UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão
arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina
André Nascimento Públio Pereira
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Pereira, André Nascimento Públio
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina/ André Nascimento Públio Pereira. (Salvador, Bahia): ANPP, Pereira, 2016
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Professor orientador: Roque Aras Junior.
Palavras chaves: 1. Hipertensão. 2. IECA. 3. Tosse. I. Junior, Roque Aras. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão
arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina
André Nascimento Públio Pereira
Professor orientador: Roque Aras Junior
Orientador tutor: Cristiano Ricardo
Bastos Macedo
Monografia de Conclusão do
Componente
Curricular
MED-B60/2015.1, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
Monografia: Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial
refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina,
de André Nascimento Públio Pereira.
Professor orientador: Roque Aras Junior
Orientador tutor: Cristiano Ricardo Bastos Macedo
COMISSÃO REVISORA:
• Roque Aras Junior (Professor orientador), Professor do Departamento de Medicina interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• Ailton de Souza Melo, Professor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. • André Gusmão Cunha, Professor do Departamento de Anestesiologia e
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. • Jorge Carvalho Guedes, Professor do Departamento de Medicina interna e
Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém, viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.” (Arthur
Dedico este trabalho aos meus
amados pais, Ebenézer Públio
Pereira e Ariadne Nascimento
Públio Pereira, e ao meu irmão,
Diogo Nascimento Públio Pereira
EQUIPE
• André Nascimento Públio Pereira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Correio-e: andrepublio@hotmail.com;
• Roque Aras Junior, Professor Orientador. Professor da FMB-UFBA, vinculado ao Departamento de Medicina interna e Apoio Diagnóstico;
• Cristiano Ricardo Bastos Macedo, Orientador tutor. Médico cardiologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
• Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA;
• Iuri Resedá Magalhães, Médico da Força Aérea brasileira (FAB) em Salvador; • Diego Sant’Ana Sodré, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA;
• Bianca de Almeida Nunes, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA;
• Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAØ Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Ø Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
♦ Ao meu Professor orientador, Doutor Roque Aras Junior, pela oportunidade, apoio e confiança na elaboração deste trabalho.
♦ Ao Doutor Cristiano Ricardo Bastos Macedo, meu orientador tutor, pela orientação, suporte e pelo paciente trabalho de revisão da redação.
♦ Aos Doutores Ailton de Souza Melo, André Gusmão Cunha e Jorge Carvalho Guedes, membros da Comissão Revisora desta Monografia, pela disponibilidade e revisão deste trabalho.
♦ Aos meus Colegas Ricardo Teixeira, Iuri Resedá, Diego Sodré, Bianca Nunes e Juliana Muniz pela colaboração no desenvolvimento deste trabalho e contribuição com a coleta de dados do mesmo.
♦ Aos meus pais e meu irmão, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
♦ Aos Amigos Rafael Coutinho, Victor Porfírio, Maria Clara Rosas, Daniela Velame, Guilherme Moinhos, Larissa Cabral, Ana Clara Vasconcelos e Rodrigo Dahia, companheiros de trabalhos que fizeram parte da minha formação e que vão continuar presentes em minha vida.
♦ A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS E FLUXOGRAMAS
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
4
I. RESUMO
5
II. OBJETIVOS
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1 Hipertensão Arterial Sistêmica III.2 Hipertensão Arterial Resistente
III.3 Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
7
7 8 10IV. METODOLOGIA
12
IV.1. Desenho de estudo IV.2. População estudada IV.3. Critérios de inclusão IV.4. Critérios de exclusão IV.5. Procedimento IV.6. Análise Estatística IV.7. Aspectos Éticos
12 12 12 12 13 15 15 V. RESULTADOS
16
VI. DISCUSSÃO21
VII. CONCLUSÕES25
VIII. SUMMARY26
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
28
X. ANEXOS
33
•ANEXO 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 34
•ANEXO 2: Ficha de coleta de dados 36
•ANEXO 3: Questionário do IECA 39
ÍNDICE DE TABELAS E FLUXOGRAMAS
TABELAS
TABELA 1. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos).
8
TABELA 2. Características gerais dos pacientes. 16
TABELA 3. Características laboratoriais dos pacientes. TABELA 4. Controle da pressão arterial dos pacientes. TABELA 5. Questionário do IECA na população estudada.
17 18 18 TABELA 6. Características gerais dos pacientes estratificados pela presença ou
não de tosse. 19
TABELA 7. Características laboratoriais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse.
20
FLUXOGRAMAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOS
Apneia obstrutiva do sono
AVC
Acidente Vascular Cerebral
BCC
Bloqueador do canal de cálcio
BRA
Bloqueador do receptor de angiotensina
CEP
Comitê de Ética e Pesquisa
CT
Colesterol total
DM
Diabetes Mellitus
DCVHG
Doença cardiovascular hipertensiva grave
IMC
Índice de massa corporal
DCV
Doença cardiovascular
HAR
Hipertensão arterial resistente
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
IECA
Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IAM
Infarto agudo do miocárdio
IRC
Insuficiência renal crônica
MAPA
Monitorização ambulatorial da pressão arterial
NCEP/ATP-III
National Cholesterol Education program Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults/ Adult Treatment
Panel III
PA
Pressão arterial
PAD
Pressão arterial diastólica
PAS
Pressão arterial sistólica
SM
Síndrome metabólica
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
I. Resumo
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina. Hipertensão Arterial Refratária (HAR) é uma condição clínica de difícil controle caracterizada por valores pressóricos persistentemente elevados. De acordo com o I posicionamento brasileiro sobre HAR, os inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECAs) associados a outros anti-hipertensivos são eficazes e têm boa tolerância clínica. Segundo a literatura, o efeito adverso tosse em pacientes que usam IECA ocorre em 5 a 20% deles. Contudo, na prática ambulatorial, a incidência parece ser maior. Nota-se um grande número de pacientes relatando tosse quando estão em uso de algum IECA. Tal efeito colateral não é o mais grave dessa classe de medicamentos, porém, por ser o mais comum, impede a aderência ao tratamento, dificultando o controle da hipertensão arterial. Estimar a prevalência de tosse no uso de IECA em pacientes com HAR, bem como suas
características clínicas e laboratoriais. Estudo transversal realizado em um serviço de
referência em doença cardiovascular hipertensiva grave. A HAR foi definida conforme critérios da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Para avaliação do efeito adverso tosse no uso de IECAs, os pacientes responderam a um questionário e a pressão arterial (PA) foi aferida no dia da entrevista. Os dados foram analisados com base na estatística descritiva pelo programa IBM SPSS Statistics para Mac versão 21. Foram utilizados frequência e porcentagem para variáveis qualitativas e média ± desvio padrão para variáveis quantitativas e o teste qui-quadrado para a análise comparativa dessas
variáveis. Foram analisados 111 pacientes, sendo 67,6% do sexo feminino (75). A
média de idade foi de 62,8 ± 12 anos. 100% (111) dos pacientes já tinham usado ou usam IECA. A prevalência de tosse foi de 64,9% (72). 62,2% (69) dos pacientes passaram a usar um bloqueador do receptor de angiotensina II (losartana) como substituto do IECA. 9,9% (11) dos pacientes relataram que o sintoma tosse continuou mesmo depois da suspensão do IECA. Os pacientes utilizavam, em média, 4,7 ± 1,1 medicamentos anti-hipertensivos. A média da pressão sistólica foi 152,5 ± 28,4 mmHg e a média da pressão diastólica foi 88,5 ± 17,1 mmHg. Apenas 41,4% (46) dos pacientes apresentaram a pressão sistólica controlada e 64% (71) dos pacientes apresentaram a
pressão diastólica controlada. Observamos uma alta prevalência de tosse associada ao
uso de IECA na população estudada, diferente do descrito na literatura. Apesar do número elevado de anti-hipertensivos em uso, a PA não estava controlada na maioria dos pacientes. É possível que a não utilização de IECA possa contribuir para o baixo controle hipertensivo.
II. OBJETIVOS
PRIMÁRIO:Estimar e analisar a prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de IECA.
SECUNDÁRIO:
1. Avaliar características clínicas e laboratoriais dos pacientes hipertensos refratários.
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças mais comuns em todo o mundo, sendo considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV), como acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal
crônica (IRC).1,2,3
Estudos realizados no Brasil estimam uma prevalência de HAS de mais de 30% para a população geral. A prevalência global entre os gêneros é de 37,8% nos homens e 32,1% nas mulheres, tornando a HAS um grande problema de saúde pública, principalmente pelas suas baixas taxas de controle, gerando um grande impacto social e
financeiro.1
A HAS é caracterizada pelos níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA) para níveis superiores ou iguais a 140x90 mmHg e pode ser classificada em diferentes categorias, conforme a Tabela 1. Os principais fatores de risco predisponentes
para essa patologia são a idade avançada, sexo feminino (a partir da 6a década de vida),
etnia negra, obesidade, ingestão excessiva de sódio, ingestão de álcool por períodos
prolongados, sedentarismo, baixa escolaridade e genética.1
O tratamento da HAS é bastante complexo, incluindo medidas não farmacológicas e farmacológicas. Dentre as primeiras, merecem destaque a redução do peso, diminuição da ingestão de sal e prática de atividades físicas. Já em se tratando de medidas farmacológicas, há uma grande gama de classes de medicamentos que podem ser utilizados, tendo como principais os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA), Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), β-bloqueadores e diuréticos poupadores de potássio. É recomendável que a escolha entre uma ou outra classe de medicamentos, bem como a associação de diferentes classes, siga as recomendações das VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial, avaliando-se caso-a-caso para que o melhor
tratamento seja oferecido a cada paciente.1
TABELA 1. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe 130 – 139 85 – 90 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial
(Adaptado de Sociedade Brasileira de Cardiologia / VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial)
III.2. Hipertensão Arterial Refratária
A hipertensão arterial refratária (HAR) ou resistente ao tratamento é definida por uma pressão arterial persistente em que os valores estão acima das metas recomendadas (>140/90 mmHg ou > 130/80 mmHg em pacientes com diabetes mellitus ou nefropatia clínica estabelecida) apesar do uso de três fármacos anti-hipertensivos, sendo um deles diurético, ou quando em uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo
com a pressão arterial controlada.4,5
A prevalência de HAR ainda não é bem estabelecida, mas vários estudos
transversais têm mostrado que não é incomum.6 Alguns estudos sugerem que a
prevalência esteja em torno de 4,5 a 15% de toda população de hipertensos, podendo
chegar a até 50% dos pacientes atendidos por nefrologistas. 7,8,9,10,11
O diagnóstico de HAR deve ser bem estabelecido, seguindo o exposto no fluxograma 1. Devem ser afastados pseudo-resistência por má adesão medicamentosa, posologia inadequada e efeito do jaleco branco, o qual é definido quando a PA
mantêm-se acima dos níveis terapêuticos no consultório mas encontra-mantêm-se normal quando avaliada à Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), que é o método de escolha
para verificação dessa condição.12,13,14,15 Em um grande estudo espanhol com mais de
8000 participantes esse efeito foi responsável por 37,5% de todos os casos de HAR, o
que demonstra a importância da sua pesquisa rotineiramente nessa população.15
Algumas comorbidades são relacionadas ao difícil controle da PA, como o diabetes,
obesidade e expansão volêmica associada ao consumo excessivo de sal.16 Além destas,
deve-se afastar causas secundária de HAS: hiperaldosteronismo primário e apneia obstrutiva do sono (AOS), que são importantes consequências da obesidade, doença renal crônica, estenose de artéria renal, feocromocitoma, acromegalia, tumores do sistema nervoso central, coarctação da aorta, síndrome de Cushing,
hiperparatireoidismo e doenças tireóideas.17
Os riscos da hipertensão estão correlacionados com o grau de elevação da pressão arterial e quanto maior esse grau, maior é a dificuldade de controle,
principalmente porque uma maior diminuição da pressão arterial é necessária.18 Logo,
pacientes com HAR apresentam um risco cardiovascular aumentado em comparação
com pacientes com hipertensão controlada.19,20 Contudo, com um tratamento intensivo,
pacientes com HAR podem eventualmente ter sua pressão arterial controlada. Estudos retrospectivos demonstram que 50 a 70% dos pacientes com HAR podem ter a pressão controlada se adotarem uma mudança de estilo de vida e tiverem uma terapia
combinada efetiva.21
Um dos grupos de medicamentos mais adotados nessa terapia combinada efetiva é o inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA). Segundo os Guidelines para o manejo farmacológico da hipertensão arterial publicado pela World Health Organization e o International Society of Hypertension, os IECAs, diuréticos e beta bloqueadores devem constituir a primeira linha de tratamento da hipertensão. Em adultos, existem evidências suficiente que comprove a eficácia dos IECAs no
tratamento de HAS.22,23 A magnitude da diminuição da pressão arterial decorrente do
medicamento depende de inúmeros fatores incluindo a severidade da HAR, do nível inicial da atividade de renina plasmática, status do sódio e raça do paciente.
Fluxograma 1. Avaliação da hipertensão arterial resistente (Fonte: I Posicionamento Brasileiro Sobre Hipertensão Arterial Resistente)
III.3. Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
Os IECAs são drogas que bloqueiam a produção de angiotensina II, hormônio que tem como principal função a vasoconstrição. Essa constrição pode causar um aumento da pressão arterial assim como um aumento do trabalho requerido para o coração bombear sangue adequadamente para as artérias principais. O bloqueio da produção de angiotensina II com o uso de IECA previne a vasoconstrição, diminui a
pressão arterial, e facilita o trabalho de bombeamento cardíaco.24
Além dos efeitos supracitados da angiotensina II, esse hormônio também promove um aumento da espessura de diversas estruturas cardíacas. Níveis elevados de angiotensina II podem levar a uma condição conhecida como hipertrofia do miocárdio. Há bastante tempo já é conhecido o papel da hipertrofia do miocárdio como marcador
de alto risco de morte causada por doença cardíaca. Na presença de um nível elevado de angiotensina II as paredes dos vasos sanguíneos, além de constringir, também se tornam mais rígidas e espessas. Tais fenômenos facilitam o depósito de colesterol e bloqueios
das artérias, havendo uma predisposição a problemas cardíacos.24
Os IECAs têm um menor número de efeitos colaterais em comparação a vários diuréticos e beta bloqueadores. Eles não afetam o perfil metabólico, o cálcio ou os níveis de ácido cítrico e proporcionam uma menor probabilidade de desenvolver
disfunção erétil do que outros agente-hipertensivos.25 Contudo, dentre os efeitos
colaterais, um dos mais conhecidos e comuns é a tosse, prejudicando a adesão terapêutica.
A causa do efeito colateral tosse provocado pelos IECAs ainda não foi totalmente elucidado, mas diversos mecanismos foram propostos, como hiper-responsividade brônquica, aumento do reflexo da tosse e alterações nos níveis de
prostaglandina, bradicinina e substância P. 25
Segundo a literatura, a tosse ocorre em 5 a 20 % dos pacientes. Ela não é dose dependente ou relacionado com o princípio ativo do medicamento. É mais frequente em mulheres do que em homens e mais frequente em raça negra, sugerindo que o genótipo
seja relevante.26,27,28,29 Apesar dessa frequência ser um consenso na literatura, na prática
médica o que se observa é diferente. Julga-se que, nos ambulatórios de hipertensão, mais de 20 % dos pacientes tem seus planos terapêutico modificados, ou seja, há uma troca do medicamento IECA por outro anti-hipertensivo, queixando-se da tosse constante logo posteriormente à adoção do IECA. Com a mudança terapêutica, os pacientes referiam a ausência da tosse. Tal efeito colateral não é o mais grave dessa classe de medicamentos, porém, por ser o mais comum, impede a aderência ao tratamento, dificultando o controle da hipertensão arterial.
O conhecimento da real prevalência permitirá que o médico avalie melhor a adoção desse medicamento como de primeira linha do tratamento da hipertensão e compreenda os efeitos dessa droga. Haverá então a possibilidade de sugerir uma melhor adequação à prática de administração dos IECAs durante a atuação clínica.
IV. METODOLOGIA
IV.1. Desenho de estudo
Foi realizado um estudo observacional do tipo corte transversal com pacientes do serviço de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave do Ambulatório José Maria de Magalhães Netto, pertencente ao Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (Complexo-HUPES), da Universidade Federal da Bahia (UFBA), entre
Novembro de 2012 e Junho de 2015.
IV.2. População estudada:
Pacientes com hipertensão arterial refratária, acompanhados no ambulatório de referência.
IV.3. Critérios de Inclusão:
-Pacientes do ambulatório de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave (DCVHG) do ambulatório Magalhães Neto que necessitem fazer uso de 4 ou mais medicamentos anti-hipertensivos, sendo obrigatoriamente um diurético, para o controle da pressão arterial, e os pacientes que apresentem níveis pressóricos elevados em uso de 3 medicamentos anti-hipertensivos, sendo obrigatoriamente um diurético;
-Pacientes que usaram ou estão usando algum medicamento inibidor da enzima conversora da angiotensina.
-Realização de todas as etapas do estudo.
IV.4. Critérios de Exclusão:
-Pacientes que se recusarem a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido;
-Pacientes que não sejam atendidos no ambulatório de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave (DCVHG) do ambulatório Magalhães Neto;
-Pacientes que não façam uso de diurético;
-Pacientes que façam uso de 3 medicamentos anti-hipertensivos ou menos e mantenham os níveis pressóricos controlados;
-Pacientes que nunca usaram nenhum inibidor da enzima conversora da angiotensina.
-Pacientes que não conseguiram realizar algum exame laboratorial necessário.
IV.5. Procedimento:
Todos os pacientes aptos a participarem do estudo foram convidados e
informados sobre os objetivos e funcionamento do estudo. Aqueles que concordaram em participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 1). Logo em seguida, iniciou-se a fase de coleta de dados. Foi aplicado um questionário (anexo 2) em cada indivíduo, no qual registrou-se variáveis qualitativas (sexo, etnia, antecedente de infarto agudo do miocárdio, antecedente de AVC, tabagismo, alcoolismo, diabetes, síndrome metabólica, escore de Framingham, medicamentos anti-hipertensivos em uso e a presença de efeitos colaterais desses medicamentos) e variáveis quantitativas (idade, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, tempo de hipertensão arterial, pressão arterial sistólica e diastólica e dados laboratoriais de rotina).
Para avaliar a presença de efeitos colaterais decorrentes do IECA e os qualificar,
foi aplicado o Questionário do IECA (anexo 3). Pergunta-se nesse questionário se o paciente já usou captopril ou enalapril, se tem alguma queixa com o uso de IECA, se já
teve ou tem tosse seca, pigarro e garganta seca e se depois que parou de tomar a medicação os sintomas continuaram. Para os pacientes que ainda fazem uso de IECA a ultima pergunta foi ignorada.
Foram realizadas 2 medidas da pressão arterial sistólica e diastólica, após
repouso de no mínimo 5 minutos, e calculada a média entre as duas aferições. Foram medidos e registrados, também, a circunferência abdominal, o peso e a altura e calculado o índice de massa corpórea (IMC).
Foram registrados todos os medicamentos anti-hipertensivos que cada paciente fazia uso a partir de registros de prontuários e dos receituários médicos e foram solicitados exames laboratoriais para identificar a presença de síndrome metabólica e outras características bioquímicas desses pacientes. Ao fim do processo de entrevista, instruímos os pacientes a retornarem ao ambulatório, na consulta subsequente, com os resultados dos exames.
Para a avaliação de síndrome metabólica (SM) foi utilizada a definição preconizada pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III - ATPIII)30 . A presença de 3 dos 5 critérios a seguir fechava o
diagnóstico: circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; colesterol HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres; PA ≥ 130x85 mmHg e glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL.
Por último, houve a divisão dos pacientes estudados em diferentes grupos para uma melhor análise das características de forma separada. Na divisão foi levado em consideração o sexo do paciente e a presença ou não de tosse como efeito colateral do uso do IECA.
Os dados coletados foram compilados em bancos de dados através do programa Microsoft Excel®.
IV.6. Análise Estatística:
Os dados coletados foram analisados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0 para MAC. A análise estatística foi efetuada por freqüências absolutas, médias ± desvio-padrão e percentuais das taxas de incidência dos eventos e/ou procedimentos. As variáveis quantitativas foram avaliadas pelo Teste T de Student ou Mann-Whitney e as variáveis categóricas foram analisadas utilizando-se o teste qui-quadrado. Nas análises estatísticas foi considerado o valor de p ≤ 0,05 como estatisticamente significante. Para verificar se a população teve distribuição normal foi realizado o teste de adjustamento de Kolmogorov-Smirnov.
IV.7. Aspectos Éticos:
Este estudo é um adendo do projeto “Avaliação Clínica e Metabólica na Hipertensão Arterial Sistêmica Resistente” e já estava previsto dentro de seus objetivos específicos. O projeto fora aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Ana Nery sob o número 138.371, no dia 05/11/2012 (anexo 4). Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
V. RESULTADOS
Inicialmente, foi estudado um total de 151 pacientes com hipertensão refratária. Contudo, 111 preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na análise. 40 pacientes foram excluídos porque nunca usaram IECA ou não possuíam resultados laboratoriais.
A média de idade foi 62,8 anos, 67,6% eram mulheres e 50,5% eram negros. Percebe-se que a maior parte da população está acima do peso, é portadora de síndrome metabólica e possuem um escore alto de risco de Framingham. A maioria não consume bebidas alcóolicas, não possuem hábito de fumar e não é portadora de diabetes mellitus. As características gerais dos pacientes analisados estão presentes na tabela 2
TABELA 2. Características gerais dos pacientes.
Características
Número de pacientes (n=111) Mulheres 75 (67,6%) Idade, média (anos) 62,8 ± 12 Etnia negra 56 (50,5%) Peso, média (Kg) 72,2 ±14,8 Altura, média (metros) 1,59 ± 0,1 IMC, média (Kg/m2) 28,18 ± 4,72 Antecedente de IAM 23 (20,7%) Antecedente de AVC 26 (23,4%) Framingham alto 71 (64%) Alcoolista 10 (9%) Tabagista atual 3 (2,7%) Tabagista prévio 43 (38,7%) DM 39 (35,1%) SM 62 (55,9%)
Tempo de HAS, média
(anos) 21,7 ± 12,9 No de anti-hipertensivos,
Pressão sistólica, média
(mmHg) 152,5 ± 28,4 Pressão diastólica, média
(mmHg) 88,5 ± 17,1 Os valores se expressam como número de pacientes (porcentagem) ou média (desvio padrão). IMC: índice de massa corporal); IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; SM: síndrome metabólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica.
A média do valor do colesterol total está desejada, assim como a média dos triglicérides, LDL-colesterol, sódio sérico, potássio sérico, creatinina e ureia A média do valor de glicemia se encontra aumentada. A tabela 3 apresenta as principais características laboratoriais dos pacientes inclusos na análise.
TABELA 3. Características laboratoriais dos pacientes.
Características Número de pacientes (n=111) CT, média (mg/dL) 185,5 ± 46,8 HDL-c, média (mg/dL) 49,1 ± 13,4 LDL-c, média (mg/dL) 108,1 ± 34,7 TG, média (mg/dL) 136,1 ± 80,4 Glicemia, média (mg/dL) 110,7 ± 28,6 Na+, média (mmol/L) 140,9 ± 3,8 K+, média (mmol/L) 4,4 ± 0,5 Cr, média (mg/dL) 1,1 ± 0,4 Ureia, média (mg/dL) 40,8 ± 17,2 Os valores se expressam como média (desvio padrão). CT: colesterol total; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; Na+: sódio; K+: potássio; Cr: creatinina.
A maioria dos pacientes apresentou uma PA fora da faixa de controle (≥ 140x90 mmHg). Contudo a pressão arterial diastólica manteve-se controlada na maior parte da população conforme mostrada na tabela 4.
TABELA 4. Controle da pressão arterial na população estudada. (N=111)
Pressão Controlada Não controlada
PAS 46 (41,4%) 65 (58,6%)
PAD 71 (64%) 40 (36%)
PA 44 (39,6%) 67 (60,4%)
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PA: pressão arterial.
Ao responderem ao questionário do IECA, 72 (64,9%) pacientes relataram efeitos colaterais logo do início do tratamento com IECA. A maior parte deles referiu tosse, pigarro e garganta seca, 68 (61,3%), 61 (55%) e 59 (53,2%) pacientes, respectivamente. 38 (34,2%) pacientes continuaram usando IECA e 69 (62,2%) pacientes tiveram o medicamento trocado por um BRA. 11 (9,9%) pacientes relataram que os sintomas continuaram mesmo depois da suspensão do IECA (Tabela 5).
TABELA 5. Questionário do IECA na população estudada
Características Número de pacientes (n=111) Queixou-se de efeitos colaterais 72 (64,9%) Referiu tosse 68 (61,3%) Referiu pigarro 61 (55%) Referiu garganta seca 59 (53,2%) Sintomas continuaram
depois da suspensão do IECA
11 (9,9%)
Usam ainda IECA 38 (34,2%) Houve troca para o BRA 69 (62,2%) IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA; bloqueador do receptor de angiotensina.
Na tabela 6, os pacientes foram divididos em 2 grupos: os que apresentaram tosse e os que não apresentaram tosse. A população feminina representou a maioria nos
dois grupos, tendo uma parcela maior no grupo que referiu tosse (p=0,66). A idade foi semelhante nos dois grupos.
A prevalência de alcoolismo foi de 9% na população geral, sendo semelhante entre os grupos estudados (p=0,93). A presença de Diabetes Mellitus foi maior nos pacientes que não tiveram tosse (p=0,11). O índice de massa corporal média em ambos os grupos apresentou-se elevado, entretanto não houve diferença dos valores entre os dois grupos (p=0,64). As pressões arteriais sistólicas e diastólicas médias também não diferiram entre os grupos, com valores de p=0,33 e 0,36 respectivamente. O número de anti-hipertensivos utilizados pelos pacientes nos diferentes grupos foi semelhante (p=0,27). No grupo que referiu tosse, 58,8% apresentavam síndrome metabólica em comparação à 51,2% no grupo que não referiu tosse (p=0,43).
Dos dados apresentados somente a etnia e um valor alto do escore de framingham mostrou uma relação com o aparecimento de tosse com um valor de p= 0,03 e 0,05 respectivamente.
TABELA 6. Características gerais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse Características Pacientes com tosse (n=68)
Pacientes sem tosse (n=43)
Valor de P*
Sexo feminino 47 (69,1%) 28 (65,1%) 0,66 Idade, média (anos) 62,2 ± 12,2 62,7 ± 11,9 0,82 Etnia negra 36 (52,9%) 20 (46,5%) 0,04 Peso, média (Kg) 72,9 ± 12,9 70,8 ± 17,4 0,44 Altura, média (metros) 1,59 ± 0,10 1,60 ± 0,11 0,48 IMC, média (Kg/m2) 28,7 ± 3,8 27,4 ± 5,9 0,64 Antecedente de IAM 16 (23,5%) 7 (16,3%) 0,36 Antecedente de AVC 13 (19,1%) 13 (30,2%) 0,18 Framingham alto 37 (54,4%) 34 (79,1%) 0,03 Alcoolista 6 (8,8%) 4 (9,3%) 0,93 Tabagista atual 3 (4,4%) 0 (0%) 0,16 Tabagista prévio 29 (42,6%) 14 (32,6%) 0,29
DM 20 (29,4%) 19 (44,2%) 0,11
SM 40 (58,8%) 22 (51,2%) 0,43
Tempo de HAS, média (anos) 22,3 ± 12,4 20,7 ± 13,7 0,62 No de anti-hipertensivos, média 4,8 ± 1,7 4,5 ± 1,1 0,27
Pressão sistólica, média (mmHg) 148,3 ± 27,4 159,3 ± 28,9 0,33 Pressão diastólica, média (mmHg) 88,3 ± 16,6 88,9 ± 18,1 0,36 *Teste qui-quadrado e Teste T. Os valores se expressam como número de pacientes (porcentagem) ou
média (desvio padrão). IMC: índice de massa corporal); IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; SM: síndrome metabólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA; bloqueador do receptor de angiotensina.
Por fim, as características laboratoriais analisadas neste estudo estão descritas na tabela 7. Pode-se observar que a glicemia de jejum foi mais elevada no grupo que não referiu tosse (p=0,78). Os triglicérides também apresentaram valores maiores nesse grupo (p=0,33).
TABELA 7. Características laboratoriais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse
Características Pacientes com tosse (n=68)
Pacientes sem tosse
(n=43) Valor de P* CT, média (mg/dL) 184,7 ± 42,1 186,9 ± 53,9 0,31 HDL-c, média (mg/dL 48,8 ± 13,1 49,6 ± 14,1 0,51 LDL-c, média (mg/dL) 109,9 ± 36,1 105,1 ± 32,7 0,39 TG, média (mg/dL) 134,9 ± 60,1 137,9 ± 105,7 0,33 Glicemia, média (mg/dL) 106,2 ± 24,4 117,9 ± 33,3 0,78 Na+, média (mmol/L) 141,1 ± 4,2 140,5 ± 3,1 0,12 K+, média (mmol/L) 4,4 ± 0,6 4,4 ± 0,5 0,37 Cr, média (mg/dL) 1,1 ± 0,4 1,1 ± 0,5 0,11 Uréia, média (mg/dL) 38,9 ± 14,4 43,7 ± 20,8 0,11 *Teste T. Os valores se expressam como média (desvio padrão). CT: colesterol total; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; Na+: sódio;
VI. DISCUSSÃO
Por ser o IECA uma classe medicamentosa de primeira linha para o tratamento da hipertensão arterial refratária, a falta de adesão do uso desse medicamento, devido ao efeito colateral tosse, pode prejudicar bastante o tratamento. Por isso, a relação entre tosse e o uso de IECA tem sido bastante estudado. O trabalho apresentado foi um estudo do tipo corte-transversal e teve como principal objetivo estimar e analisar a prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de IECA.
No presente estudo verificou-se, através do questionário do IECA, que 61,3% dos pacientes referiram tosse como efeito colateral do medicamento. Esse valor foi maior que na literatura. No estudo de Sato A et al. (2015), realizado de forma prospectiva para verificar a frequência e características da tosse durante o tratamento com IECA, verificou-se a incidência de tosse em 20% dos pacientes. Já no estudo de Ng L et al. (2014), realizado em Singapura, com o objetivo de analisar a incidência da suspensão do IECA por causa da tosse, verificou-se a incidência de 30,4%. Contudo, a
relação entre etnia e tolerância medicamentosa não deve ser subestimada31. A grande
diferença da incidência de tosse achada em nosso estudo pode sugerir uma menor tolerância ao IECA nos pacientes com hipertensão arterial refratária contribuindo assim para uma maior dificuldade de controle da pressão arterial. No entanto, mais estudos são necessários para elucidar essas questões.
Em relação aos outros efeitos colaterais em nosso estudo, mais da metade da população referiu pigarro e garganta seca. No estudo realizado por Ye WW, sobre a prevalência de tosse persistente durante o tratamento a longo prazo com o enalapril, foi encontrado uma prevalência de 14% para mudanças na voz e uma prevalência de 10%
para dor na garganta32. A diferença da incidência também pode ser atribuída a uma
menor tolerância ao IECA nos pacientes com hipertensão arterial refratária.
Estudos demonstraram que a suspensão do IECA por causa do efeito colateral
tosse variou entre 2,4% e 30,4% 28,29,31. Porém, no presente estudo foi constatado que a
ser explicada pela maior incidência de tosse achada nesse estudo. Deve-se levar em consideração que não foi perguntado ou estudada a causa da suspensão do IECA.
Na análise do número de anti-hipertensivos e o controle da pressão nota-se que a PA da grande maioria da população não está controlada, mas a pressão arterial sistólica (PAS) está controlada, mesmo fazendo uso de uma média de 4,7 medicamentos anti-hipertensivos. Isso está de acordo com o que foi descrito por Lyoyd-Jones et al. (2000)
33 e Cushman et al. (2002) 34, que também demonstraram um controle significativo da
PAD e um fraco controle da PAS e PA. Historicamente, foi feito uma correlação de hipertensão sistólica isolada com o processo de arteriosclerose, com consequente perda de elasticidade no sistema arterial, comum no processo de envelhecimento natural do
ser humano2, e preconizado que medidas terapêuticas mais drásticas deverão ser
tomadas apenas se houver uma elevação da PAD. Contudo, já foi demonstrado que a
PAS elevada é muito mais comum na população34 e pode constituir um preditor para
doenças cardiovasculares até melhor que a PAD elevada.33 É importante o
conhecimento dessa situação em especial em nossa população, que apresenta fatores de risco adicionais para hipertensão sistólica isolada, como obesidade e idade avançada.
Na estratificação dos pacientes pela presença ou não de tosse encontramos que o escore alto de Framingham foi mais encontrado nos pacientes que tiveram tosse (valor de p= 0,03). Houve mais tabagistas atuais no grupo dos pacientes com tosse (valor de p= 0,16), mas a pressão sistólica média (valor de p= 0,33), a idade (valor de p= 0,82), o valor do colesterol total (valor de p= 0,31), e o valor do HDL-colesterol (valor de p= 0,51) foram mais elevados no grupo dos pacientes sem tosse, podendo assim justificar o resultado do escore de Framingham.
Os pacientes que apresentaram tosse eram em sua maioria de etnia negra, em comparação com o grupo dos pacientes que não tiveram tosse (valor de p=0,04). Na literatura existe clara evidência da maior incidência e severidade da hipertensão arterial em negros comparada com a população branca. Os estudos de Saunders E (1991), Rivero-Becerra J et al. (2004), e Lackland DT (2014) são exemplos de algumas dessas
evidências.35,36,37 Bicket DP (2002) encontrou que o efeito colateral tosse secundário ao
uso do IECA é mais frequente em negros do que em brancos. No estudo de Elliott WJ (1996) foi encontrado que a prevalência do efeito colateral tosse que requereu a
suspensão do IECA foi de 9,6% entre os pacientes de etnia negra comparado com 2,4% entre os pacientes de outra etnia.
Ao ser feita a comparação da média de idade e tempo de hipertensão arterial sistêmica entre os grupos dos pacientes com tosse e sem tosse pode-se perceber que não houve significância estatística entre eles (valores de p= 0,82 e 0,62 respectivamente). Similarmente, a comparação da média de dados laboratoriais, como colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicérides, glicemia, sódio sérico, potássio sérico, creatinina sérica e ureia sérica entre esses dois grupos de pacientes demonstra que não houve significância estatística entre eles (valores de p= 0,31; 0,51; 0,39; 0,33; 0,78; 0,12; 0,37; 0,11; 0,11, respectivamente). Tais resultados parecem afirmar que nenhum desses fatores tem influência direta na incidência do efeito colateral tosse.
A presença de alcoolistas, tabagistas e de histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM) e AVC foi baixa na população geral e não observada significância estatística entre os grupos estudados, o que demonstra um padrão de homogeneidade analisando-se esses fatores e, provavelmente, individualmente, não são fatores de risco para a ocorrência da tosse com o uso de IECA.
Nos dois grupos de pacientes o número de anti-hipertensivos e a média da pressão diastólica foram similares. A média da pressão sistólica no grupo dos pacientes sem tosse foi maior. Apesar desses resultados, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos estudados em nenhum desses fatores mencionados. Vale destacar, que a maioria dos pacientes estava em uso de 4 a 5 anti-hipertensivos. Como se trata de uma população com uma doença hipertensiva grave de base, em sua maioria com diagnóstico de longa data, possivelmente os valores pressóricos e o número de medicamentos desses pacientes não influenciam na incidência da tosse.
Ao ser comparado o valor médio IMC, percebe-se que há uma similaridade entre os dois grupos e não houve significância estatística (p=0,64). No grupo dos pacientes com tosse a média foi de 28,7 e no grupo dos pacientes sem tosse a média foi de 27,4. Mancia G et al. (2014) realizou um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo que foi conduzido em 100 centros em 7 países europeus. 1039 pacientes foram estudados. O estudo mostrou que o grupo que tomou enalapril de 20 mg tinha IMC de
30,12 ± 5,2 e a incidência de tosse foi de 3,6%. O valor do IMC está próximo do valor encontrado no trabalho realizado e, apesar da não realização da dosagem dos medicamentos, a incidência de tosse foi bem superior à encontrada no trabalho de Mancia G et al. (2014). O valor do IMC não deve ter contribuído para o aparecimento da tosse.
Apesar da maior incidência de DM no grupo dos pacientes sem tosse e uma maior incidência de SM no grupo dos pacientes com tosse, não houve significância estatística na comparação de nenhum desses fatores (valor de p= 0,11 e 0,43 respectivamente).
O estudo apresenta algumas limitações inerentes ao seu formato. Por se tratar de um estudo de corte transversal, pode apresentar alguns vieses e não pode avaliar relações de causalidade e temporalidade entre os fatores estudados. Além disso houve uma dificuldade na realização da MAPA em todos os pacientes. Portanto, não se pode verificar se os pacientes são realmente hipertensos refratários ou apresentam o efeito do jaleco branco, caracterizando assim uma pseudo-resistência. No estudo realizado por la Sierra et al. (2011) encontra-se que 37,5% dos pacientes considerados refratários podem estar sob o efeito do jaleco branco, apresentando níveis pressóricos normais à realização da MAPA. Contudo, pelo fato do presente estudo ter uma população atendida em um centro de referência em doença cardiovascular hipertensiva grave, e em sua maioria acompanhados por um longo período, é de se esperar que grande parte da amostra realmente preencha critérios para hipertensão refratária.
Por fim, não existem estudos que abordem a relação entre HAR e efeito colateral tosse decorrente do IECA, justificando a importância deste trabalho. A caracterização da população com HAR e o conhecimento da incidência da tosse é importante para evitar a não adesão terapêutica, o que pode contribuir para o agravamento do quadro geral desses pacientes. Por estas razões, novos estudos são necessários para melhor compreender tal relação, já que este estudo demonstrou uma alta prevalência de tosse decorrente do IECA, maior que a encontrada na literatura para pacientes com HAS.
VII. CONCLUSÕES
1) A prevalência do efeito colateral tosse na população estudada foi elevada e maior que a encontrada na literatura para pacientes hipertensos;
2) Os pacientes hipertensos refratários que tiveram tosse apresentaram uma incidência maior de valor alto do escore do Framingham do que os pacientes que não tiveram tosse;
3) Os pacientes hipertensos refratários que tiveram tosse eram em sua maioria de etnia negra em comparação com os pacientes que não tiveram tosse; 4) Um elevado número de pacientes teve o IECA trocado por um BRA.
VIII. SUMMARY
Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough prevalence in Refractory Hypertension Patients. Refractory Arterial Hypertension (RAH) is a difficult to control clinical condition characterized by persistently high blood pressure values. According to the I Brazilian position on RAH, Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors in combination with other antihypertensive drugs are effective and have good clinical tolerance. According to literature, the adverse effect of cough in patients using ACE inhibitors occurs in 5 to 20% of patients. However, in clinical practice, th incidence appears to be higher. A large number of patients reporting cough when they are using some ACE inhibitor is noticed. Such side effect is not the most severe in this class of drugs, however, being the most commom, prevents adherence to treatment, making it difficult to control hypertension. To estimate the prevalence of cough in the use of ACE inhibitors in patients with RAH as well as their clinical and laboratory characteristics. Cross-sectional study in a referral hospital in severe hypertensive cardiovascular disease. RAH was defined according to the criteria of the Brazilian Society of Cardiology. To assess the adverse effect cough in the use of ACE inhibitors, patients answered a questionnaire and blood pressure (BP) was measured on the day of the interview. Data were analyzed using descriptive statistics by IBM SPSS Statistics software for MAC Version 21. Frequency and percentage were used for qualitative variables and mean ± standard deviation for quantitative variables and chi-square test for comparative analysis of these variables. 111 patients were analyzed and 67.6% were female (75). The average age was 62.8 ± 12 years. 100% (111) of the patients use or had used ACE inhibitors. The prevalence of cough was 64.9% (72). 62.2% (69) of patients started using a blocker of angiotension II receptor (losartan) as an ACE inhibitor substitute. 9.9% (11) of patients reported that the cough symptom continued even after the discontinuation of ACE inhibitor. The patients used an average of 4.7 ± 1.1 antihypertensive medications. The average systolic blood pressure was 152.5 ± 28.4 mmHg and the average diastolic pressure was 88.5 ± 17.1 mmHg. Only 41.4% (46) of patients had controlled systolic pressure and 64% (71) of patients had controlled diastolic pressure. We observed a high prevalence of cough associated with the use of
ACE inhibitors in this population, differente from that described in the literature. Despite the large number of antihypertensive drugs in use, the blood pressure was not controlled in most patients. It is possible that the non-use of ACE inhibitors may contribute to the low hypertensive control.
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ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) participante:
Estamos realizando uma pesquisa sob supervisão do professor Dr. Roque Aras e do Dr. Cristiano Macedo, cujo objetivo é determinar os perfis clínicos, metabólicos e outras condições associadas a pacientes com hipertensão arterial refratária do ambulatório de hipertensão do ambulatório Magalhães Neto.
Sua participação envolve uma entrevista, rápido exame físico com aferição da pressão arterial e contagem do pulso radial, seguida de solicitação de exame de sangue, eletrocardiograma, ecocardiograma, Doppler de carótidas e escore de cálcio e ultrassonografia de abdome total, se assim você permitir. O escore de cálcio coronariano oferece baixo teor de irradiação e apresenta baixo risco para o paciente, desde que não seja realizado repetidamente de forma inadequada.
A participação nesse estudo é voluntária e se você decidir não participar ou quiser desistir de continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo.
Na publicação dos resultados desta pesquisa, sua identidade será mantida no mais rigoroso sigilo. Serão omitidas todas as informações que permitam identificá-lo (a).
Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará contribuindo para a compreensão do fenômeno estudado e para a produção de conhecimento científico.
Quaisquer dúvidas relativas à pesquisa poderão ser esclarecidas pelos pesquisadores no ambulatório de Hipertensão do Magalhães Neto – fone: 3283-8391.
___________________________ Nome e assinatura do(a) estudante Matrícula:
____________________________ Local e data
__________________________________________________ Nome e assinatura do(a) professor(a) supervisor(a)/orientador(a) Matrícula:
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia deste termo de consentimento.
_____________________________ Nome e assinatura do participante
______________________________ Local e data
ANEXO II
Ficha de coleta de dados
Identificação:
Nome: Número:
Registro:
Termo de consentimento: ( ) sim
Sexo: M(1) F(2) Idade:
Escolaridade:
(1) Analfabeto (2) Fund. Incompleto (3) Fund. Completo. (4) Médio Incompleto (5) Médio Completo (6) Superior Incompleto (7) Superior Completo
Medidas Antropométricas:
Altura: Peso: IMC: Circ. Abdominal: Circ. Pescoço:
Dados Vitais:
FC: PA Sistólica: PA Diastólica: PA Média:
Escala de Morisky: ( )Realizado
Escala de Epworth: ( )Realizado
IAM Prévio: (0) Não (1) Sim AVC Prévio: (0) Não (1) Sim HAS há:
Acompanhado no ambulatório há:
Etnia: (1) Branco (2) Negro (3) Pardo (4) Amarelo (5) Indígena
CAGE: (1)positivo (2) negativo
Tabagismo Atual: (0) Não (1) Sim Ex-tabagista: (0) Não (1) Sim Abstêmio há:
Maços-Ano:
DM: (0) Não (1) Sim Há:
Ronco: (0) Não (1) Sim Síndrome Metabólica: (0) Não (1) Sim Dislipidemia: (0) Não (1) Sim ICC Prévia: (0) Não (1) Sim
Questionário de Berlim: ( ) Realizado
Questionário Efeito colateral tosse do IECA: ( ) realizado Exames Laboratoriais: T3: T4L: TSH: ANTI-‐‑TPO: CT: HDL: LDL: TRIGLICER:
GLICEMIA DE JEJUM: HbA1C:
CREATININA: UREIA: CLEARANCE Cr:
TGO: TGP: GGT: FA: ALBUMINA: PROT. TOTAIS:
MICROALBUMINÚRIA: NA: K: CA: MG:
Eletrocardiograma:
FC: Ritmo sinusal ( ) BAV: ( ) FA: ( ) BRE: ( ) BRD: ( )
BDAS: ( ) BDPI: ( ) SVE: ( ) SAE: ( ) SVD: ( )
SAD: ( ) Inversão de onda T: ( ) ZEI: ( )
Ecocardiograma:
Método:
FE: DDVE: DSVE: VDVE: VSVE:
AE: SEPTO IV: PAREDE POSTERIOR: HAP: INDICE DE MASSA:
INSF. MITRAL: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑GRAU ESTENOSE MITRAL: (0) Não (1) Sim GRAU
INSF. TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ -‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim GRAU
INSF. AORTICA: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE AORTICA: (0) Não (1) Sim GRAU
INSF. PULMONAR: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE PULMONAR: (0) Não (1) Sim GRAU DISF. DIASTOLICA: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU OUTROS ACHADOS:
Doppler de Carótida:
Estenose: (0)Não (1) Sim ___________ Aterosclerose: (0) Não (1) Sim ___________ Aneurisma: (0) Não (1) Sim ___________
Escore de Cálcio:
Volume: Percentil:
