Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.

Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica –– 04/06/201804/06/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador:

Orientador: Profª. Profª. Clarissa Clarissa PeixotoPeixoto Relatora:

Relatora: DrªDrª. . Sandyelle da Silva Rocha (R2)Sandyelle da Silva Rocha (R2) Debatedora:

Caso clínico

Caso clínico

Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante,

natural e procedente de Campos dos Goytacazes.

Queixa Principal: “dor na boca do estômago, dor no peito e cansaço”

HDA: Paciente relata que há 4 dias iniciou quadro de dor torácica, odinofagia, tosse

seca, e febre (não aferida) após ter participado de um torneio de laço. Procurou pronto socorro onde foi medicado com dipirona, penicilina benzatina,

dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h do atendimento, apresentava dor torácica tipo pleurítica, febre (não aferida), associados agora a astenia, dor epigástrica em

aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde foi encaminhado para internação.

HPP: Nega doenças, internações e cirurgias prévias.
Medicamentos: Nega uso de medicações regulares.
Hemotransfusão: Ø

História familiar: Desconhece doenças na família.

Exame físico: bom estado geral, orientado, lúcido, anictérico, acianótico,

hidratado, hipocorado +/+4, taquidispneico em repouso.

Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² Temperatura axilar: 37,8°C

HGT: 108mg/dL

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.

AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR:
AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR:

29 irpm SatO2 em ar ambiente: 76% SatO2 em macronebulização com O2: 83%

Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e

Traube timpânico.

MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Discussão Clínica

Há 4 dias (após torneio de laço): Dor torácica, odinofagia, tosse seca, febre (não aferida)  Dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina.

Após 48h de atendimento:

Homem, 17 anos Nega comorbidades, tabagismo e etilismo

Após 48h de atendimento:

• Dor torácica tipo pleurítica.

• Febre (não aferida).

• Astenia.

• Dor epigástrica em aperto.

Discussão Clínica

Exame físico:

BEG, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado, taquidispneico em repouso. Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m²

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.

AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 AA: 76% SatO2 em macronbz com O2: 83% Temperatura axilar: 37,8º C hemoglucotest: 108mg/dL

Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico.

MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.

Discussão Clínica

MV abolido em base direita _{Dor pleurítica}

Derrame pleural?

ANÁLISE DO EX. FÍSICO

Avaliar se timpânico ou maciço Derrame pleural?

Discussão Clínica

Hipotensão _{Taquipneia Taquicardia}

Hipovolêmico

Hemorragia/ Desidratação

ANÁLISE DO EX. FÍSICO

Choque

Hipovolêmico Cardiogênico Distributivo Obstrutivo

Falência da bomba cardíaca Anafilático/Séptico/Insuficiência suprarrenal

•Aum. pressão intratorácica/ Pericárdica

Discussão Clínica

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Insuficiência ventilatória aguda X Insuficiência respiratória hipoxêmica  Gasometria

Diagnósticos diferenciais:

• Distúrbio neurológico – bulbo/ nervo frênico/ placa motora. • Doença muscular – Distrofia.

• Doença muscular – Distrofia.

• Obstrução de vias aéreas superiores.

• Fadiga da musculatura respiratória – SDRA, Edema Agudo de Pulmão, TEP. • Comprometimento da expansibilidade da caixa torácica – queimadura/esclerodermia.

•PCR.

Obs: Síndrome do desconforto respiratório agudo – P/F <300 -Sepse : Infecção intra-abdominal/ Pneumonia nosocomial. -Diferencial com Edema Agudo Cardiogênico.

Discussão Clínica

SEPSE

Quick SOFA: 1- FR>22

2- Alteração do estado mental 3- PAS < ou = 100mmHg

Discussão Clínica

Sepse por pneumonia bacteriana

Favoráveis: Hístória clínica de IVAS  Pneumonia (Estertores difusos + Taquipneia + Febre)  Derrame pleural.

Tratamento com penicilina benzatina + Azitromicina. Desfavoráveis: Epigastralgia, tosse seca.

Discussão Clínica

Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza

Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal + dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

• SatO2< 95% em ar ambiente.

• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da FR. • Piora nas condições clínicas de doença de base.

• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. •Insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.

Discussão Clínica

Síndrome Respiratória Aguda Grave – Influenza

Favoráveis: Tosse seca, início súbito dos sintomas, sintomas sistêmicos (epigastralgia), hipoxemia, hipotensão, taquipneia.

Desfavoráveis: Idade, sem comorbidades, nega uso de medicamentos (<18 + AAS  Risco de complicações).

Discussão Clínica

Miocardite Infecciosa

Favoráveis: Sintomas gripais  Dor torácica, dispneia, hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).

hipotensão, taquicardia (choque cardiogênico?).

Desfavoráveis: Ausência de primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas.

Discussão Clínica

Leptospirose Anictérica

Favoráveis: Tosse pouco produtiva 25% a 33% (1-4 dias depois do início da doença e durando três a quatro dias) + depois do início da doença e durando três a quatro dias) + História epidemiológica de contato com animais bovinos.

Discussão Clínica

Pericardite

Síndrome febril + acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito pericárdico.

Favoráveis: Dor pleurítica, dispneia.

Discussão Clínica

Pneumotórax Hipertensivo – Espontâneo

Favoráveis: MV abolido, hipotensão. Desconforto respiratório de início após esforço físico (torneio do laço).

Desfavoráveis: MV abolido apenas em base, ausência de turgência jugular.

Condução do caso

Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em base D, dor pleurítica, febril.

Precaução por gotícula, excluir pneumotórax (percussão do tórax), gasometria arterial e dosagem do lactato, dieta zero até segunda ordem, cabeceira elevada 30º, reposição volêmica, VNI  avaliar IOT.

Colher hemoculturas, Swab de oro/nasofaringe, ATB empírico IV na primeira hora, Rx Tx, Hemograma completo, Eletrólitos, Creat, Ureia, ECG. Iniciar Fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) + Toracocentese diagnóstica.

CASO CLÍNICO

CONDUÇÃO DO CASO

TOR

TOSSE

_DOR

PLEURÍTICA

FEBRE

MV ABOLIDO

TAQUIDISPNEIA

MV ABOLIDO

ESTERTORES

TAQUIDISPNEIA

 CAUSAS DE DOR TORÁCICA NÃO

ISQUÊMICA:

- Cardiovascular não isquêmico

- Pulmonar

- Gastrointestinal

- Parede torácica

CONDUÇÃO DO CASO

Setor de emergência:

Realizada reposição hídrica vigorosa.

Colhido hemocultura, urocultura, gasometria arterial

e exames laboratoriais.

Solicitado tomografia computadorizada de tórax.

Solicitado tomografia computadorizada de tórax.

Iniciado Ceftriaxona, amicacina e vancomicina.

Encaminhado para internação em centro de terapia

intensiva onde foi iniciado ventilação não invasiva

(VNI) intermitente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame laboratorial da admissão (27\03\18) Hemácias 4,84 milhões\mm³ Linfócitos 8%

Hemoglobina 14,2 g\dL Monócitos 6% Hematócrito 40,3% Uréia 52 mg\dL

VCM 83 fL Creatinina 1,1 mg\dL

HCM 29,3 pq Bilirrubina Tot. 1,10 mg\dL CHCM 35 g\dL Bilirrubina direta 0,48 mg\dL Plaquetas 181.000\mm³ Bilirrubina indireta 0,62 mg\dL Leucócitos 6.780 \mm³ TGO 27 mg\dL

Eosinófilos 0% TGP 18 md\dL

Bastões 0% PCR 50,9 mg\L

CONDUÇÃO DO CASO

Gasometria Arterial

(27/03/18)

CONDUÇÃO DO CASO

 Tomografia Computadorizada de Tórax (5h após a

admissão):

Extensas consolidações parenquimatosas no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo.

Consolidações por vezes confluentes e esparsas Consolidações por vezes confluentes e esparsas

bilateralmente. Opacidades acinares e centroacinares, associadas a “vidro-fosco” difusas. Espessamento

dos septos interlobulares no lobo médio. Pequeno

derrame pleural à direita. Traqueia e brônquios fontes pérvios. Ausência de linfonodomegalias mediastinais ou hilares.

CONDUÇÃO DO CASO

Após 4 dias não apresentava melhora dos sintomas, mantendo febre, dispnéia e hipóxia.

Evoluiu para intubação orotraqueal com ventilação mecânica.
Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,
Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,

linezolida, claritromicina e micafungina.

Solicitado broncoscopia: grande quantidade de material purulento. Realizado toilet brônquico e coleta de material.

Radiografia após ventilação Prona

CONDUÇÃO DO CASO

Feito drenagem do tórax a direita.

Paciente sem melhora do quadro clínico com outros

episódios de pneumotórax.

Avaliado pela cirurgia de tórax que indicou lobectomia

parcial em virtude de grande destruição do parênquima

parcial em virtude de grande destruição do parênquima

pulmonar.

# primeira cirurgia: lobectomia média.

# segunda cirurgia: lobectomia superior direita.

# terceira cirurgia: lobectomia inferior direita em

decorrência de fístula broncopleural. (pneumectomia de

totalização)

CONDUÇÃO DO CASO

Resultado das culturas:

Lavado brônquico: S. Aureus MRSA –

sensível à Vancomicina e Linezolida.

sensível à Vancomicina e Linezolida.

Hemocultura (2 amostras): S. Aureus MRSA –

sensível à Vancomicina e Linezolida.

CONDUÇÃO DO CASO

CONDUÇÃO DO CASO

Diagnóstico final:

PNEUMONIA

ESTAFILOCÓCICA

NECROTIZANTE

CONDUÇÃO DO CASO

Atualmente o paciente encontra-se internado na

enfermaria, não mais dependente de oxigênio,

acordado, lúcido em processo de reabilitação

acordado, lúcido em processo de reabilitação

CONDUÇÃO DO CASO

Pneumonia Comunitária causada por S. aureus

Pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum microorganismo. As pneumonias comunitárias são aquelas adquiridas na comunidade, ou seja, fora de ambiente hospitalar, clínicas de diálise, asilos etc.

clínicas de diálise, asilos etc.

• Bactéria muito virulenta: pneumonia grave e alta letalidade; • Causa rara de pneumonia em adultos: 2-4%;

• Fatores de risco: infecção pelo vírus Influenza, uso de drogas intravenosas, pacientes debilitados e com lesões cutâneas;

• Principal causa de pneumonia por disseminação hematogênica;

• Quadro clínico: agudo, rápida evolução, mais comum a direita, derrame parapneumônico em 40% dos adultos;

CONDUÇÃO DO CASO

DIAGNÓSTICO:

• Clínico + Radiológico

• Hemocultura: positiva em 30-40% dos casos • Exame de escarro • Exame de escarro • Broncofibroscopia
TRATAMENTO: • Ambulatorial X Hospitalar • Antibioticoterapia • Cirúrgico

CONDUÇÃO DO CASO

Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação

Hospitalar

CONDUÇÃO DO CASO

Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação

Hospitalar

CONDUÇÃO DO CASO

ENFERMARIA X UTI

( Recomendação do consenso da IDSA\ATS) CRITÉRIOS PARA PAC GRAVE

CRITÉRIOS MAIORES

CHOQUE SÉPTICO, NECESSITANDO DE VASOPRESSORES VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

CRITÉRIOS MENORES FR MAIOR OU IGUAL 30 IRPM

PaO2\FiO2 MENOR 250 INFILTRADO MULTILOBAR

CONFUSÃO \ DESORIENTAÇÃO UREIA MAIOR OU IGUAL 43 mg\dl LEUCOPENIA < 4.000

TROMBOCITOPENIA < 100.000 \mm³

HIPOTERMIA (TEMPERATURA CENTRAL <36ºC)

CONDUÇÃO DO CASO

BIBLIOGRAFIA:

 Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J

Med. 1995 Dec 14;333(24):1618-24.

 Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF.  Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF.

Staphylococcal pneumonia; a review of 21 cases in adults. N Engl J Med. 1958;258(19):919-28.

 Lazéra, MS, Gonçalves, AJ; Pinto AM, Lopes PF, Boechat A,

Capone D. Manifestações pleuropulmonares nas septicemias estafilocócicas Folha Med 1981;82(1):15-9.

Referências Bibliográficas

HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.
LOBO, M. L. S. et al. Miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1: relato de

caso e revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. v.26, n.3, p. 321-326, 2014. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n3/0103-507X-rbti-26-03-0321.pdf. Acesso em: 01 de Junho de 2018.

BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.
BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.

Ministério da Saúde, 2017.

I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites. Disponível em:

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf. Acesso em : 01 de Junho de 2018.

WALLS, R. M. et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9ª ed.

Obrigada!

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