Fatores adversos na provavel genese dos disturbios do desenvolvimento infantil: Analise retrospectiva de 385 casos.

ø=§_ I E *_ É I' I ~ If I É I-I I F I‹ I I I I 5 I. ..

É

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_{Departamento Materno}

_Infantil

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FATORESAOVERSOS

NA

PROVAVEI

E

GENESE

DOS OISTURBIOS

DO

DESENVOLVIMENTO

IIIFANTILANALISE

_{BETHOSPEETIVA}

OE

385

CASOS.

E

ÁLVARO

JOSE

DE OLIVEIRA

O

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

DEPARTAMNTO

MATERNO INFANTIL

FATORES ADVEREOS NA PEOVAVEL GÊNESE Dos DISTÚE

BIOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL. ANALISE _RE TROSPECTIVA DE 585 CASOS.

TESE A SER _{SUBMETIDA A UNI}

VERSIDADE FEDERAL DE SANTA- CATARINA PARA O CONCURSO '

DE PROFESSOR ADJUNTO.

ALVARO JOSE DE OLIVEIRA Novembro - ₁₉₇₉

PROF. DR. NELSON GRISARD

CHEFE DO DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL

PROF. DR. WALMOR ZOMER GARCIA

li

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AS DOUTORAS CARLA BARBOSA MARCHESINI, '

ERNESTINA WITTE LINS E, ESPECIALMENTE, '

MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES AS QUAIS '

COM DENÔDO LEVARAM A CABO O LEVANTAMENTO

DA CASUISTICA EM PAUTA.

AO DR. JOSÉ OSNI BRUGGEMANN JÚNIOR E DRA

IRENE DOS SANTOS E DR. RONALDO JOSE MELO

DA SILVA PELA CONTINUA DISPONIBILIDADE.

AO DR. JOÃO JOSE CÂNDIDO DA SILVA PELA

_A

NALISE E ACONSELHAMENTO ESTATÍSTICO.

Às Jovi./IIS DATILÓGRAEAS SRA. ELEONORA. '

ZUNINO :DA SILVA E MARILZA GAYGNETT '

"SE O HOMEM E RESPONSÁVEL PELO

SEU FUTURO, DEVE UAE MAIS ATEN

ÇÃO À EOOLOGIA, OIENOIA QUE ES

TNSELEOE AS EELAÇOES ENTRE OS OESANISMOS QUE HAEITAM O MUNDO

E OS RECURSOS DO SEU AMBIENTEW

'

ÍNDICE

Pags

RESUMO V

ABSTRACT vi

RESUNEN vii

CAPÍTULO I_- INTRODUÇÃO OI

CAPITULO II _¿ REVISÃO DE LITERATURA O4

CAPITULO III - _{MATERIAL E MÉTODOS} OS

CAPITULO IV - _RESULTADOS 12

CAPITULO V - _{DISCUSSÃO 54}

CAPITULO VI - _{CONCLUSÕES 58}

RESUMO

O autor faz um estudo retrospectivo de š85 pa- cientes de O a 6 anos de idade,avaliados pela equipe in

terdisciplinar da Clinica Medico Psicopedagogica da _Fun

dação Catarinense de Educação Especialjnos anos de l972

a _l977)quanto aos fatores pre, peri e pos-natal inseri dos nos antecedentes clínicos.

A relação entre os disturbios encontrados e

os fatores relacionados possibilitou verificar que a _De

ficiência Mental e a Paralisia Cerebral foram as patolq gias mais incidentes,concorrendo com 51,4% da casuísti-

ca total e que a frequencia de fatores adversos em to-

das as etapas foi mais significativa nestes distúrbios' referidos. A prevalência dos fatores perinatais se fez

significativa na totalidade de amostra e,especialmente;

nos casos de Paralisia Cerebral, demonstrando a impor - tancia destes na gênese da maioria dos distúrbios encon

trados. Novamente uma relaçäo causa-efeito não foi pos- sivel como era de se esperar.

Finalmente¡parece que os agravos vão se acumu-

lando nos referidos periodos¡susceptibilizando ou deter minando definitivamente seqüelas no Desenvolvimento Neu

ropsicomotor. Em vista disto,o autor termina sugerindo'

úmZQntinuufi“de assistência pré, peri e pós-natal para '

vi

, ABSTRACT

, z/,¬

'

The author made a retrospective study of 585 '

patients from O-6 years of age evaluated by the inter-'

disciplinary team of the Clinica Médico Psicopedagogica da Fundação Catarinense de Educação Especial from l972

to ₁₉₇₉ regarding the pre-, peri~, and post-natal fac-' tors inserted in the clinical antecedents.

The relation between the disturbances encounte

red and the relating factors made it possible to verify

that mental deficiency and cerebral paralysis were the' pathologies most common, making up 51,4% of the total

casuistry, and that the frequency of adverse factors in all of the stages was most significant in the disturban ces cited. The prevalence of the perinatal factors was

significant in the whole of the sample and especially '

in the cases of cerebral paralysis, demonstrating the

importance of these factors in the origin of the _majori

ty of the disturbances encountered. Again, a cause and effect relation was not possible to establish, as was

to be expected.

Finally, it seems that the injuries go on accu mulating themselves in the period referred to, aggrava-

ting or definitely establishing marks on the neurop- '

sychomotor development. ln view of this, the author, in

conclusion, suggests continual pre-, peri- and postnatà_

assistance in order to prevent injuries and minimize '

RESUMEN

El autor hace estudio retrospectivo de 585 ni- ños de O a 6 años de edad evaluados por equipo multiprg fesional de la Fundação Catarinense de Educação Espe- '

cial en el periodo de 1972 a _l977 tratando de levantar

todos los factores de agravio en las etapas pre, peri _y

posnatal. '

La Deficiencia Mental y la Paralisis Cerebral' fueron los disturbios mas frecuentes concurriendo con 51,4% del total. Los factores perinatales fueron esta-'

disticamente significativos en todos los disturbios en-

contrados especialmente en los casos de Paralisis Cere- bral demonstrando su importancia en la genesis de la ma'

yoria de los disturbios.

Nuevamente no se pudo relacionar causa-efecto'

por lo que se sabe del estudio que involucra agravio,da ño cerebral _y consecuencias. El efecto cumulativo fue

_Ê

vidente con concentracion mayor de factores en las _pato

logias mas incidentes. Finalmente el autor recomienda '

un continuo de asistencia pre, peri _y posnatal para _pre

CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO

Frank Falkner (1o)assevera: para cada mil ovos

humanos fertilizados, ha uma estimativa: a metade se

transforma em fetos viáveis; dez,seräo natimortos; no-

venta chegarão a ser crianças nascidas prematuramente '

ou lesadas, ou ambas as coisas.

Um estudo intensivo destas noventa crianças e

capaz de ser mais compensador.

Este mesmo autor segue lembrando que algumas '

crianças são concebidas geneticamente pequenas; outras,

nascem pequenas; e outras, ainda, são obrigadas a se

tornar pequenas.

E importante deitarmos mais luzes sobre o _pa

pel do ambiente uterino no crescimento fetal.

Tudo isto vem enfatizar, por um lado, os impor

tantes incrementos nos estudos sobre o crescimento e _de

senvolvimento e, por outro lado, as profundas lacunas '

existentes no entendimento das relações feto placenta - ria a nivel pre-natal (21).

A nivel pos-natal também e dificil correlacio-

nar as situações de agravos com os distúrbios encontra- dos. Ja se tem comprovado que o feto não e um parasita'

perfeito sofrendo¡portanto, as influências do ambiente' materno (21)

Por outro lado,não bastam as condições de bai-

xo nivel socio economico cultural para justificar desnu

trição severa e outras intercorrëncias ₍₂₀₎

O processo de crescer e desenvolver com magni-

tude nos primeiros momentos da vida depende de multi - plas e interrelacionadas variaveis¡não bastando apenas'

uma adequada nutrição e estimulação. É preciso uma sin-

crônica relação entre todos os fatores formando fuma '

constituiçao de menor susceptibilidade aos agravos(l8). Nos países em via de desenvolvimento persistem habitualmente as mesmas condições-de miséria social pa- ra uma grande maioria da população que, impossibilitada

de ascender aos bens e serviços da sociedade,e obrigada

a sua inadequada assistência pré, peri e pós-natal. Daí

a elevada mortalidade ainda encontrada no Brasil,depen-

dendo de baixo peso ao nascer, prematuridade, trauma pe

rinatal, infecçoes neonatais e desnutriçao de um modo

geral. Crianças que nascem acidentalmente,sem serem de- sejadas e planejadas, estao mais sujeitas a riscos em

períodos críticos do desenvolvimento (20)»

Os avanços médico-científicos tem permitido ,'

nos ultimos dez anos, diminuir as taxas de mortalidade'

sem contudo reduzir a morbilidade a que os sobreviven-

tes de um ou mais agravosestão sujeitos.

`

1

Cresceu assustadoramente o numero de sobrevi -

ventes a um ou mais agravos. O nível de consciência so- bre o problema da Deficiência Mental, Paralisia Cere- '

bral e outros distúrbios tao encontrados nas casuísti-

cas dos transtornos do desenvolvimento infantil, também

se elevou. Nao basta uma consciência diagnóstica destes

problemas; e preciso ir mais a fundo buscando as causas

e universalizando açoes preventivas ₍₂₅₎

Para o ano 2000 haverá na America Latina uma

~ z 1

I

duplicaçao do numero de crianças em etapa pre escolar passando de 46 para 85 milhões de criaturas _{(5 L Destes}

75 a 80% pertencem a extratos marginalizados onde as '

causas de agravos costumam ser mais incidentes. Ê preci

so programar para se vivenciar dias mais alentadorescom vistas ao futuro das crianças.

A Literatura Nacional ainda se encontra muito

pobre em trabalhos retro ou prospectivos das causas dos

principais distúrbios do desenvolvimento infantil. Mui-

~ A

tas sao as referencias a trabalhos estrangeiros e perma nece a crença de que nao temos serviços estatísticos in

O)

- -Ó

tegrados para rastreamento €Pid€mÕl08iaS destas pato-

logias. Isto somente è verdade em parte,pois existe tam

bém muito temor em levantar casuisticas que gerem difi culdades de correlações.

Neste sentido, com o concurso de estagiários '

de medicina da clinica da Fundaçao Catarinense de Educa ção Especial,tratou-se de proceder um levantamento re-' trospectivo sobre os fatores adversos que,direta ou in-

diretamente,concorreram na gênese de distúrbios encon-' trados por uma equipe multidisciplinar. Convém salien - tar que a qualidade deste estudo deixa muito a desejar

ao se pretenderfazer correlações de causa efeito. '

Alias,é preciso recordar que não era e não é isto o que

se pretendeu, pois se esta consciente de que.a nivel do SNC, se estrutura e função são dificeis de serem corre-

lacionadas mais ainda o serão causas e efeitos de danos

ocorridosem.periodos denlaximo crescimentoe<kmemnwmxmb Por isto,o estudo presente traz os pecados prq

prios de qualquer trabalho retrospectivo, mas fornedaal

gumas informações acerca do que ocorre em nosso meio no que respeita

a

qualidade e quantidade de agravos e as

consequências pertinentes.

Com a finalidade de filtrar os informes que '

sao demasiadamente abrangentes tratou-se de definir as

seguintes proposiçoes: '

a) A Deficiência Mental e a Paralisia Cerebral

sao os disturbios mais frequentes na casuística dos dis

turbios do desenvolvimento infantil.

b) A frequência de fatores adversos é signifi-

cativamente prevalente nos portadores das patologias a-

cima referidas que nos portadores de outros distúrbios. c) A prevalencia dos fatores perinatais e '

maior nos casos de paralisia cerebral.

d) A frequência de fatores adversos e signifi-

cativamente menor no grupo sem distúrbio do desenvolvi-

CAPÍTULO II

REVISÃO DA LITERATURA

|'

~

Desde a clássica descriçao de Little da parali-

sia cerebral em 1845, onde ele insistiu sobre os efeitos

da asfixia no recém-nascido, até a presente data, muito'

se acrescentou aos conhecimentos dos agravos em periodos

de maximo crescimento e desenvolvimento do sistema nervo

so central. Numerosos trabalhos tem tentado correlacionar

o dano cerebral com os agravos e suas conseqüências futu

ras.

Em 1955, Passamanick e colaboradores citados '

por Diament ( 6 ), analisaram retrospectivamente a histé

ria clinica de 659 crianças com deficiencia mental conüa 565 crianças normais e encontraram maior incidencia de '

complicações ocorridas durante a gestação, no momento do parto e no periodo neonatal precoce, sendo a prematurida

de um dos fatores de destaque.

Estes mesmos autores salientaram que existe um

"continuum" de causalidade reprodutiva entre os agravos' havidos e as conseqüências encontradas, com um gradiente

de lesões que determinam a morte fetal ou neonatal ou '

distúrbios como paralisia cerabral, deficiencia mental , epilepsia e outros. Verificaram ainda um efeito acumula-

tivo dos riscos pre, peri e pos-natal.

Também em 1955 Apgar e colaboradores citados '

por Delascio (5), relacionam a importancia da vitalidade

~

do recém-nascido, sua oxigenaçao no nascimento e o desen

volvimento mental futuro. Os trabalhos experimentais de

Windle _(5), desde 1965 em macacos Rhesus esclareceram ' ~

melhor a relaçao entre asfixia e dano cerebral.

Delascio e colaboradores (5), em extensa revi -

sao sobre a anoxia e sua sequelas neurológicas, concluem pela enorme dificuldade em correlacionar anoxia e defici

05

ência mental, mesmo nos estudos prospectivos. Aliás, Le- févre (14), já tem criticado os estudos retrospectivos '

pela dificuldade de se comprovar quantos recém-nascidos'

com asfixia tão grave como a que tiveram os encefalopa -

tas teriam evoluido normalmente.

Dentre os estudos prospectivos, cumpre destacar

os trabalhos de Prechtel e colaboradores (14) com bebes'

traumatizados ou asfixiados. Estes autores salientam a '

importância do exame neurológico no recém-nascido e des-

tacam que os que apresentaram exames anormais, em l/5 '

dos casos, tiveram evolução normal durante um seguimento de 2 a 4 anos. Tambem aqui fica destacada a dificuldade'

de uma correlação estreita entre "trauma de parto", seja de origem mecanica ou metabólica, e anormalidades no de

senvolvimento infantil.

O estudo peri-natal colaborativo americano de

monstrou que um total de 500.000 crianças tiveram anorma

lidades neurológicas no 19 ano de vida apos terem sofri- do agravos peri-natais, especialmente, prematuridade e

asfixia. A maioria destas crianças ja não apresentavam '

distúrbios significativos aos 4 anos de idade (9)._É evi dente que toda esta população recebeu cuidados diferenci ados no periodo péri-natal tornando-se criticavel a real

significação dos agravos e as_conseqüencias corresponden

tes.

Uma nova coletânea de informaçoes foi brinda

da pelo seminario organizado pela OPAS em l969 quando se

`_z

pontualizou que o empobrecimento uterino poderia ser o '

fator mais importante nos agravos encefalicos a nivel '

~

pré-natal, ocorrendo isto nas gestaçoes gemelares (ll) ; em multiparidade a curtos intervalos (l2); na mão diabe-

tica (4); na mãe hipertensa; em mães jovens; nas infec -

çoes durante a gravidez; e nas maes de baixa estatura e

que procedem de baixo nivel socio-economico-cultural(25)

Alias, neste mesmo seminario, Birch (4) enfatizou que ,

ao se analisar os fatores adversos péri-natais, verifica

se que eles ocorrem em grupos ou em combinaçoes e nao '

rial dos resultados. Acrescenta este autor: os resultados

geralmente coincidem no mesmo denominador comum que é a

subanormalidade mental.

Em l970, equipe multiprofissional do Hospital '

de Clinicas de São Paulo (28) realizou o seguimento de um grupo piloto de 25 crianças de baixo peso, durante 2 anos, tendo observado maior incidencia de anormalidades' neurológicas e eletroencefalograficas no grupo cujo peso

foi superior a 200lg e não no de menor peso, mostrando '

que a variavel peso não foi a mais importante e a que

'

provavelmente interveio decididamente no manejo péri-na- tai.

`

^

Em 1972, Krynski>e colaboradores, na amostra de ll98 casos atendidos na APAE de São Paulo, verificaram '

que l9,4% dos deficientes mentais eram devidos a traumas

e agentes fisicos; 6,16% devido a infecções, intoxicaçõë e infestações; 5,91% devido a prematuridade e 0,82% a

privações socio-culturais. Dentre o 19 grupo, Diament. '

(6) localizou 150 portadores de deficiencia mental devi-

do supostamente a anoxia.

Em casuistica local, Silva e colaboradores (26)

em l976, trabalhando com 56 individuos portadores de di-

ficuldades de aprendizagem em idadasentre 7 e 14 anos , puderam constatar que 89% eram deficientes mentais e que

os antecedentes neonatais como: cianose, baixo peso ao '

nascer, dificuldade de sucção, permanência em incubadora e prematuridade foram os fatores prevalentes.

A nivel pos-natal cumpre destacar a extensa re- visao feita por Diament (7) sobre a importancia das in -

fecções, agentes tóxicos e radiações na gênese da defici

ëncia mental, com enfase nas miningites e meningoencefa- lites.

Finalmente, vale recordar parte do relatório e-

laborado pelo grupo de trabalho

bate a Deficiência Mental (27):

preponderantemente, um problema

do Plano Nacional de Com "A deficiencia mental e, sócio-cultural: isto sig nifica que a grande maioria dos deficientes mentais, prq vem de familias de classes sociais menos favorecidas ,

O7

~

cujas crianças nao tiveram os cuidados pré, péri e pós-

CAPÍTULO III

MATERIAL E

MTODOS

1. CARACTERÍSTICAS AMOSTRAIS

Foram levantados 585 prontuarios de crian- '

ças menores de 6 anos de idade,de ambos os sexos,ava1i

ados por equipe interprofissional da Fundaçao Catari-'

~

nense de Educaçao Especial. A amostra abrangeu a tota- lidade das crianças atendidas nos anos de 1972 a 1977.

Na tabela n9 1,pode-se apreciar a distribui- çao da casuística dividida em três grupos etarios. Dos 585 casos, 155,pertenciam ao grupo de crianças de O a

2 anos; 108,de 2 anos e 1 mes a 4 anos e,l22,de 4 anos

e 1 mês a 6 anos,inc1usive, 227 sujeitos eram do sexo

masculino e 158 do sexo feminino,numa proporção de 1.5

: l.O. Pico maior de concentraçao foi de 92 sujeitos

'

do sexo masculino menores de 2 anos. Tabela 1

Distribuiçao dos individuos segundo a idade e o sexo

Grupos Etarios Sexo Casuistica

Mas

Anos/Meses O % Fem % NQ decasos

O - _{2a 92 2š9 65 16,4 155}

mas

2/1m-4a 66 121 42 199 lO8 2&05

4/1m-6a 69 18,0 ₅₅ 135 122 5159

T O T A I S 227 5%0 158 41,0 585 1OO

O9

Dentro da casuística procurou-se levantar,com' base nos diagnósticos _¬ obtidos pelo estudo interdiscipli

_{_}

nar da CLIMEPE da Fundação Catarinense de Educação Espe cial,todos os fatores adversos que incidiram na etapa '

pre, peri e pos-natal de forma retrospectiva nas histo- rias clinicas de cada paciente. Para efeito das correla

çoes foram confeccionadas tabelas de frequencia dos fa- tores ou ocorrências.

O grupo controle foi obtido dentro da propria'

amostra com os casos que não apresentavam distúrbios '

significativos no Desenvolvimento Neuropsicomotor, cons tituindo-se na amostra B para correlaçao.

2. DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

Foi utilizada operacionalmente a seguinte def;

nição de termos usada habitualmente na Clinica Médico '

I ~ ~

Psicopedagogica da Fundaçao Catarinense de Educaçao Es-

pecial:

a) Retardo no Desenvolvimento Neuropsicomotor.

Considerou-se dentro deste conceito todos os individuos que apresentavam atraso leve em uma ou mais areas do _de senvolvimento,com base na aplicação da escala de Gesell

para menores de 2 anosše com base no teste de Terman '

Merrill para maiores.

b) Atraso Simples na Aquisição da Fala. Todos'

os individuos que apresentavam retardo na aquisição da'

fala)cujo desenvolvimento nao se encontrava pre¿ud1caJ

do de forma significativa em outras areas.

c) Deficiência Mental. Todos os individuos que

l . . I .

|

apresentavam sindromes clinicamente reconheciveis ou

que,na avaliaçao pelos testes convencionais,se enquadra

vam dentro da classificaçao da Academia Americana de _De ficiencia Mental(l5).

encefalopatia nao evolutiva, com severos prejuízos na

motricidade (tono, postura e movimento),cujo agravo o-'

correu na etapa pre, peri e pos-natal ate o 69 mes de

vida

e) Disfunçao Cerebral Mínima. Segundo os crite

rios de Lefêvre(l5).

f) Epilepsia. Todos os individuos portadores '

de manifestações convulsivas ou nãq de carater recorren te,sem outras manifestações significativas no Desenvol-

vimento Neuropsicomotor.

g) Deficiência Sensorial. Todos os portadores' de comprovadas deficiências auditivas ou visuais

h) Doença Neurologica Degenerativa. Doença neu rologica de carater evolutivo que afete o Desenvolvimen

to Neuropsicomotor.

i) Deficiência Múltipla. Todos os individuos '

portadores de mais de uma deficiênciazmental, fisica ou

sensorial.

Quanto aos periodos e fatores ou ocorrências '

adversas foi convencionado:

Periodo Pré-natal - O periodo que vai da con~'

cepçao até o inicio do trabalho de parto. Neste periodo

foram levantados os seguintes fatores ou ocorrências: '

consanguinidade; idade materna: mãe jovem menor ou '

igual a 20 anos; mãe idosa maior ou igual a 50 anosguso

de drogas; irradiaçao; infecçoes; traumas abdominais; '

pré eclampsia e eclâmpsia; fatores emocionais; antece~'

dentes epilêpticos; mae RH_; _{diabete; descolamento pre-}

maturo da placenta e placenta previa; desnutrição mater

na ; multiparidade (mais de 4 gestaçoes) e ameaça de

'

aborto. Foram levantados 16 fatores nesta etapa.

Periodo Perinatal ~ _{Periodo que vai do inicio'}

do trabalho de parto até o 19 mês de vida,inclusive. '

Neste periodo,foram pesquisados 14 fatores: prematurida

de (menor ou igual a 58 semanas de gestação); pos-matu~

,`;.i__í'..-'_ 7 _

' "

l l

ridade (maior ou igual a 42 semanas); _{gemeralidade; bai}

xo peso ao nascer (menor ou igual a 2.500g); parto labo

1 . ' _ \

rioso; cesariana; parto a vacuo strator; a forceps; to-

cotraumatismo; depressão neonatal; infecção neonatal;he matoma subdural; crise convulsiva neonatal; ictericia '

precoce ou prolongada.

Dentro da depressão neonatal, situaram todosos informes de cianose intensa e generalizada, dificuldade

s

de iniciar a respiração eXpontaneamente,retardo nochoro

^ . . . - -

-I

sonolencia, dificuldade para succionar nos primeiros

dias,-etc. ,

Periodo Pos-natal - _{Que vai do 19 mês de Vida'}

em diante. Neste periodo foram levantados 15 fatores ou

ocorrências: meningite; encefalite; poliomelite; convul sões; hospitalizações de repetições; traumatismos ora-'

nio encefalicos; abandono ou carência afetiva,; desnu-' trição; intoxicações; desidratação severa; acidentes _va

~

cinais; radiaçoes(Rx).

5. TRATAMENTO ESTATÍSTICO

Os dados finais de correlaçao foram trabalha-'

dos para se verificar a significância estatistica,atra-

I ,

I

ves dx métodos de variança para a frequência das ocor-

Na tabela 2, pode-se apreciar a distribuição da

amostra segundo os distúrbios encontrados. 547 eram in- dividuos com disturbiosxportando 90,l5% e 58 casos sem problemas no Desenvolvimento Neuropsicomotor, isto ê , 9,87% de amostra. Os distúrbios mais encontrados foram:a Deficiência Mental 29,55% e Paralisia cerebral 22,07%

representando 51,42% da amostra total. Logo,a seguiryeio

o retardo no Desenvolvimento Neuropsicomotor em 61 casos

e,portando,15,84%. O sexo masculino se mostrou prevalen-

te numa proporção de 1,55 : l.

O

TABELA 2

DISTRIBUIÇÃO DOS DISTÚRBIOS SEGUNDO A FREQDÊNCIA E O SE XO DlsTÚRBlos SEXO N9 DE M F CASOS % Deficiência Mental 67 Paralisia Cerebral 51 Retardo no Desenvolvimento Neuropsicomotor 58 Atraso Simples ou Aquisiçao da Fala › 14 Deficiência Sensorial O9 Deficiência Múltipla ll Epilepsia O7

Disfunçao Cerebral Minima O8

Doença Neurológica Degene-

rativa O5 Ausência de Disturbios A 16 46 54 25 ll O9 O6 O6 O2 O2 22 ll5 85 61 25 18 17 15 lO O5 58 29,55 22,07 15,84 6,49 4,67 4,4l 5,57 2,59 1,29 9,87 T O T A L 224 161 585 1OO %

m

os câsob 92- ¢----

GRAFICO

n9 I 69.- ._....í- 66 63E 53- 42.. _._í-1 I 92 53 66 . 42 69 I 53 of

$

cf

_$

' 0”

$

0° 20"0= 2o|m a 4onos 4oIm 0 Ganos IDADE

Na tabela 5 e grafico l, pode-se verificar que' em 211 crianças, 60,79% eram de sexo masculino, com pico

547 pacientes que detinham disturbios, 45,5% eram meno - res de 2 anos de idade.

DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO A IDADE E O SEXO DAS CRIANÇAS COM

TABELA É

D1sTÚRB1os

.de concentração em menores de O a 2 anos. Alias, dos

GRUPos ETÁRIOS'

S E X O

Masculino Femi nino

N9 de _% N9 de Casos O âSOS % TOTAL _% O a 2a 2a/lm a 4a 4a/1m a 6a 9O 64 57 25,95 18,44 16,42 61 57 58 17,57 lO,66 10,95 151 1o1 95 45,51 29,10 27,57 TOTAL 211 60,79 156 59,18 547 100% A

disturbios detectáveis, houve uma concentração de 71,5% para os de 4a/lm a 6 anos de idade. O sexo feminino es- teve mais representado com 57,8% da casuística sem dis- turbios.

n

TABELA 4

DISTRIBUIÇÃO SDGUNDO A IDADE E

TÚRBIOS

SEXO DAS CRIANÇAS SEM DIS-

SEXO

IDADE

Mas cul ino Fe minino T O T A L

NQ

Cas de os % N9 d Caso

eio

Sé

N9

de

Casos % O a 2a 2a/lm a 4a O2 O2 5 5 ,âs ,âs O2 O5 5,26 15,15 O4 O7 1o,52 18,42 4a/1m a 6a 12 51,56 15 29,47 27 71,05 TOTAL 16 42,08 22 ÍÍÃSS 58 lOO %

Pode-se apreciar na tabela 5, a total distribui-

çao dos disturbios ou ocorrencias encontradas nos antece-

dentes pre-natais, segundo a ordem de freqüência de apare

cimento. Observa-se que a ameaça de aborto\este1%resente'

em 59 casos; problemas emocionais: 27; traumas abdominais

em 22; uso de drogas em 22; irradiações por Rx em 19 ca -

sos e mãe idosa em 19 casos, sendo estes o de maior fre -

FATORES oU oc ORRENC IAs FREQUÊNC IA % Ameaça de Aborto 59 Problemas emocionais 27 Traumas abdominais 22 Uso de drogas 22 Irradiações 19 Mãe idosa 19 Epilepsia 16 Infecções 14 Pré Eclampsia e Eclampsia 12 Consanguinidade O8 Desnutrição O8 Incompatibilidade Rh O5 Multiparidade O4 Diabete O5

Descolamento prematuro da placep

ta e Placenta previa O5 Mãe jovem O2 17,48 12,1o 9,88 9,88 8,52 8,52 7,17 8,27 5,58 5,58 5,58 2,24 1,79 1,54 1,54 O,89

TOTAL DE OOORRÊNOIAS 225 1OO _%

Foramilevantados 16 fatores pre-natais,encomIaQ

17

184 casos com antecedentes.

Observa-se na tabela 6 que,na distribuição dos 14 fatores perinatais,a depressão neonatal (asfixia, cia- nose, ausência de choro, hipotonia etc.) o parto cesar;

ana e a prematuridade detiveram 64,4% da freqüência tg tal de ocorrências neste periodo. Para um total de _{278 ca} sos que continham historia de prováveis agravos pêri-nfiarà observou-se uma freqüência total de 486 vezes

TABELA 6 .

DISTRIBUIÇÃO DOS FATORES PÊRI=NAMEE SEGUNDO A ORDEM

FREQUÊNCIA DE APARECINENTO NA HISTÓRIA CLÍNICA PARA UMA FREQUÊNCIA DE 1oo _%

FATORES OU OCORRÊNCIAS FREQUÊNCIA %

Depressao neonatal l78

Parto Cesariana 68

Prematuridade 67

41 Parto laborioso 57 Ictericia precoce e/ou prolonga

do

Parto a forceps l7 Infecção neonatal 17

Tocotraumatismo l6

Baixo peso lã

Parto a vácuo Strator lO

Pos-maturidade _

8

Gemeralidade 7

Crise convulsiva neonatal 6 Hematoma subdural crônico l

56,62 15,99 15,78 8,45 7,61 5,49 5,49 5,29 2,67 2,05 1,64 1,44 1,25 o,2o TOTAL 486 lOO %

Nos 76 pacientes com antecedentes pos-natais, fo

ram encontradas 85 ocorrências (tabela 7). O fator mais '

incidente dentre os 7 levantados foram as convulsões, con correndo com 65,8% da freqüência total; 6 fatores não se

fizeram representar.

TABELA 7

DISTRIBUIÇÃO Dos RAIoREs Ros-NATAIS SEGUNDO A ORDRM DE FREQUÊNCIA NA HISTÓRIA CLÍNICA PARA UMA FREQUÊNCIA DE

1oo _%

RAToREs oU ocoRRÊNoIAs FREQUÊNCIA %

Convulsões 56 65,88 Meningite Desnutrição Hipoestimulaçäo Encefalite Poliomielite Oarências afeti V8 14,11 7,05 4,70 4,70 2,55 1,17 TOTAL lOO %

Nos llš casos de Deficiência Mental, foram en -

contradas 70 vezes os fatores pre-natais (tabela 8).

A ocorrência mais assinalada foi “ameaça de aborto", de- A

.

19

cionais, infecçoes e outros tantos com menor incidência.

TNCTDENCTA DE EAToEEs EEE-NATAIS Nos 115 cAsos DE DEE1c; ÊNCTA MENTAL

~

TABELA 8

EAToEEs ou ocoEEÊNcIAs EEEQUÊNCTA %

Ameaça de aborto Mãe idosa Traumas abdominais Problemas emocionais Infecçoes Epilepsia Incompatibilidade sangüina. (Rh) . Consangninida Irradiações Desnutriçao Multiparidade Outros de 18,57 12,85 11,42 1o,oo 1o,oo 8,57 5,71 5,71 5,71 2,35 2,85 5,71 TOTAL 1oo %

TABELA 9

ÊNCIA MENTAL

natalxrepresentando 42% de freqüência total.

Os fatores periflfitãiã nos 115 casos de Deficiên

cia Mental aparecem 119 vezes (tabela 9). Dentre os fatp res péfLmatais,o de maior incidência foi a depressao neo

INCIDÊNOIA DE FATORES PÊRLNATAIS NOS 115 CASOS DE DEFICÃ

FATORES ou ocoREENcIAs EREQUENCTA %

Depressão Neonatal 5O

Cesariana 16

_

Prematuridade 1O

Ictericia precoce ou prolongada 1O

Parto laborioso O9

Infecção neonatal O8

Baixo peso ao nascer O4 Parto a vácuo Strator O4 Parto a forceps. Oš

Gemeralidade O2 Pós-maturidade o2 Convulsões neonatais O1 42,o1 15,44 8,40 8,40 7,56 6,72 5,56 5,56 2,52 1,68 1,68 O,84 TOTAL 119 1OO % ._

Dentre os fatores pos-natais

encontrados 4 fazendo-se presente com

tal de 14 vezes. O mais incidente foi mero de lO Vezes, representando 71,4% tal.

INCIDENOIA DE FATORES POS-NATAIS,SEGU NOS 115 CASOS DE DEFIOIENCI

TABELA lO

N

(tabela 10), foram uma freqüência to- "convulsoes" em _ng da freqüência to - Do A FREQUÊNCIA MENTAL ~ FATORES OU A ocoRRÊNc1As FREQUÊNCIA % ~ Convulsoes lO Meningite O2 Desnutriça O Ol Carência afetiva Ol 71,42 14,28 7,14 7,14 TOTAL 14 lOO _%

nais os mais incidentes.

Na tabela ll pode-se verificar que na Paralisia cerebral encontra-se 57 vezes incidindo os fatores pre -

natais , sendo a ameaça de aborto, disturbios emocionais

-FAToREs oU oooRRÊNoIAs FREQUÊNCIA % Ameaça de aborto O9 Problemas emocionais O7 Mãe idosa O6 Uso de drogas O5 Irradiação O5 Traumas abdominais O5 Epilepsia O5 Desnutrição O5 Infecções O5 Consangfiinidade O5 Diabete O2 Multiparidade O2 Pré Eclampsia e Eclampsia O2 Incompatibilidade sanguínea Rh Ol Mãe Jovem O1 15,78 12,28 1o,52 8,77 8,77 8,77 5,26 5,26 5,26 5,26 5,50 5,50 5,50 1,75 1,75 TOTAL 57 lOO %

Na casuistica da Paralisia Cerebral destaca-se

na tabela 12 a depressão neonatal e a prematuridade,res-

pectivamente com 57,09% e 14,51% da freqüência total.

INCIDÊNCIA DE FATORES PÉRDNATAIS SEGUNDO A ORDEM DE FRE-

TABELA 12

QUÊNCIA NA GÊNESE DOS 85 CASOS DE PARALISIA CEREBRAL

FATORES OU OCORRÊNCIAS FREQUÊNCIA %

~ Depressao neonata Prematuridade Cesariana Tocotraumatis ~ IIlO Infecçao neonatal Parto a force Ictericia pre Parto laborio Pos-maturidad Baixo peso Crise convuls Hematoma subd ps coce so e iva ural 1 ou prolongada neonatal crônico 46 18 11 O9 O9 O8 O7 O6 O5 O5 O5 O1 57,09 14,51 s,s7 7,25 7,25 6,45 5,64 4,85 2,41 2,41 2,41 o,so TOTAL 124 1OO %

S I

) , Apenas 22 vezes foram encontrados os fatore

pos-natais nos casos de Paralisia Cerebral (tabela 15

sendo _{59,09% representado} por convulsões.

TABELA 15

INCIDÊNCIA DE FATORES POS-NATAIS,SEGUNDO A FREQUÊNCIA '

NOS 85 CASOS DE PARALISIA CEREBRAL

FATORES OU OCORRÊNCIAS FREQUÊNCIA %

Convulsoes 15 59,09

O5 22,72 Meningite

Outros O4 18,18

TOTAL 22 lOO %

Nos indivíduos sem disturbios no Desenvolvimen- to Neuropsicomotor foram encontradas um total de 15 ocor

TABELA 14

INOIDENOIA DE FATORES PRÉ-NATAIS NOS 58 CASOS DE CRIAN- ÇAS SEM DISTÚRBIOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

FATORES oU ocoRRÊNcIAs FREQUÊNC IA _%

Irradiaçao O5

Uso de drogas O O2

Ameaça de aborto O2

Pre Eclâmpsia e Eclâmpsia O2

Fatores emocionais Ol Epilepsia Ol Infecções Ol Traumas abdominais Ol 25,0 15,5 15,5 15,5 7 8 8 8 7,69 7,69 7,69 7,69 TOTAL 15 lOO %

No periodo perinatal a freqüência total foi de

24 vezes (tabela 15). As principais ocorrências foram

TABELA l5

INOIDENOIA DE EATORES PÉm;NATAIS NAS HISTÓRIAS

DOS 58 OASOS SEM DISTÚREIOS No DESENVOLVIMENTO MOTOR

CLINICAS '

NEURORSIOO

EATORES OU OOORRÊNOIAS EREQUENOIA %

Parto Cesariana 11

Prematuridade O5

Parto laborioso O2

Parto a Vácuo Strator O2 Parto a forceps O2

~

Depressao neonatal O2

Rós-maturidade OI

Ictericia precoce ou prolongada Ol

45,85 12,5O 8,55 8,55 8,55 8,55 4,16 4,16 TOTAL 24 lOO %

Não se encontrou nas historias clinic

sos sem distúrbios qualquer ocorrência pos-nat

A freqüência total dos fatores advers dos foi de 794 vezes ( tabela 16) com 61,20% d

cias perinatais (grafico 2). A incidencia de f

natais foi quase O dobro da soma dos outros fa

trados. as dos ca- al. os encontra e ocorren - atores peri tores encon

GRÁFICO

n92

PRÉ-

NATAL

Pós-NATAL fl=

794

X ze.|

%

'°'7* PER!-NATAL 6!,

2%

FREQUENCIA

DOS

FATORES

ADVERSOS

NOS

DISTINTOS PERIODOS.

ooiado a distribui N “^ as. EATOEES EEEQUÊNOIA % Pré-navais 225 2ô,oS Perinatais 486 61,20 POS-natais 85 10,70 TOTAL 794 100 _%

Sob O ponto de vista eStatiStico,houve total '

significância dos Í t a ores perinatais pelo método do des vio medio Simples ass ` `

çao de frequenci

šíêáššíáš'ãäšàméÍá§fÍ&§ É

CCS-M

oo,â=§;k!9I§o§fz.c..z tÇI¡øvfl"'~¬*

29

Na tabela 17, observa-se a distribuição da

quência dos fatores sobre as amostras com e sem dis

os no Desenvolvimento Neuropsicomotor. Para uma fre cia total de 851 ocorrências 95,54% ocorreram na am

Alcontra apenas 4,45% na amostra B.

TABELA 17

RELAÇÃO ENTRE A FREQUÊNCIA DE FATORES NAS AMOSTRAS SEM DISTÚRBIOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOM

fre- turbi quen- ostra COM E OTOR

CASUÍS NQ DE FREQUÊNCIA DE FATORES ,Tom AL TICA

_

`CASOS Pre- Peri- Pos- Fre-_a y O

Natais Natais Natais mxâmi

Com disturbi-› os -547 225 486 85 794 IIAII Sem disturbi- OS _{58 15 24 oo 57} HB!! 95,54 4,45

¶omAL 585 256' 51o 85 851 EOO%

Sob tratamento estatístico usando o metodo

Bernoulli,e plenamente significativa a diferenca da

.x^

ouencia interamostral.

de

fre-~

clínicas dos pacientes com Deficiência Mental e Paralisà

Cerebral entre os portadores de outros distúrbios. A _fre

Na tabela 18, gráfico 5 e 4, verifica-se a rela

cao entre a frequência de fatores adversos nas historias

quência total dos fatores nas duas primeiras patologias'

N

alcança 51,02% da frequência total

TABELA 18

RELAÇAO ENTRE A FREQUÊNCIA DOS FATORES NA DEFICIÊNCIA '

MENTAL E PARALISIA CEREBRAL COM OUTROS DISTÚRBIOS ENCON- TRADOS

DIS- N9 DE FREQUÊNCIA DE FATORES TOTAL CA50g Pré- Peri-

TÚRB1os

Natais Natais Natais Pos- cueníaFre- %

Deficiê Mental Paralis Cerebra Outros turbios ncia ia l dis- 115 85 149 7O 119 57 124 96 245 14 205 22 205 49 588 25,56 25,56 48,86 TOTAL 547 225 486 85 794 100% z

ouve significância estatistica pelo metodo de Poissonfi/ía distribuiçao da frequencia dos fatores na '

Deficiencia Mental e Paralisia Cerebral contra os outms

disturbios em cifra maior do que lO,caminhando de

para o infinito.

eaânco

nfs

DM

29,4%

_pc

n-Ilõ ₂₂

_%

n=

85

OUTROS

D¡STUR BIOS 48.6 °/o n- I49

RELAÇÃO ENTRE

O

NUMERO

DE

CASOS

DE

DM

PC 25,6°/o 25,6°/o

OUTROS

DISTURBIOS

48.8

°/n =

794×

RELAÇAO ENTRE

A

FREQUENCIA

DE

FATORES

'NA

_DM

_E

_PC

_E

_NOS

_OUTROS

‹. mm-zff 3;

mms

um :súââüú~üM L 2 c<:s-M

-z

ífigfh 5

âWi33TÊCÊ;i.

A análise de relação encontrada entre

perinatais obtidos nas historias clínicas dos pa

com Paralisia Cerebral e os outros distúrbios, verifica -

se na tabela l9.

os fatore cientes '

TABELA 19

RELAÇÃO ENTRE A FREQUENCIA DE FATORES PÉH}NATAIS ENOON -

TRADOS NA PARALISIA CEREBRAL E NOS OUTROS DISTÚRBIOS

DISTÚRBIOS Na DE càsos FREQUÊNCIA %

Paralisia Cere'

bral 85 124 25,6%

outros à15túr~

bios 262 562 74,4%

TOTAL 547 486 lOO %

Há significância estatistica obtida pelo meto-

do do desvio medio simples associado`a distribuição de

¡l^ _

frequencias.

QAPÍTULO V

DISCUSSÃO

A casuística dos 585 casos estudados permitiu '

uma amostra bem diversificada de um grupo de individuos' menores de 6 anos de idade.

A escolha deste grupo etário foi proposital, ob jetivando informes mais fiéis da historia clinica dos _pa cientes. Houve uma proporcionalidade entre os grupos eta rios, com prevalência de crianças menores de 2 anos de '

idade, representando 45,51% da amostra total.

Na casuística delOOO casosestudados pelo Centro de Habilitação da APAE de São Paulo, apresentada por Lei te e Cols ( l6 ), somente l4,5% se enquadraram na faixa'

etária acima citada.

~ ~

A proporçao de l5:l na distribuiçao quanto ao '

sexo foi igual a encontrada na casuistica já referida.

Dentre os disturbios encontrados foi prevalente

a Deficiência Mental com llš casos, representando 29,55%

da amostra, seguindo-se a Paralisia Cerebral com 85 cams (22,07%); o Retardo no Desenvolvimento Neuropsicomotor '

com evidencia em 61 casos (15,84%) e o Atraso na Aquisi-

ção da Fala com 25 casos correspondente a 6,49%. Somen-

te 58 casos estavam dentro dos limites da normalidade ,

quanto ao Desenvolvimento, representando lO% da amostra' total.

Este numero tão insignificativo de casos nomwis encontra uma justificativa pelomfato de tratar-se de uma clinica especializada em disturbios.

A Deficiência Mental somada a Paralisia Cerebnƒl

perfizeram 51,4% do numero total de casos, superando a

soma total da incidência dos outros 7 disturbios encon Ê

trados. Esta prevalência coincide com os dados referidos

55

Os casos rotulados com retardo no Desenvolvimen to Neuropsicomotor por se apresentarem em crianças meno-

res de 6 anos poderão vir a estruturar-se como futuros '

deficientes mentais ou paraliticos cerebrais.

É por esta elevada incidência que Krynski ( lš)

considera a Deficiência Mental uma das mais importantes'

enfermidades crônicas da infancia e salienta que o Comi-

tê Presidencial de Deficiência Mental Americano conside-

ra esta patologia um dos maiores problemas nacionais em termos sociais, educacionais e de saude, clamando por me

didas legais e morais em todos os niveis.

A Tambem a Paralisia Cerebral como encefalopatia'

crênica pode ser considerada outro grande flagelo, pois' quase sempre revela uma inadequada assistência pêri-natm

segundo Lefevre ( 14 ). Dos 85 individuos com Paralisia'

Cerebral, 60% pertenciam ao sexo masculino, coincidindo com as referências de Rebollo ( 24 ).

O reduzido numero de casos com Disfunção Cere - bral minima, todos pertecentes ao grupo etário de 4 a 6

anos, provavelmente se deveu pelo discutivel diagnostico em baixa idade ( 15 ). Entretando, todos tinham varios

'

indicativos da sindrome em pauta. Talvez muitos dos ca - sos rotulados como Atraso na Aquisição da Fala viessem a

se caracterizar futuramente como individuos disfunciona-

dos.

Dos individuos que não apresentaram distúrbios; quase todos se enquadravam na faixa prê-escolar propria-

mente dita e pertenciam ao mesmo Jardim de Infancia no '

qual foi efetuado o rastreamento pela Clinica.

A analise de freqüência dos fatores demonstrou'

a prevalência dos aspectos pêri-natais sobre os demais ,

com significância estatistica. Rebollo ( 24 ), Krynski

'

( 15 ), Diament ( 6 ) e tantos outros confirmam esta pre

valência.

Na etapa pre-natal foram detectadas 225 ocorrên cias, com incidência maior nos seguintes fatores levanta dos: ameaça de aborto (l7,5%), problemas emocionais '

acumuladativa nos 184 casos que detinham antecedentes pré natais. A ameaça de aborto pode traduzir uma disfunção '

placentária, influindo no crescimento fetal. Todos os de-

mais fatores, salvo os problemas emocionais cuja influên-

cia e muito discutivel, poderão exercer influências sobre o crescimento do feto ( 2l ) e, consequentemente, gerar

um "continuum" de risco ( 2O ). Chama atenção as 22 ocor-

rencias de trauma abdominal, pouco citada na literatura , I

mas que, certamente, pode indicar quedas sobre o abdomml que ocorreram ao azar ou provocadas por brigas conjugais Na listagem de fatores peri-natais ficou salien te a depressão neonatal, concorrendo com 56,62% da fre - qüencia total; seguem-se: parto cesariana (l5,99%) e _pre

maturidade (15,78%). Reconhecidamente estes são os fato-

res que agem conjugadamente susceptibilizando ou lesio -

nando. O "trauma de parto", bastante referido na litera-

tura (14), podera determinar inumeros distúrbios, especi

almente a Paralisia Cerebral, segundo Joppich citado por Diament ( 6 ). Foi estatisticamente significativo a rela

ção entre estes fatores e os 85 casos de Paralisia Cere-

bral, concordando com Delascio e _{cglaboradores (5), OS} quais encontraram maior correlação destes com a Parali-

sia Cerebral do que com a Deficiencia Mental.

Dentre os fatores pos-natais a sindrome convul- siva concorreu com 65,88% da freqüência total, seguindo-

se as meningites em l4,ll%. É dificil discriminar se as

convulsões puderam ser causas ou conseqüências do dano '

cerebral provável, já que elas se apresentam em mais de

50% dos casos de Paralisia Cerebral segundo Rebollo (24)

Em todo o caso também É sobejämente conhecido o papel '

que cumpre as convulsões no agravamento de danos previa-

mente existentes.

A freqüência dos fatores pos-natais na casuisti

ca com Def}ciência_Mental e Paralisia Cerebral foi dema- siadamente insignificativa) fugindo as expectativas e

contrariando os dados ate o momento levantados na litera

57

Cerebral ( 24, 7).

Talvez os escassos informes dados pelas famili as justifiquem este fato, ou, então, o manejo inadequa-

do das tecnicas de entrevistas realizadas pela equipe '

médica.

De qualquer forma, se torna dificil acatar a '

pequena contribuição dos fatores pos-natais evidencia - dos na casuistica em discussão.

A freqüência de fatores encontrada na amostra' com distúrbio foi estatisticamente significativa quando

comparada com a freqüência obtida no grupo de individu-

os normais. Isto confirma mais ainda a tese de Pasâ manich e colaboradores por citado por Diament (5) do '

risco acumulativo nas etapas pré, péri e pós-natal.

Somente um programa de assistência continuada' atingindo as etapas mais criticas do desenvolvimento(2Ê podera impedir os agravos e minimizar os efeitos de

fatores adversos que atuam em nosso meio sobre o Siste-

CAPÍTULO VI

CONCLUSÕES

l. A prevalência do sexo masculino na casuisti ca de crianças que apresentam distúrbios no desenvolvi-

mento, foi mais uma vez comprovada.

2. A Deficiência Mental e a Paralisia Cerebral

foram os disturbios infantis mais significativamente '

incidentes.

5. A freqüência de fatores adversos foi estaüâ

ticamente mais prevalente em crianças que apresentavam'

distúrbios no desenvolvimento.

4. Os fatores pêri-natais foram os mais inci -

dentes na provavel gênese dos distúrbios encontrados , especialmente nos casos de Paralisia Cerebral.

5. Ficou evidenciado que existe um risco acumu lativo de fatores nos casos que apresentavam distúrbios no Desenvolvimento Neuropsicomotor.

6. Finalmente, ha necessidade de um "continu-

um“ _{em termos} de assistência pre, péri e pos-natal aos

individuos em risco de apresentarem agravos no Sistema' Nervoso Central.

55 REEE 1. 2. 5. 4. 5. 6. 7. 8D CAPÍTULO VII RÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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