão) [12]. O DHA é essencial ao crescimento e desenvolvimento do cérebro do feto, por isso a demanda deste nutriente é elevada e o estado nutricional da mãe é que define a quantidade que vai ser disponibilizada ao bebé. Se a mãe não garantir a concentração suficientemente alta deste nutriente, o crescente consumo do DHA por parte do feto vai acabar por esgotar as reservas da mãe, estando assim associado ao aumento do risco de desenvolver estados depressivos. Efetivamente há evidência epidemiológica de que uma baixa concentração destes ácidos gordos na dieta estão associados a uma desordem depressiva. Em pacientes depressivos, os níveis de EPA e DHA são quase nulos. O DHA acumula-se muito rapidamente no tecido neural do feto durante o primeiro ano de vida e uma restrição deste nutriente nessa fase resulta numa função neuronal alterada que não pode ser revertida com suplementação mais tarde [17]. Um outro estudo realizado com ratos a quem foi fornecida uma dieta pobre em DHA e que apresentavam uma baixa concentração deste nos tecidos, demonstrou uma diminuição da concentração de dopamina em 55% o que indica o papel essencial destes ácidos gordos na produção de neurotransmissores [18]. Além deste importantíssimo papel, estes ácidos gordos também têm influência nas atividades enzimáticas, interações bioquímicas e no movimento dos nutrientes [12].
20 Arabi et al. estudou o efeito do ómega 3 como antidepressivo em ratinhos em que se “induziu depressão”. Ele estudou vários fatores incluindo o tempo que o ratinho está parado (sintoma de depressão) e concluiu que eles estão menos tempo parados quando se fornece o óleo de peixe (Menhaden Fish Oil (MFO)) (figura 1). Também concluiu que os ácidos gordos ómega 3 reduzem os níveis de corticosterona (figura 2) e de citocinas pró-inflamatórias (figura 3) [11].
Figura 1: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na imobilização dos animais [11]
21 Figura 3: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na concentração plasmática de INF-gama (citocina pró-inflamatória)
[11]
Por outro lado, segundo Mozurkewich, E, et al. [19], Ramakrishnan U et al [20, 21] e Makrides, M, et al. [22], não há qualquer papel destes ácidos gordos na prevenção de eventos depressivos, quer na gravidez, quer no pós-parto.
Tendo em conta os resultados conclui-se que mais estudos têm que ser feitos de modo a responder à questão.
Os ácidos gordos ómega 3 podem ser ingeridos diariamente, por exemplo, através de peixe azul como salmão, cavala, atum ou sardinha. Caso não seja possível ou caso não seja suficiente, existem no mercado farmacêutico diversas opções excelentes com concentrações ótimas que suprem as necessidades da mãe e do feto.
O ácido fólico (ou folato) também é muito importante como constituinte da alimentação das mulheres grávidas e até mesmo como suplemento durante a gravidez. Além do conhecido papel na prevenção dos defeitos do tubo neural do feto, ele tem uma participação essencial na síntese de ácidos nucleicos e no metabolismo de aminoácidos. Algumas pacientes com DPP apresentam baixos níveis deste nutriente o que interfere diretamente com o metabolismo de neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da depressão. Além disto, baixos níveis de folato estão associados com uma menor resposta do organismo aos antidepressivos [23].
Num estudo realizado com fluoxetina e ácido fólico concluiu-se que 94% das mulheres que recebiam fluoxetina e 500 μg deste suplemento foram responsivas ao tratamento ao passo que 61% das mulheres que tomaram só a fluoxetina responderam positivamente [24]. Apesar disto, não existem estudos que mostrem que apenas a ingestão deste suplemento seja suficiente para prevenir a depressão, pelo que ele pode
22 ser usado como adjuvante no tratamento da depressão e como preventivo dos defeitos do tubo neural [23].
Este pode ser encontrado em alimentos como hortaliças verdes (espinafres, brócolos, espargos, alface), carnes vermelhas, gema de ovo, leguminosas (feijão, grão, lentilhas) e ainda no cacau.
Juntamente com o ácido fólico, a Vitamina B12 tem um papel essencial na síntese e metabolismo da serotonina e outros neurotransmissores [25], pelo que também se torna num componente muito importante na alimentação das grávidas e recém-mães.
Conhecido pelas suas propriedades antidepressivas, a Erva de São João ou o Hipericão (Hypericum perforatum) contém hipericina, hiperforina e flavonóides e apresenta afinidade para os receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), do N-metil D-Aspartato (NMDA) e o da serotonina. Numa dosagem diária entre 300 a 1200 mg, demonstrou uma eficácia similar aos antidepressivos tricíclicos e aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) [26]. No entanto, a hiperforina induz o citocromo P450 que leva a diversas interações medicamentosas, o que representa uma desvantagem. Não existem estudos que indiquem que é seguro na gravidez e na amamentação [23].
Obviamente que as necessidades nutricionais são maiores na gravidez e um défice em alguns nutrientes quer na gravidez, quer no pós-parto, é um potencial fator de risco para o desenvolvimento da depressão. [12].
Tratamento
Tratamento não farmacológico
Além da alimentação com a qualidade necessária e com os nutrientes adequados na quantidade adequada, a suplementação deve ser feita quando se justifica.
A gravidez acarreta um aumento de peso e essa pode ser uma das causas do estado de humor depressivo da mulher. Por isso, o exercício físico, além de ter um ótimo papel a nível da prevenção da obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, também ajuda a prevenir os estados depressivos. Os mecanismos que regulam este facto não estão bem esclarecidos, mas a realidade é que o desporto tem um impacto significativo na função neuroendócrina e na neurotransmissão. A prática de exercício regular está associada a menor risco de sintomas e de desenvolvimento de uma depressão. Todos sabem os benefícios do desporto e as evidências que existem apontam para a prática de exercícios aeróbicos com uma duração de trinta minutos diariamente [23].
Outro tipo de tratamento não farmacológico inclui a terapia de massagem. Esta atua através de uma modulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal [23]. Este facto é suportado pelos baixos níveis de cortisol encontrados na saliva e na urina e nos altos
23 níveis de dopamina e serotonina encontrados na urina no período de terapia [27]. Assim, torna-se fácil concluir que a massagem ajuda a que se previnam os estados depressivos.
A psicoterapia também é aconselhada em casos ligeiros a moderados como forma de tratar a depressão e sintomas podendo ser utilizada sozinha ou em associação com outro método, seja ele farmacológico ou não [9].
A acupuntura também tem vindo a ser relatada como forma de prevenir a depressão pós-parto, mas ainda é muito cedo para ser aconselhada e mais estudos têm e devem ser feitos [23].
Por fim, no campo da homeopatia, existem opções terapêuticas, dependendo do grau de severidade do estado depressivo. O mais utilizado é a Sepia, em todas as diluições [28]. No entanto, a mãe deve informar-se junto do médico ou do farmacêutico especializado.
Tratamento farmacológico
Como já é conhecido, existem várias classes de antidepressivos e, dentro de cada uma delas, vários compostos. A questão que se prende a este caso é qual o mais seguro para a saúde do feto e do recém-nascido, quando a mãe está grávida ou a amamentar, respetivamente. A quantidade de fármaco a que o bebé está exposto depende do fármaco, da dose, da frequência de administração, do metabolismo da mãe e do metabolismo do bebé [9].
A maioria destes fármacos é metabolizada no fígado. Mas, como é natural, a capacidade de metabolização e o desenvolvimento do fígado de um recém-nascido é muito reduzida quando comparada com a de um adulto (cerca de um terço), o que aumenta a concentração de fármaco na concentração sanguínea do bebé e o tempo a que está exposto ao mesmo. O pico da concentração de fármacos no leite acontece seis a oito horas após a toma do fármaco. Assim, como forma de evitar ou minimizar riscos para o bebé, aconselha-se a restrição da amamentação materna durante este período [9]. Além disso, os fármacos antidepressivos têm vindo a ser associados com malformações cardiovasculares graves [29].
Os ISRS continuam a ser os mais estudados para a sua utilização durante a gravidez e pós-parto. O tratamento é complexo e as decisões clínicas devem ser baseadas nos riscos, benefícios e alternativas disponíveis [30].
A menos que haja alguma contraindicação ou alguma razão para escolher outra classe de antidepressivos, os ISRS devem ser os de primeira linha, uma vez que estão bem caraterizados e os riscos associados estão praticamente todos reportados [30]. A escolha do antidepressivo usado varia consoante o prescritor e a paciente. No entanto, estudos indicam que a Sertralina é o fármaco de primeira linha devido à baixa incidência
24 de efeitos adversos reportados nos bebés amamentados. Como segunda linha surge a Nortriptilina e Paroxetina [31, 32].
Apesar dos fármacos antidepressivos serem eficazes, os estudos sobre a segurança do tratamento são inconclusivos e, por isso, deve ser estudado caso a caso. Além disso, há uma necessidade óbvia de mais estudos em mulheres com DPP, em que sejam avaliados os vários fatores que influenciam o tratamento e o seu sucesso. Por fim, é importante avaliar a relação benefício/risco e concluir sobre o que será melhor para a mãe, para o bebé e para a família.
A importância da farmácia
A farmácia comunitária é, muitas vezes, o primeiro contacto da população com um profissional de saúde. De um modo geral, a equipa da farmácia conhece os seus utentes sabendo as suas histórias e a medicação que toma. Daí que seja fácil para o farmacêutico ou TF detetar qualquer problema ou patologia num dos utentes.
Assim, o papel do farmacêutico é estar atento aos sinais, tentando evitar situações mais graves de depressão. Da mesma forma, ao saber que a utente está grávida dar conselhos sobre o tipo de alimentação a ter, a qualidade da mesma, realçar a importância dos nutrientes e o seu impacto na saúde da mãe e do bebé. Se necessário, aconselhar suplementação de forma a colmatar falhas na alimentação.
No meu estágio realizei uma apresentação à equipa sobre esta temática e formas de prevenir e ajudar as mães e a família a ultrapassar estes estados que, muitas das vezes, podem ser evitados com as medidas corretas e aconselhamento personalizado.
