Gestão integrada da doença renal crónica : análise de uma política inovadora em Portugal

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Artigo

original

Gestão

integrada

da

doenc¸a

renal

crónica:

análise

de

uma

política

inovadora

em

Portugal

Anabela

Coelho

a,∗

,

Alexandre

Diniz

b

,

Zulmira

Hartz

c

e

Gilles

Dussault

d

a_Divisão_de_Gestão_da_Qualidade,_Departamento_da_Qualidade_na_Saúde,_{Direc¸ão-Geral}_da_Saúde,_Ministério_da_Saúde_de_Portugal, Lisboa,Portugal

b_Departamento_da_Qualidade_na_Saúde,_{Direc¸ão-Geral}_da_Saúde,_Ministério_da_Saúde_de_Portugal,_Lisboa,_Portugal c_Instituto_de_Higiene_e_Medicina_Tropical,_Universidade_Nova_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal

d_Unidade_de_Sistemas_de_Saúde,_Instituto_de_Higiene_e_Medicina_Tropical,_Universidade_Nova_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa6desetembrode2013 Aceitea5demarçode2014 On-linea22deabrilde2014 Palavras-chave: Políticadesaúde Gestãodadoenc¸a

Doenc¸arenalcrónicasevera Hemodiálise

r

e

s

u

m

o

AimplementaçãoemPortugaldeummodelodegestãointegradadadoençaaplicadoà doençarenalcrónicasevera,desde2008,reestruturouomododeprestaçãodecuidados, pagamento eacompanhamentodos doentesemdiálise.Esteartigodescreveos passos desenvolvidospeloMinistériodaSaúdenoplaneamento,implementaçãoe acompanha-mento dareferida política,realçando-seaimportância doenvolvimentodosdiferentes gruposdeinteresse,aliderançaeacapacidadedenegociaçãoeinfluênciadoEstadoneste processo.

Integrated

management

of

chronic

kidney

disease:

Analysis

of

an

innovative

policy

in

Portugal

Keywords:

Publicpolicy Healthpolicy Diseasemanagement Endstagerenaldisease

a

b

s

t

r

a

c

t

TheimplementationinPortugalofamodelforintegratedmanagementofdiseaseapplied totheend-stagerenaldisease,from2008onwards,hascompletelyrestructuredthewayof providingcare,aswellasthepaymentandfollow-upofpatientsunderdialysis.Thisarticle describesthestepstakenbytheMinistryofHealth,intermsoftheplanning,implementation andfollow-upofthepolicy,withaparticularfocusontheimportanceofinvolvingthevarious groupsofinterest,theleadership,aswellasthecapacityofnegotiationandinfluenceofthe Government.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:anabelacoelho@dgs.pt(A.Coelho). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.03.001

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Comentário

Portugalfoi oprimeiropaísdomundoaconcebere imple-mentarumprogramadegestãodedoençarenalcrónicaem todooterritórionacional,assim,importafazeraanálisedesta medidapolítica,cujomodelodecoordenaçãoeintegraçãode cuidadostentaresponderaosdesafiosdamedicinabaseada naevidência,daeficiênciatécnicaeeconómica,damelhoria contínuadaqualidadedoscuidadosdesaúdeedasatisfação dosdoentes.

Apolíticadesaúdedegestãointegradadadoenc¸a, apli-cadaàdoenc¸arenalcrónica(DRC)deestádio5,demonstrou sercapazdeincrementaraqualidadedoscuidados,melhorar apartilhaderisco entreosdoentes,osprestadoresde cui-dadoseoEstado,assimcomogarantirasustentabilidadedo sistemadesaúde.

Introduc¸ão

Naúltimadécadatêm-sedesenhadoprogramasdegestãoda doenc¸acrónicaparamelhoraraacessibilidade,eficiênciaea qualidadedoscuidados1_._A_gestão_da_doenc¸a_crónica_é_uma

políticademelhoriadaprestac¸ãodecuidadosdesaúdeaos doentescrónicos2_que_desenvolve_iniciativas

multidisciplina-resde coordenação de cuidados,cooperação entresetores, estratificação do risco da população, melhoria dos proces-sosdeinteraçãoecomunicaçãoentredoenteseprestadores3

garantindo-se,assim,queaosgrupos-alvoseoferec¸am cuida-doscusto-eficientesedeelevadaqualidade1,3,4_.

O modelo de gestão integrada da doenc¸a renal crónica (GIDRC)implementadoemPortugalcontinental,desde20085_,

assentanos princípiosbasilares dosmodelos degestão da doençacrónica,incorporando:maiorrigornagestãoclínica, atravésdenormasdeatuaçãoclínicaedefiniçãodeperfisde cuidados;reorganizaçãodomodelodeprestaçãodecuidados; financiamentoespecífico;sistemadeinformaçãopartilhado paramonitorização eavaliaçãodosresultados eo envolvi-mentoativodosprestadoresedasassociaçõesdedoentes6_.

Estemodelo,dirigidoinicialmenteàDRC,veioreestruturar porcompletoarelac¸ãocontratualdoEstadocomos prestado-res,oacompanhamentodosdoenteseaprestac¸ãodecuidados naáreadadiáliseemPortugal7_,_tendo_esta_medida_sido

des-critacomoumexemploaseguirporoutrospaíses8_._O_objetivo

desteartigoé(i)descrevereanalisarosprocessosde planea-mento,negociação,implementaçãoeavaliaçãodapolíticade GIDRC,desdeomomentodasuaconceçãoatéaopresente,e (ii)identificardeformacríticaasáreasdedecisãopolíticaque podemseralvodereformulaçãoemelhoria.

Metodologia

Paraaconcretizaçãodosobjetivospropostosdecidimosoptar pelainvestigaçãofundamentalcom umdesenhode estudo epidemiológicoobservacionaldescritivoquenospermita nar-raraintervençãodeformadetalhadarespeitandoasvariáveis «pessoa»,«tempo»e«espaço»,compreenderofenómenoem causa,bemcomoevidenciaracomplexidadedasinterações

sociais, económicasepolíticasde forma dinâmicaeassim produzirinformac¸ãoútilaodecisorpolítico9,10_.

Assim sendo, através do modelo de Walt e Gilson

(1994) procura-se analisar a política de forma detalhada caracterizando9_:

– «contexto»,deacordocomfatoressistémicosquepodem ter influenciadoadecisãopolítica,asaber:fatores estru-turais nacionais e internacionais, normalmente estáveis numasociedadenocurtoprazo(comosejamademografia, otipodesistemadesaúdeouasdiretivasdaUnião Euro-peia),fatoresculturaisesociais(comosejamareligiosidade ouaformacomoasociedadeseorganiza),fatores situacio-naisetransitórios(porexemplo,umacatástrofenaturalou umacrisegovernamental)9,11_;

– os «atores», que podem ser indivíduos ou grupos reco-nhecidoscomogovernamentais(porexemplo,organismos dogovernocentral,regionaloulocal),não-governamentais (porexemplo,ordensprofissionaisouassociac¸ãode doen-tes),gruposdeinteresseepressão(porexemplo,aindústria farmacêuticaouosprestadoresprivadosdecuidados)e opi-nionmakers(comsejamosmediaeauniversidade)11_;

– eoprocesso»,cujoconceitoenquadraaformacomoa polí-ticafoidesenhada,negociada,implementada,disseminada eavaliada,pressupondo:aidentificaçãodoproblemaeda formacomofoiincorporadonaagendapolítica;aanálise das partes envolvidas no desenhoda políticae a forma comofoicomunicadaaosinteressados;aanálisede«como» e«comquerecursos»apolíticaforaimplementada (incen-tivos, sanções);e, finalmente,a avaliaçãoda políticaeo acompanhamentodassuasconsequências10_.

Todaainformac¸ãoaquireconstituídafoirecolhidaatravés de estudode caso,painelde peritos,inquéritospor questi-onário,revisãodeliteratura,análisededocumentostécnicos, governamentaiselegislac¸ãoassimcomoporanálisedeartigos deimprensaeconsultadepáginaswebinstitucionais.

Oestudodecasorealizadoem5hospitais,duranteoano de 2007, permitiu conhecer a produção e a atividade clí-nicadasseguintestipologiasdeunidadedediálise:hospitais comdiáliseambulatória,hospitaisuniversitárioscomdiálise dedoentesrenaiscrónicoscomcomplicaçõesedehospitais comdiáliseconcessionadaaentidadeprivada.Arecolhade informaçãoincidiusobreoscustos,atosclínicoseconsumo demedicamentos.

O inquérito, por questionário, realizado às 5

Administrac¸ões Regionais de Saúde (ARS) em 2007 per-mitiuaferiroscustosglobaishavidoscomotratamentodos doentes em hemodiálise eidentificar a prática clínica das unidadesprivadasdediálise,naquiloqueeraaprescric¸ãode meioscomplementaresdediagnósticoemedicamentos.

Oinquéritodeavaliaçãodoníveldesatisfaçãododoente emhemodiálise,realizadoem2009,foidistribuídoaos doen-tes diretamentepelasunidades dehemodiálise.Aresposta aoquestionárioeraanónimaevoluntáriasendoadevolução domesmoasseguradapeloprópriodoenteatravésde enve-lopederespostasemfranquia.Oinquéritoobteveumataxa derespostade30%(2.720respostas).

Opaineldeperitosconsultado,em2009,paraapreciac¸ão do modelo GID envolveu representantes das seguintes

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entidades:Direção-GeraldaSaúde(DGS),Administração Cen-traldoSistemadeSaúde(ACSS),ARS,programasnacionaisde saúde,bemcomorepresentantesdassociedadescientíficas, ordenseassociaçõesprofissionais.

Resultados

Contexto

AConstituiçãoPortuguesaconsagra que«todos têmdireito àproteçãodasaúdeeodeverdeadefenderepromover»e queesse«direitoàproteçãodasaúdeérealizadoatravésdo ServiçoNacionaldeSaúde»(abreviadamente,SNS)12_._O_SNS,

criadoem1979,«universal,geraletendencialmentegratuito», possibilitouoacessouniversalaoscuidadosdesaúde,através deumfinanciamentodosistemaassente,essencialmente,na coletadeimpostos13_.

AcriaçãodoSNSfezpartedoprocessodedemocratização políticaesocialdopaís, permitindoumanotávelcobertura dapopulaçãoportuguesa.Essaexpansãodeu-seemcontexto degrandefragilidadefinanceiraedeinovaçãodemodelosde gestão14_. _Assim,_a_incapacidade_de_prestar

«todosos cuida-dos”a«todos»resolveu-seatravésdaaquisic¸ãodeservic¸osao setorprivado,representando,atualmente,essesetor (conven-cionado)cercade10%dototaldoscustosdoSNS13_.

O SNS é um importante «segurador público de saúde», contando com cerca de 10 milhões de «segurados» e uma ofertadeservic¸osde218unidadeshospitalares(116públicas), 388 unidades de cuidados de saúde primários15 _e _5.948

camas em unidades de cuidados continuados16_. _O _SNS

empregava,em2012,128.526trabalhadores,dosquais,26.136 médicose40.283enfermeiros17_.

Apesardadificuldadededocumentararealidadedo plu-riemprego, sabe-se que a prática simultânea da mesma atividadenosetorpúblicoeprivadoseverifica,especialmente, entre os médicos hospitalares, dos quais apenas 50% têm dedicac¸ãoexclusivaàinstituic¸ãopública18_.

Doenc¸acrónica

Os progressos da economia e medicina, que aumentaram a esperança média de vida das populações, foram acom-panhados também de novos fatores de risco, incluindo novos estilos de vida, menos saudáveis e promotores do desenvolvimentodedoençascrónicas4,19_.

Em 2010, um terço da população europeia tinha, pelo menos, umadoença crónica20_. _A _este _cenário_associam-se

inevitáveisimplicaçõeseconómicasgraves,relacionadascom a limitação da capacidade de trabalho e produtividade, a reformaouaposentaçãoprecoce,oelevadonúmerodebaixas oufaltasaotrabalho,assimcomoobaixorendimento esco-lardestesdoentescrónicos1_._Para_além_do_peso_da_carga_da

doença,noconsumodasfamíliasenoprodutointernobruto, estima-sequeasdespesascomoscuidadosdesaúde, dirigi-dosàsdoençascrónicas,ocupemproporçõescadavezmaiores nosorçamentospúblicoseprivados21,22_.

EmPortugal,ofenómenodocrescimentodadoençacrónica veiosalientaranaturezafragmentáriadosetordeprestação decuidadosdesaúdeereforçaropotencialpapeldagestãoda

doenc¸a6_,_enquanto_instrumento_de_{coordenac¸ão}_de_cuidados,

comimpactesignificativonadurac¸ãoequalidadedevidados doentes21_.

Os decisores, para enfrentaremas crescentes restrições orçamentais, procuram novas metodologias de utilização dos recursos em saúde mais custo-efetivas, verificando--se, nos últimos anos, em vários países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), a implementação de políticas e programas de abordagem da doença crónica, centrados na eficiência, qualidade e coordenaçãoefetivadoscuidados23_.

Essas iniciativas têm-se materializado, em Portugal, na reformadoscuidadosdesaúdeprimáriosenareorganizac¸ão da redehospitalar,«atravésde umavisãointegradaemais racional dosistemade prestac¸ão,quepermita maior equi-dadeterritorialeumagestãomaiseficientedosrecursos»24_.

Destaca-se,dentrodasprincipaismedidaspolíticas recente-menteadotadas,odesenvolvimentodomodelodeGIDque, numcontexto degrandecontenc¸ãoeconómica, écapazde atingirobjetivosdeeficiênciaequalidade,centradosna medi-cinabaseadanaevidência,eser,igualmente,uminstrumento decoordenac¸ãodecuidados,socialmenteaceitável6,8,25,26_.

Doenc¸arenalcrónicasevera

A DRC é caracterizada pela perda gradual e inexorável da funçãorenal.OnívelmaisavançadodaDRC,também desig-nadode«severa»ou«estádio5»,exigequeasubstituiçãoda funçãorenalsejaasseguraporhemodiálise,diáliseperitoneal outransplanterenal27_.

Portugalapresenta, faceàmaioriadospaísesda Europa, umadasmaiorestaxasdeincidência(226,5novoscasospor milhão dehabitantes [pmh])ede prevalência(1661,9 casos pmh) de DRCestádio5, sobtratamento de substituic¸ãoda func¸ãorenal1,28_.

A distribuic¸ão destes doentes DRC em estádio 5 por modalidadedetratamento,emPortugal,caracteriza-sepelo predomíniodahemodiálisefaceàdiáliseperitoneal(94versus

6%)29_,_o_que_acompanha_a_tendência_da_maior_parte_dos_países

europeus30_.

Contudo,Portugal,com54,5transplantespmh,ocupao pri-meirolugarnorankingdospaísesdaOCDEcomumaelevada prevalênciadedoentesvivoscomenxertorenalfuncionante1_.

A prestac¸ão de cuidadosde hemodiálise é, atualmente, assegurada,nasuaquasetotalidade(cercade90%dos doen-tes)porprestadoresprivadosdesaúde.Noterritórionacional 71,3%dasunidadesdediálisesãoprivadas,25%sãopúblicas e3,7%sãounidadesdoshospitaispúblicosconcessionadasa entidadesprivadas31_._Cerca_de_2,5%_da_despesa_pública_global

emsaúdeécomopagamentodahemodiálise,percentagem similaràdeoutrospaísesdaEuropa7_.

Apolíticadegestãointegradadadoenc¸a

Aalternativaquesevislumbraàprestaçãodecuidados tra-dicional é o desenho de novas formas de coordenação de cuidados32_e_a_{implementação}_de_modelos_inovadores_de

ges-tãodoenc¸a33 _cujas_diferenc¸as _se_caracterizam _em_diversos

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Tabela1–Abordagemdaprestac¸ãodecuidadosdesaúdeem2paradigmasdeatuac¸ão

Domínios Prestaçãodecuidadostradicional Prestaçãodecuidadosbaseada nagestãointegradadadoença Focodeatenção Indivíduo

Crise/agudização Queixas/sintomas Tratamento Indivíduo/população Continumdadoença Comorbilidadesecomplicações Tratamentoeprevenção Tipodecuidados Reativo

Fragmentado

Gestãodecasosdeelevadorisco

Proativo

Organizadoeplaneado Gestãodetodososdoentes Equidadenoacesso Nemsempregarantida Garantidaemtodososníveis

decuidados Circulac¸ãoeparticipac¸ãododoente

nosistema

Circula,livremente,sozinhono sistema,semparticipac¸ãoativano processodegestãodasuadoenc¸a

Circulaçãoprevistae acompanhadadodoente, sendoredirecionadono Sistemaquandonecessário. Máximaparticipaçãonagestão dasuadoença

Práticadoprestador Descontextualizada Independente Individual Variaçõesdaprática Integrada Baseadanaevidência Multidisciplinar Uniformizaçãodaprática Satisfaçãodosdoentes Nãoémonitorizada Écomponentedeavaliação

domodelo Responsabilidadedoprestador

paracomosresultados

Inexistente/mínima Máxima

Sistemadeinformac¸ão Inexistente Atualizadoeintegrado Objetivos Curtoprazoedeeficácia Curto,médioelongoprazo,

deeficácia,eficiênciae custo-efetividade Fonte:Busseetal.21_e_Escoval_et_al.6_.

A GID, como veículo importante e permanente de

informac¸ãodeapoioàdecisãopolíticaeàmelhoriadasaúde dosportugueses, foiadotada, em2008,como uma estraté-giacentraleumaferramentademelhoriadaqualidadeeda eficiênciadoscuidadosprestados5_.

ApolíticadeGID,cujomodeloconceptualseapresentana figura1,prevê:

– umaadequadagestãoclínica,atravésdaproduçãode nor-mas,daestratificaçãodosdoentesporníveisderiscoeda criaçãodeperfisdecuidadosporpatologia;

– umnovomodeloorganizativodaprestac¸ãodecuidados,no qualosdoentessãoorientadosnosistemaparaquesejam tratadosno níveldecuidadosadequadodeforma custo--efetiva;

– ummodelodefinanciamentoadaptado,queincluao acom-panhamentoemonitorizac¸ãodosresultadosobtidospelas unidadesprestadorasdecuidados;

– a partilha de um sistema de informação modular, inte-grador de vários sistemas já existentes, que apoiam a decisãoclínica(comalertas,guidelines,resultadosclínicos, etc.),adecisãopolítica(cominformaçãodetalhadasobrea evoluçãoepidemiológicadadoençaeseuscustos)ea deci-sãodoprópriodoenteefamília(informaçãosobreadoença, prestadoresdecuidados,etc.).

Atores

Oanexo1sistematizaasentidadesquemaisativamente esti-veramenvolvidasnaconcec¸ãoeimplementac¸ãodamedida

políticadeGIDRC;assuaspretensõeseoníveldeparticipac¸ão einfluência.

Processo

O processo de implementação da política GIDRC incluiu: identificação do problema, definição, implementação e avaliaçãodapolíticaaadotar.

Identificac¸ãodoproblema

Relativamenteaosistemadeinformac¸ão,até2007nãoexistia,a níveldosservic¸oscentraisdoMinistériodaSaúde,qualquer registosobreosdoentesemdiálise34_.

Quanto aofinanciamento,o queexistia,até2007,naárea dadiálise,eraode«pagamentoporato»,ouseja,as unida-desdediálisefaturavamaquiloqueelasprópriasprescreviam eofereciamcomoservic¸o,asaber:sessõesdediálise, medi-camentos, exames complementares de diagnóstico, entre outros.

Paraaaferic¸ãodoscustosglobaiscomotratamentodos doentesemdiáliseforaminquiridasasARS,asquais demons-traram, em2006,terumadespesade200milhõesdeeuros paraoscercade7.700doentes(2.164/doente/mês),erealizado estudo decaso em várias unidadespúblicas eprivadas de diálise, atravésdoqualseverificougrandedisparidadenos custos,comumavariac¸ãode2.000-20.000D/doente/ano34_.

Noquerespeitaàgestãoclínica,verificou-se,duranteoestudo decaso,queasunidadesdediáliseapresentavamdiferenc¸as

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Domínios de intervenção Gestão clínica Organização dos cuidados Participação do doente Financiamento Sistemade informação Problema Politica de GID Objetivos Variações significativas ao nível da atuação profissional

Estratificação dos doentes por níveis de risco Conceptualização do perfil de cuidados considerado mais adequado para a abordagem e tratamento da patologia Normas de orientação clínica Definição de centros de elevada diferenciação e de tratamento Definição da circulação dos doentes nos vários níveis do sistema de saúde

Disponibilização de informação sobre a IRC dirigida aos doentes no site da DGSc _e

plataforma da GID

Uniformizar a prática clínica em função das

melhores práticas

Garantir que os cuidados são prestados no nível

mais adequado

Potenciar a participação do doente na gestão da sua

doença

Financiar de acordo com o cumprimento de parâmetros de segurança e qualidade Monitorizar e avaliar o processo de GID; disponibilizar informação em tempo útil Pagamento por preço compreensivo, que

inclui o conjunto de componentes da prestação de cuidados

Utilização do financiamento enquanto modelador da atividade

Desenvolvimento de uma Plataforma da GID Integração da Plataforma com os sistemas de informação existentes

Três níveis de cuidados, utilizados de forma desintegrada e, por vezes, desadequada

Baixa literacia de saúde com pouco envolvimento do doente nas decisões clínicas

Financiamento realizado ao ato ou por episódio

Dispersão de dados por várias entidades, e registados com diferentes critérios (a maioria não usa suporte electrónico)

Figura1–ModeloconceptualGID.

significativasnatipologiaeperiodicidadedosseusprotocolos terapêuticosedeexamescomplementaresdediagnóstico,que faturavamintegralmenteaoEstado.

Paraalémdestaassimetriadeprescric¸ão,paraumamesma tipologia de doentes,verificou-se, ainda, arepetic¸ão indis-criminadade exames complementares de diagnóstico sem qualquerobjetividadeclínica.

Quantoàorganizac¸ãodecuidados,constatou-sequeodoente emdiálise,porsedeslocarváriasvezesporsemanaàunidade dehemodiálise,encontrava,nesseespac¸o,umaoportunidade paraasseguraravigilânciadoseuestadodesaúdeglobal.De acordocomumestudorealizadoem2009,46%dosdoentes hemodialisadosrecorriam,paracuidadosgeraisdesaúde,ao nefrologistadaunidadedediáliseequesomente7%dos doen-testinharecorrido,nosúltimos6meses,aocentrodesaúde35_.

Estadiscriminaçãoinvoluntáriadosdoentesfaziacomqueos mesmosficassemprivadosdeintegrarosprogramasnacionais deprevençãoecontrolodedoenças,poistodaaatividadede medicinapreventivaeraasseguradapelonefrologistana uni-dadedediálise,semqualquerarticulaçãocomomédicode famíliaecentrodesaúde.

Definic¸ãoeimplementac¸ãodapolítica

Odesenho damencionada medidapolíticafoi despoletado a 9 de janeiro de 2007, quando é anunciado, através da

comunicaçãosocial,pelaAssociaçãodePrestadoresdeDiálise (ANADIAL),queassuasunidadesdehemodiáliseassociadas nãoreceberiamnenhumnovodoenteatéserrevistoopreço porsessãodediálise,acordadocomoMinistériodaSaúdeem 200636,37_._A_crise,_que_se_{perspetivava,}_entre_o_Estado

portu-guêseosprestadoresdecuidadosdediáliseprivados,foia «janeladeoportunidade»paraaimplementac¸ãodoprimeiro projetodeGID.

A DGS ficou responsável por coordenar e orientar a implementac¸ãodomodeloconceptualdaGIDRCeenvolver todososatoresmencionadosnatabela25_.

Ao longodo processo de desenhodo modelode GIDRC várias foram as reuniões de trabalho entre o Ministé-rio da Saúde (DGS e ACSS) e os diferentes stakeholders,

em sede de governo ou em fóruns científicos alargados, procurandoauscultarosprincipaisintervenientesneste pro-cesso.

EstaabordagemintegradaeglobaldaDRCfoiobjetodeuma intervenc¸ãomultidisciplinareintersetorial5₍_tabela₂_).

Para garantiada qualidade e seguranc¸adosdoentes foi acordado, entre os interessados, um conjunto mínimo de metaseobjetivosqueosprestadoresdecuidadosteriamque cumprir paraefeitosde pagamento,numalógica dePayfor Performanc8,25,26,38_e_que,_{centralmente,}_era_monitorizado_pela

ComissãoNacionaldeAcompanhamentodaDiálise(CNAD), constituída em2008,através deumsistemade informac¸ão

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Tabela2–Fasesdeimplementac¸ãodapolítica

–Reconhecimentodequeaprestac¸ãodecuidadosdeveter especiaispreocupac¸õesdeeficiênciatécnica

–Envolvimentopró-ativodosdoentesereconhecimentodoseu papelnagestãodadoenc¸a

–Criac¸ãodaComissãoNacionaldeAcompanhamentodaDiálise –Definic¸ãodeumperfildecuidadosmínimosparaosdoentes

comDRCestádio5

–Definic¸ãodeparâmetrosderesultado,dequalidadeclínica edeseguranc¸adodoente

–Estabelecimentodemecanismosdeauditoria,deinformação, demonitorização,deacompanhamentoedeavaliação –CriaçãodeumsistemadeinformaçãodegestãodaDRCassente

numaplataformainformáticadaDGSquepermiteacompanhar resultadosemonitorizaraqualidadeeseguranc¸adoscuidados prestados

–Definiçãodeumpreçoglobal/doente/semana(preço compreensivo)aserpagopeloEstadoaosprestadoresde cuidadosnoqualseincorporamascomponentesdecusto relacionadocomassessõesdediálise,medicamentos,meios complementaresdediagnóstico

–Estabelecimentodeumarelac¸ãodiretaentrepagamentoe cumprimentodosresultadoseparâmetrosdequalidade eseguranc¸a

–Incorporaçãonopreçocompreensivodascomponentesda construção,manutençãoegestãodosacessosvasculares etransfusões

–Determinac¸ãodapossibilidadedosdoentespoderemfazer hemodiálisenaclínicadediáliseounodomicílio

Fonte:Portugal(2008a,2008b,2011);Direc¸ão-GeraldaSaúde(2008a) eAdministrac¸ãoCentraldoSistemadeSaúde(2009).

desenhadoparaoefeito,designadodePlataformadeGestão IntegradadaDoenc¸a39_.

O acordo entre a ANADIAL e o Ministério da Saúde celebrou-sea18 dejaneirode 2008efoirenovadoa 31de janeiro de 2011,com ainclusão nopagamento por «prec¸o compreensivo» da componentedosacessos vasculares,até entãosuportadaexclusivamentepeloSNS.

Em 2011, este pagamento por «prec¸o compreensivo» consubstanciava-senumvalormédiopordoente/semanade 547,94D40_,_para_o_qual_se_considerava_um_conjunto_de_atos

clí-nicos,medicamentos,meioscomplementaresdediagnóstico eamanutenc¸ãodosacessosvasculares.

Neste projeto da GIDRC, o financiamento da prestac¸ão por«prec¸ocompreensivo»funcionoucomouminstrumento modeladorda gestãodos cuidadosde saúde,pois ao con-trário do anterior, este passou a estar associado a uma

carteiradeservic¸oseaumconjuntoderesultadosdesaúde, ultrapassando-se,assim,algunsdosconstrangimentos relaci-onadoscomodeficientecontrolodoscustosequalidadeda atividade35_.

Avaliac¸ãodapolítica

Apesardocrescimentomédioanualdonúmerodedoentes em diálise de cerca de 3%41_, _verifica-se _que, _ao _longo_dos

anos de implementação da medida política, o controlo de custosfoiprogressivamentealcançado,semqueaqualidade da prestação decuidados easegurança dodoentefossem ameaçadas40_.

As metaseos objetivosnegociadosentre oEstado eos prestadoresdecuidadosdediálise,paraacompanhamentoda qualidade da prestac¸ãodecuidados,monitorizados semes-tralmente pela CNAD, apresentam, de 2009 a 2011, uma evoluc¸ãofrancamentepositiva.Ataxademortalidade(fig.2) eataxadeinternamentohospitalar(comvaloresde4,9%em 2009e4,4%em2011)dosdoentesemhemodiálisetêmvindo, progressivamente,adiminuir.

Os parâmetrosde controloda qualidade dotratamento, tais como,osvaloresdehemoglobina,dofósforosérico,do eKt/V(parâmetroqueavaliaaadequabilidadedotratamento dialítico),encontram-sedentrodosvaloresestabelecidospela DGS (fig. 3) e de acordo com as melhores recomendac¸ões internacionais38_.

Aindanoâmbitodaqualidadeda prestaçãodecuidados econsiderandooúltimoinquérito,dirigidoaosdoentesem hemodiálise,realizadoem2009,realça-seaelevadasatisfação dosdoentesparacomosprofissionaisdesaúdeecondiçõesda própriaunidadedediálise(75%dasclassificaçõesem«Bom»e «MuitoBom»),oelevadoreconhecimentodospróprios,noque dizrespeitoa:(i)garantiadeacessoaoutroscuidados especia-lizados(84%nãotiveramproblemasdeacessoaoutromédico especialista);(ii)transportepararealizarassessõesdediálise (90%temotransporteasseguradopeloSNS);(iii) medicamen-toseexamescomplementaresdediagnóstico(100%suportado pelo SNS)35_._Verifica-se, _também, _que_mais_de₂_terços_dos

doentes(68%)sente-sedevidamenteesclarecidoeenvolvido na tomada de decisão sobre a escolha de modalidade de diálise35_.

OmodelodeGIDeaexperiênciadaGIDRCtêmsido apre-sentadosemváriosforacientíficosnacionaiseinternacionais eemreuniõescientíficasepolíticasdaComissãoEuropeia, tendoa11deoutubrode2008merecidooprémioinovac¸ão

2009 2010 2011

2006 20,00%

10,00%

Tx global de mortalidade em doentes HD 0,00%

2007 2008

(7)

100% 90% 90% 90% 80% 70% 70% 75% 60% 50% 40% 2009

% de doentes com Hemoglobina (média) ≥ 10 g/dl e ≤ 13 g/dl (meta ≥ 70% dos doentes)

% de doentes com eKT/V da Ureia ≥ 1.2 (doentes com pelo menos 3 sessões de diálise semanal) (meta > 75%) % de doentes com fósforo sérico (médio) ≥ 3,5 e ≤ 5,5 mg / dl (meta ≥ 50% dos doentes)

% de doentes com 3 sessões de diálise/semanais (meta > 90% dos doentes)

% de doentes com um total de horas de diálise/semanais ≥ 12 horas (meta > 90% dos doentes)

2010 2011

50%

Figura3–ParâmetrosdequalidadeHD.

CasemixInnovationPrize42_,_de_entre₉₃_projetos_{internacionais}

apresentadosno24thPatientClassificationSystemsInternational WorkingConference-CasemixBeyondFunding:Contributionsfor HealthPolicy.

Comoobjetivodeavaliaroníveldepenetraçãoeaceitação damedidapolíticaGIDnapráticaclínicaedegestãodas uni-dadesdesaúde,aDGS,ACSSeaEscolaNacionaldeSaúde PúblicadaUniversidadeNovadeLisboa(ENSP/UNL) organiza-ramumareuniãodediscussãoestratégica,a25e26dejunho de2009,comaparticipaçãodosprincipaisquadrosdegestão detopodeinstituiçõeseórgãos desaúdeaonívelnacional ecomapresençadaKaiserPermanente(seguradoradesaúde americana,fundadaem1945).

Este evento, para além de privilegiar a sensibilização, informaçãoeenvolvimentodiretodestesatoresnoprocesso deimplementaçãonamedidapolítica,constituiuaindauma oportunidadedevalidaçãodomodeloestratégicodeGID,no contextonacional,porauscultaçãodiretadopaineldeperitos convidado.

Dasconclusõesdareuniãocomopaineldeperitos,sobreo processodeimplementac¸ãodamedidaGID,osautores cons-truíramumaanáliseSWOTapresentadanatabela3.

Oalargamentodamedidapolíticaaoutraspatologiasfoi igualmentediscutidoeconsensualizadoem2007,numpainel

Delphi,comperitosdereconhecidoméritoacadémicoe profis-sionalnaáreadasaúde,umconjuntodepatologiasprioritárias aintegrarfuturamentenomodelodeGID6,43_.

Discussão

Em Portugal,como nosoutrospaísesda União Europeia,o envelhecimentodapopulaçãoéumarealidadeerefletenãosó osucessodasnovastecnologiasdesaúde,como,também,a melhoriadascondiçõessocioeconómicasedaofertade cuida-dospromotoresdeumamaiorlongevidade,comumaospaíses maisdesenvolvidos44_._A_DRC,_à_semelhança_de_outras_doenças

crónicas,assumeparticularatenc¸ãoporpartedamaioriados paísesdesenvolvidos.

Existemváriosfatoresexplicativosparaaelevada incidên-cia e prevalência da DRC de estádio 5, sob tratamento de substituiçãodafunçãorenal,emPortugal,asaber:(i)a aces-sibilidadegarantidaàdiáliseatodososdoentescomDRC;(ii) aelevadataxadetransplantaçãoderimassociadaa melho-restaxasdesobrevida(umdoentetransplantadocontinuaa serDRCestádio5);(iii)oaumentogeneralizado,napopulação emgeral,daesperançamédiadevida,acompanhadodeuma crescenteprevalênciadediabetesehipertensãoarterial;(iv)o aumentodesobrevivênciadedoentescompatologia cardio-vasculareneoplásica,comsequeladeDRC1,45_.

Em Portugal,amodalidadede diálise predominanteéa hemodiálise,comonamaioriadospaísesdaUniãoEuropeia30_,

noentanto,porfaltadeofertadoservic¸opúblico,esta ativi-dadeéconvencionada,desde1980,nasuaquasetotalidade, aosetorprivado.

(8)

Tabela3–AnáliseSWOTdamedidapolíticaGID

Meiointerno Meioexterno

Potencialidades Fraquezas Ameac¸as Oportunidades

Lideranc¸aforte,comprometida, coesivaeentusiásticada medidapolíticaporparte doGoverno,prestadoresde cuidados,universidade eprofissionaisdesaúde

Poucosmédicosenvolvidos noprojetoqueestabelec¸ama ponteentreoscuidados desaúdeprimárioseos secundáriosdeformacredível esólida

Algumatensãoexternapor partedealgunsmédicos, maioritariamentemédicosde família,emtornodasescolhas eprioridadesdefinidas

Promoçãodaliteraciaem saúdeedoconhecimentosobre asdoençasatravésdevárias fontesdeinformação

Visão,estratégiaexplícitaeum planodetrabalho

operacionalclaroparaa gestãodadoenc¸a

devidamentealinhadocomo planonacionaldesaúde

Dificuldadeemmanterativoo interessedetodosos stakeholderscomuma adequadainformac¸ãosobreos próximospassos,numaótica degestãodeexpetativas

Barreirasoperacionaise culturais,bastanteantigas, entreoscuidadosdesaúde primárioseoshospitais

Envolver,ativamente,os doentesefamília,comofonte deinovação,naprocurade medidasdeintervenção capazesdemelhorara coordenaçãodecuidados. Doentesdiretaeativamente

envolvidosno desenvolvimentoe implementaçãodoprocesso Dificuldadeemencontrar evidência/resultadosdeoutras experiênciasinternacionais poisaseleçãodedoençasnão preconizaascomumente estudadas

Grupodeconselheirosde diferentesgruposdeinteresse comdiferentesbackgrounds (disciplinareseprofissionais)

Paraestimularoincrementodeoutrasmodalidadesde diá-lise,aDGStemdesenvolvidoalgunsprogramasdeincentivoà diálisedomiciliáriaparapromoc¸ãodadiáliseperitoneal.

Aprestac¸ão de cuidadosde saúde, naEuropa, nãotem

conseguido acompanhar as necessidades de cuidados dos

doentes/populac¸õescomdoenc¸acrónicapois éumsistema

reativo, dependente da iniciativa do doente, fragmentado,

desorganizado, muitas vezes duplicado e com enfoque na

agudizaçãooucomplicaçãodadoença21_.

Poroutrolado,osgovernos,frutodaconjunturasociale económica atual, estão cada vez mais comprometidos em demonstrarqueaalocac¸ãodosdinheirospúblicoséadequada ejusta46_. _No_entanto,_essa _{accountability} _(gestão_eficiente _e

transparente) é difícil de demonstrar, pois agrande maio-riadasentidadespúblicasnãoconseguetomardecisõescom basenaevidênciaouemanálisedoimpacteprevisto10_._Na

génesedessadificuldadeestão:(i)aausênciadebonssistemas deinformação;(ii)ocurtoespaçodetempoparaagir/reagir; (iii)agrande dificuldadeemadaptar-se àmudança; (iv)os compromissosideológicos/valorespúblicosadefender;(v)a liderança de diferentes atores com múltiplos interesses; (vi)osproblemascomquesedeparam,normalmente, com-plexosatendendoànaturezaturbulentadosetor10,47_.

Para além destas questões, constata-se, ainda, que o conteúdodasmedidaspolíticasnemsempreincidesobre pro-cedimentosoutécnicasbaseadosnaevidência,mas,também, sobreaquiloqueéconcretizávelnaalturadadecisãopolítica9_.

Aspolíticasquenãoconsegueminteragirnumcontexto dinâmico,incerto eem constantemudanc¸a, como é atual-menteodasaúde47_,_correm_o_risco_de_não_conseguirem_atingir

osseuspropósitosedesetornarem,rapidamente,capturadas eobsoletas48_.

Apolíticadeprestac¸ãodecuidadosde diálise,até 2007, éumbomexemplodeumapolíticadesaúdereativaenão previsionaldaeventualmonopolizac¸ãodomercadoporparte dasunidadesprivadasdediálise,oqueinevitavelmenteveio aaconteceraofimdealgunsanos.

Acrisepolíticainstalada,emPortugal,entreoGovernoe osprestadoresprivadosdediáliseproporcionouum«meiode cultura» favorávelàreestruturac¸ãoda forma comose defi-nia,revia,negociavaeimplementavaapolíticadesaúdede regulac¸ãodaofertadecuidadosaosdoentesemdiálise7_.

Adecisãopolíticaéumprocessodinâmico que,perante mudançaseconómicas,sociaisepolíticas,encontra«janelas de oportunidade», ou seja, encontra momentos oportunos paraatomadadedecisãoemqueseconsegue,emsimultâneo, o alinhamento de 3 fatores fundamentais: (i) reconheci-mento, porpartedospolíticos ecomunidade,doproblema e sua integração na agendapolítica; (ii) desenho de even-tuaissoluções,porpartedeorganismospúblicos,academia,

think-tanks, etc., que sejam técnica, cultural e eticamente aceitáveis, assimcomo economicamente viáveis;(iii)clima políticofavorávelàmudanc¸aeàadoc¸ãodanovapolítica47_.

Deacordocom Swansonet al.49_,_o _que_torna_uma

polí-ticaverdadeiramenteadaptativaéoseudesenhoeformade implementaçãofocada nacapacitaçãodohomemedoseu ecossistemaparalidarcomoimprevisto.Estaformainovadora defazerpolíticaemPortugal,atravésdeummodelodegestão dadoença,procuroudesenharumprocessopró-ativo, parti-cipadoeadaptativoque,deacordocomosmesmosautores, respondesseàscondiçõespreviamenteprevistas/antecipadas (garantindo a manutençãoda sua performance,através,por exemplo,dagarantiadacontinuidadedassessõesdediálisea todososdoentes)eàsnãoprevistas(procurandointegrarna agendapolíticaassuntosemergentes,comosejam,por exem-plo,aresponsabilizaçãodasunidadesdediáliseparacomos doentesquetratam,atravésdeumaformainovadorade finan-ciamentodaprestaçãodecuidados)49_.

Portugalé,assim,identificadocomoo1.◦_país_do_mundo

aconcebereimplementar,àescalanacional,ummodelode GID,dirigidoàDRCsevera,capazdeincrementaraqualidade doscuidados,melhorarapartilhaderiscoentreosdoentes, osprestadoresdecuidadoseoEstado,assimcomogarantira sustentabilidadedosistemadesaúde8,25,26_.

(9)

Umdosmecanismosqueospolíticostêmvindoa desen-volverpara controlaros custosna saúdeéa atribuiçãode um pagamento fixo por condição/doença e período, pois, emteoria,esteincentivofinanceiromelhoraacoordenação, transiçãodecuidadosereduz,porexemplo,asreadmissões hospitalares3_._Na_prática,_o_sucesso_de_alguns_programas_de

gestãodadoenc¸atemsidocomprometidoporfaltade incen-tivofinanceiro50_.

O pagamento dos prestadores de cuidados de saúde por prec¸o compreensivo é uma modalidade inovadora de financiamento e tem sido visto como um bom exemplo de gestão por parte de outros países51_, _pois _abandona _o

«pagamento por ato», causa de desperdício de recursos e incentivo à multiplicac¸ão de atos médicos, eventualmente desnecessários52_.

Váriostêmsidoosrelatosinternacionaisalusivosaesta práticainovadora degestãodaDRCrealc¸andoapartilhade riscocomofatordegarantiadesustentabilidadedossistemas desaúde,pelagestãomaiseficientedosrecursos,assimcomo aimportânciadeumacompanhamentorigorosodaqualidade eseguranc¸adosdoentes7,8,25,26_.

OprojetodeGIDRCparece-nos,assim,seruminstrumento apropriadoparanoatualcontextoprosseguiraeficiência,a qualidadeeaseguranc¸a,bemcomoosnovosdesafios ineren-tesàpráticadeumamedicinamoderna.

Apesardosganhoseconómicosefinanceiros,associados aprogramasdegestãodadoenc¸a,nãoseremimediatos,os resultados finaisem qualidade devida eganhos de saúde são rapidamente observados1,23,32_, _tendo-se _já _verificado _a

replicac¸ãodomodelodeGIDRCemEspanha26_e,_mais

recen-temente,emjaneirode2011,nosEUA53_.

Estasiniciativasdecoordenac¸ãodecuidadospodemnão sercostsaving,massãoumaferramentadegarantiadevalue formoneynosistemadesaúde23_.

AmedidaGIDRC,apesardoseu curtoperíodode follow--up,parecedemonstrarseruminstrumentodecoordenação de cuidados, partilha de risco e garantia da qualidade da prestaçãodecuidados,pois,paraalémdoprogressivocontrolo decustostem,igualmente,demonstradoumamelhoria gra-dualdosindicadoresderesultado,comosejamamortalidade, ointernamentohospitalareosparâmetrosdemonitorização daqualidade,taiscomoahemoglobina,ofósforoséricoeo eKt/V.

Notocanteaoníveldesatisfac¸ãodosdoentesemdiálise pudemosverificar,comoemoutrosestudos54_,_que_a_grande

maioriadapopulac¸ãoseencontraglobalmentesatisfeitacom aprestac¸ãodecuidadosecomocomportamentodos profissi-onaisdesaúde.

Orelatório«Patientsurveyandanalysisofrenalcareacross theEuropeanUnion»55_veio_realc¸ar,_a_par_dos_nossos

resulta-dos,queosdoentesemPortugalseconsideramdevidamente esclarecidoseenvolvidosnatomadadedecisãosobrea esco-lhademodalidadedediálise.

Comestemodeloéreconhecidoumpapelrelevanteaos principaisatoresdesteprocessodecuidados,sendogarantido, pormedidasWinWin:

– aos doentes: o acesso a todos os cuidados de que

necessitem, uma prestac¸ão de cuidados

integra-dos, uma monitorizac¸ão contínua da qualidade dos

cuidadoseumpapel ativonoprocessode gestãodasua doenc¸a56_.

– aosprestadoresdecuidadosdediálise:umaclarificaçãodo mododefuncionamentodomercadopossibilitando,através dainformaçãoderetornosobreosseusresultadosclínicos, umamelhoriadagestãointernadosprocessos,oalcancede maioresníveiseficiênciatécnicaefinanceira,sem compro-missodaqualidadedoscuidadosedasegurançadodoente. – aoSNS: instrumentosde monitorização,da prestaçãode cuidadosde saúdeaosdoentesDRCemdiálise,fiáveis e permanentementeatualizados,quepermitem,emtempo útil,responderàsnecessidadesdecuidados,reduziras desi-gualdadesdeacesso,normalizaraspráticasclínicas,focar oscuidadosnodoenteemproldemaisganhosdesaúde, contribuindoparaasustentabilidadedosistema.

Estamedidapolíticafoialargada,posteriormente,aoutras patologias,comosejamaesclerosemúltiplaeaobesidadede grau36_,_{pretendendo-se,}_no_futuro,_vir_a_incluir_a_hipertensão

pulmonararterial.

Poderá serconsideradocomo eventual limitação,a esta análisedepolítica,ofatode2dosautores,noestritoâmbitodo cumprimentodassuasfunçõesenquantodirigentesdo Minis-tério da Saúde/DGS, terem estadoenvolvidos na conceção, implementaçãoemonitorizaçãodamedidapolíticaGIDRC.

Considerac¸õesfinais

Destaanálisepodemosretiraralgumaslic¸ões,comosejam: i. incentivodahemodiálisenosetorprivado,desde1980,

criou a monopolizac¸ão da prestac¸ão, sendo extrema-mentedifícilreverterestadependênciaafavordosetor público,poisexigiriauminvestimentoem infraestrutu-rasextremamenteelevado;

ii. ospolíticos,muitasvezessãorefénsdasmedidas políti-casdefinidasnopassadotendograndedificuldadeem reverter benefícios, servic¸os ou incentivos atribuídos anteriormente;

iii. acrise política, instalada em 2007, devidamente con-textualizada, discutida e trabalhada com todos os interessados,transformou-senuma verdadeira oportu-nidadedemudanc¸aemelhoriadosistema,poisteveo fortecomprometimentodoMinistériodaSaúde, profis-sionais,doenteseunidadesdediálisenaprocuradeuma adequadareforma doscuidadosde saúde,onde todos ficariamaganhar(WinWin);

iv. amedidapolíticaGIRDRCéumapolíticaadaptativa,pois, atravésdoexaustivoentendimentodosatores,contexto eprocessos,procurouresponderaomeioenvolventede formapró-ativa;

v. aregulaçãoda prática clínicaeo combateao desper-dício,garantidosatravésdemedidasdeGIDorientadas paraqualidadedaprestaçãodecuidadosesegurançados doentes,sãocruciaisemambientescomelevadograude incertezae,particularmente,emmomentosdegrande constrangimentofinanceiro;

vi. a medida política GIDRC permite controlar os custos comahemodiálise,partilharoriscocomasunidadesde diálise,regularapráticaclínica,tornando-aeficientee

(10)

equitativa,envolverosdoentesnagestãodasuadoenc¸a egarantiramelhoriada qualidadedaprestac¸ãoedos resultadosdesaúde;

vii. reconhecimentointernacionaldamedidapolíticaGIDRC, temsidodemonstradoatravésdareplicaçãodainiciativa emoutrospaíses,daatribuiçãodeumprémio interna-cional de inovação e da participação em vários «Peer Reviews»europeus;

viii. comasmetas eobjetivos,permanentemente atualiza-dos,oMinistériodaSaúdepodedefinirplanosdeação focalizados,bemcomocriarmecanismosdeprevenção, acompanhamentoemonitorizaçãodaevoluçãodaDRC emPortugal;

ix. amedidaGIDRCdevealargaroseuníveldeintegração aoutrosníveisdecuidados,comosejamaprevençãoda doença,atravésdeummaiorenvolvimentodosmédicos decuidadosdesaúdeprimárioseoutrosprofissionaisde saúde,dosdoentesefamília;

x. eporfim,sãonecessáriosestudosdeinvestigação diri-gidos à avaliação custo-efetiva da intervenção e aos resultadosde saúdealcançadosnolongoprazo,assim comoàavaliaçãodomodeloconceptualGID,para apoi-arem,deformamaisconsistente,aseventuaisfuturas decisõespolíticas.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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á

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a

s

1. Organizac¸ãoparaaCooperac¸ãoeDesenvolvimento Económico.HealthataGlance2011:OECDindicators.Paris: OECDPublishing;2011[consultado30Jan2012].Disponível em:http://dx.doi.org/10.1787/healthglance-2011-en 2. WindtR,GlaeskeG.EffectsofaGermanAsthmaDisease

ManagementProgramusingsicknessfundclaimsdata. JAsthma.2010:1–6.

3. EapenZ,ReedSD,CurtisLH,HernandezAF,PetersonED.Do heartfailurediseasemanagementprogramsmakefinancial senseunderabundledpaymentsystem?AmHeartJ. 2011;161:916–22.

4. Organizac¸ãoparaaCooperac¸ãoeDesenvolvimento Económico.HealthataGlance2012:OECDindicators.Paris: OECDPublishing;2012[consultado10Mar2013].Disponível em:http://ec.europa.eu/health/reports/docs/healthglance 2012en.pdf

5. Despachon◦_4325/2008._D.R._IIa_Série_35._(2008-02-19) 6498-6503.

6. EscovalA,CoelhoA,DinizJA,RodriguesM,MoreiraF,Espiga P.Gestãointegradadadoenc¸a:umaabordagemexperimental degestãoemsaúde.RevPortSaúdePública.

2010;temático:105–15.

7. Ernst&Young.PanoramadaIRCTemPortugal.[S.l.].Ernst& Young;2012.

8. BundlingCK.EuroStyle.RenalBusinessToday;2008 [consultado03Abr2012].Disponívelemhttp://www. renalbusiness.com/articles/2008/02/bundling-euro-style.aspx 9. WaltG,GilsonL.Reformingthehealthsectorindeveloping

countries:Thecentralroleofpolicyanalysis.HealthPolicy Plan.1994:353–70.

10.GuessG,FarnhamP.Casesinpublicpolicyanalysis. Washington,DC:GeorgetownUniversityPress;2011. 11.WaltG.Implementinghealthcarereform:Aframeworkfor

discussion.In:SaltmanR,FiguerasJ,SakellaridesC,editors. CriticalchallengesforhealthcarereforminEurope. Philadelphia:OpenUniversityPress;1998.p.365–82. 12.LeiConstitucionaln◦_1/2005._D.R.₁₅₅_(12-08-2005)

4642-86.

13.BarrosP,MachadoS,SimõesJ.Portugal:Healthsystemreview. HealthSystTransit.2011;13:1–156.

14.ObservatórioPortuguêsdosSistemasdeSaúde.In:Oestado daSaúdeeaSaúdedoEstado.Lisboa:EscolaNacionalde SaúdePública;2002.

15.InstitutoNacionaldeEstatística.Indicadoresde

infraestruturaseequipamentos.Lisboa:INE;2012[consultado 31Jan2012].Disponívelem:http://www.ine.pt/xportal/ xmain?xpid=INE&xpgid=ineindicadores&userLoadSave= Load&userTableOrder=7261&tipoSeleccao=1&contexto=pq& selTab=tab1&submitLoad=true

16.UnidadedeMissãoparaosCuidadosContinuadosIntegrados. RelatóriodemonitorizaçãodaRedeNacionaldeCuidados ContinuadosIntegrados(RNCCI)–1◦_Semestre_2012.: documentotécnico.Lisboa:UnidadedeMissãoparaos CuidadosContinuadosIntegrados;2012[consultado29Jan 2013].Disponívelem:http://www.rncci.min-saude.pt/ SiteCollectionDocuments/revrelatorio1semestre2012.pdf 17.AdministraçãoCentraldoSistemadeSaúde.BalançoSocial GlobalMinistériodaSaúde2011:documentotécnico.Lisboa: AdministraçãoCentraldoSistemadeSaúde;2012[consultado 28Jan2013].Disponívelem

http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Balan%C3%A7o% 20Social%20Global%20do%20MS%202011.pdf

18.FerrinhoP,BiscaiaA,FronteiraI,HipólitoF,DussaultG. MultipleemploymentinthehealthsectorinPortugal.Cah SociolDemogrMed.2007;3:331–46.

19.WorldHealthOrganization.Scalingupactionagainst noncommunicablediseases:Howmuchwillitcost?Geneva: WHO;2011.

20.WorldHealthOrganization.Globalstatusreporton noncommunicablediseases2010.Geneva:WHO;2011. 21.BusseR,BlümelM,Scheller-KreinsenD,ZentnerA.Tackling

chronicdiseaseinEurope:Strategies,interventionsand challenges.Copenhagen:EuropeanObservatoryonHealth SystemsandPolicies.2010.

22.EconomistIntelligenceUnit.Thefutureofhealthcarein Europe.[S.l.].TheEconomistIntelligenceUnitLimited; 2011.

23.Organizac¸ãoparaaCooperac¸ãoeDesenvolvimento

Económico.Valueformoneyinhealthspending.Paris:OECD Publishing;2010.

24.Portugal.PresidênciadoConselhodeMinistros.Programa doXIXGovernoConstitucional2011,79.Lisboa:Portaldo Governo;2011[consultado29Jul2012].Disponívelem: http://www.portugal.gov.pt/media/130538/programagc19.pdf 25.FreseniusMedicalCare.Portugaltointroduceabundledrate

forhemodialysistreatment[S.l.].FreseniusMedicalCare; 2008[consultado3Abr2012].Disponívelem:

http://www.fmc-ag.com/523.htm

26.FreseniusMedicalCare.FreseniusMedicalCareawardedfirst contractforcomprehensivedialysiscareand

performance-orientedreimbursementinSpain.[S.l.]. FreseniusMedicalCare;2011[consultado3Abr2012]. Disponívelem:http://www.fmc-ag.com/3463.htm

27.SullivanJ.Endstagerenaldiseaseeconomicsandthebalance oftreatmentmodalities.JServiceScience&Management. 2010;3:45–50.

28.ERA-EDTARegistry.ERA-EDTARegistryAnnualReport2009. Amsterdam:AcademicMedicalCenter.Departmentof MedicalInformatics;2011.

(11)

29.SociedadePortuguesadeNefrologia.RegistoNacionalde Doenc¸arenalcrónicaterminaldaSociedadePortuguesade Nefrologia.Lisboa:SociedadePortuguesadeNefrologia;2012 [consultado18Dez2012].Disponívelem:http://www. spnefro.pt/comissoesgabinetes/gabinetederegistoDRT.asp 30.UnitedStatesRenalDataSystem.USRDS2011:annualdata

report:atlasofchronickidneydiseaseandend-stagerenal diseaseintheUnitedStates.Minneapolis,MN:USRDS;2011 [consultado14Mar2012].Disponívelem:

http://www.usrds.org/atlas.aspx

31.MinistériodaSaúde.Direc¸ão-GeraldaSaúde.Relatóriode fluxosdedoentesemdiálise2012:documentotécnico.Lisboa: Direc¸ão-GeraldaSaúde;2013.

32.RijkenM,BekkemaN,BoeckxstaensP,SchellevisFG, deMaeseneerJM,GroenewegenPP.Chronicdisease

managementprogrammes:Anadequateresponsetopatient’s needs?HealthExpect.2012,doi:

10.1111/j.1369-7625.2012.00786.x.2012.

33.CurryN,HamC.Clinicalandserviceintegration:Theroute toimprovedoutcomes.London:TheKing’sFund;2010. 34.MinistériodaSaúde,Direc¸ão-GeraldaSaúde,Administrac¸ão

CentraldoSistemadeSaúde.Memorandosobregestão integradadadoençarenalcrónicaecálculodecustosmédios pordoente:documentotécnico.Lisboa:Direção-Geralda Saúde.AdministraçãoCentraldoSistemadeSaúde;2007. 35.CoelhoA,SáH,DinizJA,DussaultG.Theintegrated

managementforrenalreplacementtherapyinPortugal. HemodialInt.2014;18:175–84.

36.Lusa.Insuficientesrenaiscontrafechodecentrosprivadosde diáliseanovosdoentes.JornalPúblico.2007;(9jan)

[consultado2Jan2013]Disponívelem:

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/insuficientes-renais- -contra-fecho-de-centros-privados-de-dialise-a-novos--doentes-1281919.

37.Federac¸ãoNacionaldosPrestadoresdeCuidadosdeSaúde. Governocortafinanciamentos.Lisboa:Federac¸ãoNacional dosPrestadoresdeCuidadosdeSaúde;2007[consultado9 Mai2013].Disponívelem:http://www.fns.pt/docs/ Governocortafinanciamentos.pdf

38.MinistériodaSaúde,Direção-GeraldaSaúde.Gestão integradadadoençarenalcrónica:metaseobjectivospara monitorizaçãoderesultadosemdiálise.Lisboa:Direção-Geral daSaúde;2008(CircularNormativa;03/DSCS/DGID).

[consultado18Dez2012].Disponívelem:http://www. adrnp-sede.org.pt/imagens/legislacao/Circular% 20Normativa%20N%2003DSCSDGID.pdf

39.Despachono_3789/2008._D.R._32._IIa_Série_(14-02-2008)_5779-80. 40.MinistériodaSaúde,Administrac¸ãoCentraldoSistemade

Saúde.Relatóriodeacompanhamentodaactividade: hemodiálise2010:documentotécnico.Lisboa:Administrac¸ão CentraldoSistemadeSaúde;2011[consultado2Jan2013]. Disponívelem:http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/ RT%20HEMODI%C3%81LISE%20DOC%20COMPLETO.pdf 41.MinistériodaSaúde.Direc¸ão-GeraldaSaúde.In:Relatóriode

fluxosdedoentesemdiálise2011:documentotécnico.Lisboa: Direc¸ão-GeraldaSaúde;2011.

42.CandeiasA,EscovalA,EspigaP,DinizA,MoreiraF.Financing withinthescopeoftheintegrateddiseasemanagement: “paymentpercomprehensiveprice”.In:24thPatient

ClassificationSystemsInternationalConference,Lisboa,8-11 deOutubro2008.Casemixbeyondfunding:contributionsfor healthpolicy.Lisboa:PCSI;2008.[consultado13Abr2013]. Disponívelem:http://www.acss.min-saude.pt/%C3% 81reaseUnidades/DepartamentoGest%C3%

A3oeFinanciamentoPrestSa%C3%BAde/ArtigosResumos/ tabid/452/language/pt-PT/Default.aspx

43.MinistériodaSaúde,Direção-GeraldaSaúde.Patologiasa integrar,prioritariamente,emprojectosdaGestãoIntegrada daDoença:documentotécnico.Lisboa:Direção-Geralda Saúde;2008[consultado2Fev2012].Disponívelem: http://www.dgs.pt/?cr=14479

44.BerndR,GrundyE,RobineJM,CylusJ,MackenbachJP,KnaiC, etal.AgeingintheEuropeanUnion.Lancet.2013;381:1312–22. 45.VinhasJ,Gardete-CorreiaL,BoavidaJM,RaposoJF,Mesquita

A,FonaMC,etal.Prevalenceofchronickidneydiseaseand associatedriskfactors,andriskofend-stagerenaldisease: DatafromthePREVADIABstudy.NephronClinicalPractice. 2011;1:35–40.

46.TreasuryHM.TheMagentaBook:guidanceforevaluation. London:HMTreasury;2011.

47.OllilaE,BaumF,Pe ˜naS.IntroductiontoHealthinAllPolicies andtheanalyticalframeworkofthebook.In:LeppoK,Ollila E,Pe ˜naS,WismarM,CookS,editors.Healthinallpolicies: seizingopportunities,implementingpolicies.Helsinki, Finland:MinistryofSocialAffairsandHealth;;2013.

48.VenemaH,DrexhageJ.Theneedforadaptivepolicies.Cap.1. In:SwasonD,BhadwalS,editors.Creatingadaptivepolicies: Aguideforpolicy-makinginanuncertainworld.Otawa: Sage;2009.

49.SwansonD,BargS,TylerS,VenemaHD,TomarS,BhadwalS, etal.Sevenguidelinesforpolicy-makinginanuncertain world.Cap.2.In:SwasonD,BhadwalS,editors.Creating adaptivepolicies:aguideforpolicy-makinginanuncertain world.Otawa:Sage;2009.

50.SeowH,PhillipsCO,RichMW,SpertusJA,KrumholzHM,Lynn J.Isolationofhealthservicesresearchfrompracticeand policy:Theexampleofchronicheartfailuremanagement. JAmGeriatrSoc.2006:535–40.

51.Despachono_19109/2010._D.R._249._IIa_Série_(17-12-2010)_62547. 52.BarrosP,GomesJP.OssistemasnacionaisdesaúdedaUnião

Europeia:principaismodelosdegestãohospitalareeficiência nosistemahospitalarportuguês.Lisboa:GabinetedeAnálise Económica.FaculdadedeEconomia.UniversidadeNova deLisboa;2002.

53.DepartmentofHealthandHumanServices.Centersfor Medicare&MedicaidServices.Medicareprogram;end-stage renaldiseaseprospectivepaymentsystem.Finalruleand proposedrule.FedRegist.2010;75:49029–214.

54.FarleyD,WisemanS,QuigleyD.Improvinginteractionswith patientsinadialysisfacility:Acasestudyofasuccessful qualityimprovementintervention.SantaMonica,CA:RAND Health;2012(WR-954-AHRQ).

55.EuropeanKidneyPatients’Federation.Unequalcarefor kidneypatientsinEurope:Patientsurveyandanalysisof renalcareacrosstheEuropeanUnion.Wien,Austria: EuropeanKidneyPatients’Federation;2012. 56.Despachoconjuntono_23838/2009._D._R._211._IIa_Série