UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MURIELEM FERNANDES GUEDES
PREVALÊNCIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA DA UNIDADE DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO PARQUE PRAZERES EM CAMPOS DOS GOYTACAZES
RIO DE JANEIRO 2007
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PREVALÊNCIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA DA UNIDADE DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO PARQUE PRAZERES EM CAMPOS DOS GOYTACAZES
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Família.
Orientador Prof. Dr. Arlindo José Freire Portes
RIO DE JANEIRO 2007
MURIELEM FERNANDES GUEDES
PREVALÊNCIA DA RETINOPATIA DIABÉTICA DA UNIDADE DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO PARQUE PRAZERES EM CAMPOS DOS GOYTACAZES
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Família.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Prof. Dr. Arlindo Jose Freire Portes
Universidade Estácio de Sá
___________________________________________ Prof. Dr. Carlos Gonçalves Serra
Universidade Estácio de Sá
___________________________________________ Prof. Dr. Abelardo de Souza Couto Junior
Aos meus pais Ernacy e Chenia, em reconhecimento de tantas renúncias a si
mesmos em favor de minha educação e possibilitarem, apesar das dificuldades, que um dos meus sonhos se transformasse em realidade. Também por terem participado ativamente de todas as minhas etapas de vida e saberem me conduzir com dedicação e limites, atuando desta forma, como verdadeiros mestres na arte de educar.
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por sempre Caminhar comigo, por seu Olhar me acalmar, por sua Palavra me fortalecer, por seu Amor me envolver.
Ao meu orientador Dr. Arlindo José Freire Portes por estar disponível às minhas solicitações e contribuir para meu enriquecimento didático-científico. Obrigada por saber dividir seus conhecimentos com tanta simplicidade, dedicação e competência
com que me conduziu neste trabalho.
À Drª Sandra Márcia da Silva Linhares por ter contribuído incondicionalmente para a realização deste trabalho.
A Drª Crstina e Regina pelo apoio e companheirismo.
À minha irmã Pollyanna pela compreensão, por ter me ajudado na digitação deste trabalho.
À funcionária Aline Luna pelo incentivo, ajuda, companheirismo e atenção dispensados durante o curso de Mestrado em Saúde da Família.
“Saber não é suficiente; devemos aplicar. Querer não é suficiente; devemos fazer”. (Johann Von Goethe)
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi realizar um estudo epidemiológico sobre a prevalência da retinopatia diabética da população cadastrada no Programa de Saúde da Família (PSF) – Parque Prazeres, em Campos dos Goytacazes, e o nível de conhecimento do usuário em relação ao fato da sua doença poder causar alterações visuais. Foram selecionados 72 pacientes, sendo que para a realização do estudo compareceram para a pesquisa 46 pacientes diabéticos cadastrados através da ficha A (ficha de cadastro das famílias) do PSF – Parque Prazeres do município de Campos dos Goytacazes. Os pacientes foram submetidos ao exame de acuidade visual, sendo posteriormente aplicado um questionário para a avaliação do nível de conhecimento das alterações visuais causadas pelo diabetes, em seguida realizado o exame de fundoscopia direta. A prevalência da retinopatia diabética foi de 19,5%, destes, 13% apresentaram retinopatia diabética não proliferativa e 6,5% retinopatia diabética proliferativa. De acordo com a Organização Mundial de Saúde 21,7% foram considerados cegos ou com baixa visão (visão menor que 0,3 no melhor olho) no momento do exame ocular. Através do estudo realizado no Programa de Saúde da Família do módulo Parque Prazeres, em Campos dos Goytacazes, pode-se observar que dentre os pacientes avaliados, 72% afirmaram ter conhecimento sobre o fato do diabetes poder causar alterações visuais mas 80% não sabiam dos exames necessários para diagnóstico e 65% nunca foram submetidos ao exame de fundoscopia. Comparando o estudo realizado no PSF – Parque Prazeres do município de Campos dos Goytacazes, a maior prevalência foi da retinopatia diabética não proliferativa, tanto no presente trabalho como em pesquisa de outros países.
Palavras-chaves: Diabetes Mellitus. Retinopatia Diabética. Programa Saúde da Família
ABSTRACT
The purpose of this research was realize na epidemiologic study about the diabetic retinopathy prevalence in survey population at Family’s Health Program (PSF), Parque Prazeres, Campos dos Goytacazes, and the level of user knowlege about the fact that their illness com cause visual distrurbance. Were selected 72 patients, but to realize the study attended to the research 46 survey patients from index A of Family” Health Program, Parque Prazeres, Campos dos Goytacazes. The patients were submitted to visual acuity examination and afterward employed a questionnaire to evaluate the level of knowledge about visual disturbance. Then was realized the direct fundoscopy examination. The diabetic retinopathy prevalence was about 19,5%, from this, 13% showed diabetic retinopathy non profiferative and 6,5% proliferative. In accordance with World Health’s Organization 21,7% were considered blind or with low sight (under than 0,3 in best eye) at the moment of ocular examination. Through study of Family’s Health Program, Parque Prazeres, Campos dos Goytacazes, con be observed that among patients, 72% had knowlwdge that diabetes may cause visual disturbance, but 80% didn’t know the necessary examination to diagnose, and 65% never were submitted to fundoscopy examination. Comparing the study carried through in the PSF - Parque Prazeres, Campos dos Goytacazes, as such as present studying, as in searching of other countries, the major prevalence was diabetic retinopathy non proliferative.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição de freqüências da idade dos pacientes examinados 35
Tabela 2 Distribuição de freqüências dos pacientes conforme a duração do diabetes
36
Tabela 3 Distribuição de freqüência da periodicidade de fundoscopia considerando adequado pelos pacientes
40
Tabela 4 Distribuição de freqüência de cuidados pelos pacientes para evitar diminuição visual pelo diabetes
41
Tabela 5 Distribuição da acuidade visual dos pacientes submetidos ao exame ocular
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Retinopatia diabética não-proliferativa 18
Figura 2 Retinopatia diabética proliferativa 19
Figura 3 Tabela de optotipos de Snellen 28
Figura 4 Tabela de acuidade visual de equivalência 28
Figura 5 Exame de acuidade visual 29
Figura 6 Oftalmoscópio direto Klinic-Welch Allyn 31 Figura 7 Instilação do colírio de proximetacaína a 0,5% 31 Figura 8 Colírios utilizados para anestesia e dilatação pupilar: da
esquerda para direita, Mydriacyl a 1%, Fenilefrina a 10% e Colírio anestésico a 1%
32
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Percentual de pacientes examinados quanto ao sexo 35 Gráfico 2 Percentual de pacientes que conhece que o diabetes pode
causar alteração visual
36
Gráfico 3 Percentual de pacientes que conhece a existência da retinopatia diabética
37
Gráfico 4 Percentual de pacientes que conhece algum exame para detectar alterações visuais causadas pelo diabetes
38
Gráfico 5 Percentual de pacientes submetidos preventivamente a fundoscopia
39
Gráfico 6 Percentual de pacientes que considera a fundoscopia necessária
40
Gráfico 7 Percentual de pacientes com diminuição da acuidade visual 42 Gráfico 8 Distribuição da freqüência do resultado da medida da acuidade
visual do melhor olho
44
Gráfico 9 Distribuição da freqüência da retinopatia proliferativa e não proliferativa dos pacientes submetidos a oftalmoscopia direta
LISTA DE SIGLAS
AMIRs – anomalias microvasculares intraretinianas AVC – Acidente Vascular cerebral
AV c/c OD – acuidade visual com correção de grau do olho direito AV c/c OE - acuidade visual com correção de grau do olho esquerdo AV s/c OD – acuidade visual sem correção de grau do olho direito AV s/c OE - acuidade visual sem correção de grau do olho esquerdo CBO – Conselho Brasileiro de Oftalmologia
DM - diabetes mellitus
DMID - diabetes mellitus insulino dependente DMNID - diabetes mellitus não insulino dependente ESF – Equipe Saúde da Família
HAS – hipertensão arterial sistêmica HGG – Hospital Geral de Guarus
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – intervalo de confiança
IMC – índice de massa corporal IND – indeterminado
NOAS – Norma Operacional da Assistência Saúde OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde PSF – Programa Saúde da Família
RD – Retinopatia Diabética
RDNP - Retinopatia diabética não proliferativa RDP - - Retinopatia diabética proliferativa
RDNPS - Retinopatia diabética não-proliferativa severa SRD – sem retinopatia diabética
SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 13
1.1 DIABETES MELLITUS 13
1.2 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES 15
1.3 ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DIABETES MELLITUS PELA EQUIPE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)
16
1.4 RETINOPATIA DIABÉTICA 17
1.5 RETINOPATIA DIABÉTICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 20
2 OBJETIVOS 24 2.1 OBJETIVO GERAL 24 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 24 3 JUSTIFICATIVA 25 4 MATERIAL E MÉTODOS 26 5 RESULTADOS 34 6 DISCUSSÃO 46 CONCLUSÃO 55 REFERÊNCIAS 56 ANEXO 1 - QUESTIONÁRIO 59
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 61
1 INTRODUÇÃO
1.1 DIABETES MELLITUS
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 2003), diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica causada por uma deficiência do pâncreas na produção de insulina, ou por incapacidade da insulina para exercer adequadamente suas funções. As conseqüências do DM, em longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos.
A etiologia do DM inclui os defeitos genéticos na secreção ou na ação da insulina, as disfunções metabólicas que impedem a secreção de insulina e as condições do hospedeiro que levam à intolerância à glicose (POWERS et al., 2002).
A insulina é secretada pelas células , que formam um dos quatro grupos de células nas ilhotas de Langerhans, no pâncreas. Nessas células a insulina apresenta os seguintes efeitos: transporta e metaboliza a glicose em energia; estimula o armazenamento da glicose no fígado e no músculo (na forma de glicogênio); estimula o armazenamento dos lipídios da dieta no tecido adiposo; e acelera o transporte de aminoácidos (derivados da proteína da dieta) para dentro das células. Ela também inibe a clivagem da glicose, proteína e lipídios armazenados nos períodos de jejum, quando o pâncreas libera uma pequena quantidade de insulina (CORRÊA & EAGLE JR, 2005).
Outro hormônio pancreático, denominado glucagon, que é secretado pelas células alfa das ilhotas de Langherans, é liberado quando ocorre diminuição dos níveis de glicose no sangue. A insulina e o glucagon, em conjunto, mantêm um nível
constante de glicose no sangue por estimular a liberação de glicose a partir do fígado (CORRÊA & EAGLE JR, 2005).
As manifestações clínicas do DM incluem a poliúria e a polidipsia, que ocorrem como conseqüência da perda excessiva de líquido, associada à diurese osmótica. O paciente apresenta também outros sintomas, como a polifagia, decorrente do estado catabólico induzido pela deficiência de insulina e pela clivagem de proteínas e lipídios, fadiga, fraqueza, alterações súbitas da visão, formigamento ou dormência nas mãos ou pés, pele seca e lesões que curam de forma lenta e infecções recorrentes (BRASIL, 2002).
Existem tipos distintos de DM: no DM Tipo 1, os pacientes apresentam pouca ou nenhuma capacidade de secreção de insulina e, portanto, dependem da administração de insulina exógena, para evitar a ocorrência de descompensação metabólica e morte. O DM Tipo 2 é a forma mais comum da doença, encontrada em mais de 90% da população diabética. Os pacientes afetados conservam um grau significativo de capacidade de secreção endógena de insulina; entretanto, os níveis do hormônio são baixos em relação à magnitude da resistência à insulina e aos níveis de glicose. Não dependem da insulina para a sobrevida imediata e raramente desenvolvem cetose, exceto em condições de grande estresse físico. Surge depois dos 40 anos de idade e está associado à obesidade (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
Gross & Nehme (1999), afirmam que o diabetes mellitus,acomete 7,6% da população brasileira com idade entre 30 e 69 anos. Cerca de 50% dos pacientes não conhecem o diagnóstico e 24 % que são portadores de DM não fazem nenhum tipo de tratamento. Cerca de 177 milhões de pessoas sofrem de diabete no mundo e esse índice deverá dobrar até 2030 (OPAS, 2003).
O controle inadequado dos pacientes com DM, ao longo dos anos da doença, representa ameaça à vida do paciente, causando complicações crônicas sendo que uma pequena parte da população dos pacientes diabéticos é avaliada regularmente para a detecção e orientação terapêutica das complicações nas suas fases iniciais (GROSS & NEHME,1999).
1.2 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2006) o diabetes atingia em 1995 o total de 4,0% da população adulta mundial e em 2025, alcançará 5,4% da população de paises em desenvolvimento, acentuando-se nestes paises, o padrão atual de concentração de casos na faixa etária de 45 – 64 anos.
No Brasil, no final de 1980 estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população na faixa de 30 – 69 anos, residentes em áreas metropolitanas. Essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos (BRASIL, 2006).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. (BRASIL, 2006).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos da doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave, estimando-se no mesmo período da doença, 30 a 45% terão algum
grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular (BRASIL, 2006).
1.3 ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DIABETES MELLITUS PELA EQUIPE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)
O Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado, no Brasil, em 1994 pelo Ministério da Saúde (MS) e este passou a ser fundamental para a mudança estrutural do Sistema Único de Saúde (SUS). A estratégia do PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS – universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade, e está estruturada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) com bases nos seguintes princípios: integralidade, hierarquização, territorialização, cadastramento da população adscrita e equipe interdisciplinar. No período de 1998 a 2000 o PSF deixou de ser um programa para ser uma estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo ao cidadão seu direito de receber atenção integral à saúde, com prioridade para as atividades preventivas, mas sem prejuízos para os serviços assistenciais, permitindo que os responsáveis pela oferta dos serviços de saúde aprofundem o conhecimento sobre aqueles a quem deve servir e sobre as condições em que vivem (BRASIL, 1996).
Na atenção básica, o Ministério da Saúde preconiza que os profissionais da Equipe Saúde da Família (ESF) desenvolvam ações coletivas e individuais, informando a comunidade, sobre diabetes mellitus, identificando grupos de risco, fazendo o diagnóstico precoce e abordagem terapêutica inclusive a medicamentosa,
mantendo o cuidado continuado, educando e preparando portadores e familiares a terem autonomia no autocuidado, prevenindo as complicações, promovendo a saúde para uma melhor qualidade de vida da população adscrita.
De acordo com a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS, 2001), o controle do Diabetes Mellitus é realizado através do diagnóstico de casos, cadastramento dos portadores, busca ativa de casos, tratamento dos casos, monitorização dos níveis de glicose dos pacientes, diagnóstico precoce das complicações, primeiro atendimento de urgência, encaminhamento de casos graves para outro nível de complexidade e medidas preventivas de promoção da saúde.
1.4 RETINOPATIA DIABÉTICA
A retinopatia diabética (RD), expressão ocular da microangiopatia que ocorre em todo organismo, causando alterações funcionais da microcirculação, que incluem variações no fluxo sangüíneo da retina e quebra da barreira hematoretiniana, resultando em extravasamento de material do compartimento vascular (FOSS, 2001). A RD é a causa mais freqüente de cegueira não infecciosa, tornando-se um problema se saúde pública mundial. A prevalência da RD após 15 anos de diabetes varia de 97% para DM dependente e 80% nos diabéticos não insulino-dependente (SILVA et al., 2005). Os diabéticos têm 25 vezes mais chances de se tornarem cegos do que os não-diabéticos (POWERS, 2002).
Os fatores de risco podem ser classificados como genéticos e não-genéticos. Entre os fatores não-genéticos, estão aqueles relacionados à presença do DM, como duração e controle glicêmico. Os fatores genéticos são: hipertensão arterial
sistêmica (HAS), dislipidemia, fatores ambientais e fatores oculares (BOELTER et al., 2003).
De acordo com Ortega et al. (1999), a retinopatia diabética é, geralmente, classificada em três tipos:
1. Retinopatia diabética não-proliferativa: as lesões afetam os capilares da retina que sofrem alterações da sua forma e podem romper dando origem a pequenas hemorragias (figura 1).
Fonte: http://www.retina.com.br
Figura 1 - Retinopatia diabética não-proliferativa
2. Retinopatia diabética pré-proliferativa: caracteriza-se pela progressão das lesões da retinopatia não-proliferativa, apresentando exsudatos algodonosos, irregularidades no calibre venoso, AMIRs (anomalías microvasculares. intraretinianas), áreas de isquemia.
3. Retinopatia diabética proliferativa: é a etapa final da evolução da retinopatia e é irreversível. Nesta fase, que também se designa de maligna, ocorre formação de novos vasos (em zonas não irrigadas por sangue, por oclusão dos vasos) e cicatrização. As complicações mais sérias desse
processo proliferativo são a hemorragia vítrea e o descolamento de retina. Qualquer uma destas complicações pode levar à perda súbita de visão (figura 2).
Fonte: http://www.virtual.unifesp.br
Figura 2 - Retinopatia diabética proliferativa
A retinopatia diabética pode não causar sintomas até estar muito avançada; contudo, sua manifestação inaugural pode ser a perda súbita de visão. São sinais de alarme: visão turva, visão dupla, manchas na visão, dor nos olhos, sensação de pressão nos olhos, incapacidade de ver para um dos lados, dificuldade em ler e distinguir pequenos detalhes (BOSCO, 2005).
Em muitos casos o tratamento não é necessário, mas periodicamente o paciente deverá se submeter a um exame oftalmológico. Em outros casos, pode-se recomendar um tratamento para deter o avanço das lesões e, se possível, melhorar a qualidade da visão.
Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (2001), o Censo do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), realizado no ano 2000, informa que o
Brasil apresenta uma população com deficiências visuais de 48,1%, ou seja, 11,8 milhões do total de deficientes. A perda da visão implica o detrimento da qualidade de vida, proveniente de restrições ocupacionais, sociais e psicológicas, representando encargo oneroso para o sistema de saúde (JONATHAN et al., 1991).
A retinopatia diabética é a principal causa de novos casos de cegueira entre pessoas de idade ativa. Os custos econômicos e sociais são atribuíveis ao cuidado médico, incapacidade, perda de salário, despesas com reabilitação. O tratamento dos problemas visuais representa encargo oneroso e incapacidade de trabalho. (JONATHAN et al., 1991).
1.5 RETINOPATIA DIABÉTICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Ortega et al. (1999) realizaram estudo transversal entre maio de 1994 e dezembro de 1995, que incluía 469 diabéticos de mais de dez anos de evolução da área norte de Granada, colhendo informação sobre sexo, idade, tempo de evolução do diabetes, tipo e tratamento da mesma. Os dados obtidos foram analisados calculando-se prevalências com o intervalo de confiança de 95%.
Não houve praticamente diferenças entre a prevalência da retinopatia global segundo o sexo. A idade superior a 79 anos foi a que se associou a uma maior freqüência de retinopatia. Quanto à retinopatia global em diabéticos que começaram antes dos 30 anos, a partirda retinopatia proliferativa, quando se estratificou por tipo de diabetes, a prevalência global da retinopatia foi similar nos diabéticos tipo I e tipo II que usavam insulina para seu controle.
Observou-se que a prevalência da retinopatia diabética foi de 73,3% em pacientes diabéticos há mais de dez anos, alcançando o índice de 92% quando o curso do diabetes superou 20 anos.
De acordo com Strobl & Torres (2003), foi realizado no Chile estudo de prevalência da retinopatia diabética, em 105 pacientes procedentes do registro de Programa Crônicos de Diabetes do Consultório Urbano de San Felipe, nos serviços de saúde de Aconcágua, a seleção dos pacientes foi de forma aleatória, através de um protocolo onde estavam registrados dados gerais do paciente.
Os dados estudados foram: idade do paciente, tempo de evolução de diabetes mellitus, tratamento utilizado, parâmetros de controle metabólico (glicemia de jejum nos últimos seis meses, colesterol total plasmático, índice de massa corporal (IMC), creatinina, hábitos danosos (tabagismo) e presença de complicações micro ou macrovasculares associados (nefropatia, neuropatia diabética e pé diabético) e fundo de olho, realizado por médico não-especialista, treinado para este exame no Hospital Base de San Felipe.
No estudo evidenciou-se que, dos 105 pacientes diabéticos tipo II, 83,8% eram tratados com hipoglicemiantes orais, sendo controlados com medidas higiênico-dietéticas (12,3%), apesar de 72,4% (76 pacientes) terem dez anos ou menos de evolução da enfermidade.
Os resultados oftalmológicos destacam os seguintes dados: a prevalência global de retinopatia diabética (RD) no estudo tem sido de 23,5%, sendo significativamente maior nos pacientes de mais de 15 anos da doença, em comparação com os outros grupos estudados.
A respeito da gravidade da retinopatia, 76,4% não apresentavam retinopatia detectável com a metodologia usada, e aqueles que estavam com um diagnóstico
presuntivo de retinopatia diabética não-proliferativa severa (RDNPS) e retinopatia diabética proliferativa (RDP) eram encaminhados com prioridade para o centro de atenção secundária.
Foram encontrados no estudo a prevalência da hipertensão arterial de 70,4% e da obesidade de 86,6%. Os fatores de risco foram tempo de evolução da doença, e associação com outras complicações micro e macrovasculares, 78% dos pacientes não tinham registro de fundo de olho prévio.
Segundo Valdéz et al. (2004), em Cuba, foram estudados 559 pacientes diabéticos do nível primário de saúde e das policlínicas do município de San Miguel, no período compreendido entre 1998 - 2000. Em todos os pacientes foi realizada uma pesquisa clínica na qual eram colhidos dados como idade, sexo, tipo de diabetes e anos de evolução, assim como a presença de complicações – em nosso caso, a retinopatia diabética. O exame de fundo de olho foi realizado pelo método direto de observação com pupila dilatada.
A prevalência da retinopatia diabética foi de 20,5%, sendo 16,1% RD não-proliferativa e 4,4% RD não-proliferativa; 3% desses pacientes eram cegos. Constatou-se que a presença de microalbuminuria está associada a uma maior presença de retinopatia. Esse fato comprova a importância do exame de fundo de olho anual nos diabéticos, para prevenção das complicações e posterior tratamento.
Strobl & Torres (2003), realizaram um estudo prospectivo no Chile com 82 pacientes diabéticos tipo 2 procedentes da Policlínica de Diabetes do Consultório Rural de Catemu. Os parâmetros avaliados foram idade, tempo de evolução da doença, tratamento do diabetes, fundo de olho realizado por oftalmoscopia direta e parâmetros metabólicos associados (índice de massa corporal (IMC), glicemia, creatinina, colesterol plasmático). Os pacientes foram selecionados de forma
aleatória, onde foi anotada em uma folha especifica de registro, os dados gerais do paciente, tempo transcorrido desde o diagnóstico, tratamento utilizado, consulta oftalmológica prévia, condição nutricional (IMC) e parâmetros metabólicos dos últimos 6 meses.
Neste estudo considerou 82 pacientes diabéticos tipo 2 sendo que 86,5% (71) desses pacientes eram tratados com hipoglicemiantes orais, e somente 8,5% (7) com medidas nutricionais. Observando que 74,4% (61 pacientes) tem menos de 10 anos de evolução desde o diagnóstico.
Os resultados oftalmológicos destacam os seguintes dados: prevalência global de RD na população estudada foi de 25,7% sendo estatisticamente significativa a diferença alcançada entre os grupos com menos de 5 anos de evolução da doença em comparação com o grupo de mais de 15 anos da doença, para a presença e gravidade desta complicação.
A gravidade da retinopatia, 74,4% não apresentava retinopatia clinicamente detectável com a metodologia utilizada e depois do exame de fundo de olho se definiam como: RDNP, RDP, Hemorragia vítrea e o glaucoma sem controle eram encaminhados como prioridades para o centro de atenção secundária.
A associação da alta freqüência de obesidade 42,3%, dislipidemia 40,2%, Hipertensão arterial 64,6% obriga replanejar a orientação e manejo desses pacientes, não somente devidos aos danos causados pelos diabetes, mas também pelos fatores de riscos cardiovasculares que reduzem as expectativas da qualidade de vida.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Realizar um estudo epidemiológico sobre a prevalência da retinopatia diabética da população cadastrada no Programa de Saúde da Família – Parque Prazeres, em Campos dos Goytacazes.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar pacientes portadores de retinopatia diabética e o estágio da doença.
Avaliar o grau de conhecimento sobre o comprometimento ocular causado pelo diabetes.
3 JUSTIFICATIVA
De acordo com a literatura médica especializada, o diagnóstico precoce da retinopatia diabética, através de um simples exame de fundo de olho, pode evitar, com medidas terapêuticas sistêmicas e oculares, a progressão da referida doença para um estágio mais avançado, prevenindo, desta forma, a redução da visão (POWERS et al., 2002).
Os resultados das pesquisas aqui citadas demonstram que um grande percentual de pacientes diabéticos fica com redução visual significativa, devido à retinopatia diabética. Considerando a prevalência da retinopatia diabética, justifica-se a preocupação, por parte dos médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da Família - Parque Prazeres, em detectar o número de portadores da retinopatia diabética e mobilizar e instruir todos os pacientes diabéticos envolvidos na pesquisa para a realização periódica do exame de fundo e acuidade visual, ou mesmo encaminhamento oftalmológico, a fim de prevenir complicações.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização deste estudo epidemiológico descritivo transversal, foram selecionados 72 pacientes diabéticos com diagnóstico comprovado através da ficha-A de cadastro das famílias do PSF - Parque Prazeres, localizado no município de Campos dos Goytacazes, RJ, 2007.
Todos os pacientes foram examinados primeiramente pelo exame de acuidade visual, por um único examinador treinado, depois foram para outra sala e enquanto eram submetidos ao procedimento de dilatação pupilar, respondiam questionário aberto e fechado sobre conhecimento das alterações oculares do diabetes. Após a dilatação realizada por um único oftalmologista, eram encaminhados para outra sala onde foi realizado o exame de fundo de olho.
O exame de acuidade visual foi realizado conforme protocolo do CBO - Conselho Brasileiro de Oftalmologia (2000) nas campanhas de prevenção à cegueira:
1. A realização do exame foi feita em uma sala bem iluminada, com a fonte de luz vindo de trás ou dos lados do paciente;
2. A avaliação foi realizada com o auxílio da tabela optométrica de Snellen (figuras 3 e 4), que tem como unidade de medida os valores de 0,1 a 1,0; 3. A tabela de optotipos de Snellen foi fixada numa parede, na altura dos olhos
do paciente sentado;
4. O paciente ficou a 6 m de distância da tabela;
5. Primeiro foi examinado o olho direito, estando o olho esquerdo ocluído, depois o procedimento foi repetido com o olho esquerdo (figura 5);
6. O exame foi iniciado mostrando 3 a 4 optotipos de cada linha, começando de cima para baixo e alternando as posições horizontal e vertical;
7. Os optótipos da tabela foram apontados com lápis preto colocado verticalmente dois centímetros abaixo da figura, como determina o manual de orientação do CBO. Esperou-se que o paciente sinalizasse com a mão demonstrando para que direção a figura estava voltada;
8. Foi anotada a linha em que o paciente acertou pelo menos a metade dos sinais;
9. Quando o paciente não viu a primeira linha, ele foi submetido seqüencialmente aos seguintes exames até responder adequadamente ao examinador: conta dedos a 50 cm, visão de vultos e percepção de luz.
Figura 3 - Tabela de optotipos de Snellen
Fonte: Óptica e Refração Ocular (2000).
Fonte: Óptica e Refração Ocular (2000)
Figura 5 - Exame de acuidade visual
O exame de fundo de olho foi realizado, de acordo com a metodologia descrita por Yamane (2003):
1. Foi avaliada a profundidade da câmara anterior do olho por iluminação tangencial e os pacientes que apresentaram câmara estreita foram excluídos do estudo.
2. Para realização da fundoscopia foi utilizado um oftalmoscópio direto Klinic-Welch Allyn (Figura 6).
3. Por uma enfermeira do PSF, foi instilada uma gota do colírio de tetracaína a 1% nos olhos, para anestesiá-los e facilitar a midríase (Figura 7).
4. Foi instilado, após cinco minutos, uma gota do colírio de tropicamida a 1% nos dois olhos, repetindo-se após 10 e 20 minutos.
5. Após 30 minutos da primeira instilação, foi instilada uma gota do colírio fenilefrina 10% (Figura 8).
6. Após 40 minutos da primeira instilação, foi avaliada a presença de midríase, caracterizada por pupila com diâmetro de pelo menos 5 mm.
7. Em sala escura, as retinas dos olhos foram examinadas pelo oftalmologista (Figura 9) e o resultado do exame foi anotado simultaneamente. Os tipos avaliados de retinopatia diabética foram: proliferativa e não-proliferativa. Foi considerado quadro clínico de retinopatia diabética não-proliferativa o conjunto das seguintes alterações fundoscópicas: presença de microaneurismas associados a exsudatos duros ou hemorragias ou edema macular. Foi considerado quadro de retinopatia diabética proliferativa o quadro clínico fundoscópico da retinopatia diabética não-proliferativa associado à proliferação neovascular (VALDÉS et al., 2004).
8. Foram excluídos todos os olhos dos pacientes em que não foi possível realizar o exame de fundo de olho, tais como portadores de catarata madura, atrofia ocular, opacidade da córnea, hemorragia intra-ocular extensa, etc.
Figura 6 - oftalmoscópio direto Klinic-Welch Allyn
Figura 8 - Produtos colírios utilizados para anestesia e dilatação pupilar: Da esquerda para a direita, Mydriacyl a 1%, Fenilefrina a 10% e Colírio anestésico a 1%
Figura 9 - Exame de fundoscopia
Os pacientes triados como portadores de retinopatia diabética foram referidos para o Hospital Geral de Guarus porque o acesso torna-se facilitado, pois a comunidade estudada é próxima a essa localidade.
Antes da realização do exame de fundo de olho, foi explicado ao paciente que sua visão iria ficar turva, principalmente para perto, durante as quatro horas seguintes.
Foi aplicado um questionário a cada paciente para avaliar o conhecimento dos mesmos quanto aos malefícios que a retinopatia diabética pode acarretar.
Os pacientes assinaram o termo de consentimento, autorizando que o resultado do seu exame fosse incluído nessa dissertação de mestrado profissionalizante em Saúde da Família e foi submetido ao comitê de ética.
Os exames foram realizados no Pólo do PSF - Parque Prazeres, localizado na Rua Severino Coutinho nº 366 – Campos dos Goytacazes/RJ.
Os dados foram submetidos a análise estatística descritiva para a obtenção dos resultados.
5 RESULTADOS
Dos 72 pacientes diabéticos e cadastrados no PSF - Parque Prazeres localizado em Campos dos Goytacazes/RJ compareceram para exame ocular 46 (63,9%), sendo que faltaram 26 (36,1%). Entre àqueles que faltaram 2 (7,7%) estavam internados, um por bronquite e o outro acometido por doença vascular periférica no Hospital Geral de Guarus (HGG), e 3 (11,5%) se encontravam acamados devido ao AVC (acidente vascular cerebral). Dos 46 pacientes examinados, 9 ou 19,5% (intervalo de confiança com p < 0,05 - 8 a 33%) apresentavam retinopatia diabética, dentre estes, 3 (6,5%) tinham RDP (retinopatia diabética proliferativa) e 6 (13,1%) RDNP (retinopatia diabética não proliferativa).
Apesar de não terem sido chamados formalmente, 7 pacientes não considerados diabéticos de acordo com a Ficha-A de cadastro da família, fizeram o exame ocular, portanto, o resultado destes exames não foi computado nesta pesquisa. Dos 7 pacientes, 4 (57,1%) tinham visão normal e não possuíam doença ocular, 1 (14,3%) apresentava atrofia óptica por glaucoma além de catarata avançada e 2 (28,6%) apresentavam alterações fundoscópicas compatíveis com retinopatia diabética não proliferativa.
Na tabela 1 consta que dos 46 pacientes incluídos no estudo, a maior porcentagem ocorreu nas faixas etárias de 51-60 e 61-70 anos.
Tabela 1 – Distribuição de freqüências da idade dos pacientes examinados, no PSF - Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes-RJ, 2007.
aixa etária no de pacientes %
20 i- 31 1 2,2 31 i- 41 2 4,3 41 i- 51 7 15,2 51 i- 61 12 26,1 61 i- 71 13 28,3 71 i- 81 9 19,6 81 i- 91 2 4,3 TOTAL 46 100
Observamos no gráfico 1 que 78% dos pacientes examinados são do sexo feminino e 22% do sexo masculino.
Na tabela 2, pode-se observar que a evolução da doença ocorreu no período de 0 - 5 e 6 - 10 anos no maior percentual dos pacientes examinados.
78% 22%
feminino masculino
Tabela 2 - Distribuição de freqüências dos pacientes conforme a duração do diabetes, no PSF - Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes-RJ, 2007.
Tempo no de pacientes % 0 - 5 20 43,5 6 - 10 14 30,4 11 - 15 8 17,4 16 - 20 3 6,5 21 - 25 1 2,2 TOTAL 46 100
O gráfico 2 demonstra que 72% dos pacientes têm conhecimento a cerca da possibilidade do diabetes causar problemas visuais
GRÁFICO 2 - Percentual de pacientes que conhece que o diabetes pode causar alteração visual.
72% 28%
sim não
O gráfico 3 demonstra que apenas 20% sabem da existência da doença denominada retinopatia diabética.
GRÁFICO 3 - Percentual de pacientes que conhece a existência da retinopatia diabética.
20%
80%
sim não
O gráfico 4 demonstra o conhecimento dos pacientes em relação aos exames necessários para avaliar a ocorrência de alterações visuais causadas pelo diabetes. 89% dos pacientes relataram não ter qualquer conhecimento sobre exames oculares diagnósticos. Somente 9% dos pacientes examinados informaram que tinham informações a respeito, dentre estes, 2% citaram o laser e 7% fundo de olho.
GRÁFICO 4 - Percentual de pacientes que conhece algum exame para detectar alterações visuais causadas pelo diabetes
9%
89%
2%
sim
não
não sabe
No gráfico 5 observa-se que 65% dos pacientes nunca foram submetidos ao exame de fundoscopia, somente 35% realizaram este exame previamente. Que o Hospital Geral de Guarus disponibiliza duas vagas a cada quinzena para 56 módulos de PSF em Campos dos Goytacazes-RJ.
GRÁFICO 5 - Percentual de pacientes submetidos previamente a fundoscopia 35%
65%
sim não
No gráfico 6 evidenciou-se que 87% dos pacientes estudados considerou a fundoscopia necessária para acompanhamento das alterações visuais e maior controle destas, evitando desta forma a evolução para cegueira.
GRÁFICO 6 - Percentual de pacientes que considera a fundoscopia necessária
A tabela 3 mostra que a freqüência anual para exame ocular foi citada por 26% dos pacientes. Um grande percentual 41,3% dos pacientes não sabia informar a periodicidade para a realização do exame.
Tabela 3 - Distribuição de freqüência da periodicidade de fundoscopia considerado adequado pelos pacientes,no PSF - Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes-RJ, 2007. Periodicidade n° de pacientes % Não sabe Anual Semestral Trimestral Quadrimestral 8 - 8 meses 2 - 2 anos 19 12 11 01 01 01 01 41,3 26,0 23,9 2,2 2,2 2,2 2,2 TOTAL 46 100 87% 4% 9% sim não não sabe
A tabela 4 mostra os cuidados de práticas adotadas pelos pacientes para a prevenção de alterações visuais. Não tinham conhecimento dos cuidados necessários 32,6%, evitavam doces 28,3% e 10,9% indicaram o uso de medicamento adequado.
Tabela 4 - Distribuição de freqüências de cuidados pelos pacientes para evitar diminuição visual pelo diabetes, no PSF - Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes-RJ, 2007. Cuidados no de pacientes % Evitar carboidratos 2 4,3 Evitar doces 13 28,3 Glicemia capilar 3 6,5 Medicação 5 10,9
Glicemia capilar / Evitar carboidratos 1 2,2
Evitar carboidratos e doces 3 6,5
Evitar doces e frituras 1 2,2
Evitar doces, frituras e carboidratos 1 2,2
Medicação / Evitar doces 1 2,2
Medicação / Uso de adoçante 1 2,2
Não sabe 15 32,6
O gráfico 7 mostra o percentual de pacientes submetidos ao exame ocular com resultado pós-exame considerado normal. Também registra que 22% apresentaram diminuição da acuidade visual, 76% tinham a visão normal e uma paciente (2%) não soube informar coerentemente, devido à deficiência mental.
GRÁFICO 7: Percentual de pacientes com diminuição da acuidade visual
Observa-se na tabela 5 que 38 pacientes (82,6%) possuíam visão maior ou igual a 0,3. Destes a maior proporção situava-se entre 0,5 e 1,0.
Os pacientes com baixa visão ou cegos no momento do exame (visão menor do que 0,3 no melhor olho) que são considerados deficientes visuais no Brasil e pelo critério da OMS (Organização Mundial de Saúde) foram 10 (21,7%).
Os pacientes com acuidade visual que apresentaram cegueira, na ocasião do exame, foram 4 (visão menor do que 0,05 no melhor olho) pelos critérios da OMS e legislação brasileira. 22% 76% 2% deficientes visuais normal indeterminado
Tabela 5 – Distribuição da Acuidade visual dos pacientes submetidos ao exame ocular, no PSF - Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes-RJ, 2007.
Paciente AV OD s/c AV OE s/c AV OD c/c AV OE c/c B.G.R. 0,1 0,7 - - C.T.R. - - 0,6 0,5 A.R.S. - - 0,6 0,7 M.C.R.B. 1,0 1,0 - - A.S. - - 0,6 0,7
E.R.S. - - Percepção luz Conta dedos 50 cm
A.R.S. - - 0,8 0,7 L.M.S. 0,9 0,8 - - E.M.S. - - 0,1 0,1 E.S.V.S. - - 0,8 0,8 C.B.M. - - 1,0 0,8 L.M.R. - - 0,7 0,5 I.J.G. 0,8 0,5 - - J.R.S. 1,0 1,0 - - J.F.C. 1,0 1,0 - - M.J.R.P. 0,5 0,5 - - T.C.C.P. - - 0,3 0,5 I.M.S. - - 0,6 0,5 M.J.M.R. 0,5 0,4 - - M.S.S. 0,6 0,3 - - A.S.O. - - 0,7 1,0 M.J.B.G. - - 0,8 1,0 N.F. 0,5 0,4 - - C.R.S. 1,0 0,9 - - M.B. Conta dedos 40 cm 1,0 - - M.J.S.F. - - 0,6 0,5 H.G.S. 0,2 0,4 - - M.D.J.B. 0,4 0,6 - - M.C.S. 0,1 0,2 - - N.P.O. - - 0,3 0,3 G.A.B. 0,7 0,8 - - J.M. 0,7 0,7 - - M.G.P.S. - - 0,7 0,8 J.P.A. - - 0,8 1,0 V.P.C. - - 0,7 0,6
M.C.E.S. indeterminado indeterminado - -
M.G.T. - - 0,6 0,4 F.R.B. - - 0,3 0,5 A.M.T.R. 1,0 0,7 - - M.P.S. 0,3 0,8 - - M.B.A.S. 0,6 0,3 - - R.N. - - 0,7 0,8
L.S.A. 0,1 Conta dedos 50 cm - -
A.R.P. Sem percepção luz Visão vultos - -
J.A.M.S. Visão vultos Sem percepção luz - -
C.A.N. Visão vultos Conta dedos 40 cm - -
Av – Acuidade visual, OD - olho direito, OE - olho esquerdo; s/c – sem correção de grau, c/c - com correção de grau, resultado indeterminado devido a falta de informação por oligofrenia; o traço na célula indica que a visão não foi medida com correção se o paciente não possuía óculos ou com correção se sua visão era melhor com óculos.
O gráfico 8 mostra que 89,1% dos pacientes examinados apresentavam melhor acuidade visual entre 1,0 e 0,6. Não foi possível realizar o exame ocular em quatro pacientes cegos (8,6%) e também em uma paciente portadora de deficiência mental (2%).
Gráfico 8 - Distribuição da freqüência do resultado da medida da acuidade visual do melhor olho
0,3
0,4
0.5
0.6
0,7
0,8
0.9
1,0
0,2 0,1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Acuidade Visual
N
ú
m
er
o
d
e
p
ac
ie
n
te
s
O gráfico 9 indica a freqüência de retinopatia diabética proliferativa e não proliferativa em 46 pacientes (88 olhos), destes 9 (19,5%) apresentavam RD (Retinopatia Diabética), 6 (13,0%) RDNP (Retinopatia Diabética Não Proliferativa), 3 (6,5%) RDP (Retinopatia Diabética Proliferativa), 35 (76,0%) estavam sem RD e 2 (4,3%) não puderam ser examinados devido à opacidade dos meios (catarata, leucoma, comumente opacidade de lente intra-ocular).
35 6 3 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 SRD RDNP RDP IND n ú m e ro d e p a c ie n te s SRD RDNP RDP IND
SRD – sem retinopatia diabética; RDNP – Retinopatia diabética não proliferativa; RDP – Retinopatia diabética proliferativa; IND – indeterminado
GRÁFICO 9 - Distribuição da freqüência da retinopatia proliferativa e não proliferativa dos pacientes submetidos a oftalmoscopia direta
6 DISCUSSÃO
De acordo com Valdéz et al. (2004), no estudo realizado sobre a prevalência da retinopatia diabética na atenção primária em Cuba, no período de 1986-2000, houve uma prevalência média de 20,5% da doença. Neste estudo foram considerados para o cálculo da prevalência os trabalhos listados no quadro abaixo: Em 2004 foi finalizado o estudo.
Autor Ano Número de pacientes Prevalência de
retinopatia diabética Gonzalez, G. 1986 65 20,0% Hernandez, JD. 1990 80 23,7% Gonzalez, T. 1995 72 20,6% Rosales E. 1997 90 16,7% González, R 1998 97 26,8% Martinez, A. 1998 95 16,8% Crespo, N. 2000 60 15,1%
No estudo realizado por Strobl & Torres (2003), no Chile, sobre Estratégia de Detecção da RD em um centro de saúde primária urbano foram estudados 105 pacientes e em outro estudo dos mesmos autores no mesmo ano em um centro de saúde primário rural foram estudados 82 pacientes. A prevalência de RD em uma população registrada no centro de saúde primário rural foi de 25,7% e no centro de saúde urbano foi de 23,5%.
Em 2007, no PSF - Parque Prazeres localizado em Campos dos Goytacazes/RJ, Brasil, foram estudados 46 pacientes cadastrados com diabetes, sendo que destes, encontrou-se uma prevalência de 19,5% que apresentavam retinopatia diabética. Em comparação ao estudo dos autores citados acima, com o realizado no PSF – Parque Prazeres obteve-se uma prevalência aproximada entre os casos, pois no trabalho cubano a prevalência da RD foi de 20,5% na média dos
trabalhos analisados e no presente a prevalência foi de 19,5%. A semelhança da prevalência indica que o acometimento atingiu 1/5 da população.
Em relação ao estudo de Valdez et al. (1996), em uma área de saúde no município de Marianao, em Cuba, observou-se uma prevalência da RD de 30,8%, sendo que a RDNP teve uma prevalência de 28,8% a RDP de 2%; isso em uma amostra de 69 pacientes. A prevalência da RD no estudo realizado no PSF foi de 19,5%. 6,5% dos pacientes tinham RDP (retinopatia diabética proliferativa) e 13,1% dos pacientes tinham RDNP (retinopatia diabética não proliferativa).
Os dados acima confirmam que tanto no PSF – Parque Prazeres quanto no município de Marianao à taxa de RDNP é muito maior que a taxa de RDP. Contudo a taxa de RDP foi três vezes maior no PSF Parque dos Prazeres. Isto pode ser devido a abstenção de pacientes sãos que se viessem ao exame deixariam os valores similares ou a um menor controle do quadro ocular no PSF brasileiro que resultaria em maior evolução da doença para formas mais graves.
De acordo com Foss (2001), a RDNP atinge maior número de pessoas que a RDP.
Entre os 46 pacientes incluídos no estudo do PSF – Parque Prazeres, a idade média dos pacientes com RD ocorreu nas faixas etárias de 51-60 anos (26,1%) e de 61-70 anos (28,3%). O autor Ortega et al. (1999), também utilizou a faixa etária para demonstrar a idade dos pacientes mais acometidos pela RD. Em seu estudo a faixa etária entre 40-59 anos constituía 20% da amostra e maiores de 70 anos (33,3%), em uma população de 469 pacientes. Portanto, a maior parte dos pacientes acometidos pela RD foi idosa tanto nos estudo realizado no Brasil como no estudo realizado em Granada.
Verifica-se que 70% dos pacientes com RD que foram examinados no PSF - Parque Prazeres são do sexo feminino e 30% do sexo masculino. Notando assim que a predominância da doença é maior nas mulheres que vieram ao exame ocular do que nos homens. Foi encontrada uma proporção maior de RD no sexo feminino; o que condiz com a literatura de Ortega et al. (1999) e Valdéz et al. (2004) encontraram respectivamente 65,2% e 67% de prevalência de retinopatia diabética no sexo feminino.
A duração da diabetes em anos, foi um parâmetro também avaliado neste estudo, pois no PSF - Parque Prazeres observou-se que o tempo de evolução do diabetes entre 0 – 5 anos, abrangia 43,5% dos pacientes estudados (numa população de 46 pacientes). No estudo realizado por Strobl e Torres (2003), no Chile, sobre Estratégia de Detecção da RD em um centro de saúde primária urbano foram estudados 105 pacientes e em outro estudo dos mesmos autores no mesmo ano em um centro de saúde primário rural foram estudados 82 pacientes. O tempo de evolução da RD entre 0 e 5 anos em uma população registrada em um centro de saúde primário rural abrangeu 43,9% dos indivíduos e no centro de saúde urbano atingiu 45,7% dos diabéticos.
No decorrer do estudo realizado no PSF - Parque Prazeres com 46 pacientes, e sobre o conhecimento do diabetes como causa de alterações visuais, 72% disseram ter conhecimento que a doença causava problemas na visão. Sabe-se que o conhecimento do indivíduo com diabetes mellitus sobre a própria doença é importante tanto para seu tratamento quanto para a adoção de medidas preventivas, Isto pode ser visto no estudo realizado por Pellanda et al. (1989) no Brasil, sobre o grau de conhecimento a respeito de diabetes mellitus. Em um estudo epidemiológico, de 117 pacientes, 56,2% tinham conhecimento sobre a doença
diabetes mellitus. No trabalho realizado no PSF - Parque Prazeres apenas 20% dos pacientes examinados sabiam sobre a existência da retinopatia diabética ou tiveram alguma informação. Segundo Ramos et al. (1999), no estudo realizado no departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, sobre Retinopatia Diabética: estudo de uma associação de diabéticos. Foram estudados 46 pacientes diabéticos, onde 80,4% já haviam tido alguma informação sobre a retinopatia, vê-se que a diferença entre os estudos foi grande. Provavelmente o grau instrução de pacientes diabéticos filiados a uma associação de indivíduos com a mesma doença que se reúnem periodicamente é maior do que de indivíduos não filiados em uma comunidade carente.
Dentre os 46 pacientes do PSF - Parque Prazeres selecionados, 89% não tinham nenhum conhecimento sobre exames para avaliação de alterações visuais causadas pelo diabetes. Segundo Silva et al. (2005), no seu estudo sobre Tratamento da Retinopatia Diabética: percepções de pacientes em Rio Claro, foram estudados 299 pacientes, destes, 30,8% desconheciam a doença e 19,7% consideraram a RD uma doença sem gravidade. Os autores tentam ampliar a visão dos pacientes para a busca sobre a prevenção da RD. A diferença dos estudos demonstra necessidade de informação sobre a doença nas comunidades do PSF através dos grupos em educação e saúde.
Dos 46 pacientes estudados no PSF – Parque Prazeres, 65% não foram submetidos previamente ao exame de fundoscopia, e 35% relataram ter realizado o exame. No estudo realizado por Ramos et al. (1999), sobre a retinopatia diabética: estudo de uma associação de diabéticos, com 46 pacientes, 65,2% nunca fizeram fundoscopia e cerca de 46,1% já haviam sido submetido pelo menos a um exame. Muitos não sabem que são portadores da RD e quando é realizado o diagnóstico a
doença se encontra no estágio avançado. Por isso, é importante os exames periódicos de fundoscopia. Para viabilizar a fundoscopia faz-se necessário implantar este exame como rotina no PSF.
Em uma amostra de 46 pacientes selecionados no PSF – Parque Prazeres, 41,3% não sabiam qual a freqüência necessária para a realização da fundoscopia, e 26% dos pacientes disseram que o exame deve ser feito anualmente. Conforme estudo realizado por Ramos et al. (1999), esse exame também deve ser feito no mínimo anualmente, sendo nos casos de DMID (Diabetes Mellitus insulino dependentes) o lapso de tempo recomendado para a realização da fundoscopia é de 3-5 anos após o diagnóstico mas não antes da puberdade, e nos casos de DMNID (Diabetes Mellitus não Insulino dependente), o tempo recomendado é logo após o diagnóstico, pois este pode ser diagnosticado geralmente com atraso de 5 a 7 anos e costuma se manifestar inicialmente por suas complicações, devido ao fato desta doença cursar de forma assintomática por períodos variáveis de tempo, tendo 30 a 50% dos doentes desconhecendo a própria enfermidade, ao contrário do DMID. Este mesmo autor baseou seus dados na American Diabetes Association (ADA).
Os cuidados para evitar a diminuição visual pelo diabetes não foram conhecidos por 32,6% da amostra de 46 pacientes estudados no PSF – Parque Prazeres. Segundo Sherwin (2001), a terapia clínica limita-se a otimização do controle da glicemia que retarda a evolução da RDNP, bem como o controle da hipertensão são preventivos e reduz a progressão da retinopatia diabética.
Foram submetidos 46 pacientes do PSF – Parque Prazeres ao exame de acuidade visual, destes, 37 tiveram acuidade visual maior ou igual a 0,3, 25 pacientes tiveram acuidade visual entre 0,5 – 0,7; 10 pacientes foram considerados deficientes visuais, onde a acuidade ficou menor que 0,3 – 0,05. Segundo Maia
Júnior (2007), no estudo sobre avaliação oftalmológica tardia em portadores de retinopatia diabética no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, observou que a acuidade visual variou entre 0,5 – 1,0 entre 44 pacientes assintomáticos portadores de retinopatia diabética que freqüentavam o serviço oftalmológico. Comparando-se os estudos observa-se que a acuidade visual na amostra paulista não inclui resultados de deficiência visual. Isto se ao critério de inclusão dos pacientes no trabalho paulista, que incluía o fato do paciente estar assintomático. Evitando a seleção de pacientes com deficiência visual.
A medida da acuidade visual do melhor olho, de 41 pacientes examinados (82 olhos) no PSF – Parque Prazeres, variou entre 0,1 – 1,0. Dentre estes, 18 pacientes tinham visão maior ou igual a 0,8, quatro pacientes estavam cegos e dois olhos de um paciente não puderam ser avaliados devido ao paciente ter deficiência mental e não compreender a forma de medida com a tabela de Snellen. No estudo de Sanchez et al. (1996), sobre Prevalência de Retinopatia Diabética em uma área de saúde do município de Marianao, em Cuba; em cerca de 140 (68,9%) olhos examinados, a acuidade visual variou entre 1,0 – 0,8, num total de 203 pacientes estudados. A proporção de pacientes com boa visão foi maior no estudo cubano, sugerindo uma maior eficácia do controle da retinopatia diabética neste país.
Dentre os 46 pacientes (92 olhos) selecionados no PSF – Parque Prazeres, submetidos ao exame de fundoscopia, 6 (13,0%) pacientes apresentaram RDNP, 3 (6,5%) dos pacientes apresentavam RDP; e sem RD foram 35 (76%). Os autores Strobl e Torres (2003) após realizar um estudo sobre prevalência da retinopatia diabética em uma população registrada em um centro de saúde primário rural, no Chile; observaram em 82 pacientes que 61 pacientes não tinham RD (74,4%); e 18 pacientes (22%) tinham RDNP; e 3 pacientes (3,7%) tinham RDP. A diferença entre
os dados percentuais dos dois estudos variou somente em 2,4%, entre os pacientes sem RD. A prevalência de RDP foi maior no estudo brasileiro podendo indicar maior necessidade de controle da evolução da doença.
A fundoscopia deve ser valorizada como método complementar para a confirmação dos diagnósticos clínicos e avaliação do prognóstico das pessoas portadoras de diabetes, pois auxilia na descoberta da retinopatia diabética. Comprovou-se que os pacientes com maior tempo de doença (diabetes) tinham maior probabilidade de desenvolver a RD. Por isso vê-se a importância de implantar exames periódicos de fundoscopia no PSF, para que haja um maior controle da evolução da retinopatia diabética, além de maior esclarecimento da população quanto à importância deste exame para um diagnóstico precoce.
Para que ocorra abrangência dos diagnósticos precoces, deve haver um maior número de profissionais comprometidos, com isso poderia ter a possibilidade de enfermeiros trabalharem juntos com médicos generalistas ou oftalmologistas junto a equipe saúde da família para a detecção precoce da RD. Os enfermeiros poderiam ser capacitados para medida da acuidade visual e auxiliar na fundoscopia, Poderia ser útil se o Ministério da Saúde equipasse unidades básicas de saúde da família com aparelhos fotográficos de retinografia digital para permitir a transmissão, a distância imagens oftalmoscópicas dos pacientes atendidos em comunidades de difícil acesso. Oftalmologistas poderiam assim, a distância emitir laudos oculares em relação a retinopatia diabética.
Pacientes que necessitam da rede pública de saúde, muitas vezes não conseguem alcançar o atendimento oftalmológico em tempo hábil pela falta de profissionais especializados em oftalmologia, gerando uma demanda reprimida. O processo de busca ativa da RD não pode ser feito se o profissional desconhece o
que observar e os sinais e sintomas que deve procurar. A falta de capacitação dos profissionais do PSF em triar pacientes diabéticos quanto a sua redução visual e prevalência da retinopatia diabética gera um atendimento insuficiente. A orientação do paciente diabético no PSF tende a ficar restrito à dieta, exercícios físicos e controle da glicemia capilar, negligenciando dentre outros, a doença ocular. Deve-se promover educação permanente para profissionais de saúde, incluindo os do PSF que atuam na comunidade. Isto com certeza faria a diferença na vida de muitos diabéticos que são atendidos por profissionais que desconhecem a RD e não estão atentos a esta doença, cujo diagnóstico precoce e tratamento podem impedir a evolução para a cegueira.
Durante esta pesquisa, não encontramos após extensa busca na literatura, trabalhos científicos sobre detecção da RD no PSF. Portanto, seria útil novos trabalhos para avaliar o conhecimento dos profissionais de saúde do PSF sobre RD. A retinopatia diabética é um problema de saúde pública em muitos países do mundo e que parece não estar sendo adequadamente valorizada em nosso país. Muitos receberam informação sobre a RD na atenção básica, mas não possuem qualquer experiência prática em relação aos cuidados do PSF. Em outros países há estudos variados na atenção primária, tendo a grande maioria a retinopatia como uma das ações preventivas prioritárias.
Muitos pacientes diabéticos desconhecem a existência da RD, acham que a perda visual é decorrente da enfermidade e não buscam os serviços de saúde, admitem a cegueira como evolução natural da doença. Se essas pessoas tivessem o conhecimento sobre a RD poderiam evitar a perda visual. Logo, os profissionais de saúde do PSF e do SUS deveriam ser mais capacitados para oferecer qualidade de vida aos diabéticos e, não se preocuparem somente quando a doença já está
instalada e as complicações tornarem irreversíveis. Devem buscar precocemente o tratamento, pois estão lidando com pessoas que têm direito a vida, e ao bem-estar biopsicosocial.
Atuar na atenção básica é se preocupar com a busca pela solução, prevenção e promoção da saúde.
CONCLUSÃO
Diante da metodologia utilizada e da análise dos resultados pode-se concluir que:
A prevalência de retinopatia diabética na população de diabéticos cadastrada no Programa Saúde da Família Módulo Parque Prazeres em Campos dos Goytacazes/RJ, foi de 19,5%;que está de acordo com prevalências de outros países. Quanto ao tipo de retinopatia, 13% dos pacientes apresentaram retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) e 6,5% dos pacientes apresentaram retinopatia diabética proliferativa (RDP).
Dentre os pacientes avaliados, 72% afirmaram ter conhecimento sobre o fato do diabetes poder causar alterações visuais mais a grande maioria, cerca de 80% desconhecia os exames necessários para diagnóstico e 65% nunca foram submetidos ao exame de fundoscopia.
REFERÊNCIAS
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BOSCO, Adriana et al.. Retinopatia diabética. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 49, n. 2, p. 217 – 227, 2005.
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BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus: Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Brasília, p.21-22, 2002.
BRASIL, Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. Ministério da Saúde. Manual de Condutas Médicas / Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. Ministério da Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
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