Terapia fotodinâmica como auxílio em tratamentos periodontológicos

Terapia fotodinâmica como auxílio em tratamentos

periodontológicos

Artigo de revisão bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

David da Costa Gomes

Porto, 2020

Terapia fotodinâmica como auxílio em tratamentos

periodontológicos

David da Costa Gomes

Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentaria da Universidade do

Porto

dcgomes111@gmail.com

Orientador: Professor José António Ferreira Lobo Pereira

V

Agradecimentos

À família pelo apoio incansável.

Aos Professores José Pereira e Luzia Gonçalves pelo aconselhamento e paciência.

Aos amigos pela motivação.

“A parte mais difícil é a decisão de agir, o resto é apenas tenacidade”

- Amelia Earhart

VII

Resumo

Introdução: A evolução tecnológica e desenvolvimento de novas técnicas aplicáveis à Medicina

Dentária permite abordar o tratamento da doença periodontal de um modo diferente. A terapia fotodinâmica surge de uma vasta gama de tratamentos que advêm da utilização de lasers e centra-se na capacidade fotoquímica de substâncias denominadas fotossensibilizadores que adquirem propriedades antimicrobianas que podem ser associadas ao tratamento periodontológico convencial.

Objetivos: Rever a literatura existente que concerne ao tema, contextualizando a terapia

fotodinâmica na terapia fotónica. Relacionar e avaliar os progressos existentes na terapia fotodinâmica aplicada à Periodontologia e quais os seus efeitos na prevenção e tratamento da doença periodontal.

Material e Métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada tendo como base a análise da

literatura publicada nas bases da PubMed, Scopus e Web of Science. Os operadores “AND” e “OR” foram utilizados em conjunto com as “palavra-chave” relacionadas com a temática em estudo.

Resultados: foram selecionados 38 artigos para análise da Terapia fotodinâmica e da sua

potencialidade como terapia adicional ao tratamento periodontal convencional da periodontite.

Conclusão: A literatura analisada sugere efeitos clínicos benéficos na utilização da terapia

fotodinâmica como coadjuvante ao tratamento periodontal convencional. Contudo, a literatura explorada fornece uma heterogeneidade de parâmetros e protocolos de utilização que carecem de rigor e concordância. Assim sendo considera-se imperativa a realização de mais estudos clínicos com elevada qualidade metodológica, amostras bem dimensionadas e parâmetros de análise bem definidos fundamentados que permitam refutar ou apoiar a eficácia da Terapia fotodinâmica como coadjuvante ao tratamento periodontológico.

Palavras-chave: “Phototherapy”, “Photodinamic therapy”, “Periodontology”, “Periodontitis”,

IX

Abstract

Introduction: Technological evolution and the development of new techniques applicable to

Dentistry allows to address problems such as periodontal disease from a different perspective. Photodynamic therapy arises from a wide range of treatments that come from the use of lasers. This focused on the photochemical capacity of substances called photosensitizers show antimicrobial effects if associated with conventional periodontological treatment.

Objectives: Explain the existing literature on the subject, giving context of photodynamic therapy as a type of photonic therapy. Relate and evaluate the existing progress in photodynamic therapy applied to Periodontology and what are its effects in the prevention and treatment of periodontal disease.

Material and Methods: The bibliographic research was carried out based on the analysis of the

literature published in the databases of PubMed, Scopus and Web of Science. The “AND” and “OR” operators were used in conjunction with the “keywords” related to the subject under study.

Results: 38 articles were selected to analyze photodynamic therapy and its potential as an

additional therapy to conventional periodontal treatment of periodontitis.

Conclusion: The analyzed literature suggests beneficial clinical effects in the use of

Photodynamic Therapy as an adjunct to conventional periodontal treatment. However, the explored literature provides a heterogeneity of parameters and protocols for use that lack rigor and agreement. Therefore, it is considered imperative to carry out more clinical studies with high methodological quality, well-dimensioned samples and well-defined analysis parameters that are grounded in order to refute or support the effectiveness of Photodynamic Therapy as an adjunct to periodontological treatment.

Key Words: “Phototherapy”, “Photodinamic therapy”, “Periodontology”, “Periodontitis”,

XI

Índice geral

3. Enquadramento geral da terapia com fotões... 5

4. Terapia fotónica de baixa intensidade (LLLT) ... 7

5. Terapia fotodinâmica (TFD) ... 9

5.1. Mudança de paradigma ... 9

5.2. Parâmetros que influenciam a TFD ... 9

5.3. Mecanismos existentes ... 10

5.4. Escolha do comprimento de onda... 11

5.5. Técnica e considerações ... 13

6. Conclusão ... 17

7. Referências... 19

1

1. Introdução

Nos últimos anos a Medicina Dentária têm sido o palco de muitas evoluções e inovações associadas à constante evolução tecnológica. Estas mudanças de paradigma são fruto da necessidade constante de encontrar métodos mais eficazes para prevenir e tratar doenças como é o caso da doença periodontal. (1)

O principal fator etiológico associado à doença periodontal é a placa bacteriana ou biofilme, que consiste em comunidades biológicas que podem atingir um elevado grau de organização, onde as bactérias formam comunidades estruturadas muito organizadas e funcionais. O seu crescimento, resultado de uma adesão seguida de um crescimento e divisão celular, leva à sua expansão sendo a causa principal de patologias periodontais.

Atualmente Treponema denticola, Tannarella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis são reconhecidos como as principais bactérias do biofilme relacionadas com a periodontite. A presença do biofilme desencadeia uma resposta inflamatória com libertação de mediadores pró-inflamatórios como as citocinas e prostaglandinas que levam à perda de osso alveolar. Em estados mais avançados a periodontite leva à perda de dentes reduzindo a saúde e qualidade de vida do paciente. (2)

O principal objetivo do tratamento periodontal passa pela redução do biofilme para níveis compatíveis com a saúde. Os métodos mais utilizados são os mecânicos que têm como propósito a remoção de depósitos bacterianos, que incluem as bactérias periopatogenicas das superfícies dentárias. Porêm a remoção mecânica vê a sua eficácia limitada pois certas bactérias tais como T. forsythia e T. denticola têm a capacidade de invadir células epiteliais gengivais o que lhes permite causar inflamação e proteger-se da remoção mecânica. (3)

O uso de antibióticos sistémicos como coadjuvante da remoção mecânica pode oferecer um benefício adicional, no entanto o seu uso regular é contraindicado pelo facto de estes poderem levar ao desenvolvimento de resistência antimicrobiana ou o crescimento excessivo de novos patógenos. Assim sendo as terapias preconizadas oferecem limitações que dão espaço ao desenvolvimento de diferentes técnicas e abordagens para a resolução deste problema. (4)

Considerando as limitações dos tratamentos periodontais tradicionais torna-se necessário o desenvolvimento de novas técnicas complementares que melhorem a sua eficácia. Assim a Terapia Fotodinâmica (TFD) surge como um complemento e baseia-se nas propriedades fotoquímicas de certas substâncias orgânicas denominadas “fotossensibilizadores”. (5) De modo a melhor entender o seu funcionamento, vantagens e limitações, esta monografia contextualiza

2

a terapia fotodinâmica no enquadramento mais amplo da terapia fotónica recorrendo a bibliografia adequada.

3

2. Material e métodos

A pesquisa bibliográfica foi realizada tendo por base a literatura publicada nas bases de dados PubMed, Scopus e Web of Science. As palavras chave utilizadas foram “Phototherapy”, “Photodinamic therapy”, “Periodontology”, “Periodontitis”, “Antimicrobial”, “laser”, “methylene blue” e “toluidine blue” associadas à utilização dos operadores “AND” e “OR”.

Como critérios de inclusão foram considerados os artigos disponíveis em “full text” nos idiomas Inglês, Português, Espanhol e Italiano.

Os artigos foram selecionados após a leitura integral do seu resumo bem como a verificação de inexistência de conflito de interesses, obtendo-se um total de 38 artigos.

5

3. Enquadramento geral da terapia com fotões

A terapia com fotões tem como base a utilização de feixes de luz para melhorar o estado do paciente. Torna-se então necessário compreender as propriedades físicas da luz definidas pelos seus para estabelecer um tratamento que maximize o efeito dos fotões. Alguns dos parâmetros fundamentais são o comprimento de onda, modo de descarga (pulsado ou contínuo), intensidade e dosagem, tempo, propriedades óticas do próprio tecido, dispersão da luz dentro do tecido, absorção de luz pelos cromóforos (hemoglobina, mioglobina e melanina). (6) Estes parâmetros fazem com que cada tratamento seja ajustado às condições do paciente, do tecido alvo e do propósito da terapêutica.

Os lasers foram os primeiros instrumentos a serem desenvolvidos para este tipo de tratamentos devido às suas propriedades únicas de emitir um feixe de luz constante, poderem operar a comprimentos de onda específicos, utilizarem baixa e alta energia, usarem modo de onda pulsado ou continuo o que permite um controlo rigoroso da irradiação dos tecidos alvo. (7) Atualmente os dispositivos mais utilizados em periodontologia para realizar este tipo de tratamentos são lasers e dispositivos LED (diodo emissor de luz).

As terapias definidas em função do tipo de laser usado classificam-se em terapia fotocirúrgica e terapia laser de baixa intensidade (low-level laser therapy (LLLT)). A terapia fotocirúrgica utiliza lasers de alta intensidade que são caracterizados pelo seu elevado output energético e possuem como objectivos principais o corte tecidular e a coagulação. Já na LLLT os lasers utilizados são de baixa potência. Possuem um output energético mais reduzido e atuam ao nível celular proporcionando ações anti-inflamatórias, analgésicas, biomodeladoras e antimicrobianas.

A terapia laser que usa baixa intensidade de irradiação engloba três modalidades: fototerapia, terapia fotodinâmica e fotobiomodelação. Este tipo de terapia recorre a dispositivos de tecnologia LED, que se têm tornado predominantes, devido às suas vantagens em relação aos lasers, tais como a possibilidade de uso doméstico, da irradiação de grandes áreas e menor custo, entre outras. (8)

7

4. Terapia Fotónica de baixa intensidade (LLLT)

A LLLT, que inicialmente utilizava lasers, foi sofrendo alterações com o desenvolvimento e utilização de dispositivos LED, pelas razões enunciadas no capítulo anterior.

Independentemente do tipo de dispositivo utilizado (quer seja laser ou LED) os efeitos terapêuticos biologicamente significativos dependem de um comprimento de onda específico e do tipo de irradiação (engloba variáveis como a intensidade, fluência e também duração do tratamento). Assim faz sentido dividir esta terapia em três subtipos diferentes: fototerapia, biofotomodelação (PBMT Photo Biomodelation Therapy) e terapia fotodinâmica (TFD). Independentemente do subtipo utilizado estas são maioritariamente terapias secundárias coadjuvantes a um tratamento primário e visam aumentar a eficácia destes. (8)

A fototerapia tem ação biológica direta de acordo com comprimentos de onda específicos. Na área da periodontologia esta propriedade é explorada para obter efeitos antimicrobianos, atuando sobre pigmentos específicos nas espécies bacterianas envolvidas nos processos patológicos periodontais.

Estudos clínicos caso controlo nos quais os pacientes foram submetidos a tratamento periodontal tradicional associado à fototerapia, mostraram que estes apresentaram melhores resultados clínicos do que aqueles que não receberam fototerapia. Esta diferença foi justificada pela absorção da radiação emitida pelo dispositivo por parte de organismos anaeróbios gram negativos com pigmento preto como é o caso de T. denticola, Bacteroides e P. gingivalis. (9). Estudos posteriores mostraram resultados mais interessantes do ponto de vista clínico, com a fototerapia no espectro azul-violeta (405-520 nm), tendo efeito bactericida nas bactérias gram-positivas e gram-negativas. Mais especificamente a luz deste espectro activa as porfitinas bacterianas levando à produção de espécies reativas de oxigénio com efeito bactericida. Este efeito é ainda mais vantajoso pelo facto de na dose de luz com ação bactericida não afetar as células do hospedeiro, que são protegidas contra o stress oxidativo por mecanismos anti-oxidantes potentes. Porém não existe consenso relativamente ao melhor protocolo clínico para aplicar a fototerapia. (10)

Para além dos efeitos terapêuticos relatados encontram-se ainda descritas aplicações em diagnóstico (foto-diagnóstico), como fluorescência vermelha que a placa bacteriana exibe quando irradiada com feixes de luz de comprimento de onda entre os 400-420 nm, que resulta da produção de porfirinas endógenas por parte de certos microrganismos periodontais. (11)

8

A terapia de fotobiomodulação (PBMT) é utilizada para fins médicos e veterinários, utilizando normalmente comprimentos de onda de infravermelho que variam entre os 600 e os 950 nm. O objetivo é a bioestimulação de tecidos que resulta no aumento da proliferação celular e microvascular, promovendo a cicatrização, regeneração óssea, redução da inflamação local e, consequentemente, da dor. (12)

Os mecanismos responsáveis por este tipo de terapia são diversos e até ao momento não são totalmente compreendidos. Inicialmente considerou-se a hipótese de que o seu efeito ser predominantemente térmico, no entanto verificou-se que envolve a ativação fotoquímica de pigmentos celulares que melhoram o metabolismo e a disponibilidade de ATP e óxido nítrico. (13)

Existem estudos que demonstraram que a irradiação com comprimentos de onda utilizados em PBMT auxiliou em processos anti-inflamatórios, promoveu o crescimento e diferenciação de células-tronco mesenquimais e osteoblastos e auxiliou processos de cicatrização, no entanto as meta-análises realizadas, com os dados de diversos estudos, deram resultados inconclusivos principalmente devido à heterogeneidade dos protocolos clínicos. (14) Estes resultados levaram à reavaliação dos parâmetros de irradiação para PBMT para aumentar a precisão e eficácia do método. Esta técnica privilegia a utilização de dispositivos LED e prevê-se que, com os novos mecanismos e protocolos, prevê-seja possível considerar a possibilidade da sua utilização na periodontologia. (6)

9

5. Terapia fotodinâmica (TFD)

5.1. Mudança de paradigma

O preâmbulo da utilização de corantes, que levou à era da terapia fotodinâmica advêm do século XIX quando foram descobertos e sintetizados pela primeira vez em 1876 aquando da grande expansão da indústria têxtil na Europa. Grandes nomes da ciência como Robert Koch e Paul Ehrlich compreenderam o potencial destes corantes observando, através do microscópio, a coloração diferencial de bactérias e células de mamíferos, pelo Azul de Metileno e de outros corantes, aventando a hipótese de toxicidade selectiva. Assim o desenvolvimento do azul de metileno foi bastante útil no tratamento da Malária em 1891, no âmbito da Medicina Tropical. (15) Durante o período embrionário de pesquisa da terapia fotodinâmica o Azul de Metileno (um corante fenotiazínico) foi encarado como o fotosensibilizador standard, apresentando resultados satisfatórios explicados pela produção de oxigénio singleto com luz de comprimento de onda de 600 a 900 nm. O seu uso como sinalizador em procedimentos cirúrgicos e outros tratamentos sugeriu que este poderia ser um ponto de partida para a pesquisa de novos compostos. Apesar da existência de outros compostos utilizados para propósitos semelhantes foi verificado que a diferença estrutural a nível molecular entre o Azul de Metileno e esses compostos era mínima. (16)

5.2. Parâmetros que influenciam a TFD

A TFD baseia-se nas capacidades fotoquímicas de certos compostos orgânicos tais como:

- Tetrapirróis:

- Boron dipryrromethene (BODIPY); - Fulerenos;

10

Estes compostos também denominados de forma mais genérica fotosensibilizadores (FS) são absorvidos pelas bactérias na sua forma inerte sendo depois ativadas por feixes de luz com comprimentos de onda específicos para transitarem para um estado reativo. (17)

Os principais parâmetros que influenciam a eficácia do tratamento são a escolha do fotosensibilizador e a fonte de luz. A ação da terapia fotodinâmica vai depender da interação entre o feixe de luz, o fotosensibilizador e as características do local onde pretendemos surtir efeito.

O sucesso do tratamento vai depender da intensidade da luz, tempo de exposição e do comprimento de onda utilizado pelo dispositivo emissor. As características físico-químicas que influenciam a interação entre os microrganismos alvo e o fotosensibilizador são a coloração do tecido, existência de fluídos ou sangramento, condutividade térmica e Ph do tecido e ainda outros fatores locais, também a concentração e modo de ação do sintetizador devem ser considerados. O modo de ação resulta de características como a solubilidade do sintetizador em água e em lípidos, a constante de ionização, as características de absorção de luz e a sua eficácia na formação de oxigénio singleto e de estados tripleto. (18)

Alguns estudos defendem a modificação da hidrofobicidade e carga do fotosensibilizador de acordo com as características celulares dos microrganismos para aumentar a eficácia na inativação de certos microorganismos. (19-21)

5.3. Mecanismos existentes

Recapitulando, a TFD surge como um processo eficaz de combater de ultrapassar o aumento da resistência das bactérias, envolvidas na doença periodontal, aos medicamentos usados para auxiliar o tratamento periodontal. A TFD utilizando fotossensibilizadores não tóxicos num ambiente rico em oxigénio e feixes de luz com comprimentos de onda regulados auxilia a redução e eliminação destes microrganismos indesejados.

Os fotossensibilizadores necessitam de absorver fotões de luz com um comprimento de onda correto para se excitar. Aquando desta excitação o FS é convertido do seu estado de singleto para um estado excitado de tripleto que subsequentemente irá reagir com o oxigénio existente de duas maneiras diferentes. (22) Na reação de tipo I, ele transfere eletrões do triplete excitado do FS para substrato ou na reação de transferência de energia tipo II do tripleto em estado excitado do FS para o oxigénio molecular. A reação do tipo I envolve a geração de radicais

11

livres como radicais hidroxilo (OH), peróxido de hidrogénio (H2O2) e superóxido (O2-) enquanto que a reação do tipo II envolve a geração de oxigénio no estado singleto. As espécies reativas de oxigénio são altamente tóxicas danificando a célula microbiana ao atingir lipídos, proteínas, ácidos nucleicos e outros componentes celulares da membrana. (23)

Ambos os mecanismos operam nas células simultaneamente, mas as suas proporções relativas podem depender do tipo de FS usado. Apesar da importância dos radicais livres, o oxigénio singleto é considerado o principal responsável para o efeito fototerapêutico. Este é considerado como altamente reativo sendo mais relevante na TFD pela sua capacidade oxidativa. (24)

5.4. Escolha do comprimento de onda

Um dos parâmetros mais importantes na escolha e elaboração deste tipo de tratamento é a escolha do comprimento de onda do feixe de luz. Este deve sempre ter em conta o fotossensibilizador usado.

Cada composto molecular é caracterizado por um espectro de excitação que têm uma gama de comprimento de onda específica. A luz que pretendemos usar no tratamento deve possuir um comprimento de onda que se enquadre neste espectro, preferencialmente o mais perto possível do seu pico de excitação.

Os dois tipos de fotossensibilizadores mais utilizados (Azul de metileno e Azul de toluidina) apresentam espectros de absorção diferentes, sendo que o Azul de metileno possui dois picos de absorção a 635 e 670 nm, enquanto que o Azul de toluidina possui o seu pico a 628 nm. (25). Estes valores podem ser observados na Fig.1.

Certos estudos usaram dispositivos emissores de luz que operavam com um comprimento de onda entre os 830 e 940 nm, sendo que estes surtiram efeitos que não podem ser caracterizados como TFD. (26, 27) Estes estudos vêm reforçar necessidade de uma escolha minuciosa do comprimento de onda a usar de modo a um melhor aproveitamento das características químicas do corante fotossensível de modo a alcançar um maior efeito terapêutico.

12

13

5.5. Técnica e considerações

Os parâmetros de tratamento e protocolos utilizados são diversos o que dificulta uma avaliação precisa dos resultados encontrados. A terapia fotodinâmica não é considerada uma substituta aos tratamentos convencionais, mas sim uma modalidade de tratamento complementar.

De forma geral a TFD processa-se da seguinte forma: primeiramente as bolsas periodontais são irrigadas com fotossensibilizador através de uma ponta de irrigação romba, de modo a evitar a injeção do FS nos tecidos durante 60 a 180 segundos. Posteriormente irradiamos a zona com um laser de baixa potência realizando movimentos pendulares no sentido mesio-distal percorrendo a totalidade da superfície do dente. O tempo de irradiação varia com o tipo de laser e FS usado. O procedimento termina com a remoção do FS através da irrigação com soro fisiológico. (29)

Os lasers mais utilizados são os de díodo com comprimento de onda entre os 660-909 nm, os de Hélio-Neónio (He-Ne) com comprimento de onda de 632 nm e os de Argão. Alguns estudos clínicos sugerem que os resultados clínicos melhoram com o o número de sessões de tratamento fotodinâmico, porém ainda não possuímos dados suficientes para definir o número ideal de repetições do tratamento.

Numerosos de artigos que abordam o potencial da TFD e para o tratamento da doença periodontal. No que concerne à periodontite associada a doenças sistémicas, estudos sugerem que o uso da TFD como coadjuvante ao tratamento periodontológico convencial surte melhorias clínicas. Este tipo de tratamento é comparado com a terapia farmacológica em certos estudos, sendo que estes sugerem que ambos têm benefícios clínicos, no entanto os valores obtidos não permitem extrapolar qual o mais eficaz. (30)

Atualmente existe bibliografia que estude a TFD e a sua relação com os diferentes tipos de periodontite segundo a mais recente classificação, ainda assim os protocolos não se diferenciam pelo tipo de periodontite que o paciente apresenta. A diferenciação encontra-se associada ao tipo de FS e laser utilizado.

As condições locais do tecido periodontal são um fator de elevada importância. A eficácia do tratamento é substancialmente reduzida na presença de inflamação e sangramento. A presença de exsudado vai retirar espaço necessário aos fotossensibilizadores para além de que os fluídos podem diluir a concentração dos fotossensibilizadores diminuindo a sua eficácia. (31)

14

Retirar a solução fotossensibilizadora antes da irradiação deve ser evitado. Alguns artigos sugerem que dentro dos dois métodos de aplicação da fonte de luz (transgengival e intrasulcular) o método intrasulcular apresenta mais eficácia na redução das contagens de patógenos Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola. Todavia estes estudos não têm em consideração parâmetros como a presença de sangramento o que pode afetar resultados. Em análise mais detalhada a inserção da ponta de fibra nas bolsas periodontais pode danificar os tecidos e provocar sangramento. Essas ocorrências vão afetar negativamente o tratamento. Tendo isso em conta e utilizando a luz vermelha, dado que possui como característica uma fácil penetração nos tecidos, a fotoativação transgengival, por não ter contacto, pode ajudar a preservar os tecidos mantendo a eficácia do tratamento. (32) Na presença de inflamação periodontal podem ser necessárias mais sessões de modo a atingir resultados clinicamente significativos.

A Fig. 2 apresenta alguns estudos de casos clínicos e as características dos mesmos. A tabela permite-nos verificar que alguns dos parâmetros que caracterizam este tipo de terapia, apesar de diferentes não diferem de forma abrupta. Ainda assim estas discordâncias associadas a diferentes números de repetição de tratamento e momentos de “follow-up” dificultam a obtenção de um protocolo preciso.

Uma revisão extensiva (33) sugeriu, que o desenvolvimento de novos fotossensibilizadores poderá originar efeitos antibacterianos mais eficazes no tratamento da periodontite. É ainda sugerida a TFD como alternativa a terapêuticas antibióticas de forma a evitar criar resistências bacterianas, argumentando que atualmente a TFD permite obter resultados semelhantes evitando o uso de antibióticos. Foram já realizados estudos para testar novas substâncias com potencial fotossensibilizador. (34)

15 Tabela I. Parâmetros dos estudos clínicos

Referência (35) (36) (29) (37) (38)

Comprimento de onda (nm)

635 625-635 660 660 660

Modo de emissão Cont. Cont. Cont. Cont. Cont.

Tipo de fibra Zoom focalizado Fibra ótica Fibra ótica Fibra ótica Fibra ótica Fluência (J/cm2) 21 15/45/75 130 Output energético (mW) 100 100 150 100 60 Densidade energética (W/cm2) 0.35 0.20 0.25 0.25 21,4

Modo de aplicação Transg. Trans. Transg. Transg. Subg.

Fotossensibilizador AT AT AM AM AM Solvente Solução aquosa Solução aquosa Solução aquosa Solução aquosa Solução aquosa Nº de repetições do tratamento 7-10 3 4 1 1 Legenda de abreviações: Transg. – Transgengival Subg. - Subgengival Cont. – Contínuo AT – Azul de toluidina AM – Azul de metileno

17

6. Conclusão

Na área da Periodontologia autores têm-se dividido no que concerne à relevância do uso da Terapia Fotodinâmica.

Evidência demonstrada em diversos estudos presentes nesta monografia demonstra efeitos benéficos para o tratamento da doença periodontal através de uma terapia antimicrobiana que se apresenta como um reforço adicional aos tratamentos convencionais. Estes apresentam resultados clinicamente satisfatórios seguindo uma metodologia não invasiva, com comprimentos de onda que potenciem o efeito do FS.

Estes efeitos clínicos carecem de uma análise rigorosa e de um “follow up” adequado com períodos cronológicos bem fundamentados. A heterogeneidade existente nos parâmetros e protocolos para a utilização desta técnica dificultam a obtenção de um protocolo específico que aproveite as potencialidades terapêuticas da TFD. Um reparo a toda a bibliografia analisada consiste na falta de uma catalogação dos protocolos dependendo do tipo de periodontite a tratar. A maioria dos estudos analisados não diferencia ou expõe o tipo de periodontite presente na amostra avaliada o que impede uma adaptação protocolar.

Assim atendendo às limitações metodológicas dos estudos incluídos, considera-se necessária a realização de mais estudos clínicos controlados randomizados, de elevada qualidade metodológica, possuindo amostras maiores e um “follow up” adequado, que avaliem alterações microbiológicas e clínicas de modo a apoiar ou refutar a eficácia da terapia fotodinâmica como coadjuvante no tratamento periodontológico.

19

7. Referências

1. Javali MA, AlQahtani NA, Ahmad I, Ahmad I. Antimicrobial photodynamic therapy (light source; methylene blue; titanium dioxide): Bactericidal effects analysis on oral plaque bacteria: An in vitro study. Nigerian journal of clinical practice. 2019;22(12):1654-61.

2. Grzech-Leśniak K, Gaspirc B, Sculean A. Clinical and microbiological effects of multiple applications of antibacterial photodynamic therapy in periodontal maintenance patients. A randomized controlled clinical study. Photodiagnosis and photodynamic therapy. 2019;27:44-50.

3. Ji S, Choi YS, Choi Y. Bacterial invasion and persistence: critical events in the pathogenesis of periodontitis? Journal of periodontal research. 2015;50(5):570-85.

4. Rams TE, Degener JE, van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human chronic periodontitis microbiota. Journal of periodontology. 2014;85(1):160-9.

5. Yin R, Hamblin MR. Antimicrobial Photosensitizers: Drug Discovery Under the Spotlight. Current medicinal chemistry. 2015;22(18):2159-85.

6. Zein R, Selting W, Hamblin MR. Review of light parameters and photobiomodulation efficacy: dive into complexity. Journal of biomedical optics. 2018;23(12):1-17.

7. Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Izumi Y. Application of lasers in periodontics: true innovation or myth? Periodontology 2000. 2009;50(1):90-126.

8. Heiskanen V, Hamblin MR. Photobiomodulation: lasers vs. light emitting diodes? Photochemical & photobiological sciences : Official journal of the European Photochemistry Association and the European Society for Photobiology. 2018;17(8):1003-17.

9. Harris DM, Yessik M. Therapeutic ratio quantifies laser antisepsis: Ablation of Porphyromonas gingivalis with dental lasers. Lasers in Surgery and Medicine. 2004;35(3):206-13.

10. Wall AC, Gius JP, Buglewicz DJ, Banks AB, Kato TA. Oxidative stress and endoreduplication induced by blue light exposure to CHO cells. Mutation research. 2019;841:31-5.

11. Coulthwaite L, Pretty IA, Smith PW, Higham SM, Verran J. The microbiological origin of fluorescence observed in plaque on dentures during QLF analysis. Caries research. 2006;40(2):112-6. 12. Kreisler MB, Haj HA, Noroozi N, Willershausen B. Efficacy of low level laser therapy in reducing postoperative pain after endodontic surgery-- a randomized double blind clinical study. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2004;33(1):38-41.

13. Hamblin MR. Mechanisms and Mitochondrial Redox Signaling in Photobiomodulation. Photochemistry and photobiology. 2018;94(2):199-212.

14. Ren C, McGrath C, Jin L, Zhang C, Yang Y. The effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: a meta-analysis. Journal of periodontal research. 2017;52(1):8-20. 15. Vennerstrom JL, Makler MT, Angerhofer CK, Williams JA. Antimalarial dyes revisited: xanthenes, azines, oxazines, and thiazines. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1995;39(12):2671-7.

16. Wainwright M. The development of phenothiazinium photosensitisers. Photodiagnosis and photodynamic therapy. 2005;2(4):263-72.

17. de Melo WC, Avci P, de Oliveira MN, Gupta A, Vecchio D, Sadasivam M, et al. Photodynamic inactivation of biofilm: taking a lightly colored approach to stubborn infection. Expert review of anti-infective therapy. 2013;11(7):669-93.

18. Kussovski V, Mantareva V, Angelov I, Orozova P, Wöhrle D, Schnurpfeil G, et al. Photodynamic inactivation of Aeromonas hydrophila by cationic phthalocyanines with different hydrophobicity. FEMS microbiology letters. 2009;294(2):133-40.

19. Demidova TN, Hamblin MR. Photodynamic therapy targeted to pathogens. International journal of immunopathology and pharmacology. 2004;17(3):245-54.

20. Demidova TN, Hamblin MR. Effect of cell-photosensitizer binding and cell density on microbial photoinactivation. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2005;49(6):2329-35.

20

21. Maisch T. A new strategy to destroy antibiotic resistant microorganisms: antimicrobial photodynamic treatment. Mini reviews in medicinal chemistry. 2009;9(8):974-83.

22. Huang L, St Denis TG, Xuan Y, Huang YY, Tanaka M, Zadlo A, et al. Paradoxical potentiation of methylene blue-mediated antimicrobial photodynamic inactivation by sodium azide: role of ambient oxygen and azide radicals. Free radical biology & medicine. 2012;53(11):2062-71.

23. Hamblin MR, Hasan T. Photodynamic therapy: a new antimicrobial approach to infectious disease? Photochemical & photobiological sciences : Official journal of the European Photochemistry Association and the European Society for Photobiology. 2004;3(5):436-50.

24. Ding X, Han BH. Metallophthalocyanine-based conjugated microporous polymers as highly efficient photosensitizers for singlet oxygen generation. Angewandte Chemie (International ed in English). 2015;54(22):6536-9.

25. Usacheva MN, Teichert MC, Biel MA. The role of the methylene blue and toluidine blue monomers and dimers in the photoinactivation of bacteria. Journal of photochemistry and photobiology B, Biology. 2003;71(1-3):87-98.

26. Htet M, Madi M, Zakaria O, Miyahara T, Xin W, Lin Z, et al. Decontamination of Anodized Implant Surface With Different Modalities for Peri-Implantitis Treatment: Lasers and Mechanical Debridement With Citric Acid. Journal of periodontology. 2016;87(8):953-61.

27. Gomes TF, Pedrosa MM, de Toledo ACL, Arnoni VW, Dos Santos Monteiro M, Piai DC, et al. Bactericide effect of methylene blue associated with low-level laser therapy in Escherichia coli bacteria isolated from pressure ulcers. Lasers in medical science. 2018;33(8):1723-31.

28. Giannelli M, Lasagni M, Bani D. Photonic Therapy in Periodontal Diseases an Overview with Appraisal of the Literature and Reasoned Treatment Recommendations. International journal of molecular sciences. 2019;20(19).

29. Derikvand N, Ghasemi SS, Safiaghdam H, Piriaei H, Chiniforush N. Antimicrobial Photodynamic Therapy with Diode laser and Methylene blue as an adjunct to scaling and root planning: A clinical trial. Photodiagnosis and photodynamic therapy. 2020:101818.

30. Souza EQM, da Rocha TE, Toro LF, Guiati IZ, Ervolino E, Garcia VG, et al. Antimicrobial photodynamic therapy compared to systemic antibiotic therapy in non-surgical treatment of periodontitis: Systematic review and meta-analysis. Photodiagnosis and photodynamic therapy. 2020:101808.

31. Lambrechts SA, Aalders MC, Verbraak FD, Lagerberg JW, Dankert JB, Schuitmaker JJ. Effect of albumin on the photodynamic inactivation of microorganisms by a cationic porphyrin. Journal of photochemistry and photobiology B, Biology. 2005;79(1):51-7.

32. Ronay V, Buchalla W, Sahrmann P, Attin T, Schmidlin PR. In vitro evaluation of the oxidation efficacy of transgingival photodynamic therapy. Acta odontologica Scandinavica. 2013;71(5):1216-20. 33. Chambrone L, Wang HL, Romanos GE. Antimicrobial photodynamic therapy for the treatment of periodontitis and peri-implantitis: An American Academy of Periodontology best evidence review. Journal of periodontology. 2018;89(7):783-803.

34. Dascalu Rusu LM, Moldovan M, Prodan D, Ciotlaus I, Popescu V, Baldea I, et al. Assessment and Characterization of Some New Photosensitizers for Antimicrobial Photodynamic Therapy (aPDT). Materials (Basel, Switzerland). 2020;13(13).

35. Giannelli M, Materassi F, Fossi T, Lorenzini L, Bani D. Treatment of severe periodontitis with a laser and light-emitting diode (LED) procedure adjunctive to scaling and root planing: a double-blind, randomized, single-center, split-mouth clinical trial investigating its efficacy and patient-reported outcomes at 1 year. Lasers in medical science. 2018;33(5):991-1002.

36. Bassir SH, Moslemi N, Jamali R, Mashmouly S, Fekrazad R, Chiniforush N, et al. Photoactivated disinfection using light-emitting diode as an adjunct in the management of chronic periodontitis: a pilot double-blind split-mouth randomized clinical trial. Journal of clinical periodontology. 2013;40(1):65-72. 37. Alvarenga LH, Gomes AC, Carribeiro P, Godoy-Miranda B, Noschese G, Simões Ribeiro M, et al. Parameters for antimicrobial photodynamic therapy on periodontal pocket-Randomized clinical trial. Photodiagnosis and photodynamic therapy. 2019;27:132-6.

21

38. Kolbe MF, Ribeiro FV, Luchesi VH, Casarin RC, Sallum EA, Nociti FH, Jr., et al. Photodynamic therapy during supportive periodontal care: clinical, microbiologic, immunoinflammatory, and patient-centered performance in a split-mouth randomized clinical trial. Journal of periodontology. 2014;85(8):e277-86.

23

25

PARECER

(Entrega do trabalho final de Monografia)

Informo que o Trabalho final de Monografia desenvolvido pelo estudante David da Costa Gomes, com o título: “Terapia fotodinâmica como auxílio em tratamentos periodontológicos” está de acordo com as regras estipuladas na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade

do Porto, foi por mim conferido e encontra-se em condições de ser apresentado em provas públicas.

___________________________________

José António Ferreira Lobo Pereira

27

PARECER

(Entrega do trabalho final de Monografia)

Informo que o Trabalho final de Monografia desenvolvido pelo estudante David da Costa Gomes, com o título: “Terapia fotodinâmica como auxílio em tratamentos

periodontológicos” está de acordo com as regras estipuladas na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, foi por mim conferido e encontra-se em

condições de ser apresentado em provas públicas.

LUZIA DA CONCEIÇÃO

MARTINS MENDES

GONÇALVES

Assinado de forma digital por LUZIA DA CONCEIÇÃO MARTINS MENDES GONÇALVES

DN: c=PT, o=Cartão de Cidadão, ou=Cidadão Português, ou=Assinatura Qualificada do Cidadão, sn=MARTINS MENDES GONÇALVES, givenName=LUZIA DA CONCEIÇÃO, serialNumber=BI123295084, cn=LUZIA DA CONCEIÇÃO MARTINS MENDES GONÇALVES

Dados: 2020.07.10 22:14:41 +01'00'

Luzia da Conceição Martins Mendes Gonçalves