Malformações do aparelho genital feminino

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1. INTRODUÇÃO

As malformações uterinas constituem um verdadeiro desaﬁo para os ginecologistas que tratam mulheres em idade reprodutiva, pois são situações habitualmente assintomáticas quer na infância, quer na adolescência. Embora se estime entre 0,004 e 3,8%, a verda-deira incidência é desconhecida pois só são relatadas malformações quando acompa-nhadas de sintomatologia, quando causam esterilidade ou infertilidade ou ainda quan-do causam complicações obstétricas1_{. Como} grande parte do desenvolvimento embrioná-rio do aparelho genital e urináembrioná-rio são simul-tâneos podem interferir um no outro. Assim, qualquer desvio na embriogénese normal de um destes sistemas pode actuar em ambos causando as clássicas malformações associa-das do aparelho genital e urinário.

A conduta prática no estudo de uma malfor-mação do aparelho genital deve ter em linha de conta três factores2,3_:

1. O desenvolvimento do ovário é total-mente independente do desenvolvimen-to das estruturas de origem mülleriana.

2. Os canais de Müller e de Wolff estão estreita-mente relacionados, outra razão pela qual se associam malformações urinárias e uterinas. 3. São três os mecanismos que podem pertur-bar a embriogénese uterina normal: a apla-sia dos canais de Müller, as perturbações da fusão destes canais e as anomalias da reab-sorção do septo intermülleriano1,4_{. Por este} motivo, embora existam muitas classifica-ções propostas para as malformaclassifica-ções uteri-nas, umas muito confusas, outras demasia-do complexas, continua a controvérsia em relação às possíveis implicações clínicas de cada anomalia. Como cada malformação é única na forma de apresentação e terapêuti-ca, a classificação mais atractiva e proposta é a classificação embrioclínica das várias clas-ses de anomalias que agrupa as malforma-ções segundo os mecanismos embriológi-cos comuns, com o objectivo de uniformizar e enfatizar a individualidade de cada uma e a necessidade de serem analisadas separa-damente (Musset, et al.)5,6_{(Quadro 1).}

2. CLASSIFICAÇÃO

Malformações do aparelho

genital feminino

Isabel Torgal e Maria João Carvalho

6

Quadro 1. Classiﬁcação das malformações

Classiﬁcações propostas:

Buttram e Gibbons – EUA ➞ Musset e Muller – França

Agenesias Aplasias

Útero unicórneo Hemi-úteros

Útero didelfos Úteros septados

Útero bicórneo Úteros comunicantes

Sem o consentimento prévio por escrito do editor

, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação

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A classiﬁcação por nós adoptada foi a de Musset e Muller1,6_{por satisfazer os critérios,} por nós julgados essenciais, para uma me-lhor compreensão da etiopatogenia de cada tipo de malformação.

2.1. APLASIA

Este mecanismo produz cerca de 38% das anomalias uterinas3,6_{. A aplasia resulta de} uma ausência ou de uma interrupção, do desenvolvimento destes canais e pode con-duzir a quatro tipos de malformações mülle-rianas7_{(Figs. 1 e 2).}

2.1.1. TIPOS DE APLASIA

Aplasia uterina bilateral completa

Esta malformação é rara, incompatível com a vida porque se associa a aplasia renal bilateral.

Aplasia uterina bilateral incompleta

Situação vulgarmente designada por síndro-me de Rokitansky-Kuster-Hauser (S. RKH), é caracterizada por ausência de vagina, pre-sença de uma cúpula supra-himenial, vestí-gios de canais de Müller que se apresentam como nódulos maciços. As trompas e os ovários são normais e em 15% associam-se anomalias renais8_{(Fig. 1).}

Aplasias bilaterais Completa

(incompatível com vida)

Incompleta (S. RKH)

Anomalias renais 15%

Figura 1. Aplasias. Aplasias bilaterais.

Aplasia uterina unilateral completa

Esta situação, clinicamente designada por útero unicórnio verdadeiro, constitui apenas 1% das malformações uterinas e está asso-ciada a agenesia renal contralateral em 70% das vezes7_.

Aplasia uterina unilateral incompleta

Caracteriza o útero pseudo-unicórnio e constitui 9-12% das malformações uterinas. Em 36% das situações associa-se uma ano-malia renal9_{(Fig. 2).}

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Figura 2. Aplasias. Aplasias unilaterais. Anomalias urinárias em 36% Anomalias urinárias em 70% Aplasias unilaterais Completa (unicórnio verdadeiro) Incompleta (pseudo-unicórnio) 2.1.2. ACÇÃO TERATOGÉNICA NO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

A associação das malformações uterinas com malformações urinárias é facilmente explicada pelas estreitas relações anató-micas consequentes ao desenvolvimento embrionário simultâneo de muitas estru-turas que constituem ambos os aparelhos. Esta associação depende da etapa do de-senvolvimento em que o agente teratogé-nico actue.

Antes da 3.a_{semana da embriogénese}

Como o canal de Wolﬀ está apenas esboça-do e o canal de Müller ainda não existe, a in-terrupção do primeiro conduzirá a uma age-nesia renal, e a ausência dos canais de Müller a uma aplasia completa do útero (aplasia bi-lateral completa), que é incompatível com a

vida10,11_{(Fig. 3).}

Entre a 3.a_{e a 6.}a_semana da embriogénese

Nesta etapa do desenvolvimento, já há dife-renciação dos canais de Wolﬀ. À 4.a_semana, o esboço ureteral já está formado, embora só se ligue ao esboço renal no ﬁm da 6.a

sema-na, na mesma altura que em que os canais de Müller iniciam a sua diferenciação7,10_{. Um} agente teratogénico que actue nesta fase conduzirá a uma agenesia ureteral antes da 4.a_{semana, uma agenesia renal entre a 4.}a_e a 6.a_{semana com possível reliquat ureteral}11_. Em ambos os casos, a agenesia mülleriana será total, salvo nos casos de acção tardia, no ﬁnal da semana, quando os canais de Mül-ler tendo já iniciado o seu desenvolvimento, poderão prosseguir até ao nível dos canais de Wolﬀ, explicando-se assim poder haver situações em que existe um esboço uteri-no mais ou meuteri-nos desenvolvido associado a agenesia renal, como acontece na aplasia

Figura 3.

Antes da 3.a_semana

Esboço dos canais de Wolff Ausência dos canais de Müller

Aplasia bilateral completa

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Figura 5.

Entre a 6.a_{e a 9.}a_semana

Os canais de Wolff estão formados Canais de Müller podem evoluir

Acção wolffiana pura

Ectopia renal

Sem malformação genital Acção mülleriana pura Sem anomalia urinária

Aplasia incompleta Acção mista Ectopia renal Aplasia incompleta Figura 4. Entre a 3.a_{e a 6.}a_semana

Os canais de Wolff estão formados Esboço ureteral não ligado ao renal

Esboço dos canais de Müller

Antes da 4.a_semana

Agenesia ureteral

Agenesia mülleriana Entre a 4.a-6.a semana Agenesia renal Agenesia mülleriana

Final da 6.a_semana

Agenesia renal Agenesia mülleriana

bilateral incompleta (S. RKH), na aplasia uni-lateral completa (útero unicórnio

verdadei-ro) e na aplasia unilateral incompleta (útero pseudo-unicórnio)3,10,13_{(Fig. 4).}

Entre a 6.a e a 9.a semana da embriogénese

Nesta fase, o desenvolvimento do canal de Wolﬀ está completo, o canal de Müller pode desenvolver-se normalmente pelo que po-derá haver três possibilidades de acção tera-togénica7,13_:

1. Acção wolﬃana pura: em que apenas vai ser afectada a última etapa do desenvol-vimento embrionário que é a migração

do rim. São assim explicadas as ectopias renais isoladas sem malformação genital. 2. Acção mülleriana pura: em que apenas

haverá aplasia mülleriana incompleta sem anomalia urinária (útero pseudo-unicórnio ou um S. RKH sem malforma-ção urinária).

3. Acção mista sobre os dois sistemas: expli-ca a formação de úteros pseudo-unicór-nios ou S. RKH com ectopia renal (Fig. 5).

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A teoria mista da participação sinusal e mül-leriana e a teoria da participação wolffiana na embriogénese vaginal explica os mecanismos da embriologia da vagina apenas nalgumas situações. No entanto, não explica a cúpula vaginal que podemos observar nalgumas S RKH, quando o agente teratogénico actua no início da 6.a_semana14_{. Nesta altura, os} ca-nais de Müller ainda não estão diferenciados pelo que exclui, à partida, a sua participação na embriogénese da vagina. Por outro lado, os canais de Wolff ainda não estão incorpora-dos no seio urogenital, pelo que também não poderão ser implicados na sua embriologia4_. Como nesta situação não podemos implicar a teoria mista nem a teoria da participação wolffiana, exclusiva, na embriogénese da va-gina, teremos de admitir, nesta situação, uma origem puramente sinusal.

O mesmo acontece nas situações de síndro-me de Morris ou vulgarsíndro-mente designado por testículo feminizante, em que a vagina é pra-ticamente normal, embora ligeiramente mais curta14_{. Nesta entidade não existem canais} de Müller mas existem canais de Wolﬀ que induzem a formação dos bolbos seiovaginais. Após formação da placa vaginal é iniciada a ca-vitação de baixo para cima15_{. Nestas situações} termos que admitir, como origem embriológi-ca da porção superior da vagina, para além do seio urogenital uma participação wolﬃana.

Também nalgumas situações de S. RKH em que é observado um desenvolvimento va-ginal importante, embora a vagina seja sub-normal, esta pode ser explicada pela partici-pação wolﬃana na embriogénese da porção superior da vagina10_{. Nesta situação, o} agen-te agen-teratogénico actua entre o início da 7.a_e 9.a_{semana, e impede a formação do canal} útero-vaginal. A lâmina epitelial vaginal não é induzida, mas os canais de Wolﬀ já estão incorporados no seio urogenital, e podem in-duzir a formação dos bolbos seiovaginais. Do mesmo modo que no testículo feminizante podem contribuir para a formação de parte da porção superior da vagina4,10_.

2.2. PERTURBAÇÕES DA FUSÃO HEMIÚTEROS

Durante a 9.a_{e 10.}a_{semana, o agente} teratogé-nico vai impedir a fusão dos canais de Müller dando origem a um acidente embriológico tardio que constitui um segundo grupo de malformações uterinas, os hemiúteros que têm um risco urinário baixo, salvo se o agen-te agen-teratogénico actua no início da 9ª_semana, uma vez que o desenvolvimento dos canais de Wolﬀ está praticamente completo3,10_{(Fig. 6).}

Entre a 9.a_{e 10.}a_semana Desenvolvimento mülleriano completo

HEMIÚTEROS

(risco urinário baixo – apenas no início da 9.a_semana

Fusão dos canais de Müller ausente ou incompleta

Figura 6.

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Entre a 11.a_{e 12.}a_semana Canais de Müller estão fundidos

Úteros septados Úteros comunicantes Ausência ou paragem da

reabsorção do septo

Figura 8.

Útero bicórneo bicervical com retenção menstrual unilateral

O primum movens desta situação é uma aplasia mülleriana distal unilateral sendo a perturbação da fusão um mecanismo se-cundário.

Útero bicórneo bicervical com vagina permeável

Neste caso há uma ausência total da fusão.

Útero bicórneo unicervical

O istmo é normal e só há perturbação da

fu-são proximal. Em 25% associa-se uma apla-sia reno-ureteral9_.

O agente teratogénico interfere com a reab-sorção do septo e origina os úteros septados e os úteros comunicantes. Conforme a etapa do bloqueio, haverá diferentes formas ana-tómicas da malformação13_{. Pode não haver} reabsorção, pode ter sido apenas iniciada e haver uma interrupção formando-se os úte-ros septados e os comunicantes (Fig. 8).

Figura 7. Hemiúteros. Hemiúteros Bicórneo Bicervical com retenção Bicórneo Unicervical Bicórneo Bicervical sem retenção

Esta malformação resulta de uma ausência de fusão ou fusão incompleta, constituindo 26% das malformações uterinas. A

classiﬁca-ção é baseada na extensão e perturbaclassiﬁca-ção da fusão7_{(Fig. 7).}

24% anomalias urinárias

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2.3. PERTURBAÇÕES DA REABSORÇÃO DO SEPTO

ÚTERO SEPTADO E COMUNICANTE

Este mecanismo dá origem a 36% das mal-formações uterinas e pode haver ausência

ou reabsorção incompleta do septo inter-mülleriano10_{. Os úteros septados são} clas-sificados consoante a extensão do septo (Fig. 9).

Útero septado total

O septo prolonga-se até à vagina.

Útero septado subtotal

O septo estende-se do fundo até ao orifício interno do colo.

Útero septado corporal

O septo não atinge o istmo.

Útero septado cervical

Resulta, habitualmente, de septo vaginal que confere ao colo um falso aspecto de duplicidade.

Os úteros comunicantes resultam ou de uma paragem da reabsorção do septo ou então este mecanismo é secundário a uma pertur-bação da fusão (Fig. 10).

Figura 10. Úteros comunicantes.

Úteros comunicantes

Septado total

Comunicante

bicórnio bicervical

Comunicante

com hemivagina cega

Comunicante septado corporal bicervical bicórnio Comunicante septado cervical Figura 9. Úteros septados.

Cervical Úteros septados

Total Subtotal Corporal

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Útero septado total comunicante

Trata-se de uma situação em que a vagina também é septada e existe a nível do istmo, nesse mesmo septo, um orifício oval com cer-ca de 5 mm de diâmetro. Nesta situação hou-ve paragem, após o início, da reabsorção.

Útero bicórneo bicervical comunicante com hemivagina cega

São várias as perturbações da embriogénese que interferem nesta anomalia. A inicial é a aplasia mülleriana distal unilateral seguida de uma perturbação da fusão associada a uma paragem da reabsorção7_{. A agenesia} renal homolateral à hemivagina cega acon-tece sempre.

Útero septado comunicante corporal bicervical

A perturbação da fusão é secundária a uma perturbação da fusão distal.

Útero bicórneo comunicante septado cervical

Os dois istmos de cada um dos cornos fun-dem-se num colo único septado abaixo do orifício de comunicação. A perturbação da reabsorção é secundária a uma perturbação da fusão proximal13_.

Feita uma revisão sobre os mecanismos pa-tológicos da embriogénese, ﬁcam por expli-car duas situações: a malformação urinária e a anomalia vaginal observada nos úteros bi-córneos com hemivagina cega que conduz a retenção menstrual unilateral.

À primeira vista, a malformação urinária as-socia uma perturbação da fusão com uma anomalia vaginal, dois acontecimentos pos-teriores à embriogénese urinária. No entan-to, a aplasia renal homolateral à bolsa de re-tenção é constante.

Foram postas várias hipóteses para explicar esta malformação sendo a mais convin-cente a teoria do divertículo de Wolﬀ, que também reforça a teoria da participação wolﬃana na embriogénese vaginal desta entidade clínica.

Para explicar a agenesia renal temos que ad-mitir que a interrupção do canal de Wolﬀ, à 7.a_{semana, na porção subureteral, quando o} ureter está prestes a ser incorporado no seio urogenital, ser o ponto de partida desta mal-formação.

Para compreendermos esta embriogénese atípica temos que acreditar que o agente teratogénico vai impedir que a porção dis-tal do canal de Wolff abra no seio urogeni-tal. Assim, a porção subureteral em vez de se incorporar na parede vaginal vai sofrer uma dilatação e formar um divertículo cego, no qual desembocam o ureter e o canal de Wolff. Secundariamente, o canal de Müller cruza este canal e interrompe o seu desen-volvimento. Foi demonstrado que toda a in-terrupção dos canais de Wolff antes da sua desembocadura no seio urogenital, conduz a uma interrupção dos canais de Müller ao mesmo nível, pelo que terão que desembo-car numa cavidade cega de origem wolffia-na, o divertículo de Wolff10_{. O esboço renal,} que entretanto continua a sua embriogéne-se normal, não tendo continuidade com o esboço ureteral sofrerá uma degenerescên-cia secundária que explica a agenesia renal (Figs. 11 e 12).

A participação wolﬃana na embriogénese vaginal é evidenciada, nesta situação, por duas observações muito válidas: a primeira é o tipo de epitélio de revestimento observa-do na bolsa de retenção ser cilíndrico, muito diferente do epitélio de uma vagina normal e, portanto, compatível com um epitélio de origem wolﬃana. Esta situação não poderá ser explicada pelas teorias mista ou sinusal na embriogénese da vagina. A segunda é a existência, com muita frequência, de um

re-liquat ureteral, de origem wolﬃana,

encosta-do à bolsa de retenção.

Para suporte da teoria da participação wol-ﬃana na embriogénese da vagina é, vulgar-mente, utilizada esta malformação, porque toda a interrupção dos canais de Wolﬀ con-duz a uma interrupção dos canais de Müller ao mesmo nível, permitindo que o canal de

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Figura 12. Divertículo de Wolﬀ (II). Figura 11. Divertículo de Wolﬀ (I).

Normal Patológico

Wolﬀ seja o responsável pela formação da bolsa paravaginal presente nas retenções

menstruais unilaterais que estão sempre presentes nos úteros bicórnios7,16_.

Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Parte Wolfiana do Seio urogenital Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Seio urogenital Seio urogenital Seio urogenital Seio urogenital Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Seio urogenital Canal de Müller Canal de Wolff Ureter Divertículo de Wolff

As malformações uterinas irão continuar a ser um desaﬁo para o ginecologista e a em-briologia para o embriologista. A embriogé-nese de certas malformações e a da vagina continuam por esclarecer. Provavelmente to-das as teorias têm pontos que as suportam e outros que as contrariam e, muito provavel-mente, todas as estruturas implicadas pode-rão dar a sua contribuição para a embriogé-nese de uma vagina normal.

Do mesmo modo na etiopatogenia das mal-formações têm que ser admitidos outros factores para além da interrupção pura e simples da cronologia do processo embrio-lógico normal. É evidente que para além de possíveis agentes teratogénicos têm que existir factores genéticos, cromossómicos, familiares, ambientais e multifactoriais, já que estas malformações são frequentes em diversos membros da mesma família e por

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vezes fazem parte do quadro característico de determinados síndromes polimalformati-vos, como frequentemente ocorre na S. RKH que em 12% apresenta anomalias ósseas as-sociadas podendo apresentar ainda outras malformações13_.

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