SEGURANÇA DO PACIENTE:
ATUALIZAÇÃO
Profa. Dra.
Marcia Cristina Zago Novaretti
Diretora Mestrado Profissional Gestão em Sistemas de Saúde Universidade Nove de Julho
#
1/3
dos EAs: limitações
permanentes ou graves
#
10%
EAs :
Óbito (mortes evitáveis)
# 1.000.000 de EAs evitáveis/ano - EUA
#
Morte de 98.000 pessoas/ano
- EUA
#
5ª. causa de óbito
- EUA
Brennan et al., 1989; Leape et al., 1991; Institute of Medicine, 1999, 2001; WHO 2005-2013.
Dano
Condições que produzem erros e violações Falhas Latentes Organização e Cultura Fatores Contribuintes Problemas na Prestação do Atendimento Defesas e Barreiras Decisões Administrativas e Processos Organizacionais Fatores ambientais do trabalho Fatores da equipe Fatores Individuais Fatores da Tarefa Fatores do Paciente Atos Inseguros Erros Violações Falhas Ativas
Esquematização dos fatores contribuintes para a gestão da segurança do paciente.
Fonte: Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de
Incidente – 4 tipos
• Ocorrência comunicável – uma situação com potencial significativo para causar dano, mas em que não ocorreu nenhum incidente
• Quase evento – um incidente que não alcançou o doente
• Incidente sem danos – um evento chegou ao doente mas não resultou em danos discerníveis
• Incidente com danos (evento adverso) – resulta em danos para o doente
Incidentes com dano (CISD, OMS, 2011)
Leve - quando as consequências foram sintomáticas, porém
mínimas ou de curta duração, sem necessidade de intervenções,
Moderado – consequências que necessitaram de intervenções
como procedimentos suplementares, terapêutica adicional, aumento do tempo de internação mas sem perda de função,
Grave – consequências que requeiram intervenções para salvar a
vida ou grande intervenção médico/cirúrgica ou danos permanente ou perda de funções,
Estimativa do Impacto no Brasil
Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais 2006: 15.000.000 de internações
Incidência de eventos adversos: 7,6% dos pacientes
1.140.000 pacientes sofrendo eventos adversos
no Brasil por ano
• Estudo UTI- 177 admissões
• Pacientes adultos
• Hospital de ensino
• Avaliação de falhas da comunicação X
incidentes de segurança
Lígia Maria Quitério, Edzangela Vasconcelos dos Santos, Renata Daud Gallotti, Márcia Cristina Zago Novaretti,
Tipos N=999 %
Incidente sem dano 626 62,66
Incidente com dano 248 24,82
Ocorrência comunicável 115 11,51
Quase evento 10 1,00
Total 999 100,00
DISTRIBUIÇÃO DOS INCIDENTES DE
SEGURANÇA
Lígia Maria Quitério, Edzangela Vasconcelos dos Santos, Renata Daud Gallotti, Márcia Cristina Zago Novaretti
• Incidentes de comunicação – 87,6% das admissões • 4 tipos de incidentes
• Incidentes com danos – 24,82% • 100% evitáveis
• Maioria entre equipe médica e enfermagem – 49,67%
Lígia Maria Quitério, Edzangela Vasconcelos dos Santos, Renata Daud Gallotti, Márcia Cristina Zago Novaretti
• Falhas de segurança em pacientes em UTI e
incidentes administrativos
• Hospital de ensino
• Pacientes adultos
Edzangela Vasconcelos dos Santos, Lígia Maria
Quitério, Renata Daud Gallotti, Márcia Cristina Zago Novaretti
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Incidente sem dano 333 (51,0%)
Incidente com dano 280 (42,9%) Ocorrência comunicável 39 (6,0%) Quase evento 1 (0,2)%
Distribuição dos incidentes administrativos segundo o dano gerado
Classificação dos incidente de segurança relacionados a falhas administrativas e evitabilidade
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Classificação Evitável Não evitável TOTAL
N (%) N (%) N(%) Evento leve 241 (86,07) 0 (0,0) 241(86,07) Evento moderado 33 (11,87) 2 (100,0) 35(12,5) Evento grave 3 (1,08) 0 (0,0) 3(1,07) Óbito 1 (0,36) 0 (0,0) 1(0,36) Total 278(99,3) 2(0,7) 280(100,0)
Incidentes administrativos
6,94% do total de incidentes
2,94% daqueles com danos, em relação ao total de incidentes
maior tempo de internação na UTI e no hospital
Maior necessidade de cuidados da equipe de enfermagem
99,3% dos incidentes são evitáveis
Registros incidentes administrativos
30% dos incidentes mencionados nas vistas médicas e de enfermagem, sem a documentação formal, o que dificulta sua identificação
Identificação de tal percentual, só foi possível pela metodologia aplicada
# extremos de idade:
# gravidade:
# comorbidades:
# Internação em hospital de Ensino:
# Pessoas em formação:
Weingart, 2000; WHO 2005-2012.
#
Fragmentação do cuidado
:Troca de plantão médico
Troca de plantão enfermagem Procedimentos externos
Transferência de leitos
Weingart, 2000; WHO 2005-2012.
Sobrecarga de trabalho da Enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI
Nursing workload and occurrence of incidents and adverse events in ICU patients
(May 2009 - August 2009)
• Estudo prospectivo, tipo coorte que visou
• 399 pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
• 78% dos incidentes sem lesão e eventos adversos em pacientes foram relacionados a esfera da Enfermagem.
Marcia Cristina Zago Novaretti, Edzangela de Vasconcelos Santos, Ligia Maria Quitério, Renata Mahfuz Daud-Gallotti - Universidade Nove de Julho, Programa de Pós-Graduação em Gestão em
Sobrecarga de trabalho da Enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI
Nursing workload and occurrence of incidents and adverse events in ICU patients
(May 2009 - August 2009)
• EAs atribuídos à sobrecarga de trabalho, aumentaram o número de dias de internação e o risco de óbito dos pacientes estudados.
• Atuação no processo de gestão de pessoas no âmbito hospitalar, evitando a sobrecarga de trabalho e proporcionando, consequentemente, aumento da segurança do paciente.
Marcia Cristina Zago Novaretti, Edzangela de Vasconcelos Santos, Ligia Maria Quitério, Renata Mahfuz Daud-Gallotti - Universidade Nove de Julho, Programa de Pós-Graduação em Gestão em Sistemas de Saúde. São Paulo-SP, Brasil. Rev Bras Enferm. 2014 set-out;67(5):692-9.
Fatores Associados a Eventos Adversos
:
MAIORES DESAFIOS ATUAIS
Trabalho em Equipe
Fragmentação do Cuidado / Reconhecimento das
fragilidades e prioridades
Metas internacionais de Segurança
do Paciente - OMS
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a eficiência da comunicação entre profissionais da assistência
3. Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância 4. Assegurar cirurgias com local de intervenção correto,
procedimento correto e paciente correto
5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde 6. Reduzir o risco de lesões aos pacientes, decorrentes de quedas
Desafios no Brasil
Ministério da Saúde- Programa Nacional de Segurança do Paciente - PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
ANVISA Resolução - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013: “ ... Da criação do Núcleo de Segurança do Paciente...”
Protocolos de Segurança do Paciente
Seis protocolos vão orientar profissionais na ampliação da segurança do paciente nos serviços de saúde
• Cirurgia segura
• Prática de Higiene das mãos em serviços de saúde • Prevenção de úlceras por pressão
• Prevenção de quedas em pacientes hospitalizados • Identificação do paciente
• Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Segurança do Paciente:
Nova Competência em Saúde
O que se espera dos médicos com "
nova
"
dimensão do cuidado ?
profissionais de saúde bem capacitados
cuidado centrado no paciente
conscientes sobre a possibilidade de erros durante suas atividades
conheçam os mecanismos de prevenção das falhas
Segurança do Paciente:
Nova Competência
trabalhem de forma ética em equipes interdisciplinares;
se comuniquem de forma clara;
dominem a tecnologia da informação;
inseridos na melhoria da qualidade dos serviços.
saibam comunicar eventos adversos a pacientes e familiares de forma clara e empática
Segurança de Paciente
e
Ensino em Saúde
“Primeiro encontro”
Ausência de um programa formal / ausência de
capacitação/treinamento / ausência de avaliação.
Segurança do Paciente:
Nova Competência em Saúde– Inserção desde a
Graduação
Importância dos MODELOS
Foco está em
COMO ACONTECEU
e
NÃO em
QUEM FEZ
Institute of Medicine, 2003; Singh et al., 2005; Walton, Elliot, 2006, Daud-Gallotti et al, 2010.
Segurança do Paciente:
Nova Competência Médica – Inserção na Graduação
AVALIAÇÕES!
“Assessment drives behavior”
DEVOLUTIVAS- FEEDBACK
Institute of Medicine, 2003; Singh et al., 2005; Walton, Elliot, 2006, Daud-Gallotti et al, 2010.
Segurança do Paciente:
Nova Competência Médica – Inserção na Graduação
AVALIAÇÕES!
“Assessment drives behavior”
DEVOLUTIVAS- FEEDBACK
Institute of Medicine, 2003; Singh et al., 2005; Walton, Elliot, 2006, Daud-Gallotti et al, 2010.
Novo Marco
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduação em Medicina.
Conselho Nacional de Educação/Câmara de
Educação Superior
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO
INTERESSADO:Conselho Nacional de Educação/Câmara de Educação
Superior
UF: DF
ASSUNTO: Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina.
COMISSÃO: Gilberto Gonçalves Garcia (Presidente), Arthur Roquete de Macedo (Relator), Ana Dayse Rezende Dorea, Erasto Fortes Mendonça, José Eustáquio Romão e Luiz Roberto Liza Curi.
PROCESSO Nº: 23001.000096/2013-24 PARECER CNE/CES Nº:
116/2014
COLEGIADO: CES APROVADO EM:
Diretrizes Curriculares Nacionais
Curso de Graduação em Medicina
.
CNE, 2014
• Atenção a Saúde
• Educação em Saúde
• Gestão em Saúde
Muito obrigada!
Contatos:
Profa. Dra. Marcia Cristina Zago Novaretti
Diretora Mestrado Profissional em Gestão em Sistemas de Saúde Universidade Nove de Julho - UNINOVE
