Complicação severa das feridas oculares abertas
3,4% de incidência em feridas oculares abertas
[0% - 60%]
Diagnóstico
A endoftalmite não é um diagnóstico microbiológico.
É um diagnóstico clínico
Dor intensa
Edema das pálpebras, quemosis Proptose
Edema, infiltrados corneano
Abcesso corneano (bacillus-anel corneano)
Hipopion
Membrana de fibrina
Infiltrados e abcessos vítreos Retinopatia da endoftalmite
Presença de CEIO Ruptura do cristalino
Atraso no encerramento primário da ferida Ferida conspurcada (rural)
Idade superior a 50 anos Sexo feminino
Ferida extensa
Prolapso de tecidos
Colocação primária de LIO
Factores de risco para desenvolvimento de endoftalmite
Presença de CEIO Traumatismo sem CEIO – 3,1%-30% Traumatismo com CEIO – 1,3%- 60%
maior risco - não metálicos - orgânicos
menor risco - metálicos aquecidos
Cobre – Calcose
- Endoftalmite asséptica Ferro – Siderose
Composição do CEIO
Factores de risco para desenvolvimento de endoftalmite
Atraso no encerramento primário da ferida
Ferida conspurcada (rural)
Deverá ser feito nas primeiras 12 - 24h
Cada hora aumenta o risco de endoftalmite
Maior frequência de microorganismos agressivos Bacillus species
Clostridium Fungos
Só por si acrescenta 1 ponto ao “Score Ocular Trauma”
Tem sempre um prognóstico pior que as endoftalmites pós cirúrgicas Atraso no diagnóstico
Atraso no início da terapêutica Extensão da ferida
Contaminação com material orgânico Microrganismos mais virulentos
Gram+ 72,9% (bacillus 20%) Gram- 10,7% Fungos 15,8%
Etilogia
Staphylococcus epidermidis 30,1% Streptococcus viridans 10,9% Staphylococcus areus 7,8% Bacillus cereus7,1% Candida albicans 5,8% Estaphylococcus coagulase – 6,0% Propionibacteriem acnes 4,8% Bacillus gram- Pseudomonas aeruginosa 3,1%Terapêutica
A terapêutica inicial é baseada nos sinais e história clínica
Gram+ Vancomicina 100% Gentamicina 88% S/T 77,5% Levofloxacina 58,5% Oxacilina 54,7% Ciprofloxacina 54,7% Gatifloxacina 51% Moxifloxacina 47% Gram- Ceftazidima 100% Levofloxacina 100% Ciprofloxacina 95% Tobramicina 90,6% Gentamicina 80,6% S/T59,4%
Antibióticos sistémicos empíricos
Vancomicina + Ceftazidima endovenosa
Levofloxacina ou Ciprofloxacina oral
Antibióticos intravítreos
Vancomicina (1mg/0,1ml) / ceftazidima (2,25 mg/0,1m) Uma aplicação via pars plana
Diminuir a dose para metade da concentração em olhos tamponados com gás ou óleo de silicone
Antibióticos tópicos
Colírios reforçados de Vancomicina e Ceftazidima
Vancomicina (50 mg/ml) / Ceftazidima (100 mg/ml) Administração de hora a hora
Antibióticos sub-conjuntivais
Não está demonstrada a sua eficácia
Usados se não houver colírios reforçados
Uso de Esteróides
Controvérsia: Quando? Quais? Dose? Que via?
Prós: Reduz inflamação Aumenta a semi-vida da vancomicina Dexametasona intravítrea (0,4mg/0,1 ml) Cons:
Diminuir o controle da infecção Diminui a biodisponibilidade de
vancomicina na infecção por Bacillus
Corticóides tópicos / sub-conjuntivais
Não usar nas infecções fúngicas
Endoftalmite fúngica
Candida albicans (+ frequente), fusarium, aspergillosis
Anfotericina B endovenosa (1mg/kg)
Anfotericina B intraítrea (5-10µg em 0,1ml)
Fluconazole endovenoso (200-400 mg/dia) Fluconazole intravítreo 100 µg
Fluconazole oral 200mg 12-12h
Voriconazole endovenoso (400 mg/dia) Voriconazole intravítreo 40-50 µg em 0,1 ml
Vitrectomia
Controvérsia: Sempre? Só em CEIO/muito grave? Quando?
“Abcesso drenado é abcesso curado!”
Diminuir o inócuo bacteriano Diminuir toxinas, inflamação Tornar os meios transparentes Eliminar o “andaime” Vítreo
Administração local de Ab e Corticóide
“A endoftalmite pós traumática é uma indicação cirúrgica; o tratamento farmacológico deve ser usado em adição e não em vez da vitrectomia” (F. Khun)
Profilaxia
Controvérsia: Quando?
O uso de antibióticos endovenosos e tópicos é habitual nos traumatismos oculares abertos mesmo antes do
encerramento primário da ferida
Antibióticos intravítreos serão reservados para casos com 2 ou mais factores de risco
Endoftalmite pós traumática
Recolha de amostras Vitrectomia + corticoides intravitreos Encerrament de ferida + Antibioterapia sistémica + Antiboterapia tópica + Antibioterapia intravitrea Empírica Reformular terapêutica de acordo com antibiograma
