UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina CASO CLÍNICO. Douglas Nascimento Santana Luís Djalma Sobreira Luís Fernando Okamoto

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina Faculdade de Medicina

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Douglas Nascimento Santana

Douglas Nascimento Santana

Luís Djalma Sobreira

Luís Djalma Sobreira

Luís Fernando

Luís Fernando

Okamoto

Okamoto

SALVADOR SALVADOR 08/07/2005 08/07/2005

ADMISSÃO

ADMISSÃO

„

„ ID: Paciente JIFS, sexo masculino, 13 anos, negro, natural e ID: Paciente JIFS, sexo masculino, 13 anos, negro, natural e

procedente do município de

procedente do município de ValenteValente--BahiaBahia, católico, estudante., católico, estudante.

„

„ Informante: Genitor Grau de Informação: RegularInformante: Genitor Grau de Informação: Regular „

„ QP: queda do estado geral há 02 diasQP: queda do estado geral há 02 dias „

„ HMA: paciente com história arrastada de alterações urinárias queHMA: paciente com história arrastada de alterações urinárias que se se

iniciou aos 6 anos de idade (em 1997) quando apresentou quadro iniciou aos 6 anos de idade (em 1997) quando apresentou quadro de edema generalizado, aumento da pressão arterial chegando a de edema generalizado, aumento da pressão arterial chegando a apresentar crises convulsivas e internamento em UTI no HSR. apresentar crises convulsivas e internamento em UTI no HSR. Segundo o genitor, recebeu na época o diagnóstico de

Segundo o genitor, recebeu na época o diagnóstico de Glomerulonefrite

Glomerulonefrite e, após 01 mês de internamento, o paciente e, após 01 mês de internamento, o paciente recebeu alta hospitalar sem uso de medicações. Evoluiu

recebeu alta hospitalar sem uso de medicações. Evoluiu

assintomático e sem acompanhamento médico até 2002, quando assintomático e sem acompanhamento médico até 2002, quando apresentou episódio de

apresentou episódio de hematúriahematúria macroscópica que motivou a macroscópica que motivou a procurar assistência médica no Hospital Municipal de Valente. Fi

procurar assistência médica no Hospital Municipal de Valente. Ficou cou internado por 01 semana em uso de

internado por 01 semana em uso de PrednisonaPrednisona e e FurosemidaFurosemida. Não . Não lhe foi informado nenhum diagnóstico e o paciente recebeu alta

lhe foi informado nenhum diagnóstico e o paciente recebeu alta hospitalar em uso de

„

„

Iniciou acompanhamento ambulatorial em Feira de

Iniciou acompanhamento ambulatorial em Feira de

Santana com realização de exames periódicos. Nos

Santana com realização de exames periódicos. Nos

últimos 3 anos (de 2002 a 2005) fez uso cíclico de

últimos 3 anos (de 2002 a 2005) fez uso cíclico de

Prednisona

Prednisona

e

e

Furosemida

Furosemida

prescrito por médico evoluindo

prescrito por médico evoluindo

sempre com valores elevados de uréia (variando de 104

sempre com valores elevados de uréia (variando de 104

a 136

a 136

mg/dl

mg/dl

) e

) e

creatinina

creatinina

(variando de 2,0 a 3,8

(variando de 2,0 a 3,8

mg/dl

mg/dl

).

).

Apresentou também alguns episódios de edema facial no

Apresentou também alguns episódios de edema facial no

período. Passou por 3 Nefrologistas diferentes, o último

período. Passou por 3 Nefrologistas diferentes, o último

deles em Feira de Santana no início do mês de junho

deles em Feira de Santana no início do mês de junho

deste ano, que indicou internamento hospitalar. Ficou

deste ano, que indicou internamento hospitalar. Ficou

internado por 05 dias (do dia 08 a 12 de junho) em uso

internado por 05 dias (do dia 08 a 12 de junho) em uso

de

de

Prednisona

Prednisona

e

e

Cliclofosfamida

Cliclofosfamida

. Alta hospitalar com

. Alta hospitalar com

Prednisona

Prednisona. Após 02 dias da alta começou a apresentar

. Após 02 dias da alta começou a apresentar

queda do estado geral, vômitos, dor abdominal intensa e

queda do estado geral, vômitos, dor abdominal intensa e

diminuição do volume urinário. Foi internado no Hospital

diminuição do volume urinário. Foi internado no Hospital

de Valente e transferido no dia 16 de junho para o HSR

de Valente e transferido no dia 16 de junho para o HSR

com esta sintomatologia.

com esta sintomatologia.

„

„ IS: Nega febre, tosse, dispnéia e alteração do ritmo intestinalIS: Nega febre, tosse, dispnéia e alteração do ritmo intestinal „

„ ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS „

„ Antecedentes Obstétricos e Neonatais: Antecedentes Obstétricos e Neonatais: GenitoraGenitora não realizou não realizou

pré

pré--natal. Houve perda de líquido e sangue durante a natal. Houve perda de líquido e sangue durante a gravidez. Nascido de parto

gravidez. Nascido de parto cesáreocesáreo, prematuro (7, prematuro (7--8 meses de 8 meses de gestação) com peso ao nascer de 1600g. Ficou internado por gestação) com peso ao nascer de 1600g. Ficou internado por 02 dias no berçário recebendo alta sem

02 dias no berçário recebendo alta sem intercorrênciasintercorrências..

„

„ Antecedentes alimentares: Genitor não sabe informar sobre Antecedentes alimentares: Genitor não sabe informar sobre

uso de leite materno. uso de leite materno.

„

„ DNPM: satisfatório.DNPM: satisfatório. „

„ Calendário Vacinal: Completo. Calendário Vacinal: Completo. „

„ Antecedentes Médicos: Nega outras patologias e alergia Antecedentes Médicos: Nega outras patologias e alergia

medicamentosa. Não faz uso regular de outras medicações medicamentosa. Não faz uso regular de outras medicações além das já descritas. Sem

além das já descritas. Sem hemotransfusõeshemotransfusões e cirurgias e cirurgias prévias.

prévias.

„

„ HV: Nega tabagismo e etilismoHV: Nega tabagismo e etilismo. Não tem vida sexual ativa.. Não tem vida sexual ativa. „

EXAME FÍSICO ADMISSIONAL

EXAME FÍSICO ADMISSIONAL

GERAL: Sonolento, respondendo a solicitações,

GERAL: Sonolento, respondendo a solicitações, eupneicoeupneico, , afebrilafebril, , descorado

descorado ++/4+, anictérico, acianótico, desidratado, fáceis ++/4+, anictérico, acianótico, desidratado, fáceis atípica.

atípica. PESO: 32 kgPESO: 32 kg

„

„ Dados vitais: FC: 100bpm Dados vitais: FC: 100bpm FR: 16ipm FR: 16ipm

Temp: 36ºC Temp: 36ºC

„

„ PA: Não mensurável (na admissão) e 89 x 47PA: Não mensurável (na admissão) e 89 x 47

mmHg

mmHg após expansão após expansão volêmicavolêmica..

„

„ SEGMENTAR:SEGMENTAR: „

„ PelePele: : TurgorTurgor e elasticidade diminuídos. Presença de acne e elasticidade diminuídos. Presença de acne

papular

papular em tronco, dorso, pescoço e face. Sem em tronco, dorso, pescoço e face. Sem acantose acantose nigricans

nigricans..

„

„ FânerosFâneros: pêlos espessos, endurecidos em face: pêlos espessos, endurecidos em face „

„ Mucosas: secasMucosas: secas „

EXAME FÍSICO ADMISSIONAL (Cont.)

EXAME FÍSICO ADMISSIONAL (Cont.)

„

„ Seg. cefálico:Seg. cefálico: „

„ Face: sem edemaFace: sem edema „

„ CavCav oral: língua saburrosa, saliva espessa. oral: língua saburrosa, saliva espessa. „

„ Tórax: Tórax: „

„ AR: expansibilidade simétrica, sem tiragem, MV bem AR: expansibilidade simétrica, sem tiragem, MV bem

distribuído, sem ruídos adventícios. distribuído, sem ruídos adventícios.

„

„ ACV: BNF em 2 tempos, sem sopros.ACV: BNF em 2 tempos, sem sopros. „

„ AbdômenAbdômen: escavado, RHA presente, fígado sob o rebordo : escavado, RHA presente, fígado sob o rebordo costalcostal, ,

baço não palpável, indolor a palpação. baço não palpável, indolor a palpação.

„

„ Genitália: sem alterações.Genitália: sem alterações. „

„ Extremidades: bem Extremidades: bem perfundidasperfundidas (TEC 2 segundos –(TEC 2 segundos – após expansão após expansão

volêmica

volêmica), sem edemas), sem edemas

„

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES

PRÉVIOS E ADMISSIONAIS

PRÉVIOS E ADMISSIONAIS

„

„ EXAMEPrévioAdmissionalEXAMEPrévioAdmissional (16/06)(16/06)UreiaUreia136136 mg/dlmg/dl (15/06)(15/06)304304

mg/dlCreatinina

mg/dlCreatinina33,8,8 mg/dlmg/dl (15/06)(15/06)6,56,5 mg/dlGlicemiamg/dlGlicemia108108 mg/dlmg/dl (25/05)

(25/05)18511851 mg/dlLeucogramaTotal: mg/dlLeucogramaTotal: 400400 célulasNeu: célulasNeu: 39,339,3 %Linf%Linf: :

31,5

31,5 %Mon%Mon: : 27,827,8 %Bast%Bast: : 00 %Plaquetas%Plaquetas9100091000 célulasSumáriocélulasSumário de de UrinaEm

UrinaEm examesexames frequentesProteínasfrequentesProteínas +++Hemácias+++Hemácias ++Proteína++Proteína: :

150

150 mgGlicose: mgGlicose: 10001000 mgSemmgSem corposcorpos cetônicosHemogasometriacetônicosHemogasometria arterial

arterialSem alterações significativas (relato em Sem alterações significativas (relato em prontuário)

prontuário)ProteinúriaProteinúria de 24hde 24h497497 mg (02/07/03)mg (02/07/03)35763576

mg(25/05/05)Clearance de

mg(25/05/05)Clearance de CreatininaCreatinina (ml/min1,73m²)(ml/min1,73m²)2828

(02/07/03)

(02/07/03)21,621,6 (25/05/05)Ultra(25/05/05)Ultra--sonografiasonografiaNefropatiaNefropatia Parenquimatosa

Parenquimatosa Crônica (27/06/03)Doença ParenquimatosaCrônica (27/06/03)Doença Parenquimatosa Renal Renal (03/06/05)

LISTA DE PROBLEMAS E SUSPEITAS

LISTA DE PROBLEMAS E SUSPEITAS

DIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICAS

„

„ P1) Estado hiperglicêmico hiperosmolarP1) Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-não-cetóticocetótico „

„ P2) P2) Diabetes Diabetes MellitusMellitus secsec a a corticoterapiacorticoterapia „

„ P3) queda do estado geral + vômitos + dor abdominal P3) queda do estado geral + vômitos + dor abdominal

intensa + diminuição do volume urinário

intensa + diminuição do volume urinário secsec: :

„

„ SD1) Insuficiência Renal Crônica SD1) Insuficiência Renal Crônica AgudizadaAgudizada „

„ P4) Insuficiência Renal Crônica secP4) Insuficiência Renal Crônica sec „

„ SD1) Doença SD1) Doença GlomerularGlomerular a esclarecera esclarecer „

„ --Síndrome Síndrome NefríticaNefrítica „

„ --Síndrome Síndrome NefróticaNefrótica „

„ P5) LeucopeniaP5) Leucopenia e Trombocitopeniae Trombocitopenia secsec:: „

„ SD1) Aplasia Medular secundária ao uso de Imunossupressor SD1) Aplasia Medular secundária ao uso de Imunossupressor

(

(ciclofosfamidaciclofosfamida))

„

„ P6) Desidratação Grave secP6) Desidratação Grave sec a P1a P1 „

„ P7)Acne P7)Acne papularpapular e e hisurtismohisurtismo secsec a a corticoterapiacorticoterapia prolongada.prolongada. „

PLANO TERAPÊUTICO

PLANO TERAPÊUTICO

„

„ -- Internamento em UTI PediátricaInternamento em UTI Pediátrica „

„ -- InsulinoterapiaInsulinoterapia „

„ -- Otimização da função renalOtimização da função renal „

„ -- AntibioticoterapiaAntibioticoterapia empíricaempírica „

„ EVOLUÇÃO NA UTIEVOLUÇÃO NA UTI „

„ Paciente evoluiu na UTI Pediátrica com estabilização do Paciente evoluiu na UTI Pediátrica com estabilização do

quadro hemodinâmico e controle dos níveis

quadro hemodinâmico e controle dos níveis glicêmicosglicêmicos com com uso de insulina regular e, posteriormente, insulina NPH.

uso de insulina regular e, posteriormente, insulina NPH. Iniciou programa de diálise

Iniciou programa de diálise peritonealperitoneal para controle de para controle de excretas e equilíbrio

excretas e equilíbrio hidroeletrolíticohidroeletrolítico. Foi submetido a . Foi submetido a Antibioticoterapia

Antibioticoterapia empírica com empírica com CefepimeCefepime + Vancomicina+ Vancomicina + + Fluconazol, porém desenvolveu infecção hospitalar por

Fluconazol, porém desenvolveu infecção hospitalar por bactérias multi

bactérias multi--resistententes (Pseudomonas, Enterobacter e resistententes (Pseudomonas, Enterobacter e Klebisiella) tendo como foco infeccioso inicial o trato urinário Klebisiella) tendo como foco infeccioso inicial o trato urinário e e cateter de femoral. Recebeu alta para a Enfermaria para

cateter de femoral. Recebeu alta para a Enfermaria para continuidade do tratamento.

EVOLUÇÃO POR PROBLEMAS

EVOLUÇÃO POR PROBLEMAS

„

„ P1) Diabetes P1) Diabetes MellitusMellitus „

„ Paciente melhorou curva glicêmicaPaciente melhorou curva glicêmica após tratamento inicial após tratamento inicial

com Insulina Regular, SC, 0,1

com Insulina Regular, SC, 0,1 UI/kgUI/kg, de 04/04 horas, se , de 04/04 horas, se glicemia maior ou igual a 250mg.

glicemia maior ou igual a 250mg.

„

„ Posteriormente iniciou uso de Insulina NPH, com ajuste de Posteriormente iniciou uso de Insulina NPH, com ajuste de

dose de acordo com glicemia capilar. No presente momento, dose de acordo com glicemia capilar. No presente momento, usa 10 UI pela manhã e 02 UI à noite + dieta para diabético usa 10 UI pela manhã e 02 UI à noite + dieta para diabético mantendo glicemia capilar em torno de 150mg/dl.

mantendo glicemia capilar em torno de 150mg/dl.

„

„ Realizou investigação diagnóstica etiológica do Diabetes com:Realizou investigação diagnóstica etiológica do Diabetes com: „

„ PeptídioPeptídio CC33,4,4 (VN: 1,1 a 5) (VN: 1,1 a 5) NormalNormalAcAc antianti-hilhota-hilhota00,10,10 (0 a (0 a

0,5)

0,5) NormalNormalAcAc antianti-insulina-insulina00,2%,2% de ligação (VN 0 a 2,4% de ligação (VN 0 a 2,4% de ligação)

P2) Insuficiência Renal Crônica

P2) Insuficiência Renal Crônica

„ Paciente melhorou níveis de uréia e creatininaPaciente melhorou níveis de uréia e creatinina após realização de após realização de

sessões repetidas de diálise

sessões repetidas de diálise peritonealperitoneal. .

„

„ Evolui na Enfermaria com manutenção dos níveis Evolui na Enfermaria com manutenção dos níveis séricosséricos de de

excretas apesar da última sessão de diálise ter ocorrido há 12 d

excretas apesar da última sessão de diálise ter ocorrido há 12 dias. ias. (

(Ur:75 e Cr: 2,5)Ur:75 e Cr: 2,5)

„

„ RelizouRelizou investigação Diagnóstica para Etiologia da Doença investigação Diagnóstica para Etiologia da Doença

Glomerular

Glomerular com:com:

„

„ Anti HBC IGgNãoAnti HBC IGgNão reagenteAnti-reagenteAnti-HBSNegativoAntiHBSNegativoAnti TPO0TPO0 (VN 0 a 35) (VN 0 a 35)

Normal

NormalAcAc HIV 1+2Não reagenteAcHIV 1+2Não reagenteAc SSA (Ro)Não reagenteAcSSA (Ro)Não reagenteAc SSB SSB (

(La)Não La)Não reagentepreagentep-- ANCANãoANCANão reagentec-reagentec-ANCANãoANCANão reagenteComplemento

reagenteComplemento total CH 50120 (VN: maior ou igual a 60) total CH 50120 (VN: maior ou igual a 60)

Normal

NormalAcAc SMNãoSMNão reagenteCardiolipinareagenteCardiolipina IGg0IGg0,6 (VN: 0 a ,6 (VN: 0 a 10)

P2) Insuficiência Renal Crônica

P2) Insuficiência Renal Crônica

„

„

Realizou USG de Rim e vias urinárias (30/06/05 e

Realizou USG de Rim e vias urinárias (30/06/05 e

01/07/05): Doença

01/07/05): Doença Parenquimatosa

Parenquimatosa

Crônica bilateral

Crônica bilateral

„

„

Em programação de realização de Biópsia

Em programação de realização de Biópsia

„

P3) Aplasia Medular

P3) Aplasia Medular

„

Não estando mais em uso de Ciclofosfamida

Não estando mais em uso de

Ciclofosfamida

, a aplasia

, a aplasia

medular caminha para a remissão.

medular caminha para a remissão.

„ „

LeucogramaData

LeucogramaData

16/0620/0622/0624/0628/0701/

16/0620/0622/0624/0628/0701/

0706/07

0706/07

Total20028009700108007600840011100Neu

Total20028009700108007600840011100Neu

(%)16,1648592,483,978,872,6

(%)16,1648592,483,978,872,6

Linf

Linf

(%)67,8133,12,867,3

(%)67,8133,12,867,3

11,1

11,1Plaquetas7000064000810001200002500030600033

Plaquetas7000064000810001200002500030600033

1000

1000

P4) Infecção Hospitalar

P4) Infecção Hospitalar

„

„ Apresentou Infecção Hospitalar documentada por bactérias Apresentou Infecção Hospitalar documentada por bactérias

multi

multi--resistententesresistententes (tendo como foco infeccioso inicial o trato (tendo como foco infeccioso inicial o trato urinário e cateter de femoral).

urinário e cateter de femoral).

„

„ Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa „

„ Hemocultura (24/06): positiva, sensível a Hemocultura (24/06): positiva, sensível a AztreonanAztreonan e e

Polimixina Polimixina B.B.

„

„ Cultura de secreção purulenta de cateter de femoral (25/06): Cultura de secreção purulenta de cateter de femoral (25/06):

positiva, sensível a

positiva, sensível a AztreonanAztreonan e e PolimixinaPolimixina B.B.

„

„ EnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis „

„ Hemocultura (28/06): positiva, sensível a Hemocultura (28/06): positiva, sensível a AztreonanAztreonan e e

Polimixina Polimixina BB

„

„ KlebisiellaKlebisiella „

„ UroculturaUrocultura (24/06): positiva, sensível a (24/06): positiva, sensível a AztreonanAztreonan e e PolimixinaPolimixina

B. B.

„

„ Em uso atual mente de Em uso atual mente de PolimixinaPolimixina B (B (D11D11) e ) e AztreonanAztreonan ((D9D9). ). „