Sindromes aspirativas neonatais imediatas.

(1)

W

_W

(2)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SÍNDROMES ASPIRATIVAS NEONATAIS IMEDIATAS

ANDRÉA LUIZA CUNHA LIANA MIRIAM MIRANDA

(3)

Agradecemos aos professores NELSON GRISARD

E

MAURO SCHUTEL,

pelo apoio e orientaÇão na elaboração deste trabalho.

(4)

s U M Á R I O ~ _RESUMO - _INTRODUÇÃO _ _CASUÍSTIOAE MÉTOOOS _ _RESULTADOS _ _DISCUSSÃO - _CONCLUSÕES - _ABSTRACT _ _BIBLIOGRAFIA

(5)

RESUMO

As autoraﬁ realizaram um estudo retrospectivo dos - casos de _{Síndromes Aspirativas Neonatais Imediatas, no Serviço} de Neonatologia da Maternidade Carmela Dutra, dentro do perío- do compreendido entre 19 de janeiro e 12 de julho de 1982.

~

Analisaram a idade gestacional, duraçao do trabalho de parto, sexo, peso, vitalidade dos recém-nascidos, morbidade

e mortalidade em 62 casos que apresentavam Síndromes Aspirati-

Võ.S.

Concluiram que existe uma prevalência de recém-nasci dos a termo e pós termo, eutróficos. O trabalho de parto prolongado, o tocotraumatismo e a gemelaridade figuraram como fatores predisponentes. 80% dos recém-nascidos apresentaram In- dice de Apgar inferior a 6 no primeiro minuto de vida, apresen tando rápida recuperação da vitalidade ao quinto minuto.

A sintomatologia presente nos casos de Síndromes As- pirativas é bastante sugestiva, permitindo o _{diagnóstico clíni}

co.

Os casos de letalidade estão diretamente relaciona - dos com a presença de anóxia fetal e/ou neonatal.

(6)

INTRODUÇÃO

As Síndromes Aspirativas englobam um quadro de dificuldade respiratória do recém nascido devido a aspiração intra

A ~

uterina de meconio, muco e escamaçoes epiteliais, existentes -

no liquido amneótico (13). Sua gravidade depende da quantidade

e qualidade do material aspirado.

Os fatores predisponentes da hipóxia intrauterina ,

também contribuem para o aparecimento das Síndromes Aspirati-- vas Neonatais. Entre esses fatores podemos citar: hipotensão súbita ou hipertensão materna; apresentações anõmalas, partos prolongados e manipulações obstétricas; tetania uterina; pro-

lapso, torção ou circular de cordão; tocotraumatismos; 29 concepto de parto gemelar; insuficiência placentária; pós maturi- dade e cesariana eletiva em parto prematuro (12' 13' 17).

No presente trabalho, as autoras têm como objetivo a

análise dos 62 casos de Síndromes Aspirativas Neonatais Imedi- atas registrados no 19 semestre de 1982 no Serviço de Neonato- logia da Maternidade Carmela Dutra em Florianópolis SC, relaci

onando-os com idade gestacional, duração do trabalho de parto, tipo de parto, sexo, peso, e vitalidade do recém-nascido,

mor-~

(7)

câsuísfricn

5:

MÉTODOS

Estudamos os casos de Síndromes Aspirativas Neonatam Imediatas internados no Serviço de Neonatologia da Maternidade Carmela outra em Florianópolis SC, no período compreendido entre 19 de janeiro a 19 de julho de 1982.

Analisamos 62 prontuários médicos enfocando parâme-- tros referentes a identificação materna, gestação e parto atu-

al e dados sobre o recém-nascido. Consideramos na identifica-

ção materna as variáveis: idade, cor, procedência, estado ci- vil, profissão, grupo sanguineo e fator Rh, previdenciário, -

Gesta- Para-Aborto, doenças anteriores, peso materno, P.A. materna, gestoses, drogas e fumo. As variáveis da gestação e _par

to atual foram: data, hora, duração da gestação (semanas de - amenorréia e/ou método de Capurro), pré-natal, duração do trabalho de parto, ruptura de membranas (artificial, espontânea, tempo antes), líquido amniótico, apresentação, tipo de parto, indicação operatória, anestesia, drogas administradas, compli- cação do parto, placenta. Com relação aos dados do recém-nasci do registramos: sexo, cor, dados antropométricos de peso, altg

ra, PC, PT, PA, vitalidade (Apgar 19 e 59 minuto), má forma- -

ções, dados clínicos sugestivos de pneumopatias, patologias -

neurológicas, achados radiológicos, diagnóstico final, inter-- corrências hospitalares, tratamento, amamentação, tempo de in- ternação, óbito (horas de vida).

A idade gestacional foi determinada a partir do primeiro dia do último periodo menstrual, quando a mãe tinha cer-

teza desta data. Cuando navia dúvida ou desconhecimento da mes ma, utilizamos a idade neonatal pelo Método de Capurro.

(8)

_ ₃ _

Os recém-nascidos foram clasificados de acordo com

I ~ I

os criterios da Organizaçao Pan-Americana de Saude (OPS)(6) em recém-nascido de termo, idade gestacional entre 37 e 41 semanas completas; recém-nascidos de pré termo quando nascidos antes de 37 semanas e de pós termo quando nascidos com 42

gema-~

nas ou mais de gestaçao.

Classificamos em 09 sub grupos de acordo com a rela

~

os de Lubchenco e col. (1963)

~

çao do peso em funçao da idade gestacional, segundo os critéri

(17 e 18)_

Os recém-nascidos foram pesados dentro da primeira hora após o nascimento.

~

Os dados referentes a identificação materna foram

obtidos através da história clinica efetuada no momento da ad- missão no serviço obstétrico.

Dentre as variáveis anteriormente citadas, selecio- namos aquelas que forneciam subsídios significativos para a a-

nálise do tema Proposto. São elas;

._ ._ _ -3 ._ _. .... _. Idadenmaterna;

Número digestações anteriores; Duração da Qestação;

Pré natal;

Duração do trabalho de parto;

Ruptura de mambranas; (artificial, espontânea ,

tempo antes do parto);

pf

Aspecto do líquido amniotico;

Tipo de parto e indicação operatória;

Sexo do recém-nascido; Peso do recém-nascido; Altura do recém-nascido;

vitalidade do recém-nascido no 19 e 59 _minuto;

Dados clínicos sugestivos de pneumopatias; Intercorrências hospitalares do recém-nascido; Patologias neurológicas do recém-nascido;

(9)

_ ₄ _ - _{Amamentação;}

- _Tempo_de_internação_do_{recém-nascido;}

- _{Óbito (horas}_de_vida);

- _Diagnóstico_final_do_{recém-nascido}_no_momento _da alta hospitalar.

Cumpre-nos salientar que o exame radiolôgico de tó- rax e o tratamento foram variáveis aplicadas na pesquisa, po- rém, devido ao fato do padrão rediográfico ser constante para as Síndromes Aspirativas e o tratamento empregado no Serviço - de Neonatologia desta Maternidade ser de rotina, iremos enfo- cá-losde maneira global na discussão.

(10)

R E S U L T A D O S

O grupo analisado compreendeu 64 recém-nascidos, dos quais O2 foram excluídos por serem primeiro concepto de parto gemelar e não apresentarem Síndromes Aspirativas. Dos 62 re- cém-nascidos que permaneceram na análise, 36 (58,00%) eram do sexo masculino e 26 (42,00%) eram do sexo feminino. A idade ma terna foi em média 25,9 anos (variando de 14 a 42 anos).

Analisando o número de gestações anteriores, compro- vamos que das 62 mães, 30 (48,38%) eram primiparas; O8 (12,9%) secundíparas; 10 (16,12%) tercíparas; 13 (20,96%) multíparas e O1 (l,61%) com ausência de dados referentes a Paridade anteri-

or.

A idade gestacional, segundo semanas de amenorréia e

ou Método de Capurro, mostrou uma prevalência de recém-nasci-- dos a termo (43,55%) e pós-termo (35,50%) conforme mostramos - no Quadro 1 e Gráfico I.

Quânro 1 >

IDADE GESTACIQNAL aos E2 RN com SÍNDRQMES ASPIRATIVAS SEGUNDO SEMANAS DE AMENORRÉIA E/ou MÉTODO CAPURRQ

N9 _ADO

DURAÇÃO DA GESTAÇÃO % % ACUMUL

Menos de 34s 96d a 36s 6d a 383 6d 39s a 40s~6d 41s q 42s 6d Mais de 435 35s 37s Ausência de dados 01 06 08 19 15 07 06 1,61 9,67 12,90 30,65 24,20 11,30 9,67 1,61 11,28 24,18 54,83 79,03 90,33 100,00 TOTAL 62 100,00 _i_, ii _, zz, ___ 1-- 0 __ RN Recem-nascido

(11)

Ichdo. Grestacíonal Jos, É2, Êeccfm-nlagczdos

cum

5›'ndr‹›w.¢.5 Ê5¡›`zra.t`uras¡ 5¢9u.v\‹Lo Sgmaínas

Je

nmcnofreﬂq

.Q/ou. Heffodo de CaPu.rr0

lO0 -

Z

3cu.nu.l&¿¿. . \ de Go Aãft rgçiø * Go . 'ao- *›-¡ 'ie -1 . im 29 ,1_:¬f.u 1: '*.:.:"'‹ -'Í'.~*>Ê,z ge, « 1% fi H «` É \ñ W»_ , . :- fz -'V f-;-š.'z,ë^ › _\.›-_~ * - ››.z›. - _â 4 _ .›_zH .~.z;¿zg -Zig; Ã :- 9,21 _ _{_;~¡} > à: z,‹*^ .~.Ê~ -zl.' Uíëli. 'qﬂ \ _» ‹>' I In-4 zﬁffšf r ätâi `‹ ' ã

š

E.zzàé=: 'lfiâëšf i-`;'.i.*¡-3' ¬,š 'I k;W z. z¬›~.›.._., ufiwh ¬-fr ‹. Í» _ ÉS". ššiv P _À.... ..,._ N J' . .. i'‹_ ‹ r. _ .¬ 11,.,‹ \.. '\'â z ._._..‹ gn. 4 ~ ¡_. .- zu1 . *!*u;| mw* zé, ."v(-:V fz r_z3lÍ1`5:š `- ¬~ .s FPF. _,- Êflfif.. .á "*z; -_'-3; " *:`¿`‹ «_ -ku. › -›-"»- ,,`¡š';!:'£*: ,. '2`.> 'L' .. . ä . .-1 “Ê ',.u2 .

%

~ z V V

Gfﬁçuuo

I

hmm M 1\.‹...z.2

Idadz

Geàfaci 0 vã- '355‹m -35'-36561» 37-393m _3¶-q05¡,,, _{¿¡¡_¿¿¿}

š

_às. f 51% _t\

3

i --_ kill-.-Li. í__ ._1. _ ¢._¿ _.- _ *___ z ._ __;

(12)

_ 5 _

Verificamos que das 62 _{parturientes, 40}

(64.50%)prQ-~

curaram algum serviço de pré natal e 22 _{(35,50%) nao fizeram Q}

companhamento com pré natalista.

No Quadro 2 apresentamos a duração do trabalho de panto, sendo que em 21 (33,87%) das 62 parturientes, esse pe- ríodo oscilou entre 12 e 24 horas.

QUADRO 2

DURAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO EM HORAS

TEMPQ (HORAS) NÚMERO PERCENTUAL

MENOS DE O6 O7 11,30 24,19 33›87 O6 a 12 15 12 a 24 21 MAIS DE 24 AUSÊNCIA DE DADOS 05 14 08,06 22,58 TOTAL 62 100,00 ~

Houve maior proporçao de ruptura espontânea de membrana, totalizando 40 (65,00%) das 62 parturientes; em 11 (...

19,00%) a forma de ruptura foi artificial e em 10 (16,00%) não

obtivemos dados referentes a esta variável. No Quadro 3 obser-

vamos o tempo decorriddëntre a ruptura das membranas e a

~ I I

sao Eeta1,mendo que ha um predominio de tempo inferior a ras, totalizando 30 (48,40%) dos 62 casos; 6 a 12 horas, sos (l7,80%); 12 a 24 horas, O7 casos (1l,30%); acima de ras 03 casos (4,80%) e prontuários com ausência de dados casos (17,80%). 1 expul O6 _no 11 _ca 24 hg em 11

(13)

_ ₇ _

QUADRO 3

TEMPO DECORRIDO ENTRE A RUPTURA DAS MEMBRANAS E A EXPULSÃO FETAL

_-_._._..__.._-.z_.___.--.-. , v7-__-- ~ _,_ zfffflzfàaff f 7 7 7 fz: _ _-7-_ __ f f _ _.________

TEMPO (HORAS) NÚMERO PERCENTUAL

~ fz»-_.-¬ _' fz __7zz'__,__ __ -__.._ *ll za _ __._.__.._...___._.-i-_..._._.__..._._.._.____._.._ Manos DE 06 30 48,40 06 a 12 11 17,80 12 a 24 07 11,30 Mâis DE 24 03 4,70 Ausãwclà DE 01005 11 17,80 TOTAL 62 100,00

Quanto ao aspecto do míquido amniótico constatamos -

que 30 (48,00%) dos 62 casos analisados apresentavam impregna- ção meconial; em 20 casos (42,00%) o aspecto era claro; 02 casos (3,00%) apresentavam líquido com coloração amarelada e fé-

tida e 04 casos (7,00%) não continham dados referentes a esta variável.

Com relação ao tipo de parto realizado, observamos -

que 32 (52,00%) das 62 parturientes foram submetidas a parto

operatório (Cesariana): em 02 (3,00%) casos foi utilizado o ag xilio de fórceps para parto normal e em 28 _(45,00%)dos casos foi parto normal vaginal conforme ilustramos no Gráfico II.

Recorrendo aos dados obstêtricos das 32 _{(52,00%) par}

turientes submetidas a parto operatório tipo cesariana, obtive mos as suas indicações operatórias conforme mostra o Quadro 4.

(14)

A 5¡›ir‹1;.3':›

Fnmmlu A4

_D\5Í_r|\>u.Ê5.Ê'o ‹:\‹›s c›2zR

I _-Â.

ecem Ascndoç, com

5/ndromzs

ﬂsr¡ra.hu'a.s¬ de. 8.0-ov~‹i0 com 0

MP0

de

Parto

100- ¡›¢\'~C.Q.nf\.¡.lL ele Gm 'IO 2.0 80 *\

Leatndà

E

Parto fire ccsaninâ.

Pqrfa normal vàsíht).

|=a.fÍ‹› \ra.3‹n\ com {‹›'f‹.eps

_._í_. Gfaíflco Il: 'T\ _Po 66

Kftﬁ

*^Hø¢¡ua\ 0 Ê F1 _1. ""u

(15)

QUADRO 4

_ 8 _

INDICAÇÕES 0PERâTóR1As Dâs 32 cssâelâwàs

___:Í f em _{....f_} V «lí » ...__ _ ,Ú-__ _ 7 ___ ___._____-._._._.___...-__.__._.-.._._.._--

M0T1v0 GPERATÓRIO NÚMERO PERCENTUAL

1- Sofrimento fetal agudo intra parto (SFAIP) 2- Desproporção cêfalo

pélvica

3- Distócia de colo uteri no 4- Cesariana anterior 5- Gemelaridade 6- Pré eclâmpsia 7- ”esco1amento prematuro de placenta (DPP) 8- _{Apresentação pélvica} em primipara 9- Eletiva 10 07 07 02 02 01 01 01 01 31,26 21,88 21,88 6,25 6,25 3,12 3,12 3,12 3,12 TOTAL 32 100,00

No Quadro 5 e Gráfico III enfocamos 0 peso dos

recan-

nascidos ao nascer, onde encontramos uma prevalência entre ..

2.500 e 2.999 gramos em 17 casos (27,41%) e em 16 casos (

25,80%) o peso estava compreendido entre 3.000 e 3.499 grâmos. QUADRO 5

oIsTRIBuIçÃ0 nos 62 RN com SÍNDRQMES AsPIRAT1vAs SEGUNDO

0 Paso A0 NASCER (EM GRAMOS)

Paso (g) . .¬Íf;e¿ PERCENTUAL

NUMER0 PzR0zN1UAL _ACUMULAD0 MENOS DE 2.000 O1 2.000 a 2.499 04 2.500 a 2.999 17 3.000 a 3.499 16 3.500 a 4.000 13 MAIS DE 4.000 11 1,61 6,45 27,41 25,81 20,97 17.75 1 1,61 8,06 35.47 61,28 82,25 00,00 1 _{ToTÃf_“1__*`} " *__ 8_š§8 100,00

(16)

-100..

./0 imwulgdg ~

h

.

A5? z ra. 5:- Éo

w

" ___- :;”"Í~ ›,

20

Fommn A4

BO

.bistribufpio dos Êecffm-Afãscndos com

-Síndromes nSy\r¿Í`u.r¿s Segundo o Pzgg

lo wxaiccr _(em

_smmoâ).

'."- _gm _ Q É . 2 \ _L ‹. ‹ 1 \ 1 . ` 1' _‹ . _ ÍA _gx " e 5 -1 mw, ._`,z¿ `:**=¢.§z 1* Z .ú .ê'= ' ~=.-`f.«` 3 * 'š ‹ 11 _L?? \. «_ - r' 5!' _l._:|_` _3;? _ *fã-_ «I _> | , É 1 ,zz`~ z .,¿ :~'‹,*, -\ . __ __ _ _ fã 'rã 1 “x Ú {š by z; ' zf .M1 =. _ ÊÊ-"" ho " ' r z- _{*_} > _ -z w :- f "' -T \ Í ¡LA! ¿y:'êj`A"vÍ.% \ Í ~I 1? z ~. _fr“ Í .~_« _*f '= ~`-=-e‹›'f i¡;›'_‹ _F \ \ f~‹:5¡.äf=z;

-:ooo 2o‹›o~2,sno Zšorãooø 3oo‹»3soo 35m~wm +'‹|ooo

CJ'f*Âf|`c0

E

Pzso ao nasce* em gmnøs

A¬.‹...\

¡ _.

(17)

_ 9 _

Quanto a estatura, ao nascer, observamos que esta _va riava de 44 a 59 cm, sendo que em 42 casos houve predomínio de 49 a 53 cm.

Analisando a vitalidade pelo Índice de Apgar no 19 e 59 minuto de vida, conseguimos os seguintes dados: No 19 minu-

to, 12 recém-nascidos obtiveram Apgar 1; ll obtiveram Apgar 2; 11 obtiveram Apgar 3; 4 obtiveram Apgar 4; 6 obtiveram Apgar 5;

7. Apgar 6; 7, Apgar 7; 2, Apgar 8; 2, Apgar 9 e nenhum obteve

Apgar 10. Com re1aÇao ~ ao Apgar apresentado no 59 minuto de

vi-da, nenhum apresentou Apgar 1, 2 _{e 3;} 3, com Apgar 4; 7 com

Apgar 5; 5 com Apgar 6; 10, com Apgar 7; 18, com Apgam 8; 14,

com Apgar 9 e 5 com Apgar 10, conforme exposto no Quadro 6. A

análise comparativa está demonstrada no Gráfico IV.

QUADRO 6

DISTRIBUIÇÃO DOS 62 RN CUM SÍNDROMES ASPIRATIVAS DE ACORDO COM A VITALIDADE N0 19 E 59 MINUTO DE VIDA

19MINUT0 59 MINUTO APGAR '*` " ” : "i **:"" À" _ “*“**¬" *“` N9 _% _%ACUM. N9 W % aê ACUM. 1 12 2 11 3 11 4 4 5 6 6 7 7 7 8 2 9 2 10 - 19,38 17,74 17,74 6,45 9,67 11,29 11,29 3,22 3,22 19,38 37,12 54,86 61,31 70,93 82,27 93,56 96,78 100,00 100,00 3 7 5 10 18 14 5 4,83 11,30 8,07 16,12 29,03 22,â8 08,07 4,83 16,13 24,20 40,32 69,35 91,93 100,00 TOTAL 62 100,00 - 62 100,00 - ._ _4l.

(18)

_'D,St,.¡|_,u_¡ç_5° (go,

LL

R'g¿Év-w-bfiàcadoâ com Ômlndromtâ

IÍ\g,';|ra,f|\raS de acoralo

com

ö. \Í\.Í`aÍ.=fí‹S~¢|€

“D

Prnmnàro 2. Q\1\¬ﬂ\€o

vnimﬁo

Á\e ~\Í\da, (I¬r\c|\c.e

Afgâv)

Legenda. P‹-.muro m`u~.«z.Êo *mv _í Ílumnfo vm.nul'o ¿° 04° 5° ÚO 100 t ¿ 1 . . . , 1 1 1 _. Í'nÁíc¢ A' 1

É

Âraám z

¡_______¡

~ lí I L 3 Í W. Í I

M

» Í

LJ

sz'

I ¿ ~ zí1;ú::; ___ - "°` 1° , .K H 4 ax 5, _i 5 . _-¿¿..V _;J=~' - ."'"¬: i _ _ , , _ _ _ Cr 1' _Â{|eo

E

Fu mam A4 7"'t"““'*“t -_ - I . ,íí í í l

(19)

...]_O...

Os dados contidos no Quadro 6 estão melhor represen

tados no Gráfico IV, mostrando comparativamente a recuperação-

da vitalidade dos recém-nascidos com Síndromes Aspirativas, no

19 e 59 minuto de vida, utilizando as percentagens acumuladas.

Verifica‹se que 80% dos recém-nascidos com Síndromes Aspirati- vas apresentam Índice de Apgar inferior a 6 no 19 minuto de _vi da; no 59 minuto, esta percentagem diminue para 24%, denotando melhora evidente da vitalidade.

De acordo com a relação do peso em função da idade gestacional, segundo os critérios de Lubchenco e col. (l7'l8), classificamos os 62 recém-nascidos em 9 sub grupos, conforme

demonstramos no Quadro 7.

QUADRO 7

REcÉn_NAscInOs com SÍNOROMES ASPIRATIVAS CLASSI- FICADOS SEGUNOO PESO E IDADE GESTAOIONAL

CLASSIFICAÇÃO

DO RN NQ PERCENTAGEM

TERMO PESU ADEQUADO TERMO BALXO PESO TERMO.PESO GRANDE PRÉ TERMO PRÉ TERMO PRÉ TERMO Pós TERMO Pos TERMO Pós TERMO RESO ADEQUADO BAIXÕ PESO PESO GRANDE PESU ADEUUaDO BAIXO Paso PESO GRANDE 22 O2 06 O9 O1 08 O2 O6 06 35,50 3,22 9,67 14,53 1,61 12,91 3,22 9,67 9,67 TOTAL 62 1OO,OO

A sintomatologia apresentada pelos 62 recém-nascidos geralmente constituía-se de 3 ou mais dados clínicos sugesti-

vos de dificuldade respiratória. Em nossa casuística, os principais sintomas e sinais encontrados Eoram em ordem decrescen-

te de incidência:

(20)

_ 11 _ - _dispnéia

- _cianose_de_{extremidades,}_peri_orificial _e

generalizada

- _gemência

- _{estertores bolhosos}_disseminados - _tiragens

- _taquipnéia

- _batimento_{de asa de}_nariz

Em menor frequência encontramos:

- _roncos - _hipo_ventilação - _hipotermia - _apnéia - _hipotonia - _{choro fraco} - _bradicardia - _taquicardia - _palidez - _convulsão

Em 15 dos 62 casos encontramos relatos de intercor- rências hospitalares, perfazendo um total de 24%. Estas inter- corrências foram: em 04 casos, vômitos; em O5 casos, crises convulsivas tônico-clônicas; em 03 casos, ictericia fisiológi- ca neonatal e 01 caso respectivamente de: cardiopatia, incom- patibilidade do grupo ABO e parada cárdio respiratória.

Em 8 recém-nascidos encontramos dados referentes a

tocotraumatismo destacando l caso de disjunção de sutura e 07

casos com bossa serosanguínea. Com relação â patologia neurolé

gica, ferificamos 05 casos com registros de crises convulsivas tônico-clõnicas nas primeiras 48 horas de vida extra uterina.

Dos 62 recém-nascidos estudados, o total de 53 - (85,00%) foram alimentados com leite materno, 07 (12,00%) não receberam aleitamento materno e os 02 casos em que houve êxito letal não foram alimentados.

O grupo analisado apresentou um tempo de permanêncra hospitalar variando entre 02 e 30 dias, sendo que obtivemos a

(21)

_ _{12 _}

média de 5,3 dias de,internaÇão.

Em nossa casuística, tivemos 2 _(3%)casosaque evolu

iram para óbito: um apresentando diagnóstico de Sindrome Aspi~ rativa do Líquido Amniótico (SALA) e o outro com Síndrome As- pirativa do Líquido Amniótico Meconial (SALAM). O periodo de vida foi respectivamente. 36 horas e 8 horas e 15 minutos.

Um recém-nascido foi transferido para o Hospital _In fantil Joana de Gusmão, necessitando de cuidados cirúrgicos eg peciais, devido apresentar Onfalocele além dos dados clínicos compatíveis com Síndrome Aspirativa.

Os diagnósticos definitivos dos 62 recém-nascidos _Ê nalisados pelo presente trabalho, foram por nós classificados nos três tipos de Síndromes Aspirativas Neonatais Imediatas ,

assim distribuidos: 28 (45,17%) casos de Síndrome Aspirativa do Liquido Amniótico (SALA): 33 (53,22%) casos de _{Síndrome As} pirativa do Liquido Amniótico Meconial (SALAM) e O1 _{(1,61%) ca}

so de Síndrome Aspirativa do Líquido Amniótico Meconial Infec- tado (SALAMI).

(22)

D I S C U S S Ã O

A dificuldade respiratória é a principal causa de internação em Unidades de Tratamento intensivo Neonatal (20). Constituem a Membrana Hialina, Taquipnéia Transitória, Pneumo- nia de Aspiração e Síndrome Hipóxico Isquêmica com Aspiração -

Meconial, as principais causas de admissão nestes Serviços(lO2 Considerando a complexidade de alterações pulmonares e hemodinâmicas que ocorrem após o parto, Fanaroff et al

(7.õ) . . . . , .

consideram surpreendente que a grande maioria das crian- ças sofra transição da vida intrauterina para a extrauterina - de modo tão suave e livre de adontecimentøs.

Neste trabalho, analisamos especificamente as Sin- dromes Aspirativas Neonatais Imediatas no Serviço de Neonatolg gia da Maternidade Carmela Dutra em Florianópolis SC, dentro -

do periodo compnxndido entre 19 de janeiro e 19 de julho de 1982, destacando as Síndromes Aspirativas dos tipos: liquido

amniôtico (SALA); liquido amniôtico meconial (SALAM) e liquido amniótico meconial infectado

(SALAI).

Após obtermos os dados nos 62 prontuários médicos -

dos recém-nascidos que apresentaram esta afecção dentro do periodo estabelecido, recorremos `a _literatura_com_a_finalidade

de conseguir subsídios que nos permitissem relacionar com a nossa pesquisa.

Entende-se como sendo Sindrome de Aspiração do Li- quido Amniôtico, o quadro de dificuldade respiratória do re- cém-nascido devido a aspiração intrauterina de mecônio, muco e

de escamações epiteliais existentes no liquido amniótico consg quentes a esforços respiratórios desencadeados por asfixia(l32

(23)

...]_4-

10% de todos os nascimentos e sua presença sugere que a criança tenha sofrido algum episódio de asfixia no útero(3'72 Alguns _as tores questionam se o liquido amniótico isoladamente possa

~

produzir qualquer obstruçao de vias aéreas, bem como distúrbio pulmonar, pois o fluido amniótico em pequena quantidade é re-

absorvido pelos linfáticos pulmonares, portanto não resulta em dificuldade respiratória severa(l52 Todavia, a doença pulmo-

nar é claramente observada em crianças que aspiram mecônio, a-

presentando uma mortalidade e uma morbidade significativas,ca-

so não seja instituído tratamento imediato(72

ou

A aspiraçao do conteúdo infectado do saco amniótico ou do muco cervical, constitui uma das causas de pneumonia

ne-2

onatal( 2

~

Os fatores que predispoem a hipóxia intrauterina do recém-nascido, também predispõem as Síndromes Aspirativas. São eles (12,13,17):

- _{hipertensão materna}ou hipotensão súbita

- _{apresentação}_{anômala, partos prolongados,}

manipu-~

laçao obstétrica - _tetania_uterina

ou

- _{prolapso, torçao}ou circular de cordão - _{tocotraumatismo}

- parto gemelar (29 concepto) - _{insuficiência placentária} - pószmaturidade

- cesariana eletiva em parto prematuro (forma mode- rada).

A impregnação do liquido amniótico no feto pode a- lertar o neonatologista quanto a possibilidade de condição ad- versa ao neonato. Quando recente, a impregnação ê de colora-

;`¢ , I . ml

çao verde escura indicando provavel interrupçao no suprimento de oxigênio fetal intra parto, tal como ocorre nos casos de

~

circulares de cordao. Em muitas crianças, 0 evento é breve e

não recorrente, principalmente quando for reconhecido e trata-

(24)

;É-_ _{15 -}

asfixia aguda intrauterina, pode recuperar completamente por ocasião do parto e ou pós parto imediato, Contudo, se o agra- vo for continuo, repetitivo ou profundo, a criança pode apre-

sentar ao nascer grave asfixia e choque, com severa depressão respiratôria, bradicardia e flacidez(l92

O conteúdo meconial pode tamponar a árvore tráqueo- brônquica inicialmente, podendo causar distúrbio respiratório tradio, traduzindo Pneumonia Aspirativa Meconial(192

Em outras crianças, a impregnação do liquido amniô- tico, pele, cordão e unhas são de coloração amarelada; isto in dica alguns mais remotos e talvez agravos crônicos do feto,sen do que ê quasi sempre associado com outros sinais de disfunção placentária. Estes sinais incluem evidências de perda de peso intrauterina, com denilidade, descamação de pele especialmente nádegas e coxas, fácies de sofrimento e com dor, perda do vêr- nix, pele seca, sulcada e descamando, tecido subcutâneo escas- so e uma tendência a propiciar hipoglicemia(192

A passagem intrauterina de mecônio é rara em crian- ças que se desenvolvem normalmente abaixo de 36 semanas de _ges tação, a menos que haja evidência de asfixia(2'32

A descamação epitelial fetal que pode ser intensa intra útero, quando associada com a asfixia produzida na difi-

culdade respiratória intrauterina, permite a aspiração e sem dúvida a impactação alveolar e brônquica de células escamosas, misturadas com vérnix, mecônio e outros fragmentos amnióti-

cos(2'32

Em nosso trabalho, constatamos que 30 (48,00%) dos 62 casos apresentavam impregnação meconial; em 26 (42,00%), o

aspecto era claro; em 02 (3,00%) o liquido era de _{coloração a} marelada e fêtido. Isto sugere uma predominância de Síndrome Aspirativa Meconial (SALAM) sôbre a Sindrome Aspirativa do Li- quido Amniótico (SALA).

Os pulmões dos recém-nascidos que aspiraram antes e

depois do parto possuem consistência firme e sao pouco venti-

(25)

_ ₁₅ _

claro, quando realizados cortes nisto-patológicos em necróp_ sias(2'3?

Segundo o trabalho de Avaliação dos Achados de Ne- crópsia de Recém-nascidos do Hospital das Clinicas da Facul- dade de Medicina de Ribeirão Preto USP, durante 3 anos (9) °

"os _problemas_{respiratórios}_{mais frequentes}_foram_atelectasia, bronco aspiração, membrana hialina, bronco pneumonia, imatu- ridade pulmonar e hemorragia pulmonar, verificando-se que _

bronco aspiração e bronco pneumonia foram mais frequentes em crianças acima de 2.500 g", _{como seria esperado,} _{já que}o li-

quido amniótico contém mais células descamadas em crianças a

termo (l'19'2l2 Em nossa casuística, os dados referentes a Sñukome Aspirativa e idade gestacional coincidem com os encontrados na literatura, ou seja, maior incidência em crian- ças a termo e pôs termo.

Utilizando o esquema apresentado por Avery et aíg)

demonstraremos as causas e efeitos da aspiração pré e peri natal:

Causas Predisponentes

acidentes circula- pós mLturidade manobras obsté- tórios do feto

1

tricas severas Grande Aspiraçao Lesão Cerebral Líquido ešfšrilz/ Liquido*'infectado

Sind. de Aspiração Maciça PN intrauterina Sind. de Aspiração Maciça Atelectasia

Enfisema\\\\\"PN

Pós natal

Secund'ria 1

\

a Segmentar Disseminada Enfisema intersticial Enfisema

/

\

V z Pneumotorax mediastinico

(26)

_ ₁₇ _

Geralmente as condições que produzem asfixia fetal obrigam o feto a realizar movimentos semelhantes aos respiraté rios profundos ou a inspirar dentro do útero ou do conduto ge- nital durante o parto. Tem-se atribuido a estes movimentos ,

a anóxia e a hipóxia. A palavra vaga "Asfixia" parece expres-

. ~ 2

sar melnor esta relaÇao( '32

Avery et al (2'3)observaram que em _{alguns casos,} a

administração de grandes doses de _{analgésicos poucas horas an-} tes do parto, provavelmente determinavam a perda dos mecanis- mos que previnem a aspiração. Estão predispostos a aspiração

do liquido amniótico e do muco cervical, os gêmeos nascidos em segundo lugar, os fetos em apresentação pélvica e aqueles que sofreram um parto prolongado. Em nossa casuística, constatamos dois (3,22%) casos de gemelaridade, nos quais o segundo _ge melar apresentou Síndrome Aspirativa.

A penetração na cavidade uterina de germeng da va- gina após a ruptura prematura de membranas (via ascendente) ,

constitue a forma mais comum de infecção bacteriana adquirida intra-útero pelo recém-nascido. Isto favorece ao aumento da incidência de infecção amniótica. Alguns autores preconizam a introdução de antibioticoterapia nos casos com ruptura prematura de membranas, somente quando o recém-nascido apresentar dados clínicos evidentes de infecção(142 No presente trabalho no tocante ã ruptura de membranas, obtivemos 40 (65,00%) casos

nos quais a ruptura foi espontânea e em um periodo médio inferior a 6 horas, sendo que incluímos neste resultado, os partos cesários em que não havia ruptura prévia de membranas.

O tempo médio de trabalho de parto em nossa casuís- tica, oscilou entre 12 e 24 horas demonstrando a relação dire- ta que existe entre o tempo de evolução do trabalho de parto

e as Síndromes Aspirativas Neonatais.

As indicações cirúrgicas para os 32 (52,00%) casos de cesarianas verificados no presente trabalho, enquadram-se

~

nos fatores predisponentes de aspiraçao maciça _{descritos na li}

Ala

teratura(l¿' q'172

(27)

-18-

sugestiva e evidente que permite o diagnóstico clinico imedia- to. Os recém-nascidos com respiração intrauterina podem apresentar sangue ou mecônio na orofaringe, respiração irregular

e ofegante, desconforto respiratório geralmente progressivo, -

taquipnéia, retração intercostal e do apêndice xifóide, batimento de asa de nariz, cianose. tiragens, palidez, as vezes observa-se um tórax alargado especialmente no diâmetro antero- posterior, estertores grossos e roncos disseminados. Se a ci-

anose for severa, a possibilidade de hipertensão pulmonar e

comprometimento do fluxo cardíaco normal deverá ser conside- rada(2'7'l2'l3'l72 _O_{presente trabalho}_demonstra_{que os}_prin- cipais sinais e sintomas apresentados pelos 62 recém-nascidos correpondem com os dados descritos na literatura.

0 exame radiográfico de tórax dos recém-nascidos -

con Síndromes Aspirativas mostra um aumento global do volume pulmonar, opacificações grosseiras e irregulares, em forma de leque do hilo para a periferia, seguindo a distribuição da ár- vore brônquica. Pode haver zonas de enfisema e _{retificação}

das cúpulas diafragmáticas, que geralmente regridem parcial ou totalmente em 24 horas(2'3'7'8'l2'l3'172 A lesão não ê

pa-~

tognomônica de aspiraçao, sendo indisnnguível das produzidas

_ . 2

por uma pneumonia ou uma hemorrag1a( 2

Alguns autores relacionam Pneumotórax e ou Pneumo- mediastino â obstrução parcial de brônquios por sangue,

mecô-~

nio ou liquido amniótico, levando a má distribuiçao do ar ins- pirado e portanto a ruptura alveo1ar(3'l62 Em nossa casuísti- ca verificamos O1 caso de Síndrome Aspirativa do Liquido Amni- ótico (SALA) cuja radiografia de tórax demonstrava a presença de pneumotórax.

Brook e Finego1d(5) citam em seu trabalho que as principais localizações da pneumonia aspirativa são: segmentos basais de lobos inferiores, segmento posterior do lobo superi- or e segmentos superiores dos lobos inferiores.

O tratamento da Sindrome Aspirativa visa a manuten-

çao das condiçoes respiratórias do recém-nascido. As medidas gerais visam: providenciar uma boa permeabilidade de vias

(28)

-19-

aéreas superiores, através da aspiração da faringe, laringe e

traquéia e fornecer aportes hídrico, calórico e térmicos ade- quados(l72

A Administração oral de líquidos ao recém- nascido

~

com dificuldade respiratória, quer seja sob a forma de sucçao ou sonda naso-gástrica, está contra indicada pelas seguintes razões:

- aumento do tempo de esvaziamento gástrico

- _{ileo funcional}

- _{possibilidade}_devômito e aspiração, devido as

duas razões anteriores

- _queda_da_Pa02 _associadaà alimentação.

~

A administração de líquidos pode ser feita por veia periférica, ou através do uso de um catéter arterial. 0 uso

~

do catéter venoso está sugeito as complicaçoes semelhantes as

do catéter arterial, porém este último oferece a vantagem de avaliação do equilibrio ácido-básico e da gasometria do recém- nascido. A utilização de uma veia periférica fica reservada para os casos onde não é possivel cateterizar a artéria umbe- lical e o catéter venoso fica reservado para os casos de ex-

. ~ (11)

sanguineotransfusao .

A hidratação venosa do recém-nascido em média é i-

niciada com 70 a 80 ml/kg/dia de glicose a 10%. Esta taxa é

aumentada em aproximadamente 10 a 15 ml/kg/dia de vida levando-se em consideração os seguintes fatores: peso inicial, tipo de fonte de calor utilizada e necessidade de fototerapiãllz

~

A oxigenaçao ideal é aquela que mantenha a _{p02 ade-}

quada, com uma concentração minima de oxigênio (se possível a- baixo de 40%). Esta oxigenação poderá ser feita através de _va pogete, funil e se necessário, ventilação mecânica. A

venti-~

laçao mecânica será indicada através de dados clínicos (perío- dos prolongados de apnéia) e gasométricos _(p02menor que 50 e

pC02 maior que 70) (172

A ventilação ideal é feita através de ;ventiladores controlados a volume, porém evita-se a respiraÇão com pressão

(29)

_ QQ _ positiva intermitente sem que todo o _{material aspirado}_(sangue

liquido amniótico ou mecônio) tenha sido retirado(7'l2'17). Poderemos recorrer a fisioterapia pulmonar (sobretu

do nas 24 horas iniciais) e _{drenagem postural, orientadas pe-}

la radiografia de tórax(l32 '

Alguns estudos mais recentes preconizam a aspiração

~

imediata da nasofaringe pelo obstetra tao logo a cabeça surja no perineo, evitando-se que o conteúdo amniótico com ou sem me cônio presente nas vias aéreas superiores, seja aspirado antes

. . . . , . › _ 1

dos primeiros movimentos respiratórios do recem-nascido(7' 9).

~

Salvo nos casos de aspiraçao de material infectado,

o quadro resultante é o de uma pneumonia quimica,inicialmente. Com grande frequência, ocorre contaminação secundária, trans-

. . . 1

formando-a em uma pneumopatia infecciosa( 72

~

Com relaçao a antibioticoterapia, pode ser feito _es quema associando penicilina cristalina (lO0.000 U/kg/dia intra muscular de 12 em 12 horas)e kanamicina (15 a 20 mg/kg/dia _in;

12 17

tramuscular de 12 em 12 horas) ou gentamicina (5 mg/kg/dia§ .

Brook(4)em _seus_estudos, _demonstrou_que_{não há} _uma nítida diferença em pacientes portadores de _{pneumonia aspirati} va quando tratados com ou sem associação de antibióticos.

As complicações advindas da aspiração de líquido amniótico podem ser classificadas de acordo com as caracteris- ticas do próprio liquido. Se ocorrer aspiração do líquido amniótico asséptico, contendo mecônio que poderá obstruir os pequenos brônquios e bronquiolos, determinará o aparecimento em alguns casos de enfisema intersticial, pneumomediastino e

pneumotórax. Se houver aspiração de liquido amniótico infecta

na

do, além das complicaçoes descritas acima, poderemos encontrar

. . . ~ 13

sinais de infecçao pulmonar (

2

É importante ressaltarmos a necessidade de contro- lar o estado neurológico dos recém-nascidos portadores de as- piraçao com hipóxia, devido ao fato de predispor à sequelas neurológicas e convulsões.

Em nossa casuística, o registro de 5 casos de cri-

(30)

_ 21 _ exteriorização precoce de patologia neurológica associada. En- contramos ainda o registro de tocotraumatismos em 08 _recém- nascidos, porém não podemos afirmar se os mesmos evoluíram para alguma forma de distúrbio neurológico dado ao não acompa- nhamento destes recém-nascidos após a alta hospitalar.

Os recém-nascidos portadores de Síndromes Aspirati- vas geralmente apresentam uma recuperação satisfatória após 48 horas de vida. O óbito pode ocorrer em poucas horas após o

~ . ~

nascimento, se a aspiraçao meconial for abundante e caso nao seja instituída uma conduta terapêutica imediata(3'7'l92

Neste trabalho, o tempo de permanência hospitalar -

encontrado foi em média _{5.3 dias,}denotando uma boa evolução em _{razoável espaço}de tempo.

A análise dos 2 casos _deóbito descritos neste tra-

balho demonstrou que os fatores adversos (tais comoztrabalho de parto prolongado e ruptura prematura de membranas), contri- buiram para a manifestação de depressão neonatal severa apresentada pelos mesmos ao nascer e os recém-nascidos não respon- deram as condutas terapêuticas instituídas imediatamente após

(31)

C 0 N C L U S Õ E S

z 1. As Síndromes Aspirativas Neonatais Imediatas in-

cidem nos recém-nascidos a termo e _{pós-termo, eutróficos.}

2. Os recém-nascidos com Síndromes Aspirativas nas- cem deprimidos, apresentando baixos Índices de Apgar ao prime; ro minuto; todavia, é significativa a recuperaçao da vitalidade dos mesmos ao quinto minuto de vida;

3. Encontramos 80% dos recém-nascidos com Síndromes Aspirativas Neonatais Imediatas apresentando Índice de Apgar inferior a 6 no primeiro _{minuto; no quinto minuto, esta percen} tagem diminuiu para 2¶%, denotando a rápida recuperação da vitalidade.

4. O trabalho de parto prolongado, o tocotraumatismo

e a gemelaridade constituíram fatores intimamente relacionados aos recém-nascidos portadores de Síndromes Aspirativas;

. . I

5. Nos dois casos de gemelaridade, somente o segundo concepto apresentou Síndrome Áspirativa.

6. Obtivemos um predomínio de partos operatórios tipo cesariana nos casos analisados, porém não podemos afirmar que a cesariana seja causa das aspirações, visto que na grande

~

maioria havia indicaçoes cirúrgicas precisas.

7. O quadro clínico das Síndromes Aspirativas

Neona-~

tais Imediatas é tao sugestivo, que permite o diagnóstico imediato, reservando-se o exame radiológico de tórax para os casos severos e ou com infecção.

(32)

_.23-.

8. Os recém-nascidos com Síndromes Aspirativas

Neo-~

natais Imediatas analisados apresentaram boa evoluçao, com um tempo de internação hospitalar em média de 5,3 dias.

9. Se os recém-nascidos com Síndromes Àspirativas forem submetidos a conduta terapêutica imediata e _adequada. _ge

ralmente ocorre uma evolução satisfatória, exceto em _{alguns ca} sos em que a depressão neonatal se faz presente, determinando

vv

evidência clinica de anóxia e posterior evoluçao para a _letali

dade, dependendo do grau de comprometimento.

É

10. crianças apresentaram ao nascer sinais clí- nicos evidentes de dificuldade respiratória associada a anóxia

evoluindo para o Óbito nas primeiras 48 horas de vida, tradu~- zindo a estreita relaçao que existe entre Síndrome Aspirativa, anóxia e óbito.

(33)

A B S T R A C T

The authoress realized a retrospective study about - cases of Immediate Neonatal Aspiration Syndromes, in the Neona tology Service of Carmela Dutra Maternity, in the period of _ja nuary, 01 to july, 01, 1982.

They analized the gestational age, the duration of the parturition, sex, weight, vitality of the newborn babies ,

morbility and mortality in 62 cases with Aspiration Syndromes. They concluded that exists a prevalence of newborn babies to term and pos-term, eutrophics.

The prolonged parturition, the birth injury and the geminility represented predisposing factors. 80% of newborn _{babies presen} ted Index of Apgar inferior to 6 in the first minute of live ,

with rapidy recovery of the vitality in the fifth minute.

The symptomaticology presents in the cases of _Aspira

. 1

tion Syndromes is enough suggestive, permiting the clinical -- diagnostic.

The cases of lethality are directly related with the presence of fetal and/or neonatal anoxia.

(34)

4

B I B L I O G R A F I _A

- _ALTEMANI, _A. _M. _et. _al. _Frequência_em_necrópsia_de_doenças pulmonares no período neonatal, num Hospital Geral.

¿. Pediatr., íg (6): 326-8,1980.

- AVERY, M. E. & SCHAFFER, A. J. Sindrome de la aspiracion .

In: --- Enâermidadgs _{del reciem}_{nascido. Barcelona, Sal-} vat, 1974, Cap. 7, p. 73-9.

- _AVERY,_M. _E. _{et. al.} _Aspiration_Síndromes._In: _{--- Éhe lung}

and_its disorders in the newporn in§ant. Philadelphia ,

B. W. Sauders, 1981, Chap. 15, P. 275-82.

- BROOK, I. Aspiration Pneumonia in institutionalized children. _{Clinic. Pediatr.,} 20 (2): 117-22, 1981.

~ _BROOK, I. & FINEGOLD, S. M. Bacteriology of Aspiration Pneg monia in _{children. Pgdiatrigâ,}_QQ(6): lll5-9, 1980.

- _CENTRO_{LATINO AMERICANO}DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMA- NO . Definicions_y termino1ogia_aplicables Í 7 ppp, W WH” Z alip Z periodo _{_} pe- rinatal. washington, Oficina Sanitária Panamericana ,

1978, p. 2.

- _FANAROFF, A. A. & KLAUS, M. H. Problemas Respiratórios. In:

--- Alto risco emíneonatologia. 29 ed., R.J., Interameri cana, 1982, Cap. 8, p. 166~76, 181-2.

(35)

8.. 9- 10- 11- 12- 13* 14- 15* 16- ...26...

FANAROFF, A. A. & KLAUS, M. H. Respiratory Problems. In: -- Care of the highfrisk neonate. 29 ed., Philadelphia, B.

GONÇALVES, A. L. et. al. Avaliação dos achados de necrópsia de recém-nascidos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - _USP_-, _{durante três} a- nos ~ _{estudo retrospectivo. J¿_§ÊQi§§r¿, ﬁä}_(5): _316-22, 1978.

GRAJWER, L. A. Cuidados com o recém-nascido com dificuldade respiratória; parte I - Diagnóstico Diferencial. _J. Pedi

ârr., ₅₉(3): 483- 8, 1980.

GRAJWER, L. A. Cuidados com o recém-nascido com dificuldade

respiratória; parte II - Tratamento Clinico. J. Êgdiatr.

52 (4)= 536-9. 1980.

HARPER, R. G. & YOON, J. J. Manual de neonatologia. Barcelg na, Editorial Pediátrica, 1973. P. 151-3.

JACOMO, A. J. D. _Assistência_agrecém-nascido. S.P., Ed. _Ma

nole, 1980, p. 228.

JOAQUIM, M. C. M. et.al. Rotura prematura de membranas.

J. Pediatr¿, _gi(13/14): 51-4, 1976.

KENDIG, E. L. &iCHERNICH, V. _{Disorders of_§he}_respiratory

tract in the children. 39 ed., Philadelphia, B. W. Saun- ders, 1977.

LEITE, C. 3. Pneumotorax-pneumomediastino do recém-nascido. J. Pediatr., ₅₉ (3/4): 84-ó, 1975.

(36)

...27..

LUBCHENCO, L. 0. et. al. Intrauterine growth as estimated form liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of _ges tation. Pediatrics, _âg: 793-800,l963.

MARCUNDES, E. et. al. Pediatria Básica. 69 _ed., s. P., sar- vier, 49 parte, p. 447-52.

MARSHALL, R. et. al. Meconium Aspiration Syndrome. Am. 1.

Obstet. Gynecol., ¿3l (6): 672-75, 1978.

SWYER, P. R. The regional organization of special care for the neonate. Pediatr. Clin. N. _{Amer., 11: 761,} _1970.

TRINDADE, C. E. P. et. al. Estudo do peso e da idade

gesta-~

cional do recém-nascido e suas relaçoes com patologias - macernas. ¿¿ Peàiatg.. 29 (3): 69-74, 1981.

TRINDADE, C. E. P. et. al. Patologias do recém-nascido e

suas relações com o peso e a idade gestacional. J. Pedia

(37)

TCC UFSC PE 0112 Ex.I N-Charm _TCC_UFSC_PE₀₁₁₂

Autor: Cunha, Andréa Luiz

Título: Síndromes aspirativas neonatais

972803684 Ac. 253756