Atualização da diretriz do AHA sobre fibrilação atrial: o que mudou?

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Atualização da diretriz do AHA sobre

fibrilação atrial: o que mudou?

Carlos Kalil

PreCon Campinas

2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

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Caso Clínico adaptado aos Guides

Paciente de 75 anos, obeso, masculino, queixando-se de tonturas e palpitações. Interna para investigação de dor torácica.

Ao exame : FC 130bpm

PA 110/60 mmhg Ritmo irregullar

ECG: Fibrilação Atrial

Realizado ecocardiograma evidenciando uma estenose aórtica moderada. Fração de ejeção: 35% AE: 46mm

Função renal preservada Função hepática preservada

Como poderíamos abordar este paciente FA VALVAR X FA NÃO VALVAR ?

DEVEMOS ANTICOAGULAR ESTE PACIENTE? QUAL ANTICOAGULANTE ?

NECESSÁRIO CARDIOVERSÃO?

ABLAÇÃO?

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Recomendações para seleção de regime

Anticoagulante

• O termo “FA Não Valvular”, nao é mais usado

• Em pacientes com FA (exceto em pacientes com

moderada-severa estenose mitral ou válvula mecânica ), o escore

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Avaliação do risco embólico

Item Pontos

Prévio AVC, AIT ou embolia sist. 2 Idade ≥75 anos 2 Insuf.cardíaca congestiva* 1 Hipertensão 1 Diabetes mellitus 1 Idade 65–74 anos 1 Sexo feminino 1 Doença Vascular # 1 CHA₂DS₂ -VASc Índice de AVC/ano 9 23.64% 8 22.38% 7 21.50% 6 19.74% 5 15.26% 4 9.27% 3 5.92% 2 3.71% 1 2.01% 0 0.78%

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Soma dos pontos

*Fração de ejeção <40%; #_{Inclui revascularização prévia, amputação por doença arterial periférica, ou evidência} angiográfica de doença arterial periférica

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Recomendações para seleção de regime

Anticoagulante

• NOACs ( dabigratan, rivoraxaban, apixaban e Edoxaban ), são recomendados sobre a warfarina em pacientes elegiveis para a anticoagulação ( exceto em pacientes com moderada- severa estenose mitral ou válvula mecânica ). IA

• Para pacientes com FA e doença renal avançada, inibidores direto da Trombina ( dabigatran), ou inibidores do fator Xa

( rivoraxaban ou edoxaban ), não são recomendados. IIb

• Função renal e hepática deve ser avaliada antes do início dos NOAC e deve ser reavaliado no mínimo anualmente. IB

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Prevenção de Tromboembolismo

• Para pacientes com FA ou Flutter com 48hs de duração ou mais, ou quando a duração é desconhecida, anticoagulação com Warfarina (RNI 2 a 3), inibidor direto da Trombina, ou um inibidor do fator Xa é recomendado por no mínimo 3 semanas prévias e no mínimo 4 semanas após a cardioversão, independente do chadsvasc ou do tipode cardioversão. IB

• Para pacientes com FA ou Flutter com menos de 48hs de duração, com CHADS-VASC maior ou igual a 2 em homens e maior ou igual a 3 em mulheres, a administração de heparina , ou um NOAC é razoável e deve ser administrada o mais breve possível antes da cardioversão e seguida a longo termo. IIa

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Interrupção e ponte da Anticoagulação

• Para pacts com FA sem válvula mecânica que requerem a interrupção da warfarina para procedimentos, a decisão a respeito da ponte deve ser balanceada entre o risco de trombo ou sangramento

• Idarucizumab é recomendado como agente reverso do dabigatran. IB

• Andexanet alfa é recomendado como agente reverso do rivoraxaban e apixaban. II A

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Estratégia da Anticoagulação

Manejo antes, durante e após procedimento

Heart Rhythm, Vol 15, 2018

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Ablação por Cateter na Insuficiência Cardíaca

A ablação da FA por cateter pode ser realizada em pacientes com sintomas de FA , e IC com reduzida fração de ejeção para

potencialmente reduzir a taxa de mortalidade e reduzir a hospitalização.

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CASTLE AF

-Resultados - mortalidade

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2017 HRS/EHRA/SOLAECE

Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation

Indicações das Diretrizes

Indications for catheter ablation of atrial fibrillation

Recommendation Class LOE

Symptomatic AF

refractory or intolerant to at least one Class I or III antiarrhythmic

medication

Paroxysmal: Catheter ablation is recommended I A

Persistent: Catheter ablation is reasonable IIa B-NR Long-standing persistent: Catheter ablation may be considered IIb C-LD

Symptomatic AF prior to initiation of

antiarrhythmic therapy with a Class I or III antiarrhythmic medication

Paroxysmal: Catheter ablation is reasonable. IIa B-R Persistent: Catheter ablation is reasonable IIa C-EO Long-standing persistent: Catheter ablationC may be considered IIb C-EO

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Abordagem percutânea para Oclusão do Apêndice

Atrial Esquerdo

O Fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo deverá ser considerado para pacientes com risco aumentado de AVC e que tenha contraindicações aos anticoagulantes e que tenha um alto risco para eventos tromboembólicos. ( IIb )

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FA e Síndrome Coronariana ( pós stent)

• Quando a terapia tripla for prescrita ( anticoagulante oral, aspirina e inibidor do P2Y12 ), escolher o clopidogrel. IIa

• Terapia dupla com inibidor P2Y12 ( clopidogrel ou ticagrelor ), e antagonista da Vit K, é razoável para reduzir o risco de

sangramento comparados à terapia tripla. IIa

• Terapia dupla com inibidor P2Y2 (clopidogrel), e baixa dose de Rivoraxaban ( 15mg), é razoável para reduzir o risco de

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FA e Síndrome Coronariana ( pós stent)

• Terapia dupla com inibidor P2Y2 (clopidogrel), e Dabigatran (150mg 2x ) é razoável para reduzir o risco de sangramento quando comparados á terapia tripla. IIa

• Quando a terapia tripla for prescrita, a transição para terapia dupla ( anticoagulante oral e inibidor P2Y2)) dentro de 4 -6 semanas deverá ser considerada. IIb

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Detecção de FA e Flutter

• Em pacientes com marcapassos ou desfibriladores, a presença de episódios detectados de FA de alta frequência, deverão ser avaliados quanto a relevância clínica para uma decisão no tratamento. IB

• Em pacientes com AVC criptogênico, o implante de um

monitor de eventos é razoável para otimizar a detecção de FA silenciosas. IIa

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Perda de peso

• Para pacientes com FA, a perda de peso, combinada com modificação de fatores de risco, é recomendada. IB

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Fatores de risco modificáveis

• Hipertensão • Diabetes • Tabaco • Alcool • Inatividade/EXERCÍCIO • Disfunção Tireoidiana • APNÉIA DO SONO • OBESIDADE

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Wong C et al. J Am Coll Cardiol EP 2015;1:139-52 Obesidade e incidência de FA: metanálise

51 estudos, 626.603 pacientes

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SOBREVIDA LIVRE DE FA

48% 87%

P < 0.001

ARREST-AF Trial

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Lau D. Circulation 2017;136:583-96

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Conclusões

• O controle dos fatores de risco é atualmente o 4 pilar no manejo da FA

• Manejo com foco nos fatores de risco melhora desfechos clínicos em pacientes portadores de FA • Com o controle dos fatores de

risco há redução de sintomas e da carga de FA, tendo importante

papel nos desfechos após ablação

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