Redução de danos em um contexto de "Guerra às Drogas" : a formação sob a perspectiva de quem atua no SUS

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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ED CARLOS CORREA DE FARIA

REDUÇÃO DE DANOS EM UM CONTEXTO DE "GUERRA ÀS DROGAS": A FORMAÇÃO SOB A PERSPECTIVA DE QUEM ATUA NO SUS

CAMPINAS 2017

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REDUÇÃO DE DANOS EM UM CONTEXTO DE "GUERRA ÀS DROGAS": A FORMAÇÃO SOB A PERSPECTIVA DE QUEM ATUA NO SUS

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestre em Ciências na área de Ensino em Saúde.

ORIENTADOR: LUÍS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDAPELO ALUNO ED CARLOS CORREA DE FARIA, E ORIENTADO PELO PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI.

CAMPINAS 2017

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Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas

Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Faria, Ed Carlos Correa de,

F225r FarRedução de danos em um contexto de "Guerra às Drogas" : a formação sob a perspectiva de quem atua no SUS / Ed Carlos Corrêa de Faria. – Campinas, SP : [s.n.], 2017.

FarOrientador: Luis Fernando Farah de Tófoli.

FarDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.

Far1. Redução do dano. 2. Guerra às drogas. 3. Educação em saúde. I. Tófoli, Luis Fernando Farah de, 1972-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Harm reduction in a context of "War on Drugs" Palavras-chave em inglês:

Harm reduction War on drugs Health education

Área de concentração: Ensino em Saúde Titulação: Mestre em Ciências

Banca examinadora:

Luis Fernando Farah de Tófoli [Orientador] Maurides de Melo Ribeiro

Rosana Teresa Onocko Campos Data de defesa: 14-02-2017

Programa de Pós-Graduação: Clínica Médica

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ED CARLOS CORRÊA DE FARIA

ORIENTADOR(A): PROF(A). DR(A). LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI

MEMBROS:

1. PROF(A). DR(A). LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI

2. PROF(A). DR(A). MAURIDES DE MELO RIBEIRO

3. PROF(A). DR(A). ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS

Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

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Agradeço primeiramente às pessoas que se dispuseram a ser sujeitos dessa pesquisa e me receberam em seus ambientes de trabalho entusiasmados em poder contribuir pra essa pesquisa.

Agradeço ao meu orientador, especialmente por fazer jus à palavra, me orientando pra ser um pesquisador sério e comprometido com minha escrita, com todo o respeito ao meu processo e por estar presente nos momentos que precisei.

Agradeço à minha família, à minha mãe Sônia por ser modelo de dedicação e de sensibilidade para com o próximo, a meu pai José Carlos por me ensinar a se indignar com o que não é justo, a meus irmãos Tatiane e Edney pelo laço inquebrável que possuímos e pelo afeto e perseverança que me ensinam. Sem essas características esse trabalho não seria possível, por isso em cada frase escrita há um pouco deles.

Agradeço a Mariana, minha companheira que esteve ao meu lado nessa jornada, que sofreu comigo, compreendeu as inevitáveis faltas e que foi e é apoio incondicional.

Agradeço aos amigos que contribuíram na leitura, nas conversas, me apoiaram e de alguma forma também se dedicaram para que esse trabalho fosse escrito, especialmente à Lara, ao Fernando e à Tamires.

Agradeço ao colegas do LEIPSI, certamente sem a riqueza de construções e de diferentes olhares presentes no grupo essa produção não seria a mesma.

Por fim, mas não menos importante, agradeço aos colegas do CAPS AD Antônio Orlando, pois é o trabalho com essa equipe que inspirou minhas escolhas de pesquisa. É junto deles que coloco em prática tudo o que aqui se encontra em palavras.

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o fim da existência das substâncias psicoativas ilícitas e os problemas decorrentes em nível global. Quase quatro décadas depois, a ineficiência de tal estratégia em todo o mundo já foi apontada em diversas perspectivas. No Brasil não foi diferente, os valores pregados por tais políticas foram, durante anos, e ainda são fortemente difundidos. A estratégia de redução de danos propõe, no campo do cuidado aos usuários de substâncias psicoativas, ações que não são necessariamente focadas na abstinência, especialmente para aqueles que não conseguem ou não querem cessar o uso de drogas. O presente estudo buscou averiguar, no discurso dos profissionais de saúde que atuam na rede pública, o grau de influência de tais ideias na formação e os impactos que elas podem ter na abordagem e acolhimento dos usuários de substâncias psicoativas, além da atuação desses profissionais nas políticas de redução de danos, a fim de, pela perspectiva da educação em saúde, apontar possíveis contribuições na superação de limites na execução da política de redução de danos. Para tal, foi proposta a metodologia de grupos focais com profissionais de saúde que estejam atuando no SUS diretamente com este tema. O grupo utilizou um roteiro centrado em discutir as percepções dos participantes a respeito da pessoa que faz uso de drogas, das drogas e os princípios da redução de danos, com o objetivo de averiguar o impacto das políticas proibicionistas no ensino de graduação das diversas profissões. As transcrições foram analisadas tendo como referenciais teórico-metodológicos a Epistemologia Qualitativa e a Teoria da Subjetividade. Os resultados apontam que os conteúdos das graduações em saúde são insuficientes para as demandas da clínica de álcool e outras drogas, especialmente para a política de Redução de Danos. Existe na cultura e na formação uma expectativa grande pela abstinência associada a um ideal de cura, além de estigmas sobre as drogas e as pessoas que fazem uso. Porém, ao estar em consonância com os princípios do SUS e com a Reforma Psiquiátrica, a Redução de Danos tem grandes possibilidades de avanço.

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later, the failure of such a strategy in the world has been pointed in different perspectives. Similarly, in Brazil, conservative values advocated by such policies have been and still are strongly disseminated. Harm reduction strategy proposes, for the care of substance users, actions that are not necessarily focused on abstinence, especially for those who cannot or do not want to stop using drugs. This study was aimed to investigate in the discourse of health professionals that work in the public system; the degree of influence of such ideas in training and the impact they can have on the approach and care of drug users; as well as the performance of these professionals in harm reduction policies. It also aims to, in a health professional education perspective, to identify possible contributions to overcome the limitations in the implementation of harm reduction policies. In order to do so, focus groups with health professionals that work in the National Health System within the scope of the selected theme. The group used a script centered on discussing the perceptions of the participants about persons who use drugs, drugs and the principles of harm reduction, in order to ascertain the impact of the prohibitionist policies in undergraduate courses of the various health professions. Transcripts were analyzed by the Qualitative Epistemology and the Theory of Subjectivity. The results indicate that the contents of health graduations are insufficient for the demands of the clinic for alcohol and other drugs, especially for the Harm Reduction policy. There is in culture and formation a great expectation for abstinence associated with an ideal of healing, as well as stigmata about drugs and the people who make use of them. However, in keeping with SUS principles and with the Psychiatric Reform, Harm Reduction has great possibilities for advancement.

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Figura 1 – As Drogas na Imprensa. ... 20

Figura 2 – As Drogas na Imprensa. ... 21

Figura 3 - Aspectos do ideário em torno da "Guerra às Drogas". ... 45

Figura 4 - Síntese do item 4.1.1. ... 57

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Tabela 1 - Modelo Proibicionista e Redução de Danos ... 24

Tabela 2 - Participantes da pesquisa por categoria e Grupo... 32

Tabela 3 - Participantes da pesquisa por gênero. ... 37

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CAPS - Centro de Atenção Psicossocial

CAPS AD - Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas CETAD - Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas

CID X-Classificação Internacional de Doenças - décima edição CS - Centro de Saúde

DSM - em inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders CT - Comunidades Terapêuticas

DST - Doença(s) sexualmente transmissível(s) ESF - Estratégia de Saúde da Família

FARC - Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia

IEPAS - Instituto de Estudos e Pesquisas em AIDS de Santos

LEIPSI - Laboratório de Estudos Interdisciplinares sobre Psicoativos PS - Pronto Socorro

PA - Pronto Atendimento HC - Hospital das Clínicas HD - Hipótese Diagnóstica

OEA - Organização dos Estados Americanos ONU - Organização das Nações Unidas RD - Redução de Danos

SISNAD - Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas SPA - Substância(s) Psicoativa(s)

SRT - Serviço Residencial Terapêutico

SisPreNatal - Sistema de Acompanhamento da Gestante SUS - Sistema Único de Saúde

SUPERA - Sistema para detecção do Uso abusivo e dependência de substâncias Psicoativas: Encaminhamento, intervenção breve, Reinserção social e Acompanhamento

TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido UBS - Unidade Básica de Saúde

UDI - Usuário ou usuária de drogas injetáveis UFBA - Universidade Federal da Bahia

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1 Introdução ... 14

1.1 Guerra às Drogas e Proibicionismo ... 17

1.2 Redução de Danos e Reforma Psiquiátrica ... 22

1.3 Educação e Saúde ... 28

1.4 Paulo Freire e Redução de Danos ... 31

2 Objetivos ... 35

3 Metodologia ... 36

3.1 Participantes ... 36

3.2 Cenário Social de Pesquisa ... 39

3.3 Escolha Teórico-metodológica ... 41

3.4 Desenvolvimento metodológico ... 44

4 PROCESSO DE ANÁLISE E DISCUSSÃO ... 48

4.1 Quem é a pessoa que usa drogas e precisa de ajuda? ... 49

4.1.1 CS 1 ... 49 4.1.2 CS 2 ... 59 4.1.3 CAPS 3... 65 4.1.4 CAPS AD ... 71 4.2 O que é a Droga? ... 79 4.2.1 CS ... 79 4.2.2 CS 2 ... 82 4.2.3 CAPS 3... 87 4.2.4 CAPS AD ... 92

4.3 Expectativas do cuidado e Redução de Danos ... 96

4.3.1 CS 1 ... 96 4.3.2 CS 2 ... 105 4.3.3 CAPS 3... 113 4.3.4 CAPS AD ... 128 5 LIMITES DA PESQUISA ... 140 6 CONCLUSÕES... 141 7 REFERÊNCIAS ... 144

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APRESENTAÇÃO

Certa vez apresentei meu irmão a uma amiga e colega de trabalho. Logo que disse que ele era sommelier de vinhos, ela lançou: "que interessante, vocês dois trabalham com drogas". Apesar de óbvio, eu nunca havia pensado nisso. Esse evento me levou a lembrar de que a minha relação com as drogas é bem anterior: eu e meus irmãos crescemos "atrás do balcão" de um bar numa cidadezinha de 8 mil habitantes no interior de Minas Gerais. Lembro-me que ficava horas sentado num daqueles bancos altos de bar conversando com os clientes dos meus pais. Mal sabia que repetiria aquelas conversas, com narrativas muito semelhantes, mas de outro lugar e com um olhar do que pode ser classificado como especializado, anos depois, como trabalhador de um CAPS AD na periferia de Campinas.

Nasci em São Bernardo do Campo, filho de ex agricultora e doméstica e ex metalúrgico: eles trabalhavam em um bazar de posse deles. Meu pai era presidente da associação do bairro e militante do PT desde a fundação do partido. Quando tinha cinco anos, a militância do meu pai trouxe ameaças que nos levaram a nos mudar para Alto Jequitibá, cidade da família de meus avós maternos no interior de Minas Gerais. Foi lá que meus pais montaram um bar para nossa subsistência. Quando eu tinha 10 anos, eles o fecharam para evitar os problemas que o ato de vender bebidas alcoólicas costuma trazer e passaram a ter uma mercearia. Anos depois a queda do preço do café levou à falência vários comerciantes da cidade, incluindo minha família. Como tentativa de pagar as contas reabrimos um bar, agora num bairro mais periférico da cidadezinha. Dessa vez, eu, com 15 anos, cuidava do bar sozinho a maior parte do tempo que não estava na escola. Porém essa tentativa durou pouco, não obtivemos sucesso, e por isso voltamos à São Bernardo do Campo pouco tempo depois.

Estudei em escola pública durante toda a infância e adolescência, consegui fazer cursinho com uma bolsa logo que voltei para o estado de São Paulo, e em 2007 entrei na PUC-Campinas com uma bolsa do Programa Universidade para Todos (ProUni) para me graduar em Psicologia. Me senti deslocado naquela universidade particular, como muitos dos meus colegas bolsistas, e foi no movimento estudantil e fazendo iniciação científica junto a movimentos sociais no Grupo de Pesquisa "Avaliação e Intervenção Psicossocial: Prevenção, Comunidade e Libertação", que tinha por base o materialismo histórico dialético, que fui

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conectando as experiências da graduação à minha trajetória de vida. Esse momento tem especial importância nessa dissertação, pois foi nesse grupo que tive meu primeiro contato com a temática do ensino, com a teoria materialista histórico-dialética e com as obras do educador Paulo Freire (FARIA; GUZZO; 2009, 2010).

Na militância no movimento estudantil conheci, e em seguida comecei a compor, os movimentos sociais e políticos da Luta Antimanicomial e da Reforma Sanitária. Essa aproximação com o campo da Saúde que a militância trouxe me fez decidir por ser um trabalhador do SUS. Por esse motivo, em 2012 fui fazer o hoje extinto curso de pós-graduação em Saúde Mental e Saúde Coletiva do Programa de Aprimoramento Profissional da UNICAMP. O estágio, que somava mais de 30 horas semanais, foi realizado em um CAPS 3, e como tema do meu TCC escolhi o matriciamento nas unidades da Atenção Básica ou Primária. No fim do mesmo ano, próximo do fim do curso de pós-graduação, fui contratado pelo Serviço de Saúde Cândido Ferreira para trabalhar em uma Unidade Básica, ou Centro de Saúde, como estes são chamados em Campinas.

Na unidade básica, onde trabalhei por cerca de um ano, comecei a me aproximar, ou melhor, reaproximar, da questão das drogas e da estratégia de Redução de Danos (RD). Instigava-me tanto o aspecto do cuidado e a fragilidade dessa clínica muito recente nos equipamentos da Reforma Psiquiátrica, quanto o aspecto político, pois nesse ano, 2013, diversas ações higienistas haviam sido determinadas pelo poder público em diversas cidades e estados, além do governo federal – portanto, em todos os níveis de gestão. Neste ano conheci um grupo de pessoas de formações distintas interessadas em discutir, pesquisar e aprofundar os conhecimentos no campo das drogas. Nos unia a perspectiva crítica ao proibicionismo e à "Guerra às Drogas". Com essas pessoas, em dezembro de 2013 ajudei a fundar o LEIPSI (Laboratório de Estudos Interdisciplinares sobre Psicoativos). No campo profissional, no mesmo mês, a conjuntura política de Campinas me força a sair da Atenção Básica e escolho o CAPS AD Antônio Orlando para trabalhar, onde estou até hoje.

Foi instigado pelos desafios do que chamamos de clínica AD que decidi trabalhar em um CAPS AD, e foi observando mais de perto estes mesmos desafios que cheguei até o meu problema de pesquisa. Pude notar na atuação de colegas do serviço em que trabalho, em serviços da rede SUS e, é claro, na minha própria atuação, que a estratégia de RD não raramente era atravessada por vieses morais,

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expressos pela culpabilização da pessoa que faz uso de drogas, pela exigência ou indicação profissional de abstinência de qualquer droga não prescrita por profissionais da medicina, pelo descrédito em estratégias como a redução do uso ou substituição de drogas de maior impacto por outras de menor impacto etc. Os estudos e discussões no LEIPSI deixavam claro pra mim que se não todas, pelo menos parte dessas ideias moralizantes também se encontravam no discurso da chamada "Guerra às Drogas", por isso quis investigar qual era essa relação. Soube do edital de pós-graduação latu sensu da Concentração de Ensino em Saúde do Programa de Clínica Médica, enxerguei então a oportunidade de aliar pontos da minha trajetória acadêmica e profissional estudando esses aspectos que me incomodavam no cotidiano de trabalho pela perspectiva da formação dos e das profissionais de saúde. Qual a relação entre os discursos moralizantes, em especial na exigência da abstinência, e a "Guerra às Drogas"? Em que medida a formação do profissional em saúde contribui ou não na superação desses aspectos? Será que esta reforça tais discursos ou simplesmente os ignora?

1 INTRODUÇÃO

Droga, um termo controverso e um tema polêmico. Os significados dessa expressão são muito diversos. Apesar de compreender por droga qualquer substância psicoativa lícita ou ilícita, encontrada seja em "biqueiras", farmácias ou bares, nessa dissertação o termo será utilizado na maior parte do tempo para designar as drogas mais mencionadas pelos profissionais do SUS e encaradas como questão de saúde pública, sendo elas: o álcool, cigarro, maconha, cocaína e crack. Vale considerar que nem todas se apresentam como problema do ponto de vista da pessoa que faz uso, e também não é consenso entre as pessoas que atuam no SUS usar a denominação droga para as lícitas. Sempre que o termo não estiver fazendo referência a tais substâncias; por exemplo, ao usá-lo para designar certas medicações; isso será mencionado.

Escolhi adotar no texto da pesquisa a noção de uso problemático, como trabalhador de um serviço especializado, me chamou atenção no desenvolver da pesquisa a falta de referências desse conceito, sobretudo nacionais. O espanto se deve por ser um termo muito utilizado no meu cotidiano de trabalho. Ao falar da questão do álcool, Babor e Higgins-Biddle (2001) conceituam uso problemático como todo o uso que gera danos, esse conceito extrapola a noção de dependência, compreendendo que existem outros padrões de uso que ocasionam danos aos

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sujeitos. Por exemplo o conceito de dependência não contempla aquela pessoa que faz uso abusivo ou que se mostra agressivo ao fazer o uso. A escolha também se deve ao fato do conceito de uso problemático se alinhar mais as concepções teóricas dessa pesquisa, pois não aborda somente do ponto de vista da droga ou de sua manifestações orgânica, como pode ocorrer com a noção de dependência, mas sim aborda a droga pelo seu potencial de dano social, orgânico, psicológico etc.

Como prática, o uso de drogas pode ter diversos significados sociais, são necessidades humanas com uso em diversas culturas e indispensáveis nos ritos de sociabilidade, tendo usos gregários, médicos e religiosos (CARNEIRO, 2002). Escohotado (1995) afirma que o uso, que antes do século XX era de responsabilidade do indivíduo, passou a ser regulado pelo Estado. Isso se deu com o advento da sociedade urbano-industrial e, com ela, da farmacologia científica, da visão jurídico-legal e da medicina científica moderna enquanto instituição social. No Brasil não foi diferente: a institucionalização da medicina psiquiátrica enquanto referência do Estado pós proclamação da República foi um dos fatores que contribuiu para que a legislação passasse a ser mais rigorosa no controle e dispensação dos medicamentos psicoativos (ADIALA, 1986 apud TRAD, 2010). Esse novo paradigma que chamamos proibicionista teve origem nos EUA e sua internacionalização se deu com o apoio da Organização das Nações Unidas (ONU), tornando-se mundialmente hegemônico a partir de 1961, com o Convenio Único de Estupefacientes da ONU.

Embora o cenário estivesse se construindo há décadas, nos anos 70 um dos protagonistas da efetivação do que passou a ser chamado "Guerra às Drogas", foi o presidente americano George Nixon (CARNEIRO, 2002). Recentemente, em março de 2016, a agência de notícias CNN divulgou uma entrevista de John Ehrlichman, chefe de política doméstica do governo Nixon, em que fez a seguinte afirmação:

"nós sabíamos que não poderíamos tornar ilegal ser contra a guerra (se referindo à Guerra do Vietnã) ou ser negro, mas poderíamos fazer o público associar os hippies com a maconha e os negros com a heroína. E então criminalizaríamos fortemente ambas, assim poderíamos enfrentar essas comunidades", "nós poderíamos prender seus líderes. Invadir suas casas, interromper suas reuniões, e difama-los". (CNN, 2016)

Em outras palavras, a "Guerra às Drogas" foi, segundo Ehrlichman, conscientemente usada para reprimir os movimentos de contracultura e as populações mais vulneráveis socialmente na luta por seus direitos.

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De sua parte, porém, também na década de 1960, os movimentos de contracultura começam a questionar o modelo proibicionista de drogas, produzindo outros discursos em torno do uso e prevenção às drogas. Isso, somado a descoberta da AIDS e da contaminação através de seringas, fizeram emergir estratégias baseadas na Redução de Danos (RD), propondo um paradigma ético de prevenção distinto do proibicionista, fundado em valores que deveriam ser apreciados e recomendados para a convivência social (BUCHER, 1996).

No Brasil entre os anos 60 e 80, durante a ditadura militar, prevaleceu a política repressiva às drogas. A estratégia de RD chegou tardiamente, junto com a abertura democrática do país e o fim da ditadura militar. A primeira experiência se deu em 1989, em Santos, que logo foi barrada, somente em 1994 houve uma experiência exitosa ligada à UFBA (Universidade Federal da Bahia) com o apoio do Ministério da Saúde e de órgãos internacionais (PASSOS; SOUZA, 2011).

As primeiras experiências de RD no Brasil convergem com o nascimento do SUS (Sistema Único de Saúde), fruto das reivindicações do movimento da Reforma Sanitária, que cresceram com a abertura democrática do país e que se efetivou enquanto política na Constituinte de 1988. Não podia ser diferente, afinal os princípios do SUS, como o de integralidade e de universalidade (PAIM; TEIXEIRA, 2007) se aproximam mais da RD do que das estratégias advindas do proibicionismo, que nas políticas de saúde se expressam pela exigência de abstinência de qualquer droga que não se obtenha por prescrição médica. Em outras palavras, seria incoerente um sistema de saúde dito universal exigir abstinência para ofertar cuidado, considerando que somente uma parcela de usuários que necessitam de cuidado que querem ou conseguem ficar abstinentes.

Foi somente em 2006, porém, que o Ministério da Saúde formalizou a incorporação da RD como principal estratégia da Política Nacional de Drogas (MCRAE, s/d). Partindo do modelo da Reforma Psiquiátrica brasileira, em especial do CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), definido como ordenador da rede de cuidados integral em Saúde Mental, o governo federal cria oficialmente uma variação, os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e outras drogas, CAPS AD. Como princípio, a estratégia de RD é adotada nestes espaços de modo a minimizar os possíveis efeitos adversos no uso de substâncias psicoativas sem necessariamente interromper o uso, almejando a integração social, autonomia e a cidadania dos usuários de drogas (BRASIL, 2006). É importante notar, porém, que a

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RD não pressupõe a rejeição à abstinência e sim a consciência de que esta não é a única saída viável para os cuidados aos usuários problemáticos de drogas.

Outros meandros do trabalho nesses espaços, bem como as diretrizes para a efetivação da política de RD se dariam por meio de portarias, que instituem um trabalho a partir da lógica de humanização da atenção ao usuário de drogas, com suas necessidades e de seus familiares no centro do tratamento.

A RD, portanto, é uma estratégia recente no cenário político brasileiro. As dificuldades de sua implementação passam por várias questões, com destaque para a política repressora às drogas, hegemonicamente adotada pelo Estado, em especial das políticas de segurança pública, que levam à marginalização e segregação do usuário (RIBEIRO, 2013), e a lógica da biomedicina científica contemporânea, que ainda impera no trabalho e na formação em saúde. Nessa dissertação há uma especial atenção ao aspecto da formação, uma vez que esta é essencial na efetivação das políticas públicas.

O ensino em saúde vem sendo criticado por diversos autores no que toca a sua tecnicidade baseada no modelo biomédico tradicional (MAGALHÃES et al, 2012). Tal modelo é hegemônico nas políticas de saúde também e naquelas em que há uma função no controle social que o Estado exerce sobre a população. Essa dissertação se alinha a autores que propõem formas de ensino com base em teorias dialéticas, em especial do educador brasileiro Paulo Freire, visando contribuir no desenvolvimento de estratégias de ensino que venham a superar tal hegemonia tecnicista e produzam profissionais de saúde mais abertos à realidade da população, à promoção de bem-estar construída não para, mas com as mulheres e homens que acessam os serviços de saúde.

1.1 Guerra às Drogas e Proibicionismo

A ideia de que o uso de substâncias conduziria o usuário à violência está no imaginário popular ocidental há um tempo considerável. O consumo de cânhamo na América, por exemplo era associado a lascívia e descontrole dos negros no século 19. Nas sociedades industrializadas o uso dessas substâncias também esteve frequentemente associado a populações excluídas e manifestações de raiva e violência. Ou seja, de alguma forma as bases do proibicionismo estavam presentes em todas as nações no final do século 19. Porém, foi nos Estados Unidos que essa

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tendência ganhou corpo político estruturado (ESCOHOTADO, 1995). Ribeiro (2013) conclui com base nesses aspectos históricos que o modelo proibicionista-punitivo se fundamenta em dois princípios: de ordem moral, religiosa, que prega a abstinência impreterivelmente, possível e outra de ordem higienista, que se baseia na idealização e um mundo sem drogas.

Essa expectativa de um mundo sem drogas está na base da chamada “Guerra às Drogas”. Existe alguma dubiedade sobre quando se define o início da “Guerra às Drogas”, que circula entre o início do século vinte pós-Lei Seca (“prohibition”) nos Estados Unidos e o período Reagan no fim do mesmo século. Neste trabalho, assumo como marco do início deste conceito a política criada a partir de um conjunto de medidas adotadas pelo governo dos EUA a partir dos anos 1970, no governo de Richard Nixon. O principal norteador dessa política, porém, foi a “Lei Contra o Abuso de Drogas” (The US Anti-Drug Abuse Act), promulgada em 1986, que efetivava no plano legal medidas que já estavam sendo tomadas no cenário norte-americano, marcadas pela forte participação militar na repressão ao tráfico doméstico e internacional, além da produção e processamento de drogas. A lei permitiu criar estratégias que visavam a redução da oferta de drogas destinada ao país, preterindo a prevenção do uso abusivo internamente. Em outras palavras, as forças militares estadunidenses e os órgãos de inteligência se comprometeram a combater o narcotráfico em nível internacional. No plano diplomático as pressões se intensificaram com adoção de sansões econômicas aos países que não adotassem as estratégias norteamericanas frente ao narcotráfico, somadas a apoio militar e financiamento para medidas de coerção afim de erradicar o cultivo de drogas ilícitas e seu trânsito (PROCÓPIO FILHO; COSTA, 1997).

Entre 1988 e 1990 foram aprovadas pelo presidente George Bush a “Lei Anti-Abuso”, a Estratégia para o Controle Nacional das Drogas e a Estratégia para os Países Andinos. Essas medidas foram adotadas após o insucesso da “Guerra às Drogas” de Reagan, que apresentou resultados bem abaixo do esperado, apesar de numerosas prisões e volumosas apreensões de drogas. As novas medidas se pretendiam mais agressivas na contenção do tráfico interno e externo a partir de maior cooperação dos Estados Unidos com outros governos e organismos da ONU e da OEA, além da criação de penas mais severas para o tráfico e crimes associados e o desmantelamento dos cartéis de drogas, medidas para a repressão da produção de cocaína, ajuda econômica, militar e policial para os países andinos.

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Essas iniciativas tampouco se mostraram eficazes, tendo em vista que não houve queda significativa nos números do tráfico. A militarização do combate às drogas, incluindo a participação das Forças Armadas dos EUA, causou grandes divergências tanto no país quanto na América do Sul, ainda que dentre as medidas havia ajuda financeira nas áreas de produção de coca para supostamente incentivar outros meios de subsistência que não a produção da cocaína (PROCÓPIO FILHO; COSTA, 1997).

Em meio a esse cenário descrito, no Brasil dos anos 1980, vivia-se o fracasso do “milagre econômico”, marcado pela inflação, forte migração para os grandes centros urbanos e, com isso, a ampliação das favelas. Nesse contexto o mercado ilícito é impulsionado pelo desemprego, o que resulta entre o final da década de 80 e início da década de 90, no aumento significativo do tráfico de drogas, em especial de cocaína. As favelas repletas de jovens pobres e desempregados tornam-se um lugar estratégico para o forte mercado de drogas. O mercado de armas também ganha projeção devido as disputas entre facções pelo mercado ilegal, além do enfrentamento direto com a polícia, o cenário das grandes cidades passa a ser de guerra civil (BATISTA, 2001 apud PASSOS; SOUZA, 2011).

O governo Bill Clinton, nos EUA, consolidou a política antidrogas do governo George Bush, em um período marcado pelo envolvimento de instituições financeiras internacionais na questão. Clinton é seguido pelo governo de George W. Bush – aqui me refiro ao filho de George Bush, mencionado acima – durante o qual, motivado pelo ataque de 11 de setembro de 2001, a “Guerra às Drogas” passa a significar também guerra ao terrorismo. Inicia-se então uma pressão aos demais países andinos, além da parceira Colômbia e o Brasil, para que estes passassem a denominar terroristas grupos como as FARC (em português, Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia). Foi criado o programa “Iniciativa Andina Antidrogas”, com um orçamento de mais de 1,4 bilhão em 2003 e 2004, novamente com foco na repressão e militarização a fim de combater os cultivos de maconha, folha de coca e papoula e seu trânsito, além de extraditar os condenados por narcotráfico (VILLA; OSTOS, 2005). Em 2008 o presidente do México, Felipe Calderón e George W. Bush criaram a “Iniciativa Mérida”, que contou com um orçamento de 1,5 bilhão de dólares, com foco no México e América Central. Posteriormente, no governo de Barack Obama, a iniciativa se estendeu para o hemisfério sul. Em 2012, Barack Obama lançou um novo documento, que a princípio previa o tratamento e

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prevenção ao uso de drogas, no entanto, o documento continuou na mesma linha de repressão e parcerias internacionais (GEHRING, 2012).

Como podemos perceber no cenário geopolítico, as drogas e o terrorismo ocuparam o lugar de figura ideológica de ameaça à democracia mundial (BATISTA, 2001 apud PASSOS; SOUZA, 2011) que antes era ocupado pelo comunismo. Passos e Souza (2011) também apontam que a “Guerra às Drogas” e a “guerra ao terrorismo” fornecem novo sentido para o conceito de guerra, na medida em que essas guerras passam a lidar com um “objeto” global, não mais geográfico, que torna cada vez mais imprecisa a distinção entre “conflitos externos” e “segurança interna” e permite ao país intervenções das mais variadas sob a égide da defesa. Além disso, essa operação torna a guerra um conceito muito mais permanente do que se considerava antes, intensificando assim o controle social, especialmente em países da periferia do Capitalismo. O inimigo passa a ser tão difuso e atemporal que qualquer um em qualquer lugar pode ser o inimigo, enquanto do outro lado pode estar a humanidade inteira.

Do ponto de vista da cultura, o ideário em torno da "Guerra às Drogas" produz discursos que associam as drogas a marginalidade e ao crime. Araújo (2014) em uma rápida pesquisa apontou em que assuntos o tema droga apareceu mais em um jornal de grade circulação (Figura 1 e 2). Fica evidente nas imagens que existe uma associação direta entre drogas e criminalidade na mídia. A grande mídia chega a uma parte expressiva da população e tem impacto direto sobre as noções que a cultura desenvolve nos mais diversos temas.

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Fonte: Araújo (2014).

Figura 2 – As Drogas na Imprensa.

Fonte: Araújo (2014).

Além da associação com a violência, pode-se notar na mídia outros discursos que geram temor em seus leitores quando o assunto é droga. Sobre o crack, por exemplo, diversas matérias jornalísticas trouxeram trajetórias pessoais e dramas familiares em que essa droga aparece como suposto único causador de tensões, rupturas de laços afetivos e conflitos, "por causa do crack, dizem as notícias,

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perde-se o controle, o caráter, a vergonha e a dignidade; até a alma perde-se perde um pouco" (RUI, 2014, p. 17)

Tendo em vista essa conjuntura que acabamos de verificar, a construção de uma política de RD surge também a partir da interface entre o processo nacional de abertura política e a construção de uma política global de “Guerra às Drogas”. Por um lado, o Brasil estava avançando, apesar do lento processo de abertura política, enquanto por outro foram feitos rearranjos macropolíticos que possibilitaram a manutenção de práticas autoritárias no interior do próprio Estado democrático. Com isso as políticas de drogas passaram a assumir uma “posição estratégica nesta reforma estatal, impondo impasses para o amplo processo de democratização e restrições para a atenção equânime, integral e universal às pessoas usuárias de drogas” (PASSOS; SOUZA, 2011).

1.2 Redução de Danos e Reforma Psiquiátrica

Como bem define Trigueiro e Haiek (2006) a melhor compreensão da noção de RD que podemos ter é se considerarmos o que o próprio termo dá a entender: reduzir os danos ocasionados pelo uso de drogas. As autoras apontam que a droga é parte integrante da humanidade há milênios, sendo parte de rituais e religiões ou simplesmente usada para recreação. A RD é uma estratégia que leva em consideração essa relação entre a droga e a humanidade, em contraposição à proposta proibicionista ou de “Guerra às Drogas”, que idealizam ou prometem o fim das substâncias psicoativas ilícitas como solução (RODRIGUES, 2013). Na saúde pode-se compreender essa promessa pelo ideal de completa abstinência das drogas que não são prescritas por médicos. Outro fato que vem reforçar a importância da estratégia de RD é a existência de um considerável número de pessoas que fazem uso de drogas que não desejam ou conseguem cessar o uso e, portanto, não se enquadram em uma estratégia de cuidado que exige a abstinência (TRIGUEIRO; HAIEK, 2006).

Haiek e Trigueiro (2006) defendem ainda a necessidade de uma política voltada a população usuária de drogas mais eficaz e comprometida com os princípios básicos da democracia, da Declaração Universal dos Direitos Humanos, da Convenção sobre Biodiversidade entre outros tratados internacionais. A RD

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segue nesse sentido e se mostra coerente como uma política de Saúde Pública universal. Sua eficácia se evidencia por ser voltada também para o usuário ativo de drogas, aconselhando-o, dando a devida importância a aproximação e a vinculação, levando-o a refletir sobre o uso, conhecendo melhor seus danos e, se assim desejar, fazê-lo de maneira segura a fim de minimizá-los (TRIGUEIRO; RAIEK, 2006). Com o passar dos anos a política de RD se complexificou: sua estratégia fundadora e mais conhecida, a distribuição de seringas e agulhas descartáveis como forma de evitar contaminações decorrentes do uso de drogas injetáveis foi ampliada quando as pessoas que fazem uso por essa via passaram a serem vistos também como membros de uma comunidade e que, portanto, se relacionam, trabalham, tem necessidades outras de saúde e são dotados de direitos e deveres. Em consonância com esses aspectos Doneda e Gandolfi (2006) apontam as principais características de RD no Brasil: parceria entre governo e sociedade civil; desenvolvimento de pesquisas a fim de levantar indicadores; distribuição de preservativos, seringas e agulhas descartáveis; formação de usuários para atuarem como multiplicadores; elaboração de materiais educativos junto aos usuários; ações de advocacy voltadas para profissionais da saúde, educação segurança e justiça; promoção da participação dos usuários nos espaços de definição de políticas públicas; e a construção de leis que viabilizem a RD.

Comparada ao modelo proibicionista, alinhado ao ideário de "Guerra às Drogas", a RD propõe outros discursos e outros olhares sobre o fenômeno da droga, a Tabela 1 demonstra isso de forma cara.

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Tabela 1 - Modelo Proibicionista e Redução de Danos

Fonte: REALE (1997) O Caminha da Redução de Danos associados.

Legenda: *"alta ou baixa exigência" refere-se a critérios de inclusão no tratamento com graus distintos de exigência ampliando a aceitação para pacientes interessados em cuidar de algum aspectode saúde sem necessariamente tratar-se da dependência de drogas em si. # "busca ativa" de usuários de drogas em seu meio [agentes de saúde, "redutores de dano"].

No Brasil a RD chega tardiamente, em 1989, na cidade de Santos, voltada às pessoas que faziam uso de drogas injetáveis, na prevenção de HIV e Hepatite B. Entre as décadas de 80 e 90, tal população era bastante estigmatizada e marginalizada, não acessavam os serviços de saúde e, segundo estimativas, a porcentagem de portadores do vírus HIV entre os usuários de drogas injetáveis (UDI) beirava os 70%. A situação era alarmante, em especial se considerarmos que se tratava de uma cidade portuária com grande circulação. No entanto a estratégia logo teve de ser abandonada, os trabalhadores foram impedidos pelo Ministério Público de dar continuidade a este trabalho na cidade sob o argumento de estarem estimulando o uso de drogas. Para dar sequencia ao trabalho na cidade de Santos cria-se em 1991 o IEPAS (Instituto de Estudos e Pesquisas em AIDS), que ao observar que os UDI tinham por costume limpar a seringa antes de compartilhá-la, desenvolve a estratégia de distribuição de hipoclorito de sódio em uma

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concentração de 5,25%, comprovadamente capaz de eliminar o vírus HIV (TRIGUEIROS; HAIEK, 2006; DONEDA; GANDOLFI 2006; RIBEIRO, 2012).

Em 1991, a Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde cria o Projeto de Drogas, voltado aos UDI, em 10 estados com os maiores índices de contaminação por HIV, enquanto que no mesmo ano o Programa de DST/AIDS do estado de São Paulo cria um projeto de Redução de Danos que, novamente, é impedido de se efetivar devido um questionamento judicial. Somente em 1995 a estratégia de compartilhamento de seringas ressurge na legalidade, implementado pelo CETAD (Centro De Estudos e Terapia do Abuso de Drogas) no estado da Bahia, ligada à Faculdade de Medicina da UFBA (Universidade Federal da Bahia). Neste segundo momento ganha credibilidade como uma política incentivada pelo Ministério da Saúde, com apoio dos órgãos internacionais UNODC e do Banco Mundial. Entre os anos de 1994 e 1996 o Ministério da Saúde financiou o maior estudo epidemiológico sobre prevalência de HIV e comportamento entre UDI, o que viria a validar os projetos de RD que vinham surgindo no cenário nacional. O crescimento de pesquisas e projeto na área fez surgir uma série de atores da RD e organizações não governamentais interessados na RD. Com destaque para a ABORDA, que nasce em 1997 comoa primeira associação de caráter nacional que é declaradamente composta por usuários e ex-usuários de drogas e tem por objetivo lutar pelos direitos dos redutores de danos e usuários de drogas. No ano seguinte São Paulo sedia a IX Conferência internacional de RD. Durante a cerimônia de abertura foi anunciada a sanção pelo governo do Estado da lei estadual 9758/97, primeira a regulamentar a troca de seringas. Após esse marco foram surgindo novas leis estaduais e municipais que regulamentavam as estratégias de RD (RIBEIRO, 2012).

Passos & Souza (2011) referem que somente a partir de 2003 houve significativa diversificação nas ofertas em saúde para usuários de drogas:

“as ações de RD deixam de ser uma estratégia exclusiva dos Programas de DST/AIDS e se tornam uma estratégia norteadora da Política do Ministério da Saúde para atenção integral a Usuários de Álcool e outras drogas e da política de Saúde Mental”

Os autores afirmam ainda que essa ampliação do conceito de RD representa um novo paradigma ético, clínico e político e se coloca na contramão das políticas

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antidrogas, resquício da ditadura civil-militar brasileira.

O avanço que a estratégia de RD pôde experimentar à partir de 2006 não se deu por acaso. Há mais de uma década vinham ocorrendo no Brasil importantes mudanças no campo da Saúde Mental, impulsionado desde 1987 por movimentos denominados pelo termo Luta Antimanicomial. O modelo asilar como único tratamento à pessoa em sofrimento psíquico vinha sendo questionado, e em seu lugar vinha se criado uma rede de serviços chamados substitutivos, fenômeno ao qual chamamos Reforma Psiquiátrica (MACRAE, 2012).

A psiquiatria biomédica, que Amarante (2007) chamou de alienismo, foi alvo de diversas críticas, segundo o autor, desde seu nascimento. O autor aponta que a primeira contraproposta aos manicômios tem uma curiosa inspiração, da Santa Dymfna, história em que um alienado se curou ao ver a decapitação da santa pelo próprio pai, como retaliação por esta não aceitar o incesto paterno. O Vaticano a tornou santa dos insanos e para lá todo ano eram enviados alienados para serem curados. Quando não obtinham a cura, por lá ficavam, sendo que suas famílias mandavam dinheiro para que fossem cuidados pelos moradores do vilarejo. Curiosamente, a esperada cura acontecia na aldeia, mas por outros meios, pelo trabalho braçal e o convívio em comunidade. Dessa experiência surge a contraproposta aos primeiros manicômios – que eram violentos, superlotados, com dificuldades em diferenciar sanidade de loucura, entre outros problemas – a criação das colônias de alienados onde se usava do que é chamado de laborterapia. Esse modelo logo foi adotado no Brasil, a nascente república criou na Ilha do Governador a Colônia de São Bento e a Colônia Conde de Mesquita, seguidas por outras dezenas até o fim da década de 1950, com destaque para a de Juqueri, que chegou a abrigar 16 mil internos. A ideia da clausura e trabalho como propostas de cura, surge nesse momento, estratégia usada hoje nas Comunidades Terapêuticas brasileiras.

As duas grandes guerras na primeira metade do século XX suscitaram questionamentos sobre a humanidade, nesse contexto começa-se a voltar também o olhar para a forma como tratávamos nossos loucos. Visto que as colônias de alienados logo se mostraram com os mesmos problemas dos primeiros sanatórios, surgem diversas propostas de reforma psiquiátrica (AMARANTE, 2007). Amarante (2007) escolhe algumas dessas experiências e, pedagogicamente, as divide em dois grupos mais um: o primeiro composto pela proposta de Comunidade

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Terapêutica (apesar do nome é diferente das Comunidades Terapêuticas atuais voltadas para as pessoas que fazem uso de drogas) e de Psicoterapia Institucional; o segundo composto pela Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Preventiva; e uma terceira que não é uma proposta de reforma, mas sim de mudança radical no paradigma psiquiátrico, denominadas Antipsiquiatria e Psiquiatria Democrática.

A Reforma Psiquiátrica brasileira bebeu de todas as fontes supramencionadas, pois sua principal influência foi o movimento da Psiquiatria Democrática, que tem em Franco Basaglia sua figura mais proeminente. Sua experiência com outros jovens psiquiatras se iniciou na reforma do hospital psiquiátrico de Gorizia, norte da Itália, utilizando-se das estratégias da Psicoterapia Institucional e da Comunidade Terapêutica. Após ter acesso aos escritos de Foucault e Goffman repensou suas estratégias e começou a negar as instituições, não só fisicamente, mas enquanto proposta metodológica, teórica, política etc. Basaglia questionou a contradição da instituição que negava a institucionalidade e a reproduzia, da estratégia terapêutica que era refutada, mas ao mesmo tempo executada. Ainda na mesma região, na cidade de Trieste, suas ideias e de seus colaboradores culminaram em um livro, A Instituição Negada, baseado em uma das experiências mais importantes na transformação da psiquiatria no mundo. Lá foram criados serviços substitutivos aos manicômios. Como método intermediário utiliza-se novamente das estratégias da Psicoterapia Institucional e da Comunidade Terapêutica, instala-se CSM (centro de saúde mental), mas, diferentemente da Psiquiatria de Setor, que visava o momento de crise, neste caso para cuidado integral do paciente, além de residências terapêuticas e cooperativas de trabalho, se baseando no princípio de reinserção social. Franco Rotelli, seu sucessor, apontou que o grande problema da Psiquiatria era separar o objeto doença da existência global do indivíduo e do corpo social, ou seja, era colocar o foco no diagnóstico, na doença e não no sujeito. A proposta deles era ter como base das mudanças os atores sociais envolvidos, pacientes, funcionários e familiares (AMARANTE, 2007).

Sem deixar de considerar os nítidos avanços da Reforma Psiquiátrica no Brasil, vale lembrar que parte de perspectivas e interesses bastantes diversos, que vão desde os princípios democráticos da Reforma Psiquiátrica Italiana até a lógica liberal da Organização Mundial de Saúde, o ponto de contato entre essas perspectivas está relacionada à noção de cidadania. No entanto, há nesse ponto um limite muito claro, pois valida um modelo de cidadania em um sistema desigual e

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que, portanto, os direitos não podem ser generalizáveis (RYBKA, 2014).

Como Amarante (2007) nos mostra, a Reforma Psiquiátrica brasileira se baseou no modelo italiano de Franco Baságlia e seus parceiros, são fundamentais para a lógica da desinstitucionalização diretrizes como a territorialização e olhar sobre o sujeito que necessita de cuidado para além do diagnóstico, como o autor refere, colocando o diagnóstico em parênteses. A lógica de cuidado para pessoas que fazem uso problemático de drogas adotada no Brasil à partir de 2003, tem por base o modelo da Reforma Psiquiátrica (MCRAE, s/d) e não por acaso, como pode-se notar, os conceitos dessa reforma no cuidado e da RD convergem em muitos pontos.

1.3 Educação e Saúde

É possível se fazer críticas à organização hoje dos cursos de graduação em saúde, existe uma rigidez que impede o trânsito de conhecimentos e conteúdos para uma formação mais abrangente necessária ao trabalho no SUS (BUCHABQUI; CAPP; PETUCO, 2006). A ciência positivista predomina historicamente na formação em saúde, pautada em matizes metodológicas ainda conservadoras primando, muitas vezes, unicamente pela técnica (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2014). Fiore (2008) cita Foucault para criticar uma suposição de história natural da disciplina médica, pautada numa forma de desencadeamento, onde os saberes sobre o corpo e os males que o afetam teriam se desenvolvido de forma cronológica e pautada no método científico até o que é hoje, conferindo a disciplina um pressuposto de verdade. O questionamento vem do fato que os saberes classificam, separam e hierarquizam o conhecimento, ou seja, não há saber que não engendrem relações de poder. Não se trata de questionar a eficácia, negar a doença, sua cura ou alívio, mas sim de questionar o que esse saber problematiza, o que é classificado por ele como normal e patológico. Há de se compreender que todo o saber pressupõe poder. A medicina se mostra enquanto saber-poder e prática, portanto, seus discurso são uma parte do que ela representa. Colocar em questão seus discursos em uma sociabilidade medicalizada não se trata apenas de abordar o poder médico sobre seus sujeitos passivos, mas também como os dilemas do saber médico são compartilhados enquanto valores fundamentais que vem sendo perseguidos continuamente na nossa cultura (FIORE, 2008).

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Estou considerando que historicamente, o chamado aqui de ciência médica vai influenciar todo o escopo de disciplinas do campo da saúde, sob uma ótica e uma atuação tecnicista. Esse viés tecnicista da formação em saúde não foi superado: as mudanças nas políticas públicas de saúde no pós-ditadura militar, tendo como ponto fundamental a criação do SUS, não foram acompanhadas à contento pela educação na área (NÉSPOLI, 2013). Para Oliveira e Golçalves (2004) a prática da educação em saúde requer do profissional uma análise crítica da sua atuação, os autores afirmam que a educação é uma vertente entrelaçada a saúde, portanto o profissional se torna responsável por atentar e praticar a educação em saúde como processo educativo de construção de conhecimentos em saúde que visa à apropriação sobre o tema de forma ampla também pelos usuários.

Gomes e Rego (2014) ao tentar trazer contribuições do educador Paulo Freire para a formação médica, aponta os avanços dessa formação após a abertura democrática brasileira, mas aponta para ainda uma tradição tecnicista e biologizante dessa disciplina. Freire(2014, 2011) faz uma crítica a esse tipo de educação, que se limita a transferência de conhecimentos ou técnicas, para ele transformar a experiência educativa em puro treinamento é amesquinhar o que há de fundamentalmente humano no exercício educativo: o seu caráter formador. Para o autor, uma educação que humaniza deve produzir uma curiosidade epistemológica, para tal o professor e a escola, no caso a universidade, devem partir da curiosidade inerente ao humano e ser um agente para instrumentalizá-la no sentido de um pensamento crítico.

Freire (2014, 2011) ressalta que essa curiosidade crítica protege o sujeito de irracionalismos decorrentes do preconceito, dogmatismo e fundamentalismo, também podem ter origem nos excessos de racionalismo das sociedades tecnológicas, o educador adverte do risco de se sacralizar a tecnologia, pois o saber não está petrificado. Considerando que é uma característica humana existir em uma sociedade em constante transformação, petrificar os conhecimentos e impedir a liberdade de escolha é uma ação desumanizadora. Homens e mulheres só podem ser éticos quando possuem a liberdade de aprender, comparar, escolher, decidir, aceitar ou recusar, portanto sacrilizar determinado pensamento, como o dito pensamento científico, e demonizar outros é muito perigoso (FREIRE, 2014).

Ainda que distinto o que Freire chama de ética do que é chamado ética em saúde, vale apontar que os estudos sobre ética na formação em saúde no Brasil

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demonstram que esse é um quesito pouco aprofundado e pouco debatido na formação. Um indício disso é que não há diferença significativa na percepção de aspectos éticos de graduandos e profissionais com anos de atuação (CARNEIRO et

al, 2010). A ética é um tema essencial para Freire (2014). O autor e educador

chama para si e para os professores e professoras a responsabilidade ética, no sentido de uma ética universal do ser humano, que não é simplesmente útil ao mercado, mas que condena a exploração da força de trabalho do ser humano, a mentira, o soterramento do sonho e da utopia, bem como condenam a discriminação por raça, classe ou gênero.

Garrafa (2005), no mesmo sentido, afirma que o ensino de ética em saúde deve levar em consideração aspectos sociais, em especial das diferenças entre as classes socioeconômicas. Para o autor, a formação em ética hoje predominante na América Latina, é de uma ética strictu sensu, tem origem externa e não leva em conta nosso contexto. Outro aspecto deficitário hoje nesse campo da formação em saúde, apontado como fundamental, é a interdisciplinaridade, a relação com as ciências humanas deveria ser de grande importância para o desenvolvimento de uma ética profissional em saúde, com destaque para sociologia e política (GARRAFA, 2005).

Para Freire (2014, 1992), a melhor forma de lutar por essa ética é vivê-la em nossas práticas. Se optamos por nos assumirmos enquanto sujeitos éticos, compreendemos a transgressão dos princípios éticos como possibilidade, mas não devemos aceitá-la, nem cair no moralismo, que para ele é a perversão da ética. Essa ética universal do ser humano é marca da natureza humana, sendo absolutamente indispensável à convivência de nossa espécie (Freire, 2014), está ligada a vocação ontológica do ser humano para o Ser Mais, a natureza aqui deve ser compreendida como social e historicamente constituída, uma natureza em processo, que se gesta socialmente na história.

Garrafa (2005) aponta que a chamada bioética tem origem nos EUA e se baseia em princípios pretensamente universais, para ele deve-se substituir essa bioética de princípios por uma intervencionista. Numa pesquisa em que se levantou a publicação nacional sobre a ética na formação, mostrou-se que as metodologias ativas de ensino se mostram mais eficazes nesse campo, essas metodologias colocam estudantes em um lugar mais ativo na sua formação, fomentando debates e busca por conhecimento (CARNEIRO et al, 2010). Semelhante a essas propostas,

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Freire, aponta os saberes que considera fundamentais à prática educativo-crítica e que, portanto, devem ser obrigatórios na formação docente, primeiramente, o ensinar não se limita a uma simples transferência de conhecimento: ensinar é criar as possibilidades para a produção desse conhecimento pelo educando. A relação entre formador e formado não deve ser de sujeito que forma e objeto que é formado. A avaliação do ensino em tempos de SUS deveria ser um dos momentos que essas questões do educar são questionadas. No entanto, Chaves e Ceccim (2015), ao dizer da avaliação externa nos cursos de graduação em saúde, apontam que essa tem uma falha importante ao não conseguir avaliar, regular e orientar os cursos sobre o inédito e a singularidade. Para os autores, é justamente nesses aspectos que se ensina com mais intensidade, pois significa valorizar a inquietação, produzir subjetividades nas relações coletivas, pressupondo autonomia sem empobrecer a capacidade criativa e inventiva.

A formação em saúde tem se mostrado deficitária para princípios essenciais do SUS, para superar esses déficits é importante desconstruir o modelo biomédico, o que implica questionar suas possibilidades, apontar seus limites, suspeitar da sua contribuição considerada absoluta e universal na formação dos profissionais da área (MAGALHÃES et al., 1999). Quanto a esse questionamento, considero de grande importância as contribuições de Paulo Freire ao colocar a educação como uma prática que contribui para a formação de sujeitos que fazem e refazem o mundo.

Como já foi mencionado, os princípios da RD convergem com os do SUS e da Reforma Psiquiátrica. Os pontos mencionados pelos autores como deficitários na formação em saúde, portanto, cabem também para compreendermos as dificuldades na implementação da RD, na falta de literatura que faça essa relação especificamente.

1.4 Paulo Freire e Redução de Danos

Em artigo publicado com base no levantamento bibliográfico que deu origem a essa dissertação, afirmamos anteriormente (FARIA; FARIA; TÓFOLI, 2014) que a política de RD, converge com os pensamentos do educador brasileiro Paulo Freire, no sentido que, para ele, educação é essencialmente comunicação e diálogo. Mais que simplesmente transferência de saber, é um encontro de sujeitos que buscam a significação dos significados (FREIRE, 1992). Notemos que tal forma de encarar o

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educar se alinha com a compreensão de acolhimento, imprescindível à RD. Antes de mais nada, o profissional de saúde mental que atua na RD deve prezar pelo encontro.

O documento lançado em 2003 pelo Ministério da Saúde que orienta as ações no campo de álcool e outras drogas (BRASIL, 2003) é considerado por diversos autores como um marco da entrada da RD na política de saúde mental, ou mesmo do cuidado do sofrimento daqueles que fazem um uso nocivo de drogas - alguns autores preferem apontar a lei 11.343/2006 que faz referência a RD e ao CAPS AD na instituição do Sistema Nacional de Políticas Públicas Sobre Drogas, SISNAD. Quanto ao documento de 2003, pela primeira vez uma política ministerial acenou sobre as implicações sociais, psicológicas, econômicas e políticas relacionada a questão da droga. Esse documento também leva em consideração fatores históricos e culturais ao apontar que "a percepção distorcida da realidade do uso de álcool e outras drogas promove a disseminação de uma cultura de combate a substâncias que são inertes por natureza"(BRASIL, 2003, p.7), também cita a educação, que aqui nos tem especial interesse:

Entendemos que uma política de prevenção, tratamento e de educação para o uso consumo de álcool e outras drogas necessariamente terá que ser construída na interface de programas do Ministério da Saúde com outros Ministérios, bem como com setores da sociedade civil organizada.

(BRASIL, 2003, p.8)

É especialmente quanto a essa abordagem educativa sobre a droga descrita pelo Ministério da Saúde que faço a relação com Paulo Freire. Notem que no item anterior trouxe as contribuições do educador para a formação em saúde de uma maneira geral, contribuindo especialmente para o campo da Saúde Coletiva, da Reforma Psiquiátrica e da - que inclui, na verdade - RD. Este item tem uma finalidade um tanto diferente: trazer as contribuições do autor tanto para a educação permanente em saúde quanto para as práticas em RD.

Para Doneda e Gandolfi (2006) as ações de RD incluem a formação de pessoas que fazem uso da droga em relação aos efeitos agenciados por estas para atuarem como multiplicadoras, além da elaboração de materiais educativos junto e ações de advocacy. Para que isso seja possível se faz necessário que o trabalho em RD seja também um trabalho educativo, pois esses conceitos pressupõe liberdade de escolhas. Tratar, nesse sentido, significa aumentar o grau de liberdade,

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de co-responsabiliadade daquele que está sendo cuidado (BRASIL, 2003). Tal aspecto me remete a dois pontos da teoria freiriana, o primeiro que diz respeito ao que o educador chamou de vocação ontológica do ser mais, que é a capacidade de homens e mulheres de pensar e transformar sua cultura e sua história, a segunda que para Freire todos somos condicionados, mas não determinados e todos temos que assumir as responsabilidades éticas pelos atos (FREIRE, 2014). No campo da RD falamos de conhecer os danos e benefícios de cada substância, de responsabilizar pela escolha do uso, o que tem relação direta com essa noção do educador. Ter consciência do fenômeno da droga é prerrogativa para a autonomia sobre o uso defendida pela lógica da RD, no mesmo sentido a vocação ontológica do ser mais e a responsabilidade ética pressupõe conscientização, de uma forma mais ampla.

Freire (1992, 2011, 2014) dá importante atenção ao termo conscientização. Para ele, o termo se relaciona necessariamente com ação, relação entre o pensar e o atuar, e é o desvelar da razão de ser das coisas. A conscientização se dá mediante um movimento dialético entre a reflexão crítica sobre a ação e práxis. Para ele, o ser humano se entende como uma presença no mundo, que reconhecendo um "não eu", se reconhece como "si própria", "presença que se pensa a si mesma" (FREIRE, 2014; pág. 19). Essa consciência de minha presença deve significar a impossibilidade de minha ausência na construção da própria presença. Ou seja, agimos sobre o mundo, o que não significa negar os condicionamentos genéticos, culturais e sociais, mas sim reconhecer que somos seres condicionados, porém não determinados. É a práxis humana, ou seja, a união indissolúvel entre a minha ação e a reflexão que posso fazer sobre o mundo. A conscientização, portanto, torna-se um processo pelo qual o sujeito ultrapassa a esfera espontânea de apreensão da realidade para alcançar uma esfera crítica na qual a realidade se dá como algo conhecido e sobre o qual se assume uma posição epistemológica.Tendo em vista a tarefa que este projeto se coloca de apontar caminhos para desvelar os efeitos de uma abordagem moralista, como aponta Passos e Souza (2011), presente no discurso de “Guerra às Drogas”. Moralismo, vale lembrar, para Freire (2014) é a perversão da ética.

Quando Doneda e Gandolfi (2006) falam de advocacy como ponto fundamental da RD no Brasil, estão mais próximos a essa noção de consciência freiriana. O mesmo conceito pode ser compreendido como necessário para o que a

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política ministerial chamou de mudança de crenças e normas sociais (BRASIL, 2003). Esses aspectos tem a ver com o que Freire (2014) defende como assumir-se enquanto ser humano responsável pelas transformações permanentes do mundo onde vive, algo possível somente pela conscientização. A ideia de que existe uma cultura superior, no caso do proibicionismo cristalizado na ideia de que as drogas ilícitas são nefastas e precisam ser erradicadas da face da terra, nega a possibilidade de mudanças ou mesmo de questionamento. Eem outras palavras, faz parte de um processo que Freire (2011, 2014) chamou de desumanização, que leva a uma opressão de parte da sociedade por outra, o que ocorre também pela cultura e pela informação. Cabe aqui ao oprimido superar tal posição, não se trata de vencer e se impor sobre um grupo social, mas desconstituir tais ideias e restaurar relações humanizadas (FREIRE, 2011).

Podemos traçar uma paralelo em que a pessoa que faz uso de drogas, no sentido que é marginalizada e criminalizada, é catalizadora de opressões presentes nessa dinâmica de relação social. A superação da opressão para Freire pode se dar por meio de uma educação que conscientize. O educador nesse modelo sai de um lugar autoritário para, a partir do diálogo, problematizar e se assumir enquanto ser histórico. Essa educação dialógica tem os seguintes elementos: colaboração, união, organização e síntese cultural (FREIRE, 2011). O profissional de diferentes categorias que é agente da RD somente vai conseguir atender as tarefas de

advocacy, bem como os itens da política ministerial de 2003, mencionadas nesse

item, ao assumir a função de educador e ao tomar consciência e abordar a pessoa que faz uso de forma dialógica, democrática e produtora de autonomia no uso da droga, na sua vida e na historia.

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2 OBJETIVOS

O objetivo dessa pesquisa é levantar a percepção de profissionais de saúde com formação universitária e que atuam em serviços do SUS sobre sua formação para a atuação na política de Redução de Danos, investigando o impacto dos conceitos difundidos a partir do ideário de “Guerra às Drogas” na formação e nas concepções desses profissionais de saúde, e considerando que os serviços do SUS tem por base a estratégia de Redução de Danos.

Os objetivos específicos são os seguintes:

1) Identificar e analisar a possível exist ncia de aspectos estigmatizantes relacionados às drogas e da pessoa que faz uso delas, se tais aspectos foram apreendidos na formação e se podem ser encontrados no discurso de profissionais que atuam na estratégia de redução de danos;

2) Investigar, a partir do discurso dos trabalhadores do SUS, se o ideário em torno do espectro da "Guerra às Drogas", em especial a ideia de abstinência como objetivo do cuidado, influencia o cotidiano de trabalho e, com isso, podendo ter impacto no acesso da pessoa que faz uso de drogas aos serviços, influenciando nos princípios de equidade e universalidade.

) Contribuir para a elaboração de abordagens que potencializem a atuação na estratégia de RD, apontando possíveis pontos sensíveis e indicativos para superação de limites expressos na formação e na prática profissional.

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3

METODOLOGIA

Este estudo está inserido em uma perspectiva qualitativa de pesquisa que toma o materialismo histórico dialético como referência metodológica, por meio da Epistemologia Qualitativa e da Teoria da Subjetividade. No que se refere aos procedimento utilizados, foram desenvolvidos quatro grupos focais, cada um em uma diferente unidade de saúde da cidade de Campinas/SP. Ao todo, 29 profissionais participaram da pesquisa de maneira voluntária. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos da Unicamp sob número CAAE 49138215.1.0000.5404.

3.1 Participantes

Fizeram parte deste estudo profissionais que possuem nível universitário e que atuam na rede de saúde de Campinas em equipamentos do SUS. Desse modo, escolhi quatro unidades de saúde na cidade de Campinas a fim de aplicar o grupo focal, após consentimento livre e esclarecido dos participantes: um CAPS 3, um CAPS AD e duas UBS. Denominei os grupos de CS 1, CS 2, CAPS 3 e CAPS AD. No total, trinta profissionais participaram dos quatro grupos focais, como pode ser visto na Tabela 1.

Tabela 2 - Participantes da pesquisa por categoria e Grupo.

CS 1 CS 2 CAPS 3 CAPS AD Total

Profissionais de enfermagem 5 4 1 2 12 Profissionais de medicina 1 3 2 0 6 Profissionais de psicologia 0 1 2 2 5 Terapeutas Ocupacionais 0 0 2 (1 estudante) 2 4 (1 estudante) Profissionais de Odontologia 1 1 0 0 2 Profissionais de farmácia 0 0 1 0 1 Total 7 9 8 6 30

Fonte: Elaborado pelo autor.

O convite para a coleta de dados do grupo CS 1 foi feito através da coordenadora do serviço, o que ocorreu em todas as quatro unidades. A