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OPERACÍO DA GATARAGTA
METHODO DA EXTRACÇÃO LINEAR
DISSERTAÇÃO INAUGURAL A P K E S 1 S N T A D A Á
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
Para ser defendida sob a presidência
DO E X .m 0 SNff,
RICARDO D'ALMEIDA JORGE POR J O S É S O E I R O D A S I L V A '—>G&>&3£4*&&-i~ PORTO T Y P O G R A P H I A O C C I D E N T A L 66—Rua da Fabrica—66 1880
J8Í8 . EH
u.
ESCOLA MBWCO-CIRUMICÀ DO PORTO
DIRECTORO I L L ™ E EXC.»" SNR. CONSELHEIRO, MANOEL MARIA DA COSTA LEITE SECRETARIO
0 ILLm 0 E EX.m0 SNR. VICENTE DRBINO DE FREITAS
CORPO CATHEDRATICO
LENTES CATHEDRATICOS
, , „ . . . OS ILL."1 S E EXC.m<* SNKS.
l.J Cadeira—Anatomia
descri-„ » ÍÍ1™ e g e r a l J o â o Pereira Dias Lebre.
2.» Cadeira — Fhysiologia . . Antonio d'Azevedo Maia. 3.a Cadeira — Historia natural
dos medicamentos. Materia
medica Dr . José Carlos Lopes.
4." Cadeira—Pathologia
exter-na e therapeutica exterexter-na Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5." Cadeira— Medicina
opora-t o r i a' Pedro Augusto Dias.
íS.a Cadeira—Partos, moléstias
das mulheres de parto e dos
recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7. Cadeira— Pathologia
inter-na — Therapeutica interinter-na Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadeira—Clinica medica . Manoel Rodrigues da Silva Pinto
9.a Cadeira —Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.
10.d Cadeira—Anatomia
patho-logica Manoel de Jesus Antunes Lemos. 11.a Cadeira — Medicina legal,
hygiene privada e publica
e toxicologia geral . . . . Dr. José P. Ayres de Gouveia Osório. 12.a Cadeira — Pathologia
ge-ral, semeiologia e historia
medica Hlidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia Isidoro da Fonseca Moura.
LENTES JUBILADOS
{
Dr. José Pereira Heis.José d'Andrade Gramacho. João Xavier d'Oliveira Barros. ( Antonio Bernardino d'Almeida. Secção cirúrgica J Luiz Pereira da Fonseca.
I Conselheiro Manoel M. da Costa Leite.
LENTES SUBSTITUTOS
Secção medica . . . J Vicente Drbino de Freitas. 1 Miguel Arthur da Costa Santos. Secção cirúrgica . J Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
i Ricardo d'Almeida Jorge.
LENTE DEMONSTRADOR
■*
A
MEU PAE
fi MEUS J
M E U S RMÃOS
A MEU CUNHADO
O COMMENDADOR
O Reverendo Abbade
AOS MEUS ÍNTIMOS AMIGOS
Emygdio Pereira da Cru\, João Correia da Fonseca, SManoel oMaria de Carvalho.
AOS MEUS CONDISCÍPULOS E CONTEMPORÂNEOS AMIGOS
E S P E C I A L M E N T E A
Manoel Pereira da Cruz,
Eduardo Augusto Magalhães da Costa Freire, Aureliano Pinto,
Julio Estevão Franchini,
O EX.m° SNE.
INTRODUCÇÃO
No vasto campo da pathologia haverá poucas doenças, onde a intervenção da cirurgia se faça sentir d'uma maneira tão imperiosa como n'essas opacidades que, fixando-se no apparelho cristalli-niano, dificultam progressivamente a visão, termi-nando por annullal-a.
E' porque o tractamento manual é o único apro-veitável contra tal lesão, facto attestado pela clinica, que nos aponta, não só a esterilidade das numerosas tentativas feitas com o intento de descobrir um meio pharmacologico, que destrua a opacidade, como ainda a efficacia, quasi constante, dos processos ope-ratórios.
A necessidade de pôr em practica meios cirúrgi-cos, reconhecida ha longos tempos, fez surgir uma variedade de processos therapeuticos mais ou menos
felizes e supplantando-se uns aos outros, á medida que os iam apparecendo melhores.
Todos elles, différentes entre si, tinham um úni-co alvo : tirar a opacidade do campo pupillar, fran-queando assim o trajecto dos raios luminosos até a superficie da retina; Para isso, ou deslocavam o obs-táculo, ou provocavam a sua reabsorpçao, ou, final-mente, o tiravam.
N'estas três cathegorias de meios, havia différen-tes processos. A' primeira pertenciam o abaixamen-to e a reclinação ; á segunda, o esmagamenabaixamen-to e a discisão da capsula ; e á terceira a extracção, que se subdividia em extracção por grande retalho e extrac-ção linear.
Sendo o nosso assumpto um dos methodos da terceira cathegoria — a extracção linear —, é preci-so que expliquemos esta preferencia, dando o moti-vo porque excluímos do nosso trabalho todos os ou-tros methodos operatórios. Para isto bastará com-parar a extracção linear com os outros methodos, trabalho que sem duvida tem melhor cabimento no fim d'esta these.
Ahi, depois de havermos feito o estudo da ex-tracção linear, compararemos este com os outros methodos e mostraremos a razão da nossa prefe-rencia.
O plano da nossa dissertação será : historia da extracção linear, exposição dos seus différentes pro-cessos e, finalmente, o parallelo do methodo em questão com os outros até agora apresentados.
HISTORIA
Foi apenas no começo do século passado que appareceu na sciencia o processo da extracção ; e, se elle se não mostra em épocas anteriores a 1705, é isso devido á ideia que os cirurgiões antigos ti-nham das cataractas, suppondo-as formadas d'um veu, constituído por uma camada solidificavel, que se depositava entre a uvea e o cristallino. E' por isso que até essa epocha a practica curativa das ca-taractas consistia em deslocar esse supposto veu.
Em 1705, porém, apparece Brisseau, o qual, n'uma memoria que publicou, demonstrou que não só a sede da opacidade era no cristallino, mas tam-bém que este órgão não era indispensável para a visão.
extracção da cataracta, sendo estes primeiros passos muito limitados, porque se applicaram unicamente á extracção de cristallinos que tinham cahido na ca-mará anterior do globo ocular. Não tardou, porém, a seguir-se extracção de cristallinos opacos, do seu lugar natural por detraz da iris. Foi Daviel quem a aconselhou.
O. processo instituído por Daviel, era, porém, imperfeito, nem podia deixar de o ser, attendendo a que era um processo ao qual as provas da expe-riência ainda não tinham trazido aperfeiçoamentos.
Daviel mandava fazer a secção da cornea, come-çando pela peripheria e d'ahi marchando para o centro do disco. Usava-se d'uma lanceta com que se rasgava a parte inferior da cornea, completando o retalho com cortes feitos á thesoura.
Faye, Palucci, Sharp e outros modificaram este primeiro tempo da operação, substituindo o corte feito com os dois instrumentos — lanceta e thesoura — por um outro operado com um único instrumen-to — uma faca triangular.
As modificações, porém, não se fizeram unica-mente nos instrumentos e na maneira de dar o cor-te: fizeram-se também na extensão d'esté.
Averiguando-se que, quanto menor era a aber-tura da cornea, tanto mais facilmente ella cicatrisa-va, menor deformidade vinha para a visão e menos complicações surgiam, como : hernia dos iris, sahi-da do humor vitreo, etc. ; aconselhou-se reduzir con-sideravelmente a extensão do corte. D'aqui nasceu a extracção linear.
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taracta por uma abertura linear da cornea, feita por Gibson.
Em dois tempos différentes é que elle operava. No primeiro fazia a incisão da cornea e a discisão da capsula; três semanas depois, extrahiu a catara-cta aos bocados.
Dois annos depois, Traners e outros começam a fazer esta operação n'um só tempo e a reduzir mais a abertura da cornea. No resto procediam como os cirurgiões anteriores, destruindo primeiramente a ca-psula cristallina para depois extrahirem a lente.
Em 1773, Richten, impressionado pelas compli-cações que acompanhavam muitas vezes a operação feita de tal modo, complicações como : inflammação da membrana que tapeta a face posterior da cornea, persistência d'alguns fragmentos do cristallino, etc., aventou a ideia de se extrahir todo o cristallino, com-prehendendo a capsula cristalloida por meio de pres-sões doces exercidas sobre o globo ocular. Teve, po-rém, poucos resultados practicos esta ideia, que mais tarde foi aproveitada.
Dez annos depois, foi pela primeira vez sugge-rida a ideia da secção sclerotical, ideia que durante muitos annos foi desprezada, pois que a clinica pela sua indecisão não tractava de emittir opinião a res-peito d'esté modo de operar. Foi preciso que Bell em 1796 viesse mostrar que a inflammação produ-zida pelo traumatismo da sclerotica não era mais in-tensa do que a da cornea para que a opinião medi-ca começasse a olhar com menos indifferença para este processo operatório que fora proclamado por Buthlor.
Desfeita a indifferença estudou-se e aperfeiçoou-se o processo, aperfeiçoou-sendo Quadri quem contribuiu com maior numero de factos esperimentaes.
Por estes tempos, isto é, em fins do século pas-sado, surgiu, desenhada, em esboço ainda, a ideia de combinar a extracção com um processo que en-tão se estava fazendo conhecido: a iridectomia. Abra-çada com bastante indecisão por alguns, como Wen-tzel, Demours, Sabatier e outros, só mais tarde é que essa ideia appareceu erigida em methodo espe-cial, depois que Graefe descobriu as propriedades antiphlogisticas da iridectomia.
Deve, porém, dizer-se que Graefe limitara a prin-cipio a iridectomia unicamente aos casos em que ti-vesse havido contusão da iris apóz a extracção da cataracta. E n'estas circumstancias mandava fazer a secção da iris logo depois da extracção, porém nun-ca antes. Dois annos depois procedia d'um modo muito différente, por que com o seu novo methodo da extracção linear mandava fazer o corte da iris an-tes da extracção e em qualquer caso, mesmo sem se ter exercido grandes pressões sobre essa membrana. As vantagens, que elle apontava como inhéren-tes a este novo methodo operatório, que differia da extracção linear simples pela interposição d'um novo tempo — a secção da iris — entre o corte da cornea e o da capsula cristallina, eram : poder-se introduzir mais facilmente uma colher para ir desalojar o cris-tallino ; poder esta lente sahir com mais facilidade, mesmo quando volumosa; e, finalmente, não sobre-virem as irites ou irido-choroidites, que tão frequen-tes eram.
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Erigido o methodo, vieram-lhe os aperfeiçoamen-tos consecutivos, trazidos por alguns operadores, es-pecialmente por Critchett e p e l o próprio De Grae-fe. As modificações fizeram-se na extensão do corte, no logar onde este se practicava e na forma e volu-me da colher.
Em quanto á extensão do corte, foi ella augmen-tada. No que diz respeito ao logar da operação, Cri-tchett escolheu a extremidade superior do diâmetro vertical da cornea, justificando esta escolha pelo fa-cto da perda de substancia da iris, ou coloboma, po-der ser encoberta pela pálpebra superior, não cau-sando assim tamanho defeito, quer para a physio-nomia, quer para a visão do individuo.
Em relação á colher de que usavam, deram-lhe différente forma ou dimensões, o que variava para cada um dos que lhe faziam a modificação.
De Graefe um pouco abalado por estas successi-vas modificações e reconhecendo que algumas d'ellas eram acceitaveis, resolve estudar de novo o seu me-thodo e aperfeiçoal-o.
Em i865 De Graefe publica o seu novo metho-do, différente do antigo por mudanças feitas na faca com que cortava a cornea, que tornou estreita e com-prida, em logar de lanceolar; na maneira como dava este corte e, finalmente, no modo de extrahir a ca-taracta.
As modificações aos processos antigos não para-ram: teem continuado a apparecer. As mais recen-tes, como veremos, tendem a evitar a eridectomia. Taes são as de Liebreich, Kuechler e Lebrun.
Consiste na sahida da cataracta atravez d'uma abertura de dimensões muito limitadas, cujos lábios teem mais tendência á coaptação do qjue os lábios d'um retalho, e que permitte também uma cicatrisa-ção mais rápida.
Esta abertura pôde practicar-se ou na cornea ou na sclerotica, d'onde dous processos distinctos : ex-tracção linear keratica e exex-tracção linear sclerotical.
Antes, porém, d'irmos mais longe, é forçoso pre-cizarmos bem o valor da palavra linear.
Todas as incisões são lineares e além d'isso to-das as incisões da cornea são linhas curvas. Aquel-la, porém, que apresenta menos curvatura em rela-ção ao seu comprimento e, portanto, mais tendência á coaptação é a que se faz segundo um arco de cir-culo máximo, isto é, n'um plano passante pelo
cen-IO
tro do globo ocular. É esta incisão que se qualifica mais particularmente de linear.
i Nos processos operatórios pertencentes a este methodo, além da abertura sclero-keratica, pôde ou não usar-se simultaneamente d'uma excisão da iris. D^qui provem uma segunda divisão da extrac-ção linear em : simples e combinada com a iride-ctomia.
Convém a muitas espécies de cataractas, taes são : as molles, liquidas, traumáticas, siliciosas, bur-seoladas e secundarias.
Quando se recorre a este methodo operatório, convém pôr em practica um certo numero de cui-dados preliminares, alguns dos quaes, parecendo inúteis, são, comtudo, de manifesta importância no intento de auxiliar o bom êxito da operação.
Antes da operação convém dar ao doente um purgante, afim de que, aproveitando a constipação que depois sobrevem, o doente, emquanto se não verifica a cicatnsação da ferida, não produza exfor-ços como os que acompanham a defecação.
Deve-se também, ou na véspera, ou pouco tem-po antes da operação, instillar sobre o olho algu-mas gottas d'um collyrio d'atropina, com o fim de produzir a mydriase, tornando assim mais fácil a abertura da capsula e a sahida do cristallino.
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O dever-se ou não chloroformisar é um ponto sobre o qual corre ainda hoje litigio na sciencia.
Uns, lembrando-se da pouca dôr que a opera-ção provoca, da sua curta duraopera-ção e dos perigos da anesthesia em geral, julgando mesmo necessária a contracção dos músculos voluntários do olho para a expulsão do cristallino, regeitam o emprego do chloroformio. .
Outros, attendendo a que é geral vermos os doentes, mesmo aquelles que téem promettido mais immobilidade, entregarem-se a movimentos desor-denados, tirando-se assim toda a segurança á ope-ração ; julgando prejudicial a contracção dos mús-culos voluntários do olho, porque pôde trazer com-sigo uma sahida do humor vitreo, opinam pela anes-thesia, cercada, é bem de vêr, das precauções que a sciencia aconselha.
Nós não seremos exclusivistas. Usaremos ou não do chloroformio segundo as circumstancias que se nos depararem.
Se não tivermos confiança no doente, ainda que este nos prometia guardar immobilidade completa, se virmos que pôde haver exaggêro de pressão mus-cular sobre o olho, se houver tensão das pálpebras, proeminência do globo ocular, etc., então recorremos á anesthesia. Quando, porém, se verificarem condic-ções différentes, poderemos deixar de recorrer a ella.
Emquanto á posição, deve o doente estar dei-tado, se recorrermos á chloroformisação. Quando se não chloroformise, aconselham muitos livros que se faça a operação com o individuo sentado n'uma cadeira.
A nossa opinião é que se deve operar sempre com o individuo deitado. Em primeiro logar o doen-te não cança tanto n'esta posição; a cabeça está mais firme, repousando sobre o travesseiro do que estando encostada ao peito do operador ou ás cos-tas d'uma cadeira; se o doente fôr nervoso, como n'aquelle caso de que nos faz menção Desmarres, podem as pernas começar a tremer-lhe, chocando-se de encontro ás do operador e pondo assim em risco a firmeza do pulso ; finalmente, e esta circums-tancia é de bastante ponderação, é muito mais fá-cil n'esta posição remediar inconvenientes como a sahida do corpo vitreo. Em conclusão, o doente em todos os casos deve estar deitado.
A cama, sobre que repousar, deve ser alta e de modo que não estorve qualquer movimento.
Emquanto á luz, era bom que esta proviesse do tecto da sala, porque só com esta direcção de raios luminosos é que o cirurgião poderia operar sem fa-zer sombra com o próprio corpo ao campo ope-ratório, que ficaria assim completamente illumi-nado.
O cirurgião collocar-se-ha por traz ou por dean-te do doendean-te, segundo a cataracta fôr no olho di-reito ou no olho esquerdo A esta prescripção op-põe-se uma consideração de pezo, que a pôde fazer variar, e é o geito especial do individuo que opéra.
Se o olho que não soífrer operação, tiver a vis-ta boa, é conveniente, quando se não chloroformi-sa, collocar-lhe em cima uma compreschloroformi-sa, afim de evitar da parte d'elle movimentos, que por
asso-14
ciação se podem produzir também sobre o olho doente.
De resto, são precisos ajudantes, quer para chlo-roformisar, quer para manter a cabeça immovel, quer, emfim, para outras exigências que apparecem no decurso da operação.
Para as operações da extracção linear, quer sim-ples, quer combinada com a iridectomia, são pre-cisos os seguintes instrumentos:
Em primeiro logar é preciso fixar e affastar as pálpebras, o que em certos casos pôde ser feito pe-los dedos d'um ajudante. É, porém, preferível con-fiar este mister aos instrumentos conhecidos pelo nome de elevadores, que, como sabemos, são cons-tituídos por uma lamina, ou um arame, dobrados em forma de gancho. Recorrendo a este meio, é preciso usar de dois elevadores; um para a pálpe-bra superior e outro para a inferior, sustentados ambos por ajudantes.
Hoje faz-se um uso geral de instrumentos, que, por um processo mecânico, manteem simultanea-mente affastadas as duas pálpebras. São os blepha-rostatos.
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São compostos de dois ramos, que se applicam ás duas pálpebras, e que se tornam divergentes, quer pela força d\jma mola, quer por uma engre-nagem que regula o arrastamento maior ou menor das pálpebras.
Estes últimos devem ser preferidos pela seguin-te regra:
A estes instrumentos anda inhérente uma des-vantagem que vem tornar o seu uso um pouco cau-teloso. Os dois ramos do blepharostato de mola, exer-cendo sobre os fundos de sacco conjunctivaes, su-perior e inferior, uma grande pressão, transmittem-n'a ao globo ocular, podendo trazer comsigo uma sahida do humor vitreo durante a operação.
E' por isto que os blepharostatos de engrenagem devem ser preferidos, porque n'elles se pôde regular a divergência dos dois ramos e, por consequência tornar-se o menor possivel a pressão exercida sobre o olho.
Além de instrumentos que affastem as pálpebras, são precisos outros que mantenham firme e immo-vel o globo ocular.
O mais frequente é & pinça fixadora, que diffè-re da pinça ordinária em ter na sua extdiffè-remidade dentes que, pela sua penetração, se enterram nos tecidos sobre que se applicam.
Este instrumento tem desvantagens : contunde a conjunctiva e pôde muitas vezes lacerar esta mem-brana, se a pressão sustentada pelo instrumento fôr forte, deixando assim repentinamente o globo ocu-lar em plena mobilidade, e que pôde comprometter a operação.
Preferível a este instrumento é a lança de
Pa-mard, formada por uma pequena ponta aguda que
se enterra na sclerotica, sem perfurar completamen-te esta membrana. Para isso ha duas pequenas azas a alguns millimetres da extremidade do instrumento que o não deixam penetrar mais profundamente.
Dois d'estes instrumentos applicados : um á par-te inpar-terna, outro á parpar-te expar-terna do olho, manpar-teem o órgão em completa immobilidade.
E' necessário também um kistitomo, instrumen-to destinado a rasgar a capsula cristallina. Para isso tem na sua extremidade um bico delgado e dobrado quasi sempre em angulo recto sobre o resto do ins-trumento.
Além do kistitomo é necessário uma colher para ir desalojar a lente, extrahir os seus fragmentos, ou ir, emfim, tirar qualquer capacidade.
Estes instrumentos pertencem a todos os proces-sos de extracção linear.
Para a extracção simples é preciso um mento que faça a abertura da cornea. Este instru-mento tem a forma d'uma lança, um pouco curva sobre as suas faces. Esta faca pôde ser substituída com vantagem pela de De Graefe.
Algumas vezes também é precisa uma pinça como a de que falíamos abaixo.
Nas outras extracções lineares usa-se da faca de De Graefe, instrumento similhante a um escalpello muito comprido e muito estreito, tendo quasi a mes-ma largura em todo o seu comprimento.
Completam o arsenal uma pinça e thesoura d'iri-dectotomia, instrumentos pequenos e delicados.
PROCESSOS DE EXTRACÇÃO
I
EXTRACÇÃO LINEAR SIMPLES
í.? TEMPO — Depois de affastadas as pálpebras e
fixo o olho, toma-se com a mão direita a faca lan-ceolar e fura-se a cornea a um millimetro approxi-madamente por dentro da sua circumferencia. De-pois abaixa-se um pouco o punho da faca de ma-neira a fazel-a caminhar regularmente na camará anterior, conservando as faces do instrumento pa-rallels á iris. Antes de se retirar a faca, póde-se abrir a capsula do cristallino com a ponta do ins-trumento, e, se virmos que a abertura da cornea é pequena, augmenta-se com um dos bordos cortan-tes da faca.
2.° TEMPO — Se não se tiver feita a discisão da
capsula com a ponta da faca, toma-se um kistito-mo para esse fim.
camará anterior. Facilita-se a sua sahida deprimin-do com a colher o lábio inferior da ferida e exer-cendo uma leve pressão sobre o globo ocular, até a pupilla ficar bem negra.
Se houver um núcleo ou camadas corticaes pas-tosas, tiram-se com a colher.
Se a cataracta tiver soffrido transformação cal-calcarea, já não ha kistotomia a fazer, introduz-se, logo depois da puncção, uma pinça fina na camará anterior e tira-se a cataracta.
II
EXTRACÇÃO LINEAR COM IRIDECTOMIA
As grandes vantagens da extracção linear sim-ples sobre a extracção pelo methodo de retalho, de-vidas á pequena extensão da ferida da cornea e á rapidez da sua cicatrisaçao, levaram De Graefe a es-tudar a maneira de applicar este processo ás catara-ctas duras e volumosas.
D'esté estudo sahiu o processo de De Graefe, que consistia em dar um corte mais peripherico, perto do bordo da cornea, com uma faca lanceolar e em cortar a porção da iris limitada pela ferida, antes da sahida do cristallino.
po-2 1
diam passar rapidamente atravez da incisão cornea, com tanto que tivesse a extensão sufficiente.
Depois da apparição d'esté novo processo d'ex-tracção linear, surgiram immediatamente modifica-ções, quer no corte, quer nos instrumentos, quer em-fim, na propria maneira de fazer a operação, trazi-da por Gritchett, Bowman, Mooren, Jacobson e Waldan.
Critchett foi quem se adiantou mais, pois que modificou o processo de De Graefe de forma a pa-recer antes um processo novo.
Depois da communicação de Critchett, Graefe foi a Londres estudar de mais perto o methodo pro-posto e, depois de o ter submettido a uma experi-mentação conscenciosa e ter-lhe feito soffrer diffé-rentes modificações, propoz em 1867 um novo pro-cesso de extracção linear peripherica, conhecido pelo nome de extracção linear modificada de De Graefe. E' este processo, tal qual De Graefe o começou a practicar depois da reforma que fez ao processo primitivo, que vamos descrever.
i.° TEMPO — Enterra-se a faca linear a um
milli-metro por fora do rebordo sclero-keratico e a dois millimetros por baixo d'uma linha tangente ao bordo superior da cornea. A principio, a direcção da faca é para a parte inferior da cornea; depois dirige-se de baixo para cima para se fazer contra-puncção n'um poncto symetrico ao da entrada. Fazem-se executar ao instrumento, com o gume voltado para cima, pequenos movimentos de serra, de modo que, completando o corte na sclerotica, se forma na rea-lidade um pequeno retalho sclero-keratico.
2.° TEMPO — Depois do corte precedente, o ope-rador toma a pinça de iridectomia e prende a por-ção de iris que está em frente da ferida ou entre os lábios d'ella. Com a tesoura d'iridectomia corta essa porção de membrana. Estanca com cuidado o sangue fornecido pela secção da iris e, entreabrindo os lábios da ferida por meio d'uma pequena espá-tula, faz entrar para a camará anterior o resto da membrana que não foi comprehendida no corte.
3.° TEMPO — Deixando a pinça e a tesoura, o ci-rurgião toma da mão do ajudante o instrumento de fixação do globo ocular. Com a outra mão toma o kistitomo e introdul-o dentro do olho atravez do cor-te feito. Com o instrumento rasga a cristalloidea sem exercer pressão alguma sobre o cristalline afim de o não luxar. A capsula deve ser cortada no seu maior diâmetro, para se facilitar a sahida do cristallino.
4.0 TEMPO — Por meio de pressões doces e
con-tinuas, exercidas na parte inferior do globo ocular, vae-se desalojando pouco a pouco o cristallino, cujo bordo superior vem apparecer entre os lábios da fe-rida. Favorece-se a sua sahida por meio de leves pressões, dirigidas de baixo para cima.
5.° TEMPO — Depois que a massa opaca sahiu, pôde ficar dentro do olho parte da substancia corti-cal. N'este caso póde-se fazel-a sahir por meio de pressões moderadas executadas com os dedos sobre as pálpebras. Quando esta manobra é insuficiente, introduz-se a colher dentro do olho e retira-se o san-gue e os destroços corticaes até que a pupilla fique bem escura.
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III
MODIFICAÇÕES AO PROCESSO DE DE GRAEFE
,A extracção linear, combinada com a iridectomia, abraçada a principio com enthusiasmo, tende nos úl timos tempos a reformarse, porém de tal modo que do processo de De Graefe pouco ou nada fica : pa rece antes que se tracta de modificar o processo da extracção linear simples. Effectivamente, desde De Graefe que se tende, conservando o principio do me thodo — a incisão linear, a evitar a excisão da iris (excepto no processo de Charles Bell Taylor) e a ap proximar da cornea ou a practicar no próprio tecido d'esté disco o corte do primeiro tempo.
PROCESSO DE GALEZOWSKI — A puncção é feita a
millimetre e meio do bordo externo da cornea: a con tra puncção fazse no bordo interno da mesma mem brana.
No intervallo d'estas duas secções, com a mesma faca, dividese a capsula dirigindo o instrumento de cima para baixo. Prolongase a secção de cima para baixo e de deante para fora buscando approximar o gume da faca do bordo inferior da cornea. Comple tase o corte por baixo da conjunctura, destacan
do a esta membrana um retalho de três millime-tres.
PROCESSO DE LIEBREICH — Faz-se a puneção e
contra puneção da sclerotica como no processo de De Graefe, porém n'um poncto opposto : a parte in-ferior do cornea. Volte-se, depois, o gumo da faca para deante, completando a secção atravez da cor-nea de modo que o meio da ferida esteja a dois ou três millimetros do bordo da sclerotica.
Para dispensar a iridectomia, Liebreich practica O corte um pouco mais acima : ao nivel do bordo da pupilla, quando a iris está em média dilatação.
Para simplificar mais a operação, o autor supri-me o tempo da kistotomia (3.° tempo), abrindo a cristalloidea com a ponta da faca, emquanto atra-vessa a camará anterior.
PROCESSO DE LEBRUN — A puneção e
contra-pune-ção estão a um ou dois millimetros abaixo das ex-tremidades do diâmetro transverso da cornea. Cor-ta-se, depois, um pequeno retalho mediano de três a quatro millimetros d'altura e que comprehenda a metade superior d'esta membrana.
PROCESSO DE NOTTA E KUECHLER — A puneção e contra-puneção fazem-se na sclerotica; depois pra-tica-se a incisão linear segundo o diâmetro transver-sal da cornea.
PROCESSO DE WECKER — A incisão é feita na
vizinhança da inserção da iris.
A puneção e contra-puneção practicam-se a um millimetro do reborde sclero-keratico ; o vértice do retalho, porém, em logar de terminar na sclerotica, acaba mesmo ao nivel do limbo da cornea.
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PROCESSO DE CHARLES BELL TAYLAR — O pro-cesso operatório d'esté cirurgião inglez diffère do De Graefe no terceiro tempo da operação. Em lo-gar de cortar a iris no seu lado livre, corta-se na sua inserção peripherica. O resto da operação corre como no processo de De Graefe.
ACCIDENTES
Podem dividir-se em três grupos, segundo se dão antes, durante ou depois da extracção.
ACCIDENTÉS ANTES DA OPERAÇÃO — Durante este
período, poucos accidentes podem sobrevir, que pos-sam comprometter os resultados da operação. Ape-nas fatiaremos d'um d'elles, por ser importante.
Quando se não recorre á chloroformisação, no momento da introducção do blepharostato, pôde haver uma contracção exaggerada dos músculos das pálpebras, que obste a applicação do instrumento. N'estas circumstancias, é mister pôr de parte ideias, e recorrer á chloroformisação sob pena de vermos compromettidos os resultados da operação.
ACCIDENTES DURANTE A OPERAÇÃO — Quando se
usa, quer da faca lanceolar, quer da linear, pôde o corte ser mal feito.
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A faca1 lanceolar, mal guiada, pôde penetrar pela
expessura da cornea e só entrar na camará anterior do globo ocular depois de ter feito um trajecto de-morado atravez das laminas corneas.
Com a faca linear, usando-se esta, pôde também a puncção ser defeituosa.
N'estas circumstancias, se a cornea ainda não estiver completamente furada, deve-se recomeçar a operação, fazendo o corte n'outro logar. Se, po-rém, se verificar o contrario, vale mais deixar cica-trizar o corte e addiar a operação.
Durante o seu trajecto pela camará anterior, pô-de a faca ferir a iris. Este inconveniente não tem outra gravidade senão dar á pupilla uma forma ir-regular.
Depois de dado o corte, o humor aquoso sahe. A iris, participando muitas vezes d'esté movimento de sahida, apresenta-se á abertura da cornea, onde faz hernia.
Na extracção linear simples, este accidente não deve fazer parar o cirurgião. Depois de extrahida a cataracta, é que se deve proceder á reducção d'esta hernia, quer estimulando as contracções da iris por meio de pressões doces, exercidas muito ao de leve sobre a superficie da cárnea, quer recalcando-a por meio da colher ou d"um estylete rombo. Se estes meios forem improfícuos, deve-se, então, recorrer sem demora á iridectomia.
Na occasião da excisão da iris, dá-se uma pe-quena hemorrhagia na camará anterior do globo ocular. Este sangue, encobrindo as partes situadas por traz d'elle, impede o cirurgião de terminar com
segurança a operação. Demais, se este sangue não é depois reabsorvido, separa-se em coágulos que, ou provocam inflamações nas partes profundas do olho, ou constituem outros tantos corpos estranhos que, collocados no campo pupillar, dificultam'a vi-são.
Depois da kistotomia, pôde o cristallino ficar ad-hérente á sua capsula. Se este inconveniente for de-vido a que o corte da capsula seja pequeno, é fácil remedial-o dando um corte mais largo. Pôde, po-rem, ser devido a adherencias anormaes do cristal-lino á membrana e n'este caso busca-se destacar a lente por meio d'uma colher.
Na occasião da extracção pôde verificar-se que o núcleo é mais duro ou mais volumoso do que a principio se julgara. Toma-se então preciso au-gmentar a extensão do corte, usando para isso d'u-ma faca romba na sua extremidade.
Pela kistotomia ou outra cousa qualquer pôde dar-se a ruptura da hyaloideia e com ella um pro-lapso do corpo vitreo. Se a sahida do liquido exce-de a quarta parte do humor vitreo, a vista está fa-talmente compromettida; se porém, não attingir taes proporções, pôde continuar-se a operação, tendo cuidado de pezar o menos possível sobre o globo ocular.
ACCIDENTES DEPOIS DA OPERAÇÃO — Depois de terminada a operação, começa a dar-se da parte dos lábios da ferida uma levissima inflammação ad-hesiva, acompanhada d'uma dôr local e d\ima reac-ção geral muito pouco accentuadas.
cou-3o
sas não se dão assim. Ha uma inflammação viva, uma dôr intensíssima no olho, tumefacção nas pál-pebras, pulso frequente e febre violenta. Deve-se, então, usar das sangrias, sanguesugas, dieta, calo-melanos misturados com ópio, pomada de bellado-na em volta das pálpebras e applicações emollien-tes em cima do olho.
Se estes meios forem ineficazes, recorrer-se-ha ás operações destinadas a evitar ophtalmias sympa-thicas no olho opposto.
Nas partes profundas do globo ocular, pôde também haver inflamações, que se tractam pelos meios aconselhados pela sciencia. 4
Depois da operação, pôde haver a formação de cataractas secundarias. Esta complicação, devida quasi sempre á pouca perícia do operador, reme-deia-se com uma nova operação.
Dado o caso, porém, de tudo correr bem, ainda ficam inconvenientes, que é forçoso remediar.
A perda do cristallino suppre-se, como sabe-mos, pelo uso de lentes.
O coloboma, quando se usa da iridectomia, traz também perturbações á visão, devidas a diffusão da luz. Fazendo a iridectomia na parte superior da membrana, remedeia-se uma parte dos inconvenientes porque a pálpebra superior pela sua posição natu-ral encobre uma porção da solução de continuidade.
Depois da operação, faz-se um penso por oclu-são. Para isso usa-se, ou de tiras de sparadrapo commum, crusadas por deante do olho para o man-terem fechado, ou da atadura compressiva de De Graefe, que se compõe de pranchettas de fios, col-locadas por cima das pálpebras até encherem a ex-cavação orbito-nasal, e mantidas na sua posição por meio d'uma atadura.
Passados 3 dias quando a inflammação do cor-te cor-tende a communicar-se á iris, pôde então fazer-se uso do collyro d'atropina, fazer-sendo, portanto, des-necessário empregal-o antes.
Não é desarrasoado fechar-se também o olho que não soffreu operação. D'esté modo evitam-se os grandes movimentos associados, que este pôde transmittir ao olho doente.
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Depois do primeiro curativo, colloca-se o doen-te n'um leito, fazendo-se-lhe conservar a cabeça bastante elevada, com o fim de evitar congestões nas partes superiores do corpo. No dia seguinte le-vanta-se o apparelho e teremos, então, occasião de intervir, se apparecerem complicações.
DA
EXTRACÇÃO LINEAR SOBRE OUTROS METHODOS
COMPARAÇÃO DOS SEUS DIFFERENTES PROCESSOS
Como dissemos no principio d'esté trabalho, para a cura das cataractas podem empregar-se meios pertencentes a qualquer das três cathegorias seguin-tes: deslocar o obstáculo, provocsr a sua reabsor-pção e extrahil-o.
A extracção linear, como sabemos, está incluí-da na ultima cathegoria. A ella pertence todo o es-tudo que temos feito, faltando apenas para o tornar-mos completo, comparal-a com os outros processos therapeutico-cirurgicos da cataracta.
O abaixamento, a reclinação e a discisão da ca-psula são modos de operar acompanhados de in-convenientes tam sérios que hoje contam apenas um pequeníssimo numero de adeptos.
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ocular são frequentíssimas com estes processos ope ratórios e, além de frequentes, graves, pois que ar rastam quasi sempre comsigo a perda da visão.
■ Na extracção linear, estes inconvenientes são ra ros ; mesmo quando se apresentam, facilmente se debellam na maxima parte dos casos, o que já não acontece com as inflammações provocadas pelos ou tros processos, de que acima falíamos, pois que ahi são entretidos por uma causa que não pôde ser des viada: o cristallino. gozando d'um papel irritante augmenta pela sua tumefacção a pressão intra ocular.
A extracção por meio de grande retalho não tem tantos inconvenientes, como o abaixamento ou o esmagamento. Tem, porém, um bastante frequen te e d'uma gravidade que é ocioso encarecer.
Por causa da grande extensão do retalho, é im possível muitas vezes manter n'uma relação exacta os bordos da ferida. Estes entram em suppuração, fazendo surgir inflammações profundas no olho e determinando a fuzão purulenta do órgão visual.
Na extracção linear, a pequena extensão do cur te faz com que este cicatrize rapidamente, sendo raro, muito raro, que a inflammação dos lábios da ferida ultrapasse os limites d'uma simples inflamma ção adhesiva.
Como se vê, a extracção linear não tem os in convenientes de qualquer dos outros methodos ope ratórios. Não quer isto dizer que seja isenta d'elles, mas que aquelles, que é susceptível de trazer com sigo, são, além de menos graves, muito menos fre quentes do que em qualquer dos outros methodos.
E' por este facto importantissimo que a extra-cção linear é de todas as operações da cataracta aquella que conta hoje maior numero de sectários e é por isso mesmo que a escolhemos para assum-pto do nosso trabalho.
A extracção linear conta, porém, alguns proces-sos e urge também fazer-lhes a comparação. E' ao que vamos proceder.
Na extracção linear simples ha dois accidentes que quasi sempre se dão e que fazem com que es-te processo não seja o favorito para os partidários da extracção linear. Esses accidentes são : a hernia da iris e as irites ou irido-choroidites consecutivas.
A hernia, se muitas vezes é possível reduzil-a, outras ha em que teima em conservar-se, constituin-do alem constituin-do defeito permanente uma complicação grave para o globo ocular.
Na extracção linear, modificada por De Graefe, já não ha estas complicaçõos. A hernia da iris não persiste, porque a membrana é cortada; as irites não são de receiar, por que a iridectomia goza d'um papel antiphalogistico.
É por isto preferível o processo de De Graefe. Emfim quanto ás modificações d'esté processo, como as de Liebreich, Kuechler, etc., não são ellas tam vantajosas que façam esquecer o methodo de De Graefe. Expõem ao encravamento da iris; dei-xam cicatrizes que, alterando a transparência do te-cido da cornea e trazendo mudanças de curvatura para este meio transparente, podem ser muito pre-judiciaes á visão ; finalmente, a sahida do cristalli-no não é fácil, porque, para se introduzir cristalli-no corte,
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tem a lente de operar grandes movimentos de bas-culo em volta do seu eixo horisontal, o que nem sempre se pôde fazer com facilidade ou ao abrigo de inconvenientes graves.
Por todas estas razões, é sempre preferível a
ex-tracção linear modificada de De Graefe.
Anatomia — Os apparelhos motores e sensitivos do
cére-bro e da medulla distinguem-se anatomicamente.
'Phrsiologia — A fome é a manifestação d'uma
necessi-dade geral.
'Pathologia geral — No diagnostico e prognostico das
doenças geraes desempenham papel capital a analyse dos productos de secreção.
Materia medica — A hydrocotyla asiática merece ser
col-locada ao lado dos melhores diaphoreticos conhecidos.
Pathologia externa — A base do tratamento curativo das
ulceras varicosas dos membros é a compressão.
Pathologia interna — O diagnostico causal da ascite d frigore só se pôde fazer por exclusão de partes.
Anatomia pathologica — Os glóbulos purulentos derivam
por proliferação das cellulas preexistentes.
Operações — Na operação da cataracta preferimos a
ex-tracção linear modificada de De Graefe.
Partos — Rejeitamos o methodo de Simpson no
trata-mento das hemorrhagias da placenta previa.
Medicina legal — Nos casos medico-legaes em que se
presume alienação mental deve acceitar-se a recusa do medi-co não especialista.
Visto. Pôde imprimir-se.
O PRESIDENTE O CONSELHEIRO DIRECTOR
