EFEITOS DA TÉCNICA DE INIBIÇÃO DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS NA DOR, QUALIDADE DO SONO E INCAPACIDADE EM PESSOAS COM CEFALEIA
TENSIONAL
Effects of the technique of inhibition of suboccipital muscles in pain, quality of sleep and disability in people with tensional headache
Carolina Vieira Lima¹; Adroaldo José Casa Junior²
1Discente do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia,
Goiás, Brasil
2Doutor e Mestre em Ciências da Saúde, Docente do Curso de Fisioterapia da Pontifícia
Universidade Católica de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil
Estudo desenvolvido na Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás), Escola de Ciências Sociais e da Saúde, Curso de Fisioterapia – Goiânia, Goiás, Brasil.
Correspondência: Carolina Vieira Lima. Endereço: Rua VF-51, Quadra 52, Lote 1, Vila
Finsocial. E-mail: carolviieiralima@gmail.com
RESUMO
Introdução: A fisioterapia manual e, neste contexto, a Osteopatia, objetiva corrigir, aliviar e
recuperar as lesões musculoesqueléticas e disfunções orgânicas. Objetivo: Avaliar o efeito da técnica de inibição dos músculos suboccipitais na dor, qualidade do sono e incapacidade de indivíduos com diagnóstico clínico de cefaleia tensional. Metodologia: Trata-se de um estudo quase experimental, descritivo e quantitativo. A amostra foi composta por 24 participantes, sendo 18 mulheres e 6 homens. Foram incluídos homens e mulheres com idade entre 18 e 47 anos. Os participantes foram submetidos à Escala Visual Analógica para obtenção da intensidade da dor; ao Questionário de Qualidade de Sono de Pittsburg, a fim de avaliar a qualidade do sono; e ao Headache Impact Test para verificar o impacto da cefaleia nas atividades funcionais. A intervenção consistiu em 4 sessões, sendo os participantes avaliados antes, imediatamente após à intervenção e 7 dias subsequentes as mesmas. Resultados: A média de idade foi de 28,46 (±7,71) anos, do peso 64,05 (±14,87) quilos, da altura 1,65 (±0,11) metros e do Índice de Massa Corporal 23,46 (±3,72) kg/m2. A melhora da dor foi significativa (p=0,001) e com efeito prolongado por até 7 dias (p=0,13). A qualidade de sono e incapacidade também apresentaram melhora significativa, p=0,001 e p=0,001, respectivamente. Conclusão: Obteve-se melhora significativa da dor, incapacidade e qualidade do sono, com resultados prolongados por 7 dias. Tais achados sugerem a importância desta técnica para as variáveis citadas e que a mesma deve ser incluída no plano de tratamento de pessoas com cefaleia tensional.
Palavras-chave: Cefaleia do Tipo Tensional; Técnicas de Fisioterapia; Dor de Cabeça;
Manipulação Osteopática.
ABSTRACT
Introduction: Manual physiotherapy and, in this context, osteopathy, aim to correct, relieve
and recover musculoskeletal injuries and organ dysfunctions. Objective: To evaluate the effect of the suboccipital muscle inhibition technique on pain, sleep quality and disability in individuals with a clinical diagnosis of tension headache. Methodology: This is an almost experimental, descriptive and quantitative study. The sample consisted of 24 participants, 18 women and 6 men. Men and women aged between 18 and 47 years were included. Participants were submitted to the Visual Analogue Scale to obtain pain intensity; the Pittsburg Sleep Quality Questionnaire to assess sleep quality; and the Headache Impact Test to verify the impact of headache on functional activities. The intervention consisted of 4 sessions, with the participants being assessed before, immediately after the intervention and 7 days thereafter. Results: The mean age was 28.46 (± 7.71) years, weight 64.05 (± 14.87) kilos, height 1.65 (± 0.11) meters and the Body Mass Index 23.46 (± 3.72) kg / m2. Pain improvement was significant (p = 0.001) and with a prolonged effect for up to 7 days (p = 0.13). Sleep quality and disability also showed significant improvement, p = 0.001 and p = 0.001, respectively. Conclusion: There was a significant improvement in pain, disability and quality of sleep, with results prolonged for 7 days. Such findings suggest the importance of this technique for the variables mentioned and that it should be included in the treatment plan for people with tension headache.
Keywords: Tension-type Headache; Physiotherapy Techniques; Headache; Osteopathic Manipulation.
INTRODUÇÃO
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência emocional e sensorial desagradável associada com uma lesão tecidual real ou potencial. A sensação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como um sinal de alerta para percepção de algo que está ameaçando a integridade física do organismo1.
A Cefaleia do Tipo Tensional (CTT) é descrita como uma dor ou sensação de aperto, pressão ou constrição, amplamente variáveis na frequência, intensidade e duração, geralmente, torna-se prolongada e localizada na região suboccipital. Pode estar associada à contração prolongada da musculatura esquelética do segmento cefálico, sendo frequentemente relacionada com o estresse físico e emocional diário. Os indivíduos com cefaleia sofrem limitações significativas da produtividade no trabalho e nas atividades rotineiras, com grande comprometimento da qualidade de vida em função da dor e da ansiedade2,3.
A cefaleia é uma manifestação frequente na prática clínica, com ocorrência de 90% durante a vida da população em geral. Estimativas mundiais indicam que a prevalência de CTT é de 90% em mulheres e 67% em homens, enquanto a enxaqueca, também denominada migrânea, é de aproximadamente 6% em homens e 15% a 18% em mulheres adultas. A cefaleia aparece como o motivo mais frequente de encaminhamentos a ambulatórios de neurologia4.
Fatores desencadeantes incluem, mudanças dietéticas, desidratação, tensão elevada da musculatura da cabeça, pescoço e ombros, posturas inadequadas, ciclo menstrual, distúrbios do sono ou excesso dele, bruxismo, alteração na atividade mastigatória, consumo de determinados alimentos, bem como exposição à luz, odores fortes e barulhos5-7. Embora a relação causa-efeito não esteja totalmente esclarecida, fatores emocionais (estresse, ansiedade e depressão) parecem ser o gatilho principal da CTT, em especial, quando ocorrem de forma prolongada5.
Habitualmente, quando a cefaleia se relaciona com tensão muscular, é indicado o tratamento fisioterápico, tratando-se do meio não farmacológico mais recomendado e de maior aceitação científica para tratamento da CTT5,8. Técnicas de relaxamento, como
massagens e alongamentos cervicais, aplicação de calor úmido local e banhos quentes de imersão, reduzem a tensão muscular e garantem uma melhora na qualidade de vida a estes pacientes3,5,9.
A fisioterapia manual age nas causas e consequências da cefaleia, por meio da correção da homeostase do tecido membranoso, liberação dos micromovimentos do crânio, melhora da drenagem venosa encefálica, diminuição da compressão nervosa na base do crânio e relaxamento dos tecidos moles relacionados10.
A osteopatia é um recurso da terapia manual baseado nas descobertas do Dr. Andrew Still (1828-1917) que associa a estrutura e a função do organismo humano. Consiste num método de análise e tratamento das modificações de uma estrutura relativa à outra em um foco global, pelo estudo das relações adequadas entre as distintas partes do corpo. Desfruta de uma ampla diversidade de técnicas de tratamento, incluindo as manipulações e mobilizações12,13 e a técnica de inibição dos músculos suboccipitais que se baseia na inibição das tensões dos mesmos, é amplamente utilizada na terapia manual e sua importância na coluna cervical alta é bem reconhecida14.
Apesar da terapia manual ser um dos melhores instrumentos utilizados pelos fisioterapeutas na prática clínica para tal condição, poucos estudos abordam seus efeitos fisiológicos e reflexos em relação às cefaleias3,11. Nesse sentido, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da técnica de inibição dos músculos suboccipitais na dor, qualidade do sono e incapacidade de indivíduos com diagnóstico clínico de cefaleia tensional.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quase experimental e descritivo realizado com base na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) sob parecer número 2.697.047.
Participaram do estudo 24 indivíduos, tratando-se uma amostra de conveniência e não probabilística, sendo incluídas pessoas que apresentavam idade entre 18 e 47 anos com diagnóstico clínico de cefaleia tensional. Os critérios de exclusão e/ou retirada, identificados a partir de relatos foram: utilização de medicamentos ou realização de quaisquer outros tratamentos para a dor de cabeça durante a participação no estudo, presença de contraindicações da técnica de inibição dos músculos suboccipitais, tais como, dor significativa ao repouso, trauma recente, excesso de álcool e substâncias ilícitas, traumatismo
prévio na região cervical, condição de irritabilidade, espondiloartrose avançada, tumores na região cervical, compressão da artéria vertebral, hipermobilidade, tônus muscular diminuído, rigidez articular severa na cervical alta e processo inflamatório ativo.
Na presente pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos de coleta:
- Ficha de Identificação: elaborada pelos próprios pesquisadores, composta por dados pessoais, antropométricos, sociodemográficos e relacionados à cefaleia tensional.
- Escala Visual Analógica (EVA): instrumento unidimensional para avaliação da intensidade da dor, sendo constituída por uma linha de 10 cm que tem em seus extremos “ausência de dor” e “dor insuportável”, dentro do espaçamento da linha encontra-se uma escala de 0 a 10. Estudo conduzido por Martines; Grassi; Marques demostrou a confiabilidade da EVA na quantificação da dor6.
- Questionário de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI): avalia a qualidade e perturbações do sono durante o período de um mês, sendo um questionário padronizado, simples e de fácil aceitação pelos pacientes. É composto por 19 questões em auto relato, sendo 9 referentes à qualidade do sono em si e respondidas pelo próprio paciente, 5 direcionadas aos que acompanham o sono do mesmo, além de 5 questões voltadas à prática clínica. A soma dos valores atribuídos a estes componentes varia de 0 a 20, sendo que quanto maior for o escore, pior é a qualidade de sono. Estudo feito a fim de validar a tradução do PSQI, comprova a eficácia do instrumento quando aplicado na língua portuguesa brasileira15
.
- Teste do Impacto da Dor de Cabeça (HIT-6): tem como objetivo medir o impacto da cefaleia na capacidade do indivíduo em suas atividades funcionais, como no estudo, trabalho, em casa e em situações de âmbito social. O escore varia em “pequeno ou nenhum impacto” naqueles que apresentarem 36 a 49 pontos, “algum impacto” entre 50 a 55 pontos, “impacto acentuado” de 56 a 59, e “impacto muito grave” nos que alcançarem mais de 60 pontos. Este questionário foi validado por Yang apontando-o como uma ferramenta viável para discriminar o impacto da cefaleia nas atividades diárias16.
A coleta de dados ocorreu num laboratório de Fisioterapia de uma instituição de ensino superior da cidade de Goiânia, com pessoas com diagnóstico clínico de cefaleia tensional que se dispuseram a participar do estudo a partir de divulgação realizada em redes sociais. Após leitura, entendimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os participantes foram submetidos à Ficha de Identificação. As pessoas elegíveis foram conduzidas para um espaço reservado e apropriado para a coleta de dados.
Neste momento, individualmente, foram avaliados com os instrumentos de coleta e receberam a intervenção.
A técnica de inibição dos músculos suboccipitais foi realizada com o indivíduo na posição supina, com a cabeça apoiada nas mãos do fisioterapeuta. Este por sua vez, palpava os músculos suboccipitais, deslizando as pontas dos dedos até entrar em contato com o arco posterior do atlas. Neste ponto, uma pressão anterior de deslizamento profunda e progressiva foi aplicada durante 10 minutos17.
A intervenção foi realizada em 4 sessões, sendo uma por semana, com todos os instrumentos aplicados antes do protocolo. Imediatamente após o protocolo foi reaplicada a EVA e 7 dias subsequentes às sessões, todos os instrumentos foram novamente utilizados.
Os dados coletados foram analisados com o auxílio do Statistical Package of Social Sciences (SPSS), versão 24,0. A caracterização do perfil demográfico, antropométrico e aspectos relacionados a dor foram realizados por meio de frequências absoluta (n), relativa (%) e frequência cumulativa. Para as variáveis contínuas foram realizadas estatísticas descritivas (média, desvio padrão, mínima e máxima). A normalidade dos dados foi testada utilizando o teste de Shapiro-Wilk. A comparação da dor, qualidade de sono e impacto em suas atividades funcionais antes e 7 dias após a intervenção foi realizado utilizando o teste de Wilcoxon. Em todas as análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
A amostra foi composta por 24 participantes, sendo 18 mulheres e 6 homens. Na Tabela 1 pode-se verificar a idade e os dados antropométricos dos participantes, em que a média de idade foi de 28,46 anos (±7,41), de peso 64,05 kg (±14,87), de altura 1,65 m (±0,11) e de Índice de Massa Corporal (IMC) 23,46 kg/m2 (±3,72).
Tabela 1. Estatística descritiva da idade e perfil antropométrico dos indivíduos. Goiás (Brasil), n=24, 2020.
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
Idade (anos) 28,46 7,71 21,00 47,00
Peso (quilos) 64,05 14,87 39,00 100,00
Altura (metros) 1,65 0,11 1,46 1,89
IMC (kg/m2) 23,46 3,72 17,10 33,00
IMC - Índice de Massa Corporal
A Tabela 2 apresenta os aspectos clínicos da cefaleia dos participantes. Observa-se que 12 estavam em estágio agudo de dor (50,0%), o trabalho foi apontado como um dos fatores mais frequentes de piora da dor de cabeça (44,7%) e a medicação o principal fator de alívio da dor (41,9%).
Tabela 2. Descrição das características clínicas da cefaleia dos participantes. Goiás (Brasil), n=24, 2020.
n %
Lesão/trauma
Não teve 22 90,0
Há 4 anos 2 10,0
Movimento cervical que aumenta a dor
Não há Flexão e extensão 15 3 62,5 12,5 Flexão 4 16,7 Estágio da dor Aguda 12 50,0 Crônica 10 41,7 Subaguda 2 8,3
Fatores que pioram a dor*
Trabalho
Esforço físico prolongado
17 6 44,7 15,8 Período menstrual 13 34,2 Repouso 2 5,3
Fatores que melhoram a dor*
Repouso Medicação 14 18 32,6 41,9 Fisioterapia 7 16,3 *Frequência cumulativa
Com a aplicação do teste de Wilcoxon, verificou-se que a intervenção propiciou melhora significativa da dor. A Figura 1 demonstra o efeito imediato/agudo (p<0,001) e a manutenção dessa melhora após 7 dias de aplicação do protocolo (p=0,13). Os valores médios encontrados foram, inicialmente, de 2,62 cm, logo após as 4 sessões de inibição dos músculos suboccipitais de 0,14 cm e 7 dias após a técnica osteopática de 0,45 cm.
Figura 1. Resultado dos intervalos de antes, logo após e 7 dias após a intervenção. Goiás (Brasil), n=24, 2020.
Teste de Friedman seguido do teste de Wilcoxon EVA – Escala Visual Analógica
Conforme a Figura 2, a aplicação da técnica de inibição dos músculos suboccipitais melhorou significativamente a qualidade do sono 7 dias após a intervenção (p<0,001), haja vista que o escore inicial foi de 8,63 pontos e na reavaliação de 5,17 pontos.
Figura 2. Resultado do questionário de qualidade do sono antes e 7 dias após a intervenção. Goiás (Brasil), n=24, 2020.
p = Teste de Wilcoxon
PSQI - Questionário de Qualidade do Sono de Pittsburgh
A Figura 3 mostra a melhora significativa alcançada com o tratamento realizado em relação as atividades funcionais (p<0,001), visto que o valor médio inicial foi de 60,08 pontos e final (7 dias após o tratamento) de 52,16 pontos.
Figura 3. Resultado da comparação do impacto da cefaleia em suas atividades funcionais antes e 7 dias após a intervenção. Goiás (Brasil), n=24, 2020.
p = Teste de Wilcoxon
HIT-6 - Teste do Impacto da Dor de Cabeça
DISCUSSÃO
Em nosso estudo, encontramos melhora significativa da dor, qualidade do sono e incapacidade, inclusive, com manutenção dos resultados 7 dias após a aplicação da técnica de inibição dos músculos suboccipitais. A fisioterapia manipulativa propicia o relaxamento muscular e modulação neuromuscular da dor, por meio dos mecanoceptores fasciais16. As técnicas de inibição muscular apresentam efetividade em diversas condições, promovendo alívio dos sintomas nas cefaleias cervicogênicas e restabelecimento da função cervical18.
A dor afeta negativamente a qualidade do sono, sendo ele um sono fragmentado ou não reparador. Em relação à cefaleia, as dores geralmente acometem o indivíduo durante a noite ou ao despertar até mesmo a queixa é de cefaleias crônicas diárias. Dores de cabeça e a relação entre o sono não são bem compreendidas, porém, avanços recentes da neurofisiologia demonstram dados que há uma interação dos aspectos comuns de sono, dor e humor que envolvem o hipotálamo, serotonina e melatonina18.
Dentro do contexto de controle da dor pela terapia manual, deve-se destacar os princípios neurofisiológicos e não apenas biomecânicos, uma vez que as técnicas articulares e as miofasciais apresentam uma ligação aos estímulos dos mecanoceptores, inibindo a dor pelo mecanismo das comportas, em que ocorre a ação inibitória pré-sináptica no gânglio da raiz dorsal e também pela liberação de opioides endógenos. Além disso, acredita-se que esses resultados podem ser atribuídos ao sistema nervoso autônomo, devido a achados histológicos de mecanoceptores em ligamentos viscerais, fáscias e dura-mater19.
O uso da terapia manual na cefaleia tensional justifica-se biomecanicamente, uma vez que a tensão craniana tende a contribuir com a promoção da alteração neural e função neurovegetativa, desta forma, a restauração da forma e função dos tecidos cranianos e subjacentes permitiria aos mecanismos homeostáticos, equilibrar a tensão membranosa, melhorar o fluxo venoso, diminuir a compressão neural, assim, melhorando a dor, a qualidade de sono e funcionalidade, como descrito nos resultados de nosso estudo20.
Há 4 tipos de cefaleia de origem cervical, as neuralgias, algias de origem muscular, vasculares de origem simpática e algias de origem meníngea. Nas cefaleias de origem muscular, a hiperatividade gama dos músculos suboccipitais se torna responsável pela hipertonia permanente, impedindo o relaxamento muscular devido à presença desse processo, gerando dor do tipo isquêmica, prejudicando a vascularização dos nervos sensitivos cervicais, no qual leva a uma síndrome irritativa, diminuindo o fluxo sanguíneo cefálico21.
No grupo das algias vasculares de origem simpática, especificamente a algia fronto-orbitária, a síndrome envolve dor em territórios periorbitário e frontal, cuja origem é uma afecção da artéria supra-orbitária por irritação das raízes nervosas das primeiras e segunda vértebras cervicais e do gânglio cervical superior, subentendendo que a tensão contínua na musculatura suboccipital pode gerar as algias vasculares devido a inserção destes músculos19. Quando a musculatura é liberada dos processos tensionais e álgicos, a mesma deixa de agir sobre estruturas ósseas, impedindo a adoção de padrões não-fisiológicos adaptativos,
sendo assim, os músculos suboccipitais em disfunção, promoverão alterações cranianas e cervicais, levando as articulações envolvidas à desordem22.
Técnicas que utilizam o reflexo miotático de alongamento e de inibição recíproca, demonstram elevada efetividade no controle das contraturas rebeldes. Uma vez corrigidas, as contraturas deixam de causar disfunções no conjunto osteoarticular, favorecendo a homeostase, o realinhamento e a normalização do eixo vertical da coluna23.
Em um estudo, foram realizadas 10 diferentes intervenções fisioterapêuticas envolvendo a terapia manual, incluindo técnicas articulares, miofasciais e de recrutamento muscular, em 9 pacientes com diagnóstico de cefaleia cervicogênica. O protocolo terapêutico mostrou-se efetivo na redução do quadro sintomático dos pacientes, com destaque para a diminuição do grau de incapacidade da região cervical24.
Dentre as maiores dificuldades para a realização do estudo, destacam-se a dificuldade de encontrar indivíduos com diagnóstico clínico de cefaleia tensional e escassez de bases científicas específicas acerca da aplicação da técnica de inibição dos músculos suboccipitais nas consequências físicas e psíquicas da cefaleia tensional.
CONCLUSÃO
A aplicação da técnica de inibição dos músculos suboccipitais ocasionou melhora significativa da dor, bem como, da qualidade do sono e incapacidade (p<0,001) em pessoas com cefaleia tensional. Assim, denota-se a importância desta técnica para as variáveis citadas e que a mesma deve ser incluída no plano de tratamento de pessoas com cefaleia tensional.
Sugerimos a realização de ensaios clínicos randomizados que busquem maior compreensão acerca dos efeitos fisiológicos desta técnica e demais recursos terapêuticos manuais. Sugerimos, ainda, estudos que façam reavaliação com maior tempo de seguimento e número de indivíduos para reforçar os benefícios da terapia e comparativos com o uso da técnica e outros procedimentos, e até mesmo com o tratamento farmacológico.
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