Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de
referência em urgências e emergências
Oddone Freitas Melro Braghiroli
Salvador (Bahia)
Fevereiro, 2014
FICHA CATALOGRÁFICA
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Braghiroli, Oddone Freitas Melro
B813 Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de referência em urgências e emergências / Oddone Freitas Melro Braghiroli. Salvador: OFM, Braghiroli, 2014.
VIII; 43 fls. : il. [fig.].
Inclui anexos.
Orientador: Prof. Dr. Leonardo Fernandes Canedo.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Emergências. 2. Trauma. 3. Epidemiologia. I. Canedo, Leonardo Fernandes. II. Universidade Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de
referência em urgências e emergências
Oddone Freitas Melro Braghiroli
Professor orientador: Leonardo Fernandes Canedo
Coorientador: André Gusmão Cunha
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2013.2, como
pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Fevereiro, 2014
Monografia: Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de referência em
urgências e emergências, de Oddone Freitas Melro Braghiroli.
Professor orientador: Leonardo Fernandes Canedo
Coorientador: André Gusmão Cunha
COMISSÃO REVISORA:
Leonardo Fernandes Canedo, Professor Adjunto I do Departamento de Anestesiologia e
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Lorene Louise Silva Pinto, Professora Adjunto III do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Zuinara Pereira Gusmão Maia, Doutoranda do Curso de Doutorada do Programa de Pós
graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VI Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 24 de janeiro de 2014.EQUIPE
Oddone Freitas Melro Braghiroli,Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Endereço para
contato: Rua São Paulo, 219 - Pituba – 41830-180 Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: oddonebraghiroli@gmail.com;
Dr. Leonardo Fernandes Canedo, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Dr. André Gusmão Cunha, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Leonardo de Souza Barbosa, Estudante de Medicina (FMB-UFBA), da LAEME – UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
HOSPITAL DO SUBÚRBIO
Setor de Cirurgia Geral
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor Leonardo Canedo, pela atenção e pelos ensinamentos para medicina e para a vida.
Ao Doutor André Gusmão Cunha, meu Coorientador, por todo incentivo e inspiração na busca por conhecimentos e transformações.
Aos meus colegas Leonardo de Souza Barbosa e Ricardo Zantieff Topolski Chaves pela
colaboração constante.
Aos colegas da Liga Acadêmica de Trauma e Emergências Médicas (LAEME – UFBA)
S
UMÁRIO
Índice de tabelas e gráficos ... 3
Resumo ... 4
Objetivos ... 5
Principal ... 5
Secundários... 5
Fundamentação teórica ... 6
Descentralização e papel da gestão estadual ... 6
Urgências e emergências ... 7
Estatísticas em Saúde ... 8
Metodologia ... 10
Desenho do estudo ... 10
População e local do estudo ... 10
Critérios de inclusão ... 10
Coleta de dados ... 11
Metodologia da análise estatística... 11
Comitê de ética em pesquisa ... 11
Resultados ... 13
Discussão ... 17
Limitações do estudo ... 19
Conflitos de interesse ... 22
Abstract ... 23
Referências bibliográficas ... 24
Anexos ... 27
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa... 27
Carta de anuência ... 34
Í
NDICE DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1 - Características básicas da amostra. ... 13 Tabela 2 - Comparação entre pacientes procedentes do entorno do HS e demais bairros/municípios. ... 14 Tabela 3 - Número de pacientes atendidos procedentes do entorno do HS por bairro. .. 16 Tabela 4 - Correlação entre mortalidade e variáveis demográficas. ... 16 Figura 1 - Mapa com número de atendimentos por bairro no entorno do HS. ... 15
R
ESUMO
A política de saúde brasileira vem passando por mudanças profundas nas últimas décadas, com alterações importantes na estrutura e papel do Estado e a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). As modalidades de efetivar a ação em saúde são inúmeras, tanto do nível de complexidade como em seu aspecto gerencial. Definir especialidades ou regiões prioritárias também é uma tarefa árdua diante de tantas carências. A qualidade do atendimento de Saúde no Brasil vem melhorando, mas ainda carece de avanços para assegurar padrões elevados. Avaliar constantemente os indicadores de atendimento (quantitativos e qualitativos) é etapa indispensável para manter um alto padrão de qualidade e buscar melhorias contínuas. Metodologia: estudo de corte transversal, avaliando pacientes submetidos a alguma intervenção cirúrgica em hospital de esfera pública e natureza administrativa público-privada, referência local em urgência e emergência. Resultados: foram avaliados 1129 pacientes, com mediana de idade de 35 anos (IIQ 21-53), 720 pacientes do sexo masculino (63,8%) e mediana do tempo de internamento de 84 horas (IIQ 41-181). Causas externas estiveram relacionadas ao internamento de 595 pacientes. Foram constatados 78 óbitos intra-hospitalares (6,9%) sendo 06 deles intraoperatórios. Os bairros no entorno do hospital responderam por 45,4% dos pacientes avaliados. Idade avançada e classificação de risco vermelha foram fatores associados a maior mortalidade. Discussão: o perfil dos pacientes cirúrgicos do hospital é compatível com o esperado para serviços similares descritos na literatura. A análise crítica (bem como a comparação com outros serviços da região) dos indicadores de qualidade, incluindo a taxa de mortalidade, é importante para contribuir na evolução da capacidade dos gestores políticos e técnicos em usar os dados estatísticos para efetivamente melhorar a qualidade do atendimento. Conclusão: o perfil dos pacientes cirúrgicos é similar ao descrito na literatura, com predominância de jovens do sexo masculino, hospitalizados devido a lesões por causas externas e não se altera em função da procedência do paciente. A taxa de mortalidade é compatível com séries descritas na literatura para pacientes cirúrgicos em serviços de emergência.
O
BJETIVOS
P
RINCIPALAvaliar o perfil epidemiológico dos pacientes cirúrgicos em um centro hospitalar de referência em urgências e emergências na cidade do Salvador (Bahia).
S
ECUNDÁRIOS1. Analisar o perfil demográfico e a procedência dos pacientes admitidos no serviço de emergência e submetidos a procedimentos cirúrgicos;
F
UNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
D
ESCENTRALIZAÇÃO E PAPEL DA GESTÃO ESTADUALA política de saúde brasileira vem passando por mudanças profundas nas últimas décadas, com profundas alterações na estrutura e papel do Estado e a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Na década de noventa, a descentralização teve destaque na agenda nacional da saúde, sendo o setor frequentemente citado por seus avanços no âmbito da descentralização, associada ao esforço de constituição de um novo arranjo federativo (1,2). Este processo, entretanto, não se deu de forma plenamente harmoniosa (3). Além das dificuldades inerentes à implantação de um projeto grandioso como o SUS, a Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/2001 causou um significativo impacto no processo de descentralização da gestão de saúde. Apesar de ter como objetivo ampliar as responsabilidades dos municípios, a NOAS/SUS/01, efetivamente, aumentou as responsabilidades das Secretarias Estaduais de Saúde (4), uma vez que cabe a estas a elaboração do Plano Diretor de Regionalização. Este plano visa garantir ao cidadão um conjunto mínimo de ações e serviços e pactuar atendimentos de referência intermunicipais.
Na configuração primordial e ideal do SUS, a responsabilidade pelos cuidados primários à saúde da população sob responsabilidade do município. Porém, pessoas e suas necessidades de saúde não se circunscrevem a uma das esferas de governo, seja ela qual for. Para melhoria do sistema, além de mudanças na condução da política, existe a necessidade de se reconfigurar o papel da esfera estadual, que foi limitado pela ênfase na municipalização nos vinte primeiros anos do SUS (1). Para concretizar a atuação em rede e aperfeiçoar seu funcionamento, não só a assistência, mas também as estatísticas de saúde precisam ser integradas (5).
É neste contexto de uma legislação complexa, subfinanciamento e uma alta demanda mal definida pelas informações demográficas e estatísticas de saúde que o Estado deve programar seus investimentos. As modalidades de efetivar a ação em saúde são inúmeras, tanto do nível de complexidade como em seu aspecto gerencial. Definir especialidades ou regiões prioritárias também é uma tarefa árdua diante de tantas carências.
U
RGÊNCIAS E EMERGÊNCIASAs unidades de emergências hospitalares e pronto-atendimentos são serviços direcionados para o atendimento de pacientes acometidos sobretudo por agravos agudos, das mais variadas complexidades. Os serviços de acolhimento às emergências apresentam diferentes níveis de complexidade, mas todos os níveis de atenção devem estar preparados para acolher estes pacientes e encaminhar para os demais componentes da rede quando esgotarem-se os recursos diagnósticos e terapêuticos do serviço necessários para a conduta do caso (6).
A qualidade do atendimento de Saúde no Brasil vem melhorando mas ainda precisa de muitos avanços para assegurar padrões elevados (2). Nos serviços de emergência, um problema recorrente, é a superlotação. Definida como uma situação na qual a demanda supera a capacidade do serviço em fornecer um atendimento de qualidade em uma janela de tempo aceitável (7), a superlotação está presente principalmente nos grandes centros médicos direcionados para emergências, sendo notório o descompasso estrutural entre oferta de recursos e demanda. Entre as causas pode-se identificar a baixa resolutividade da atenção básica e a precariedade das redes hospitalares (8). Analisando a demanda dos serviços de emergências hospitalares no Brasil, nota-se uma utilização indevida, sendo 65% dos pacientes com indicação de atendimento ambulatorial.
Adicionalmente, 36% destes pacientes não dão prosseguimento em ambulatórios à patologia que motivou sua ida ao serviço de emergência (9).
A superlotação dos serviços de urgência e emergência não é uma exclusividade dos serviços públicos, nem ocorre somente no Brasil (10,11). Entre os problemas enfrentados estão: a falta de leitos, com pacientes espalhados pelos corredores; profissionais em número insuficiente, sobrecarregando a equipe; falta de capacitação específica, pouca ou nenhuma reciclagem e vínculo precário, levando à busca por diversos vínculos, acúmulo de plantões e horas consecutivas de trabalho; escassez e gerenciamento inadequado dos recursos; pouca integração com restante da rede de atendimento; e ausência de planejamento ordenado (12).
As consequências decorrentes da superlotação incluem o risco à saúde pública, insatisfação e prolongamento de dor e sofrimento dos pacientes, movimentação errática de ambulâncias, redução da produtividade da equipe médica, violência, comunicação deficiente e dificuldades para concretizar objetivos acadêmicos nos centros vinculados a instituições de ensino (13). Apesar destes efeitos perturbadores, pouca pesquisa é feita para identificar, quantificar e compreender estes desfechos e atuar sobre suas causas.
Há ainda um déficit importante de estrutura e organização da rede assistencial (8). Como solução para alguns destes problemas, outras áreas de grande demanda apelam para relações com o setor privado para suprir a demanda de atendimento (14). A redução de custos e a melhoria de gestão permitidas pela gestão privada tem um papel importante nestas escolhas.
E
STATÍSTICAS EMS
AÚDEA obtenção dos dados do perfil dos pacientes e dos atendimentos realizados após a implantação de um novo hospital é fundamental tanto pela justificativa da gestão
pública diante da população, evidenciando efetivamente a presença de demanda que justificasse o investimento, bem como para avaliação dos indicadores do padrão de atendimento.
Infelizmente o Brasil tem poucos dados disponíveis na literatura sobre a área de saúde de forma geral. Mais especificamente sobre o funcionamento dos serviços, estes dados são ainda mais raros. Conhecer a população é fundamental não só para definir as estratégias e planos de saúde bem como para adequar protocolos e tratamentos de acordo com grupos e perfis populacionais específicos. Ademais, avaliar constantemente os indicadores de atendimento (quantitativos e qualitativos) é etapa indispensável para manter um alto padrão de qualidade e buscar melhorias contínua (15,16).
Obter dados e análises estatísticas sobre a população atendida e indicadores de qualidade visa, portanto, entender melhor a demanda pelos serviços de saúde, avaliar a adequação da estrutura disponível e manter o processo de vigilância e aprimoramento dos serviços prestados à população.
Desta forma, fica evidente a importância de se avaliar a implementação do Hospital do Subúrbio (HS) na região do Subúrbio Rodoviário em Salvador – BA. Concebido como uma parceria público-privada, modelo que apresenta um perfil diferenciado dentre as tradicionais medidas adotadas na área da saúde no Brasil mas que já foi empregado com sucesso em outras áreas e países (17–20), o hospital se insere em uma região de baixo nível socioeconômico, carência social e grande densidade populacional.
M
ETODOLOGIA
D
ESENHO DO ESTUDOTrata-se de um estudo observacional e retrospectivo do tipo corte transversal.
P
OPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDOForam selecionados, através de prontuário eletrônico, pacientes admitidos no período de novembro de 2011 a março de 2012, na emergência do HS – hospital este com perfil de urgência e emergência, da esfera pública e natureza administrativa público-privada, localizado no Subúrbio Ferroviário da cidade de Salvador (Bahia). No período do estudo o HS apresentava uma capacidade total de 268 leitos, sendo 208 leitos de enfermarias distribuídas entre 64 de internação pediátrica e 144 de internação para adultos. Na terapia intensiva eram disponibilizados 10 leitos de UTI pediátrica e 50 leitos de UTI para adultos. Realizava em média 523 procedimentos cirúrgicos por mês. Os pacientes chegaram através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU192) ou por civis/ meios próprios, não havendo admissão por transferência.
Os bairros considerados como situados no entorno do HS, tomando como base os bairros do Subúrbio Ferroviário da cidade do Salvador (Bahia) e demais bairros geograficamente localizados no entorno do hospital, foram: Águas Claras, Alto do Cabrito, Boa Vista do Lobato, Cajazeiras, Coutos, Fazenda Coutos, Ilha Amarela, Itacaranha, Lobato, Marechal Rondon, Nova Brasília de Valéria, Paripe, Periperi, Pirajá, Plataforma, Praia Grande, Rio Sena, São Tome de Paripe e Valeria.
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RITÉRIOS DE INCLUSÃOPacientes admitidos na emergência do HS, submetidos a intervenção cirúrgica de qualquer natureza.
C
OLETA DE DADOSEste projeto se baseia na análise de um banco de dados já coletado por membros deste grupo de pesquisa, com autorização prévia do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia, através de acesso ao registro eletrônico dos atendimentos realizados pela equipe médica do HS.
M
ETODOLOGIA DA ANÁLISE ESTATÍSTICAA análise descritiva calculou as médias e desvios-padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal e medianas e intervalos interquartis (IIQ) para as não-normais. As proporções das variáveis categóricas entre os grupos foram comparadas através dos Testes Exato de Fisher ou Chi-quadrado de Pearson com correção de continuidade de Yates, conforme apropriado. As médias / medianas das variáveis contínuas foram comparadas através do Teste T de Student, quando a variável analisada possuir padrão de distribuição normal, e do teste não paramétrico de Mann-Whitney, quando o padrão de distribuição não seguiu uma curva normal. Todos os testes foram bicaudados e considerados estatisticamente significantes resultados com p < 0,05.
A análise univariada foi realizada com base nas variáveis de interesse: idade, gênero, cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão, grau de contaminação, horário e turno de admissão, dia de admissão e desfecho intra-hospitalar / mortalidade. Pacientes com classificação de risco azul tiveram este dado considerado como perda devido a falha na classificação de risco pelo serviço. Dados analisados através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows V. 18.0.
C
OMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISAEste estudo é um subprojeto da pesquisa “Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador – BA”, cujo protocolo foi aceito em 02/04/2013, pelo CEP da
Faculdade de Medicina da Bahia, pelo parecer 234.541 (Anexo I). Teve consentimento da instituição (HS), através da carta de anuência da mesma (Anexo II). A equipe pesquisadora se comprometeu a utilizar os dados coletados eletronicamente, preservando o sigilo médico, para fins exclusivamente científico (Anexo III).
R
ESULTADOS
Foram avaliados 1129 pacientes, cujas características estão apresentadas na Tabela 1. A mediana da idade foi de 35 anos (intervalo interquartil [IIQ] 21-53), com 720 pacientes do sexo masculino (63,8%) e mediana do tempo de internamento de 84 horas (IIQ 41-181). Analisando os códigos de CID-10 descritos para internamento, alta, pré-operatório e pós-operatório, 595 pacientes tiveram seus atendimentos relacionados a lesões por causas externas. Foram constatados 78 óbitos intra-hospitalares (6,9%) sendo seis deles intraoperatórios.
Tabela 1 - Características básicas da amostra.
Característica Frequência (%)
Idade (mediana e IIQ) 35 anos (21 - 53)
Tempo de internamento (mediana e IIQ) 84 horas (41 - 181)
Gênero Masculino 720 (63,8)
Feminino 409 (36,2)
Classificação de risco Verde 488 (54,8)
Amarelo 273 (30,6) Vermelho 130 (14,6)
Cidade de origem Salvador 884 (78,3)
Simões Filho 61(5,4) Lauro de Freitas 28 (2,5)
Bairro de Origem Periperi 88 (7,8)
Paripe 56 (5,0)
Fazenda Coutos 50 (4,4) Plataforma 50 (4,4) Cajazeiras 35 (3,1)
Outros 850 (75,3)
Causa externa associada 595 (52,7)
Óbito intraoperatório 6 (0,53)
Óbito intra-hospitalar 78 (6,9)
IIQ: intervalo interquartil
Salvador foi a cidade de origem de 884 pacientes (78,3%). Entre os demais municípios de origem, destacam-se Simões Filho (5,4%) e Lauro de Freitas (2,5%), municípios vizinhos à capital e partes da região metropolitana. Em Salvador, os bairros com maior
número de atendimentos foram: Periperi (7,8%); Paripe (5%), Fazenda Coutos (4,4%), Plataforma (4,4%), Coutos (2,8%), todos eles no entorno do HS.
Tabela 2 - Comparação entre pacientes procedentes do entorno do HS e demais bairros/municípios. Pacientes procedentes do entorno do HS N (%) Pacientes procedentes de demais bairros/municípios N (%) p
Idade (mediana e IIQ) 35 (20 – 53) 36 (22 – 53) 0,360
Tempo de internamento (mediana e IIQ) 84 (41 – 182) 85 (40 – 181) 0,626
Gênero 0,031 Masculino 345 (67,3) 375 (60,9) Feminino 168 (32,7) 241 (39,1) Classificação de risco 0,665 Verde 226 (50,8) 275 (53,5) Amarelo 148 (33,3) 158 (30,7) Vermelho 71 (16,0) 81 (15,8) Óbito intraoperatório 5 (1,0) 1 (0,2) 0,098 Óbito intra-hospitalar 39 (7,6) 39 (6,3) 0,471
IIQ: intervalo interquartil; Idade em anos; Tempo de internamento em horas
Analisando separadamente os pacientes provenientes do entorno do HS e os procedentes de demais bairros da cidade de Salvador ou outros municípios (Tabela 2), pode-se perceber, além de um número importante de pacientes do entorno (45,4%), um perfil similar, sem diferenças estatisticamente significantes em relação a idade, tempo de internamento, perfil de classificação de risco e mortalidade intraoperatória ou intra-hospitalar. Houve somente predominância de pacientes do sexo masculino entre aqueles procedentes do entorno do HS (67,3% VS 60,9%).
Figura 1 - Mapa com número de atendimentos por bairro no entorno do HS.
A mortalidade intra-hospitalar foi comparada para diversos subgrupos (Tabela 4). Para pacientes do sexo masculino, a taxa de mortalidade foi de 6,0% enquanto a feminina foi de 8,6% (p=0,127) OR=1,573 (IC=0,927-2,343). A taxa de mortalidade de pacientes da capital foi de 7,1% enquanto a dos pacientes do interior foi de 6,1% (p=0,685) OR= 1,177 (IC= 0,658-2,105). A mortalidade no primeiro quartil foi 2%, a interquartil foi de 5% e no quarto quartil foi de 15% (p< 0,001). Quando comparado o último quartil com os outros três, a taxa de mortalidade para os mais velhos foi de 15 % enquanto para o mais novos foi de 4% (p<0.001) OR= 4,257 (IC=2,66-6,81). Mediana de 41 anos (Intervalo Interquartil [IIQ] 22-60,5) para mulheres e mediana de 33 anos (IIQ
20-48,75) para homens (p<0,001). Mediana de 36 anos (IIQ 21 -53) para pacientes da capital e mediana de 33 anos (IIQ 19-50) para pacientes do interior (p= 0,112).
Tabela 3 - Número de pacientes atendidos procedentes do entorno do HS por bairro.
Bairro Pacientes atendidos
Periperi 88
Fazenda Coutos e Coutos 82
Paripe e São Tome De Paripe 66
Plataforma 50
Lobato, Boa Vista do Lobato e Ilha Amarela 41
Rio Sena e Praia Grande 37
Valeria 36
Cajazeiras 35
Águas Claras 27
Pirajá 22
Itacaranha 17
Alto do Cabrito e Marechal Rondon 12
Tabela 4 - Correlação entre mortalidade e variáveis demográficas. Taxa de Mortalidade (%) p OR Sexo Homens Mulheres 6,0 8,6 0,127 1,47 (IC= 0,93 – 2,34) Procedência Capital Interior 7,1 6,1 0,685 1,18 (IC= 0,66 – 2,11) Bairro de origem Entorno do HS Demais 7,6 6,3 0,471 1,22 (IC= 0,77 – 1,93) Classificação de risco Vermelho Demais 14,5 5,7 0,001 2,80 (IC= 1,63 – 4,81) Idade 1º Quartil 2º Quartil 3º Quartil 4º Quartil 1,8 3,6 6,6 15,2 0,001 --- 1º - 3º quartis 4º Quartil 4 15,2 0,001 4,26 (IC=2,66-6,81) IIQ: intervalo interquartil; OR: Odds Ratio
D
ISCUSSÃO
A predominância de indivíduos jovens (mediana de 35 anos) e do sexo masculino (63,8%) é compatível com o perfil do hospital, bastante voltado para pacientes vítimas de lesão por causas externas (responsáveis por mais da metade dos atendimentos do período analisado), e similar ao encontrado na literatura (21–25).
Esta predominância de homens jovens está associada a diversos fatores a depender da causa externa associada. Aspectos socioeconômicos são de fundamental importância sobretudo nos pacientes vítimas de lesões por arma branca ou arma de fogo e nos casos de violência doméstica (25), mas não se deve desconsiderar aspectos jurídicos e o papel da segurança pública. Para outros mecanismos, como, por exemplo, os acidentes envolvendo motocicletas, pode-se elencar desde aspectos culturais, como aprender precocemente a dirigir e a simbologia de sucesso e felicidade atribuída ao jovem que guia (mesmo que ilegalmente) uma motocicleta, até fatores bem reconhecidos como uso de álcool e outras drogas, falta de experiência, ausência de equipamentos de proteção, entre outros (22). A presença de uma triagem específica para os pacientes com lesões com causas externas, incluindo descrição das lesões através de um escore de trauma, seria um recurso importante para auxiliar na compreensão dos mecanismos e, principalmente, nos aspectos preventivos.
Conhecer o perfil destes pacientes é fundamental para quantificar o problema, sobretudo da violência, e identificar quais medidas devem ser adotadas (ou continuadas) no âmbito político-educacional (25). Contudo, são necessárias também pesquisas que forneçam mais informações sobre os mecanismos de trauma envolvidos (23), o padrão das lesões encontrados e tipo de tratamentos indicados (24,26), ajudando inclusive a formular modelos para aliviar a superlotação dos serviços de emergência (8,13,27).
A avaliação do serviço também é um aspecto importante e foi possível observar uma taxa de mortalidade aceitável (6,9%). Estudos multicêntricos visando avaliar o desempenho de diferentes serviços encontram uma série de fatores associados a diferentes taxas de mortalidade (28). A seleção de procedimentos específicos para algumas análises, visando selecionar pacientes com maior risco cirúrgico, leva alguns centros a publicarem taxas elevadas, acima de 15% (29), mesmo em locais com bons indicadores de saúde. As análises visando avaliar o desempenho do serviço se ressentem da dificuldade em avaliar objetivamente a presença de complicações, fator fundamental na compreensão da mortalidade cirúrgica. Entretanto, o perfil do paciente é também fundamental nesta análise, levando inclusive à adoção do conceito de “falência de resgate” (30), visando ressaltar a importância do paciente como fator prognóstico independente, eventualmente mais importante do que o hospital,após análises de risco ajustadas.
No Brasil ainda temos poucos estudos que expõem publicamente no meio científicos os indicadores dos serviços e a comparação de dados é extremamente difícil tanto pela ausência de informatização em grande parte dos hospitais como pela segregação dos registros, mesmos nas instituições públicas que compõe o SUS. Compreender as razões para variações em nas taxas de mortalidade deve contribuir para a evolução na capacidade dos gestores políticos e técnicos em usar os dados estatísticos para efetivamente melhorar a qualidade do atendimento (8,30).
No período do estudo o hospital ainda não estava com sua funcionalidade plenamente utilizada, como pôde ser observado nos meses seguintes pelas revisões dos parâmetros de atendimento. Todavia, o volume de cirurgias foi significativo e com uma parcela importante proveniente do entorno do hospital, uma região carente do ponto de vista socioeconômico – o que já constitui um grande fator de risco para diversos
acometimentos à saúde (25,31). A demanda da região se mostrou tamanha e evidenciou, inclusive, que houveram equívocos quantitativos e qualitativos em sua estimativa inicial, sobretudo pela quantidade significativa de pacientes com necessidade de cuidados básicos (32,33). Os atendimentos complexos a pacientes graves foram gradualmente aumentando, inclusive pela necessidade de adequação às metas impostas na parceria com o poder público.
A demanda por serviços de alta complexidade, como os procedimentos cirúrgicos avaliados neste trabalho, contribuem para justificar a instalação de um serviço hospitalar em detrimento de unidades de pronto-atendimento. A localização de uma unidade hospitalar é particularmente importante em populações mais carentes, para as quais a distância causa maior impacto no comparecimento aos serviços de saúde (34). A população do entorno também exerce influência sobre o tipo de serviço demandado e é fundamental que o hospital esteja preparado para responder às demandas em termos de equipamentos, equipe e referência para outras unidades da rede (35). É notável no SUS ainda uma grande dificuldade na articulação de referência – contra-referência, sobretudo quando se observa os serviços de emergência. Nesta perspectiva, a informatização da rede através de sistema único seria de grande importância, não só para facilitar a articulação entre atenção primária, serviços de urgência e emergência e demais unidades, mas também para obter informações mais completas sobre a utilização dos serviços.
L
IMITAÇÕES DO ESTUDOComo estudo um estudo inicial, podem ser elencadas uma série de limitações metodológicas e em relação aos dados utilizados. Inicialmente, foram obtidos somente dados de um período curto, limitando a amostra a possíveis vieses sazonais do perfil de vítimas. Um período de pelo menos um ano seria mais adequado e está entre os
objetivos futuros no seguimento deste trabalho. A limitação a pacientes cirúrgicos restringe também a extrapolação dos dados para o serviço como um todo, dificultando a compreensão mais adequada da demanda dos serviços da unidade. Ademais, estudos semelhantes usualmente adotam uma amostra maior e preferencialmente multicêntrica, visando a comparação do atendimento entre os diferentes serviços (16,28).
A classificação de risco utilizada pelo serviço não contempla plenamente a avaliação da gravidade dos pacientes, de forma que podem haver discrepâncias entre as taxas de mortalidade que seriam melhor explicadas por outros escore de gravidade mais apropriados (36), como o Injury Severity Score (37) ou o Revised Trauma Score (38).
Houve também uma limitação importante na definição da etiologia. O único meio disponível para tal foi preenchimento do CID referente ao internamento, alta e pré/pós operatório. Este preenchimento, contudo, se mostra bastante deficiente e incompleto, dificultando a comparação entre diferentes etiologias / mecanismos envolvidos nos atendimentos. A melhoria do preenchimento deste dado ou mesmo a inclusão de campos específicos objetivos, no atendimento ou na triagem, referente a síndromes gerais, seria um avanço importante para obter um painel geral do perfil de pacientes atendidos.
C
ONCLUSÕES
1. O HS, hospital de referência para urgência e emergências, tem um perfil de pacientes cirúrgicos similar ao descrito na literatura, com predominância de jovens do sexo masculino, hospitalizados devido a lesões por causas externas. 2. Um percentual significativo dos pacientes cirúrgicos é oriundo de bairros
próximos ao hospital, demonstrando a demanda significativa e a importância da expansão da rede de atendimento de urgências e emergências nesta região da cidade de Salvador – Bahia.
3. Não há diferenças marcantes entre o perfil de pacientes oriundos do entorno do hospital e os provenientes de outras regiões, nem diferença significativa entre a mortalidade destes grupos.
4. A taxa de mortalidade é compatível com séries descritas na literatura para pacientes cirúrgicos em serviços de emergência.
5. Há melhorias nos registros do hospital que podem ser feitas visando caracterizar melhor os pacientes e os serviços prestados e permitindo a obtenção de indicadores e dados úteis para aprimorar a qualidade do atendimento e as políticas públicas.
C
ONFLITOS DE INTERESSE
A
BSTRACT
The Brazilian health policy has undergone profound changes in recent decades, concerning its structure and role of the state and the implementation of the Unified Health System (SUS). The modalities for effecting health action are numerous, both in level of complexity as in its management aspects. Set priority specialties or regions is also an arduous task in face of so many needs. The level of healthcare in Brazil is improving but it still far from high standards. To constantly evaluate the quantitative and qualitative indicators of service is essential to achieve a high quality service and seek continuous improvements. Methods: retrospective descriptive cross sectional study assessing patients undergoing any surgical intervention in a public hospital, local reference for emergency services. Results: 1129 patients were evaluated, with a median age of 35 years (IQR 21-53), 720 males (63.8 %) and median hospital stay of 84 hours (IQR 41-181). External causes were related to hospitalization of 595 patients. Inhospital mortality rate was 6.9%, with 06 intraoperative deaths. The neighborhoods surrounding the hospital accounted for 45.4 % of the patients. Advanced age and red risk classification were associated with increased mortality. Discussion: the profile of surgical patients is consistent with that expected for similar services in the literature. A critical analysis (as well as a comparison with other services in the region) of quality indicators, including mortality rates, is important to contribute to the ability of politicians and technical managers to use statistical data to effectively improve the quality of care. Conclusion: the profile of surgical patients is similar to that described in the literature, with a predominance of young males, hospitalized with injuries from external causes and does not change depending on the patient's origin. The mortality rate is compatible with the series described in the literature for surgical patients in emergency departments.
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