Hérnia diafragmática traumática: relato de onze casos.

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ÉZB E I A Q l`ê*E B ê`§ M`Á I l`Q A I B”ê Q<M É I-1 Q ê R EgL _A T O ~D _E, O N Z E C A'§ O 5 - AUTORES;_ ' ~ m ^ '

Carlos Ronaldo Haas *

V

Margaret Rosi Bornholdt *

ORIENTADOR: M .g 1

Dr. Sérgio José Ferreira **

* _{Alunos do Curso de.Graduação em} Medicina da UFSC -'l2ë fase;

** _{Médico Cirurgião Geral e-Toráciço} do Hospital Municipal São

José e Hospital Regional, em JOinville.›

I Álâlââgâ I _ Página I REÍSUMO-uuontønotoøuioøcconooooononnoønøcooouooooqnonovu _ - ,.. E'.:MÉTODO:So.0›-.1.o0Iooconooocnooonoooooøcønonos-co INTRODUÇÃO;-O-00000cocoooo-Oqocoonltøocuoooøiouøuáecoa. IV ¡EMBRIoLOGIA.u'o‹o-cuco.øonoocuoon0:00noonoooonnolonnouoop vi -ANATOMIA›.o›:o‹o›IQooøflonncounøoooocuoøfloooonnønooon0¢ooon.--O6' VI FISIOLOGIIAQ-QIOQQ01Qonø_0.0-QifIconsqo.o›cVooIln¢.n.n¡u`0oonono;

VII HÉRNIA DIAFRAGMÃTICA TRAUMÃIICA - CQNSIDERAÇÕES IGE--»

RAISøøInQ-ou-00000ooÓo0ouuo#o-Qøowvvooo-Luoonoønoolou`ooonQ. VIII REsULTADos.;-... . . . . .-.. 18 DISCUS.SÃOo'Õ`Qo0¢00oonnoøfionooonoonoøøaoooøøcnoononocao X - CONCLUSÕESQIIOQQno0000000000ooøncoøoonøooouøcoonnosQ.. XI BIBLIAOGRAF-IAoQnoonoiooooøouøooonøøooooooløtnconstasua Í

I - RESUMO

A Hernia Diafragmatica Traumatica é um serio problema em

~

emergências, nao devendo ser descartado seu diagnóstico em trau+

mas abdominais bruscos.

Neste trabalho os autores apresentam onze casos de Hernia

Diafragmatica Traumática que foram consequencia de traumatismo I

contuso (lO casos) ou feridas penetrantes (Ol caso). Em seis ca-

sos o diagnostico da herniaçao foi elaborado imediatamente apos

a lesão, em quatro casos foi elaborado numa fase intermediária '

(evolução superior a 48 horas) e em um caso o diagnostico foi

~

tardio (evoluçao de meses).

Dentre os sintomas predominaram dor torácica e sinais de-

correntes de distúrbios hemodinamicos§ Em todos os pacientes hou

ve a passagem de estruturas intraperitoneais tais como:estõmago,

intestino delgado, cólon, baço ou figado para a cavidade toráci~

` N

ca. O diagnostico da herniaçao foi efetuado mediante exame clini

co e complementado pelos seguintes exames complementares: Rx de

tórax, Rx atraves de sonda naso gástrica contrastada e seriogra-

fia.

v .

A lesao diafragmatica na grande maioria dos casos ocorreu

a

esquerda (10 casos). O reparo cirúrgico foi realizado utilizan

do como via de acesso a laparotomia (O4 casos) e a toracotomia '

. oz

.11 - MATERIAL _E MÉTQDQ§

« _-Neste trabalho os autores expõe a casuística do Hospital '

São José de Joinville - _{SC¡ no periodo compreendido entre} Feve-'

reiro / 1977

É

Abril / 1987; relativa a onze pacientes submeti-

dos

ã

intervenção cirúrgica por rotura traumática do diafragma.'

Com base nos _rontuários. es uisados - foram analisados; idade '__ Qse _-

xo, etiologia, mecanismo, manifestações clinicas, achados radio-

gráficos, localização e tamanho da lesão, conteúdo herniado, le-

sões associadas¿ fase em que é realizado o diagnóstico, tipo de

'intervenção cirúrgica e complicações- _

Os autores realizaram revisão bibliográfica no periodo _com

preendido entre os anos de 1984 a l987¡ assim como o estudo, da

enfermidade em livros textos. '

'

III ' _{liššëãšššëâ}

A Hérnia Diafragmática Traumática tem sido definida como

a passagem-de uma ou mais estruturas intraperitoneais para a caf

vidade torácica através de um defeito adquirido, como conseqüên-

cia de um traumatismo, sem que exista um saco herniário verda-'

deiro7 é secundária a um traumatismo contundente ou a uma ferida

penetrante, podendo determinar alterações fisiológicas graves: e

inclusive necrose por estrangulamãnto da estrutura herniada.

A I

I ! 'I

v

A frequencia da Hernia Diafragmatica Traumática tem aumen-

tado proporcionalmente com o _{trauma fechado associado} a aciden¬{

tes automobilisticos e com o aumento da violência civil. A ruptu

ra diafragmática ocorre em 5% dos-pacientes com trauma fechado.

A correção da Hérnia_Diafragmática Traumática é cirúrgica'

. 1

›

e pode ter como via de acesso o abdome ou o tórax, dependendo da

natureza, tempo de evolução, localização da lesão e da experiên-

cia e habilidade do cirurgião.

l

- O4

IV ' _{Eflãäššëâššê}

- A formação embriológica do diafragma é um processo com-

plexo envolvendo.a fusão exata de diversas partes de _{origens em}

briológicas-multiplas, _{_} '

-

._

.

A

O diafragma:é formado principalmente pelo septo-transver

so que funde-se com o mesentério ventral: uma porção posterola-

teral relativamente pequena é formada pela fusão do mesentério'

dorsal e a membrana pleuroperitoneal.derivada do hilo pulmonar;

Apesar de pequenal esta porção posterior tem uma importância 1

clinica considerável pois as porções posterior e central;do dia

fragma contêm a abertura esofageana. Durante o desenvolvimento

as cavidades pleural e peritoneal comunicam+se através de uma

área triangular localizada entre a porção anterolateral

do

dia-

fragma e.a porção posteroventral menor do diafragma.Mais tarde,

a membrana pleuroperitoneal avança para a frente e torna mais

estreita esta abertura por meio da fusão com o septo transverso

e forma a porção lateral do diafragma. _

.

A Falhas na fusão ou no desenvolvimento mesodérmico de al*

guns destes pontos de união resultam em debilidade ou ausencia

de continuidade do diafragma.e consequente herniação naquele'

ponto. “ . z 1 _

« O lado esquerdo do diafragma é mais sujeito

ã

herniação

do que o lado direito. Isto deve-se principalmente por difereQ`

im-portantes são: -

-_

l 4 A posição-do fígado no lado direito permite que o diafragma

direito fseja bem melhor protegido do que o-esquerdo, principal

mente durante o periodo de.herniação fisiológica umbilical:

2 - A presença da abertura esofageana no lado esquerdo:

3 - O fato de que o diafragma desce antes do que o estômago a-

centua a possibilidade de descida incompleta ou atrasada do es-

tomago com distorção do hiato musculomembranoso normal.

06

V ' _{êëêšâëšê'}

O diafragma ê uma lâmina musculotendinosa que separa a cas

vidade torácica da abdominal. A face torácica do diafragma ê con

vexa e a abdominal é cõncava. Apresenta forma de cúpula, consti-

tuida de.fibras.musculares-radiadas) tendo um tendão 'central

que é uma ampla.lãmina de fibras tendinosas entrecruzadas, com

formato semelhante a um'bumerangue australiano". As ponta doi '

bumerangue se dirige ao esterno e a concavidade-para a coluna

Esteitendão central não tem inserções osseas_e contém o forame

para a veia cava inferior..

Cada hemidiafragma_em-sua porção muscular apresenta-se di-

vidido em tres partes: esternal, costal e lombar, estando inse-

ridas.no_tendão_central. A parte esternal origina-se por trás

do processo xifóidei sendo que as fibras musculares descem em di

reção ao tendäo central: a parte costal surge das superficies.e§

ternas das seis cartilagens costais inferiores e das quatro cos-

telas mais inferiores. As fibras originadas na parte costal se '

interdigitam com o transverso do abdome: a parte lombar ou_vertÊ

bralštem suas fibras originadas nas faces laterais das vértebras

Ll, L2 e L3 no lado direito, e em Ll e L2 no lado esquerdo e em

ambos os lados nos dois arcos fibrosos denominados de ligamentos

arqueados medial e lateral. '

A porção do diafragma que surgetdas vértebras lombares '

Os pilares direito e esquerdo unem-se adiante da aorta por uma'

arcada fibrosa, o ligamento_arqueado mediano, formando por meio

deste o hiato aórtico. O pilar direito divide-se em torno do e-

sõfago. -

V _

ç

”A _parte póstero-lateral dos hemidiafragmas cujas fibras '

musculares são mais largas, ê a que sofre maior deslocamento na

respiração. As fibras musculares que formam o fasciculo ester-'

nal e as que se originam na sétima costela estão separadas em

ambos os lados por espaços triangulares pobres em tecido muscu-

lar e tendinoso. Estes espaços triangulares, conhecidos como fg

rame de Morgagni, constituem zonas débeis do diafragma. Certas'

deficiências na.origem dos fascículos musculares nas costelas,

conhecidas como forame de Bochdalek, dão.lugar também a zonas '

de debilidade potencial. _

'

A

O lado direito do diafragma é alguns centimetros mais al-

to que o esquerdo pela presença do fígado. No lado direito ele'

estende-se ao nivel da 59.articulação condro-esternal, enquanto

que no lado esquerdo está ao nivel da sexta articukção condro -

esternal. Na posição ereta e na fase média da respiração, as É

partes mais altas das cúpulas diafragmáticas estão, aproximada-

. I I . N

mente, no mesmo nivel do apice do coraçao.

O diafragma_apresenta.trës grandes orifícios. O hiato aóg

tico, que fica por trás dos pilares, da passagem

a

aorta, mui='

tas vezes ao ducto torácico e também aos nervos esplãncnicos W'

maiores. O hiato esofagico,no pilar direito, dá passagem ao esë

) ›

O8

tade do centro tendineo, dá passagem

a

veia cava inferior, ao

nervo frënico direito e aos vasos linfáticos do fígado.-

O diafragma tem um suprimento sangüíneo rico originado de

um ramo frënico da aorta e um ramo musculofrenico da artéria ma

maria interna e da artéria intercostal inferior. _

O nervo frënico é o único suprimento motor do diafragma.'

Porém _o décimo-segundo nervo.intercostal pode dar alguns ramos

para o diafragma, não sendo significativamente efetivos na movi

mentação deste. A inervação sensitiva do diafragma é _{mediada pg}

los nervos intercostais, do sexto ao décimo-segundo, pelo nervo

frenico, e possivelmente.pelo simpático. Por isso a dor pode '

ser referida no tórax e abdome através dos intercostais ou para

o pescoço e ombros atraves do plexo cervical via nervo frënico.

VI - _ELÊLQLQQLA

A maior função.anatõmica do diafragma é a separação das

. .' ,

cavidades torácica da abdominal, e a maior função fisiológica é

na ventilação. O movimento desta estrutura musculotendinosa é

responsável pela maior fração do ar movido durante a inspiração-

Na

respiração passiva é responsável por aproximadamente setenta'

e cinco por cento.do total de ar levado para o interior dos pul-

~ .

ÍHOGS.. ' z

I

_ A principio, o diafragma;éjo

músculo da inspiração e . a

descida do tendão central resulta em uma contração coordenada “

das fibras musculares, O movimento vertical resultante é de a-

proximadamente um a dois centimetros durante a respiração passi

`

.

V r .

‹ . .

va, mas pode ser de ate seis a sete centimetros com uma respira:

ção forçada profunda; é calculado que cada centímetro de movimen

to vertical contribui com uma sucção de aproximadamente trezen-

tos a quatrocentos mililitros de ar durante a respiração normal.

Alguma atividade muscular do diafragma, entretanto, ocorre

durante a expiração, A contração das fibras da musculatura dia+'

fragmática não cessa abruptamente no principio da expiração

mas declina gradualmente durante a .parte inicial da expiração

e alcança zero por volta da metade da mesma. A atividade dia-'

fragmática persistente durante a fase inicial da expiração pro-'

porciona regulação precisa na mudança do fluxo de ar I da

inspira-ção para expiração. Durante esforços respiratórios vigorosos;ati

expi-lO

ratórios máximos. .i A

Paralisia de umz hemidiafragma não será causa de dificul+

dade respiratória em individuo.normal, ainda que, foi estimado'

que trinta a trinta e cinco por cento da.função respiratória dg

rante a respiração ativa é.perdida na paralisia unilateral do

nervo frënico.-A ventilação.no lado paralisado é mantida por f

transmissão de troca de pressão ciclica produzida pelo hemidia-

fragma funcionante através do mediastino, Paralisia bilateral '

do diafragma causa uma redução_acentuada na capacidade-vital e

na taxa de fluxo _ expirado.corrente,.particularmente quando z o.p§

V

ciente está imobilizado, e se a isto for acrescentado debilida-

de devido a doença pulmonar pré-existente, a vida pode estar a-

meaçada.

VII - _{ëêêëéê Qiêâêêêršêigê iêêârëiiêê}

gâëêéâêêêgêêê ââêêiê

A Hérnia Diafragmática.Traumática resulta de um trauma di-

reto ou indireto, representado por feridas penetrantes e Ítrauf'

mas toracoabdominais bruscos. Existem ainda outros fatores cau-

sais: incisão do diafragma durante cirurgia prévia e injúria ia-

trogënica oriunda da colocaçãp errônea de tubos de drenagem in-Y

tercostal. _

'

;

vel ou a queda de.uma¿-certa altura. A lesão do tipo desacelera4

O traumatismo causal mais freqüente é o acidente de automé

ção é a causa.mais comum. Em feridas penetrantes Ó ponto de en-'

trada e saida do missel-ou faca.pode ser enganoso e a relativa '

posição alta do diafragma.na expiração precisa ser 1embrada..Al-

gumas vezes_a herniação tem lugar no mesmo momento do acidente,'

mas é mascarada por lesões sofridas em outros órgãos; outras ve-

zes, existe uma herniação considerável do conteúdo abdominal pa-

ra o interior do tórax, sem que surjam sinais e sintomas, desco-

brindorse a hérnia ao fazer uma radiografia do tórax alguns me-'

SGS ,ii io, C _ _ ' i anos apos- _ ~ _

Na

grande maioria dos casos a.herniação se dá no hemidia-í

fragma esquerdo na proporção de 18,: 1 em relação ao direito, '

sendo que este é protegido pelo.figado que dissipa a força dos '

traumatismos indiretos e impede as roturas. As porções central e

posterior do hemidiafragma esquerdo são as mais afetadas.

12

ra e pode incluir o omento} estomago, intestino delgado e grosso,

baço, rins e inclusive o pâncreas e fígado.

Na

fase aguda.os sintomas da herniação diafragmatica são

_i

nespecificos e feq"uentemente mascarados pela presença de choque

por outras lesões viscerais associadas. '

‹

V

¡

_ As que são resultantes de traumas fechados e violentos

se-

rão diagnosticadas_partindo-se do principio que a severidade da

lesão encorage vigorosa.investigação. Nestes casos a lesão _dia

fragmática é grande, em torno de seis centimetros, e assim clini

camente mais aparente devido a precoce e grande herniação de es-

truturas abdominais- Quando são resultantes de ferimentos por _pg

netração são menos óbvias clinicamente porque a lesão é menor,

inferior a cinco centimetros, sendo que a herniação nestes casos

não é precoce na maioria dos casos, sem haver sintomatologia sig

nificativa. _

.

V

-As caracteristicas clinicas atribuídas a defeitos. do_dia-

fragma são variaveis e podem ser de natureza abdominal,cardiova§

` N

cular ou pulmonar. Os sintomas abdominais resultam da compressao

mecanica da hérnia ou de hemorragia dos limites da lesão diafrag

mática. O peritonisno devido

a

hemorragia intra-abdominal ou das

bz 1 N I . l ›

consequencias da tensao mesenterica sobre a viscera herniada, _eg

quanto que

a

peritonite segue necrose, gangrena ou perfuração F

quando o suprimento sangüíneo da viscera herniada está comprome-

tido. Ós sintomas cardiovasculares resultam de efeitos mecãni-

cos da herniação. Uma herniação grande produz balanço de medi-

. Q . '. N 'Í ( '

astino, provocando diminuiçao da area cardiaca consequente

ã

redução do enchimento ventricular. Quando a herniação é menos'

volumosa, a irritação do miocárdio pode resultar em arritmias. '

Se a herniação localiza-se dentro do saco pericárdico há tampona

mento cardiaco. Os sintomas pulmonares são conseqüentes ao volu-

me da herniação do tórax, sendo o grau de severidade dos sinto-'

` ~ _

mas proporcional

ã

extensão da herniaçao. Em geral, o quadro car

dio-pulmonar inclui hipotensão, taquicardia, aumento da pressão'

venosa jugular, taquipnéia, tosse e soluços. Balanço de mediasti

no, murmurio vesicular diminuído na região da hérnia, dor'toráci

ca e cianose são menos frequentemente encontradas. A presença de

sons intestinais no tórax é freqüentemente encontrada em meios

, _ _ H clinicos. - A . ¿ * " *_

A herniação através da lesão diafragmática não é sempre i-

mediata, porque o orificio pode ser inicialmente obstruido pelo

omento ou é muito pequeno para haver herniação significativa. '

Com o transcorrer do tempo o orifício tende a aumentar seu diãme

tro devido a diferença de pressão toracoabdominal, podendo, en-'

tão, ocorrer progressiva herniação. - V

" As hérnias que se formam-cpm atraso são sujeitas a diver-'

sas variedades de apresentação.

Um

grande número permanece~assin

tomáticos e são descobertos somente através de Rx de tórax em

_Ê

xames de rotina. Outros tem apresentações clinicas variáveis, '

desde sintomas abdominais e torácicos vagos até emergências re-F

sultantes da rápida distensão da herniação ou por obstrução do

suprimento sangüíneo, da luz ou de ambos. De acordo com o volume

.

I

,

dis-14

pnêia. A Hérnia Diafragmática Traumática pode ser diagnosticada'

de forma errônea como sendo Hérnia de Hiato, Úlcera Ppeptica, '

Carcinoma Gástrico ou lesões de cólon que possam causar obstru-'

ção total ou parcial. Quando o estomago ou o cólon herniam, ra-

pidamente distendem, sendo confundidos com pneumotórax espontã-'

l'l€O. -

V '

Para o estabelecimento do diagnóstico tem inestimável va-

lor o antecedente traumático, principalmente no momento agudo. '

Quando a hérnia não é recente o diagnostico se torna dificil,_p9

dendo haver confusão com paralisia do nervo frënico, cistos peri

/ 1 Í . ¢ _

cardicos, tumores e hernias de Morgagni,

Várias técnicas de investigação são utilizadas para a diag

nose de uma Hérnia Diafragmática Traumática¡ podendo ser: Rx de

Tórax, Toracoscopia, Estudo Radiográfico Contrastado do Trato

Gastrointestinal, Pleurografia, Angiografia Celiaca¡ Lavagem Pe-

ritoneal. O exame de maior valor é o Rx de Tórax em PA›e Perfil,

devendo ser sempre utilizado na investigação da Hérnia Diafragmé

tica_Traumática. É um exame rápido, simples e não invasivo, que

necessita,_porém, de muita perspicácia na interpretação. Na ca-'

racterização de um Rx de tórax sugestivo de Hérnia Diafragmática

Traumática, alguns fatores.tëm importancia: irregularidades no

contorno e posição diafragmática7 bolha gasosa anormal acima e '

abaixo da posição do diafragma; desvio do mediastino com não ób-

via causa pulmonar ou intrapleural7_opacidade ou transparëncia"

supradiafragmáticay contornos intestinais dentro do tórax: Pre-'

ou presença de pneumoperitõnio após lesão torácica; derrame pleu

ral e atelectasia laminar. Dificuldades na interpretação do`_ Rx

de tórax podem originar-se pela presença adicional de um pneumo-

tórax, hemotórax, ou ambos, os quais podem obscurecer a interpre

tação; Uma enorme distensão do estomago ou do cólon pode ser in-

terpretada erroneamente como um pneumotórax, sendo que a presen-

ça de ar pode ser corretamente identificada com a passagem de '

uma sonda de Levin, definindo-se a origem do ar ao seguir o tra-

jeto do tubo. A passagem do tubo além do valor diagnóstico tem '

valor terapêutico, mantendo descompressao nasogástricaz Os estu-

dos contrastados do TGI são de ajuda diagnóstica da«Hérnia Dia-'

I . I , ' I fv

, Í , A v

fragmatica Traumatica na qual o orgao herniado e o estomago ou o

intestino. É utilizado nestes estudos o contraste diluído evitan

do distensão da herniação que pode precipitar uma crise clinica.

Nem sempre o estudo é diagnóstico devido

a

luz intestinal estar'

obstruida. _ _

4

-_

'

Após ter sido realizado o diagnóstico-de Hérnia Diafragmá-

tica Traumática, o tratamento cirúrgico deve ser indicado, inde-

pendente de o paciente ter sintomas ou não. Nos pacientes com le

sões agudas, o momento da reparação da hérnia pode ser ditado' '

por outras lesões associadas, as quais, pela sua severidade po-

dem preceder a reparação do defeito diafragmático. Entretanto, '

quando a herniação intratorácia resulta em acometimento cardio-'

respiratório, a redução da hérnia é mais importante. Se as .~le-

sões associadas são muito graves, impedindo o reparo cirúrgico '

1

16

_ ~

gástrica até que sua condição seja estável e_o risco da operaçao

diminua.

Nos casos agudos a laparotomia é indicada, facilitando o

reparo de algum Órgão abdominal lesado. Neste estágio a hérnia é

facilmente reduzida, mas a.redução não deve ser tentada pela tra

ção sobre a viscera. Um tubo é passado através do defeito para '

quebrar o selo de ar sobre.o espaço pleural e os órgãqssão libe-

rados através do defeito. O debridamento da lesão diafragmática'

é minimo e o fechamento do orificio é efetuado por sutura primá-

ria.

- Se a permanência das visceras abdominais no tórax for pro-

longada,há formação de densas aderëncias entre as vísceras e a

pleura e o pericaárdio, conduzindo a um risco maior de complica-

ções, sendo que a redução das visceras via laparotomia torna-se*

dificultada. _ -V

_

` ` ~

O acesso transtorácico está indicado nos casos de evoluçao

crônica. A abertura do tórax pode ser feita através do sétimo '

espaço intercostal tendo como base a oitava costela. As aderën-'

cias são desfeitas, e lesões nas vísceras herniädas são repara:

das. Os Órgãos abdominais são reduzidos para a cavidade peritone

al. As margens da lesão diafragmática são inspecionadas e qual-'

quer tecido friável é ressecado. O fechamento primário do defei-

to usualmente é possivel e o reparo é feito com pontos separados

O fechamento primário é impossibilitado quando a perda de

tecido é grande e o uso de um material protético para fechar o '

,

'

4

V

\

folha sobreposta

a

superficie pleural e a outra superposta a su-

perfície peritoneal, é usada com resultados satisfatórios.

Durante debridamentos.ou ampliações do orificio para libe-

ração das herniações, os procedimentos devem ser planejados com

o objetivo de minimizar danos para o nervo frenico e suas ramifi

cações. _

'

~- Em geral, a mortalidade e a morbidade das Hérnias Diafrag-

_ A

máticas Traumáticas dependem primariamente da presença ou ausen-

cia de lesões associadas e o tempo decorrido até o reconhecimen-

to da hérnia. '

18'

VIII ' _{ëššššlëââë}

Na

análise dos prontuários de pacientes submetidos.a ci-

rurgia nos ultimos dez anos foram constatados onze casos de _Her

nia Diafragmática Traumática. Somente dois destes casos eram mu

lheres,-sendo que a faixa etária predominante foi dos vinte aos

trinta anos. _ _

'

O acidente automobilístico foi a etiologia mais frequente

presente em dez casos. Nestes o mecanismo foi por trauma fecha-

do. Apenas um paciente teve lesão diafragmática ocasionada por

arma branca (ferida penetrante).

Ç, As manifestaçães clinicas predominantes foram asconsequeg

tes

ã

ocupação torácica; secundariamente observamos as relacio-

nadas ao estado.hemodinãmico dos pacientes. i V

A

Em

todos os pacientes foi realizado estudo.radiolôgico- I

simples de tÔrax¡ acrescido de estudo contrastado através de

SNG em cinco pacientes, de seriografia em dois e de cintilogra-

fia hepática.em_um-¢ J.

A lesão esteve localizada no lado esquerdo em dez casos nl-1

as vísceras mais freqüentemente alojadas no tórax foram o esto-

mago e cólon. . .. .

Q

Seis pacientes tiveram lesões associadas, sendo que as '

mais comuns foram fraturas de ossos longos e rotura de baço.

O diagnóstico foi efetuado na fase aguda em cinco casos 7

A

via de acesso cirúrgico utilizada primariamente foi a

toracotomia.em sete casos, sendo que em um caso teve de ser com

plementada com laparotomia num segundo tempo: em quatro casos '

foi utilizada a laparotomia, que foi complementada em dois ca

sos com toracotomia. ^

Complicações ocorreram em seis casos, sendo constatado '

um óbito.

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IX

-

_{âiêggêê-1-Q}

A Hérnia Diafragmática Traumática é uma patologia pouco

comum.mas deve ser investigada em todos pacientes submetidos a

trauma violento. . h U. _ A4

V '

As manifestações clinicas que pudemos constatar, pois '

nem todos os prontuários pesquisados estavam corretamente pre-

enchidos. eram decorrentes da ocupação torácica (dor torácica,

dispnéia) ou decorrentes de alterações hemodinãmicas (choque '

hipovolëmico).i H ¿_. rui. _w~ " _ da . ; *__ s H

iNa _{admissão o Rx de tórax pode dar} o diagnóstico na gran

de maioria dos casos. Ele mostrou anormalidades em todos os.pa

cientes, sendo que em alguns casos ele_foi interpretado erro¬'

neamente como sendo pneumotórax ou derrame pleural. O estudo '

radiológico com SNG contrastada ou seriografia mostrou-se de

excelente valor diagnóstico nos casos em que o _{Rx de tórax mos}

trava alterações pouco conclusivas. ~

_

_Nos casos em que foi possivel saber o tamanho da lesão

_Q

bservou-se que, confirmando o que mencionou-se anteriormente,'

quando a lesão diafragmática é maior que seis centimetros, _ o

diagnóstico é feito na fase aguda ou na fase intermediária.

Indiscutivelmente, a herniação ocorre mais comumente no

hemidiafragma do ladoefignerfiâ, devido aos fatores já discuti-'

26

A análise do tipo de incisão cirúrgica demonstrou que.dfis

cinco casos agudos a laparotomia foi utilizada em tres, sendo

complementada com toracotomia em um caso+ devido

E

maior habi-

lidade do cirurgião no manejo da Hérnia Diafragmática Traumáti

ca via transtorácica- Em dois casos agudos a incisão utilizada

foi a toracotomiai.complicando¬se em um dos casos devido '

ao

não diagnóstico de uma rotura de bexiga, que seria diagnosticš

da caso a incisão utilizada fosse a laparotomia. Neste caso '

houve a.necessidade de nova intervenção cirúrgica, a laparoto-

mia. _ _

-

A

Dos cinco casos diagnosticados.em fase intermediária, um

foi submetido a _{laparotomia, que teve de} ser complementada com

toracotomia devido as aderëncias encontradas. Os outros¿ assim

como o único caso diagnosticado em fase tardia foram submetifl

dos

a

toracotomia. , .

V _

_

A morbidade e mortalidade estão relacionadas,-geralmente

as lesões associadas (O4 casos).

Em

apenas dois casos as com-l

plicações surgidas foram decorrentes da lesão diafragmática '

(necrose de fundo gástrico e paralisia de hemidiafragma_esquer

X

+ _{Qêuçrusêêâ}

A Hêrnia Diafragmática Traumática é causada na maioria '

das vezes por traumas abdominais ou toracoabdominais

fecha-' dos. ' _ , - V g_ ' ' I . ` . r . _ _ I . . .

E-lmpreSClI'ldlV€l reãllzâr um €Xam€ flSlCO ÇHln`l.1ClOSO' em tg

dos os pacientes submetidos a trauma violento.

A Hérnia.Diafragmática Traumática deve ser uma constante

na elaboração do diagnóstico diferencial da 1esÕes_ocasionadas£

por traumas bruscos e violentos. _ _

O'Rx de tórax deve ser realizado rotineiramente em-todos!

V ' . \

os pacientes submetidos a trauma abdominal.

Í '"

_' .

I-.. '

A via de acesso cirúrgica ;_indicada_para os casos de Her

nia'Diafragmática_Traumática diagnosticada na fase aguda ê a la

parotomia, sendo que nas fases intermediáriaye tardia a via de

acesso cirúrgico.preferencia1 é a toracotomia.

28

9

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