Lean healthcare: mapeamento de fluxo de valor em uma central de material e
esterilização
Lean healthcare: value flow mapping in a material and sterilization center
DOI:10.34117/bjdv6n6-095Recebimento dos originais: 01/05/2020 Aceitação para publicação: 04/06/2020
Lívia Minuzzi Vieira
Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas Instituição: Universidade Federal de Alfenas
Endereço: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700, Centro, Alfenas – MG, Brasil. e-mail: liviaminuzzi97@gmail.com
Tamires Souza Lemos
Acadêmica do Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas
Instituição: Universidade Federal de Alfenas
Endereço: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700, Centro, Alfenas – MG, Brasil. e-mail: tamires.bp@hotmail.com
Thaís Oliveira da Silva
Enfermeira. Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Instituição: Universidade de São Paulo
Endereço: Avenida dos Bandeirantes, 3900, Monte Alegre, Ribeirão Preto – SP, Brasil e-mail: thaisoliveirasilva10@gmail.com
Maria Regina Martinez
Enfermeira e Psicóloga. Doutora em Ciências Biológicas (Farmacologia) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Professora dos Cursos de Medicina e
Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas Instituição: Universidade Federal de Alfenas
Endereço: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700, Centro, Alfenas – MG, Brasil. e-mail: mariareginamartinez@gmail.com
Rogério Silva Lima
Enfermeiro. Doutor em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Professor dos Cursos de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas
Instituição: Universidade Federal de Alfenas
Endereço: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700, Centro, Alfenas – MG, Brasil. e-mail: rogerio.lima@unifal-mg.edu.br
Roberta Seron Sanches
Enfermeira. Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de
Alfenas
Instituição: Universidade Federal de Alfenas
Endereço: Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700, Centro, Alfenas – MG, Brasil. e-mail: robertaseron@gmail.com
RESUMO
O gerenciamento Lean está comprometido com a redução de desperdícios nos processos e com a garantia da qualidade de atendimento ao cliente. Para a sua implementação, utilizam-se técnicas e ferramentas que identificam fragilidades e desperdícios e norteiam as ações de melhoria. Entre as ferramentas Lean, o Mapa de Fluxo de Valor permite a visualização detalhada de determinado processo. Considerando-se que a Central de Material e Esterilização é uma unidade estratégica, que realiza o reprocessamento de materiais utilizados no Bloco-Cirúrgico e demais setores assistenciais, este estudo buscou mapear o estado atual dos processos dessa unidade utilizando a ferramenta Lean Mapa de Fluxo de Valor. Trata-se de um estudo de caso único, cuja coleta de dados foi realizada por meio de observação não participante em um hospital privado na região sul de Minas Gerais. Elaborou-se o Mapa de Fluxo de Valor Atual (MFVA), com identificação de interrupções dentro dos processos e entre eles, os quais possivelmente não são visualizadas pelos colaboradores e gestores em sua rotina diária, e que, se eliminadas ou aprimoradas, podem otimizar o cenário atual e gerar mais qualidade aos serviços prestados pela instituição hospitalar.
Palavras-chave: Central de Material e Esterilização. Filosofia Lean. Lean Healthcare. Mapa de
Fluxo de Valor.
ABSTRACT
Lean management is committed to reducing waste in processes and ensuring the quality of customer service. For its implementation, techniques and tools are used to identify weaknesses and waste and guide improvement actions. Among the Lean tools, the Value Flow Map is referred to as relevant, as it allows the detailed visualization of a certain process. Considering that the Material and Sterilization Center is a strategic unit, which performs the reprocessing of materials used in the Surgical Block and other healthcare sectors, this study sought to map the current state of the processes of this unit using the Lean Flow Map Value. This is a single case study, whose data collection was performed through non-participant observation in a private hospital in the southern region of Minas Gerais. The Current Value Flow Map (MFVA) was prepared, with identification of interruptions within the processes and among them, which are possibly not viewed by employees and managers in their daily routine, and which, if eliminated or improved, can optimize the current scenario and generate more quality to the services provided by the hospital.
Keywords: Material Central and Sterilization. Lean Philosophy. Lean Healthcare. Map of Value
Stream.
1 INTRODUÇÃO
O termo Lean foi inicialmente utilizado na indústria, em alusão ao Sistema Toyota de Produção, objetivando maior eficácia e eficiência nos processos por meio da eliminação de desperdícios (COSTA; GODINHO FILHO, 2016).
Apesar de sua origem no contexto industrial, o pensamento Lean, referido como mentalidade enxuta, estendeu-se para diversos outros cenários, incluindo as organizações de saúde, contexto no qual denomina-se Lean Healthcare (MAGALHÃES et al., 2016).
Entende-se por filosofia Lean, um conjunto de princípios que envolvem a eliminação de desperdícios, a melhoria do fluxo de pacientes, prestadores de serviço e suprimentos, a garantia de que o processo agregue valor ao cliente, a ideia de que os problemas devem ser identificados e abordados pelos trabalhadores da linha de frente e ainda, a busca por melhoria contínua (ROTTER et al., 2019).
Assim, um dos conceitos centrais da filosofia Lean é valor, entendido como a capacidade de fornecer exatamente o produto ou serviço almejado pelo cliente. Destarte, ao definir o que é valor para o cliente, percebe-se que os processos possuem atividades que agregam valor ao cliente, ou seja, que contribuem diretamente para seus desejos e as que não agregam valor, que são consideradas desperdícios (JOOSTEN; BONGERS; JANSSEN, 2009).
Para a implementação da filosofia, adotam-se as atividades Lean, que consistem em um conjunto de práticas gerenciais, técnicas ou ferramentas que podem ser utilizadas para avaliação, com vistas à identificação de perdas e fragilidades, e para a busca por melhoria contínua, sugerindo formas específicas de reduzir os desperdícios identificados e a implantação de novas práticas de trabalho (ROTTER et al., 2019).
Diversas são as ferramentas Lean e, entre as mais frequentemente utilizadas, destaca-se o Mapa de Fluxo de Valor (MFV), que busca caracterizar todas as ações necessárias ao fluxo de um produto, abrangendo toda a demanda de materiais e de informações, desde a solicitação do cliente, planejamento da produção, processos de fabricação, até a entrega ao consumidor final. A partir de sua elaboração, é possível identificar os desperdícios e pontos de melhoria (ROTHER; SHOOK, 2003).
Nesse contexto, o MFV difere de outros mapas porque combina o fluxo de informação com fluxo de materiais e pessoas, o que possibilita a visualização detalhada do estado atual de determinado processo (ZATTAR; SILVA; BOSCHETTO, 2017). Trata-se portanto, de um instrumento relevante para implementação de melhorias Lean, pois permite direcionar o foco para intervenções que poderão trazer impacto significativo ao fluxo de valor (ROTHER; SHOOK, 2003).
Benefícios têm sido relatados na utilização do MFV na área da saúde, tais como a identificação de atividades que não agregam valor ao cliente, o aumento de produtividade, a redução de tempos de internação e de espera e a redução de custos assistenciais (ZATTAR; SILVA; BOSCHETTO, 2017). A Central de Material e Esterilização (CME) é uma unidade de cuidado indireto, que realiza o reprocessamento de materiais utilizados no Bloco-Cirúrgico e demais unidades assistenciais.
Trata-se, portanto, de um setor estratégico, em relação ao qual as unidades que prestam o cuidado direto ao cliente possuem relação de dependência, e que tem influência direta no controle das infecções relacionadas à assistência à saúde, na segurança do paciente e, consequentemente, na qualidade da assistência prestada (BUGS et al., 2017).
Considendo-se que em qualquer organização é possível a ocorrência de falhas e desperdícios que podem resultar em eventos adversos, (CUNHA; CAMPOS; RIFARACHI, 2011) e que a CME é um setor de extrema relevância por suprir todo o hospital e ter que operacionalizar uma cadeia altamente produtiva para que não faltem materiais aos serviços prestados ao cliente (BUGS et al., 2017), o Lean Healthcare é um modelo de gestão que pode ser estratégico nesse cenário (ZANCHET; SAURIN; MISSEL, 2007).
Posto isso, este estudo propôs mapear os processos de uma Central de Material e Esterilização (CME), a partir da filosofia Lean, com o uso da ferramenta Mapa de Fluxo de Valor (MFV).
2 MÉTODO
Trata-se de estudo de caso único desenvolvido na CME de um hospital privado de médio porte, acreditado nível II pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), situado na região sul do Estado de Minas Gerais.
A coleta de dados foi realizada pelas pesquisadoras principais, por meio de observação não participante e ocorreu no período compreendido entre os dias 12 e 14 de fevereiro de 2019, das sete às 17 horas. Foi norteada por um instrumento elaborado pelos pesquisadores, que contemplava itens acerca das etapas padronizadas dos processos desenvolvidos na CME, com foco no processamento de caixas cirúrgicas.
Os tempos dos processos e a ocorrência de interrupções foram contabilizados com auxílio de cronômetros, e o tempo referente ao intervalo entre os processos de esterilização e armazenamento foi mensurado com auxílio do sistema informatizado da instituição, uma vez que o mesmo registra o horário de início e de término da esterilização e, também, os horários em que os materiais deram entrada no local de armazenamento e expedição.
O preenchimento do instrumento e a contabilização do tempo iniciaram-se na área suja da CME, momento em que a colaboradora iniciou a organização das caixas cirúrgicas sujas para o processo de Limpeza, seguidos dos processos de Preparo e Esterilização, finalizando o processamento com a entrada das caixas na área de armazenamento. O tempo de armazenamento não foi contabilizado pois algumas das caixas processadas ficavam armazenadas na CME até que a demanda do Bloco Cirúrgico surgisse ou até que a data de validade de esterilização vencesse, não sendo possível contabilizar esses tempos, pois os mesmos eram variáveis, perfazendo horas ou dias.
Foram realizadas também anotações referentes aos motivos das interrupções nos processos. Ressalta-se que se optou por mapear o processamento de caixas cirúrgicas pelo fato de o processo ser contínuo, rotineiro, e compor a maior demanda de trabalho na CME do referido hospital. Restringir o foco para as caixas cirúrgicas possibilitou uma coleta de dados mais contínua, com entradas e saídas em todas as fases do processamento, uma vez que os materiais que compõem as caixas são processados em conjunto e não de forma aleatória e avulsa, como acontece com os outros materiais vindos dos outros setores que não sejam o Bloco Cirúrgico.
Os dados coletados foram inseridos em uma planilha eletrônica do programa Microsoft Excel e, a partir dos dados médios dos tempos coletados, foi construído o MFVA (ROTHER; SHOOK, 2003) com auxílio do programa editor de mapas, Visio 2003. A partir do mapeamento dos processos observados, foram realizadas análises descritivas com vistas a identificar possíveis pontos de melhoria.
O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e obteve aprovação mediante parecer consubstanciado emitido sob nº 3.014.376.
3 RESULTADOS
No período do estudo foram avaliados os processos de Limpeza, Preparo, Esterilização e Expedição de 24 caixas cirúrgicas.
A Tabela 1 se refere aos resultados do levantamento, em cada processo, dos tempos médios úteis, sendo estes caracterizados pelos minutos utilizados em atividades dentro do processo, e dos tempos médios de parada, ou seja, dos tempos em minutos nos quais não havia realização de atividades pelas colaboradoras, referentes ao processo em andamento. Foram então calculadas as médias dos tempos médios de cada processo.
Tabela 1–Tempos médios dos processos, em minutos, distribuídos nos respectivos turnos. Minas Gerais, Brasil, 2019.
Processo
Tempo Útil de Ciclo (TUC) Tempo de Parada Dentro do Ciclo (TPDC) Manhã Tarde Média dos tempos médios Manhã Tarde Média dos tempos médios
Limpeza 21,7 9,9 15,8 3,8 1,4 2,6
Preparo 28,2 25,5 26,9 10,5 4,4 7,4
Esterilização 77,6 80,7 79,1 - - -
Fonte: Do autor (2019)
Nota-se que houve discrepência dos tempos dispendidos para a limpeza de materiais nos períodos da manhã e da tarde, o que deve-se à maior demanda e priorização da limpeza de materiais
no período da manhã, para que no período da tarde, fosse possível priorizar o trabalho na área limpa. Os tempos referentes ao preparo e esterilização não apresentam grande divergência, haja vista que muitos dos materiais que sofreram limpeza no período da manhã são preparados e esterilizados à tarde, considerando-se a organização do trabalho pela equipe e a capacidade da autoclave.
Os dados apresentados na Tabela 1, associados aos registos da observação não participante, foram utilizados como base para a construção do MFVA, como mostra a Figura 1:
Figura 1: Mapa de Fluxo de Valor Atual (MFVA) da Central de Material e Esterilização (CME). Legenda: TUC- Tempo Útil de Ciclo; TPDC- Tempo de Parada Dentro do Ciclo; TPEC- Tempo de Parada Entre Ciclos.
BLOCO CIRÚRGICO 1 Limpeza 2 Preparo 1 Esterilização 1 Expedição CME 32,4 Min TUC: 15,8 Min TPDC: 2,6 Min TUC: 26,9 Min TPDC: 7,4 Min TUC: 79,1 Min Computer
18,4 Min 34,3 Min 79,1 Min
95 Min
450 Min
2,6 Min 7,4 Min
32,4 Min 95 Min 450 Min TUC
TPEC
TPDC
Fonte: Do autor (2019)
Na Figura 1, o MFVA demonstra o fluxo de valor dentro da CME, cujas atividades que agregam valor foram observadas nos processos de Limpeza, Preparo, Esterilização e Expedição, atividades essas pelas quais o cliente interno, que é o próprio hospital, e o cliente externo, que são os pacientes, estão dispostos a pagar. Já as paradas, dentro dos processos e entre os processos, são atividades que não agregam valor, e pelas quais os clientes não estão dispostos a pagar.
Nesse mapeamento, foram observados fluxos de informações manuais e eletrônicas, bem como fluxos de materiais que são realizados de forma empurrada e/ou puxada, isto é, com a efetivação de
reprocessamento sem a demanda do Bloco Cirúrgico e/ou com a demanda do Bloco Cirúrgico, respectivamente.
O macroprocesso inicia-se sob demanda e de forma espontânea do Bloco Cirúrgico, ou seja, com o fluxo de material puxado e empurrado, respectivamente. Com o trabalho operacional das colaboradoras do Bloco Cirúrgico, bem como com seus registros manuais em papel afixado nas caixas cirúrgicas acerca dos instrumentos utilizados em cirurgia, os materiais são deixados na área suja da CME. A partir daí, inicia-se o processo de Limpeza, que é realizado por uma colaboradora, com um tempo médio útil de ciclo (TUC) de 15,8 minutos, um tempo médio de parada dentro do ciclo (TPDC) de 2,6 minutos e um tempo médio de parada entre os ciclos (TPEC) de Limpeza e Preparo de 32,4 minutos.
Após o processo de Limpeza, seguindo o fluxo de forma empurrada e puxada, o material é colocado na área limpa em cujo local inicia-se o processo de Preparo por duas colaboradoras, tendo TUC de 26,9 minutos, TPDC de 7,4 minutos e TPEC de Preparo e Esterilização de 95 minutos. Além disso, entre o processo de Preparo e Esterilização, há fluxo de informações digitalizadas no software da CME para impressão das etiquetas com códigos de barras afixadas nos materiais embalados a serem esterilizados.
O processo de Esterilização é realizado apenas por uma colaboradora, que organiza os materiais que serão esterilizados, faz o ajustamento no painel da autoclave dos parâmetros do ciclo de esterilização e inicia o processo, o qual terá continuidade sem a necessidade de nenhum colaborador, por tratar-se de uma atividade realizada em um equipamento automático. Com isso, o tempo médio útil de ciclo contabilizado no processo de Esterilização foi de 79,1 minutos.
Após o término desse processo pela autoclave, o material deve aguardar dez minutos para um leve resfriamento e aguardar o tempo necessário para que o teste biológico de controle da esterilização dê negativo, a partir de então, o material pode ser estocado ou enviado ao Bloco Cirúrgico.
Nesse intervalo de tempo, os materiais esterilizados, já com etiquetas codificadas, são registrados novamente no software por meio de um leitor óptico, antes de entrarem na área de expedição. Foi então calculado, com auxilio do sistema informatizado da instituição, o TPEC de Esterilização e Expedição, obtendo-se como resultado 450 minutos entre esses dois últimos ciclos, encerrando-se assim o processo, uma vez que o tempo de armazenamento/estocagem após o material entrar na área de expedição não foi contabilizado no macroprocesso por ser um tempo muito variável, dependente da demanda do Bloco Cirúrgico.
No que diz respeito às paradas dentro do ciclo, foram contabilizadas, durante o período de observação não participante, 34 ocorrências (Tabela 2). Estas foram classificadas de acordo com o
motivo, e são apresentadas considerando-se o tempo total de interrupção em relação a cada motivo: 1) preparo de etiquetas; 2) realização de outras atividades no setor; 3) entrega de material aos demais setores; 4) saída do setor; 5) retrabalho; 6) conversas paralelas e 7) espera referente ao término da lavadora ultrassônica, usada no processo de limpeza dos materiais canulados e com superfícies de difícil acesso.
Tabela 2- Relação dos motivos, frequência e tempo (minutos), de parada nos respectivos processos de Limpeza e Preparo na CME. Minas Gerais, Brasil, 2019.
Motivos
Limpeza Preparo
FT TT FT TT
Preparo de etiquetas - - 11 67,68
Realização de outras atividades no setor - - 1 43,08
Entrega de material aos demais setores - - 9 42,01
Saída do setor - - 3 34,57
Retrabalho - - 1 23,57
Conversas paralelas 1 1,35 5 11,09
Espera referente ao término da lavadora ultrassônica 3 9,05 - - Frequência total e média total de tempo por processo 4 2,6 30 7,4 Legenda: FT- Frequência Total de paradas por motivo; TT- Tempo total de parada por motivo Fonte: Do autor (2019)
4 DISCUSSÃO
A CME é a unidade responsável pela execução dos processos de Limpeza, Preparo, Esterilização e Expedição dos materiais advindos do Bloco-Cirúrgico e de diversos outros setores. Está profundamente ligada ao funcionamento das unidades de cuidado direto ao cliente e qualquer não conformidade em seus processos pode comprometer a assistência, seja pela indisponibilidade de materiais adequadamente processados para a realização de procedimentos assistenciais como também, pela possibilidade de eventos adversos, principalmente as infecções relacionadas à assistência à saúde (BUGS et al., 2017).
Nesse sentido, um dos fatores que pode prejudicar o bom funcionamento de uma CME são interrupções em seus processos por motivos variados. Em sua cadeia de valor, essa unidade necessita apresentar fluidez em suas atividades, pois os processos são interdependentes e devem se manter contínuos, em sequência lógica, sem desperdício de tempo.
Assim, todas as interrupções desnecessárias no processamento de materiais interferem na produtividade e na qualidade dos serviços prestados pela CME, e são classificadas pela filosofia Lean
como desperdícios, devendo ser amenizados ou eliminados (SILVA et al., 2019; TOMIOKA et al., 2020).
No presente estudo, dentro dos ciclos dos processos de Limpeza e Preparo, foram contabilizadas um total de trinta e quatro interrupções.
Considerando-se o tempo total dispendido durante o período de coleta de dados, o primeiro motivo de interrupção identificado foi o preparo de etiquetas, que ocorreu 11 vezes, com tempo total de parada de 67,68 minutos.
O hospital em estudo desenvolve o etiquetamento dos materiais com apoio de um Software que faz o monitoramento da validade de cada embalagem de material de acordo com o tempo padronizado de vencimento, estabelecido por protocolos institucionais e por agências nacionais de regulação. As etiquetas, com código de barras, data de esterilização, data de validade e nome da colaboradora responsável são impressas e afixadas nas embalagens dos materiais.
Percebe-se então, que o etiquetamento é uma atividade necessária e que não pode ser eliminada, uma vez que identifica o produto fisicamente e de forma online, possibilita o monitoramento e o rastreio por todo o hospital e garante assim, a segurança na esterilização e na gestão dos materiais (MARTINS; RIBEIRO, 2017).
Porém, quando ocorre em meio a um processo de processamento de materiais, o preparo das etiquetas quebra o fluxo do mesmo, e pode comprometer o tempo de serviço das colaboradoras nas atividades que agregam valor.
Esta atividade pode ser otimizada por meio de estratégias de organização dos processos de trabalho. Uma alternativa seria a melhor alocação das colaboradoras nessa etapa de processamento de modo que as etiquetas sejam emitidas e afixadas simultaneamente ao processo de embalagem e disposição dos materiais no carrinho da autoclave.
O segundo motivo de desperdício de tempo observado, deve-se a interrupções no fluxo de processamento de materiais devido à realização de outras atividades, também necessárias, mas que não agregam valor ao processo produtivo, tais como recepção e armazenamento de rouparia vinda da lavanderia e checagem de validade de materiais armazenados na CME e já expedidos aos outros setores, que ocorreu apenas uma vez, porém, com tempo de parada de 43,08 minutos.
As roupas vindas da lavanderia, ao serem recebidas na área limpa da CME, devem ser checadas e acondicionadas em seus devidos lugares pelas colaboradoras, as quais interrompem seus serviços para recebê-las e armazená-las para serem posteriormente esterilizadas (TOMÉ; LIMA, 2015).
Os materiais reprocessados, que ficam armazenados ou já foram expedidos, tem sua validade monitorada pelo sistema eletrônico, a partir do qual as colaboradoras da CME realizam checagem do
hospital inteiro, e operacionalizam o rodízio dos mesmos entre os setores para evitar vencimento, ou recolhem os já vencidos, retornando-os à CME.
Essas interrupções podem ser reduzidas planejando-se um horário padrão para a checagem das validades e para o recebimento das roupas ou escalando uma colaboradora específica para tais atividades, desde que não seja a mesma que está processando os materiais, a fim de evitar as interrupções; ou ainda contando com uma maior colaboração dos setores na checagem das validades dos materiais estocados em cada respectivo setor, e do serviço de lavanderia no processo de entrega de rouparia à CME.
Outro motivo de parada, ocorrido nove vezes, foi de entrega de material aos setores assistenciais, com tempo total de 42,01 minutos. Observou-se que os materiais processados ficam parados na área de armazenamento e expedição até que o teste biológico negative e ocorra a demanda dos setores.
Há uma quantidade padrão de materiais que ficam estocados na CME e nos outros setores, porém, como o número de insumos é reduzido e a demanda é elevada, torna-se constante a circulação desses artigos entre os setores e a CME, com requisições frequentes dos materiais na área de expedição, o que ocasionou interrupções no fluxo de processamento.
Na entrega de materiais, é necessário expedí-los no sistema por meio da leitura do seu respectivo código de barras com auxílio de um leitor óptico instalado em um computador, atividade que acresce também o tempo dispendido na expedição.
Como o foco deste estudo foi o processamento de caixas cirúrgicas, vale esclarecer que a demanda do Bloco Cirúrgico é reportada antecipadamente, por meio de uma lista informatizada, diária e semanal, do agendamento de cirurgias e de uma listagem manuscrita pelas colaboradoras do Bloco referente à demanda de um estoque mínimo diário de materiais para cirurgias de urgência e emergência. A partir dessa rotina de demanda cirúrgica, a CME prevê quais caixas deverão ser esterilizadas. Como o arsenal de materiais é reduzido, o reprocessamento de uma mesma caixa cirúrgica é feito repetidamente em pouco tempo, o que ocasiona uma demanda crescente e cíclica na expedição, e uma gestão de estoque não efetiva.
Os outros setores assistenciais, que não constituíram foco deste estudo, mas que também utilizam materiais reprocessáveis, como unidades de Internação e Pronto-Atendimento possuem uma demanda não antecipada de materiais, oriunda das necessidades de cuidado ao cliente. Reforça-se, então, a importância de controlar o estoque dos materiais mais comumente utilizados nestes setores, como por exemplo, os kits de materiais de curativo, de inalação e oxigenoterapia, de punção de acessos venosos centrais, e os avulsos, tais como tesouras, pinças, cubas, comadres, papagaios, entre
outros, para que a retirada dos mesmos na CME ocorra de forma organizada, com vistas a não comprometer as atividades deste setor.
Corroborando o exposto, um estudo realizado em uma CME sugere que seja padronizado o horário em que cada setor busca seus materiais processados para reduzir o desperdício de tempo relacionado às interrupções e a movimentação excessiva de pessoas e de materiais entre os setores e a CME (ZANCHET; SAURIN; MISSEL, 2007).
O quarto motivo de parada ocorreu por três vezes e referiu-se à saída de uma das colaboradoras da CME, para resolução de demandas junto ao serviço da lavanderia e à enfermeira coordenadora, o que resultou em um tempo total de parada de 34,57 minutos. Esse motivo pode ter relação com o modo como a CME estudada é estruturada, uma vez que a supervisão dessa unidade fica sob encargo da mesma enfermeira que supervisiona também o Bloco Cirúrgico.
Como os procedimentos de alta complexidade são mais frequentes no Bloco Cirúrgico, a enfermeira supervisora privilegia esse setor em detrimento da CME, e as pendências administrativas e procedimentais desse último muitas vezes precisam ser resolvidas pelas próprias técnicas de enfermagem. Isso ocasionou interrupções no processamento de materiais para resolução de problemas administrativos de escopo da supervisão da enfermeira, a exemplo do observado no quarto motivo de interrupção, em que a colaboradora precisou resolver alguns impasses administrativos.
Nesse contexto, sugere-se que as funções específicas da supervisão em enfermagem na CME sejam formalizadas no hospital em estudo e que as mesmas sejam sempre realizadas pela enfermeira supervisora para que o tempo de operacionalização do processamento de materiais pelas técnicas de enfermagem não seja interrompido.
Adicionalmente, destaca-se a importância da revisão do dimensionamento de pessoal para que atenda as necessidade da unidade, considerando-se a carga horária dos colaboradores, as atividades específicas realizadas, sua frequência e o tempo necessário para sua execução, conforme disposto na Resolução COFEN no 543/2017 (COFEN, 2017; MARTINS; ANTUNES, 2019).
O quinto motivo de parada identificado ocorreu uma vez, com tempo total de 23,57 minutos e consistiu na ocorrência de retrabalho, ocasionado, pela antecipação de atividades dentro da sala de operações que culminou em abertura desnecessária de materiais cirúrgicos, uma vez que houve o cancelamento da referida cirurgia devido à condições clínicas do cliente. Nessa direção, observou-se em uma pesquisa que o estorno de materiais é considerado um desperdício, pois gera retrabalho para os colaboradores. Sabe-se que mesmo com agendamento cirúrgico prévio diversos fatores imprevisíveis podem influenciar a programação, como as variações individuais relacionadas às patologias e condições subjacentes ao quadro clínico, e intercorrências com a equipe, não obstante,
os autores afirmarem que o estorno é inerente ao processo de trabalho, considera-se que ele deve ser minimizado(CASTRO; CASTILHO, 2013).
O sexto motivo de parada refere-se à conversas paralelas e ocorreu por seis vezes, totalizando 11,09 minutos de interrupção no período de observação.
Pondera-se que o homem é um ser social e que estabelece relações no ambiente trabalho, uma vez que este ocupa posição central em sua vida. Nesse sentido, o trabalho da enfermagem na CME ocorre de forma coletiva e as relações interpessoais com os colegas de trabalho são fundamentais para a consecução das atividades (SANTOS; TEIXEIRA; CURSINO, 2017).
As interações que extrapolam os assuntos de trabalho podem favorecer o relacionamento interpessoal, a colaboração, a comunicação eficaz e respeito mútuo (SANTOS; TEIXEIRA; CURSINO, 2017). Contudo, estratégias de gestão de pessoas podem ser utilizadas pelo enfermeiro com o intuito de evitar que os relacionamentos interpessoais da equipe ocorram de forma a prejudicar a produtividade no trabalho.
O sétimo motivo de parada foi observado por três vezes durante a coleta de dados e referiu se à espera pelo término do tempo de atividade da máquina lavadora ultrassônica, na qual são processados alguns materiais canulados e de superfície de difícil limpeza, resultando em 9,05 minutos de interrupção no tempo total do processo de Limpeza. Neste, a maioria dos materiais são processados por lavagem mecânica, sob água corrente e uso de detergentes, sem necessidade de utilizar a lavadora. Porém, quando há necessidade de utilizá-la, mesmo que a lavagem mecânica sob a torneira já tenha sido finalizada, deve-se esperar que o restante dos materiais que estão na lavadora sejam processados, para encaminhar o conjunto completo dos materiais ao processo de Preparo. Essa situação pode ser aprimorada com estratégias de gerenciamento das atividades dos colaboradores, com vistas à melhor organização dos processos de trabalho e à sua fluidez.
Ademais, destaca-se que tempos superiores ao necessário entre os processos desenvolvidos na CME foram observados nesse estudo. Identificou-se tempo médio total de 32,4 minutos entre os processos de Limpeza e Preparo, 95 minutos entre os processos de Preparo e Esterilização e de 450 minutos entre os processos de Esterilização e Expedição.
Os motivos desses desperdícios de tempo entre os processos aconteceram de forma aleatória, podendo ser aqui relatados: troca de vestuário ao transitar da área suja para a área limpa, entre os processos de Limpeza e Preparo; participação em palestras e outras atividades de educação continuada; espera para completar uma carga de materiais a serem colocados na autoclave para utilizar sua capacidade total e não desperdiçar tempo de esterilização; e recebimento de fornecedores de Órteses, próteses e materiais especiais (OPME’s) reprocessáveis.
Além disso, verificou-se também que um dos motivos do tempo dos intervalos entre Esterilização e Expedição ser alto foi que os materiais colocados na autoclave após as 18 horas, ou seja, no término do expediente de trabalho na CME, somente eram retirados e armazenados na área de expedição no dia seguinte, representando um grande intervalo de tempo entre os processos.
Estas interrupções e desperdícios de tempo, que podem ser solucionadas com um efetivo gerenciamento de processos e pessoas, possivelmente não são percebidos pelas colaboradoras da CME e pelos gestores do hospital ao longo da execução das atividades laborais, porém, podem prejudicar a fluidez e a eficácia dos processos desenvolvidos.
Corroborando o exposto, estudo que também utilizou o MFV em uma CME detectou desperdícios que poderiam interferir na eficiência do processo, entre os quais, destacam-se tempos superiores ao necessário para a execução das atividades, comprometendo assim, a disponibilização dos materiais às unidades assistenciais. Constatou-se também que, na maioria das vezes, os colaboradores, por estarem envolvidos com a rotina de trabalho, de forma involuntária, não atribuíram real importância para o que agrega ou não valor aos processos, enfatizando apenas o produto final (ZEFERINO et al., 2019).
Tem sido descrito que o Lean pode contribuir para o aprimoramento dos processos em organizações hospitalares (MAGALHÃES et al., 2016; SILVA et al., 2019). Nesse sentido, um dos princípios da produção enxuta é a redução do lead-time, ou seja, a execução das atividades de forma mais rápida e com qualidade, onde as paradas e seus respectivos tempos e motivos podem ser aprimorados com a sugestão e a execução de possíveis ações de melhoria (RODRIGUES; AFFONSO NETO, 2017).
Embora a instituição cenário do estudo não ftenha implementado a filosofia Lean, trata-se de um hospital acreditado nível II pela ONA, o que pressupõe que o mesmo deva ter seus processos ocorrendo com fluidez e com efetiva comunicação entre as atividades (ONA, 2019).
Estudo relatou experiência exitosa com a implantação do pensamento enxuto em um hospital acreditado, reduzindo o tempo dos processos, o volume de documentação e os custos, que haviam sido acarretados pela acreditação hospitalar. Com o Lean, obteve-se, entre outras melhorias, a agilidade nos atendimentos, o aumento da capacidade de consultas sem aumento de área física e de equipe, bem como a redução estoques (REGIS; GOHR; SANTOS, 2018).
Vale ressaltar que a implementação de técnicas de produção enxuta requer o alinhamento ao planejamento estratégico e a mudança da cultura organizacional, que deve enfocar a melhoria contínua. Também, deve-se avaliar criteriosamente a relação qualidade-produtividade, ou seja, a segurança dos processos e dos clientes deve ser priorizada, de modo que o aumento da produtividade apenas seja factível quando não acarrete prejuízos à qualidade (REGIS; GOHR; SANTOS, 2018).
5 CONCLUSÃO
Neste estudo, a elaboração do MFV do estado atual na CME de um hospital privado permitiu a identificação de interrupções e desperdícios de tempo, que possivelmente eram despercebidos ao longo da execução dos processos de trabalho, mas que podem prejudicar a fluidez nos reprocessamentos na CME.
Apesar de ter alcançado seus objetivos, o estudo apresenta como limitações, o fato de ter utilizado uma única ferramenta Lean, o MFV, de forma pontual e restrita ao estado atual do cenário do estudo, bem como o tempo reduzido de coleta de dados, que pode fragilizar suas conclusões. Porém, o estudo pode contribuir para o planejamento de propostas de melhoria no processo estudado e ainda, para estimular a aplicação do MFV em cenários semelhantes.
Sugere-se a realização de outros estudos, com elaboração do MFV do estado atual e futuro, em outros cenários e ainda, que não sejam restritos a aplicação de uma única ferramenta.
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