Universidade Federal de Uberlândia
foi realizada no âmbito do Projeto
Historiografia e pesquisa
discente: as monografias dos graduandos em História da UFU,
referente ao EDITAL Nº 001/2016
PROGRAD/DIREN/UFU
(https://monografiashistoriaufu.wordpress.com).
O
projeto visa à digitalização, catalogação e disponibilização online das monografias dos
discentes do Curso de História da UFU que fazem parte do acervo do
Centro de Documentação
e Pesquisa em História do Instituto de História da Universidade Federal de Uberlândia
(CDHIS/INHIS/UFU)
.
j )
UBERLANDIA
INSTITUTO DE HISTÓRIA
RAQUEL FERNANDES DE LIMA
SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL:
00 "CONTROLE DO ESTADO" AO "JEITINHO BRASILEIRO" UMA ABORDAGEM SOBRE A IDENTIDADE SOCIAL
í )
UBERLÂ DIA
SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL:
DO "CONTROLE DO ESTADO" AO "JEITINHO BRASILEIRO" UMA ABORDAGEM SOBRE A IDENTIDADE SOCIAL
Monografia apresentada ao Curso de História da Universidade Federal de Uberlândia, como exigência parcial para obtenção do título de Graduação em História, sob orientação do Prof. Dr. Antônio de Almeida.
SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL:
DO "CONTROLE DO ESTADO" AO "JEITINHO BRASILEIRO''
UMA ABORDAGEM SOBRE A IDENTIDADE SOCIAL
Banca Examinadora:
Ao Hospital Santa Catarina e Instituto do Coração, tal como a Organização reguladora da Saúde Pública de Uberlândia - Secretaria de Saúde -Coordenado pelo Secretário de Saúde -Gladstone Rodrigues da Cunha Filho e Dr. Adenilson Lima, que permitiram meu acesso aos profissionais administrativos da Secretaria de Saúde para os entendimentos que se fizeram, necessários ao longo dessa pesquisa.
Ao querido orientador e professor Dr. Antonio Almeida, por ter me conduzido nesse caminho "saber" sempre com dedicação e carinho.
Aos meus pais, por terem me aceito em suas vidas e por terem permitido e me apoiado sobre minhas experiências cotidianas. Em especial, a minha querida mãe por me acompanhar além das fronteiras!
A minha grande amiga do coração Renata Galvão. Nossa amizade começou entre os livros e se prolongou até os dias atuais e com certeza para os próximos dias que virão em nossas vidas, transcendo aos muros da Universidade.
Aos amigos e amigas que generosamente compreenderam minha ausência neste período.
estabelecendo um diálogo entre as esferas sociais, econômicas, mais principalmente uma abordagem enumerativa sobre a ação da política, com o uso de aparelhos de controle sobre a sociedade e os comportamentos políticos frente à discussão, em epígrafe. Se me permite urna explanação sobre as experiências adquiridas, nesta pesquisa, qualquer estudo que pretenda enfocar a gestão das políticas no Brasil, hoje, deve considerar, enquanto um aspecto nuclear, a ideologia neol ibera), cujo programa compreende urna ênfase na decomposição do entendimento público e estatal no setor da assistência social - a saúde aí incluída, haja vista meu terna em debate. A situação decorrente dessa desmontagem é bastante problemática afetando, inclusive. as nações que desenvolveram um Estado do Bem-Estar Social de forma consistente. Através dessa recolocação é de grande interesse do sistema capitalista que a Saúde Pública estabeleça diretrizes de controles comportamentais sobre a população, a fins de atender diversos setores, sejam eles políticos ou econômicos, fator esse que resulta em uma construção de ''Identidade Social". Na medida em que a saúde pública relaciona-se com a saúde da população. afeta. também, o indivíduo. Essa abordagem mais holística envolve o acompanhamento da freqüência de doenças dentro de uma população, a procura daquilo que proporciona uma vida com saúde. Prevenção de doenças é promoção da saúde. Muita saúde é um resultado direto ou indireto do nível sociocconômico e outro da responsabilidade da saúde pública, e trará às esferas políticas, resultados e interesses que historicamente podem ser identificados. Estudos da década de 60 e 70 revelavam que a identidade estaria ligada a estruturas tradicionais de classe, não era algo de individual, mas sim coletivo, intimamente ligada ao fato de um indivíduo pertencer a uma determinada classe social e em que todos os indivíduos pertencentes a essa classe, teriam a mesma identidade, esta era imutável, circunscrita e permanecia no tempo com alguma solidez, tornando o assim o indivíduo dependente da estrutura social e não das suas próprias escolhas. São as relações face-a-face que determinam o processo identitário, as socializações primárias e secundárias tornam-se assim bastante importantes, pois os indivíduos necessitam uns dos outros para formarem a sua própria identidade. As identidades não são inatas, não nascem conosco, precisam de ser construídas e esta construção passa pela interação com o outro, pois só a interação social permite viver em sociedade. É a partir desse ângulo que vou tecendo meu trabalho sobre a construção da Identidade Social através da Saúde Pública, lembrando que a Saúde Pública se estabele sobre suas esferas: o setor público e o setor privado. Constituem um tipo de dinâmica que nos remetem ao entendimento em comum, ambas não agem isoladamente, - Saúde Pública e Saúde Privada, esta age como tecnologia de ponta e aquela como organizações controladoras, mais também assistenciais para a população, exemplo disso é o SUS (Sistema unico de Saúde), criado para atender a população de baixa renda, fixa na constituição de 1988, onde o Slogan "Saúde para Todos", ganhou uma dimensão praticamente idealizada, - sendo você rico ou pobre o direito a utilização do SUS, seria de todos. É nesse contexto que apresento os coeficientes entre o público e o privado, que expressam nitidamente nossos comportamentos dentro de uma esfera considerada pelos ideiais como a procura pelo bem-estar social. Viver, com saúde! - a sociedade idealizará isso com grande facilidade. deixando sua posição política e crítica um pouco abandonada. Mesmo que as lutas sociais existam nossa identidade nacional também, - vivemos hoje numa sociedade altamente globalizada em que tudo é muito dinâmico, instável e flexível, quer a nível profissional, económico ou politico, onde as identidades tornam-se também instáveis e susceptivcis às escolhas que cada indivíduo realizam e ao mesmo tempo em que surgem as mudanças sociais, a alteram se valores e padrões que regem a sociedade a qual pertencem
policy action, with the use of control <levices on society and behavior front of political discussion, to above. If it allows me to an explanation of the experience gained in this research, any study wishing to focus on the management policies in Brazil, today, should consider as a central aspect, the neoliberal ideology, whose program includes a focus on breakdown of publ ic understanding and State social care industry - health included here, given my subject under discussion. The disassembly of this situation arising is quite problematic affecting even the nations that have developed a State of Social Welfare consistently. Through this replacement is of great interest of the capitalist system that the Public Health establish guidelines for behavioral controls on tbe population, the purpose of meeting various sectors, be they political or economic factor which results in the construction of a "Social ldentity." To the extent that health relates to population health affects also the individual. This more holistic approach involves monitoring the frequency of disease within a population, the demand of what gives a lifetime of health. Disease prevention is health promotion. Many health is a direct or indirect result of socioeconomic levei and the other the responsibility of public bealth, and bring to the political sphere, and interests that historically results can be identified. Studies of the 60 and 70 revealed that the identity would be linked to traditional structures of class, was not something individual but collective, closely linked to the fact that an individual belonging to a particular social class and that all individuais belonging to this class have the sarne identity, it was unchanged, and remained limited in time with some strength, thus making tbe individual dependent on social structure and not their own choices. Relations are face-to-face that determine the identity process, the primary and secondary socializatioo thus become very important, because individuais need each other to form their own identity. The identities are not innate, not bom with us, need to be constructed and this construction involves the interaction with others, because only social interaction can live in society. It is from this angle that l weave my work on the construction of Social Identity through Public Health, noting that Public Health was established on their spheres: the public and private sector. They are a type of dynamics that make us understand in common, both do not act alone - Public Health and Health Private, it acts as technology and organizations that as parents, but also care for the population, example is the (SUS Single System of Health), created to meet the low income population, fixed in the constitution of 1988, where the slogan "Health for Ali," won a dimension almost idealized, -you are rich or poor the right to use SUS, would ali. ln this context, l present the coefficients between the public and private, clearly expressing our behavior within a sphere considered as ideal by the demand for social welfare. Living with health! - This idealized society with great ease, leaving his politics and critique a bit abandoned. Even though the social struggles there are also our national identity - we now tive in a highly globalized society where everything is very dynamic, unstable and flexible, both on a professional levei, economic or political, where identities also become unstable and susceptible to choices realize that each individual and at the sarne time that arise social change, alter the values and standards that govem society to which they belong.
ANS => Agência Nacional de Saúde
INPS => Instituto Nacional de Previdência Social MS => Ministério da Saúde
NOB => Normas Operacionais
RSPT => Renovação de Saúde para Todos SAS => Secretaria de Assistência a Saúde SUS => Sistema único de Saúde
Errata - A versão final possui alterações - sobre a versão apresentada a Banca Examinadora.
1. INTRODUÇÃO... 10
1.1. Apontamentos teóricos e históricos para o estudo da Saúde Pública no Brasil... 12
2. PRIMEIRO CAÍTULO: SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL INSTRUMENTO DE IDENTIDADE SOCAIL E DE CONTROLE POLÍTICO... 20
3. SEGUNDO CAPÍTULO: "810-POLÍTICA" E O "JEITINHO BRASILEIRO": CONDICIONANTES DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASI? ... 30
4. TERCEIRO CAPÍTULO: A TERRITORIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL E SUS REFLEXOS NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA ... 44
5. CONCLUSÃO... 54
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 58
7. ANEXOS... 62
INTRODUÇÃO
Ao escolher um objeto de pesquisa, a fim de defender e sustentar uma linha de
atividades acadêmicas, é quase impossível escolher adequadamente as fontes que
melhor irão contribuir para a pesquisa. A princípio parece que se concorda com tudo,
mas, ao longo do trabalho é que se consegue identificar melhor o caminho a ser seguido,
mesmo que difuso, porém, sustentado por um fio condutor. O interessante é que, na
maioria das vezes, você desenvolve o objeto de estudo através de experiências reais,
vivenciadas pelo seu cotidiano. E, foi o que aconteceu neste trabalho. Nessa perspectiva,
é bem gratificante a minha graduação no Curso de História, é o que vários
pesquisadores chamam de "A construção Social da Realidade". A realidade, entendida
como fenômeno que existe independente da nossa vontade, é construída por uma
conjunção de fatores sociais, decorrentes da ação humana, construímos nossa realidade
social ao mesmo tempo em que por ela somos influenciados. Seria como se a realidade
da vida cotidiana se apresentasse em duas perspectivas complementares: como realidade
objetiva e como realidade subjetiva. A primeira com seus mecanismos básicos de
institucionalização e legitimação, a segunda a partir de um processo de interiorização da
primeira, com seus diversos mecanismos de interiorização, dependente ou não das
estruturas sociais, complementados pelas teorias sobre a identidade e pela relação entre
instituições e a identidade ( ... ), dando ao indivíduo uma condição única na sociedade,
embora por ela influenciado. E, foi após análise do meu campo de pesquisa,
exemplificado também pelo meu campo de trabalho diário, que identifiquei análises
vistas somente nas aulas do curso de história na decorrência da minha graduação.
Vale à pena ressaltar que a condição única do indivíduo na sociedade é
construída tendo como elementos básicos tanto os aspectos culturais do grupo social no
qual o indivíduo está inserido, quanto às escolhas e os critérios de decisões que
fazemos. Assim, não assumimos apenas papel de fantoche, mas também de ator, embora
fortemente influenciados pela realidade e por nossas percepções sociais construídas
desde a intãncia. Esta possibilidade de assumir o papel de ator e não de fantoche, é que
move e constrói a sociedade, bem como as identidades individuais e sociais.
referências tomadas me exemplificaram em experiências que, para uma pesquisa teórica, se parte de conhecimentos prévios, fixado em quadros de preferências, sobre os quais exercem momentos de apreensão, criatividade e dúvida, estabelecendo conexões sobre as teorias ou remontando as referências, para um contexto de que se pretende o novo. Nessa direção, a base de fundamentação para esse trabalho, partiu dos textos tomados como clássicos do pensamento da saúde coletiva, ou melhor, da saúde pública brasileira, aprofundada pelo social e pelo político. Com apoio e orientação do Professor Dr. Antônio Almeida, fui agregando novas possibilidades teóricas, no sentido de criar, sobre essa base relações lógicas de articulações compatíveis com os fundamentos dos estudos e complexidade do tema. Somem-se a isso as experiências que tenho como Coordenadora Administrativa de "Relações de Atendimentos em Média e Alta Complexidade no Hospital do Coração - Instituto do Coração do Triângulo Mineiro de Uberlândia - Hospital Santa Catarina". 1
O primeiro desafio enfrentado foi o de articular sustentação metodológica para analisar minhas experiências com Saúde Pública em pró de identificar, não todos, mais alguns subsídios possíveis, que contribuem para a formação de uma Identidade Social. Essa possibilidade foi desenvolvida, em primeira instância sobre as experiências cotidianas em ofício, e, num segundo momento, com o meu trabalho de campo realizado sobre os documentos pertencentes à Instituição Fio Cruz, a qual tive a oportunidade de conhecer, razão final para definir minha temática de trabalho para essa monografia, colocando em prática, uma idéia antiga sobre a aplicabilidade e os limites de transposição dos conceitos da organização do trabalho com saúde pública e os fatores políticos e sociais representativos para uma sociedade, nesse caso, referenciada pela Cidade de Uberlândia, visando à análise sobre as práticas da Saúde Pública e controladoria que Secretaria de Saúde -Uberlândia exerce não só nos limites e esferas do Plano Diretor de Uberlândia, mais também sobre as cidades vizinhas. Para quaisquer
dúvidas, se não me fiz a entender, remeto-me a área de abrangência delimitada pelo SUS - Sistema único de Saúde, sobre as cidades de abrangência com capacidade de recepcionar pacientes de outras cidades para atendimentos que não são oferecidos pela sua cidade origem. Exemplo disso é o Hospital de Clínicas de Uberlândia - responsável pelos atendimentos de diversas cidades vizinhas.
Essa triagem é coordenada e controlada pelo Gestor de Saúde local, Secretaria de Saúde de Uberlândia, que limita seu atendimento por raio/quilômetros2, característica essa, que resultam em várias vertentes políticas, sociais e principalmente econômicas, visto que o teto financeiro para Saúde de Uberlândia é deliberado pela quantidade de habitantes por cidade.
O fato da cidade de Uberlândia, estabelecer uma representatividade à população na área da saúde, para a população uberlandense como para as secretarias das cidades vizinhas -fixa uma relação de poder, referenciada posteriormente nessa pesquisai. Fator esse importantíssimo, para construção de uma identidade social local.
Apontamentos teóricos e históricos para o estudo da saúde pública no Brasil
Interessada nas questões da saúde pública, no contexto específico de um país como o nosso (de grandes vertentes históricas), realizei meu projeto de pesquisa em monografia visando refletir criticamente sobre a construção de uma nova identidade, construída no seio da saúde pública, a saber, "a saúde pública como uma política". Análise que pretende enfocar na perspectiva das Políticas de Identidade.
Um pouco imaturo (amplo e difuso) o projeto sobre a questão da "da saúde pública como uma política" tornou-se, aparentemente, inviável. De maneira "algo inexplicável", as oportunidades de diálogos, com os pares, não alcançavam o objetivo de estabelecer entendimento acerca do enfoque com os estudos que tratam da história da saúde pública no Brasil e acabavam por si apenas oferecendo um panorama geral da saúde sem detalhar exatamente a construção dessa identidade, interligando melhor uma questão social com o reflexo imaginário dessa identidade. Com um olhar mais crítico sobre a saúde pública no Brasil, após tratar de como se instaura o projeto da medicina social brasileira, desde o período colonial até as primeiras décadas do século XIX,
trabalhei com os estudos que abarcam a história da saúde pública entre 1870 e 1930.
Destaca-se aí, o período entre 1889-1930, também conhecido como República Velha,
que tem características específicas na história socioeconômica e política brasileira.
Justifico esse recorte cronológico por entender que é neste período, que o tema da saúde
pública
-
fortalecido pelo nacionalismo da campanha do saneamento rural -
tornou
se prioridade na agenda nacional, propondo políticas de Promoção à Saúde, desenhadas
para intervir na saúde (não na doença). Trata-se de uma idéia "hibrida" de saúde (que se
dá num ponto de encontro interdisciplinar) e, algo "metafisico" (que extrapola os limites
do corpo e passa ao campo das idéias), apontando assim uma perspectiva de
abrangência da totalidade de aspectos relacionados e existentes na vida do ser humano,
como se as limitações comunicativas, experimentadas como "crise de sentido", fizessem
da saúde pública uma esfera de interesses particulares, à beira de um colapso de
existência.
É fundamental ressaltar, que ao abordar a saúde pública não estou enfocando a
dimensão das ações dirigidas à saúde em
stricto sensu.
Nesse sentido, o presente
trabalho, não coloca em questão os avanços tecnológicos e científicos e sua aplicação no
aprimoramento do arsenal clínico diagnóstico e, nas práticas de intervenções
preventivas e curativas (aspectos relacionados ao aumento da longevidade e melhoria da
qualidade de vida relativa à saúde). Na verdade é um estudo exploratório da retórica
paradigmática da saúde com o objetivo de analisar os principais elementos discursivos
dos movimentos ideológicos que historicamente construíram o campo social da saúde,
no Brasil, particularmente ao longo do século XX. Neste particular, destaca-se a
necessidade de construir uma agenda política comum, a partir da confluência de três
temáticas: "reforma setorial", "Renovação da Saúde para Todos" (RSPT) e "nova saúde
pública", contemplando os planos doutrinário, conceituai, metodológico e operativo.
ainda no século XIX, apresentando uma organização precária, baseada na
polícia
médica, onde as questões de saúde eram ainda de responsabilidade estritamente individual, cabendo ao indivíduo a atribuição de garantir sua saúde através do "bom comportamento", e às políticas públicas de saúde cabiam ao controle das doenças epidêmicas, do espaço urbano e do padrão de higiene das classes populares.A princípio é possível que estes se tornem os objetivos principais e o conteúdo central do trabalho. Se ele conseguir superar com espírito de síntese e clareza o que lhe falta em termos de dados empíricos, terá alcançado uma finalidade importante, que é a de chamar a atenção para alguns traços fundamentais recorrentes das políticas de saúde e sua significação tanto na vida cotidiana como institucional em nosso país. Conseqüentemente, ressalto ao entendimento inicial a que proponho, a abordagem sobre o movimento sanitarista, identificado pelos especialistas políticos como um importante marco para as Ciências Sociais, pois nos fazem refletir sobre o "processo civilizador" de construção do Estado Nacional Brasileiro e sua relação com os demais movimentos sociais e, por conseguinte, sobre a construção da uma identidade social.
Nesta análise, fez se necessário discutir o papel da atuação do movimento médico-sanitarista no processo de construção nacional, como, por exemplo, os efeitos de suas idéias nas mudanças da relação entre Estado e Sociedade, partindo do entendimento de que "tal movimento representou um dos canais mais importantes, na República Velha, para o projeto ideológico de construção da nacionalidade" (Castro,
1985: p.94).
Planejamento e da Administração. Para tanto, meu objetivo, ao logo desse trabalho é transladar sobre a prática sanitarista como ação técnica duplamente politizada, por estar duplamente referida à esfera da coisa pública: Saúde Pública como questão de Estado e questão de Estado enquanto questão social. Por isso, como não se pode fugir de um tempo- espaço, nem mesmo pelo ócio. O "homem cordial" se faz presente em meio à saúde pública, a qual, nesse contexto nada mais é que mais um adjunto a formação de uma identidade social; e que me vale a ousadia nacional. As práticas sanitaristas exemplificam bem o que converge para minha pesquisa, já que no Brasil não se separa o público e o privado, todos são extensão de um mesmo braço. No entanto, deve-se ter cuidado com essa afirmação, pois essa extensão limita-se aos brasileiros de posses e desde a construção da chamada Sáude Pública, é possível afirmar que o "homem cordial"3 de Sérgio Buarque de Holanda, esteve sempre presente a essa esfera social e obviamente com a intenção de satisfazer objetivos particulares. E, além disso, ele representa e representou a nossa impossibilidade de atingir uma ordenação impessoal que permitisse a ruptura com os padrões patrimonialistas e particularistas dominantes. Conquanto, o "homem cordial" de Sérgio Buarque de Holanda, é uma referência ilustrativa do meu trabalho que enfoca a Saúde Pública como fator político e fundamental na formação de uma identidade nacional.
Como relatado, a minha pesquisa, talvez se apresente como imatura e difusa, mas, talvez, trabalhando pelo prisma da Cultura - explanando sobre "Identidade Nacional" - se torne bem mais objetiva e clara. Percebi que, se utilizarmos de grandes análises como a do "homem cordial" de Sergio Buarque de Holanda, perceberemos que ficará bem mais fácil entendermos os fatores mediadores de nossas relações de classe, que têm ajudado a dar uma aparência de encurtamento das distâncias sociais, principalmente se trouxermos essa análise, dentre outras, para um diálogo sobre a construção da saúde pública no Brasil. Esse tema da relação entre saúde pública e o conceito de "homem cordial" será mais adiante retomado de forma mais detalhada.
Teremos, assim, um resultado com equivalências eficazes utilizando-se de várias linhas de debate para um entendimento fundamentado de que a Saúde Pública que atuou desde a sua "personificação" como política e, isso só foi possível porque a classe técnico-cientifica (os médicos) agiram corno gestores e classes dirigentes ao longo da
construção da Saúde Pública no Brasil. E, se me permitem uma análise subjetiva, esse
fator só foi possível mediante a postura política da referida classe.
Na medida em que forem sendo apresentados os conteúdos dos capítulos,
esperamos poder demonstrar com mais clareza como os movimentos sanitaristas e os
modelos assistencialistas contribuíram para a formação das políticas governamentais,
interferindo na formação da nossa identidade nacional. Por isso, a Saúde Pública foi
aqui analisada tanto como questão a ser respondida pelo aparato governamental de
serviços, na dinâmica com que o Estado administra as necessidades sociais e o "bem
comum", quanto como questão social na qual se inscreve o jogo de interesses dado no
plano da sociedade civil; refiro-me a ilustração das idéias européias, ou seja, muitos
brasileiros mesmo mantendo contato com essas novas idéias, na prática, não seguiam
esses novos pensamentos.
Por outro lado, cabe ressaltar o fato de que, ao tratar todas estas questões
percorrendo historiograficamente a Saúde Pública no Brasil e recuperando o período
dos anos 20 aos 60, este estudo pertence àquele pensamento crítico que se atribui à
atraente, mas difícil, tarefa de questionar o consagrado, a história já formulada e
consensualmente aceita. Refazer e questionar essas travessias passadas, reinterpretando
pontos de partida e desfazendo chegadas, em alguns suscita desconfiança e até certa
recusa da reflexão produzida. Mas, dado que toda necessidade de revisitar o passado
nasce da busca produtiva de responder ao presente, este estudo é, também, uma leitura
gratificante para os que, como eu, se descobriram no prazer de compreender os
processos históricos, recuperando o movimento de construção do atual quadro sanitário.
E, conhecer as raízes históricas de questões tão centrais como a centralização
/
descentralização decisória ou a regionalização dos serviços e ações da Saúde Pública,
compreendendo a gênese da vontade política que nele se inscreve é, também, condição
necessária para (re)orientações, inclusive aquelas desenvolvidas no interior das próprias
práticas profissionais. A partir dessa perspectiva, procurei estabelecer entre a teoria e
meu trabalho de campo uma conexão real objetivando uma melhor compreensão sobre a
Saúde Pública como Política, no Brasil.
foi o próprio ruído da teoria da complexidade, outrora de forma simples, que me
autorizou a seguir em frente nesse propósito.
Isso posto, o objetivo que se fez presente nesse trabalho foi o de avaliar a Saúde
Pública por tangente histórica, não como relato quantitativo histórico e sim como
construção de uma identidade social, utilizando-se das ferramentas da análise qualitativa
e, sobretudo, dialogando com alguns pensadores de dentro e de fora do País.
Sobre esse aspecto, pesquisas qualitativas, além de permitirem a ·'utilização de
técnicas e recursos instrumentais adequados à compreensão de valores culturais e
representações sociais de um determinado grupo, permitem saber como se dão as
relações entre atores que atuam em uma temática específica" (Gil, 2008, pag.64),
modalidade de pesquisa essa que também pode ser utilizada em saúde pública. Difere
das pesquisas quantitativas em função da natureza dos problemas abordados que exigem
uma compreensão mais aprofundada dos fenômenos sociais e dos objetivos da pesquisa.
Assim, enquanto "os métodos quantitativos supõem uma população de objetos de
observação comparável entre si [ ... ) os métodos qualitativos enfatizam as
especificidades de um fenômeno em termos de suas origens e sua razão de ser"
(HAGEITE, 1987, p. 55). Entretanto, elas não devem ser entendidas como pesquisas
que se contrapõem, uma vez que, em alguns casos, podem ser combinadas. Em razão
dessas características, a pesquisa qualitativa trabalha com pequeno número de
indivíduos em vez de grandes amostras com significância estatística. Essas são
diretrizes que apliquei na minha pesquisa e que me possibilitaram alguns
posicionamentos sobre meu trabalho de campo e sobre as fontes que selecionei para
embasamento teórico.
Mesmo reconhecendo e concordando com a impossibilidade de neutralidade
sobre o objeto de estudo, tal como analisado por Marc Bloc (2001 ), tentei não colocar
em pauta nesta pesquisa as minhas vontades próprias, mas sim, simplesmente observar
os dados aos quais tive acesso na condição de profissional da saúde, atuando, como
colaboradora, junto ao Hospital Santa Catarina - Instituto do Coração do Triângulo
Mineiro - localizado na cidade de Uberlândia, como já apresentado anteriormente.
Nesse sentido, foram adotados os seguintes procedimentos para a coleta de dados: a)
Pesquisa documental; b) Questionário realizado junto aos gestores (Anexos 1).4
A análise documental constituiu, no contexto da minha pesquisa, sobre um levantamento dos registros de atendimentos deliberados do Setor Público autorizados pela Secretaria de Saúde de Uberlândia, denominado Gestor de Saúde Municipal -para o Setor Particular - representado pelo Hospital indicado. De acordo com GIL (2008, pag. l 25), "a pesquisa documental fundamenta-se na exploração das fontes documentais que não receberam qualquer tratamento analítico. Incluem os documentos conservados em arquivos de órgãos públicos e instituições privadas, tais como as associações científicas e sindicados, partidos políticos, etc.; e os de fontes documentais que já foram analisados, como relatórios de pesquisa, tabelas estatísticas, relatórios de empresas, entre outros"
Visando atender os objetivos da pesquisa, foram realizadas entrevistas, através de um formulário - contendo 04 perguntas objetivas, para respostas subjetivas, sem nenhuma pretensão de conhecimentos teóricos específicos com os (as) gestores (as) e com os profissionais de saúde das Unidades de Atendimento do Setor Público e Setor
Privado (A identificação dos hospitais foi apresentada nos documentos de entrevistas). Para ilustrar, acordo com o conceito de Minayo (2004), a entrevista, é compreendida no sentido amplo da comunicação verbal, e no sentido restrito da coleta de informações sobre determinado tema científico, é a técnica mais utilizada no processo de trabalho de campo. Concordo que, as pesquisas sociais, da mesma maneira, além de permitir ao pesquisador captar melhor o que os entrevistados sabem e pensam, permitem também ao pesquisador, observar a postura corporal, a tonalidade de voz, os silêncios, etc. Optou-se, portanto, nesse estudo pelo uso desse tipo de entrevista, como formulários semi-estruturados constituídos de perguntas abertas e fechadas e informações prévias de interesse para pesquisa.
No que diz respeito aos dados obtidos, os mesmos foram, predominantemente, analisados qualitativamente. Alguns dados quantificados, quando utilizados, cumpriram apenas o objetivo de chamar a atenção para um resultado específico, comentado no trabalho.
Quanto aos procedimentos éticos da pesquisa, na metodologia adotada buscou-se cumprir as exigências éticas fundamentais, da Resolução SAS5 196/96 de l 0/l 0/19966
do Conselho Nacional de Saúde -SUS -Portaria, que dispõem das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Atendimento e garantia de acesso a saúde pela população. A pesquisa obedeceu todas as diretrizes de entendimento sobre a Gestão das Secretarias Municipais na atuação sobre os atendimentos e garantia da população e atuação da Saúde Pública.
Nesse encadeamento de idéias e fatos, no primeiro capítulo, trabalhando mais com dedicação no campo teórico, procuro problematizar a relação entre a saúde pública e construção de uma identidade social, no Brasil, cujo objetivo de fundo é o exercício do controle social Para isso, listei um conjunto de "fatos existentes", síntese de muitos que foram reconstruídos no percurso, que direcionaram meu estudo. Vale à pena ressaltar uma importância subjetiva: não me agrada o fato de usar termos como "comportamento social do indivíduo", seja ele isolado ou coletivo. Mas ao longo da minha pesquisa fui entendo que expressões como "comportamento social" -pertencentes à Ciência da Psicologia Humana, eram cada vez mais comuns nos discursos dos autores que pesquisam no campo da Saúde Pública. O interessante é que, ao fim das minhas conclusões, chego ao entendimento de que a Saúde Pública é uma ciência pertencente à política governamental e não apenas às Ciências Biomédicas, como eu pensava. Para tanto, acredito que, a Saúde Pública exerce poder sobre a construção de quaisquer identidades sociais, pois é o resultado de várias determinações do comportamento social e/ou individual dentro de quaisquer sociedades aglomeradas por diversos interesses econômicos.
No capítulo II, os argumentos se voltam para a análise da saúde pública no Brasil vista pela ótica da "bio-política" e do "jeitinho brasileiro". Nesse aspecto, canalizo a minha instigante imaturidade para entender porque parece quase impossível isolar o olhar de Focault dos estudos e pesquisas da representatividade da Saúde Pública frente à construção da Identidade Social. Essa atitude investigativa muito me custou a desenvolver, sendo algumas coisas reveladas ao longo dos encontros com meu Orientador, Antônio Almeida, que se incorporam ao modo de ver e sentir. Para mim, fica claro que isso se deve ao trabalho e a consciência de que é importante integrar, na resolução de problemas, conhecimentos ou ciências que formam disciplinadas separadamente.
6 Portaria SAS - que determina á área de abrangência em suma a autorização dos atendimentos
Por esse tempo, novas indagações, se juntaram as anteriores. Em que estruturas
se reorganizaram as funções integradas na saúde pública? Ao buscar respostas para essa
indagação, procuramos analisar as políticas governamentais no País, aplicadas à saúde,
utilizando um conceito ainda mais complexo, elaborado com grande competência por
Sérgio Buarque de Holanda, qual seja o de "O Homem Cordial" 7. Assim, apresento
minha defesa sobre a construção de Uma Identidade Social estabelecendo conexões
sobre pontes reais de uma função verdadeiramente política do "comportamento"
estratégico da Saúde Pública, estabelecendo-se com grande domínio entre os setores
públicos e privados das instituições brasileiras.
Por último, no terceiro capítulo, a discussão está voltada para a territorialização
da saúde pública no País e seus reflexos no município de Uberlândia, sendo foco dessa
análise a questão da centralização e descentralização da gestão dos recursos e dos
serviços de atendimento médicos e hospitalares à população.
PRIMEIRO CAPÍTULO:
SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL: INSTRUMENTO DE IDENTIDADE
SOCIAL E DE CONTROLE POLÍTICO
"Se um modelo pode ser elucidativo de sua realidade, é na guerra que ele pode ser encontrado. Ele é luta aji·ontamento, re/açiio de força, situação estratégica. Não é um lugar que se ocupa, nem um objeto que se possui. Ele se Exerce, se disputa. E não é uma relação unívoca. unilateral; nessa disputa ou se ganha ou se perde" 11
Alguns trabalhos mais recentes sobre as ações de saúde procuram uma
compreensão dessas ações sob a ótica das políticas sociais. Para os que tomam a Saúde
Pública como seu objeto, tem sido um ponto culminante as investigações sobre a
relação entre o processo econômico-social, na conformação do capitalismo brasileiro, e
as configurações das políticas de saúde enquanto políticas sociais do Estado capitalista
no Brasil, traçando um esboço linear do que tem sido a história da Saúde Pública no
Brasil contemporâneo. Vai nesta direção a linha teórica que rompeu com maior parte,
daqueles entendimentos que ofuscavam apenas como uma prática assistencial. Trouxe
para os estudos da Saúde Pública como política social contribuições que já vinham se
acumulando nas análises sobre a Assistência Médica, enquanto parte de uma política de
saúde do Estado no Brasil. Conforme exemplificado por Foucault
"São as alterações de caráter político e as transformaçljes da natureza de Estado que criam as condições iniciais para que as questões sociais em geral -as de Saúde em particular-, já posta no período anterior, pudessem ser enfrentadas através de um bloco orgânico e sistemático de políticas". 9
Ao colocar a Saúde Pública inerente a uma instituição governamental de
serviços, na dinâmica com que o Estado administra as necessidades sociais e o "bem
comum", quanto como questão social, na qual se inscreve o jogo de interesses dado no
plano da sociedade civil, ampliamos ainda mais o fato de que a construção de uma
8 FOUCAUT, Michael. Vigiar e Punir. Nascimento da prisão (em português). 36º ed. Petrópolis, RJ: Vozes, p.291 ISBN 978-85-326-0508-S
identidade social é o que compreende a condição do sujeito se perceber membro de um grupo, de modo a também incluir na sua configuração a valorização e significância emocional desta pertença, conceito que sintetiza o sentimento dos indivíduos de pertencer a uma sociedade, fortalecendo o vínculo entre indivíduo e social e contribuindo para a criação da identidade individual, portanto, essencial na constituição psicológica do indivíduo. Em acordo geral, análise trata da tensão derivada das distintas concepções de "coisa-pública" e sua gestão, com diversos projetos de vida social formulados e operados por estes "técnicos do governo".
Por isso, a problemática da liberdade decisória entre estes formuladores de políticas, bem como o padrão de escolhas no interior dos blocos históricos no poder, passam a ser indagações internas aos modelos tecnológicos da Saúde Pública, embora o campo assistencial tecnológico aborde privi legiadamente o processo de saúde e de doença pelo ângulo do individuo e do corpo biológico dentro de um universo regulado por conceitos, normas e definições patológicas, e estes como estado que se mantêm em um processo natural de continuidade.
Quando me refiro a uma construção da identidade social pelas vertentes da Saúde Pública, parto do princípio de que a Saúde pública como campo de organização assistencial e tecnológico das ações de saúde tem suas atividades qualificadas, não corno quaisquer atividades, mas sim como os que tomam o processo "coletivo" da saúde e da doença como seu objeto de trabalho e leva para dentro da sociedade costumes, modelos e formas de regulamentação, apresentando-se como sendo uma configuração que contempla fatores privados, públicos e relativos à vinculação entre o particular e o coletivo.
realidade brasileira: Machado ( 1978), Castro Santos (1985), Escorei (2000), Mascarenhas (1949), Blount (1971), Oliveira (1983), Mehry (1985), Moraes (1983), Costa (1985), Bodstein (1984), Bertolli Filho (1986), Santos (1987) 10, Ribeiro (1993), Telarolli Jr. (1993), Hochman (1998), dentre outros que até legitimamente desconhecemos
Sem a pretensão de ser exaustiva nessa retrospectiva, verifica-se, pela relação, que o tema, paulatinamente, vem atraindo o interesse de diversas esferas, principalmente acadêmicas e no que poderíamos chamar de políticas partidárias. Não pretendo tratar detalhadamente de todas as obras citadas, mas situar seus principais aspectos. Torna-se necessário, entretanto, de forma geral, delinear alguns pontos que demarquem esse período que vem merecendo tanta atenção daqueles que se dedicam ao estudo da saúde pública. Absorvendo o diálogo estabelecido entre os referidos autores e capturando os traçados existentes entre eles procurei acrescentar à discussão os frutos de minha própria reflexão.
Recorremos, em primeira instância, ao texto de Roberto Machado e colaboradores ( 1978), onde este se tornou referência obrigatória em diversas produções da área. Entre outros motivos, porque, como será visto adiante, existe uma concentração de estudos que destacam um determinado período da história brasileira - o da Proclamação da República, entre 1889 e 1930, também conhecido como período da República Velha. E, este estudo, dedica-se a descobrir como surge a tematização da saúde como objeto da medicina, e, por conseguinte, debates sociais, em lugar da doença e, ao mesmo tempo, como ocorreu o processo de medicalização da sociedade brasileira. Traça um extenso panorama que abrange o período colonial até as primeiras décadas do século XIX. É considerado um texto pioneiro na "caracterização da medicina como poder disciplinador cuja ação recairia sobre a vida social urbana" (Mehry, 1985, pág.
42). Assim, os estudiosos, que atuam dentro dessa minha linha de pesquisa, evidenciam
a emergência de um projeto de medicina social para o início do século XIX vinculado,
sobretudo, à higiene pública e medicalização do espaço urbano. Tudo isso, ocorre num
quadro de transformações inteiramente sociais, uma vez que estamos também lidando
com "História das Lutas Sociais por Saúde no Brasil e a formação de políticas públicas
(e nacionais) de saúde", tendo como foco principal as políticas de saneamento rural
durante a chamada era do saneamento, ou seja, as duas últimas décadas da República
Velha, quando surgiu o movimento pelo saneamento dos sertões. Disso, decorre o que
significou a saúde pública nos períodos correspondentes ao Estado Novo, Governo
Getulista, Ditadura Militar e, finalmente, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS),
em 1988. Justifico, assim, o tempo cronológico porque, neste período, o tema da saúde
pública
-
fortalecido pelo nacionalismo da campanha do saneamento rural
-
tomou
se prioridade na agenda nacional.
Objetivando compreender as possíveis vertentes desse processo, e alcançar uma
real conexão sobre a funcionalidade da Saúde Pública frente à construção de uma
Identidade Social, é de extrema importância retomar a história da saúde brasileira, seus
vários processos de transformação e principalmente é fundamental que tenhamos como
base, o entendimento do Papel do Estado e das Políticas públicas, evidenciando o
caráter contraditório do sistema de saúde brasileiro.
Frente às diversas fontes, às quais tive contato, consegui chegar ao entendimento
sobre a representatividade da saúde pública como construção de uma identidade social
partindo de alguns conceitos necessários para a construção do objeto. tais como:
"organizações públicas de saúde", "cultura" e "identidade social". O conceito de cultura
é amplo e deve ser ajustado aos tipos de fenômenos particulares que se pretende
analisar. Nessa ordem de entendimento, otimizei a Saúde Pública como uma
organização, portanto, a percepção do termo "cultura" se fez necessária em vários
momentos
-
já que esta implica em uma imbricação de fenômenos de distintas ordens,
muitas das vezes guiadas pelas organizações com vários objetivos políticos. Creio que a
minha tese sobre a Saúde Pública
-
enquanto produto da construção da Identidade
Social se reforçou sobre a constatação dessa análise, presente na maioria das fontes e
textos que pesquisei.
planificados e continuados às causas de doença, agindo, por isso, de modo muito mais negativo que positivo, no que diz respeito à saúde" Machado e colaboradores ( 1978). Suas abordagens e críticas sobre documentos, periódicos, cartas, ofícios e teses, evidenciam que o tema da saúde, por si mesmo, não foi parte dos projetos sociais, e somente pode ser registrado no momento em que, a medicina se volta para a cidade, disputando um lugar entre os organismos de controle da vida social. Considera-se, por exemplo, que embora a saúde da população, especialmente no combate à lepra e à peste, - os mais citados na História da Saúde Pública-, e a existência de algum controle sanitário em relação aos portos, ruas, casas e praias, já tenham sido objeto de atenção da administração portuguesa. Nessa época são desenvolvidas ações reguladoras, incluindo as atividades dos cirurgiões, e a criação das primeiras escolas de medicina: na Bahia é criada a Escola de Cirurgia, em 1808; e no Rio de Janeiro, a cátedra de anatem ia no Hospital Militar, seguida pela de medicina operatória, em 1809. Porém, em 1829, com a criação da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, lutar-se-á "de diversas maneiras, para impor-se como guardiã da saúde pública" (Machado et ai., 1978), tendo início a implantação da medicina social no Brasil, a qual lutará também pela defesa das ciências médicas.
Desde a sua fundação pode-se observar a influência com que a Sociedade de Medicina irá exercer sobre as decisões governamentais, no que se refere à Saúde Pública. Ela irá apresentar um amplo programa que se estende desde a higiene à medicina legal; educação física das crianças; a questão dos enterros nas igrejas; denunciará a carência de hospitais; estabelecerá regulamentos sobre as farmácias; medidas para melhorar a assistência aos doentes mentais; denunciará também as casas insalubres e repletas de pessoas; e dará destaque ao saneamento. Era necessário, como escreve (Oliveira, 1983, pag. 156), "um discurso que desse conta das condições de saúde nos centros urbanos, que já nessa época havia alcançado uma importância crescente, no comércio e na produção, além de ser a sede do poder do Estado, um importante conservador das doenças".
se originavam na atmosfera ou a partir do solo. Essas substâncias seriam posteriormente arrastadas pelo vento até a um possível indivíduo, que acabaria por adoecer. Por exemplo, o termo "malária" tem origem em
mala aria
(maus ares), acreditando-se que esta doença era causada pela presença de "mau ar", uma vez que era do conhecimento da época que as zonas pantanosas produziam gases e que as populações que habitavam esses locais facilmente adoeciam com malária. O conceito miasmático irá ser responsável por algumas medidas de Saúde Pública que ainda atualmente são aplicadas, tais como o enterro dos mortos, o aterro dos excrementos humanos e a recolha do lixo.Nessa perspectiva, o conceito que intercalei sobre a cultura, reforçou de forma privilegiada a minha análise sobre a construção de uma identidade social pela Saúde Pública, a qual irá ser permeada por duas categorias de análises: o natural e o social, ou seja, "diagnosticada a desordem urbana, a medicina compreendeu que era determinada por causas naturais - a situação geográfica em geral e os acidentes geográficos como pântanos e montanhas - e, sobretudo, como provenientes de causas sociais - tanto no nível macrossocial, do funcionamento geral das cidades, como no nível microssocial das instituições" (Oliveira, 1983, pág. 42). Dessa forma, o exame minucioso do urbano será complementado com a análise dos espaços específicos que representam perigo de doença e de desordem. Medicalizar as instituições - hospitais, cemitérios, escolas, quartéis, fábricas e prostíbulos - torna-se imperativo e busca sem dúvida, impor uma ordem social (grifos meus) para compor a identidade social da saúde pública. Ao propor a ordem urbana, não se esquecia que se estabelecia, também, "uma nova relação: ordem-moral-saúde. Com esta nova relação, tenta-se generalizar e obter o acordo dos grupos sociais acerca da ordem e da moral, necessária para a manutenção do poder do Estado" (Oliveira, 1983
apud
Machado, 1978) ..especial, quando este autor analisa o processo de medicalização e conseqüente disciplina da vida social no que denominou, no caso da França, de "medicina urbana".
De acordo com Carvalho e Lima (1992), por meio de uma aprofundada análise, destaca o binômio cidade/saúde e a força explicativa que assumiu na historiografia européia e posteriormente estendeu-se aos países do Terceiro Mundo, ou seja, a associação causal entre "doença" e "cidade massiva", passa a levantar alguns problemas quanto ao estudo da incorporação de novas rotinas de vida e adequação da sociedade ao chamado comportamento e/ou movimento social. Dentre os pontos levantados saliento o papel atribuído à Saúde Pública como configuradora do projeto de higienização e disciplinador da cidade e de seus habitantes, que é visto "como portador de um sentido que transcenderia a intervenção médico-sanitária sobre o espaço urbano, constituindo-se em elemento essencial ao desenvolvimento do capitalismo, uma vez que criaria as condições socioculturais de sua emergência" (Carvalho e Lima, 1992, pag. 116).
Pelo pouco esclarecimento sobre as características da população urbana e das relações sociais e pelo motivo apontado acima, os autores são críticos em relação à transposição do modelo explicativo europeu e também pelo fato de "privilegiarem como documento o discurso institucional, sem atenção para o contexto onde esse discurso é elaborado. Entretanto, podemos observar uma tendência de análise que se distancia da interpretação foucaultiana, por muito tempo, hegemônica no Brasil. Neste caso está, por exemplo,
Cidade febril
de Sidney Chalhoub (1996), uma abordagem de história social onde cortiços, epidemias de febre amarela e o serviço de vacinação são pontos de partida para o estudo das políticas sanitárias elaboradas no Rio de Janeiro do século XIX. Incluído nesta tendência, mas seguindo um caminho diverso daquele traçado por Chalhoub está:A era do saneamento: as bases da política de saúde pública no Brasil,
Acredito, em tese, que a Saúde Pública estava, assim, inserida em campos que de
certa forma produziam cenários políticos, pois o principal nesse contexto já não é mais a
saúde e a doença, uma vez que introduzidas em meio social produzem distintos quadros
de compreensão teórica e ação nas dimensões coletivas e individuais desse processo.
Isso tem algumas implicações sérias, pois a Saúde Pública tem se identificado como o
campo das ações de saúde que tem como objetivo a promoção e a proteção da saúde
individual e c-0letiva, através de uma ótica das políticas sociais.
Diante dessas complexidades, aqueles que tomam a Saúde Pública como objeto,
como eu, enfrentam diversas barreiras de entendimento, principalmente quando
defrontamos com conjuntos de políticas sociais a partir de uma perspectiva de análise
que, ao privilegiar as determinações econômicas, não se preocupam em desenvolver,
claramente, a presença das ações políticas e ideológicas nas transformações desse
campo. São as alterações de caráter político e as transformações da natureza do Estado
que criam condições iniciais para que as questões sociais - em geral-, e as de saúde
pública - em particular
-,
já postas em análises anteriores engrenem como uma
verdadeira engenhoca guiada por uma manivela movimentada pela força e raciocínio
humano. Essa mão que segura à manivela é sem dúvida o capitalismo controlado pelas
elites dominantes.
Assim. com a teoria subjetivando meu trabalho e, de certa forma, ampliando
minha zona de conforto em indicar o tempo cronológico, enfatiza-se pela linha de
pensamento sobre Saúde Pública como agente contribuinte na construção da Identidade
Social Brasileira. Verifica-se que a continuidade dos estudos comprovam que o
conhecimento em sua maioria, pelo que pude constatar, nas diversas tentativas da
reconstrução histórico-social da saúde, parte da necessidade de aprofundar o
conhecimento de um amplo período da história brasileira.
e ( 4) 1918-1930). Contudo, os historiadores, majoritariamente, analisam o período de vinte anos que antecedem a Proclamação da República como de transição e crise.
De acordo com Oliveira( 1981 ), esse período é sintetizado em uma ideologia na qual o escravismo irá ceder lugar a outras formas de produção pré-capitalistas (nas regiões Norte e Nordeste) e capitalistas (São Paulo e Rio de Janeiro). A expansão cafeeira irá colocar como problema fundamental a substituição da mão-de-obra escrava, que virá encontrar nos imigrantes europeus a constituição de uma nova força de trabalho. A ocorrência de um processo de modernização da capital do Império será acompanhada de um processo político de centralização do Estado Imperial, que irá entrar em crise após 1870. Ocorrências como o fortalecimento do Exército, a crise entre a Igreja e o Estado, a crise e deterioração do Partido Liberal, com o crescimento da ideologia republicana, pressões externas e internas contra a escravidão, a política inflacionária dos anos 80, revelam a transição do escravismo para o capitalismo e da Monarquia para a República. Como observa Oliveira,
"A Revolução de 1930 marca o.fim de um ciclo e o início de outro na economia brasileira: o fim da hegemonia agrário-exportadora e o início da predominância da estrutura produtiva de base urbano industrial. Ainda que essa predominância não se concretize em termos da participação da indústria na renda interna senão em 1956, quando pela primeira vez a rendado setor industrial superará a da agricultura. o processo mediante o qual aposição hegemônica se concretizaria é crucial: a nova correlação de forças sociais, a reformulação do aparelho e da ação estatal, a regulamentação dos fatores. entre os quais o trabalho ou o preço do trabalho. têm o significado, de um lado. de destruição das regras do jogo segundo as quais a economia se inclinava para as atividades a1;rário exportadoras e, de outro, de criação das condições institucionais para a expansão das atividades ligadas ao mercado interno. Trata-se. em suma, de introduzir um novo modo de acumulação, qualitativa e quantitativamente distinto, que dependerá substantivamente de uma realização parcial interna crescente (Oliveira, 1981, p. /41, grifos no original). 11
Concluindo essa parte da reflexão, em realidade, duas outras questões mereceriam uma análise mais detalhada, mas que fogem ao meu objeto: a questão militar e a questão religiosa serão cruciais nesse período. Cumpre destacar que "O momento de crise" faz surgir propostas variadas. Os médicos, reunidos em associações corporativas, desenvolvem modelos de cura da sociedade. Advogados propõem novas relações jurídicas e de poder. Militares contestam o poder e o sistema hierárquico (Moraes,
1983). Em resumo: impunha-se uma estrutura de poder diferente da até então vigente - a República. Como escrevem Santos e colaboradores ( 1964), "a República resultou das lutas travadas pelos grandes contingentes urbanos das camadas médias apoiados por todos os setores populares da nação, da burguesia nascente e fração do latifúndio do café que abandonara o trabalho escravo". De fato, nesse momento, a participação do operariado, embora tenha estado presente, será pequena, dado a sua insipiência, e o Exército "representou a vanguarda da classe média e de todas as classes sociais que apoiavam a mudança do regime". As formas de resistência do operariado irão ocorrer mais intensamente a partir das primeiras décadas do século XX, através de inúmeras greves, movimento que recebeu detalhada análise por parte de Soares ( 1985). Nesse estudo o autor situa, também, para o período de 1890 a 1920, as reivindicações de saúde feitas pelos trabalhadores.
E para completar, em suma, os pesquisadores são unânimes na constatação de que, após a proclamação da República e período Getulista, começou a se formar no país uma teia de regulamentações e organizações estatais, principalmente com a instalação de postos sanitários em áreas urbanas e nas periferias das principais cidades, muitas vezes significando o primeiro contato efetivo da população dessas áreas com o poder público.
SEGUNDO CAPÍTULO:
"BIO-POLÍTICA" E O "JEITINHO BRASILEIRO":
CONDICIONANTES DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL?
;<Presentemente, diversos países reali::.am reformas econômicas. políticas e administrativas buscando assegurar algum espaço na nom configuração dos mercados mundiais. A reforma do Estado, ainda que não suficiente explicitada. coloca-se na agenda política de governos com diferentes aspectos políticos ideológicos e, nesse particular. emergem propostas setoriais como é o caso da saúde" (.'>ANTOS, l.ac, 1985, pág. 198).11
A pxãsxgzz x·ízx zwéz lifi·x zêiêê bzz z ·xzi·hx· zztzézlógí·z do zéê ê·xbxlhz, ·zm ãzê zbjéêivz ézzti·xéz à ·zz ·zé·zãê éxz ·z·zê·êçõéz dé íéz·tidxézã zê·íxizxê·xvéãéxxêêxçãêdxãxúéz úbli·x·zB·xzilz,éé·zzêxzxúdzzzt·x·ãfo·zzê éz êz é·z·mé gxbi·zté êlti·z xtêx·ézzz tzéxz xz zãfe·xz ãê·ixiz. A px·êici xção ãz·ixl·x ãxúéz, zxiãp·z·íãxzz·tézizz·zzz fe·vilhx·êz·z·ti·gz·téézpzzzoxãqêé i·êzg·xz zã cz·zzlhêzz x·z··zzàã·z·fe···ixãzê·i·ipxiz,ézêxéêxizé·x·iênxizéz ãxúéé, éêzdêz·x·êõzãpzãêxizézSízêzzxézSxúdéMê·éixl, í··lêzivzêB·xzilzi·ê,é ·lx·z. Oã ·og·xzxzê·ívz·zxíz·zzzz·z·ê·zlzdxAIDS, z·éxzz lz,éxxêêalíyxçãê éêmenu é·obé·êê·xéz ézz·çxz ·évi·véiã,·é ·zzé·txzzzzêxxêêxlidxézzêtivêzéz z·gêlhz·x·ío·xl. NzB·xzil,z·ê·ãxg·xéêzlzgx·z"Pzt·ólzzéNzzzê",foítzrnxézéé zz ·ézêízê ·x·zzzzz·xçãzdêzví·téx·êzdzSíãêzzxú·i·zézSxúézéz 2008, ê· zziêdzzlzgx·"OSUSNzzzz".13
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12 Iíem.op. cit, pag. 190
fusões administrativas e financeiras, visto que a saúde é a nível internacional um dos produtos comercializados de maior rentabilidade. Ou seja, há muito a promoção da Saúde deixou de ser uma simples busca do bem-estar social, se é que já foi algum dia, passando a compor grandes negociações.
Perceberá que as teias do meu trabalho se entrelaçavam na medida em que as teorias iam sendo incorporadas na análise. Não queria simplesmente duplicar teorias, mas, realmente entender a saúde como um denominador da construção da identidade social.
Foi através de teorias já existentes que consegui construir uma cadeia de idéias e dar forma ao meu debate. Como já mencionei não foi nada fácil, pois refletir criticamente meu cotidiano sobre a construção de uma identidade social através do seio da saúde pública, a saber, a personagem de "identidade saudável", foi se tornando instigante ao meu saber, mas, também, muito trabalhoso para minhas limitações de graduanda em história. Talvez o meu estimado Professor já tenha me alertado sobre as deficiências e vontades de um pesquisador em lidar com suas fontes. Contudo, ao pretender focar as perspectivas de Políticas de Identidade, construídas na intencionalidade de abarcar a realidade social, econômica e pessoal, como um todo, além de articular as demais políticas de saúde, não tão somente eu sabia que teria que articular outros campos de trabalho, como educação, meio ambiente, cultura, paz, etc. Em alguns momentos da minha pesquisa, tendo como referência experiências cotidianas, percebi que teria que, de certa fonna, recriar algumas estratégias. Eu as enumerei e as identifiquei como as cinco estratégias de ação: políticas públicas saudáveis, ambientes favoráveis a saúde, ação comunitária, habilidades pessoais e orientação do sistema de saúde, como bem exemplificou Ottawa (1986, p. 215):
"A saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal. assim como uma importante dimensão da qualidade de vida Fatores políticos. econômicos. sociais. culturais. ambientais. comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. As ações de promoção da saúde objetivam, através da defesa da saúde. fazer com que as condições descritas sejam cada ve: maisfavoráveis." (Ottawa, 1986: grifos meus).,.,
Outro aspecto que não poderia ficar de fora do debate, está relacionado ao fato de que as políticas sociais nascem com o surgimento do Estado Liberal, preconizado nas
teorias dos pensadores liberais, como: Hobbes, Locke, Rosseau. O Estado se transforma
em um ente jurídico, político e social como função de regulamentar, controlar, planejar
e efetivar medidas de controle/garantia dos diretos sociais. A razão do Estado Liberal
em garantir medidas de alcance social universal, se efetivou como um projeto
ideológico e político, também na área da saúde pública, tornando possível identificar
ações tomadas pelo setor público em combates às enormes enfermidades que assolavam
determinados territórios, dentro do que se convencionou chamar de "bio-política". Essa
constatação emerge da dedução de que os formuladores oficiais das ações de saúde
foram influenciados, inicialmente, pelas correntes do pensamento europeu dos séculos
XVIII
e
XIX.
Através deste e de vários conceitos, que despertaram a atenção de estudiosos da
saúde pública como um determinante social que faz parte da minha metodologia de
estudo, consegui sustentar a argumentação de que a política social é parte, precisa do
processo estatal de alocação e distribuição de valores. Está, portanto, no centro do
confronto de interesses de grupos e classes, cujo objetivo é a (re) apropriação de
recursos, extraídos de diversos segmentos sociais, em proporções distintas, através de
variados mecanismos de tributação. Com isso, no desenrolar desta pesquisa foi possível
perceber a importância das análises teóricas de Michael Foucault, para o
desenvolvimento do trabalho. Acredito que, pela completude desse pesquisador suas
contribuições foram imprescindíveis para os resultados alcançados.
Nesse processo, confesso que, a cada passo que dava me questionava se não
estava distanciando do meu objetivo. Até onde pude perceber, muito tem sido escrito
sobre as posturas adotadas por Michel Foucault para delinear claramente um método de
pesquisa específico, em especial no que diz respeito à genealogia, não gostava de
prescrição. Afirmou, de forma provocativa, "eu tomo cuidado para não ditar como as
coisas deveriam ser" e escreveu procurando interromper equilíbrio e segurança, para
que "todos aqueles que falam para os outros" já não sabem o que fazer" (Oliveira, J 983
aos motivos de poder e citando esporadicamente Foucault, supondo que isso, também, é "foucaultiano" aplicado à análise de discursos. Em qualquer caso, é muito difícil encontrar coerentes descrições de como se poderia promover as análises sociais usando o discurso de Foucault. Acredito eu, que aqueles com uma tendência pós-estruturalista argumentam que "o processo de análise é sempre interpretativo, sempre contingente, sempre uma versão ou uma leitura de alguns teóricos, ponto de vista epistemológico ou ético de não se fazer cópias e mais cópias de pensamentos" (ORTEGA, 2003, pag. 42). Isso não equivale apenas especulação, mas sim reflete a reticência característica de que "fazer" análises pode nos levar a um campo totalmente novo mesmo que o ponto de partida seja através daquilo que já esteja pronto, mesmo que seja de um quadro foucaultiano / pós-estrutural de prescrever ou de se pensar na mesma forma ou ter comportamentos de reivindicações "científicas", "objetivas". Traçar uma metodologia de trabalho, como eu fiz sobre a saúde pública, como objeto construtivo de identidade social requer que, pelo menos, se entenda a qual grupo pertence. Requer distinguir que as ações que se promove podem provocar uma cadeia de reproduções, ou acontecimentos, isolados ou coletivos, que se diferenciam pelo território, costumes, culturas. Entender que os resultados podem ser diversificados e não, necessariamente, uma reação em cadeia, mesmo que os objetivos sejam os mesmos dentro de uma política que deu certo ou errado. É gratificante, enquanto individuo social, entender o lócus ao qual pertence e como as resoluções governamentais irão influenciar sua vida de forma positiva ou não. Mas, identificar os interesses externos não é tarefa fácil, mesmo para aqueles que defendem grandes teorias sociais e análises críticas sobre a saúde pública como aparelho de controle do Estado.
A maioria das teorias que tive contato reforça isso sobre as análises críticas de Foucault. Particularmente apropriada para a análise política crítica, porque permite uma investigação detalhada da relação entre linguagem e outros processos sociais,
