EVIDÊNCIA CLÍNICA DO DESEMPENHO
DE DISPOSITIVOS MÉDICOS:
PRINCIPAIS DESAFIOS
Miguel Antunes
Farmacêutico. Mestre em Saúde Pública. Diretor do Organismo Notificado 0503, INFARMED, I.P.
E-mail: miguel.antunes@infarmed.pt
Mariana Pereira
Engenheira Biomédica. Mestranda em Economia e Política da Saúde. Colaboradora do Organismo Notificado 0503, INFARMED, I.P.
Pedro Durão
Farmacêutico. Mestre em Engenharia Farmacêutica. Avaliador do Organismo Notificado, 0503 INFARMED, I.P.
Resumo
Os problemas ligados à obtenção de evidência clínica do desempenho de um dispositivo médico têm sido objeto de revisão crítica em diversas publicações de referência da área médica. E, no entanto, é cada vez maior a exigência de rigor metodológico desses mesmos estudos, uma vez que, numa primeira fase, determi-narão a possibilidade de autorização de comercialização de um determinado dispositivo e, numa segunda fase, a sua adoção por um sistema de saúde com base no seu valor terapêutico acrescentado (VTA) face a métodos alternativos, uma componente fundamental do processo de avaliação de tecnologias de saúde. Este artigo procura identificar algumas das dificuldades mais frequentemente referidas na literatura cien-tífica no que concerne à produção de evidência clínica dos benefícios decorrentes da utilização de um de-terminado dispositivo médico, bem como algumas novas estratégias em investigação enquanto possíveis soluções para as referidas limitações.
Palavras-chave: Dispositivo médico, evidência clínica, ensaio clínico aleatorizado, avaliação de tecnologias de saúde.
Abstract
Problems underlying the question of clinical evidence in medical device performance have been the sub-ject of critical review in several reference journals of the medical field. And yet, the demand for higher methodological studies is increasing, considering that they will determine, on a first phase, the market authorization of the device and, on a second phase, its adoption within a health system scheme based on its added therapeutic value in comparison with alternative therapeutic methods, a core component of the Health Technology Assessment process.
This paper tries to identify some of the most frequently mentioned shortcomings in the scientific literature regarding the production of clinical evidence regarding the benefits of using a certain medical device, and some of the new strategies that are being considered as possible solutions for such constraints.
Keywords: Medical device, clinical evidence, randomized control trial, health technology assessment.
1. Introdução
Publicações recentes na literatura científica1,2, e ou-tras3, têm dado conta da existência de limitações me-todológicas nos estudos de avaliação do desempenho clínico de um dispositivo médico.
Considerando que a larga maioria das referidas pu-blicações se baseia em estudos retrospetivos de séries
de casos4, é fácil perceber que não estamos ainda num nível muito elevado da escala da evidência científica5, como é o caso da avaliação de outras intervenções em saúde, por exemplo as de natureza farmacológica. Apesar de haver cada vez maiores exigências regula-mentares e investimento na realização de estudos de investigação clínica de nível superior, como são os
saios clínicos aleatorizados (ECA), as meta-análises e as revisões sistemáticas, existem alguns constrangi-mentos metodológicos que dificultam a sua aplicação generalizada a todos os dispositivos médicos.
2. Exigências Regulamentares
de Evidência Clínica
de Desempenho/Eficácia
dos Dispositivos Médicos
2.1. União Europeia
Na União Europeia, a regulação dos dispositivos médicos é feita com base no disposto na Diretiva 93/42/CE6 (na
sua atual redação), aplicável aos dispositivos médicos, e na Diretiva 90/385/CE7 (na sua atual redação), aplicável
aos dispositivos médicos implantáveis ativos. Há ainda a Diretiva 98/79/CE8, aplicável ao caso particular dos
dis-positivos médicos para diagnóstico in vitro. Para a
comer-cialização no mercado europeu, um dispositivo tem de ter marcação CE, símbolo de que cumpre os requisitos de qualidade, segurança e desempenho funcional exigi-dos a nível europeu. Para os dispositivos médicos de ris-co mais elevado, a ris-comprovação do cumprimento desses requisitos fica a cargo dos organismos notificados. É no Anexo XVI do Decreto-Lei n.º 145/20099, o
diplo-ma que transpõe para o ordenamento jurídico interno as duas primeiras diretivas acima referidas, que são descri-tos os requisidescri-tos de natureza clínica a que os dispositivos médicos deverão obedecer, nomeadamente a obrigato-riedade de todos os dispositivos médicos apresentarem dados clínicos que permitam a «comprovação da con-formidade dos requisitos relativos às características e ao desempenho funcional (…) nas condições normais de utilização do dispositivo, bem como a avaliação dos efei-tos secundários e da aceitabilidade da relação benefício-risco» (n.º 1 do Anexo XVI).
O n.º 2 do mesmo Anexo refere que essa avaliação pode ser baseada:
«2.1. – Numa avaliação crítica da literatura científica re-levante disponível no momento em matéria de seguran-ça, desempenho funcional, características de conceção e finalidade do dispositivo, em que esteja demonstrada a equivalência do dispositivo com o dispositivo a que se re-ferem os dados, e os dados demonstrem adequadamente o cumprimento dos requisitos essenciais aplicáveis; ou 2.2. – Numa avaliação crítica dos resultados de todas as investigações clínicas efetuadas; ou
2.3. – Numa avaliação crítica da combinação dos dados clínicos previstos nos n.os 2.1 e 2.2.»
No entanto, e para o caso de dispositivos médicos im-plantáveis ou dos dispositivos médicos pertencentes à
classe de risco mais elevada (classe III), o n.º 8 do referi-do Anexo XVI diz que «devem realizar-se investigações clínicas, salvo se justificar adequadamente a confiança em dados clínicos existentes».
A nível nacional, os procedimentos para a realização da investigação clínica estão descritos no sítio Internet do INFARMED, I.P.10, sendo complementados com
algu-mas noralgu-mas internacionais sobre o processo de conce-ção e desenvolvimento de uma investigaconce-ção clínica11 e
com algumas guidelines da Comissão Europeia da série
MEDDEV12 sobre o mesmo assunto.
No entanto, e tal como é referido de forma sumária por Huot13, citando também outros autores, a marcação CE
concedida face aos estudos fornecidos para avaliar a segurança e desempenhos clínicos não assegura direta-mente qualquer garantia de eficácia clínica de um dispo-sitivo médico, o que tem fundamentado inclusivamente algumas críticas dirigidas ao funcionamento do sistema na sua globalidade14.
2.2. Estados Unidos da América
Nos Estados Unidos, a colocação no mercado é precedida pela atribuição de uma das três classes de risco existentes. A Food and Drug Administration (FDA), a autoridade que regula este setor nos Estados Unidos, disponibiliza
online uma base de dados que estabelece qual a
classifi-cação e, indiretamente, a via regulamentar de aprovação do dispositivo15. A maioria dos dispositivos médicos
pertence à classe I, de baixo risco, como os termómetros e os estetoscópios, necessitando apenas de cumprir re-quisitos de «controlo geral». Estes dispositivos seguem geralmente um processo designado como 510(k), que se baseia na pré-existência de um dispositivo «substancial-mente equivalente» (o chamado «predicate»), o que, na
ge-neralidade dos casos, isenta o fabricante da necessidade de apresentar dados clínicos adicionais. Os dispositivos da classe II, de médio risco, como os equipamentos de ra-diologia e de tomografia, são submetidos a «controlos ge-rais» e a «controlos especiais», que podem incluir requi-sitos particulares de rotulagem, normas obrigatórias de desempenho, monitorização pós-mercado e registos de doente e/ou dispositivo. No entanto, seguem geralmente a via 510(k), o que também os isenta da apresentação de dados clínicos adicionais. Já no que diz respeito aos dis-positivos médicos da classe III, de risco elevado, uma vez que são essenciais à manutenção da vida, como sejam os cardioversores-desfibrilhadores implantáveis ou os estimuladores cerebrais profundos, a via a seguir é a da
pré-market approval (PMA). Nesta via, a apresentação
de dados clínicos é essencial para a demonstração da segurança e da efetividade («effectiveness») do
dispositi-vo16,17,18.
3. Apreciação Crítica dos Estudos
de Eficácia Clínica de Dispositivos
Médicos
3.1. Apreciação Crítica de Estudos de Eficácia Clínica de Dispositivos Médicos pela FDA
Apesar de, tal como foi referido anteriormente, existir uma grande diferença entre os requisitos de evidên-cia clínica da vias regulamentares 510(k) ou PMA, cerca de 95 a 98 por cento dos produtos existentes no mercado norte-americano são aprovados pela via 510(k), em que não são requeridos estudos clínicos adicionais19.
Um estudo de revisão publicado recentemente1
ana-lisou 123 estudos que faziam parte da documentação técnica dos dispositivos cardiovasculares aprovados pela FDA pela via PMA atrás referida, no período en-tre 2000 e 2007 (78 dispositivos no total). A conclu-são a que se chegou foi a de que apenas 27 por cento (33 em 123) dos estudos foram aleatorizados e que apenas 14 por cento (17 em 123) tinham ocultação. Além disso, 65 por cento (51 em 78) dos processos de PMA tinham apenas um estudo para documentar o seu desempenho clínico. O estudo detetou ainda que 88 por cento dos marcadores primários eram subs-titutos («surrogate end-points») e que 78 por cento do
total dos estudos apresentavam discrepâncias não comentadas entre o número de doentes selecionados e os analisados.
3.2. Apreciação Crítica de Estudos de Eficácia Clínica de Dispositivos Médicos na Europa Na Europa, uma vez que os estudos submetidos para avaliação a um organismo notificado são confiden-ciais e não exigem demonstração de eficácia, não é possível fazer um estudo semelhante ao anteriormen-te descrito.
No entanto, e uma vez que essa demonstração de efi-cácia (e até de eficiência) é desejável no processo de pedido de adoção de um dispositivo num determina-do sistema de saúde, a apreciação crítica determina-dos estudetermina-dos existentes pode ser feita nessa fase.
Seguem-se dois exemplos de estudos de aprecia-ção crítica da documentaaprecia-ção clínica submetida para avaliação a duas entidades de natureza distinta, mas ambas com responsabilidades na avaliação de tecno-logias de saúde: o NICE (uma agência nacional) e a COMDIS (uma comissão de âmbito local).
3.2.1. Estudos submetidos ao NICE, Reino Unido
O National Institutute for Health and Clinical
Excellence (NICE) é a entidade que emite recomen-dações vinculativas de aceitação de novas tecnologias de saúde para o National Health Service (NHS) de In-glaterra e do País de Gales. Esses pareceres baseiam-se em relatórios, designados por evidence review groups reports (ERG-rep), produzidos por entidades
indepen-dentes com base nos dados fornecidos pelos fabrican-tes e no âmbito de um esquema de avaliação de tecno-logias denominado single technology appraisal (STA).
O processo de STA teve início em 2005 e, até de-zembro de 2011, foram concluídos 94 processos. Kaltenthaler20 analisou o conteúdo dos ERG-rep dos
primeiros 30 processos submetidos. A análise efetua-da à qualiefetua-dade dos relatórios dá conta efetua-da existência de numerosas falhas: cerca de 57 por cento (17 dos 30 ERGrep) tinham problemas com a metodologia utili-zada para fazer a revisão sistemática, nomeadamente no que se referia à qualidade da pesquisa, à avaliação de qualidade do processo, à definição dos critérios de inclusão ou mesmo à ausência completa de uma re-visão sistemática; e cerca de 90 por cento (27 em 30) tinham problemas de fiabilidade e validade, tendo como principal consequência o «efeito exagerado da tecnologia em avaliação face à tecnologia de compa-ração, ocultando níveis incertos de risco para popula-ções diversas». O relatório integral deste estudo está disponível para consulta21.
3.2.2. Estudos submetidos à CODIMS da Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), França
A adoção de dispositivos médicos inovadores pelos hospitais da Assistance Publique – Hôpitaux de Pa-ris, um estabelecimento regional de saúde francês que agrega os 37 hospitais públicos da região parisiense e que conta com cerca de 90 mil colaboradores, dos quais 20 mil são médicos22, observa estritas regras
de avaliação, sendo os referidos pedidos analisados por comissões especializadas (COMED, CODIMS e COMAI)23. Neste sistema, um dispositivo será
con-siderado inovador se «a sua comercialização foi ini-ciada há menos de três anos até à data do pedido de apreciação ou se constitui um progresso terapêutico potencial na perspetiva do doente hospitalizado na AP-HP, melhorando um ato cirúrgico ou o conforto do doente em questão»23, podendo, por essa razão,
ser adquirido por um preço mais elevado do que os restantes dispositivos da sua categoria.
Para aferir o nível geral de qualidade metodológi-ca dos estudos clínicos submetidos para avaliação, Beaussier24 precedeu à revisão da informação técnica
submetida ao CODIMS – comissão especializada na avaliação da inovação de dispositivos médicos esté-reis – durante o período de 2003 a março de 2011, que
abrangeu 630 estudos clínicos que serviram de apoio a 103 pedidos de avaliação da inovação de dispositi-vos médicos (dos quais 80 por cento pertencentes às classes IIb e III). Dessa análise, concluiu-se que 28 por cento dos pedidos (29 dos 103) não continham qualquer estudo clínico e que só 6 por cento dos estu-dos apresentaestu-dos na documentação estu-dos dispositivos médicos das classes IIb e III correspondiam a níveis elevados de evidência (ECA ou estudos prospetivos controlados não-aleatorizados). Fez-se ainda a aná-lise das variações anuais da qualidade metodológica dos estudos apresentados para as diferentes classes de risco, tendo-se concluído ser esta uma tendência estabilizada que não tem sofrido melhorias nos últi-mos anos.
4. Diferenças entre Dispositivos
Médicos e Medicamentos
O facto de os dispositivos médicos e os medicamen-tos terem características completamente diversas dificulta a simples transposição de metodologias de investigação de uns para os outros sem que seja feita uma avaliação crítica do processo.
Com efeito, Drummond25 refere que a maior parte das
guidelines internacionais de avaliação de benefícios
comparativos foram elaboradas tendo em conta os princípios aplicados aos medicamentos. No entanto, a avaliação clínica (e também a económica) de dis-positivos médicos levanta desafios adicionais, tendo sido identificados seis aspetos principais nas diferen-ças existentes entre medicamentos e dispositivos mé-dicos condicionantes da sua apreciação valorativa: 1. Muitos dispositivos têm um caráter de diagnóstico, pelo que o valor da melhoria dos resultados de saúde atribuível ao melhor diagnóstico não pode ser separa-do separa-do valor aportasepara-do pelo posterior tratamento. Além disso, um único dispositivo de diagnóstico pode ter múltiplas aplicações (por exemplo, um equipamen-to de PET (positron emission tomography) ou tomografia
por emissão de positrões);
2. A realização de ensaios clínicos aleatorizados (ECA) em dispositivos é mais difícil, como será des-crito mais adiante;
3. A efetividade de um dispositivo não depende única e exclusivamente da sua tecnologia; depende também da forma como é utilizado. Isto é especialmente evi-dente nos dispositivos usados em cirurgia;
4. A implementação de um novo procedimento en-volvendo dispositivos tem um cálculo dos custos de contexto mais complexo, incluindo a formação dos profissionais envolvidos, a manutenção dos equipa-mentos, etc.;
5. As dificuldades na obtenção de evidência clínica
podem levar a uma tendência para considerar a ex-periência com dispositivos médicos semelhantes, ignorando que possa haver diferenças importantes a considerar entre os mesmos;
6. Os dispositivos são mais propensos a evoluções rápidas no mercado, o que facilmente introduz varia-ções de desempenho ou de custo num curto espaço de tempo.
5. Principais Obstáculos
à Realização de Ensaios Clínicos
Aleatorizados (ECA)
com Dispositivos Médicos
Muitos estudos têm vindo a referir-se às dificuldades metodológicas no desenho e execução de ECA com dispositivos médicos, sendo estas limitações agudi-zadas quando se trata de dispositivos médicos im-plantáveis, que requerem um procedimento cirúrgico para a sua utilização26.
As dificuldades mais comummente referidas aos ECA para dispositivos médicos implantáveis são as se-guintes:
1. Baixa adesão dos doentes ao ensaio27: se a ideia de
aleatorização já é pouco atrativa quando se fala de medicamentos, a ideia de desconhecer o procedimen-to/dispositivo que será atribuído a um determinado participante sê-lo-á ainda menos;
2. Número de participantes (tamanho amostral) infe-rior ao requerido para se obter um mínimo de 80 por cento de poder estatístico28;
3. Mais tempo entre a aleatorização e a intervenção (necessita de preparação, disponibilização de equi-pamento e bloco operatório, etc.)27;
4. Os seguimentos em ocultação são mais complexos (consoante a existência ou não de cicatrizes cirúrgi-cas, de procedimentos pós-operatórios específicos, de seguimento radiológico, etc.)27;
5. A existência de uma curva de aprendizagem, du-rante a qual é mais frequente o aparecimento de erros e de resultados adversos que podem mascarar a leitu-ra do resultado do procedimento/dispositivo29;
6. Definição/padronização do procedimento29: a
pa-dronização de um processo cirúrgico é algo bem mais complexo do que a padronização de uma intervenção farmacológica;
7. Controlo de qualidade do procedimento cirúrgi-co29: sem isto, corre-se o risco de o ensaio não estar
a medir eficácia, mas sim capacidade de prestação de intervenções cirúrgicas;
8. Muitos dos desenvolvimentos na área tecnológi-ca são incrementais29, com pequenas escalas de
va-riação. A medição da eficácia entre cada uma dessas
variações seria desajustada, não apenas porque teria um custo desproporcionado face ao benefício como dificilmente seria detetada nos resultados;
9. Equipolência das intervenções29: a equipolência
(«equipoise») é «um estado de incerteza genuína acerca dos benefícios ou danos que poderão resultar de diferentes exposições ou intervenções, (…) reque-rido para a realização de um ECA, uma vez que não há preocupações éticas por um regime ser melhor para um determinado doente»30. Este princípio
dificil-mente pode ser salvaguardado quando se comparam dispositivos implantáveis com fármacos ou outras intervenções que não requerem intervenção cirúrgi-ca, sendo disso um exemplo o estudo da utilização de ácido acetilsalicílico versus endarterectomia carotídea
para prevenção de um acidente vascular cerebral31. O
recrutamento de doentes para estes estudos é difícil, dada a dificuldade em aceitar a desproporcionalidade das intervenções, bem como do próprio investigador em manter o estado de equipolência;
10. Ocultação mais complexa: uma vez que se trata de dispositivos físicos com aspeto e dimensão reconhe-cíveis, em muitos casos a ocultação é difícil ou mesmo impossível;
11. Questões ligadas às especificidades das equipas cirúrgicas32, compostas por profissionais mais
moti-vados para a obtenção de resultados num curto espa-ço de tempo (um ensaio pode demorar anos), e cuja formação em investigação clínica não está, muitas ve-zes, englobada no ciclo de especialização. Além disso, muitas vezes não existem também as infraestruturas adaptadas nem os recursos humanos necessários para a realização destas investigações.
6. Estratégias para Ultrapassar
Algumas das Limitações
Identificadas
Diversos autores, conscientes dessas dificuldades, têm estudado o problema e proposto algumas meto-dologias para contornar os problemas descritos ante-riormente:
• A baixa adesão dos doentes ao ensaio e o conse-quente número reduzido de participantes podem ser compensados através da realização de ensaios mul-ticêntricos, o que permitiria recrutar mais doentes para o estudo4;
• A existência de uma curva de aprendizagem pode ser corrigida com a utilização de alguns modelos ma-temáticos (por exemplo, multinível, curva latente ou séries temporais), para explorar os potenciais efei-tos da aprendizagem em dados clínicos33. Contudo,
Ramsay34 mostrou que os métodos estatísticos
usa-dos atualmente ainda não são suficientemente rigoro-sos, havendo necessidade de os aperfeiçoar, de forma a permitir, por exemplo, estimar a taxa e extensão da aprendizagem juntamente com o nível de habilidade final, bem como as diferenças entre operadores. Um aperfeiçoamento desses métodos estatísticos melho-raria a avaliação das tecnologias médicas que reque-rem aprendizagem;
• O controlo de qualidade do procedimento cirúrgico pode ser melhorado com a obtenção de evidências foto ou videográficas e/ou amostras biológicas que possam documentar a natureza e a qualidade da intervenção26;
• O facto de a maioria dos desenvolvimentos na área tecnológica serem incrementais pode ser conside-rado na avaliação através de um modelo estatístico apropriado. Por exemplo, o Centre for Devices and Radiological Health (CDRH) da FDA tem vindo a utilizar métodos estatísticos bayesianos para a aná-lise de ensaios clínicos de dispositivos médicos. Es-tes baseiam-se numa expressão matemática explíci-ta que incorpora a informação disponível sobre uma determinada tecnologia, sendo atualizada cada vez que novos dados se tornam disponíveis35. Os
méto-dos bayesianos para os ensaios clínicos com dispo-sitivos médicos foram estudados inicialmente como uma possibilidade de se utilizar a informação prévia existente para conseguir ensaios mais pequenos e mais rápidos36, mas outros autores37 referem que
es-ses métodos estatísticos oferecem uma abordagem inovadora e alternativa ao padrão de métodos esta-tísticos na conceção, acompanhamento e emissão de relatórios de ensaios clínicos de dispositivos médicos implantáveis. Nestes casos, embora sejam poucos os ECA de qualidade atualmente existentes, há muita outra informação prévia substancial (estudos obser-vacionais e opiniões de especialistas das versões ante-riores) que pode ser explicitamente incorporada num modelo estatístico de estudo;
• Existem também novas metodologias que foram tes-tadas para a ocultação em ensaios aleatorizados de tra-tamentos não farmacológicos. Boutron38 fez uma
revi-são dos métodos usados para a ocultação nos ensaios clínicos aleatorizados publicados no ano de 2004: 1. Utilização de dispositivos «placebo» (geralmente de-signados como «simulados», do inglês sham):
• Equipamento idêntico, mas inativado; • Equipamento ativado, mas com dispositivo de bloqueio do tratamento (proteção contra campos magnéticos, utilização de espuma ou gel-barreira, etc.);
• Utilização de dispositivos semelhantes; 2. Ocultação aos participantes da hipótese em estudo (da existência de um tratamento «placebo» ou da sua nature-za);
3. Ocultação visual do dispositivo (com recurso a cor-tinas, por exemplo);
4. Nos casos em que poderia haver conhecimento dos efeitos adversos específicos associados a um trata-mento:
• Excluir os doentes que tenham sido subme-tidos previamente a esse tratamento;
• Não efetuar ensaios de crossover;
• Informar apenas parcialmente sobre os efei-tos secundários esperados;
5. Desenho Zelen ou Zelen modificado (para os casos em que o tratamento com controlo ativo são de natu-reza diferente nos dois braços da intervenção). Quanto à ocultação dos resultados («outcomes»),
fo-ram referidos os seguintes métodos:
• Avaliação centralizada dos exames clínicos (foto-grafias, vídeos, áudio);
• Ocultação ao avaliador dos objetivos e hipóteses em estudo;
• Instrução aos participantes para não revelarem ao avaliador qual o tratamento recebido;
• Dissimulação de um determinado efeito secundário manifestado (ocultação física, etc.);
• Impedimento da participação do avaliador nas ou-tras fases do estudo e do seu contacto com os inter-venientes conhecedores da metodologia seguida para a ocultação.
7. Questões Éticas
Algumas das propostas anteriores, embora inovado-ras no sentido de poderem permitir a ultrapassagem de algumas limitações metodológicas destes ensaios, levantam muitas questões de natureza ética, por exem-plo, quando se referem à utilização de dispositivos «si-mulados» ou de informação parcial aos doentes. London e Kadane39 chamam a atenção para o cuidado
que é necessário ter quando se fazem avaliações deste tipo, em que muitas vezes a intervenção de controlo é lesiva para o doente, porque requer anestesia geral ou exames radiológicos de seguimento ou simplesmen-te porque adiar um tratamento também é lesivo para um doente que beneficiaria dessa intervenção. Num estudo sobre as questões éticas do desenho, acei-tação e condições de realização de um ECA cirúrgico em que se compararia a lavagem artroscópica com a ausência de intervenção, mas submetendo ambos os grupos a anestesia geral (o procedimento «placebo»), Campbell40 procurou identificar as dificuldades que
as partes envolvidas no processo (doentes, cirurgiões, anestesistas e comités de ética) antecipavam nas vá-rias fases do estudo. Concluiu que bastantes médicos estariam na disposição de participar no ensaio, em-bora aqueles que se manifestaram contra o tenham
feito de forma definitiva, referindo que nunca par-ticipariam num estudo semelhante, uma vez que se recusavam a submeter doentes a anestesia geral sem que fosse depois efetuada qualquer intervenção. No entanto, o grupo favorável ao desenho do estudo re-feriu o argumento oposto, pois considerava ser tam-bém pouco ético não saber se um determinado proce-dimento aplicado a milhares de pessoas tem ou não benefício clínico.
Os comités de ética veriam dificuldades na aprovação do estudo, mas tal dependeria da forma como o es-tudo procuraria minimizar os danos para os doentes envolvidos.
8. Discussão
Mesmo não tendo nós sido exaustivos na identifica-ção de dificuldades metodológicas, constata-se facil-mente, por alguns dos exemplos aqui referidos, que existem grandes desafios no estudo e na conceção das melhores estratégias para identificação de benefícios clínicos provenientes da utilização de um dispositivo médico, razão pela qual qualquer adaptação de mo-delos atualmente utilizados na avaliação de medica-mentos deve ser feita de forma cuidadosa.
No caso específico dos dispositivos médicos, e da-das as suas características, dificilmente se perspe-tiva uma abordagem única de avaliação, pelo que a combinação de estudos observacionais com estudos experimentais, como ECA, poderá ser a que melhor serve as necessidades de doentes, clínicos e decisores políticos41.
Nesse sentido, vê-se com utilidade a existência de orientações metodológicas para as próprias entidades avaliadoras, com a descrição detalhada dos critérios mínimos exigidos à realização de ECA ou de estudos observacionais, evitando-se decisões inconsistentes ou segundo o critério definido exclusivamente pelos fabricantes42.
Ainda, no sentido de aumentar a transparência e o conhecimento científico e indo ao encontro do que já sucede com os medicamentos e a natureza públi-ca dos seus european public assessment reports (EPAR),
alguns autores43 recomendam a publicação de
docu-mentos que sumarizam os dados clínicos disponíveis na altura da introdução no mercado de dispositivos de alto risco.
9. Conclusão
Apesar de os estudos clínicos com dispositivos mé-dicos não serem ainda, na maior parte dos casos, de qualidade metodológica muito elevada, o aumento da exigência na capacidade de demonstração de evi-dência para questões de colocação no mercado ou de
aquisição com base no VTA é um fator determinante da evolução destes estudos no sentido dessa melhoria avaliativa.
Uma vez que os tipos de estudos vulgarmente uti-lizados para produção de prova nos medicamentos colidem muitas vezes com limitações de natureza conceptual ou ética quando aplicados aos dispositi-vos médicos, a procura e discussão de nodispositi-vos proces-sos para produção de prova de benefício clínico é uma atividade a que todas as partes interessadas em pro-cessos de avaliação de tecnologia médica devem dar prioridade, nomeadamente em termos de discussão e investigação aplicada.
Apesar de algumas limitações constatadas, os avan-ços nesta matéria que estão a ser dados por centros de referência internacional, como a FDA e o NICE, são contributos importantes e que devem ser tidos em conta a nível nacional nos processos de avaliação de tecnologias de saúde.
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