Artigo de Revisão Sistemática
A
BLAÇÃO POR CATETER
VERSUSCONTROLO DA FREQUÊNCIA
NA ABORDAGEM DA FIBRILHAÇÃO AURICULAR EM DOENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Hugo Marcelo Gomes Vieira
Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS-UP e HSA/CHP
Orientadora: Dra. Filomena Oliveira, HSA/CHP
AGRADECIMENTOS
À Dra. Filomena e ao Dr. Rui Magalhães, pela disponibilidade e orientação essenciais para a realização do presente trabalho e por todo o conhecimento que me transmitiram.
À Ana, pela ajuda e sugestões neste trabalho, mas sobretudo pela consideração, companheirismo, amizade e ajuda incansável ao longo de todo o curso.
À minha família, em especial à minha mãe, por toda a paciência, amor e apoio, sem os quais não estaria agora no final deste percurso.
Aos meus amigos, pela lealdade e disponibilidade, especialmente ao António.
A todos os docentes para os quais a aprendizagem, interesse e motivação dos alunos justificam o seu empenho e consideração, honrando o seu nobre compromisso para com o ensino da Medicina.
ÍNDICE Agradecimentos ... 1 Resumo ... 3 Palavras-chave ... 3 Abstract ... 4 Introdução ... 5 Métodos ... 7 Resultados ... 10 Discussão ... 23 Referências Bibliográficas ... 28 Lista de abreviaturas ... 32
RESUMO
Introdução: A ablação por cateter da fibrilhação auricular é uma técnica segura e eficaz. No
entanto, o seu papel no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca é uma área de grande indefinição. Três revisões sistemáticas encontraram benefício nesta abordagem, mas nenhuma comparou resultados obtidos pela ablação com o tratamento médico para controlo da frequência, recomendado pelas guidelines.
Objetivos: Esta revisão sistemática teve como objetivo analisar os estudos que comparassem
resultados da ablação por cateter da fibrilhação auricular com o tratamento farmacológico para controlo da frequência, numa população com insuficiência cardíaca.
Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base de dados eletrónica Pubmed® pelos termos -
"Atrial Fibrillation" AND "Catheter Ablation" AND ("Heart Failure" OR "Ventricular Function, Left" OR "Ventricular Dysfunction, Left") - limitada a publicações entre Janeiro de 2000 e Março de 2015, em língua inglesa e examinadas as referências dos artigos pesquisados. O objetivo primário foi a alteração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e os objetivos secundários foram as taxas de complicações e manutenção do ritmo sinusal, alterações na qualidade de vida, capacidade de exercício e status neuro-hormonal após tratamento.
Resultados: Foram selecionados três ensaios clínicos randomizados, incluindo um total de 142
participantes. Dois dos três ensaios relatam melhoria da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, status neuro-hormonal e capacidade de exercício. Os três ensaios relatam melhoria da qualidade de vida. A taxa de manutenção do ritmo sinusal com múltiplos procedimentos variou entre os 50 e os 73%. A taxa de complicações major por procedimento variou entre 4,7 e 14,8%.
Conclusões: A ablação por cateter da fibrilhação auricular em doentes com insuficiência
cardíaca, comparada com o tratamento médico para controlo de frequência, parece resultar na melhoria da função do ventrículo esquerdo, qualidade de vida, status neuro-hormonal e capacidade de exercício, apesar das taxas de complicações não serem desprezíveis.
ABSTRACT
Introduction: Catheter ablation of atrial fibrillation is a safe and effective technique. However,
its role in the approach of patients with heart failure is an area of greater uncertainty. Three systematic reviews have found benefit in this approach, but none compares the results obtained by ablation with medical treatment for rate-control, recommended by guidelines.
Aims: This systematic review aimed to analyze the studies comparing the results of catheter
ablation of atrial fibrillation with medical treatment for rate control in a population with heart failure.
Methods: A search was performed on the electronic database PubMed®, using the keywords
– "Atrial Fibrillation" AND "Catheter Ablation" AND ("Heart Failure" OR "Ventricular Function, Left" OR "Ventricular Dysfunction, Left") – limited to English literature published from January 2000 up to March 2015. Reference lists of retrieved articles were also examined. The primary end-point was the change in left ventricular ejection fraction and the secondary end-points were the complication and maintenance of sinus rhythm rates, changes in quality of life, exercise capacity and neurohormonal status after treatment.
Results: Three randomized clinical studies were selected, including 142 patients. Two of those
essays reported improvement in left ventricular ejection fraction, neurohormonal status and exercise capacity. All essays report improvement in quality if life. Sinus rhythm maintenance with multiple procedures was achieved in 50 to 73% of patients. Complications rate per procedure ranged between 4,7 and 14,8%.
Conclusions: Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure, compared
with medical treatment for rate control appears to result in improvements in left ventricular function, quality of life, neurohormonal status and exercise capacity, however complication rates are not negligible.
KEYWORDS
INTRODUÇÃO
A fibrilhação auricular (FA) e a insuficiência cardíaca (IC) são duas causas major de mortalidade e morbilidade nos países ocidentais (1,2). A associação entre FA e IC está bem estabelecida (1–5), estimando-se a coexistência de IC em 22 a 42% dos doentes com FA (1), uma vez que partilham fatores de risco, mecanismos fisiopatológicos e cada uma destas condições predispõe a outra (1,2,6).
Esta inter-relação é explicada por alterações neuro-hormonais, eletrofisiológicas e hemodinâmicas (2). O desenvolvimento de FA condiciona redução no débito cardíaco (através da perda de contração auricular, aumento das pressões de enchimento ventricular e tempo de preenchimento ventricular reduzido e irregular) e taquicardia, induzindo disfunção miocárdica, que contribui negativamente para o prognóstico de doentes com IC (7). Por outro lado, a IC condiciona remodeling estrutural e elétrico, que aumenta a suscetibilidade em desenvolver FA (7).
A coexistência destas duas condições está associada a maior mortalidade e morbilidade (1–3,8), e representa um desafio no que respeita às opções terapêuticas para estes doentes (2,8). Dada a forte associação epidemiológica e fisiopatológica entre FA e IC, será de supor que a supressão da FA possa influenciar favoravelmente o prognóstico destes doentes (9). No entanto, em vários ensaios clínicos randomizados e multicêntricos, as estratégias para controlo do ritmo, usando fármacos antiarrítmicos, não demonstraram ser superiores às estratégias para controlo da frequência na diminuição da mortalidade e morbilidade por causas cardiovasculares (9–12), possivelmente devido aos efeitos adversos dos antiarrítmicos e à sua baixa eficácia na manutenção do ritmo sinusal (RS) (10–13).
Apesar disso, foi encontrada uma associação entre a manutenção do RS e diminuição da mortalidade (11,12), melhoria da função cardíaca (8,14) e dos sintomas de IC (12,14,15), o que contribuiu para aumentar o interesse na instituição de técnicas não farmacológicas para controlo de ritmo, nomeadamente a ablação por cateter (3,6,8,16).
Vários ensaios clínicos randomizados têm vindo a comprovar a segurança da ablação por cateter, bem como a sua maior eficácia na manutenção do RS relativamente aos fármacos antiarrítmicos, em doentes com coração estruturalmente normal (16–21), passando esta técnica
No entanto, o papel da ablação por cateter da FA na abordagem de doentes com IC ainda não está bem definido (4,22). Três meta-análises encontraram benefício na função do VE (4,6,19), qualidade de vida e capacidade de exercício nestes doentes (4,8). Contudo, estas revisões sistemáticas têm algumas limitações, nomeadamente no que respeita à heterogeneidade das amostras, protocolos de ablação e métodos de avaliação dos resultados, além de incluírem maioritariamente estudos observacionais, sendo escassos os ensaios clínicos randomizados, o que impede a generalização de conceitos e dificulta a interpretação dos resultados (4,8,24). Para além disso, a grande maioria dos estudos publicados e incluídos nestas revisões sistemáticas fazem a comparação dos resultados da ablação em doentes com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) vs. doentes com FEVE normal, o que poderá não ser a melhor abordagem, dado o diferente substrato das amostras comparadas (4,8,24).
Assim, o objetivo deste estudo é elaborar uma revisão sistemática da literatura, que analise os resultados obtidos em estudos que façam a comparação entre a ablação por cateter da FA e o tratamento recomendado pelas guidelines (tratamento farmacológico para controlo da frequência) numa população com IC.
MÉTODOS
A metodologia do presente estudo foi orientada de acordo com guidelines e recomendações atuais, incluindo: Preferred reporting items for systematic review and
meta-analysis protocols (PRISMA-P) (25); Developing optimal search strategies for detecting clinically sound prognostic studies in MEDLINE: an analytic survey (26); e Guidance on the conduct of narrative synthesis in systematic reviews (27).
Critérios de inclusão e exclusão
Consideraram-se elegíveis os estudos que comparassem as seguintes estratégias para o tratamento da FA numa população com IC – tratamento médico (TM) para controlo da frequência vs. controlo do ritmo através de ablação. Excluíram-se os casos clínicos e estudos retrospetivos, bem como estudos em que a estratégia terapêutica consistisse em ablação cirúrgica da FA ou ablação auriculoventricular para controlo de frequência.
Fontes bibliográficas
A pesquisa foi realizada entre Dezembro de 2014 e Março de 2015, na base de dados eletrónica MEDLINE®/Pubmed®.
Para garantir que toda a literatura pretendida foi encontrada, em seguida foram revistas as listas de referências dos estudos considerados relevantes.
Estratégia de pesquisa
A estratégia para a pesquisa bibliográfica foi desenvolvida usando a base de dados Medical Subject Headings (MeSH) para MEDLINE®, de acordo com as recomendações publicadas (26), tendo-se obtido os seguintes termos de pesquisa: "Atrial Fibrillation"[All Fields] AND "Catheter Ablation"[All Fields] AND ("Heart Failure"[All Fields] OR "Ventricular Function, Left"[All Fields] OR "Ventricular Dysfunction, Left"[All Fields]).
A pesquisa foi limitada a estudos publicados entre Janeiro de 2000 e Março de 2015, em língua inglesa e realizados em humanos. Não serão impostos limites no que toca ao tipo e desenho de estudo.
Seleção dos estudos
Numa primeira fase, os títulos e resumos dos estudos obtidos na pesquisa foram contrapostos com os critérios de inclusão e exclusão, tendo-se obtido os estudos completos em todos os casos em que se verificaram estes critérios, ou haja alguma incerteza a esse respeito.
Numa segunda fase, os estudos completos obtidos foram analisados, excluindo-se aqueles em que não respeitaram os critérios de elegibilidade
Dados recolhidos
Os dados definidos para recolha nos estudos foram os seguintes: 1. Características metodológicas dos estudos, incluindo:
a. Critérios de inclusão e exclusão; b. Tempo de seguimento;
c. Terapêutica farmacológica; d. Métodos usados para:
i. Ablação;
ii. Avaliação do ritmo;
iii. Avaliação da FEVE, área da aurícula esquerda (AE) e volume telessistólico do ventrículo esquerdo (VE)
iv. Avaliação da capacidade de exercício; v. Avaliação da qualidade e vida;
vi. Avaliação do status neuro-hormonal. 2. Características dos grupos participantes:
a. Idade; b. Sexo;
c. Características da IC: etiologia, tempo desde o diagnóstico, classe funcional New York Heart Association (NYHA), FEVE;
d. Características da FA: tipo de FA, tempo desde o diagnóstico, tentativas prévias de cardioversão;
e. Terapêutica farmacológica prévia; f. Comorbilidades;
g. Parâmetros fisiológicos. 3. Valores iniciais e durante seguimento:
b. Capacidade de exercício; c. Qualidade de vida; d. Status neuro-hormonal.
4. Eficácia da ablação na manutenção do ritmo sinusal e percentagem de complicações associadas ao procedimento.
Objetivos
O objetivo primário foi alteração da FEVE após tratamento. Os objetivos secundários foram as taxas de complicações e de manutenção do ritmo sinusal, alterações na qualidade de vida, capacidade de exercício e status neuro-hormonal após tratamento.
RESULTADOS
Pesquisa da literatura
Os resultados da pesquisa estão sumariados na Figura 1.
Após a pesquisa na base de dados eletrónica MEDLINE®/Pubmed foram identificadas 462 referências, tendo sido excluídas 434 após leitura do título e resumo, por não preencherem os critérios de inclusão e/ou exclusão. Foram selecionados e recolhidos 28 estudos completos para uma revisão mais detalhada, Destes, 3 preencheram todos os critérios de elegibilidade, tendo sido incluídos nesta revisão sistemática.
Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos estudos.
Características metodológicas dos estudos
As características metodológicas dos estudos encontram-se sumariadas na Tabela I. Os três estudos incluídos são ensaios clínicos randomizados, que envolveram um total de 142 participantes (73 sujeitos a ablação e 69 sujeitos a TM). Os critérios de inclusão foram semelhantes em todos eles, à exceção do grau de disfunção da FEVE que variou entre os ≤35% nos ensaios de MacDonald e ARC-HF e <50% no ensaio CAMTAF.
Referências pesquisadas na MEDLINE®/Pubmed
n=462
Estudos completos recolhidos para análise mais detalhada
n= 28
Estudos incluídos na revisão sistemática
n=3
Excluídos pelo texto completo (n=25)
• Ablação da fibrilhação auricular com insuficiência cardíaca vs. sem inusficiência cardíaca (n=14) • Seguimento sem análise comparativa
entre grupos (n=8)
• Ablação nó auriculoventricular (n=2) • Estudo retrospetivo (n= 1)
Excluídos pelo título e resumo
A maioria dos critérios de exclusão são transversais aos 3 estudos, embora os ensaios ARC-HF e CAMTAF incluam um maior número de critérios do que o ensaio de MacDonald et al.
Em todos eles, as intervenções foram realizadas utilizando ablação por cateter com radiofrequência e o seguimento variou entre os 6 meses no ensaio de MacDonald et al. e os 12 meses nos ensaios ARC-HF e CAMTAF.
be la I – Ca ra cte rís tic as me todológ ica s dos estu dos m e M acD on al d (2 011) A R C -HF (201 3) CA M T AF ( 20 14 ) o do est u d o EC R EC R ECR itéri os d e inc lu são Id ade (an os ) 18-80 18-80 >18 F A p er siste nte S im Si m S im IC sinto m ática ( N Y H A II -I V) S im Si m S im FE V E ( % ) < 35 < 35 < 50 itéri os d e ex cl u são C on tra -i nd icações An ti coa gu la ção o ral RMN An ticoagu laç ão oral Aneste si a geral A blação po r cateter P ro ce dim en to s/ E ve nto s C V Q R S > 15 0m s ou ev id ên ci a de de ss incr on ia m ecâ nica Doen ça v al vu lar pri m ária ou m iocard it e a gu da com o cau sa de IC R ev as cu lari zação coron ária h á <6 mese s T ra ns pl an te cardíaco ex pe ctáv el e m <6 m es es Im plan ta ção C V de aparelh o eletrón ic o h á <6 m es es Ev en to CV h á <6 m es es R ev as cu lariza ção coron ária ou abla ção no n ó A V h á < 3 m es es T ra nsp lante ca rd íac o pr évio ou ex pe ctáv el P a ce m a ke r c âm ara ún ica e bloqu eio AV A bl ação d a A E pré vi a Ev en to CV <6 m es es qu e pos sa con tin ua r a af et ar a fun ção do VE, ou qu e s ej a ex pectá vel em < 1 an o: Pace mak er ou C D I C iru rg ia cardí aca EA M R ev as cu lariza ção c oron ária Sin to m as atribuív ei s à FA qu e im pl iq ue m c ontr olo d e ri tm o C aus as rev er sí ve is de F A /IC Di sf un çã o t ir oi dei a Ál co ol Doe nça v al vular pri m ária C iru rg ia m aj or rec en te Se susp ei tas Outr os Grav ide z Gra videz Ca nc ro Di sf un çã o ren al g ra ve
cte rís tic as me tod ológ ic as dos estu dos (c ontinuaç ão ) MacD on al d (2 011) A R C -HF (201 3) CA M T AF ( 20 14 ) ) 6 12 12 In icial, 6 m es es In ic ial, 3, 6 e 12 m es es In icial , 1, 3, 6 e 12 m es es (12 m es es apen as para o g ru po da abla çã o) m en te oti m izad a Po r 3 m es es Co ntr olo d a fr eq uê ncia n ão ne ce ss ár io para i nclu são Por 1m ês C on trolo da f requ ên cia n ão nece ss ário pa ra in clu sã o Por 3 m es es Co ntr olo d a fre quênc ia a de qu ad o* por 3 m es es freq uênc ia u sã o no est ud o Nã o Não S im , d ur an te 3 m es es pa rticipantes) 19 26 24 Di goxi na ad ici on ada para m an te r F C m édi a < 80 ( H ol te r 2 4h ) β-bl oq e /ou d ig ox in a a ju st ado s pa ra m anter c on trolo da f re qu ên cia adequ ado† (s e c on trol o da fr eq uê nc ia nã o adequ ado, rea va lia ção e a ju st e de 4 em 4 s em an as ) T era pêu tica de bas e para IC aju stada pa ra m an te r o co ntr olo d a fre quênc ia adequ ado* d e pa rtic ip an tes) 22 25 26 Si m S im Si m -a bl aç ão Holter 24 h ao s 3 e 6 m eses EC G aos 2, 3, 6 e 12 m es es Hol ter 48h aos 6 e 1 2 m es es Holte r 48h e EC G aos 1, 3 e 6 m es es ur icula res Se doen tes e m FA aos 3 m es es , su ge rida n ov a ablação, co m av aliaçã o f in al após 3 m es es Nos 1 os 2 m es es ( b lank ing p er io d ), trata das c om cardiov ers ão e lét ri ca Ap ós 2 m es es, s ug er id a no va a bl aç ão (m áx 3 ) Nos 1 os 3 m es es ( b lanki ng p er iod ), tratadas m edic am en te A pós 3 m es es , s ug erida n ov a abl ação e s egu im en to reco m eça do ( m áx 3 ) s In te rro m pi dos In te rr om pi dos ci a ad equ ad o – FC < 80 b pm em rep ou so e < 11 0 bp m e m e xe rcício m ode ra do ci a ad eq ua do – F C < 80 b pm em rep ou so e < 11 0 bpm d ur an te p rov a dos 6 m in ut os d e m arc ha A R F – A bl ação p or c ate te r co m r ad io fr eq uê nc ia ; A V – A ur ic ul ov en tr ic ul ar ; C V – C ar di ov as cul ar ; C D I – Ca rd iover sor de sfi br ilhad or im pl an tá ve l; E A M – E nf ar te a gu do d o m io cá rd io ; a; E CR – E ns ai o clín ic o rand om iz ad o; F A – F ibr ilha ção a ur ic ul ar ; FC - Fr equê nc ia car dí ac a; I C – In su fi ciê nc ia car dí ac a; N Y H A – C las si fi ca ção N ew Y o rk He a rt Assoc ia ti o n ; m áx – m áxi m o; ard iogr áf ic o QR S; R M N R ess on ân ci a m ag né ti ca n uc lea r; TM – T ra ta m en to m édi co ; VE – V en tr íc ul o esqu er do .
Características iniciais dos grupos participantes
As características dos grupos participantes no momento inicial dos estudos encontram-se sumariadas na Tabela II.
A idade média dos grupos sujeitos a ablação foi de 55±12 anos no ensaio CAMTAF e de 62,3±6,7 e 64±10 anos nos ensaios de MacDonald et al. e ARC-HF, respetivamente. A percentagem de indivíduos do sexo masculino variou entre 77 e 96% nos grupos sujeitos a ablação. Relativamente à classificação da IC segundo a classificação NYHA, todos os participantes se encontravam nas classes II ou III. No estudo de MacDonald et al., 91% dos participantes sujeitos a ablação encontravam-se na classe III NYHA, e nos outros estudos esta proporção variou entre 46 a 58%. Quanto à etiologia da IC, a etiologia isquémica representa 47% dos indivíduos sujeitos a ablação no estudo de MacDonald et al., 38% no ensaio ARC-HF e 23 % no ensaio CAMTAF.
terís tic as in iciais do s g rupos p articipantes MacD on al d (20 11) ARC -HF (201 3) CAM T A F (20 14) T M (n = 1 9) A blação (n = 22) T M (n = 26 ) A blaçã o ( n=2 6 ) Va lor p T M (n =24 ) A blaçã o ( n=2 6 ) n % n % n % n % n % n % 64 ,6± 8, 3 62,3 ±6,7 62±9 64± 10 0, 38 60±1 2 55 ±12 15 79 17 77 24 92 21 81 0, 22 23 96 25 96 11 50 9 47 7 27 10 38 0,3 8 7 29 6 23 ilatad a 6 32 3 14 7 29 8 31 1 5 3 14 8 33 8 31 3 16 5 23 e FA 13 54 15 58 st ic o (m es es ) 48 ±5 7 * 68± 62 * 0, 22 24 ( 14 ;48) † 33 (2 0; 56 ) † 2, 50 ±0 ,51 2, 46 ±0 ,51 0,7 9 A 2 11 2 9 13 50 14 54 12 50 11 42 17 89 20 91 13 50 12 46 12 50 15 58 év ia s po r IC 15 79 17 77 r IC <1 ano 7 27 10 38 0, 38 st ic o (m es es ) * 64 ±4 7, 6 44± 36 ,5 51 ±7 6 51± 39 0, 98 ín ua ( m es es) 24 ± 29 * 23 ±22 * 0,9 5 24 ( 12; 48) † 24 (1 7; 33 ) † 21 88 25 96 a 10 42 14 54 3 16 6 27 15 58 14 54 0,7 8 9 36 9 36 1, 00
be la II – Ca ra cte rística s in ic ia is d os g rup os pa rtic ipa nte s (c on tin ua ção ) Mac D on al d ( 20 11 ) A RC-HF (201 3) CAM T A F (20 14) T M (n = 1 9) A blaç ão (n = 22) T M (n =26 ) A bla ção ( n= 26 ) Valor p T M (n = 24 ) A blaçã o ( n=2 6 ) n % n % N % n % n % n % pêut ica bl oqu eado res 18 95 18 82 24 92 24 92 1,0 0 igo xi na 9 47 12 55 12 46 16 62 0, 27 CA /A R A 18 95 21 95 26 10 0 25 96 0, 31 nta go ni stas da a ld oste ro na 3 16 10 45 6 23 13 50 0, 04 m io da ro na 3 12 3 12 1, 00 ist ór ia M éd ic a P assa da abete s m el lit us 4 21 7 32 pert en sã o 11 58 14 64 3 16 6 27 ngina de p eito 1 5 4 18 en ça cor on ári a 10 53 11 50 s co ro ná ri o 7 37 6 27 ça cere brov as cu lar 2 11 2 9 ado r at ua l 1 5 4 18 teros cl eros e coron ária 13 50 11 42 0,58 o u C RT 4 15 10 38 0, 06 r 1 4 1 4 1,0 0 m et ros F is io ló gico s di ce de M as sa C orporal (k g/ m 2) * 30±5 ,7 30±5, 6 s is tó li ca ( m m H g) * 120± 17 11 5± 13 ,5 d ia st ól ic a (m m H g) * 73 ± 10 ,6 72 ± 11 raçã o QR S ( m s) * 101 14 10 5 14 113 21 11 9 19 0, 37 alore s ap re se nt ad os c om o médi a ± de sv io p ad rã o. alore s ap re se nt ad os c om o medi ana (in te rva lo d e co nf ia nça ). – C ar dio ve rs or d es fi br il ha do r im pl an tá ve l; C RT – T er ap ia d e re ssi nc ro ni za rã o ca rdí ac a; D PO C – Doe nç a pu lmon ar ob st rut iv a cr ón ic a; F A – F ib ri lh aç ão a ur ic ul ar ; I C – I ns uf ic iê nc ia ca rdí ac a; I E C A /A R A – id ore s da e nzi m a d e co nv ersã o da a ng io te ns in a/ A nt agon is ta s do s receptore s da a ngi ot en si na II ; N YH A – C las si fi caç ão Ne w Y o rk He a rt As so ci at io n ; Q R S – Co m pl ex o e le tr ocar dio gr áf ic o Q R S ; T A – T en sã o ar te ri al ; – T ra ta me nto m édico .
Resultados dos estudos
Os resultados dos estudos encontram-se descritos na Tabela III.
Função do ventrículo esquerdo
Em todos os ensaios, a FEVE registou um aumento no grupo sujeito a ablação, relativamente ao grupo sujeito a TM. No entanto, essa diferença é estatisticamente significativa apenas nos estudos MacDonald et al., [FEVE avaliada por angiografia de radionuclídeos (ARN)], e no ensaio CAMTAF [FEVE avaliada por ecocardiografia transtorácica (EcoTT)].
No ensaio de MacDonald et al. a FEVE medida por ressonância magnética cardiovascular (RMNC) variou numa amplitude semelhante desde a primeira semana após ablação até aos 6 meses. No ensaio CAMTAF, a diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos verifica-se desde o primeiro mês após ablação e mantém-se até ao final do seguimento.
Manutenção do ritmo sinusal
Nos três estudos, nenhum dos participantes sujeitos a TM se apresentava em ritmo sinusal no final do período de seguimento. No ensaio ARC-HF, 96% dos participantes preenchiam os critérios de controlo de frequência. Este dado não é referido nos restantes estudos.
Entre os doentes sujeitos a ablação, a taxa de manutenção do ritmo sinusal (TMRS) foi de 50% aos 6 meses no ensaio de MacDonald et al., e 88 e 73% aos 12 meses nos ensaios ARC-HF e CAMTAF, respetivamente. A taxa de sucesso com procedimento único (TS1p) foi de 40% aos 6 meses no ensaio de MacDonald et al., 68% aos 12 meses no ensaio ARC-HF e 38% aos 12 meses no ensaio CAMTAF.
Complicações
A taxa de complicações major por procedimento efetuado foi de 14,8% no ensaio de MacDonald et al., 10% no ensaio ARC-HF e 4,7%, no ensaio CAMTAF.
através de EcoTT, tendo-se obtido diferença estatisticamente significativa entre os grupos com diminuição no grupo sujeito a ablação.
Área da aurícula esquerda
A área da AE foi avaliada nos ensaios de MacDonald et al., através de RMNC, e ARC-HF, através de EcoTT, tendo-se verificado em ambos uma diferença entre os grupos, refletindo uma diminuição no grupo sujeito a ablação, que no entanto apenas assume significado estatístico no ensaio ARC-HF.
Status neuro-hormonal
A medição do péptido natriurético cerebral (BNP), ou da porção N-terminal do proBNP (NT-proBNP), registou uma diminuição no grupo sujeito a ablação em todos os ensaios. No entanto, a diferença entre os grupos assume significado estatístico apenas nos ensaios ARC-HF e CAMTAF. No ensaio ARC-HF essa diferença assumiu significado estatístico a partir dos 6 meses, ao passo que no ensaio CAMTAF isso se verificou logo após o primeiro mês.
Capacidade de exercício
O consumo máximo de oxigénio (VO2 máx), medido nos ensaios ARC-HF e CAMTAF, registou em ambos os estudos diferença estatisticamente significativa entre os grupos, com aumento no grupo sujeito a ablação. No ARC-HF, essa diferença não assumiu significado estatístico aos 3 meses, mas apenas na medição realizada aos 12 meses. No CAMTAF, a magnitude da alteração registada aos 6 meses manteve-se aos 12 meses.
A prova de 6 minutos de marcha, realizada nos ensaios de MacDonald et al. e ARC-HF, não permitiu estabelecer diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Qualidade de vida e sintomas de IC
O score MLWHF foi avaliado em todos os ensaios, tendo-se verificado diferença estatisticamente significativa entre o grupo sujeito a ablação e o grupo sujeito a TM nos ensaios ARC-HF e CAMTAF, traduzindo uma diminuição deste score no grupo sujeito a ablação. No ensaio ARC-HF, essa diferença assume significado estatístico apenas a partir dos 6 meses, enquanto no ensaio CAMTAF verifica-se logo desde o primeiro mês.
Os ensaios de MacDonald et al. e CAMTAF avaliaram o questionário do estado de saúde SF-36, ambos referindo diferença estatisticamente significativa entre os grupos no que respeita aos componentes físico deste score, traduzindo uma melhoria da qualidade de vida no grupo sujeito a ablação.
– Resul ta do s dos est udo s M ac D on al d (2 01 1) AR C-HF ( 20 13 ) CAM TAF (2 01 4) T M A blaç ão Va lor p T M A bla ção V alor p T M A blaç ão V al or p (N ) In icial 19 22 26 25 24 26 6 m es es 18 20 23 12 m es es 24 24 25 de r it m o 6 m es es T od os e m FA 50% 40% T od os e m F A 12 m es es To do s em F A 96 % com rate-co ntr o l 88 % 68 % 73% 38% s m ajor dim en to* te * 4/ 27 ( 14 ,8 ) 4/22 ( 18 ) 3/30 ( 10 ) 3/25 ( 12 ) 2/43 ( 4,7) 2/26 ( 7,7) ARN N 17 20 In ic ia l 19, 6± 5, 9 15 ,1 ±6 ,5 24 ,9 ±7 ,2 21, 5± 8, 3 0, 13 ∆ 6m -I n + 1, 4± 5, 9 + 8, 2± 12 0, 03 2 ∆ 12m-In + 5,4± 8, 5 +10 ,9 ±1 1, 5 0,0 55 M edida por R MNC Medida p or Eco TT N 18 19 In icial 42 ,9 ±9 ,6 36 ,1 ±1 1, 9 33 ,7± 12, 1 31,8± 7,7 ∆ 1s -I n +1 ,1 4,5 +5 ,5 9, 9 0, 1 ∆ 1 m -I n Aum en to 0,00 4 6 m es es 31 (25 ,5; 36,6 ) 39,9 (3 5, 2; 44 ,7 ) ∆ 6m -I n + 2, 8± 6, 7 +4 ,6 ±1 1, 1 0, 6 -3 ,6 (-7, 7; 0,5 ) +8,1 (3; 13, 1) <0 ,001 12 m es es 41 (3 5,9; 46 )
Tabe
la III
– Resultados
dos estudos (continuação
) MacD on al d (20 11 ) ARC-HF (2 01 3) C A M T A F (20 14) T M A blação V alor p T M A blaç ão V alor p T M A blação V alor p Vo lu m e t eless istó lico do V E Medi do p or R M N C ( m l) Medido p or Eco TT (% ) N 18 19 In icial 126,3 58 ,4 163,8 83 ,2 ∆ 6m -I n -10,6 32, 2 -2 0 50,2 0,5 +4,7 (-7,9; 17,2 ) -14,2 (-26 ,2; -2,2) 0,03 Área da AE T eled iastó lica, m ed id a p or RMNC (m l) Medida por Eco T T ( cm 2) N 18 19 In icial 321,5 59 ,4 329,1 76 ,6 ∆ 6m -I n +3,6 3 6,4 -23,7 49 0,06 -4 ,96 (-7,23; 2, 68) † 0,001 ∆ 1 2m -In -6 ,22 (-9,17; -3 ,27 )† 0,001 S ta tus n eu ro-h or m on al N T -p ro B N P (p g/ m l) B N P ( pg /m l) B N P (p g/ m l) N 18 20 In ic ia l 1846 ± 16 87 2550 ±21 50 28 3 285 412 32 4 0,13 ∆ 1m -I n D im inu ição 0,021 ∆ 3m -I n D im in ui ção† 0,132 6 m es es 327 (172; 481) 126 (6 3; 18 9) 0,014 ∆ 6m -I n + 85± 64 8 -196±146 9 0,45 D im inu ição† 0,038 12 m es es 123 (7 3; 17 3) ∆ 1 2m -In -18 (-86 ;31)‡ -1 24 (-284;0)‡ 0,045
– R esultados dos est udos (continuação ) M acDon al d (20 11) AR C-HF (2 01 3) C A M T A F (20 14) T M A bla ção V alor p T M A bl açã o Valo r p T M A blaçã o Valo r p a N 18 20 In ic ia l 59 ,2 22, 4 55 ,8 19, 8 49 21 42 23 0,2 3 ∆ 1m -I n D im inu ição < 0,00 1 ∆ 3m -I n D im in ui ção † 0,19 6 6 m es es 47 (3 6, 5; 57 ,6 ) 23 ,7 (14 ,6; 32 ,8 ) 0,00 1 ∆ 6m -I n D im in ui ção † 0,01 5 12 m es es 26 ,5 (16,9; 3 6, 2) ∆ In -F im -2 ,8 17,9 -5 ,7 19 ,7 0,65 -5 (-16 ;9 )‡ -1 5, 5 (-26 ,7 5; 7, 25 )‡ 0,01 9 In ic ia l 37 ,1 19, 5 42 ,1 16 ,5 ∆ 6m -I n +5,6 14 + 7, 1 21 ,1 0,81 ∆ 6m -I n D if er en ça e st ati stica m en te si gn if ic at iv a e nt re g ru pos (a um en to n o gr up o su je ito a ab la çã o) no c om po nen te s um ári o físico Di fe re nça es ta ti sti ca m en te si gn if icati va e ntre g rupos (aum en to n o gr upo su je ito a ablação ) no s parâ m etros : f unção fí sic a, dese m penh o f ís ic o, dor e v ita li dade.
Tabe la III – Resultados dos e studos ( continua ção) Ma cD on al d (2 01 1) ARC-HF (2 013 ) CA M T A F ( 20 14 ) T M Ab la çã o V al or p T M Ab la çã o V al or p T M A bl aç ão V al or p VO 2 m áx . (m l/ kg /m in ) Inic ia l 18 ,2 4, 8 16, 3 5, 3 0, 19 ∆ 3m-In +0 ,7 9 (-1, 01 ;2 ,60) † 0, 38 6 m eses 17 ,7 (1 5;20 ,4 ) 22, 4 (1 9,7; 25 ,1 ) 0, 014 12 m es es 21, 5 (1 8,8; 24 ,3 ) ∆ 12m -I n -0 ,9 4 (-2,21 ;0 ,3 2) +2,13 (-0, 10; 4, 36 ) 0, 01 8 Pr ova d e m ar ch a de 6 m in (d is tâ ncia e m me tr os ) N 15 17 In ic ia l 351,8 ±11 7, 1 317,5 ±12 5, 8 ∆ 6 m -I n + 21, 4± 77 ,4 + 20, 1± 76 ,5 0,9 6 ∆ 12m -I n -10 (-73 ;1 5)‡ +2 (-51 ;8 9) ‡ 0, 09 5 Os v al ores s ão a pres ent ados com o m édi a d esv io p ad rão ou m éd ia ( inte rval o de c onf ia nç a a 95 % ). * Valor es apr esentad os c om o va lor absolu to (% ). † Valor es apr esen tad os com o m édia das dif er en ça s ( A blação – T M ). ‡ Va lore s apre se nt ados com o m edia na (i nt erv al o in terqu ar ti s P 25 – P 75 ). ∆ - Va riaç ão ; A E – A urícul a esquer da ; A R N – A ngio gr afia d e ra di on uc lí de os ; BN P – Pépt id o na tr iu ré ti co c ereb ra l; E co T T – E co ca rdiog ram a tr an stor ácico; F E V E – F ra çã o de e je çã o do v en tr íc ul o es qu er do; I n – In ic ia l; K C C Q – K ans as C it y C a rd io m yop at hy Q u es ti on nai re ; m – Mese s; m in – Minuto s; ML W H F - M in ne so ta L iv in g with He a rt F a il u re ; N T p ro B N P - po rçã o N-ter m in al do p roB N P ; NYHA – C lass if icação N ew Yo rk He art A sso ci a tio n ; R M N C – R es so nâ nc ia m ag né ti ca ca rd io va sc ul ar ; s – S em an a; T M – T ra ta m en to m éd ic o; T M R S – T ax a de m anu te nçã o do ritm o si nu sa l; T S1 p - T ax a de su ce sso co m p ro ce di m en to ún ic o; V E – V ent rí cu lo es qu er do; V O2 m ax – Co ns umo m áx im o de o xigé nio .
DISCUSSÃO
Resultados dos estudos
MacDonald et al. (3) utiliza dois métodos para avaliação da FEVE (ARN e RMNC), reportando uma diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos sujeitos a TM e ablação, no que respeita à FEVE medida por ARN e ao componente físico do SF-36, correspondendo em ambas as variáveis a um aumento no grupo sujeito a ablação, o que poderá traduzir melhoria na função cardíaca e qualidade de vida. No entanto, em nenhuma das restantes variáveis do estudo foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos, nomeadamente no que respeita a FEVE medida por RMNC, área da AE, volume telessistólico do VE, status neuro-hormonal (NT-proBNP), capacidade de exercício (prova de marcha de 6 minutos) e restantes questionários de qualidade de vida [questionário Minnesota Living With Heart Failure (MLWHF), componente mental do SF-36, e questionário Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)].
O ensaio ARC-HF (5) encontrou uma associação estatisticamente significativa entre a ablação e um aumento da capacidade de exercício (VO2 máx), melhoria da qualidade de vida (MLWHF) e status neuro-hormonal (BNP), e diminuição da dimensão da AE. Relativamente à FEVE, apesar do aumento verificado no grupo sujeito a ablação, a diferença entre os dois grupos não assumiu significado estatístico.
O ensaio CAMTAF (6) registou diferença estatisticamente significativa entre o grupo sujeito a ablação e o grupo sujeito a TM em todos os parâmetros pesquisados, nomeadamente aumento da FEVE, redução do volume telessistólico do VE, aumento da capacidade de exercício (VO2 máx), melhoria da qualidade de vida (MLWHF e SF-36) e do status neuro-hormonal (BNP).
Os ensaios ARC-HF (5) e CAMTAF (6) demonstraram resultados promissores em praticamente todos os parâmetros pesquisados. No entanto, os resultados de MacDonald et al. (3) não foram concordantes com os restantes dois ensaios, o que poderá ser justificado pelas diferenças nas características de base da amostra, duração do seguimento, menor TMRS e maior número de complicações. Para além disso, a dimensão da amostra deste ensaio baseou-se numa TMRS prevista de 80%, tendo-se obtido uma TMRS de apenas 50%, o que aumenta o risco de
Características dos grupos participantes
Segundo os resultados do estudo Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (28) a média de idades dos doentes com FA e IC concomitante é de 6912 anos, e a percentagem de indivíduos do sexo masculino é de 56%. Nos ensaios clínicos analisados, a média de idades situou-se entre os 55±12 e os 64±10 anos e a percentagem de indivíduos do sexo masculino sujeitos a ablação situou-se entre os 77 e 96% (3,5,6). Nenhum dos três ensaios incluiu doentes previamente selecionadas para ablação, no entanto, as dimensões dos grupos participantes foram reduzidas e características como a idade e distribuição de género, que diferem da média da população, são aspetos que os poderão impedir de serem representativos da população de doentes com FA e IC.
Foi possível observar diferenças entre os grupos de participantes nos ensaios analisados. O grupo sujeito a ablação no ensaio CAMTAF apresenta uma média de idades (55±12 anos) expressivamente mais baixa do que a dos restantes ensaios (62,3±6,7 e 64±10 anos) (3,5,6). Além disso, o grau de disfunção da FEVE utilizado como critério de inclusão foi <50% no ensaio CAMTAF, ao passo que nos restantes estudos foi ≤35% (3,5,6). No estudo de MacDonald et al. a percentagem de doentes com IC de etologia isquémica e na classe III NYHA foi superior à dos restantes (3,5,6). Tratando-se a IC dum processo de contínuo remodeling estrutural e elétrico, condição que favorece o substrato da FA (4), fatores que determinem alterações estruturais significativas, como uma IC avançada ou de etiologia isquémica, poderão previsivelmente influenciar os resultados no sentido de um menor beneficio provindo da ablação (29,30).
Seguimento
Um estudo estimou que a taxa de recorrência de FA em doentes com IC, um ano após a ablação, foi cerca de 5% por ano (31). O ensaio CAMTAF documenta uma diminuição da TMRS de 81 para 73% entre os 6 e 12 meses (6). Sendo a duração do seguimento dos três ensaios entre 6 e 12 meses, é previsível que uma proporção dos doentes incluídos nas amostras sujeitas a ablação venham a precisar de repetir o procedimento, o que poderia determinar uma alteração dos resultados obtidos caso o seguimento se prolongasse e tivessem sido realizados mais procedimentos. Logo, para perceber o verdadeiro impacto desta técnica, impõe-se um seguimento mais prolongado.
Um estudo avaliou a importância da duração da monitorização por Holter na deteção de recorrências em doentes submetidos a ablação, tendo estimado taxas de deteção de cerca de
59% com Holter-24h e 67% com Holter-48h (29). Por esse motivo, as taxas de sucesso reportadas por MacDonald et al. (Holter-24h) e os restantes ensaios (Holter-48h) não poderão ser comparadas diretamente.
Taxa de manutenção do ritmo sinusal
A TMRS no estudo de MacDonald et al. (3) (50%) foi expressivamente mais baixa do que a obtida em outros ensaios clínicos com características semelhantes dos grupos participantes, que reportam TMRS entre os 71 e 88% após múltiplos procedimentos (5,6,32). Essa reduzida efetividade da ablação no ensaio de MacDonald et al. (3), poderá dever-se às diferenças nos grupos participantes supracitadas, nomeadamente às maiores percentagens de doentes com IC de etologia isquémica e em classe III NYHA
Grandes ensaios clínicos que compararam estratégias farmacológicas para a abordagem da FA (controlo de ritmo vs. controlo da frequência) relatam uma associação significativa entre a manutenção do RS e diminuição da mortalidade (11,12). Além disso, a cardioversão para RS foi também associada a melhoria da função cardíaca, nomeadamente da FEVE (8,14), bem como dos sintomas associados a IC (12,14,15). Nesse pressuposto, o estudo de MacDonald et al. (3), numa análise post-hoc, verificou uma associação estatisticamente significativa entre a manutenção do RS e o aumento da FEVE medida por RMNC, bem como a diminuição da área da AE, sustentando a possibilidade dos resultados deste estudo terem sido decisivamente influenciados pela baixa TMRS registada.
Complicações da ablação
Duas meta-análises recentes sobre o papel da ablação em doentes com FA e IC reportam taxas de complicações major da ablação por doente de 4,2% e 5,5% (4,24). Uma outra meta-análise reporta uma taxa de 2,9% em doentes sem IC (33), o que poderá refletir um maior risco de complicações nos doentes com IC concomitante (4).
No estudo de MacDonald et al. (3) a taxa de complicações é bastante mais elevada do que nos restantes (14,8%), ao passo que o ensaio ARC-HF (5) reporta uma taxa de complicações mais próxima (10%), mas ainda assim superior à reportada nas meta-análises referidas (4,24,33), sendo apontado como possível explicação as diferenças nos grupos participantes
de complicações dos estudos em análise terem sido bastante significativas, os autores referem uma recuperação completa de todos os doentes (3,5,6).
Benefício na insuficiência cardíaca
A manutenção do RS induz a melhoria do sincronismo auriculoventricular e da hemodinâmica e reversão da taquicardiomiopatia, postulados como mecanismos para o possível
remodeling reverso do miocárdio (4), o que não ocorre através do controlo da frequência,
segundo o ensaio PABA-CHF (32), que comparou os resultados de uma estratégia para controlo de frequência usando ablação do nó auriculoventricular e pacing biventricular, com a ablação por cateter para isolamento das veias pulmonares.
A diminuição estatisticamente significativa da área da aurícula esquerda verificada na análise post-hoc do estudo de MacDonald (3) e no ensaio ARC-HF (5), já antes observada num outro estudo (34), parecem ir de encontro à possibilidade da existência de remodeling reverso do miocárdio.
O VO2 max e BNP são parâmetros com valor prognóstico bem estabelecido na IC (35,36). As melhorias progressivas dos valores do VO2 max e BNP verificadas no ensaio ARC-HF (5) desde as avaliações intermédias (aos 3 e 6 meses) até aos 12 meses, e a manutenção das variações destes parâmetros registadas no ensaio CAMTAF (6) entre os 6 e 12 meses, poderão refletir mais do que apenas uma diferença imediata devida à mudança de FA para RS, mas também uma possível melhoria progressiva da fisiologia cardiovascular, condicionando uma regressão da síndrome de IC (5). As variações nos scores de qualidade de vida nestes dois ensaios parecem acompanhar esta mesma tendência (5,6).
Limitações
Apesar de todos os dados incluídos corresponderem a ensaios clínicos randomizados, o número de estudos que preencheu os critérios definidos para inclusão nesta revisão foi muito reduzido. Além disso, as amostras são de pequena dimensão em todos os estudos, tendo sido executados em apenas 1 ou 2 centros.
A heterogeneidade nas amostras, métodos e momentos de avaliação das variáveis, bem como na duração do seguimento, verificada entre os diferentes ensaios, poderão ter estado na base de algumas das diferenças nos resultados obtidos, dificultando assim a sua interpretação. Em particular, dois dos ensaios incluídos, MacDonald et al.(3) e CAMTAF (6), não fazem qualquer consideração acerca da percentagem de indivíduos sujeita a TM que cumpria os
critérios de controlo de frequência no final do seguimento, o que poderá colocar em causa qualquer conclusão acerca da comparação TM vs. Ablação considerada ao longo desta revisão.
Conclusão
A ablação por cateter da FA em doentes com IC, quando comparada com o tratamento preconizado pelas guidelines (tratamento farmacológico para controlo de frequência) parece resultar na melhoria da função do VE, aumento da capacidade de exercício e melhoria da qualidade de vida, quando se obtém a manutenção do ritmo sinusal na maioria destes doentes. No entanto, existe alguma heterogeneidade nos resultados, facto que poderá estar relacionado com diferenças na TMRS, taxa de complicações e características dos participantes sujeitos a ablação. Esta revisão sugere haver benefício com maior hipótese de sucesso do procedimento e menor risco de complicações, nomeadamente nos doentes com IC de etiologia não isquémica, classe NYHA menos elevada e menor disfunção ventricular esquerda.
São necessários ensaios clínicos randomizados com maior dimensão da amostra, período de seguimento mais longo, melhor caracterização dos doentes (nomeadamente quanto à etiologia e duração da IC e FA) que mais poderão beneficiar desta técnica e avaliação da sua influência na mortalidade e morbilidade.
Atualmente encontram-se em fase de recrutamento dois ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e com período de seguimento prolongado - CASTLE-AF (37) e RAFT-AF (38) - que poderão ajudar a esclarecer o impacto da ablação por cateter com radiofrequência, comparando com o tratamento farmacológico convencional, na morbilidade e mortalidade dos doentes com insuficiência cardíaca.
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LISTA DE ABREVIATURAS
AE – Aurícula esquerda.
ARN – Angiografia de radionuclídeos. BNP - Péptido natriurético cerebral. EcoTT – Ecocardiografia transtorácica. FA – Fibrilhação auricular.
FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo. IC – Insuficiência cardíaca.
KCCQ - Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. NT-proBNP - Porção N-terminal do proBNP.
MLWHF - Minnesota Living With Heart Failure. NYHA – New York Heart Association.
RMNC – Ressonância magnética cardiovascular. RS – Ritmo sinusal.
TM – Tratamento medico.
TMRS – Taxa de manutenção do ritmo sinusal. TS1p - Taxa de sucesso com procedimento único. VE – Ventrículo esquerdo.
