HIDROTERAPIA EM PACIENTES COM SACROILIÍTE: UM ESTUDO DE CASO
HYDROTHERAPY IN PATIENTS WITH SACROYLITIS: A CASE STUDY
Luis Rafael do Espirito Santo Balzer¹ Cristiane Cristy Bulyk Veiga² Fernanda Marques Brondani3 Acadêmica do Curso de Fisioterapia, Faculdade Centro de Ensino Superior dos Campos
Gerais, Ponta Grossa, PG – Brasil.1
Docente, mestre Curso de Fisioterapia, Faculdade Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais, Ponta Grossa, PG – Brasil.2
Docente, especialista Curso de Fisioterapia, Faculdade Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais, Ponta Grossa, PG – Brasil.3
rafitchu@hotmail.com acquaclin@uol.com.br fmbrondani@gmail.com
RESUMO
A sacroiliíte é uma patologia que acomete a articulação do quadril, é o nome que se dá aos sintomas iniciais na maioria das doenças que originam dor na articulação sacrilíaca. A fisioterapia aquática é um dos recursos terapêuticos que de inúmeras formas concede alívio de dor, promove fortalecimentos e alongamentos ao paciente em tratamento, os maiores benefícios de exercitar-se na água, é a habilidade para manter ou aumentar a amplitude de movimento articular (ADM). O meio aquático parece ser melhor alternativa que a cinesioterapia convencional ou mecanoterapia para estes casos, visto que promove maior relaxamento muscular, diminui a dificuldade, o impacto e a sobrecarga dos exercícios, aumenta a amplitude de movimento com o auxílio da água e, principalmente colabora para a manutenção de um quadro álgico menos intenso. Objetivo desse estudo apresentado é oferecer as pacientes uma alternativa para o alivio da sintomatologia, e apresentar resultados após a aplicação de exercícios de alongamento e fortalecimento, continuadamente em sessões de fisioterapia. Foram utilizadas duas pacientes do sexo feminino, que foram submetidas à avaliação inicial, utilizando a escala de dor adaptada para o português de Mcgill, goniometria dos movimentos do quadril (flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa e interna) segundo Hoppenfeld, e diariamente aplicada a escala visual analógica da dor (EVA), além de dados pessoais. Durante a avaliação as pacientes apresentaram índices relevantes de dor quanto ao questionário de Mcgill, classificando em níveis sensoriais a dor e mostrando a goniometria das articulações reduzida. Durante as sessões a EVA inicial foi observado à melhora da algia, e ganho de ADM e melhora da relação do paciente e a sua dor. Estabelecendo assim o objetivo do estudo como proposta de tratamento para analgesia, agregando um referencial prático para a melhora dos sintomas álgicos de pacientes, e ganho de ADM.
Palavras Chave: Hidroterapia, Sacroiliite, Tratamento, Água
ABSTRACT
The sacroiliitis is a pathology that affects the hip joint, is the name given to the initial symptoms in most diseases that cause pain in the sacroiliac joint. The aquatic therapy is a therapeutic resource that provides numerous forms of pain relief, promotes strengthening and stretching to the patient in treatment, the greatest benefits of exercising in water is the ability to maintain or increase joint range of motion. The aquatic environment seems to be a better alternative instead of conventional kinesiotherapy or mechanotherapy for these cases since it promotes greater muscle relaxation, decreases the difficulty, the impact and overload of the exercise, increases range of motion with the aid of water and mainly contributes to the maintenance of a less intense pain situation. The aim of this study presented plans to offer patients an alternative to the relief of symptoms, and present the results after the application of stretching and strengthening exercises, continuously in physiotherapy sessions. We used two female patients, who underwent in an initial evaluation using the pain scale adapted into Portuguese, Mcgill, goniometry of hip movements (flexion, extension, abduction, adduction, internal and external rotation) - Hoppenfeld, and applied to daily pain visual analogue scale - VAS - as well as personal data.
During the evaluation the patients had significant levels of pain on the McGill questionnaire, ranking the pain and sensory levels showing reduced joint goniometry. During the sessions the pain visual analogue scale was initially observed improvement about the pain, and WMD gain and improvement of the patient’s pain. Thus establishing the objective of the study as a treatment proposal for analgesia, adding a practical reference for the improvement of the pain symptoms of patients and gain of WMD.
Keywords: Hydrotherapy, Sacroiliitis, Treatment, Water
INTRODUÇÃO
As articulações sacrilíacas são freqüentemente sede de dor lombar ou lombociatalgia, vista comumente na prática clínica diária, sendo o processo inflamatório não-infeccioso — a sacroiliíte — a causa mais comum de doença nesta topografia (MONTADON, 2007).
A articulação sacrilíaca e a sínfise púbica são praticamente imóveis, embora possam ser acometidas por patologias, raramente causam dor ou restrição funcional. Por outro lado a articulação do quadril é móvel e quando acometida por patologias, a dor e a limitação da marcha tornam-se imediatamente perceptíveis (HOPPENFELD, 2006).
A fisioterapia aquática é um dos recursos terapêuticos que de inúmeras formas concede alívio de dor, promove fortalecimentos e
alongamentos ao paciente em tratamento, os maiores benefícios de exercitar-se na água, é a habilidade para manter ou aumentar a amplitude de movimento articular, estes exercícios podem ser de modo ativo, ativo-assistido além do modo passivo. Os exercícios de amplitude de movimento (ADM) trazem como benefícios dentro da água, aumento da flexibilidade da musculatura envolvida, promovendo o relaxamento muscular e aumento da circulação periférica, os músculos podem começar um fortalecimento sem dor num movimento ativo contra a gravidade. Na água, a flutuação assiste a amplitude de movimento articular e simultaneamente resiste ao movimento em todas as direções. Exercícios de ADM passiva ajudam a manter a integridade e a flexibilidade da articulação e dos tecidos moles circundantes (BATES, 2000).
Assim o plano de tratamento da sacroiliíte deve se antecipar ao surgimento de doenças reumáticas e degenerativas visa diminuir a dor do paciente, reduzir o processo inflamatório, no estágio agudo de doenças, diminuindo o espasmo muscular, aumento da expansão respiratória, função e capacidade vital, manutenção das mobilidades da coluna, quadril e ombros; estabelecimento da consciência do corpo e dos hábitos posturais (RIBEIRO et al, 2003; CAMPION, 2000).
O meio aquático parece ser melhor alternativa que a cinesioterapia convencional ou mecanoterapia para estes casos, visto que promove maior relaxamento muscular, diminui a dificuldade, o impacto e a sobrecarga dos exercícios, aumenta a ADM com o auxílio da água e, principalmente colabora para a manutenção de um quadro álgico menos intenso, perfazendo uma melhor qualidade de vida (SANTANA, 2003).
A articulação sacroilíaca é a origem de muitos problemas de dor lombar e não necessita de muita justificação para esta dor especifica. A dor vinda da articulação
sacroilíaca tem sido provada ser a causa não somente da dor lombar, mas também da dor na virilha e coxa (SCHWARZER et al., 1995).
A sacroiliíte é uma patologia que acomete a articulação do quadril é o nome que se dá aos sintomas iniciais na maioria das espondiloartroplastias
soronegativas, da artrite reumatóide, de tumores ou é a causa de alterações degenerativas, sinovites, osteomalácia, osteíte condensante entre outras tantas que originam dor na articulação sacrilíaca. Os pacientes com disfunção do sacrilíaco descrevem uma dor local que se agrava quando a pessoa se abaixa se senta ou anda de carro. Ficar em pé ou andar pode aliviar a dor. O diagnóstico pode ser feito pelo quadro clínico da doença, pela presença de dor, pelos resultados em análises de laboratório e de estudos de imagem (RIBEIRO et al, 2003).
Distúrbios da articulação sacroilíaca pode ser um problema no que se refere ao diagnóstico e tratamento. Como a articulação esta localizada profundamente é difícil fazer uma avaliação apropriada. (SANTOS JUNIOR, 2007).
Outros fatores que tomam essa região suscetível a problemas são a extrema amplitude de movimento, as potentes contrações musculares associadas á região durante atividades como as diversas formas de locomoção e as abruptas mudanças de direção e posição, comuns em atividades comuns do dia-a-dia. Os testes ortopédicos tradicionais não são muito confiáveis. O teste de movimento articular palpável não são também confiáveis. Sendo uma hipótese de que a dor lombo-pélvica possa ser devido a um estiramento dos ligamentos da cintura pélvica e/ou da ligação lombo-pélvica durante as atividades com carga quando as cargas são transferidas entre a perna e o tronco (MENS et al., 1996, 1999; SNIJDERS et al., 1993).
Segundo (BERNARD E CASSADY,1991 apud SANTOS JUNIOR 2007, pág. 19):
“A articulação sacrilíaca continua sendo uma das articulações mais mal compreendidas do corpo humano. A localização profunda e a amplitude de movimento limitada e a anatomia irregular aumentam a dificuldade de examinar e estender esta articulação. Por ser uma articulação sinovial,
esta sujeita as inflamações e infecções que afetam outras do mesmo tipo.”
A anatomia desta articulação é complexa e exclusiva, com um
compartimento superior,
sindesmótico e um compartimento inferior sinovial. O osso ilíaco apresenta uma cartilagem fibrocartilaginosa delgada e o osso sacro é coberto por uma cartilagem hialina mais grossa, o que deixa o lado do ilíaco mais vulnerável a qualquer patologia capaz de afetar a articulação (SANTOS JÚNIOR, 2007).
O quadril é uma articulação estável, construída para o suporte de peso. No entanto para desempenhar as atividades de vida diária (AVD) de um modo considerado “normal”, as três articulações devem funcionar em uníssono, articulação acetábulo femoral ou coxo femoral que é móvel, e a articulação sacrilíaca e a sínfise púbica imóveis, de forma a promover mobilidade e equilíbrio ao
corpo (KISNER, 2005;
HOPPENFELD, 2006).
Na articulação sacrilíaca e nos ligamentos circundantes existem terminações nervosas capsuladas e não-capsuladas, fazendo da articulação sacrilíaca uma possível
fonte de dor. Na parte posterior, a articulação recebe ramos das divisões posteriores de L4 a S3 e, na parte anterior, de L2 a S2. Esta inervação dá como resultado um padrão de referência de dor que é complexo e, de modo geral confuso (RIBEIRO et al, 2003).
Se sintomas de dolorosos provenientes de outras regiões são referidos a essa região, o tratamento primário precisa ser dirigido para a fonte da irritação. Que podem ser as raízes nervosas ou dos tecidos derivados dos segmentos espinhais L-1, L-2, L-2, S-1 e S-2 e as articulações intervertebrais lombares e sacrilíacas. (KISNER, 2005).
A cápsula articular é forte, bem como os músculos que controlam seus movimentos. Embora a articulação possa se movimentar de forma similar a articulação do ombro, a amplitude de mobilidade é sacrificada no interesse de estabilidade. A articulação permite uma amplitude de movimentos razoável e é funcional no suporte do peso corporal tanto estático quanto dinâmico. Os ligamentos que reforçam a cápsula articular derivam seus nomes dos ossos a que estão conectados. São
eles: íliofemoral, pubiofemoral e ísquiofemoral (BATES, 2000).
Os músculos em torno da articulação do quadril têm duplo papel, por serem em sua maioria biarticulares, que são aqueles que atravessam várias articulações e criam cinética significativa nessas articulações. Eles são muito mais espessos e fortes em torno das faces posteriores e laterais, os músculos anteriores a articulação tendem a serem flexores; os posteriores, extensores; medialmente, adutores, e lateralmente, abdutores. Alguns dos músculos dessa região exercem seu efeito sobre mais de uma articulação, como a sacroilíaca e o acetábulo femoral (PASTALANGA, 1999).
Um músculo precisa cruzar uma articulação para poder agir diretamente na mesma. A maneira como o músculo cruza a articulação afeta sua ação. A articulação do quadril permite os seguintes movimentos flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa (TABELA 1). Além de seu papel no movimento, os músculos têm um papel importante quanto a suportar estruturas esqueléticas. Um músculo precisa ser longo o suficiente para permitir
mobilidade normal nas articulações e ser curto suficiente para contribuir
efetivamente com a estabilidade articular (BATES, 2000).
Músculos e Movimentos da Articulação do Quadril Movimento Musculatura Atuante Musculatura Assistente
Flexão Iliopsoas
Reto femoral Pectíneo
Tensor da fáscia lata Grácil
Adutor longo Adutor Magno
Extensão Glúteo máximo
Bíceps femoral Semitendinoso Semimembranoso
Glúteo médio Glúteo mínimo
Abdução Glúteo Médio Iliopsoas
Sartório Reto femoral
Tensor da Fáscia Lata Glúteos
Adução Pectíneo
Grácil
Adutores do quadril
Rotação interna Glúteo mínimo Tensor da fascia lata Semitendinoso Semimembranoso Adutores do quadril Rotação externa Glúteo Maximo Sartório
Iliopsoas Bíceps femoral TABELA 1: Movimentos e musculatura da articulação do quadril (BATES, 2000)
Quando a amplitude de movimento é limitada devido a músculos retraídos, o tratamento consiste no uso de várias modalidades e procedimentos que
promovem o relaxamento muscular e assistem o alongamento do músculo. A flexibilidade diminuída nos músculos ou nas articulações do quadril fará com que as forças de
sua sustentação de peso e de movimento sejam transmitidas para a coluna em vez de serem absorvidas pela pelve (KENDALL, 2007; KISNER, 2005).
Quando uma pessoa se move, o controle complexo da atividade muscular que causa ou controla o movimento vem do sistema nervoso central. Os ossos movem-se, um em relação ao outro, nas articulações que fazem a ligação entre eles. A estrutura das articulações assim como a integridade e a flexibilidade dos tecidos moles que passam sobre as articulações afeta a quantidade de movimento que pode ocorrer entre dois ossos. A completa extensão do
movimento possível na articulação se chama “amplitude de movimento” (KISNER, 2005).
Para descrever a amplitude de movimento articular do quadril e devido a estabilidade inerente proporcionada à articulação por sua arquitetura e sustentação ligamentosa, a articulação do quadril demonstra um alto grau de mobilidade. Os movimentos permitidos pelo quadril, descritos com referência ao fêmur, incluem a flexão e extensão no plano sagital, abdução e adução no plano frontal e rotação medial e lateral no plano transversal (TABELA 2). (HOPPENFELD, 2002).
Tabela de Valores da Amplitude de Movimento
Movimento Amplitude de Movimento
Flexão 135° Extensão 30° Abdução 45° - 50° Adução 20° - 35° Rotação interna 35° Rotação externa 45°
TABELA 2: Tabela de valores da Amplitude de Movimento (HOPPENFELD, 2002).
Quanto a sua função, permanece discutível. "As articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o
conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto” (KAPANDJI, 1990).
Dentro dos princípios físicos da água que fundamentam a Fisioterapia Aquática estão a flutuação e a viscosidade (RUOTI et al, 2000; CAMPIOM, 2000). A flutuação é a força experimentada como empuxo para cima, que atua em sentido oposto á força da gravidade; a viscosidade é o resultado do atrito entre as moléculas de um líquido devido á força de adesão e coesão (CAROMANO E NOWOTNY, 2002). A flutuação e a viscosidade sozinhas ou combinadas possibilitam o uso da água como facilitador, resistência ou suporte para o movimento corporal ou de determinado segmento dependendo da postura do paciente, ou seja, diretamente relacionado a posição do corpo na água (BATES, 1998).
Assim o plano de tratamento da sacroiliíte deve se antecipar ao surgimento de doenças reumáticas e degenerativas visa diminuir a dor do paciente, reduzir o processo inflamatório, no estágio agudo de doenças, diminuindo o espasmo muscular, quanto ao sistema respiratório, promove o aumento da capacidade ventilatória e a capacidade vital, manutenção das mobilidades da coluna, quadril e
ombros; estabelecimento da consciência do corpo e dos hábitos posturais (RIBEIRO et al 2003; CAMPION, 2000).
O tratamento aquático deve ter como meta a resposta fisiológica do corpo que esta sendo imerso na água e as propriedades físicas da água, o conjunto dos efeitos dessas propriedades irá prevenir a disfunção e ajudar no desenvolvimento, melhoria, recuperação ou manutenção da função normal, incluindo força, resistência muscular, flexibilidade e mobilidade, relaxamento, coordenação, e a resistência cardiovascular (CANDELORO, 2006).
O meio aquático parece ser melhor alternativa que a cinesioterapia convencional ou mecanoterapia para estes casos, visto que promove maior relaxamento muscular, diminui a dificuldade de realizar o movimento, e reduz o impacto e a sobrecarga dos exercícios, aumenta a amplitude de movimento com o auxílio da água e, principalmente colabora para a manutenção de um quadro álgico menos intenso, perfazendo uma melhor qualidade de vida (SANTANA, 2003).
METODOLOGIA
Foram incluídos nesse estudo pacientes que apresentavam diagnóstico clínico de sacroiliíte comprovado por exames clínicos e radiológicos, sem histórico cirúrgico. Foram excluídos os que apresentassem dor devido à outra doença já existente, condição que impediria o tratamento aquático, trauma em musculatura de membros inferiores, não apresentasse diagnóstico de sacroiliite, pacientes que estivessem fazendo outro tipo de estudo, ou que compromissos futuros durante o tratamento acarretassem na desistência do projeto.
Foram selecionados duas pacientes do sexo feminino, 1 e P-2, a P-1, 42 anos de idade, raça branca, técnica em enfermagem, P2 , 33 anos de idade , raça branca, técnica em enfermagem, são irmãs, que relatam quadros álgicos episódicos, nos últimos 12 meses, após esforços em flexão de quadril, e após trabalhos exaustivos com esforços de tronco, sendo uma dor localizada e inespecífica. Ambas recebiam tratamento clinico medicamentoso quando necessário baseado em analgésicos e corticóides.
As pacientes foram submetidas a uma entrevista contendo informações pessoais, e uma avaliação fisioterapêutica, que além dos dados pessoais, apresentou dados como queixa principal, história da moléstia atual, uma ilustração onde a paciente observava e indicava o local da dor, assim como o horário de ocorrência, como começava a dor, e os fatores de piora da dor. Durante a avaliação foi realizada a goniometria para obter-se o grau de amplitude de movimento (HOPPENFELD, 2006), foi utilizado um goniômetro universal, e responderam ao questionário de avaliação da dor de Mcgill (PIMENTA, 1996), e realizados os testes de força muscular (KENDALL, 2000), após 10 sessões foi realizada uma nova avaliação intermediaria, e após 20 sessões as pacientes foram reavaliadas pelos mesmos métodos e parâmetros iniciais, a fim de coletar
os dados e comparar
estatisticamente. Assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e apresentaram o atestado médico que habilita as pacientes a realizar o exercício aquático. Os resultados obtidos no estudo foram expressos em gráficos e tabelas.
Após estes procedimentos as pacientes foram submetidas a um protocolo de tratamento, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centro De Ensino Superior Dos Campos Gerais – CESCAGE, protocolo n° 863.
Foram realizados três atendimentos semanais, de 45 minutos cada. Em 7 semanas foram 20 atendimentos, todos realizados no bloco da Clínica Escola de Fisioterapia localizada no bairro de Olarias em piscina aquecida nas seguintes dimensões 4,00m x 9,00m e 1,50m de profundidade numa temperatura 32 ± 2ºC. Diariamente antes e após das sessões de hidroterapia, foi aplicada a Escala Visual Analógica (EVA), que mensura em valores de 0 a 10, classificando cronologicamente, 0 como a ausência de dor e 10 ao nível de maior dor, sendo obtida através da compreensão e relato do paciente, sendo anotado em ficha de avaliação para depois ser na analisado a evolução do nível álgico. As sessões tiveram as mesmas
características compostas de exercícios para ambientação do paciente, exercícios de aquecimento, alongamento, fortalecimento e equilíbrio, eram inicialmente aplicados em 2 séries de 8 repetições e depois da evolução aumentados para 3 séries de 10 repetições, e por final, já com auxilio de caneleiras, 3 séries de 15 repetições.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados a seguir relatam os dados obtidos na avaliação, através de um gráfico a evolução diária do quadro álgico das pacientes, a ADM das articulações da amostra e o número descritores da dor e o índice de dor segundo questionário de avaliação da dor de Mcgill. Demonstrando a evolução no início da pesquisa através da primeira avaliação, da avaliação intermediaria e avaliação final, a melhora total das pacientes sob análise comparativa dos resultados.
Gráfico 1 – Evolução diária da EVA – P-1 – Gráfico representando como estava a dor no inicio e ao final da sessão.
Fonte: Autor da pesquisa
Gráfico 2 – Evolução diária da EVA – P-2 - Gráfico representando como estava a dor no inicio e ao final da sessão.
Fonte: Autor da pesquisa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ° A tend. 2 º A tend. 3 ° A tend. 4 ° A tend. 5 ° A tend. 6 ° A tend. 7° A tend. 8° A tend. 9 ° A tend. 1 0 ° A tend. 1 1 ° A tend. 1 2 ° A tend. 1 3 ° A tend. 1 4 ° A tend. 1 5 ° A tend. 1 6 ° A tend. 17 ° A tend. 18 ° A tend. 1 9 ° A tend. 2 0 ° A tend.
Evolução diária da EVA - P-1
Inicio Atendimento Fim do Atendimento
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ° A tend. 2 º A tend. 3 ° A tend. 4 ° A tend. 5 ° A tend. 6 ° A tend. 7° A tend. 8° A tend. 9 ° A tend. 1 0 ° A tend. 1 1 ° A tend. 1 2 ° A tend. 1 3 ° A tend. 1 4 ° A tend. 1 5 ° A tend. 1 6 ° A tend. 17 ° A tend. 18 ° A tend. 1 9 ° A tend. 2 0 ° A tend.
Evolução diária da EVA - P-2
O gráfico 1 e 2 descrevem de maneira geral a diminuição do quadro álgico das pacientes pela Escala Análoga da Dor (EVA). Observa-se que a P-1 iniciou o tratamento apresentando uma sensação de dor inicial que variava de 5 a 7 na escala, até o 9 atendimento sendo que na avaliação intermediária essa sensação caiu para 4, 2 e 1 , e após o 14° atendimento chegando a 0. O protocolo foi finalizado com uma representação da dor zerado nos últimos 10 atendimentos. A P-2 iniciou o tratamento apresentando uma sensação de dor inicial que variava de 5 a 8 na escala, até o 5 atendimento, após entre o 5º e a avaliação intermediária estava variando entre 3 e 5, sendo que após a avaliação intermediária essa sensação caiu para 3 e 2, e após o 11° atendimento chegando a 0. O protocolo foi finalizado com uma representação da dor zero final a partir da 7ª sessão. Observa-se uma diminuição maior do paciente no início a sensação álgica era de 8 considerada alto nível álgico e na avaliação final foi de 0, o que representa ausência de quadro álgico, mas que a paciente nos últimos atendimentos apresentou
dor inicial igual a 1. Observa-se que a P-1 teve uma sensação de dor maior após o fim dos exercícios, nos 4 primeiros dias.
A terapia aquática aplicada como forma de analgesia imediata em casos de dor musculoesquelética foi comprovada em ambos os casos – P-1 e P-2 – observou-se uma diminuição maior do paciente no início a sensação álgica era de 8 considerada alto nível álgico e na avaliação final foi de 0 ausência de quadro álgico, concordando que imersão em uma piscina aquecida, o calor ao redor do paciente relaxará os músculos por meio do início de uma vasodilatação periférica. A flutuabilidade diminuirá a carga sobre as articulações sustentadoras, o que auxiliará na diminuição da dor. (CAMPION, 2000).
O movimento dentro da água não expõe a inflamação, facilitando a movimentação e o efeito térmico enfatiza o relaxamento dos músculos, modificando as propriedades dos nociceptores sensoriais, assim como a flutuação diminui, não completamente, mas alivia a tensão sobre a articulação sacroilíaca. A água aquecida diminui a dor, o espasmo muscular e a rigidez. Assim ela ”distrai” a dor,
bombardeando o sistema nervoso durante a imersão em água aquecida, de maneira que os
estímulos sensoriais estão competindo com os estímulos da dor. (MARTINS
; ROSA FILHO, 2004).
RESULTADOS REFERENTES A AMPLITUDE DE MOVIMENTO Graus de ADM dos movimentos do quadril P-1
Movimento 1ª Avaliação 31/08 2ª Avaliação 16/09 Avaliação Final 19/10 Direit o Esquerd o Direit o Esquerd o Direito Esquerdo Flexão 101 99 105 102 110 106 Extensão 28 29 29 30 30 30 Abdução 46 41 46 42 47 44 Adução 29 33 30 34 32 34 Rotação interna 28 29 30 32 31 33 Rotação externa 29 25 30 27 31 31
Tabela 3 – Resultados obtidos na goniometria da P-1 nas 3 avaliações realizadas Fonte: Autor da Pesquisa
A Tabela 3 descreve a evolução da amplitude de movimento, da primeira avaliação para a 2ª avaliação e a avaliação final e os graus obtidos nas avaliações demonstraram que a
paciente teve aumento maior em flexão e rotação interna e externa. Houve um aumento em todos os movimentos do quadril, sendo o maior ganho em flexão e o menor em extensão.
Graus de ADM dos movimentos do quadril P-2
Movimento 1ª Avaliação 08/09 2ª Avaliação 20/09 Avaliação Final 19/10 Direit o Esquerd o Direit o Esquerd o Direito Esquerdo Flexão 100 90 102 91 104 93 Extensão 10 5 11 6 13 8 Abdução 35 25 36 26 37 28 Adução 30 35 31 36 33 38 Rotação interna 31 40 32 41 33 42
Rotação
externa 30 30 31 32 35 34
Tabela 4: Resultados obtidos na goniometria da P-2 nas 3 avaliações realizadas Fonte: Autor da pesquisa
A Tabela 4 descreve a evolução da amplitude de movimento da primeira avaliação, a 2ª avaliação e a avaliação final de P-2 e os graus obtidos nas avaliações, o que demonstrou que com a evolução do tratamento obteve aumento maior em MID do que MIE, mas pouco considerável.
Quanto às medidas de ADM, foi observado um ganho considerável, levando em conta que o tempo de tratamento foi reduzido, na avaliação intermediária as pacientes ainda estabilizavam seus níveis álgicos, considerando que P-1 apresentou um nível elevado de dor após os atendimentos, supõe-se que a dor é oriunda devido a mobilização de músculos e articulações que no dia-a-dia não são recrutados, o que é freqüente em pacientes que não realizam atividade física, devido ao aumento da sobrecarga imposta ao aparelho locomotor induz ao dano muscular e à dor resultante, ou um desconforto na musculatura esquelética que ocorre algumas horas após o exercício físico, com determinada sobrecarga a qual não
se está acostumado a realizar, mas ao final do tratamento P-1 alcançou mais graus de amplitude que P-2, observou-se que o alongamento foi a maneira mais adequada de manter ou melhorar os níveis de flexibilidade articular em meio líquido e que o aquecimento nos músculos superficiais, cápsulas articulares, ligamentos e pele aumentam o seu coeficiente de elasticidade e oferecem menor resistência ao alongamento; e estimulam ao controle respiratório, somente a imersão até o pescoço já é suficiente para aumentar o trabalho respiratório em 60%, em decorrência do deslocamento de sangue da periferia para a região central e da resistência á inspiração oferecida pela pressão hidrostática.Também acrescenta-se que a diminuição das forças compressivas sobre as articulações, o relaxamento muscular promovido pelo aquecimento e a diminuição da ação muscular anti-gravitacional são fatores que favorecem o exercício aquático como forma de ganho de amplitude de movimento. (SACHELLI, 2007).
A flutuabilidade da água auxiliou as pacientes nos movimentos os quais elas tinham dificuldade ou dor ao realizar, e o aquecimento dentro da água deu assistência através da vasodilatação e aumento da temperatura da pele, o que reduziu a tensão muscular e favoreceu o relaxamento, preparando o tecido conjuntivo para ser alongado e assim ganhar mais flexibilidade Os exercícios de membro inferior realizados exigiram a contração de musculatura de paravertebrais e todos os grupos abdominais para que se realizasse a estabilização central da articulação favorecendo o alinhamento e estabilidade do tronco, perfazendo assim uma melhor sustentação de peso. O que concorda com o estudo onde as pacientes obtiveram melhora da flexibilidade, postura e aumento da força muscular, devido a viscosidade da água e turbulência, e que as pacientes estavam realizando co-contraçao de musculatura anterior e posterior para manter-se na posição (FÉLIX, 2007). Aderindo a que as atividades de fortalecimento da musculatura postural realizadas na água raramente envolvem movimento de grande amplitude ou esforço de máxima força. Mais
freqüentemente, o fortalecimento postural enfatiza controle, técnica e alinhamento postural correto, um dos fatores que contribuiu para melhor alongamento e posterior analgesia da região sacrilíaca (KOURY, 2000). RESULTADOS OBTIDOS DO QUESTIONÁRIO DE MCGILL
A partir do questionário sobre dor de McGill obtiveram-se as seguintes medidas: o número de descritores escolhidos (NWC) e o índice de dor (PPI), esse questionário é considerado o melhor instrumento e o mais utilizado para caracterizar como a paciente se sente em relação a dor em 4 diferentes grupos (Sensorial, Afetivo, Avaliativo, e Miscelânea) quando se pretende obter informações qualitativas e quantitativas a partir de descrições verbais. E considerado instrumento universal, capaz de padronizar a linguagem da dor. O grupo sensorial-discriminativo (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecânicas, térmicas, de vividez e espaciais da dor; o grupo afetivomotivacional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspectos de tensão, medo e respostas neurovegetativas; os descritores do
componente cognitivo-avaliativo (subgrupo 16) permitem ao doente expressar a avaliação global da experiência dolorosa. Os subgrupos de 17 a 20 compreendem itens de miscelânea. Cada subgrupo é composto por 2 a 6 descritores qualitativamente similares, mas com nuances que os tornam diferentes em termos de magnitude.Assim, para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade.
O número de descritores escolhidos corresponde às palavras que a paciente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só pode escolher,
no máximo, uma palavra por subgrupo. O índice de dor é obtido através da somatória dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. O valor máximo possível é 78. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelânea. O questionário de McGill contém ainda uma escala de intensidade (0 a 5), um diagrama corporal para representação do local da dor e a caracterização de aspectos como periodicidade e duração da queixa álgica. (PIMENTA, 1996).
Diagrama de representação do local da dor
P-1 P-2
Figura 1:
Representação gráfica do local da dor das pacientes, mostrando que elas tem o mesmo local de dor.
Descritor 1ª Avaliação 31/08 2ª Avaliação 16/09 Avaliação Final 19/10
PPI NWC PPI NWC PPI NWC
Sensorial 13 5 6 3 5 4
Afetivo 1 1 1 1 1 1
Avaliativo 4 1 2 1 1 1
Miscelanea 6 2 2 1 3 2
PPI - TOTAL 24 9 11 6 8 8
Tabela 5 – Resultados obtidos dos descritores qualitativos e quantitativos do questionário de dor de mcgill, e o índice de dor da P-1
Fonte: Autor da pesquisa
Na primeira avaliação foram escolhidos no total 9, na segunda 6 e na ultima 8 descritores escolhidos sendo que o máximo possível seria igual a 20. A quantidade de números de descritores para os componentes sensitivo, afetivo, avaliativo e miscelânea foram respectivamente:
13; 1; 4; 6 na primeira avaliação sendo, 6; 1; 2; 2; na segunda e 5; 1; 1; 3 na avaliação final. Quanto ao índice de dor o resultado foi de 24 num máximo possível igual a 78. Na segunda avaliação o PPI apresentou 11 descritores e na avaliação final 8.
Tabela Descritores qualitativos da Dor P-1
Tabela 6 – Descritores escolhidos de cada categoria Fonte: Autor da pesquisa
Os respectivos descritores escolhidos são representados na tabela 6, observa-se que os descritores sensoriais e avaliativos variaram da primeira avaliação e na
avaliação final, o descritor avaliativo não foi alterado, e quanto aos descritores que são mesclados, o único que prevaleceu desde a primeira avaliação foi que a dor Descritor 1ª Avaliação 31/08 2ª Avaliação 16/09 Avaliação Final 19/10
Sensorial Latejante Pontada Estraçalha Queima Ardor Latejante Calor Mal- Localizada Fina Aperto Calor Mal- Localizada
Afetivo Cansativa Cansativa Cansativa
Avaliativo Forte Que Incomoda Chata
Miscelanea
Irradia
Espreme Irradia Irradia
irradia, somente mudando de espreme para adormece.
Tabela Resultados do Questionário de Dor de Mcgill – P-2
1ª Avaliação 08/09 2ª Avaliação 20/09 Avaliação Final 19/10
PPI NWC PPI NWC PPI NWC
Sensorial 14 5 8 4 10 5
Afetivo 6 2 5 2 2 2
Avaliativo 5 1 5 1 3 1
Miscelânea 7 3 7 3 2 2
PPI - TOTAL 32 11 32 11 32 11
Tabela 7– Resultado do questionário de dor de Mcgill – Paciente 2 Fonte: Autor da pesquisa
Em todas avaliações foram escolhidos 11 descritores da dor sendo que o máximo possível seria igual a 20. A quantidade de números de descritores para os componentes sensitivo, afetivo, avaliativo e miscelânea foram respectivamente: 5; 2; 1; 3 na primeira avaliação
sendo, 4; 2; 1; 3 na segunda e 5; 2; 1; 2 na avaliação final. Quanto ao índice de dor o resultado foi de 32 num máximo possível igual a 78, não se alterou durante as avaliações variando apenas somente quais os descritores específicos.
Tabela Descritores qualitativos da Dor P-1
1ª Avaliação 08/09 2ª Avaliação 20/09 Avaliação Final 19/10
Sensorial Latejante Choque Agulhada Cortante Doida Pulsante Cortante Coceira Dolorida Sensível Pulsante Cortante Coceira Dolorida Sensível Afetivo Exaustiva Maldita Cansativa Cansativa Castigante
Avaliativo Insuportável Insuportável Desgastante
Miscelanea Irradia Repuxa Da Náusea Irradia Repuxa Da Náusea Espalha Aperta
Tabela 8 - Tabela com os descritores escolhidos de cada categoria Fonte: Autor da pesquisa
Os respectivos descritores escolhidos são representados na tabela 8, observa-se que os descritores sensoriais variaram da
primeira avaliação para a segunda, mas não ocorrendo alterações na avaliação final, demonstrando que a sensação de dor e o modo como a
paciente interpretam a dor mudou da primeira para a segunda avaliação, mas que não houve evolução para a avaliação final. E quanto a parte afetiva que se diz respeito a como o paciente se sente em relação à dor mudou, mostrando que a paciente obteve uma nova maneira de se relacionar com a dor, o descritor avaliativo e miscelânea se manteve igual nas 2 primeiras avaliações e mudou somente na última.
A intensidade de dor relatada pelas duas pacientes que vai de 0 a 5, foi de 5 pontos e ambas relataram sentir dor ao final da tarde após o trabalho.
Não existem estudos comparativos que analisem a dor em suas dimensões espaciais e afetivas, de maneira que este estudo demonstra a maneira como os pacientes portadores de dores inespecíficas, no caso a sacroiliite, sentem de diferentes formas e qualificam a dor dependendo do estado em que se encontram. O questionário demonstrou que o índice de dor das pacientes reduziu mais que 16 pontos em P-1, perfazendo menor algia e conseqüente interpretação sobre a dor da paciente, P-2, no entanto continuou com os mesmos 32 de
índice de dor, da primeira avaliação, mas mudou seu modo de senti-la, o que foi demonstrado na tabela 8, que mostra que os descritores qualitativos mudaram, e foram adicionados outros descritores de categorias distintas.
RESULTADO GRAU DE FORÇA MUSCULAR
Os músculos testados foram os flexores, extensores, adutores e abdutores, rotadores internos e externos do quadril, em todos os testes de força muscular apresentaram grau 5 de força (KENDALL, 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O programa proposto mostrou-se eficaz para produzir a melhora do quadro álgico das pacientes, aliviando os sintomas que mais incomodavam o dia a dia das mesmas, demonstrando que o exercício aquático é um ótimo recurso a ser usado por fisioterapeutas, confirmando os achados relatados em artigos científicos e livros didáticos de hidroterapia.
Os valores mensurados na goniometria realizada nas avaliações foram positivos, e aderiram com os obtidos na EVA
diária, demonstrando que a água quando utilizada para analgesia e os alongamentos e fortalecimentos foram favoráveis a inibição da dor local, e ganho de ADM e mostrou que pode se mudar o modo com que o paciente encara a dor.
Apesar do tempo de treinamento ter sido limitado e a pesquisa desenvolvida com apenas duas amostras, acredita-se que este trabalho traz uma contribuição, uma vez que ainda é muito limitado programas de terapia aquática para tratamento doenças inespecíficas e não comuns que são descritos na literatura e pouco explorados.
Sugere-se a continuação da pesquisa com outras doenças assim como outros exercícios, e o aumento do número da população para melhor comparação.
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