Angioplastia Primária na Mulher: Realidade Nacional

(1)

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

www.revportcardiol.org

ARTIGO

ORIGINAL

Angioplastia

primária

na

mulher:

realidade

nacional

Rita

Calé

a,∗

_,

_Lídia

_de

_Sousa

b

_,

_Hélder

_Pereira

a

_,

_Marco

_Costa

c

_,

_Manuel

_de

_Sousa

_Almeida

d

_,

em

nome

dos

Investigadores

do

Registo

Nacional

de

Cardiologia

de

Intervenc

¸ão

1

a_Unidade_de_Cardiologia_de_Intervenc_¸ão,_Hospital_Garcia_de_Orta,_Almada,_Portugal

b_Unidade_de_Cardiologia_de_Intervenc_¸ão,_Centro_hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal c_Unidade_de_Cardiologia_de_Intervenc_¸ão,_Centro_hospitalar_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal d_Unidade_de_Cardiologia_de_Intervenc_¸ão,_Hospital_de_Santa_Cruz,_C.H.L.O.,_Carnaxide,_Portugal

Recebidoa3deoutubrode2013;aceitea26deoutubrode2013 DisponívelnaInterneta2dejulhode2014

PALAVRAS-CHAVE Angioplastiaprimária; Enfarteagudodo miocárdiocom supradesnivelamento deST; Sexofeminino Resumo

Objetivos: Amortalidadenamulherapósangioplastiaprimária(ICP-P)ésuperioràdohomem. Contudo, permanece contraditórioo papel do sexo poder ser fator de risco independente para mortalidade nocontexto de enfarteagudo domiocárdio com supradesnivelamentode ST(EAMST).CombasenoRegistoNacionaldeCardiologiadeIntervenc¸ão(RNCI),pretendemos avaliarcomoéqueogénerofemininoinﬂuenciaoprognósticoacurtoprazonosdoentescom EAMSTsubmetidosaICP-Panívelnacional.

Métodos: De60158 doentesincluídosprospetivamentenoRNCIde2002-2012,incluímosna análise7544doentescomEAMSTtratadosporICP-P,dosquais25%forammulheres.Utilizámos modelosderegressãologísticaeajustamentoporpropensityscoreparaavaliaroimpactodo sexonamortalidadehospitalar.

Resultados: Asmulheresforammaisidosas(68_±14versus61_±13,p<0,001),maisdiabéticas (30versus21%,p<0,001)ehipertensas(69versus55%,p<0,001).Oshomensforam revascula-rizadosmaiscedo(71versus63%nasprimeiras6horas,p<0,001).Choquecardiogénicofoimais frequentenasmulheres(7,1versus5,7%,p=0,032).Estasapresentaramumpiorprognósticoa curtoprazo,com1,7xmaiorriscodemorteintra-hospitalar(4,3versus2,5%;IC95%1,30-2,27; p<0,001).Utilizandoummodeloderegressãoajustadoatravésdeumpropensityscore,osexo deixadeserpreditordemortalidadehospitalar(OR1,00;IC95%0,68-1,48;p=1,00).

Conclusões: NoRNCIas mulherescom EAMSTtratadas comICP-Papresentaram maior risco cardiovascular, um acesso menos atempado aICP-P e um pior prognóstico. Contudo, após ajustamentodorisco,ogénerofemininodeixadeserpreditor independentedemortalidade hospitalar.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:ritacale@hotmail.com(R.Calé). 1 _Sociedade_Portuguesa_de_Cardiologia.

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KEYWORDS Primaryangioplasty; ST-elevation myocardial infarction; Female

Primaryangioplastyinwomen:DatafromthePortugueseRegistryofInterventional Cardiology

Abstract

Aims:Although mortalityafter primary percutaneouscoronaryintervention (PPCI)ishigher inwomenthaninmen,there isdisagreementasto whethergender isanindependent risk factorformortalityinST-elevationmyocardialinfarction(STEMI).Ouraimwastoassesshow genderinﬂuencedshort-termprognosisinpatientsundergoingPPCIinthePortugueseRegistry ofInterventionalCardiology.

Methods:Of60158patients prospectivelyincludedinalargeregistryofcontemporaryPCI, from2002to2012,weincluded7544patientswithSTEMItreatedbyPPCI,ofwhom1856(25%) werefemale.Theeffectofgenderonin-hospitalmortalitywasassessedbymultivariatelogistic regressionanalysiswithpropensityscorematching.

Results:Women wereolder(68±14 vs.61±13 years,p<0.001),with ahigherprevalenceof diabetes(30%vs.21%,p<0.001)andhypertension(69%vs.55%,p<0.001).Menweremore fre-quentlyrevascularizedwithinsixhoursofsymptomonset(71%vs.63%,p<0.001).Cardiogenic shockwasmorefrequentinwomen(7.1%vs.5.7%,p=0.032).Femalegenderwasassociatedwith aworseshort-termprognosis,with1.7timeshigherriskofin-hospitaldeath(4.3%inwomenand 2.5%inmen,95%conﬁdenceinterval(CI)1.30-2.27,p<0.001).Aftercomputedpropensityscore matchingbasedonbaselineclinicalcharacteristics,in-hospitalmortalitywassimilarbetween womenandmen(oddsratio1.00,95%CI0.68-1.48,p=1.00).

Conclusions:IntheRegistry,womenwithSTEMItreatedbyPPCIhadagreaterrisk-factor bur-den,lesstimelyaccesstotreatmentandaworseprognosis.However,afterriskadjustment, femalegenderceasestobeanindependentpredictorofin-hospitalmortality.

Introduc

¸ão

A principal causa de morte na mulher continua a ser a doenc¸a cardiovascular. De facto, na Europa, cerca de 23%dasmortesnosexofemininosãopordoenc¸acoronária1_.

A proporção de mulheres com doença coronária diagnos-ticada temvindo a crescer nosúltimos anos, noentanto, equando comparada com oshomens,esta continua aser uma patologia subdiagnosticada e subtratada nas mulhe-res,com menor recurso a estratégias derevascularização eàterapêuticamédicaotimizada2_._Por_outro_lado,_continua

aexistiracrenc¸adequeamulhertempiorprognósticodo queohomemapósangioplastiaprimária(ICP-P)3,4_._A_maior

mortalidade na mulher podeser explicada por esta cons-tituirumgrupodemaiorriscocardiovascular,peladoenc¸a sersubdiagnosticadaesubtratadaou,ainda,poruma dife-renteanatomiaerespostabiológicaaoenfarte,inerenteao sexo3_. _Registos_prévios _apresentam _resultados

contraditó-riosem relac¸ãoaosexocomofatorderiscoindependente paramortalidadenocontextodeenfarteagudodomiocárdio comsupradesnivelamentodeST(EAMST)3---7_.

Com base no Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc¸ão(RNCI),foinossoobjetivoanalisaropanorama nacional dotratamento doEAMST porICP-P nasmulheres e avaliar deque formao género inﬂuenciao prognóstico hospitalarnestesdoentes.

Métodos

Populac¸ãoemétodos

O RNCI é um registo observacional prospetivo de doen-tes submetidos a intervenc¸ão percutânea em diferentes

unidadesdecardiologiadeintervençãodopaís.Entre4de janeiro de2002e 24 dejulhode2012 foramincluídos 60 158doentes,em22centrosnacionais.Analisamos retrospe-tivamente 7.544 doentes consecutivos submetidosa ICP-P nocontextodeEAMSTcommenosde12horasdeevolução. AdefiniçãodeEAMSTfoidadaatravésdapresençade sin-tomas compatíveis com isquemia do miocárdio com uma duração superior a 30 minutos e supradesnivelamento de ST persistente (superior a 1mm em duas derivações con-tíguas) ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo ou desconhecido. Foram excluídos osdoentes submetidos atrombólisenocasoíndex.

Nãohouvecritériosdeexclusãorelativamenteà comple-xidadedaformadeapresentac¸ão doEAMSTouànatureza daslesões.

Todos os doentes deram o consentimento informado aquandodasuainclusãonabasededadosprospetiva.

Compararam-seoshomenseasmulheresemrelaçãoàs característicasdemográficas,aosfatoresderisco,àhistória clínica pregressacardiovascular,à gravidadedadoença,à localizaçãodoEAMeàscaracterísticasdoprocedimento.

OseguimentoclínicohospitalarfoiobtidodoRNCI.

Análiseestatística

Nesta análise, os grupos de homens e de mulheres foram caracterizados segundo variáveis contínuas e cate-góricas. As variáveis categóricas foram caracterizadas recorrendoafrequênciasabsolutasefrequênciasrelativas. Acaracterizac¸ãodatendênciacentraleadadispersãodos valores das variáveis contínuasfoi estimada recorrendo à média amostral e ao desvio padrão, ou à mediana e ao

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intervalointerquartil,conformeseveriﬁcouounãosimetria nadistribuic¸ãodosseusvalores.

Acomparaçãodasvariáveiscategóricasfoirealizada uti-lizando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme o maisapropriado. Enquanto a comparação das variáveis contínuasfoi realizada usando o teste t de Stu-dentouotesteMann-Whitneyquandoospressupostospara autilizaçãodoprimeironãoeramsatisfeitos.Anormalidade dadistribuiçãodos valoresdasvariáveiscontínuasfoi tes-tadausandootestedeKolmogorov-Smirnoveaigualdade dasrespetivasvariânciaspelotestedeLevene.

O impacto que cada uma das variáveis consideradas (incluindo o sexo) tem na mortalidade foi avaliado numa análiseunivariávelem queseestimouooddsratio(OR)e respetivointervalode confiançaa95% (IC).Numprimeiro modeloderegressãoconsiderou-seunicamenteosexocomo variávelindependente. Posteriormenteo impacto dosexo namortalidadeintra-hospitalarfoiajustadoàpresençade outras variáveis construindo vários modelos de regressão logística.Nosegundomodeloajustámosoimpactodosexoà presençadeidade>65anos.Noterceiromodeloajustámos o impactodosexoà idade,aosfatoresde risco(diabetes

mellitus,hipertensãoarterial,dislipidemiaetabagismo)e à história clínica pregressa cardiovascular (história prévia de EAM, revascularização percutânea ou cirúrgica, insu-ficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e insuficiência renal crónica). No quarto modelo consideraram-se todas as variáveis do segundojuntamentecomasvariáveisclínicasdegravidade à admissão (presença de choque cardiogénico e EAM de localização anterior). O quinto modelo foi ajustado para todasasvariáveis mencionadas previamentee ainda para ascaracterísticasdoprocedimento(tipodeacesso,tipode

stentetrombectomia).

De forma a minimizar a influência de bias de seleção numestudonãoaleatorizado,umasegundaanálisefoi rea-lizadausandoaregressãologísticanadeterminaçãodeum

score de propensão, em que se considerou o sexo como variável dependente. O score de propensão foi usado no emparelhamento de mulheres e homens numa razão 1:1. As variáveis utilizadas no cálculo do score de propensão foram:idade,fatoresderiscoeantecedentes cardiovascula-res.Apósoemparelhamentodosindivíduosdosdoissexos,o riscoestimadodeocorrênciademorteintra-hospitalarpara asmulheres,quandocomparadascomoshomens,foi ajus-tadonovamenteporintermédiodeummodeloderegressão logísticaemqueforamincluídasasmesmasvariáveis consi-deradasnoquartomodelodescritoacima.

Na construção detodos osmodelosde regressão logís-tica referidos na determinação dos preditores de morte intra-hospitalar,o sexofoiforçadoa entrarnomodeloao ser incluído no primeiro bloco de variáveis, enquanto os outrospreditoresforamselecionadosapartirdeumsegundo bloco de variáveis, usando o método forward stepwise.

Aboacalibrac¸ãodosmodelosderegressãologísticafoi tes-tadapelotestede Hosmere Lemeshow.Enquanto assuas capacidades discriminatórias foram avaliadasa partir das estimativasdasrespetivasáreassobacurvaROC.

Foi considerado nesta análise o nível de signiﬁcância de5%.

Aanáliseestatísticafoirealizada comosoftware esta-tísticoSPSS,versão19.0.0.2.

Resultados

Característicasbasais

Foram incluídos 7544 doentes consecutivos do RNCI sub-metidosaangioplastiaprimária nocontexto deEAMST.Os doentes foramdivididos em doisgrupos deacordo com o sexo:1856 doentes (25%) mulheres e 5688 doentes (75%) homens.Ascaracterísticasdemográﬁcasbasaiseaclínicade apresentac¸ãohospitalarencontram-sedescritasnaTabela1. As mulheresforammaisidosas(68±14 versus61±13, p<0,001)eapresentarammaiorprevalênciadediabetes(30

versus21%,p<0,001),hipertensão(69versus55%,p<0,001) e insuficiência renal crónica (4 versus 2%, p=0,002). Por outrolado,erammenosfumadoras(22versus57%,p<0,001) ecommenor frequênciaapresentaramhistória dedoença coronária prévia como EAM (11 versus 15%, p<0,001), revascularizaçãopercutânea (11 versus 16%, p<0,001) ou cirúrgica(1versus2%,p=0,008).

OnúmerodedoentessubmetidosaICP-Pquerecorreram diretamentea um centro com cardiologia de intervenc¸ão foisuperiornosexofeminino(91versus89%,p=0,014),no entanto,essefatornãoinﬂuenciouotempoporta-balãoque foisemelhanteemambosossexos(Tabela2).Apesardisso, asmulheresforamrevascularizadasmaistardiamente(4,6

versus3,9horas,p<0,001)porquerecorrerammaistardeao hospital(4,3versus3,7horas,p<0,001).Apercentagemde homensrevascularizados nasprimeirasseishoras doinício dos sintomas foi superior à das mulheres (71 versus 63%, respetivamente,p<0,001).

Aevolução em choquecardiogénicofoi maisfrequente nas mulheres (7,1 versus 5,7%, p=0,032). Não houve diferenças novaso culpável pelo EAM ou na extensão da doençacoronária,com umapercentagem dedoença mul-tivasosemelhanteemambosossexos.

Característicasdoprocedimento

As características do procedimento estão descritas na

Tabela 2. O acesso vascular usado com maior frequência em ambos os grupos foi o femoral. O acesso radial foi usado com menor frequência na mulher (14 versus 17%, p=0,001).Nãohouvediferençasnotipodestentusado,mas procedeu-seamaistrombectomia(23versus26%,p=0,003) eadministraçãodeinibidoresdaglicoproteínaIIb/IIIa(27 ver-sus 35%, p<0,001) noshomens. A obtenção de fluxo TIMI 3nofinal doprocedimentofoi tendencialmente mais fre-quentenosexomasculino,traduzindoummelhorresultado angiográfico.

Preditoresdamortalidadehospitalar

Amortalidadehospitalarfoisuperiornasmulheres(4,3 ver-sus2,5%,p<0,001).Estimou-sequeoriscodeocorrênciade mortenosexofemininoseja1,7vezessuperioraoriscono sexomasculino(IC95%:1,30-2,27;p<0,001)(Tabela3).

Apósajusteparaaidade>65anos,veriﬁca-sequeeste fatorcontribuiulargamenteparaexplicaroexcessoderisco das mulheres comparativamente aos homens (Tabela 4). Apartir da análise multivariável (Figura 1), ospreditores

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Tabela1 Característicasdemográﬁcaseapresentac¸ãoclínica

Mulheres(n=1.856) Homens(n=5.688) Valordep

Demográﬁcas Idade(anos) 68±14 61±13 <0,001 Idade>65anos 62,9 37,4 <0,001 FatoresderiscoCV Diabetesmellitus 29,6 20,6 <0,001 Dislipidemia 43,5 45,4 0,164 Hábitostabágicos 21,6 57,3 <0,001 Hipertensãoarterial 68,8 54,8 <0,001 HistóriapregressaCV EAM 10,7 15,3 <0,001 ICP 10,9 15,9 <0,001 CABG 0,9 1,9 0,008 AVC 6,3 4,4 0,003 DAP 2,8 3,0 0,676 ICC 3,6 2,4 0,013

Insuﬁciênciarenalcrónica 4,0 2,5 0,002

Apresentac¸ãoclínicaàadmissão

Choquecardiogénico 7,1 5,7 0,032

Frac¸ãodeejec¸ãoVE≤40% 19,1 17,1 0,225

Valoresapresentadosemmédia±DPoufrequênciarelativa.

AVC:acidentevascularcerebral;CABG:cirurgiaderevascularizaçãocoronária;CV:cardiovascular;DAP:doençaarterialperiférica;EAM: enfarteagudodomiocárdio;ICC:insuficiênciacardíacacongestiva;ICP:intervençãocoronáriapercutânea;VE:ventricularesquerda.

independentesparaaocorrênciademorteintra-hospitalar foramaidade>65anos,adoençaarterialperiférica, ante-cedentesdeinsuficiênciacardíacacongestiva,evoluçãoem choquecardiogénicoeenfarteanterior.Apresençade disli-pidemia,ousodestentsrevestidosporfármacoeoacesso radialforamvariáveisprotetoras.AáreasobacurvaROCno modelofinalfoide0,88,oquetraduzaexcelente capaci-dadedediscriminaçãodomodeloobtido.

Apartirdeummodeloderegressãologística,que consi-derouosexocomovariáveldependente,determinou-seum propensityscorequeposteriormentefoiusadono empare-lhamentode1338mulherese1338homens,numarazão1:1.

Acesso radial OR morte IH (95%IC) 0,34 (0,17-0,69) 0,41 (0,27-0,64) 2,43 (1,69-3,48) 0,70 (0,48-1,00) 5,22 (2,84-9,60) 3,44 (1,73-6,85) 3,56 (2,39-5,29) 1,20 (0,83-1,73) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0,330 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,050 14,74 (10,34-21,03) 0,003 p DES vs BMS Enfarte anterior Choque cardiogénico Dislipidemia DAP ICC Idade ≥ 65 anos Sexo feminino

Figura1 Preditoresdemortalidadehospitalarnaangioplastia primária(análisemultivariada).

BMS:stents metálicos; DAP:doenc¸a arterial periférica; DES:

stentsrevestidosporfármaco;ICC:insuﬁciênciacardíaca con-gestiva.

Apósajusteusandoestemodeloestatístico,amortalidade intra-hospitalarentremulheresehomensfoisemelhantena ordemdos3,9%(OR=1,00;IC95%:0,68-1,48;p=1,00). Evoluc¸ãodamortalidadehospitalaraolongo doperíododoestudo

Aprevalência daICP-PnasmulheresnoRNCI temvindo a crescer de forma linearao longodos anos (11% de 2002-2005versus15%de2006a2008versus19%de2009a2012; p<0,001 paraatendência),semelhante aoobservado nos homens (Figura 2).Ao longodos anos incluídosno estudo amortalidadehospitalardasmulheresfoisempresuperior comparativamentecomoshomens,comdiferenc¸asquese acentuaramnosúltimosanos(Tabela5).

Embora a taxa de mortalidade hospitalar tenha dimi-nuído em termos absolutos em ambos os sexos, entre

Prevalência de ICP primária no RNCI 30,0% 25,0% 11,9% Homens Mulheres 10,9% 16,4% _15,2% 20,2% _19,1% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 2002-2005 2006-2008 2009-2012 20,0%

Figura 2 Prevalência da angioplastia primária namulher e

nohomemaolongodosanosincluídos noregistonacionalde cardiologiadeintervenc¸ão.

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Tabela2 Característicasdeprocedimento

Mulheres(n=1.856) Homens(n=5.688) Valordep

Tempos(min)

Dor-balão 274(175-482) 237(152-391) <0,001

Dor-porta 260(160-452) 223(140-380) <0,001

Porta-balão 24(14-50) 22(14-47) 0,472

Formadeadmissão

AdmissãodiretaacentrodeICPprimária 90,6 88,5 0,014

Transferidodeoutrohospital 9,4 11,5 0,014

Vasorelacionadocomoenfarte

Troncocomum 0,9 1,0 0,657 Descendenteanterior 36,3 36,3 0,997 Circunﬂexa 13,4 15,1 0,078 Coronáriadireita 49,4 47,1 0,090 Pontagem 0,1 0,5 0,007 Vasosdoentes Troncocomum 2,9 3,9 0,056 Descendenteanterior 71,6 68,1 0,006 Circunﬂexa 39,6 43,6 0,004 Coronáriadireita 55,1 56,9 0,192

Doenc¸acoronáriamultivaso(≥2vasos) 47,4 49,0 0,223

Tipodelesão A 9,3 9,2 0,906 B 34,5 33,9 0,694 C 56,3 56,9 0,657 ReestenoseIntrastent 2,0 2,9 0,049 Tipodeacesso Femoral 86,0 82,7 <0,001 Radial 13,8 17,0 0,001 Braquial 0,2 0,2 1,000

Angioplastiacomstent 78,1 79,9 0,110

Tipodestent

DES 44,4 46,8 0,105

BMS 55,1 52,9 0,141

Trombectomia 22,7 26,2 0,003

GlicoproteínasIIb/IIIa(abciximab) 26,7 35,0 <0,001

Balãodecontrapulsac¸ãointra-aórtico 3,8 3,0 0,122

FluxoTIMI3àadmissão 25,0 21,7 0,016

FluxoTIMI3ﬁnal 92,2 93,6 0,075

Revascularizac¸ãocompleta 59,1 56,1 0,028

Valoresapresentadosemmediana(P25-P75)oufrequênciarelativa.

BMS:stentsmetálicos;DES:stentsrevestidosporfármaco;ICP:intervenc¸ãocoronáriapercutânea.

2002-2012, essa reduc¸ão só foi signiﬁcativa nos homens (Figura3).

Discussão

Característicasclínicaseangiográﬁcas

Àsemelhançademuitosoutrosestudosderevascularização coronária, em ambos os contextos de cirurgia de revascularização coronária e de intervenção percutânea, aapresentaçãoclínica dadoençacoronáriavariaentreos

sexos3---6,8,9_. _A _mulher _tem_uma _apresentac_¸ão _da_síndrome

coronáriaagudanumaidademaisavançada,emmédiauma décadamaistarde,emaisfrequentementetêmqueixas atí-picasemdetrimentodaanginaclássica.Asmulherestêmum piorperfilcardiovascularcommaiorprevalênciade diabe-tesmellitusehipertensãoarterial.Aacumulaçãodefatores deriscocardiovascularesécomumnamulheremidade pós--menopausa1_.

Apesar doelevadoperfil derisco damulher submetida aangioplastiaprimária,aextensãodadoençacoronáriaé semelhanteàdohomem,comumaprevalênciasemelhante dedoençamultivaso9_.

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Tabela3 Preditoresunivariáveisdemortalidadehospitalar OR(IC95%) Valordep Demográﬁcas Sexofeminino 1,72(1,30-2,27) <0,001 Idade>65anos 3,52(2,62-4,73) <0,001 FatoresderiscoCV Diabetesmellitus 1,79(1,33-2,41) <0,001 Dislipidemia 0,64(0,48-0,87) 0,004 Hábitostabágicos 0,35(0,26-0,49) <0,001 HistóriapregressaCV AVCprévio 1,86(1,11-3,09) 0,016

Doenc¸aarterialperiférica 3,72(2,27-6,12) <0,001

Insuﬁciênciacardíacacongestivaprévia 5,22(3,25-8,37) <0,001

Insuﬁciênciarenalcrónica 2,53(1,41-4,53) 0,001

Apresentac¸ãoclínicaàadmissão

Choquecardiogénicoàadmissão 17,42(13,13-23,12) <0,001

Frac¸ãodeejec¸ãoVE≤40% 14,81(8,31-26,40) <0,001

Enfarteanterior 2,01(1,50-2,69) <0,001

Doenc¸atroncocomume/oumultivaso 1,48(1,12-1,95) 0,005

Característicasdoprocedimento

FluxoTIMI3àadmissão 0,57(0,35-0,93) 0,024

FluxoTIMI3ﬁnal 0,14(0,10-0,21) <0,001

Acessoarterialradial 0,24(0,13-0,45) <0,001

BMS 2,88(1,98-4,18) <0,001

Trombectomia 0,70(0,50-0,98) 0,038

Revascularizac¸ãocompleta 0,72(0,55-0,96) 0,023

Tabela4 MortalidadehospitalarentrehomensemulheressubmetidosaICPprimária

OR(IC95%) Valordep ÁreacurvaROC

Modelo1 ORnãoajustado 1,72(1,30-2,27) <0,001

Modelo2 ORajustadoàidade>65anos 1,31(0,98-1,74) 0,064 0,66 Modelo3 ORajustadoàidadeeHxCVpregressa 1,07(0,76-1,50) 0,695 0,74 Modelo4 ORajustadoàidade,HxCVpregressae

apresentac¸ãoclínicadegravidade

1,09(0,75-1,57) 0,655 0,86 Modelo5 ORajustadoàidade,HxCVpregressa,

apresentac¸ãoclínicadegravidadee variáveisdoprocedimento

1,20(0,83-1,73) 0,330 0,88

CV:cardiovascular;Hx:história;IC:intervalodeconﬁanc¸a;OR:oddsratio;ROC:receiveroperatingcharacteristic.

HxCVpregressaincluifatoresderiscoCV(diabetesmellitus,hipertensãoarterial,dislipidemiaehábitostabágicos)ehistóriaclínica pregressacardiovascular(históriapréviadeEAM,revascularizaçãopercutâneaoucirúrgica,insuficiênciacardíacacongestiva,acidente vascularcerebral,doençaarterialperiféricaeinsuficiênciarenalcrónica).Apresentaçãoclínicadegravidadeincluiapresençadechoque cardiogénicoàadmissãoeEAMdelocalizaçãoanterior.Variáveisdoprocedimentoincluemacessoradial,tipodestentetrombectomia.

Tabela5 Mortalidadehospitalardeacordocomosexoeanodeadmissão

Ano Mulheres(%) Homens(%) OR(IC95%) Valordep

2002-2005 7,1 4,4 1,68(0,82-3,43) 0,152

2005-2008 3,4 2,0 1,75(0,94-3,25) 0,073

(7)

Evolução da mortalidade por género 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 4,4% 2,0% 2,5% Homens Mulheres 7,1% 3,4% 4,3% p = 0,010 p = 0,128 2002-2005 2006-2008 2009-2012 2,0% 0,0%

Figura 3 Evoluc¸ão da mortalidade hospitalar ao longo do períododoestudoemhomensemulheres.

A incidência de insuficiência cardíaca congestiva e de choquecardiogéniconaadmissãohospitalaré significativa-mentesuperiornamulher,apesardeteremmenoshistória préviadeenfartedomiocárdioeapresentaremumafunção ventricular esquerdasemelhante.Esta observação é simi-lar a muitos outros estudos3,4,9_. _A _maior _prevalência _de

disfunçãodiastólicadevidoàidadeavançadaeà cardiopa-tiahipertensiva,temsidoaexplicaçãomaisfrequentemente proposta10_._Um_miocárdio_{hipertrofiado}_pode_ser_menos

tole-rante a períodos isquémicos transitórios. Adiminuic¸ão da

compliance diastólicaqueocorre apósoclusãoabrupta de vasopodesermenosbemtoleradaemdoentescom hipertro-ﬁaventricularesquerda10_._Por_outro_lado,_a_maior_incidência

deinstabilidadehemodinâmicaàadmissãopodeser expli-cada pelo facto de asmulheres chegarem ao laboratório de hemodinâmica com um maiortempo de evoluc¸ão dos sintomas3_. _De_facto,_o _atraso _para_a_reperfusão _mecânica

ésuperiornasmulheresdevidoaumatrasonotempoentre oiníciodossintomaseaapresentac¸ãoaohospital(otempo dor-portanasmulheresésuperioraodoshomens)3,4,11_._Nas

décadasde50-60,adoençacoronáriaeraconhecidacomo sendoumadoença dosexomasculino. Apartir dadécada de70oaumentodadoençacoronárianosexofemininofoi atribuídoamudançasnoseuestilodevida,comaumentodo tabagismo,oaparecimentodacontraceçãooraleoaumento daatividadeprofissional12_._Isto,_aliado_ao_facto_de_a_doenc_¸a

cardiovascularcontinuaraseraprincipalcausademortena mulher1_,_reﬂete_a_importância _de_se_desenvolver_medidas

desensibilizac¸ão dedicadasao sexofeminino paraalertar paraosreconhecimentodos sintomasdoEAMe parafocar a necessidadedeumpedido deajuda imediato.O tempo entreossintomaseareperfusãomecânicaéumdosfatores modiﬁcáveisentreospreditoresdemauprognóstico.

Característicasdoprocedimento

Relativamente às características do procedimento de intervenção percutânea também existem algumas diferenças entre géneros. Está descrito que as mulhe-restêmartériascoronárias demenordiâmetroequeesse factopodeinfluenciarotipodematerialutilizado, favore-cendoo menor usode stents1_._Isso_não_se _verificou_nesta

análisedoRNCI,sendosemelhanteautilizaçãodestentse otipodestentutilizadoemambosossexos.Areduçãoda reestenosecomageneralizaçãodousodestentsrevestidos porfármaco parece sersemelhanteem ambos ossexos13_.

A reduc¸ão do calibre das artérias, aliada à observac¸ão

deumamaior tendênciapara vasoespasmo arterial, pode serumaexplicac¸ãoparaomenorusodoacessoradialnosexo feminino.O sucessodoprocedimento derevascularizac¸ão percutâneaésemelhanteemambosossexos14_,_assim_como

ousodenovosfármacosantitrombóticos15_._Apesar_disso,_o

usodeinibidores das glicoproteínasIIb/IIIa,como fármaco coadjuvantedaterapêuticaantitrombóticanaangioplastia primária, foi muito inferior nas mulheres. O motivo para essa observação pode residir no facto de as mulheres submetidas a intervenção percutânea apresentarem mais complicações hemorrágicas e vasculares, comparativa-menteaoshomens16,17_._Uma_subanálise_do_ACUITY_mostrou

queas mulheresapresentaram mais complicações hemor-rágicasaos 30 diasdo que oshomens, semdiferenças na mortalidadeacurtoealongoprazo.Asmulherestratadas com bivalirudina tiveram menoscomplicações hemorrági-cas,comparativamentecomaestratégiaantitrombóticade heparina com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, embora semdiferençasnoseventosisquémicos18_.

Existeaindaaevidênciadotratamentodadoenc¸a coro-nárianosexofemininodiferirdosexomasculino,commais mulherescomEAMSTeidade>65anosateremmenoracesso àterapêuticadereperfusão1_._No_panorama_nacional

portu-guês, nos últimos anos asmulheres tiveram umaumento progressivo de acesso à ICP-P, aspeto que certamente se reflete na redução da taxa de mortalidade hospitalar do EAMST, observada em ambos os sexos, entre 2002-2012. Apesar destes avanços conseguidos nos últimos anos no tratamentodoEAMST,inclusivenosexofeminino,a morta-lidadehospitalarnãoajustadacontinuaasermaiselevada nosexofeminino,convidando àreflexãosobreestratégias quemelhoremaestratificaçãoderisco,diagnósticoe tera-pêuticodadoençacardiovascularnamulher.

Mortalidadeintra-hospitalar

Estaanálise doRNCI revelaque, na realidadenacional, o génerofemininonãoéumpreditorindependentede morta-lidadehospitalarnocontextodeenfarteagudodomiocárdio tratadoporICP-P.Naanálisenãoajustada,asmulherestêm piorprognósticodoqueoshomens.Mas,àsemelhanc¸ade estudospréviospublicados5---7,19,20_,_após _ajustamento

esta-tísticoparaascomorbilidadeseoutrosfatoresprognósticos adversos,ogénerofemininodeixadeserpreditor indepen-dentedeprognósticoadversoapósintervenc¸ãopercutânea. Esteachadofoireprodutívelnaanálisederegressãologística multivariada,assimcomonaanáliseajustadaaopropensity score.

Na era da trombólise, a sobrevida hospitalar da mulher foi consistentemente inferior à do homem21,22_,

com mais complicac¸ões hemorrágicas fatais associadas à terapêutica19_. _Num _estudo _{multicêntrico,} _com ₃₉₅

doentes (27% mulheres) com EAMST, que comparou a revascularizac¸ãopercutâneacomatrombólise,a angioplas-tiaprimáriafoiumpreditorindependentedesobrevidana mulher19_._Numa _subanálise_do_estudo _randomizado_GUSTO

IIb, ambos os sexos beneﬁciaram quando submetidos a angioplastiaprimáriacomparativamenteàtrombólise,com menoseventosadversos majora 30dias,maso benefício emtermosabsolutofoisuperiornasmulheres(aangioplastia primáriapreveniu56eventosem1000nasmulheresversus

(8)

42eventosem 1000nos homens)20_._A_introduc_¸ão_da

angi-oplastiaprimária como tratamentoprivilegiadodo EAMST, aprogressivamelhoriadatécnicadeintervenção percutâ-neae dastaxasde sucessodoprocedimento, assimcomo osavançosna terapêuticaantiagregante e anticoagulante adjuvante, são fatores que podem explicar as diferenças encontradas entre estudos prévios e os atuais. Contudo, algunsestudosatuaisqueavaliaramdiferençasentre géne-ros no contexto da angioplastia primária, apresentaram resultadosdiferentesdopresenteestudo,comosexo femi-ninoaserumpreditorindependentedepiorprognósticoa curtoprazo, independentedaidadeedos fatoresderisco cardiovascularesbasais3,4_._Estes_estudos_sugerem_a

existên-ciadediferenc¸asﬁsiopatológicasentreossexosquepodem contribuirpara oaumentodamortalidade namulher com EAMST.Os estrogénios, que nas mulheres asprotegem da aterosclerosecoronária23_,_podem_levar_ao_{desenvolvimento}

deplacasvulneráveismenosestenóticas24_._Assim,_as

mulhe-resteriammenoscirculac¸ãocolateralemenoscapacidade dedesenvolverpré-condicionamentonoEAMST,agravando oprognósticodoenfarte25,26_._Mas_este_motivo_apenas

expli-cariadiferenc¸asencontradasnasmulheresjovensemidade pré-menopausa.Poroutrolado,apresenteanálisedoRNCI, comparativamenteaosestudospréviosassinalados3,4_,

apre-senta uma amostra de maior dimensão (>7000 doentes tratadosporICP-P)queagregadadosmulticêntricos, refle-tindomelhor o panoramadeumpaíse nãodeumcentro único,ametodologiaestatísticaétambémsuperiorao incor-poraropropensityscore,eapresentadadosmaisatuaiscom umataxademortalidadeintra-hospitalarinferior,quernos homensquernasmulheres.Numaanáliseajustadaaorisco, recentementepublicada,em13752doentes(34,6% mulhe-res),Kovacicetal. clarificaramofacto deosexonãoser umpreditorindependentedemortalidadeapósintervenção percutâneanaeradosstentsfarmacológicos27_,_suportando

osdadosdoestudoatual.

Limitac

¸ões

O presente estudo é um estudo observacional, nãocego, nemrandomizado,motivopeloqualpoderáhaverfatoresde confundimentoadicionalquepodemnãotersido reconheci-dosoucontabilizadosnaanálisederiscoajustada.Ofacto denãohaverdadosrelativamenteaoseventos hemorrági-cos,sendoumfatorderiscoindependentejáconhecidode mortalidade,éoutralimitaçãodopresenteestudo.Ousoda medicaçãointra-hospitalar,nomeadamente,antiagregação (comexceçãodousodeinibidoresIIb/IIIa)eanticoagulação adjuvante não é conhecido, como tal, a possibilidade de haverdiferençasnaadministraçãodestesfármacosentreos sexosnãopodeserexcluída.

Conclusão

Nesta amostra do RNCI, as mulheres com EAMST trata-dascomICP-Papresentarammaiorriscocardiovascular,um acessomenosatempadoaICP-Peumpiorprognóstico. Con-tudo,após ajustamentodorisco, ogénero femininodeixa deserpreditorindependentedemortalidadehospitalar.

Responsabilidades

éticas

Proteçãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaram que osprocedimentosseguidosestavamdeacordocomos regu-lamentosestabelecidospelosresponsáveisdaComissãode InvestigaçãoClínicaeÉticaedeacordocomosdaAssociação MédicaMundialedaDeclaraçãodeHelsinki.

Confidencialidade dos dados.Os autores declaram ter seguidoosprotocolosdeseucentrodetrabalhoacercada publicaçãodos dadosdepacientese quetodosos pacien-tesincluídos noestudoreceberaminformaçõessuficientes e deram o seu consentimento informadopor escrito para participarnesseestudo.

Direitoàprivacidadeeconsentimentoescrito.Osautores declaramterrecebidoconsentimentoescritodospacientes e/ousujeitosmencionadosnoartigo. Oautorpara corres-pondênciadeveestarnapossedestedocumento.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Centro Nacional de Colec¸ão de DadosdeCardiologia(CNCDC),emparticularàDr.a_Adriana

Belo, peladisponibilidadee peloapoioprestadono trata-mentoestatísticodosdados.

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