4.3.1 CS 1
A pergunta disparadora do questionário do grupo focal (Apêndice I) questionava sobre o perfil da pessoa que faz uso e a finalidade do cuidado destinado a essa pessoa. Esta pergunta foi pensada justamente para que antes que citássemos RD no grupo focal, os profissionais dissessem o que esperavam de um cuidado AD. Trago novamente dois trechos de fala que usei no item 4.1, mas agora para analisar esse aspecto:
"[...] E a linha de cuidado para esse indivíduo é tentar amenizar o sofrimento, fazer isso com muita (pausa) entender porquê que ele se envolveu, com a substância e trabalhar na medida do possível a abstinência. (Pedro)
"['...] A linha tem que ser assim: 'O que eu posso fazer por você? Em que sentido que eu posso te ajudar?', mesmo que naquele momento ele não esteja disposto a abrir mão do uso de substância. (Sofia)
Apontei no item 4.1 que os profissionais associam a necessidade de ajuda ao desejo do usuário e não aos danos, no contexto desse grupo isso se deve, provavelmente, pelo fato dos profissionais acreditarem que todo o uso das substâncias que estão denominando por droga é nocivo. Partindo desse ponto de vista, a finalidade do cuidado seria cessar o uso. Isso é reforçado no primeiro trecho de Pedro, ao ser apontado que a finalidade do tratamento é a abstinência, e no segundo ao Sofia empregar o termo "abrir mão". Para Escohotado (1995) está arraigado na sociedade ocidental uma noção conservadora fortemente influenciada pelo proibicionismo, o que prejudica a busca por ajuda daquelas pessoas que notam problemas decorrentes do uso de drogas, mas que não desejam cessar esse uso.
Isso também afeta a opinião de trabalhadores que deveriam, em princípio, atuar segundo a lógica da Redução de Danos. Apesar de saberem da estratégia de RD, que em alguma medida essa é a diretriz do cuidado no SUS (BRASIL 2003, 2006), os trabalhadores têm em suas configurações subjetivas de que o objetivo do cuidado é cessar o uso. Alguns aspectos fundamentais para tal concepção já foram apontados nos itens anteriores da Análise dos Dados, sendo o estigma sobre a droga e sobre a pessoa que faz uso, o desconhecimento quanto aos efeitos agenciados pelas diferentes drogas no organismo. Além da inevitável associação das drogas ilícitas à criminalidade e a culpabilização da pessoa que faz uso pelo o seu sofrimento, aspectos esses reforçados quando associados a questões como a maternidade e a infância.
A questão da droga foi se mostrando com grandes contradições ao longo da análise dos grupos focais, fato que não poderia ser diferente, tendo em vista as configurações subjetivas não conscientes e suas construções muito particulares, com base na experiência social de cada indivíduo, e repleta de contradições (Gonzalez Rey, 2014). O grupo focal no CS 1, mostrou isso, mesmo os princípios da RD sendo diretrizes do cuidado, não estão em consonância com os princípios morais dos profissionais. Ainda que essa contradição exista, em alguma medida essa equipe lança mão de estratégias de RD, em especial as que estão mais afinadas com os princípios do SUS mais arraigados na cultura dos serviços de saúde. Feita essa retomada, que julguei ser importante, trago outro trecho de fala da profissional Sofia, mencionada no primeiro trecho desse tópico, para seguir com a análise:
Acho que o fim do tratamento é uma melhor qualidade de vida. Eu penso assim, que é igual um diabético, a gente conversa, tudo, com eles, pra eles, assim, não ficarem fazendo hemodiálise no fim da vida, não ficarem cegos. Então, acho que o usuário (de drogas) também...que ele tenha uma qualidade melhor de vida, que ele saia, por exemplo, da situação de rua, que ele consiga ter um emprego, que ele consiga trabalhar, que ele tenha uma relação familiar estável. Acho que, assim, que saia de ficar caindo por buracos, de ficar se envolvendo com questões jurídicas, com questões de polícia, né? Que tenha uma qualidade de vida melhor. Acho que é o que a gente pensa. Ela falou: 'não tem futuro'. Às vezes, a gente não vê luz no fim do túnel, mas vê, assim, que ele pode ser melhor do que ele tá hoje. Eu vejo que a finalidade do nosso acompanhamento nesse caso é ele ter uma qualidade melhor de vida. (Sofia)
Apesar de colocar a meta como a melhoria da qualidade de vida, isso aparece como uma compensação pela pessoa não cessar o uso. Lembremos que a
RD é uma estratégia que começa no Brasil com a finalidade de diminuir a contaminação ao se fazer o uso de drogas (TRIGUEIRO; HAIEK, 2006) , ou seja, é recente o uso dessa estratégia voltada ao cuidado da pessoa que faz uso problemático da droga. A fala da profissional parece remeter a esse momento anterior da RD ao afirmar "não ver luz no fim do túnel". No contexto dessa análise, muito provavelmente, esta relacionado a não haver esperança de abstinência daquela droga. Nesse sentido, a RD é encarada como cuidado paliativo. O trecho de fala de mesma autoria reforça essa tese:
[...] A primeira vez que eu ouvi falar de redução de danos foi um choque. Na verdade foi isso, tive um choque. 'Nossa! Mas, né? Isso aí não estimula o uso?' E houve essa conversa assim, né? Quando começou a aparecer isso em Campinas: 'ah, mas não vai estimular o uso?' E hoje quando a gente vê os resultados, assim, que o pessoal traz e a gente vê mesmo os pacientes que a gente conversa 'ó reduz isso, reduz aquilo', pelo menos você usa e não vai pegar hepatite, pelo menos não vai ter uma doença a mais, pelo menos não vai ter a boca queimada. É uma coisa a menos pra ele se preocupar, né? E é difícil a gente falar esse tipo de coisa, eu acho que é difícil. (Sofia).
É importante lembrar que a RD foi construída há anos na cidade de Campinas e que no SUS tem certa institucionalização desse discurso, em outras palavras é o discurso aceito, em especial, em uma pesquisa que trata do tema, o que não significa que na prática isso se dá da forma simples como se é falado. A escolha por uma metodologia que instrumentaliza o pesquisador a buscar aspectos não conscientes na fala, que dá indícios da configuração subjetiva dos participantes, leva isso em consideração (GONZALEZ REY, 2005, 2014). A crítica à RD não é feita de forma direta e começa-se a notar resultados, mas certa resistência na adoção da estratégia pode ser notada na expressão de estranhamento, na estigmatização, no desconhecimento sobre as diferentes drogas e na expectativa de abstinência. A profissional Sofia demonstra que a adesão pela RD tem dois motivos basicamente. O primeiro tem a ver com o fato de a estratégia ter surgido pela via institucional, já o segundo pela experiência vivida e descrita nas falas, de que a abstinência não se mostrou possível na maioria dos casos. Porém, essa adesão à RD aparece atravessada por outras questões morais e institucionais, como já mencionei, levando a uma subnotificação dos casos AD, a certa passividade da equipe quanto a diversos casos e pela falta de informações essenciais à execução da estratégia. Observemos a fala a seguir, que tem relação direta com esses aspectos:
"Acho que o (se refere a um colega) falou bastante. Capacidade humana mesmo, a gente tem pouca gente pra trabalhar, tempo pra se dedicar pra isso, as vezes a gente ouve, vê a situação, mas depois tem que voltar aqui...no caso que o (se refere a outro colega) falou, eles vem a hora que eles querem, e aí as vezes não tem aquele horário para sentar e conversar demoradamente com a pessoa e ele quer ajuda naquele momento e você não tem. E se precisar de uma intervenção clínica, nem sempre tem o médico, também, ou não tem a vaga de psiquiatra. A gente tem duas vagas de psiquiatra por mês, aqui no (CS 1). Então assim, como lidar quando precisa de um apoio médico sem um psiquiatra e sem clínico? Hoje a gente tá sem clínico, a única clínica nossa tá doente, então a gente tá sem. Então, como a gente lida com isso, quando falta o material humano, né? Espaço, também, transporte, tempo. Às vezes ele não quer ir lá (no CAPS AD), ou as vezes já fala que lá ele vai encontrar com os outros, ele não quer que saiba, o sigilo." (Sofia).
Esse trecho de fala foi retirado de uma resposta a uma pergunta do questionário (Apêndice I) sobre os limites na execução da RD. Apesar das dificuldades que a equipe demonstrou ter quanto à estratégia, a profissional Sofia apontou em sua fala questões externas ao serviço. A sobrecarga para o tamanho da equipe é um fato, mas existe uma dificuldade da equipe em adequar a dinâmica do serviço à demanda AD. A profissional aparenta querer justificar o porquê da equipe não conseguir atender a esse público, colocando, inclusive, a falta de médico como dificuldade para a execução da política. Fato esse que evidencia certo desconhecimento, pois é uma minoria das ações nessa estratégia que são feitas, exclusivamente, por médicos, especialmente psiquiatras (BRASIL, 2003). Na verdade, a demanda por psiquiatras nos casos de uso nocivo de drogas não se diferencia, significativamente, da demanda do resto da população. A queixa pela falta dessa categoria profissional parece ser uma forma de colocar a responsabilidade no serviço especializado.
O desconhecimento sobre a estratégia de RD e sobre os cuidados necessários à pessoa que faz uso nocivo de drogas se relaciona com os aspectos culturais já mencionados. Entretanto, para a execução da política de RD a formação acadêmica ou a educação permanente deveriam superar tais aspectos. Observe a seguir um trecho da fala da profissional sobre sua formação nesse tema:
Eu acho que eu não aprendi nadinha na formação. [...] Eu me lembro agora que a gente visitou a (menciona uma conhecida Comunidade Terapêutica) em mil novecentos e bolinha, né? Estava bem no auge. Eu lembro que a gente foi lá, fez uma visita, teve uma conversa, mas era muito no sentido, assim, como se aquilo fosse modelo, né? Internar para poder ficar sóbria. [...] como um modelo mesmo de ir lá para a fazenda (CT) e trabalhar, laborterapia agora. Eles estavam trabalhando pra poder se curar, entre aspas. (Sofia).
A profissional Sofia demonstra que na sua formação a lógica da abstinência foi a única proposta de cuidado à pessoa que faz uso de drogas, pois ela relata não ter aprendido nada mais sobre drogas. Em outras palavras, a sua configuração subjetiva a respeito da droga e da pessoa que faz uso se deu por meio de suas experiências pessoais, por isso são alinhadas a noções do senso comum. O contato com a RD na rede SUS colocou esses conceitos em questão, mas de forma ainda insuficiente. O relato dela quanto a sua formação para essa questão não é diferente de seus colegas:
Para mim, no começo era complicado falar para o usuário “fuma só maconha”. A nossa formação fala totalmente o inverso, que a gente não pode oferecer e falar que pode fazer isso. Mas aprendendo com eles, eu aprendi a atender usuário de drogas, foi com eles, né? (Pedro)
Nesse grupo foi unânime a afirmação de que os profissionais ou não tiveram nada na graduação sobre drogas ou, quando tiveram, foi em um viés estritamente orgânico ou mesmo proibicionista, reforçando a abstinência como finalidade do cuidado. No início desse item eu trouxe um trecho de fala desse mesmo profissional em que ele relata ter como expectativa do cuidado a abstinência, porém, em outro momento da entrevista, após outros profissionais citarem a RD, Pedro traz em sua fala orientações alinhadas com a estratégia de RD, que contradiz sua descrição sobre a finalidade do cuidado. A hipótese que levanto para essa contradição é a mesma apontada sobre a sua colega Sofia, de uma ideia da RD como método paliativo. Ele adota a linha de orientações para minimizar os danos, devido insucesso da proposta de abstinência e não como respeito ao desejo do sujeito de fazer ou não o uso, porém, vale lembrar, que é necessário ter conhecimento sobre os efeitos agenciados pelas drogas para que se faça as orientações de forma eficaz. É importante procurarmos compreender o significado da abstinência e dessa expectativa na configuração subjetiva dos profissionais. Boa parte dessa compreensão encontramos na literatura e nas discussões dos grupos focais como advindas da cultura, no entanto, outro aspecto que considero fundamental, também apareceu em falas de profissionais de, pelo menos, três grupos, sendo o CS 1 um deles:
[...] A maternidade curou, a gente teve duas adolescentes que eram usuárias de drogas e que ficaram grávidas, houve a remissão de todos os sintomas e não são mais usuárias. (Pedro).
Aqui está um importante indício das bases dessa expectativa pela abstinência, na formação em saúde, fortemente influenciada por uma ideia de ‘cura’ que, em última análise, são muito raras na Medicina, em geral se restringindo a doenças infecciosas e determinadas intervenções cirúrgicas.
Nas falas anteriores foi mencionada a abstinência como finalidade do tratamento, e citado que toda pessoa que faz uso de “droga” precisa de tratamento. Com base nessas ideias expressas, pode-se supor que a configuração subjetiva sobre a “droga” é a de que se trata de algo, inerentemente, ruim e que, consequente e obrigatoriamente, a abstinência seja compreendida como cura. O trecho de fala da profissional Sofia denuncia tais ideias, inclusive, na formação, pois traz a experiência em uma comunidade terapêutica, considerando que nesses espaços se exige de todos a abstinência como pré-requisito para o cuidado e onde o tratamento tende a ser padronizado.
Existe na sociedade um moralismo que influencia e é influenciado pelo proibicionismo e a noção de "Guerra às Drogas" (RIBEIRO, 2013). Esses aspectos estão diretamente envolvidos na forma como se configuram na subjetividade as noções sobre a droga e a pessoa que faz uso. Na saúde esses aspectos se expressam na tradição biomédica (MAGALHÃES, 1999). Esses discursos expressam a ideia de “cura”, como se o uso de drogas, profundamente marcado por determinantes sociais, fosse uma doença médica. Neste sentido, a expectativa de tirar a droga da pessoa, de alcançar a abstinência é apresentada como sinônimo de “cura”. E, como se pode ver no segundo trecho acima, a formação reforça esse aspecto.
A lógica da política de RD segue na contramão dessas tradições supramencionadas (TRIGUEIRO; HAIEK, 2006), o que causa estranhamento para sujeitos que têm seu primeiro contato com as noções dessa política, especialmente quando ocorrem fora da sala de aula e de forma a contradizer o conteúdo da formação. Fato mencionado neste item, anteriormente, e que surgiu nas falas de mais de um profissional:
[...] A visão que a gente tinha em sala de aula com o professor era: droga como se fosse uma doença que você vai lá, dá um remédio e cura. [...] Essa coisa também de redução de danos, para mim é muito recente e eu me formei há pouco tempo, mas para mim também é muito recente, de tentar entender que não é assim, de tentar entender que você vai ter que aceitar que a pessoa usa droga e virar para ela e falar, como o (refere ao
colega) falou: 'Não fume o crack, fume a maconha'. 'Não cheire a farinha, passe para a maconha', tentar ir diminuindo os danos, os prejuízos. (Júlia).
A profissional relata uma noção advinda de sua formação em que a abstinência é sinônimo de cura. Descreve, ainda, o quanto isso reforçou seu estranhamento no primeiro contato que teve com a RD. Ela também dá indícios de sua dificuldade com a estratégia ao não conseguir apontar outra técnica dentro da política de RD, mencionando somente a substituição. Da mesma forma que outros profissionais trouxeram suas contradições, demonstrando uma tensão onde se cita a RD. Ao mesmo tempo em que se tem uma expectativa pela abstinência, essa profissional, apesar do estranhamento relatado acima, foi a primeira a citar RD quando perguntado sobre o objetivo do cuidado destinado à pessoa que faz uso de droga e necessita de ajuda:
[...] Tentar dar um suporte de inicialmente de escuta como o (refere um colega) falou e na tentativa de redução de danos, né? De tentar ir diminuindo o uso desse paciente, de tentar trabalhar com ele da forma com que ele vai aceitando também ajuda que você propõe. (Júlia)
A referência à RD merece destaque, especialmente por ela trazer o vínculo como um aspecto importante ao dizer da aceitação gradual da ajuda profissional. Esse é um aspecto de grande importância na política de RD (BRASIL, 2003; TTRIGUEIRO; HAIEK, 2006) que não apareceu de forma mais evidente em nenhuma fala de outro profissional neste grupo. Porém, a expectativa pela abstinência por parte da profissional aparece em outra de suas falas:
Eu estava fazendo o SisPreNatal (Sistema de Acompanhamento da Gestante) de uma gestante e aí durante toda uma investigação e todo o cadastramento dela 'você usa drogas?' ,'Uso', 'Tem intenção de parar?', 'Não, não tenho'. (em tom de queixa). Então assim, neste sentido, a gente se coloca a disposição, foi o que a gente acabou fazendo, essa disposição de ajudar, manter um vínculo para tentar futuramente tratar este usuário também. (Júlia).
A profissional Júlia aponta um caso de uma gestante usuária de drogas, questão bastante delicada e, como dito no item 4.1, que mobiliza os ouvintes a concordarem com a abstinência como única solução. É sabido dos danos que os bebês sofrem quando a mãe faz uso de drogas (TAMASHIRO, 2015), no entanto, esse não é fator para abrir mão da estratégia de RD. Orientar a mãe sobre os potenciais danos para o bebê, sobre quais substâncias oferecem mais danos e quais menos, compreender as suas dificuldades em fazer um uso de menor
nocividade, são exemplos de estratégias mais alinhadas à proposta da RD. Porém, a queixa se limita ao uso em si, colocando como única proposta a abstinência.
Entretanto, apesar da profissional discordar, o desejo da mãe prevalece. Nas políticas de saúde ou em outras políticas públicas, não raramente, essa mulher seria vítima de uma conduta involuntária, como, por exemplo, uma internação compulsória. Apesar da queixa da profissional, foi respeitado o desejo da pessoa, pode-se supor que esse avanço se deve pelo discurso de humanização do cuidado e da RD. Esses aspectos apareceram também na fala de outros profissionais:
[...] O objetivo é esse, pensando em uma qualidade de vida, por mais que as vezes eles não larguem totalmente das drogas (Luíza).
Colocar a meta como a melhoria da qualidade de vida, como posto nessa frase, foi um contraponto às afirmações que denotam que cessar o uso da droga seria entendido como o melhor fim para o sujeito. A expectativa maior é pela abstinência, o que é mencionado diretamente em outras falas que vão neste sentido:
Eles [pessoas que usam drogas] acham que a gente tem que falar não também. Eles acham que tem que falar assim 'não, não vai usar mais nada, você vai parar com tudo!'[...] trazem assim para você, tipo um milagre (Isabela).
No último trecho, pode-se notar que a expectativa pela abstinência está no imaginário de toda a população, não somente dos profissionais de saúde, mas inclusive das pessoas que fazem uso. Isso reforça que a exigência a abstinência não se aprende na formação profissional, e nem é somente afetando essa formação que se esgotará a mudança de tal paradigma. Por fim, ao usar a expressão "milagre", está dizendo de uma experiência concreta, talvez de uma expectativa frustrada. Em outros momentos do grupo focal, novamente foi expressa tal frustração:
Você não pode expressar o que você acha, tem que atender de uma forma que você auxilie, mas sem interferir diretamente na vida dela (Isabela).
Ao cruzarmos os dados contraditórios levantados no Figura 12, fica evidente que a política de RD vai contra as concepções morais de muitos dos trabalhadores e trabalhadoras e, em muitos momentos, a implementação dessa política é atravessada por esses vieses moralizantes, algo já assumido pelo Ministério da
Saúde em sua primeira formulação mais detalhada da política voltada ao uso de álcool e outras drogas (BRASIL, 2003). As concepções morais unidas a uma formação que deixa a desejar nessa questão, possivelmente, são fatores que ajudam a compreender as dificuldades dos profissionais em se apropriar e executar de forma satisfatória essa política.
Figura 12 - Síntese do item 4.3.1. Aspectos do cuidado que podem
comprometer a aplicação da política de RD
Expectativa pela abstinência;
Todo uso de droga é nocivo;
Aprender abstinência como finalidade do cuidado na graduação;
Abstinência como sinônimo de cura;
Limita RD a técnicas tais como substituição, diminuição e prevenção de contágio;
RD unicamente como cuidado paliativo quando a abstinência não é possível;
Falta de médico como justificativa