Indicadores preditivos na avaliação da gravidade na crise asmática.

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3

-

CASUÍSTICA

E

8

3.1 -

Desenho

_e

_seleção

dos

8

3.2 -

_Coleta

de dados

e

9

3.3 -

_Análise

_{Estatística 11}

. . . f

Trata-se de

um

estudo prospectivo, observacional e não controlado, cujo objetivo foi

verificar quais os parâmetros clínicos, funcionais e laboratoriais, observados

em

pacientes

com

exacerbação

aguda

de

asma

que

mais confiavehnente

possam

predizer gravidade e prognóstico,

no

momento

da

admissão

no

setor de emergência. Através

do método

de análise fatorial,

foram

identificadas as dimensões

que

melhor caracterizam a gravidade

da

crise.

Os

resultados indicaram

que

a magnitude

da

severidade

da

exacerbação

da

doença,

englobaram

pelo

menos

três

componentes

-

_grau

_de

_{obstrução das vias aéreas,}

sintomatologia e intensidade

da

crise,

fomecendo

mn

resumo

das infomiações obtidas por

variáveis individuais,

ficando

estabelecido

o

elemento importante a ser considerado

na

abordagem

inicial

do

paciente. Concluiu-se

que

a realização de teste objetivo

da

função

puhnonar

(pico de

fluxo

expiratório) e monitoração dos níveis tensionais

da

oxigenação

sanguínea são medidas convenientes a

serem empregadas

para a correta avaliação clínica e

adequado

tratamento instituído.

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This is a

non

control, observation, prospective study intended to verify

which

are the

clinical, functional,

and

laboratorial parameters, observed in patients with acute

asthma

exacerbation, that

most

significantly predict severity

and

prognosis at the

moment

of

the

patient°s admission at the

emergency ward of

the University Hospital. Dimensions that

most

characterized the severity

of

the crisis

where

identified through the factorial analyses method.

The

results indicated that the magnitude

of

the severity comprise at least three components:

Degree

of airways obstruction,

symptom, and

intensity of asthmatic crises.

They

supply a

summary

of

information obtained through individual variables establishing the

most

important

element to be considered in the initial assessment

of

the patient. It

was

concluded that objective

testing

of pulmonary

function (expiratory

peak

flow

rate)

and

the monitoring of tension levels

of

blood oxygenation are convenient measures to be applied for a correct clinical evaluation

and

adequate treatment.

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A

asma

é

uma

doença

inflamatória crônica das vias aéreas

no

qual muitas células

fazem

parte, incluindo rnastócitos e eosinófilos.

Em

indivíduos susceptíveis esta

inflamação

causa sintomas

que

são usualmente associados

com

obstrução difusa

mas

variável

do fluxo

aéreo,

fiequentemente

reversível espontaneamente

ou

com

tratamento, e desencadeando

também

aumento

associado

na

responsividade das vias aéreas a

uma

variedade de estímulos.

Em

alguns

pacientes

com

_asma

crônica

pode

haver

um

elemento de irreversibilidade de obstrução

de

vias

aéreas

(NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1992).

A

enfermidade afeta 10 a

15%

das crianças e 5 a

10%

de adultos e dados

de

muitos países

sugerem que

a mortalidade e morbidade referentes a

asma

estão aumentando,

embora

a

razão

que

justifique tal fato ainda não

permaneça

bem

clara

(NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1992;

BARNES

of

GODFREY,

1995). `

Fatores evitáveis e preveníveis identificados

no

atunento

da

morbimortalidade

da

asma

incluem urna subestimação

na

avaliação

da

severidade

da

crise asmática resultando

em

2

por parte

do

paciente

(MOVIS

et al, 1994).

Baseado

nestes fatores, acentua-se a necessidade

de identificação precoce e fiel

na

avaliação

da

gravidade

da

asma

aguda

em

pacientes presentes

no

setor

de

emergência.

Exacerbações

da

asma

são episódios

agudos

ou

subagudos

com

piora progressiva

da

dificuldade respiratória, caracterizada

na

maioria dos pacientes por tosse produtiva

ou

improdutiva, sibilância, sensação de “aperto

no

peito” (rigidez torácica) e dispnéia;

no

exame

fisico observam-se sibilos e expiração prolongada à ausculta e uso

da

musculatura acessória,

sendo

que

este espectro de sinais e sintomas variam

na

severidade de paciente para paciente

(DANIELE,

1990).

As

crises geralmente

ocorrem

por falência

do

tratamento de

manutenção

ou

por exposição a

um

fator desencadeante, às vezes inaparente, e frequentemente, por falta

de

tratamento

adequado

(I

CONSENSO

BRASILEIRO

NO

MANEJO

DA

ASMA,

1993;

NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1992). Outra característica

da

exacerbação asmática é a diminuição

no

fluxo

aéreo expiratório

que

pode

ser

documentado

e

avaliado por medidas objetivas

da

função puhnonar,

em

geral, espirometria

com

determinação

do volume

expiratório forçado

no

primeiro segundo

(FEVI)

e a

mensuração

do pico de

fluxo

expiratório (PFE).

O

manejo

de

um

episódio asmático

agudo

inicia-se

com

a avaliação de sua intensidade. Para isso

o médico

dispõe de Luna sériede parâmetros clínicos, laboratoriais e funcionais. Contudo,

na

prática cotidiana,

o médico fica confinado

ao

exame

clínico. Vários autores

tem

lançado dúvidas

na

confiabilidade dos achados clínicos

como

indicadores de obstrução

de

vias

aéreas (FISCI-H. et al, 1981;

BAKER,

1988;

KAMP,

1992;

COCKCROFT,

1995).

3

prognóstico e sua correlação

com

a intensidade

do

ataque é muito baixa

(MCFADDEN

Jr.,

ROMA

HEJAL,

1995).

MARGARET

A.

FISCHL

et al, 1981 criou

um

índice preditivo

no

tratamento

de 205

pacientes (15-45 anos)

com

crise asmática aguda, baseado

em

parâmetros clínicos e

no PFE.

Na

execução

do

protocolo de pesquisa, os pacientes recebiam alta

da

emergência

quando não

se apresentavam mais dispneicos,

quando

o uso

da

musculatura acessória estivesse reduzido e

os sibilos diminuídos

ou

desaparecidos. Contudo, o índice de recorrência

da

crise asmática foi

de

33%,

levando

em

conta estes critérios. Sibilos foi

mn

dos fatores

menos

discriminantes, visto

que

estão presentes

na

grande maioria de pacientes

com

crise asmática. 1

'

M.

DOUGLAS

BAKER,

1988

avaliou a correlação de

mn

escore clínico para avaliar a

severidade

da

crise asmática

em

210

crianças (2-8 anos).

Nenhuma

diferença significativa foi

notada

no

grupo admitido e

no

grupo

que

recebeu alta, antes

do

tratamento.

A

importância

desta observação consiste

na

falta de utilidade

do

escore clínico pré-tratamento

na

identificação precoce .do prognóstico

do

paciente (se a criança vai necessitar

de

um

manejo

mais prolongado

ou

não).

I

CONSENSO

BRASILEIRO

NO

MANEJO

DA

ASMA,

1993

afirma

que

os três

melhores indicadores clínicos de gravidade são: pulso paradoxal, retração

da

musculatura

acessória e freqüência cardíaca.

Devido

a inAcurácia

do

exame

clínico

em

predizer a gravidade

da

crise e

de que

o ataque de

asma

aguda

é geralmente subestimado pelos pacientes e pior ainda pelos

médicos

(CHANG

S.

CHIN

et al, 1980) sugere-se

que

medidas objetivas

da

fimção

pulmonar

devam

ser

u

4

A

espirometria

ou

mensuração do

PFE

devem

estar prontamente disponíveis

em

todos

hospitais emergenciais e as medidas

devem

ser

tomadas

antes

do

início

da

terapia.

A

falta

da

disponibilidade imediata destas medidas

pode

levar a subestimação

da

crise por parte

dos

médicos

(D.W.

COCKCROFT,

1995).

O

volume

expiratório forçado

no

primeiro segundo

(VEF1)

determinado pela

espirometria é a melhor

medida

simples de função

puhnonar

para avaliação

da

severidade,

contudo,

o PFE, quando

realizado

com

bom

esforço muscular, correlaciona-se muito

bem

com

o

VEFI,

sendo

em

muitos casos mais conveniente obtê-lo e de mais fácil execução sob

uma

variedade de circunstâncias.

(NATIONAL

HEART,

LUNG

AND

BLOOD

IN STITUTE,

199)

STEVEN KELSEN

et al, 1978 analisou 127 crises asmáticas

em

102 pacientes (15-

45

anos). Antes de instituir a terapia (padrão para todos os pacientes), resgistrou-se história

clínica,

exame

fisico, espirometria

(VEFI)

e análise dos gases sanguíneos.

A

liberação

dos

pacientes foi

embasada

nos seguintes critérios: melhora

da

dispnéia, respiração

não

mais

cansada e redução

ou

desaparecimento dos sibilos,

quando

realizou-se

nova

espirometria antes

da

alta.

Apesar da

melhora clínica experimentada, a

média

do

VEFI

nos pacientes liberados foi

de

somente

57%

do

valor previstoesperado e taxa de recaída

da

crise ocorreu

em 26%

dos

pacientes. Este estudo indica

que

a realização de medidas objetivas

da

função

pulmonar na

emergência diminuiria a incidência de recorrência.

Em

contrapartida,

LEAN-LUC

MALO

et al, 1993

em

estudo a longo prazo

comparou

dois

meios

de monitorar a

asma

severa (monitoração seriada

do

PFE

e

o

registro de sintomas

em

um

diário por parte

do

paciente).

Os

resultados

demonstraram que

tanto

um

simples diário contendo questões chaves e a

medida

seriada

do

PFE

podem

detectar

um

níunero comparável de provável exacerbação asmática.

5

A

monitoração

com

o

PFE

não

é válida

somente

em

oferecer

uma

avaliação mais confiável e reprodutiva

da

atividade

da doença

(STEVEN

M.

WEISS

et al, 1995),

mas

também

em

detectar

mudanças

precoces

no

calibre das vias aéreas e variabilidade diurna, ajudando o

paciente a prever e evitar episódios asmáticos

(KEVIN

O”BRIEN,

1994).

Como

a

mensuração do

PFE

é dependente

do

nível

de

esforço

do

paciente e

porque

é

mais sensível para as grandes vias aéreas, sua utilidade

pode

ser limitada

em

algumas

populações

em

geral, principahnente crianças e pacientes

com

crise grave não sendo capazes

de

realizar seu melhor esforço

(CLARK

et al, 1992).

A

avaliação objetiva

da

tensão arterial

do

oxigênio sugere ser útil

na

avaliação

da

gravidade

da

crise asmática, principalmente nestes pacientes.

McFADDEN

Jr. et al,

1968

ao

analisar os gases sanguíneos e a obstrução das vias aéreas através

do

VEF1

em

101 pacientes

(14-45 anos)

com

crise asmática,

demonstrou

que a característica predominante

dos

gases

sanguíneos é hipoxemia associado

com

alcalose respiratória, sendo observado

em

91 e 73

pacientes respectivamente. Sugerindo

que

as crises asmáticos estão associadas

com

hiperventilação e

que

a hipercapnia só é observada

em

pacientes

com

extremo grau

de

obstrução das vias aéreas.

A

média do

VEFI

foi de

28,2%

do

valor esperado, sendo observado

que

a diminuição nos valores

do

VEFI

estão associadas a

queda da

pressão parcial de

Oz

(PaOz).

O

efeito

do aumento na

obstrução das vias aéreas

na

pressão parcial do

COz

(PaCOz)

indica

que

a hipercapnia

não

foi observada até

que

o

VEFI

estivesse abaixo de

20%

do

valor

previsto.

Na

maioria dos pacientes a oxigenação

pode

ser avaliada inicialmente e de maneira

6

deixando a gasometria

que

é

um

exame

mais invasivo para casos selecionáveis

(D.W.

COCKCROFT,

1995 e

MCFADDEN

Jr. et al, 1995).

r

GEELHOED

et al, 1988 analisou

52

pacientes (2-14 anos)

com

asma aguda

com

objetivo de avaliar a utilidade clínica

da

saturação de

Oz

(SatOz)

como

medida

objetiva

da

severidade

da

crise asmática.

A

SatOz inicial naqueles pacientes

que

não tiveram recorrência

da

crise foi

4,4%

mais alto,

comparado

ao grupo

que

teve recorrência. Concluiu-se

que

a SatOz

inicial foi

amplamente

preditiva de recorrência

da

crise.

No

manejo do

paciente

com

crise asmática, o

médico

deve saber reconhecer a magnitude

da

obstrução das vias aéreas, para instalar

uma

terapia apropriada, evitando

recorrência

da

crise e exacerbações

que

possam

ser fatais.

Os

indicadores de gravidade

presentes

no

exame

clínico, provas objetivas

da

função

pulmonar

e laboratório,

como

já

citadas, tem' isoladamente baixo valor preditivo.

O

presente estudo

propõe

realizar

uma

análise multivariada através

do

método

de

análise fatorial., para selecionar a

combinação

das variáveis clínicas, laboratoriais e funcionais

que melhor

estão associadas

com

a predição

da

intensidade

da

crise asmática

dos

pacientes

atendidos

na

emergência

do

Hospital Universitário

_(HU)

da

Universidade Federal

de

Santa

Catarina

(UFSC).

'

, . em tz ._ ,,,x.\¿.,.,x,,,,rY¿‹,;ss,W¿¿?¿;,,;w,W¢›;, sí. » ~ '* ' ' 1 'z »~' ›~" M* ~×`~:'\i W ^=^'*¬&~=‹'-'=< .*:›¬‹"'¿fz>*fwâ,->%›~í?+fø:šf*",'w'‹›, ~s;›â.‹1zfi~-,'-,>~:z~fâ s;¬`.1~ ' , -f \ . ... 1 * ' =*¿§"* ~`~«›-” ~ _s

É

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W

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M

_{.;~:;;,¿z<¡ ¡_z} ~z*.¿~7-f.i§1‹z?<¢ê»f.«z;§¿›..«.,õz¢ .ÊW WirÉ >‹ _{-fihäâ-1-ii} »ã‹z

É

É

hmcas

fimcionais e laboratoriais presentes

em

pacientes

Verificar quais as variáveis c ' ' ,

com

exacerbação asmática que mais

prognóstico.

M

W

Mm

M., ^.“,,..,. W , .,,,,,,, . , , Wa, ,ig ,_ r ..,,_,w ,W ,^....% ;,‹f~z í* fz» pšflrmê .z ea

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M

. "` _verá* ° »~z~« “ff *»›z°“ Ã, ‹ , ~ ›~ ~› ~

F

5.1

-

Desenho

e

seleçao

dos

pacientes

Trata-se de

mn

estudo prospectivo, observacional e não controlado

que

analisa

pacientes portadores

de

asma

brônquica,

com

exacerbações agudas

da doença

atendidos

na

emergência

do

Hospital Universitário

da

UFSC

no

período compreendido entre

março

e

dezembro de

1995.

Todos

os pacientes preencheram os critérios diagnósticos para

asma

de acordo

com

a

American

Thoracic Society, 1987.

Os

pacientes incluídos

no

estudo apresentaram-se

na

emergência durante Luna

exacerbação

aguda da

asma

brônquica

com

idade entre 17 e

47

anos, e que apresentavam

um

pico de

fluxo

expiratório

menor

do que

70%

do

previsto para a idade e sexo de acordo

com

os

valores fornecidos pela

NATIONAL

HEART,

LUNG

AND

BLOOD

INSTITUTE,

1992.

Avaliações

com

a execução

do

protocolo

(Anexo

I) foi realizado por três doutorandos

do

curso de Medicina, inclusive o autor deste trabalho.

A

equipe foi padronizada para a coleta

9

realização de outros dois trabalhos a respeito

do

uso

da

teofilina

na

terapêutica

aguda da

crise asmática (R.

LEAL,

1995 e I. J. C.

TELLO,

1995).

Os

critérios de exclusão

foram

os seguintes: contra indicação para o uso

de

corticosteróides e/ou beta-agonistas; necessidade de suporte ventilatório

mecânico

(no

momento

da

apresentação); gravidez; infecção

do

trato respiratório inferior; doenças

pulmonares obstrutivas crônicas

(DBPOC);

insuficiência cardíaca (ICC); hepatopatia; diabetes

mellitus insulino dependente

_(DM);

tabagismo.

Quatro pacientes

foram

excluídos

do

estudo.

O

primeiro por ter sido erroneamente

admitido,

uma

vez

que

era tabagista; outros dois

em

função de terem radiografias de tórax

que

foram

consideradas sugestivas de

pneumonia

(hipótese diagnóstica

que acabou não

sendo

confirmada

em

mn

desses casos após avaliação

do

radiologista).

Por fim,

um

paciente foi

submetido à análise dos gases sanguíneos

quando

estava recebendo nebulização

com

_B2

agonista

com

fonte de oxigênio, sendo

que

os valores obtidos

foram

discrepantes.

Outros dois pacientes

foram

incluídos

no

estudo após a conclusão

dos

trabalhos

a

respeito

do

uso

da

teofilina

na

terapêutica

aguda da

crise asmática.

As

radiografias de tórax de todos os pacientes

que

concluíram o estudo

foram

examinadas por radiologistas

do

Serviço de Radiplogia

do

HU. Nenhuma

delas apresentou

sinais

de

infecção

do

trato respiratório inferior.

5.2

-

Coleta

de dados

e

avaliações

Quando

da

admissão

do

paciente

foram

realizadas avaliações clínicas fimcionais e

10

realização

da

análise estatística

do

presente estudo,

foram

consideradas apenas as avaliações

realizadas

no

tempo

0,

ou

seja,

na

chegada

do

paciente

na

emergência.

Na

avaliação clínica

foram

incluídos os seguintes parâmetros: tosse, grau

de

dispnéia

(DSP), uso

da

musculatura acessória

_(U

SO-MU

SC), avaliação

da

expressão verbal

do

paciente

(FALA),

freqüência cardíaca _(FC) e freqüência respiratória (FR).

As

quatro primeiras variáveis

foram

categorizadas

conforme

o quadro 1.

As

duas últimas

foram

expressas

em

valores

absolutos.

Quadro

l' _-

Escores

_clínicos

"`H:-".":f- .‹L"-'.1?‹€*-`ë'sš*-'ú*í'ê"i=;'¿2'*. f.*`ëfff**¿'§"`=?*f¡'*íé»kè¶ã>z* f' `f~1.'~"zí`-;'¡"'~`*'-*»=`^?š.f '€›'~”E¿f'*'Í"'I*›;"í'7›\¢:f'~l`.~€` *Í '§¿=:`;"='}¡L›1”rÍ="‹Z"›;-F /¬ *I:‹í3”'*1*"Íf~?'-›íi»”"Í`*-`Í.-'*'&`- *""'“ã'×Tf'‹”'-l@"i`.~*.'ó'f-.*é'*~*5¡›š'.í ` ”'*›“f1="'“=*'-š*"-*Í-“"“›`~=L<'*¡-32 › .zw .az lã .,., . .,,_.,_...r,.. 5» O ₁ . - _ez O 1 fm ...»×.1×.‹ «ml .__ 4 ..z , ..,,,.\...J‹~ »¬....‹ár..›. .¬ -m... ..rr\.»›.›.\¢.. ...Dbi 3 -

sem

_nela

lspneia

somente

em

posiçao

supma

1

' f'

- _{lspnela Sent}

₀

›«› _

lspnela

mesmo

em

ecu

no

2 ' _{Pallsas frequentes}

d

_“Fame

_{3 fala}

fã _OnoSs~ f ico 0 - t ~ - fa¡a¡ ' _{Paclen e 1130 00115981113}

Embora

no

NATIONAL

HEART,

LUNG

BLOOD

INSTITUTE,

1992

a intensidade dos sibilos conste dos parâmetros de avaliação

da

crise asmática, esses

não foram

considerados

no

presente estudo, tuna vez

que

grande parte

da

literatura consultada realça a

pouca

sensibilidade deste sinal

na

detemiinação

da

intensidade das crises.

Além

disso é

encontrado

em

quase todos os pacientes examinados

(LOVENTHAL

et al, 1993).

O

pulso

paradoxal

tem

sido sugerido

como

indicador

do

grau de obstrução das vias aéreas,

mas

não

foi

utilizado

como

parâmetro de gravidade face a considerávelvariação

na

relação entre a

queda

11

A

avaliação

da

prova objetiva

da

função

pulmonar

foi obtida pela

mensuração do

PFE

realizado

com

o

ASSES®

Peak

Flow

Meter

fabricado por Health

Scan

Products Incorporation.

A

técnica utilizada seguiu as

normas da

NATIONAL

HART,

LUNG

AND

BLOOD

INSTITUTE,

1991.

Cada

paciente realizou três provas consecutivas sendo registrado

o melhor

valor obtido,

o

valor foi expresso

em

números

absolutos.

A

avaliação laboratorial constou

da

realização de

uma

gasometria, obtida pelo

gasômetro

AVL

993, sendo registrada a PaOz, SatOz e

PaCOz

expressos

em

números

absolutos.

`

'

3.3

-

Análise

_Estatística

A

análise estatística

buscou

trabalhar

com

um

método

de redução

de

varáveis.

O

objetivo desta redução é de eliminar a colineariedade, simplificar a análise de dados, e obter

um

sumário dos dados conceituahnente e parcimoniosamente significante

(KLEINBAUM

et al,

1988).

O

método

de redução de variáveis trabalhadas foi o de análise fatorial,

que

consiste

no

método

de análise multivariada,

com

objetivo de explicar as interrelações entre várias variáveis

correlacionadas el de dificil interpretação,

em

termos de alguns fatores conceituahnente

significantes e relativamente independentes.

O

modelo

de análise fatorial

empregado

foi

o

modelo

de

componentes

principais.

A

despeito

da

complexidade teórica

do

desenvolvimento

destes modelos, nos limitaremos a descrever

uma

terminologia básica, visando a

melhor

interpretação dos resultados.

A

construção teórica, encontra-se mais detalhda nos livros textos

12

Terminologia básica

da

análise fatorial:

Fatores: são conceitos subjacentes ao

fenômeno

estudado

que

emergem

pela aplicação

da

análise fatorial,

no

presente estudo foi a gravidade

da

crise asmática.

Cargas fatoriais:

descrevem

as correlações entre os fatores emergentes

da

análise fatorial e

as variáveis originais usadas

na

construção dos fatores (carga fatorial é a correlação

da

variável

com

um

fator).

u

Auto

valores: valores obtidos através

da

matriz de correlação

que

buscam

explicar a variância

do

componente. principal. *

Interpretação dos

componentes

principais:

componentes

principais são dificeis de interpretar

diretamente. Seguidamente encontra-se

que

o primeiro

componente

principal representa

uma

medida

geral das infomiações contidas

em

todas as variáveis. Este índice geral usualmente

tem

altas cargas fatoriais (valores absolutos)

em

quase todas as variáveis, consequentemente

é dificil de determinar se tal fator é mais relacionado a

um

subgrupo

de

variáveis

ou

de

outras.

O

segundo

componente

principal

pode

ser interpretado

como

um

contraste entre este subgrupo particular de variáveis e as demais.

I u

A

amostra estudada é

composta

de

69

pacientes, dos quais

32

(46,3%) são

do

sexo masculino e

39

(53,7%) são

do

sexo feminino (graf. I)

Caracterização da Amostra -

Sexo

MASC

46,30%

53,79%

¡MASC

¡FEM

Gráfico I

A

média

geral de idades foi de 29,17 anos

com

desvio padrão de :I: 9,44 anos (mínimo

=

14

Com

relação a gravidade

da

asma, os pacientes assim se distribuíram:

doença

leve -

₃₄

pacientes (49,3%);

doença moderada

-

20

_{pacientes (29%); e}

doença

grave - 15 pacientes

(21 ,7%). (Tabela I)

Quanto

à gravidade

da

crise asmática, os pacientes

foram

agrupados em: crise leve - ₁₂

pacientes (17,4%); crise

moderada

-

49

_pacientes

(71%)

_{e crise} grave - _{8 pacientes (11,6%).}

(Graf. II)

Caracterização da Amostra - _{Classifieação} da _Crise

so,oo - 1o,oo- eo,oo- so,oo -

1

LEVE 4o,oo _

¡

MooERAoA 3°~°° '

E

GRAVE

2o,oo - 1o,oo - o,oo -. . . E

LEVE MODERADA

GRAVE

Gráfico

II

A

média do

PFE

no

momento

da

admissão

na

emergência correspondeu a

46,34%

com

15

TABELA

I -

CARACTERIZAÇÃO

DA

AMOSTRA

-

ESTUDADA

HU

-

UFSC

MAR

-

DEZ./1995

VARIÁVEIS

ESTATÍSTICAS

n (%)

Sexo

Masculino

32

(46,3%)

Sexo

Feminino

37

(53,7%) Idade

média

29,17

(DP

1

9,44)

PFE

médio

46,34% (DP

i

15,07)

Presença

de

tosse noturna 41 (59,4%) Presença de

RTM*

37

(53,7%) Classificação

da

Doença

leve

34

(49,3%)

moderada

20 (29%)

grave 15 _(21,7%) Classificação

da

Crise leve 12 (17,4%)

moderada

49 (71%)

grave

08

(1 1,6%)

TOTAL

69

* _{Rigidez torácica matinal.}

Na

Tabela II

que

mostra a correlação entre os dez indices

de

gravidade estudados,

verificou-se

que

as variáveis

que

mais se correlacionaram foi a

PaOz

e SatOz, e

a

dispnéia e

FALA,

observando-se índice de correlação

de

0,81 e 0,47 respectivamente.

As

variáveis

que

obtiveram maior

número de

correlações _{significativas (p}

<

0,05)

com

as demais

foram

a

FALA

e o

PFE, que

se correlacionaram

com

outras três variáveis, (FC,

PFE,

e dispnéia) e (PaCOz, SatOz, e

FC)

respectivamente.

TABELA

II -

MATRIZ

DE CORRELAÇÃO

ENTRE

AS

VARIÁVEIS

DE

GRAVIDADE

DA

ASMA

HU

-

UFSC

MAR

-

DEZJ

1995

16

DSP

VARIÁVEIS

PaOz SATOz PaCOz

PFE

FC

FR

TOSSE

USO_MUSC FALA

Pa0z É _” * › - - -0 02 -0,02 -0,17 0,18 2 Paco,

PFE

Fc

FR

Tossn

Uso_1v1Usc

FALA

Dsr

. :X52 Êff. f ff'~1 f š'1~<4'.-_i:_. «,-_L -0,09 -0 1' 15;.-¬ '°›13 ;.~:â¬1. _.:--°.-‹ zw -,¬ v=.›~_z«¬=~-r»... "‹~.~z-me -J;-3. °›12 °›13 °›°1 ›

sATo

-0,12 -0,03 -o,o7 0,11

M

" -0,12 0,16 ,1ó -o,os .. _» -,'_. z _ ×:_¿‹¿ ^ * *7 " -f`a`€:›¡:2_\ ›z ¬-" \› fÍ;3ÊT<É -z :z-‹' -.úzz -z -0, 16 0,22 -0,07 -0, 17 0,04 -0,07 °=*2 4* 53* 1 '›`!.-'{€;;':;: 0,02

I

-0,23 0,05 -0,04 -0, 14 0,01 0,24 0,05 -0,16 -0,08 0,23 .z. ;;_;_:;; -:; _z'-_' .‹ Obs.:

*Í -

A

matriz de correlação é simétrica.

Os

valores

acima

e abaixo

da

diagonal são

idênticas.

N/ - _{Correlações significativas Q›}

<

_{0.05) estão} destacadas

A

estrutura

da

análise fatorial está representada primeiramente pela Tabela IH.

Os

elementos desta tabela (fatores) são designados

na

análise fatorial

como

possuidores de "cargas fatoriais".

As

cargas fatoriais das variáveis são avaliadas por algumas regras convencionais de manuseio.

Uma

regra

comum

de manuseio é considerar cargas acima de 0.45

como

sendo altas

(WILLIAM

C.

BARLEY

et al, 1992).

Na

Tabela HI, as variáveis

com

cargas elevadas estão

destacadas.

Notou-se que

cada fator

tem

um

número

de variáveis

com

cargas

acima

de 0.45, e

cada variável

tem

pelo

menos

uma

destas,

com

exceção

da

tosse, indicando

que

a análise

17

TABELA

III -

ANALISE

FATORIAL

DOS

ÍNDICES

DE GRAVIDADE

I'IU -

UFSC

_I

MAR

-

DEZ/1995

Variável

Fator

A

Fator

B

__

PaOz

-0,16

SaT0z

PaC0z

-0,29 -0,13

PFE

0,27 -0,13

FC

-0,22 0,07

FR

-0,33 -0,29 Í Í

TOSSE

-0,04 -0,32 -0,25

USO_MUSC

-0,08 -0,24 .

FALA

0,42 0,19

DSP

ll

0,28 0

Obs.:

Cargas

fatoriais

>

0.45 estão destacadas

A

variância explicada através

da

análise fatorial está demonstrada, na Tabela IV, de

modo

que

dentre os três fatores estruturais utilizados encontrou-se

uma

porcentagem

cumulativa de variância explicada de

56,66%,

ou

seja, esta análise explicou

56,66%

do

fenômeno

em

estudo.

TABELA

IV

-

ANALISE

DA

VARIÃNCIA EXPLICADA*

DA

GRAVIDADE

DA

CRISE

DE

ASMA

I I'IU -

UFSC

MAR

-

DEZ./1995

Fator

Variância Total

Acumulado

1 22,52 22,51

2 18,01 40,53

3 16,13 5ó,óó

*

_Auto

_valores

Na

análise das variáveis

com

altas cargas

em

cada fator determinado (Tabela HI),

verificou-se qual o conceito

que

podia ser abstraído e

que

era

comum

nestas variáveis,

definindo-se

um

título

(nome)

para cada fator

que

parece resumir o elemento

em

comum.

18

Gravidade

da

crise asmática

Obstrução das

Grau

da

Intensidade

da

VÍ35 aéreas _{sintomatologia Crise}

@@@

_a

naum

1 -

NOMENCLATURA

nos

rarones E

suas

nesmcnvns

VARIÁVEIS

a

@e

As

variáveis

com

altas cargas fatoriais

em

cada fator são assim definidas:

Fator

A

- _{SatOz (0,74)}

;

PaOz

(0,70);

FALA

(0,66) e

PFE

(0,64).

O

elemento

comum

nestas variáveis parece ser o grau de obstrução das vias aéreas presente

no

paciente

com

crise

asmática. Portanto, o

nome

dado

para o fato

A

pode

ser obstrução das vias aéreas.

Fator

B

- _{dispnéia (0,70); uso}

da

_{musculatura acessória (0,53); Sat}

Oz

_{(- 0, 53) e}

PaOz

(- 0,53).

O

elemento

comum

nestas variáveis parece ser o grau

da

sintomatologia

que cada

Fator

C

- _{fieqüência cardíaca}

O

elemento

comum

nestas variáveis

_p

(- 0,81),

PaCOz

(0,72) e fieqüência r

_p

arece ser a intensidade

da

crise

Fator

C

foi

dado o

nome

de intensidade

da

crise.

'

"

'

está demonstrada

na figura 2

A

correlação ent

de

modo

_{q ue}

existem variáveis

comuns

em

dete

T6 OS fa`lÍOI`eS C SllaS I'eSpGCÍ1VaS VHIIBVCIS

rminados fatores.

19

es iratória (- 0,46).

asmática.

Por

isso, para

o

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O

presente estudo foi desenvolvido

no

_Serviço

de

Emergência

do

Hospital

Universitário

da

UFSC.

Os

critérios

de

inclusão

e

exclusão estabelecidos objetivaram

unifonnizar 'a

_{amostra estudada de}

modo

que

_todos

_os

_{pacientes presentes}

_{no estudo}

apresentaram-se

unicamente

com

exacerbação

aguda

da

asma

brônquica. i

Somente

participaram

do

estudo, pacientes

com

valor

do

PFE

5

70%

em

relação

ao

previsto,

no

momento

da admissão

,

sendo

que

através deste critério todas

as

exacerbações

seriam consideradas

moderadas

ou

graves (vide anexos). Entretanto,

quando

se avaliou conjuntamente outros parâmetros propostos

na

classificação

da

crise

de

asma

segundo

o

NATIONAL HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1992, observou-se

também,

a ocorrência

de

crises leves (Tabela l).

~

As

avaliações

foram

realizadas

no

momento

da

admissão

do

paciente no departamento

de emergência, visto

que

a maioria dos pacientes

com

exacerbações asmáticas são usualmente

hospitalizados, somente após triagem terapêutica fracassada,

não

sendo devidamente avaliados

iniciahnente (

FISHL

et al, 1981;

KELSEN

et al, 1978 ). Consequentemente, muitos pacientes

21

recorrência das crises de

asma

em

pacientes tratados e liberados a partir

da

emergência

permanecem

elevadas, acarretando terapia emergencial adicional ₍

FISHL

et al, 1981 ).

A

alta fieqüência de exacerbações agudas

da

asma,

o amplo

espectro de manifestações e

variações

na

severidade,

provocaram

o surgimento de sistemas de escores clínicos de avaliação

da

gravidade

da

crise ₍

BAKER,

1988

).

Os

resultados desta série

sugerem que

abordagem

clínica, laboratorial e fimcional, realizada antes de instituir a terapêutica,

pode

estabelecer a intensidade

da

asma, e por conseguinte, inferir

que

a recorrência

da

crise e

o retomo do

paciente à emergência, diminuiria.

A

análise fatorial é

um

importante

método

em

identificar as

dimensõesque

melhor

caracterizam a gravidade

da

crise. Resultados desta análise indicam

que

a magnitude

da

severidade

da

exacerbação inclui, pelo

menos

três componentes, -

_{grau de}

_obstrução

_das

_vias

aéreas, sintomatologia e

a

intensidade

da

crise asmática - _{(fig. 1). Estes três fatores}

fomecem

um

resumo

das informações obtidas por variáveis individuais, estabelecendo

o

elemento importante

que

deve ser considerado

na

avaliação

da

exacerbação

da

doença.

A

asma

é urna condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e

ambientais

que

leva a

uma

inflamação

crônica das vias aéreas.

A

associação fiequente de

asma

e alergias

no

mesmo

indivíduo e entre indivíduos de

uma mesma

família sugere base genética

para a

asma

brônquica (

MONTANARO &

BARDANA,

1992; I

CONSENSO

BRASILEIRO

NO

MANEJO

DA

ASMA,

1993;

HOLGATE,

1993;

BUSSE

et al, 1995). Ademais, a

exposição precoce (no início

da

vida) a agentes ambientais exerce papel fundamental

no

desenvolvimento

da doença

(HOLGATE,

1993).

A

obstrução das vias aéreas ,é responsável por algumas das manifestações clínicas

da

22

HEART,

and

BLOOD

INSTITUTE,

1992;

0”BYRNE,

1992;

SMITH,

1992;

HOLGATE,

1993;

BUSSE,

1995 ).

Além

disso, a

inflamação

das vias aéreas é considerada

como

mecanismo

primário detemúnante

da

hiperresponsividade brônquica

_(BARNES,

1989;

NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1991;

0'BYRNE,

1992 ).

Vários tipos

de

células e mediadores estão envolvidos

na inflamação

observada

na

asma,

a qual se correlaciona

com

as respostas imediata ( 5-15

min

) e tardia (2-6

h)

induzidas por

alergenos›(

BARNES

1989; O'

BYRNE,

1992;

HOLGATE,

1993 ).

Os

mastócitos são os

principais responsáveis pela resposta imediata e, ao lado dos macrófagos e células epiteliais,

secretam diversos mediadores inflamatórios (

BARNES,

1989;

HOLGATE,

1993 ). Estas

substâncias

promovem

migração e ativação de outras células inflamatórias ₍ eosinófilos,

neutrófilos, linfócitos

T

_), as quais,

também

através

da

liberação de mediadores,

produzem

lesão

do

epitélio das vias aéreas, anormalidades

no

controle autonômico neural

do

tônus das vias aéreas, alteração

na

função mucociliar e

aumento na

responsividade

do

músculo liso das

vias aéreas (

NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1991;

HOLGATE,

1993 ).

No

estudo, as variáveis que melhor explicaram o estreitamento das vias aéreas

foram

SatOz(

0,74 ),

PaOz(

0,70 ),

FALA

( 0,66 ) e o

PFE

( 0,64 ) ( Tabela III ). Estes resultados

enfatizam a pobre percepção

da

obstrução das vias aéreas por parte

do

paciente, visto

que

apenas

uma

variável clínica ₍

FALA

₎ está presente neste fator. Portanto, a avaliação

quantitativa

da

obstrução mostra-se altamente conveniente

na abordagem

inicial

da

crise

asmática (

CROSS

et al, 1991 ). Testes de função

pulmonar

(medida

do

PFE

e/ou

VEF1

),

são essenciais

como

informações objetivas

do

grau de estreitamento das vias respiratórias,

23

A

tabela II,

onde

se observa a correlação entre os dez índices de gravidade, vê-se

que o

PFE

e a

FALA

apresentaram correlação significativa de 0,36 ( p<0.05 ). Isto,

em

parte, informa

que

as duas variáveis

caminham

em

conjunto

conforme o mecanismo

fisiopatológico

da

obstrução é desencadeado.

A

utilidade clínica desta infomiação aloja-se

na

correlação positiva

entre a piora das medidas

do

PFE com

a dificuldade

que o

paciente apresenta

em

se comunicar

verbalmente. Contudo,

mesmo

sendo o

PFE

uma

informação válida concernente ao grau de

estreitamento, ele deveria ser

empregado

em

associação a outros marcadores da severidade

da

exacerbação

da

doença.

As

variáveis

que

caracterizaram o grau de sintomatologia referida foram verificadas

no

fator

B

- _{dispnéia (0,70), uso}

da

musculatura

_{acessória (0,53 ),}

SatOz

_(-0,53)

ePaOz

(-0,53), (Tabela,III). Estudos indicam

que quando

sinais clínicos e sintomas são usados

como

ímico critério para determinar a eficácia

do

tratamento, a maioria dos pacientes são avaliados

como

tendo melhora suficiente para se permitir alta

do

departamento de emergência,

porém

,

em

50%

dos casos a função

pulmonar permanece

ainda

marcadamente

anormal (

KELSEN,

1978; FISI-IL et al , 1981 ).

Na

avaliação

da

utilidade das variáveis clínicas

como

indicadores de severidade

da

obstrução, os resultados observados

concordam

com

aqueles encontrados por KELSEN_;e_col.

em

1978,

onde

se

demonstrou

pobre correlação entre

o emprego

de musculatura respiratória,

acessória

com

o

VEF1, e por conseguinte, com' o

PFE. Porém,

MILLER

e col,

em

1992,

sugeriu

que

o uso

da

musculatura refletiria estreitamento de vias respiratórias. Ademais,

o

mecanismo da

dispnéia

na

asma

aguda

está relacionado ao

aumento da

capacidade residual

funcional (

CRF)

e à hiperinsuflação

puhnonar

e não ao

aumento da

resistência das vias aéreas

24

diretamente relacionado

com

o

aumento do volume

residual e inversamente relacionado

com

a

diminuição

na

capacidade vital ₍

CV

). Sintomas

da

asma

não

podem

ser totalmente explicados

pelas cargas resistivas

que

têm

pouco

efeito sobre a

CV.

De

maneira geral, consegue-se vencer

a resistência respirando-se lenta e

profimdamente,

todavia, experimenta-se sensação muito

desagradável

quando

se é forçado respirar perto

da

capacidade

pulmonar

total ₍

CPT

).

Há

consideráveis evidências

que

as maiores consequências fisiopatológicas de

um

ataque

agudo de

asma

são produzidas pela necessidade de se respirar

em

altos

volumes

puhnonares

(PERMUTT,

1973;

JONES

&

KILLIAN,

1991).

Analisando os fatores

A

e

B

( Tabela III ),

observamos que

a SatOz e a

PaOz

foram

válidas para relacionar a obstrução das vias aéreas e

o

grau

da

sintomatologia.

Com

base nesta

constatação, a avaliação objetiva

da

tensão arterial de oxigênio parece ser útil

na

análise

da

gravidade

da

crise asmática, principalmente

em

crianças e pacientes

com

crises mais severas

que não

são capazes de realizar seu melhor esforço

na

execução de provas objetivas

de

função

pulmonar

(

CLARCK

et al , 1992 ).

`

Resultados de gasometria analisados

em

pacientes

com

exacerbações asmáticas leve

ou

moderada, revelam hipocapnia

com

alcalose respiratória e leve hipoxemia,

como

consequência

do

distúrbio fisiopatológico

da

ventilação e

da

perfusão (

V/Q

).

Nos

pacientes

com

severas

crises asmáticas, a análise dos gases sanguíneos

pode

revelar importante hipoxemia associada a

hipercapnia

com

acidose respiratória, resultantes

em

parte

do

distúrbio nas trocas gasosas

e

também

da

fadiga

da

musculatura respiratória ₍

WEINBERGER

et al, 1989;

KAMP

et al,

1992;

WEISS

&

PETTY,

1995;

McFADDEN

Jr. et al, 1968).

Em

se tratando de

um

exame

invasivo, a gasometria

comumente

não é

empregada na

25

ao previsto

ou

com

outros sinais

de

obstrução severa

do

fluxo

aéreo (

NATIONAL

HEART,

LUNG

and

BLOOD

INSTITUTE,

1991 ).

Porém,

os resultados encontrados nesta série,

além

de

demonstrarem

a importância

da

PaOz

e SatOz

na

caracterização

da

crise,

mostraram

correlação significativa de 0,81 (p< 0,05) entre eles.

Por

conseguinte, a oxigenação sanguínea

pode

ser avaliada inicialmente e continuamente

na

maioria dos pacientes através

da

oximetria

de pulso (

COCKROFT

, 1995 ), deixando seletivamente a gasometria para valores

da

SatOz

menores

que

90%

(

MCFADDEN

&

HEJAL,

1995 ).

O

V

Na

infância, a

medida da

saturação

da

hemoglobina ( SatOz ) através da oximetria

de

pulso,

tem

se mostrado útil e segura na avaliação e

acompanhamento da

gravidade

da

crise.

Saturações

da

hemoglobina

em

ar ambiente inferiores a 91

-93%

sugerem

crises mais graves,

necessitando

abordagem

e tratamento mais cuidadosos ( I

CONSENSO

BRASILEIRO

NO

MANEJO

DA

ASMA,

1993 ).

BISHOP

&

NOLAN,

em

1991, analisaram a utilidade

da

oxirnetria de pulso

na

avaliação inicial

da

crise

em

100 pacientes ( entre 6

meses

e 17 anos ), tendo

como

objetivo

demonstrar se a SatOz antes e após o tratamento inicial, poderia prever a necessidade

de

admissão hospitalar e a recorrência

da

exacerbação.

Os

resultados observaram

que

a oximetria

é útil , considerando sua alta especificidade ( para

mn

cut off

<

90%

), todavia , a baixa

sensibilidade acarretou muitos resultados falso-negativos.

Concluiu-se

que

a oximetria de pulso parece ter

boa

utilidade na prática clínica,

mesmo

quando

crises leves

ou

moderadas,

porém

,

novamente

enfatiza-se sua combinação

com

outras

variáveis de maior sensibilidade, geralmente os parâmetros clínicos.

O

Na

identificação das várias dimensões

na

gravidade

do

ataque

agudo

de asma,

o

fator

C

26

cardíaca ( -0,81 ),

PaCOz

( 0,72 ) e freqüência respiratória ( -0,46 ).

A

hipercapnia

observada durante

uma

crise asmática é

uma

emergência respiratória,

devendo

os pacientes

serem tratados agressivamente e observados atentamente para evidência de insuficiência

respiratória ₍

WEISS

&

PETTY,

1995 ).

Pacientes que apresentam a

PaCOz

maior

que 50

mmHg

e

que

possuem

uma

freqüência

respiratória extremamente baixa,

podendo

até

mesmo

evoluir para apnéia ( o

chamado

“tórax

silencioso” _),

requerem

intubação orotraqueal imediata e ventilação mecânica (

KAMP,

1992

).

Desta maneira, os elementos

que

explicam o fator C,

convergem

para exacerbações

de

extrema

,- ‹..« ir. -az ,, J ~ - ã ._ 7. ., . .. ,, n, mzzrãi -«šâ .$;-¿z,\»»»‹.›¡.¢=.›%-. ›¡áz¡¡'f'.>.äwèaäz.¡zzzgw:á‹›‹«»~¡z'¡w.=¿z4é.*$Ãe¿w,‹.;fã¡¡¢fl¿¡,,¿y¿é¿,.-¡‹›¡¡«â~¡á‹¿»;zzi‹,W¡1¡zm.á«`aa,AW雡&>Mz›z::z-z,â.¿¬~¡fz,,§à;¿,.M,¿1.,.. »_:.4$\« ¡,;~,«>¿ç:,;W,¿§§›,á~~z;‹z\¿¿>;,f,¿%.É¡~9%

l -

Nenhmna

_{variável individual previu isoladamente a gravidade}

_da

_{crise asmática.}

Os

_três

fatores

que emergiram da

análise fatorial

mostraram que

a severidade

da

exacerbação é

no

mínimo

uma

entidade tri-dimensional.

Quando

da

avaliação dos pacientes no departamento de

emergência, dever-se-ia observar as variáveis

que

explicam as três dimensões -

_{obstrução das}

vias aéreas,

grau

da

sintomatologia e intensidade

da

crise. Neste universo, aquelas

que

se

revelaram mais significativas

foram

a

PaOz,

SatOz,

PFE

e fala.

2

-

_Resguardando

_{a importância}

_da

_{história e}

exame

_fisico

_na

_avaliação

_da

_crise

da

_{asma, os}

/

parâmetros clínicos não

devem

ser usados

como

único critério para estabelecer a conduta

durante a

descompensação da doença

e posterior alta.

5

-

_Embasados

_{nos resultados encontrados}

_no

_{presente estudo, preconiza-se} a _realização

da

medida

objetiva

da

função

puhnonar

através de

medidor

do

pico de

fluxo

expiratório

em

todos

28

4

-

A

_{verificação dos níveis tensionais}

_da

_{oxigenação sanguínea parece} possuir grande

utilidade

na abordagem da

crise asmática, visto

que

constatou-se alta correlação entre a SatOz e a

PaOz

. Portanto,

o

uso

da

oximetria de pulso

na

emergência

pode

auxiliar

na

avaliação

do

paciente. Ademais, estas duas variáveis integram os elementos de dois fatores ₍ obstrução das vias aéreas e grau

da

sintomatologia).

5

-

É

_{de fundamental importância a rápida identificação dos sinais e sintomas}

_que

_indicam

gravidade.

Por

conseguinte, estaremos capacitados a reconhecer quais os pacientes

que

requeiram maior aporte terapêutico,

ou

que

possuam

risco de recorrência

da

crise,

ou

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