INTRODUÇÃO
A punção lombar foi descrita por Quincke em 1891, contudo, Léonard Corning já havia observado em 1885 os efeitos da injeção casual de cocaína no líquido céfalo - raquidiano de um cão, durante experiências de aplicação interespinhal de diversas substâncias.
A paternidade da técnica se deve a Auguste Bier e a seu assistente Hildebrandt que, em 1898, injetaram mutuamente 20 mg de cocaína no líquido céfalo-raquidiano, descrevendo suas consequências, apresentando cefaléia no período pós-anestésico. Os autores, já no ano seguinte, publicaram uma série de 6 raquianestesias baixas. Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, em 1898. Em 1900, Bainbridge salientou a superioridade da técnica de anestesia subaracnóide sobre o uso do clorofórmio em anestesia pediátrica e Kreis apresentou seu interesse na clínica obstétrica. O incremento da técnica se deu após a apresentação de 63 casos de raquianestesia por Tuffier, descrevendo a linha imaginária bicrista ilíaca para detecção do espaço intervertebral L3-L4. Foi também Tuffier que sugeriu a injeção do anestésico local somente após franco gotejamento do líquido céfalo-raquidiano.
Em 1905, Dixon descreveu a sequência de bloqueio das diferentes fibras nervosas. Novas técnicas foram lançadas nos anos seguintes (hiperbárica: Chaput, 1907; contínua: Dean, 1907; hipobárica: Babcock, 1909) e novos anestésicos locais (Estovaína, 1904; Novocaína, 1905) substituíram a cocaína, após o reconhecimento de toda sua toxicidade.
O princípio referente aos fatores que influenciam a extensão da raquianestesia foi definido por Stout no final da década de 20.
Os trabalhos que se seguiram centraram-se na prevenção de complicações pelas melhorias técnicas e farmacológicas. Após a Segunda Guerra Mundial, o aparecimento dos relaxantes musculares favoreceu a prevalência do uso da anestesia geral, em detrimento da subaracnóide. Além disso, alguns acidentes neurológicos, suas implicações médico-legais e os problemas de cefaléia desencorajaram duramente a técnica naquele período.
Apesar das adversidades no decorrer de sua história, a anestesia subaracnóide se mantém presente no arsenal técnico dos anestesiologistas há mais de século. Da primeira injeção de um fármaco capaz de bloquear estímulos álgicos e permitir a manutenção do bloqueio motor, até nossos tempos modernos, com injeção de drogas aditivas a esses bloqueios, a raquianestesia manteve seu local de respeito e de sucesso.
Apesar de não haver indicação absoluta para seu uso, existem situações clínicas que a tornam técnica de escolha: como a preferência do paciente, sua condição fisiológica ou o próprio procedimento cirúrgico.
Requerendo pequena quantidade de massa e volume de droga, torna-se capaz de produzir profunda e reprodutível analgesia sensorial com relaxamento muscular, facilitando o ato cirúrgico. Além de atuação no pós-operatório como extensão da analgesia desencadeada no período intra-operatório.
As melhorias técnicas de monitorização e materiais, novas drogas como anestésicos locais e fármacos adjuvantes e a aceitação da técnica pela população conferem à anestesia subaracnóide lugar de destaque na prática anestésica moderna.
ANATOMIA A coluna vertebral
A coluna é formada pelo empilhamento de 33 elementos ósseos, identificados como vértebras sendo : 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Com exceção da primeira vértebra cervical e das 9 sacrococcígeas, essas últimas fundidas, consistem em um corpo anterior, dois pedículos que se projetam posteriormente à partir do corpo e duas lâminas que conectam os pedículos.
A estrutura vertebral típica apresenta vários elementos desenvolvidos, orientados e ligados a seus homólogos de acordo com o nível considerado: os corpos vertebrais, estruturas de suporte do peso, são separados entre si pelo disco intervertebral; os arcos vertebrais ou neurais se formam dos pedículos e das lâminas e protegem a medula e suas meninges; nas apófises transversas e espinhosas se inserem os músculos que agem sobre a coluna vertebral; as apófises articulares superiores e inferiores se articulam entre si.
Anatomicamente, as apófises se apresentam com inclinações diferentes. As apófises de T5 a T8 são quase verticais; as de T3,T4, T9, T10 se mostram oblíquas; e as de T1 e T2 e as de T11 a L5 são quase horizontais.
A superposição dos pedículos delimita lateralmente os forâmens de conjugação ou intervertebrais. Enquanto que a superposição dos corpos e discos anteriormente e dos arcos vertebrais e de seus ligamentos posteriores delimita o canal medular que contêm a medula espinhal, suas meninges, seus vasos, o líquido céfalo-raquidiano e as raízes que dão origem aos nervos raquidianos.
A coluna apresenta quatro curvaturas ântero-posteriores: - Duas convexas para frente, as curvaturas cervical e lombar; - Duas côncavas para frente, as curvaturas dorsal e sacrococcígea.
Em decúbito dorsal, os pontos mais elevados e mais baixos do canal medular se localizam respectivamente em L4 e T5. Uma vez que a coluna se mantém em extensão, os espaços interespinhosos se mostram estreitos e difíceis de serem abordados; em flexão anterior, os processos espinhosos são afastados, permitindo melhor acesso sobre o canal medular.
Alguns reparos anatômicos permitem distinguir os níveis ósseos como:
- o processo espinhoso de C7 se mostra proeminente à base posterior do pescoço. - a espinha da escápula repara o processo espinhoso de T3
- a ponta inferior da escápula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7. - a borda superior da crista ilíaca indica o processo espinhoso de L4 e a fossa lombar, o processo espinhoso de L5;
- a espinha ilíaca póstero-superior repara o processo espinhoso de S2. Ligamentos e estruturas que envolvem a coluna vertebral
As vértebras se unem através de cinco ligamentos superpostos: supra-espinhoso, inter-supra-espinhoso, amarelo, longitudinal anterior e longitudinal posterior.
O ligamento supra-espinhoso é uma lâmina fibrosa que recobre as apófises espinhosas desde o sacro até C7, onde continua como ligamento cervical posterior ou
nucal até a protuberância occipital, na base do crânio. Nos idosos pode se tornar quase ossificado.
O ligamento interespinhoso, menos denso que o anterior, liga as apófises contíguas partindo póstero-anteriormente do ligamento supra-espinhoso até o ligamento amarelo. É mais denso e largo na região lombar.
O ligamento amarelo é formado por fibras elásticas verticais, que lhe conferem sua coloração amarela. De localização interlaminar, consiste de porções direita e esquerda que se unem de cada lado às lâminas vertebrais adjacentes. Partindo da região cervical, o ligamento se torna endurecido de alto a baixo, sendo mais espesso ao nível lombar (3 a 5 mm de espessura nos níveis L2-L3) para compensar esforços e tensões da região. As porções direita e esquerda recobrem os arcos vertebrais e se unem posteriormente, sobre a linha mediana, como a página de um livro, formando um só elemento. Representam o limite posterior do espaço epidural.
Os ligamentos longitudinais anterior e posterior ligam os corpos vertebrais anterior e posteriormente. O ligamento longitudinal posterior representa o limite anterior do espaço epidural.
Conteúdo do canal osteoligamentar da coluna Meninges
As meninges são constituídas por três envoltórios conjuntivos derivados de duas formações embriológicas: paquimeninge (dura-máter) e leptomeninge (aracnóide e pia-máter).
A dura-máter, membrana mais externa e mais resistente, é formada por fibras colágenas e poucas fibras elásticas, ambas distribuídas em arranjo multidirecional, acelular em sua grande parte, exceto por uma camada de células que forma a borda entre ela e a aracnóide. Inicia-se ao nível do forâmen magno, onde se funde ao periósteo craniano, terminando ao nível de S2, onde se fixa ao cóccix através do filamento terminal. Lateralmente, permite a passagem das raízes nervosas através dos forâmens intervertebrais, por onde emiti expansões, ligando-se ao tecido conectivo do epineuro de cada raiz.
A aracnóide é uma membrana delicada, avascular, composta de uma superposição de células com fibras conjuntivas. Esta configuração permite à membrana aracnóide funcionar como a principal barreira meníngea aos materiais que penetram e saem do líquido céfalo-raquidiano, não servindo somente como estrutura sacular do líquido céfalo-raquidiano.
O transporte ativo de compostos através da membrana aracnóide ocorre na região das bainhas dos ramos nervosos. Nessa área, o transporte de materiais do líquido céfalo-raquidiano ocorre de maneira unidirecional para o espaço epidural, podendo contribuir para o clearance dos agentes anestésicos espinhais.
A pia-máter, fina e vascularizada, recobre toda a superfície da medula, aderindo a ela intimamente, constituindo seu limite externo. Contém numerosos vasos e dá origem aos ligamentos denteados que conectam a medula à dura-máter. Esta forte ligação permite a centralização da medula no seu canal, qualquer que seja a movimentação da coluna.
Espaço epidural
O espaço epidural separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-máter, meninge mais externa. Limitado superiormente pela fusão da dura-máter ao forâmen occipital, extendendo-se inferiormente até o hiato sacral, fechado pela membrana sacro-coccígea. Apresenta lateralmente soluções de continuidade ao nível dos forâmens intervertebrais, permitindo comunicação com os espaços paravertebrais.
Composto de gordura, um importante plexo venoso, artérias, linfáticos e expansões fibrosas, principalmente na porção anterior, que participam da sustentação da dura-máter.
A largura do espaço epidural varia inversamente com o diametro da medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em direção caudal, medindo 1 a 1,5 mm ao nível do espaço C5-C6; chegando a 5 a 6 mm ao nível do espaço L2-L3.
Seu volume gira em torno de 80 a 100 mL, sofrendo diminuição com aumento da pressão abdominal devido a congestão do plexo venoso medular. Os forâmens intervertebrais tendem a sofrer obstrução com a idade.
Espaço subdural
A ligação de porção interna da dura-máter com a aracnóide cria um espaço entre as duas membranas, denominado de espaço subdural. Apesar de sua existência normalmente virtual, ocasionalmente, os fármacos direcionados aos espaços epidural ou subaracnóide podem ser injetados nesse espaço, na proporção de 0,82% e até 10% respectivamente. Além disso, o desenvolvimento excessivo desse espaço em indivíduos adultos leva à existência de líquido seroso em seu conteúdo, podendo levar a confusões com a identificação do LÍQUIDO CÉFALO-RAQUIDIANO. Isso permite explicar efeitos individuais relacionados ao uso das técnicas regionais.
Espaço subaracnóide
Compreendido entre pia-máter e aracnóide, contêm o líquido céfalo-raquidiano, atravessado por várias expansões em rede. Possui continuidade com ventrículos e cisternas cranianas. O ligamento denteado e os vasos medulares se entrelaçam às raízes raquidianas cobertas pela pia-máter. É fechado lateralmente ao nível dos forâmens intervertebrais pela fusão pia-máter-aracnóide, sobre os elementos nervosos.
Abaixo de L2, o espaço subaracnóide contem as raízes nervosas em forma de cauda equina e o filamento terminal, permitindo a punção lombar sem risco para a medula.
Sistematização neurológica
No primeiro trimestre da gestação, a medula espinhal se estende do forâmen magno ao final da coluna vertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extensão mais do que a medula. No nascimento, a medula se posiciona ao nível de L3. Na fase adulta, apresenta-se ao nível de L1, entretanto, 30% dos pacientes podem ter seu final de medula em T12, enquanto que, em 10%, ela pode terminar em L3. A flexão da coluna vertebral causa um ligeiro movimento cefálico da medula.
A raquianestesia é responsável por um bloqueio de condução das estruturas nervosas, essencialmente ao nível das raízes raquidianas. Trata-se de uma verdadeira
secção farmacológica da medula, atingindo as modalidades motoras, sensitivas e simpáticas situadas abaixo do nível escolhido.
O anestésico local tende a bloquear inicialmente as fibras não mielinizadas da classe C, tendo como função o transporte de estímulos ligados à dor, temperatura e nocicepção. Na sequência, fibras mielinizadas mais finas da Classe B (fibras pré-ganglionares autonômicas), para, progressivamente, atingir as fibras mais grossas e mielinizadas da classe A em ordem crescente, com seus respectivos estímulos transportados: Delta = dor, temperatura e nocicepção; Gama = reflexos; Beta = motor, tato e pressão; e Alfa = motor e propriocepção.
Assim, as fibras autonômicas são as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas condutoras da sensação de calor, dor, propriocepção, pressão, tato e as fibras motoras.
Da medula espinhal saem 31 pares de raízes espinhais, compostos por um ramo anterior motor e um posterior sensitivo. A área cutanea inervada por um dado nervo espinhal e seu correspondente segmento medular é chamada de dermátomo. A figura 1 ilustra a repartição dos dermátomos, demonstrando o nível do bloqueio sensitivo obtido. As raízes formam plexos nervosos (cervical: C2-C4; braquial, C4-T1; nervos intercostais: T1-T12; lombar: L1-L4; sacral: L4-S3) que fornecem inervação motora para os grupos musculares, representando os miótomos. Quanto à sistematização autonômica, ela apresenta repartição metamérica paralela à do revestimento cutâneo. Também devem ser levados em consideração para a escolha do nível de bloqueio em função da natureza da intervenção cirúrgica.
Figura 1 – Mapeamento dos dermátomos corporais FISIOLOGIA O Líquido Céfalo - Raquidiano
O líquido céfalo-raquidiano apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2 mL / Kg), secretado em sua maior parte pelo plexo coróide dos ventrículos encefálicos III, IV e laterais. Dos ventrículos laterais, passa através dos forâmens interventriculares (de Monroe) e junta-se no diencéfalo com o volume produzido no III ventrículo. Daí segue pelo aqueduto de Sylvius no mesencéfalo e IV ventrículo, onde se comunica com o espaço subaracnóide pelos forâmens de Magendie e de Luscka. Cerca de 25 % do volume estão contidos no sistema ventricular e o restante distribui-se no espaço subaracnóide, sendo separado do tecido nervoso pela pia-máter.
O agente anestésico, após sua injeção, é diluído pelo líquido céfalo-raquidiano, diminuindo sua concentração antes de atingir os sítios efetores no sistema nervoso central. Tal diluição ocorre principalmente nos primeiros 5 minutos após a injeção, sendo mais lentamente a seguir. Dessa forma, variações individuais no volume do líquido céfalo-raquidiano na região lombo-sacra e a distribuição desse volume poderão afetar a anestesia espinhal. Carpenter e colaboradores, em 1998, encontraram excelente correlação clínica entre volume do líquido céfaloraquidiano na região lombo -sacra e anestesia espinhal com lidocaína hiperbárica e bupivacaína isobárica,demonstrando que o líquido céfalo-raquidiano foi responsável por 80% da variabilidade do pico de altura do bloqueio e regressão do bloqueio motor e sensitivo. Infelizmente, não houve nenhuma correlação com medidas físicas externas, não sendo
possível a estimativa do volume de líquido céfalo-raquidiano a partir do exame físico do paciente.
Secretado de maneira contínua, sem regulação conhecida, o líquido céfalo-raquidiano têm as características de um líquido incolor, claro, cristalino e não coagulável, ligeiramente alcalino, sendo proveniente do plasma, guardando similaridade qualitativa, mas com diferenças quantitativas. Sua produção total gira em torno de 500 mL, cerca de 20 mL / hora. Contudo, em caso de depleção, seu ritmo de produção pode ser consideravelmente aumentado.
Sua absorção é essencialmente venosa por intermédio das vilosidades e granulações aracnóides, próximas do seio venoso longitudinal superior, além das granulações situadas na emergência das raízes raquidianas. Sua densidade varia de 1,003 a 1,010 a 37°C, aumentando com a idade, localização na coluna (quanto mais caudal, mais denso) e certos estados patológicos que modificam a composição do líquido céfalo-raquidiano (hiperazotemia, hiperglicemia, hipoproteinemia, hiperbilirrubinemia, hipertermia). A pressão normal do líquido céfalo-raquidiano é de 35 a 55 cm H2O no indivíduo sentado e de 7 a 15 cm H2O no paciente em decúbito.
Neurofisiologia
O entendimento da fisiologia da anestesia espinhal é essencial para sua administração segura e efetiva. Os anestésicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Após administração intratecal em animais, são encontrados em todos os sítios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Deste modo, o bloqueio motor poderia ocorrer em quaisquer dos pontos ao longo dos trajetos nervosos, localizados entre o local de administração da droga até o interior da medula espinhal.
Boswell e colaboradores, em 1992, demonstraram que as vias de condução nervosas se mantêm intactas durante anestesia espinhal e que os ramos nervosos espinhais são os principais sítios de bloqueio neural.
Bloqueio nervoso diferenciado
O bloqueio motor diferenciado se refere a um fenômeno clínico no qual as fibras nervosas de diferentes funções apresentam sensibilidade variada ao bloqueio anestésico local. Em estudos in vivo, fibras nervosas simpáticas são bloqueadas pelas menores concentrações de anestésicos locais, seguidos por fibras responsivas à dor, tato e as de função motora. Apesar de não ter seu mecanismo esclarecido totalmente, o bloqueio diferencial em anestesia espinhal demonstra que o diâmetro das fibras não é o único, mas talvez seja o fator mais importante para o fenômeno.
Sua ocorrência proporciona níveis de bloqueio simpático dois a seis dermátomos superiores a sensações dolorosas, os quais se mantêm dois a três dermátomos mais altos que os níveis de bloqueio motor. Esta separação espacial se deve possivelmente à diminuição gradual da concentração do anestésico local no líquido céfalo-raquidiano, em função da distância do local de injeção.
Fisiologia cardiovascular
Os efeitos cardiovasculares da anestesia espinhal dependem primariamente da extensão rostral do bloqueio simpático e secundariamente do grau de sedação.
Hipotensão e bradicardia são os efeitos colaterais mais comuns após bloqueios espinhais. Em populações não obstétricas, a incidência de hipotensão gira em torno de 33% e bradicardia 13%. Fatores de risco ligados à hipotensão arterial e à bradicardia estão listados na tabela 1
Tabela 1: Fatores de risco ligados à hipotensão arterial e bradicardia durante anestesia espinhal
Hipotensão arterial: Bloqueio acima de T5; Idade acima de 40 anos;
Pressão arterial sistólica inicial menor que 120 mmHg e Punção espinhal acima dos espaços L3-L4.
Bradicardia:
Frequência cardíaca de base menor que 60 bpm; Estado físico ASA I;
Uso de drogas beta-bloqueadoras; Idade menor que 50 anos;
Bloqueio acima de T6 e Intervalo PR prolongado. Modificado de Pollard, 2001
Efeitos cardiovasculares da anestesia espinhal incluem basicamente diminuição da pressão arterial sistêmica e pressão venosa central, com diminuição em menor grau da frequência cardíaca, volume sistólico ou débito cardíaco. A preservação do débito cardíaco permite a manutenção da oferta de oxigênio aos órgãos vitais. A diminuição da atividade simpática e o bloqueio motor levam a queda no consumo total de oxigênio, que se correlaciona com a extensão da anestesia espinhal.
Fisiologicamente, os episódios de hipotensão ocorrem pela diminuição na resistência vascular sistêmica e pressão venosa central pelo bloqueio simpático. Há vasodilatação abaixo do nível do bloqueio e redistribuição do volume sanguíneo central para extremidades inferiores e leito esplênico. A bradicardia pode ocorrer por alteração no balaço autonômico cardíaco, com predomínio do sistema parassimpático, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras. As mudanças de posição dos pacientes também se comportam como causadoras das alterações, como demonstrado por Anzai, em 1991.
Várias condutas profiláticas e terapêuticas foram traçadas com ênfase na prevenção dos episódios de hipotensão. A prévia hidratação com cristalóides ou cristalóides e a administração de agentes vasoativos consistem em medidas profiláticas. Volumes maiores que 1 litro de cristalóide não apresentam grandes vantagens se comparados a pequenos volumes de 250 mL, devido à rápida redistribuição do espaço intra para extravascular. Ademais há o risco de grandes volumes para pacientes com limitada reserva cardiopulmonar. Prévia hidratação com colóides, em volumes maiores de 500 mL parece ser mais efetiva do que os cristalóides na manutenção da pressão arterial sistêmica.
Ao contrário da profilaxia, o tratamento da hipotensão durante a anestesia espinhal é efetivo tanto com colóides quanto cristalóides, pelas mudanças ocasionadas pela técnica anestésica e hipovolemia intravascular.
A administração profilática de agentes farmacológicos tem demonstrado ser mais efetiva do que a pré-hidratação na prevenção da hipotensão. Agonistas
alfa-adrenérgicos (metaraminol,fenilefrina) são capazes de aumentar a pressão sanguínea pelo aumento da resistência vascular sistêmica. Entretanto, a frequência e débito cardíacos podem diminuir devido ao aumento na pós-carga. O uso de agentes alfa e beta-adrenérgicos mistos (efedrina, epinefrina) são também adequados por elevarem primariamente a frequência e débito cardíacos com pequeno aumento na resistência vascular sistêmica. Quanto ao tratamento, o uso de alfa-agonistas pode ser indicado nas situações de hipotensão, enquanto os fármacos alfa e beta-adrenérgicos mistos são bem indicados nas situações que conjugam hipotensão a bradicardia.
Apesar de se apresentar com moderada gravidade e bem tolerada, a bradicardia após bloqueio espinhal pode evoluir para situações graves, até assistolia. Parada cardíaca durante anestesias espinhais são considerados eventos raros, incomuns e inesperados. Porém, os relatos de casos recentes, inclusive análise de processos encerrados pela ASA mostram ser complicação mais freqüente que descrita até então, com incidência entre 0,04-1/10.000 anestesias regionais. A utilização de sedação profunda e ausência de administração precoce de epinefrina quando necessária são fatores comuns que levam o paciente às situações de parada cardíaca. Outras situações desencadeadas são a produção de bloqueios átrio-ventriculares de 2° e 3° graus. Um bloqueio de 1° grau pré-existente pode funcionar como fator de risco para a ocorrência de bloqueios de mais alto grau.
Esses relatos reforçam a necessidade de vigilância contínua e cuidadosa de pacientes submetidos a bloqueios do neuroeixo, requerendo tratamento imediato e algumas vezes agressivo, para impedir que as pequenas mudanças fisiológicas se transformem em catástrofes.
Fisiologia respiratória
Anestesia espinhal com bloqueio de níveis torácicos médios apresentam pequeno efeito na função pulmonar de pacientes sem doenças pulmonares pré-existentes. As drogas usadas para sedação peri-operatória e as condições clínicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e a destreza do cirurgião têm maior impacto na função pulmonar que o bloqueio por si mesmo.
Dentre as causas de morte imputadas à anestesia, a hipóxia é a mais importante, decorrente normalmente de depressão respiratória ou de inadequada concentração inspirada de oxigênio. A depressão respiratória é uma ocorrência incomum após anestesia espinhal. No caso de bloqueios baixos, o bloqueio sensitivo se associa à pequeno ou ausente bloqueio motor dos músculos da respiração. Nas situações de bloqueios torácicos altos ou cervicais baixos, não há alteração dos valores gasométricos, pois o diafragma age de forma compensatória, ampliando suas incursões. Na prática, a paralisia do diafragma é um incidente raro, pois dificilmente o anestésico atinge a região cervical em altas concentrações.
O bloqueio das fibras autonômicas simpáticas não afeta a respiração. Pode ocorrer apnéia em casos de bloqueio simpático extenso, decorrente de isquemia bulbar secundária a hipotensão arterial, ou se o bloqueio motor for capaz de envolver raízes do nervo frênico.
Em particular, a frequência respiratória, espaço morto, gasometria arterial e fração de shunt apresentam pequena ou nenhuma alteração durante anestesia raquidiana. A capacidade vital diminui devido a queda do volume de reserva expiratório. Os demais volumes pulmonares não se alteram. As alterações das funções ventilatórias dependentes de expiração ativa e a depressão do reflexo da tosse observadas se
devem à paralisia dos músculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das pressões intra-abdominais e intrapulmonar. A magnitude do impacto sobre a expiração guarda relação com extensão do bloqueio, dependendo do maior ou menor número de músculos respiratórios afetados. Os músculos expiratórios têm sua inervação motora oriunda exclusivamente de raízes espinhais torácicas, enquanto que os inspiratórios recebem fibras provenientes das raízes espinhais cervicais e torácicas. Pacientes com bloqueio espinhal alto também podem se queixar de dispnéia, apesar de normal ou elevado volume minuto. Tal paradoxo pode ser justificado pela desaferentação do abdômen e da parede torácica, reduzindo os impulsos sensoriais para as áreas de controle central da respiração com diminuição dos impulsos motores eferentes. O anestesiologista precisa estar atento para a possibilidade dessa queixa de dispnéia se tornar falência respiratória secundária a paralisia da musculatura respiratória. A manutenção de voz normal sugere que a ventilação está adequada. Fisiologia gastrointestinal
O efeito gastrointestinal da anestesia espinhal se relaciona diretamente com o grau e altura de bloqueio simpático. Os órgãos abdominais recebem sua inervação simpática das raízes nervosas de T6 a L2. O bloqueio dessas fibras resulta em atividade simpática sem restrições, por ação do nervo vago. Consequentemente, aumentam-se as secreções, os esfíncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gástrico torna-se mais rápido e ocorre melhor perfusão intestinal, facilitando a recuperação do paciente, comparando-se à anestesia geral.
Náuseas e vômitos são complicações comuns, chegando a 20% de incidência. Possuem etiologia desconhecida, mas bloqueios acima de T5, hipotensão e administração de opióides contribuem para seu aparecimento.
O fluxo sanguíneo hepático se mantém diretamente proporcional à pressão arterial média. Portanto, os efeitos da anestesia espinhal no fígado dependem da graduação da hipotensão e ou do método de sua correção. A técnica espinhal per se não apresenta modificações do clearance hepático de drogas.
Fisiologia gênito-urinária
A inervação simpática renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se níveis pressóricos sistólicos maiores que 80 mmHg, a filtração glomerular não se altera, mesmo havendo disautonomia simpática. A retenção urinária é uma queixa comum com anestesia espinhal e ocorre devido a atonia vesical e elevação do tônus do esfíncter vesical, por comprometimento do sistema parassimpático pélvico. Se grandes volumes de líquidos venosos são administrados, deve-se manter alerta para distensão vesical e a instituição de cateterização. A deambulação precoce é fator de diminuição da incidência de retenção urinária.
Fisiologia endócrino-metabólica
Anestesia espinhal inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgico. Havendo diminuição na liberação de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios de crescimento e tireóide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose que ocorrem à incisão cutânea. Tal proteção é decorrente do bloqueio da informação sensorial aferente que também funciona como “gatilho” na resposta ao estresse.
Em resumo, a raquianestesia pode ser considerada como uma anestesia sem estresse, principalmente nas intervenções em abdômen inferior e membros inferiores. Entretanto, essa supressão é incompleta, pois persiste somente enquanto perdurar a analgesia.
Termorregulação
Hipotermia perioperatória moderada está associada com aumento da incidência de isquemia miocárdica, morbidade cardíaca, infecção na ferida operatória, perda sanguínea e necessidade de transfusão intra-operatória. As técnicas de anestesia geral e regional alteram a homeostase da temperatura corporal em grau semelhante. A monitorização cuidadosa da temperatura central (e.g., membrana timpânica) e manutenção ativa da temperatura (e.g., mantas com ar aquecido, aquecimento das infusões cristalóides) são atos simples para prevenção do aumento da morbidade perioperatória.
Fisiologicamente, há três mecanismos capazes de levar à hipotermia central. O primeiro se dá pela redistribuição do calor central à periferia pela vasodilatação provocada pelo bloqueio simpático. Dependendo da extensão do bloqueio e idade do paciente, durante os 30 a 60 minutos iniciais, há uma queda de 1 a 2° C na temperatura central.
O segundo mecanismo é pela perda de termorregulação, decorrente da redução dos tremores e vasoconstrição periférica, ao uso da anestesia espinhal. Proporcionalmente ao bloqueio sensitivo e simpático, a hipotermia pode ocorrer sem percepção consciente da queda de temperatura.
Finalmente, com a perda da vasoconstrição termorregulatória abaixo do nível do bloqueio simpático, há um aumento da perda de calor por vasodilatação.
FARMACOLOGIA Distribuição das soluções no líquido céfalo-raquidiano
Uma anestesia espinhal adequada requer bloqueio suficiente das sensações no sítio cirúrgico, com duração necessária à execução do procedimento. A distribuição das soluções no líquido céfalo-raquidiano, representada pela altura e duração do bloqueio, à partir de determinada dose de anestésico local, depende de variáveis interindividuais e, por isso, pode não ser previsível. É importante o entendimento dos fatores que direta ou indiretamente atuam nessa distribuição, como os fatores relacionados às características das soluções e do meio onde são injetadas e à técnica de injeção.
As características antropométricas e a idade dos pacientes eram consideradas como pontos capazes de influenciar os comportamentos das soluções anestésicas no líquido céfalo-raquidiano e a altura do bloqueio. Porém, nenhuma das variáveis foi importante ou conseguiu prever a real altura do bloqueio. Alguns estudos relataram a existência de correlações entre idade e altura do bloqueio, porém não sendo estatisticamente forte para predizer a altura do bloqueio na prática clínica.
A extensão da coluna vertebral, a altura e peso dos pacientes também se comportam como fatores preditivos sem significância na determinação da altura do bloqueio sensitivo. É possível que extremos na altura dos pacientes possam diminuir a difusão cefálica do bloqueio sensitivo. Além disso, a altura dos bloqueios parece se
apresentar mais alta em pacientes obesos submetidos ao uso de anestésicos locais isobáricos, comparando-os com indivíduos não obesos, com a mesma solução.
A compreensão desses fatores, listados na tabela 2, proporciona a adequada escolha do tipo e dose do anestésico local para cada paciente e seu procedimento, otimizando e criando compromissos com a qualidade de atendimento.
Tabela 2: Fatores que atuam na distribuição do anestésico durante anestesia espinhal
Fatores ligados ao líquido céfalo-raquidiano: Aumento da pressão liquórica;
Diminuição do volume liquórico. Fatores ligados à solução injetada: Volume injetado;
Baricidade; Temperatura;
Concentração do anestésico; Fatores ligados à técnica de injeção Nível da injeção;
Postura do paciente; Direção da agulha; Velocidade de injeção.
Fatores ligados ao líquido céfalo-raquidiano
Nas condições fisiológicas, os fatores ligados ao líquido céfalo-raquidiano pouco podem influenciar a distribuição das soluções. A pressão liquórica média gira em torno de 14 cm H2O. Têm seus valores aumentados pela existência de lesões expansivas nervosas ou suas sequelas, problemas na circulação do líquido céfalo-raquidiano, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca congestiva, nas contrações musculares durante o trabalho de parto e nas situações de hipercapnia.
Quanto ao volume liquórico, as variações podem modificar o comportamento dos anestésicos injetados. Uma vez diminuído, a dispersão dos anestésicos atinge um nível de anestesia superior na mesma dose utilizada. Diversas circunstâncias podem reduzir o volume do líquido céfalo-raquidiano, pela diminuição do volume do espaço subaracnóide. Esse fator ocorre pela dilatação do plexo venoso epidural durante a gestação; na hipertrofia idiopática da gordura epidural; e na compressão de veia cava, ascite e obesidade mórbida.
Fatores ligados à solução injetada Volume injetado
Ao volume injetado de uma mesma solução hiperbárica, condiciona-se um aumento da altura do bloqueio, tanto nas posições de injeção sentada ou em decúbito lateral.
Independente do nível, o aumento da dose, por aumento do volume do anestésico local em mesma concentração, diminui a latência de instalação e prolonga a duração do bloqueio. Respeitando-se variações individuais.
Para soluções isobáricas, o aumento do volume, mantidas as concentrações, modifica pouco a duração e o nível médio do bloqueio sensitivo. Mas existe uma correlação positiva entre o volume injetado e a duração dos bloqueios sensitivos e motores.
Estudos no final da década de 90, Malinovsky et al demonstraram ausência de efeitos do volume de soluções de bupivacaína hiperbáricas na extensão cefálica da anestesia, quando o aumento do volume se acompanhava de diminuição na concentração do anestésico. Por outro lado, com as soluções de bupivacaína isobáricas, um maior volume de anestésico, em menores concentrações, levou a maior altura do bloqueio, comparando-se ao uso de soluções isobáricas em menores volumes, maiores concentrações.
Apesar de bloqueios mais altos com maiores volumes de soluções isobáricas menos concentradas, as repercussões hemodinâmicas, como hipotensão, apresentaram baixa incidência. Provavelmente pela diminuição da concentração do anestésico injetado, cursando com menor grau de bloqueio simpático.
Para ambas as soluções de diferentes concentrações de bupivacaína isobárica e hiperbárica não há correlação entre o volume e início de ação do bloqueio. Entretanto, referindo-se ao bloqueio motor, para as soluções hiperbáricas, quanto menor a concentração e maior o volume injetado, menos intenso o bloqueio motor, comparando-se a pequenos volumes e altas concentrações. Isso não ocorre com as soluções isobáricas.
Quanto ao bloqueio sensitivo, as variações de volume dos anestésicos levam a grandes variabilidades no início de ação e sua duração total. Tal fato pode ser parcialmente explicado pela grande variação no volume de líquido céfalo-raquidiano junto ao espaço subaracnóide. Apesar de ter sido demonstrado que o tempo de início e regressão da anestesia não se correlacionam com o volume de líquido céfalo-raquidiano ao nível lombar.
Densidade, Peso Específico e Baricidade
Para descrição das características das soluções utilizadas em anestesia subaracnóide, usam-se os conceitos de densidade, peso específico e baricidade.
A densidade corresponde à relação entre massa e volume, expressa em gramas por mililitros. Cada valor de densidade corresponde a uma dada temperatura, devido à influência da temperatura sobre o volume.
O peso específico é a relação entre a densidade de uma solução e a densidade da água, numa mesma temperatura.
A baricidade é a relação entre as densidades das soluções injetadas no espaço subaracnóide e a densidade do próprio líquido céfalo-raquidiano na mesma temperatura. Dependendo da densidade da solução empregada, pode-se caracterizar três técnicas distintas de raquianestesia: hipobárica, quando a densidade é menor que a menor densidade admitida ao líquido céfalo-raquidiano; isobárica, quando a densidade tem seu valor no intervalo dos limites normais de densidade do líquido céfalo-raquidiano; e hiperbárica, quando a densidade é maior que a maior densidade admitida ao líquido céfalo-raquidiano.
Temperatura
A temperatura da solução pode igualmente modificar o comportamento do anestésico local no líquido céfalo-raquidiano. A densidade das soluções varia em função inversa à temperatura. Para os estudos da raquianestesia são usadas as temperaturas de 37° C, que corresponde à mais próxima do corpo humano; e a temperatura de 20° C, mais próxima da temperatura do ambiente cirúrgico. Dessa forma, soluções isobáricas a temperatura ambiente têm sua baricidade aumentada, tornando-se ligeiramente hipobáricas após diluição no líquido céfalo-raquidiano.
Concentração do anestésico
A concentração varia em função do anestésico local utilizado. As soluções com concentrações de bupivacaína a 0,75% estão abandonadas por grande parte dos autores. Por outro lado, há relatos que anestesia espinhal unilateral com bupivacaína a concentrações de 0,10% é adequada para obtenção de anestesia cirúrgica. Entretanto, a dose absoluta parece ser o fator mais importante do que o volume da solução ou a concentração do agente. Kuusniemi, em 1998, demonstrou ausência de alterações na extensão ou duração dos bloqueios motor ou sensitivo no uso de 6 mg de bupivacaína, a concentrações de 0,5 e 0,18%, com volumes de 1,2 e 3,4 mL, respectivamente. Os grupos apresentaram-se similares frente às manifestações hemodinâmicas, ao nível de analgesia, ao grau de bloqueio motor e à duração da anestesia espinhal. Nos estudos de Malinovsky, em 1999, 10 mg de bupivacaína se mostraram suficientes para anestesia cirúrgica, tanto para soluções isobáricas quanto hiperbáricas, independente do volume ou concentração injetados.
Fatores ligados à técnica de injeção Nível de injeção
Quanto mais alta a punção, mais alto é o nível do bloqueio. Por questões de segurança, os sítios de punção das anestesias espinhais se restringem à região lombar, pois a angulação dos processos espinhosos facilita a introdução da agulha, além de menor risco de lesões nervosas. Esses locais podem apresentar efeito importante na altura do bloqueio em determinadas situações. No uso de bupivacaína isobárica, a altura do bloqueio sensitivo pode estar reduzida em 2 dermátomos por interespaço, se comparado a diferentes grupos de pacientes, com sítios de punção em L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Em contraste, o uso de bupivacaína hiperbárica não demonstra relação entre o local de injeção e altura do bloqueio, possivelmente devido ao efeito superposto da gravidade e da posição do paciente na distribuição dos anestésicos locais.
Postura do paciente
A posição do paciente (assentado, em decúbito lateral e em Trendelemburg) é igualmente um fator de variação. Pela acentuação ou não do efeito da gravidade, pode auxiliar ou restringir a dispersão do anestésico isobárico ou hiperbárico injetado.
A posição sentada pode favorecer a migração de soluções dentro do líquido céfalo-raquidiano, exercendo grande influência na distribuição da analgesia. Em se
tratando de soluções isobáricas, há grandes chances de ascensão do bloqueio, por características inicialmente hipobáricas dessas soluções. Contrariamente, ao se lidar com soluções hiperbáricas, sentado, o paciente tem tendência a manter baixo o nível do bloqueio, com concentração caudal.
A utilização de soluções hiperbáricas com o posicionamento do paciente em decúbito lateral, sendo levado à posição supina após injeção, faz com que a gravidade exerça pequena ação sobre essas soluções. Isso porque as áreas dependentes da gravidade são pouco desviadas da posição horizontal. Se o ato cirúrgico exigir a permanência do doente em decúbito lateral, a baricidade da solução atuará de maneira antagônica. A gravidade exerce um pequeno, mas mensurável efeito na distribuição das soluções hiperbáricas. Nesta situação, estas soluções produzem bloqueio denso e mais duradouro nas áreas dependentes da gravidade, ou seja, nas regiões mais inferiores. Apesar da altura do bloqueio não demonstrar alterações. As soluções isobáricas exercem ação inversa, sendo adequadas para procedimentos unilaterais realizados com o paciente em posição lateral, nas áreas não dependentes da gravidade (regiões superiores).
Em posição supina, as curvaturas normais da coluna vertebral influenciam o movimento das soluções hiperbáricas. A punção e injeção ao nível da lordose lombar levam ao movimento das soluções em direção cefálica à cifose torácica e em direção caudal à região sacral (Figura 2). Essa anatomia própria leva à formação de um bloqueio bimodal pelas soluções hiperbáricas, já que o anestésico, acompanhando as angulações cefálica e caudal, divide-se em duas porções. A extensão cefálica do bloqueio depende da fração da droga que atinge a direção cefálica. Reforça essa hipótese, a eliminação da lordose lombar pela flexão do quadril, que reduz ou elimina a distribuição bimodal do bloqueio sem afetar sua altura.
Figura 2 - Difusão da solução hiperbárica em decúbito dorsal, em função do local de punção.
Essa hipótese foi demonstrada por Van Gessel et cols, 1991, quando comparou as propriedades anestésicas da bupivacaína isobárica com as das soluções hipobáricas e hiperbáricas, administradas na posição supina, em pacientes idosos sob anestesia espinhal contínua. O nível da altura do bloqueio no grupo hiperbárico (média, T4; intervalo, T3-L3) foi significativamente maior do que em ambos os grupos isobárico (média, T11; intervalo, T6-L1) e hipobárico (média, L1; intervalo, T4-L3). Não havendo diferença entre os graus de bloqueio motor entre as soluções hiperbáricas e isobáricas. O grupo hiperbárico apresentou queda significativa na pressão arterial média (30%) em relação aos outros grupos isobárico (18%) e hipobárico (14%).
Liu et al, em 1991, demonstraram o papel da baricidade das soluções de anestésicos locais, utilizando um modelo espinhal preenchido com líquido semelhante ao líquido céfalo-raquidiano. Seguindo a injeção de lidocaína hiperbárica, o anestésico local se mostrou mais concentrado na parte inferior do modelo. Enquanto que, com a injeção da solução isobárica, o anestésico local se concentrou em torno do local de injeção.
As soluções hipobáricas e hiperbáricas exercem seus efeitos pela baricidade até serem diluídas pelo líquido céfalo-raquidiano. Nesse momento, o anestésico se torna totalmente isobárico, não sofrendo, portanto, movimento em função de mudanças na posição dos pacientes, por não serem influenciadas pela gravidade. Nesse ponto o bloqueio é tido como fixado. Porém, não há evidências do tempo necessário para essa
“fixação”. Segundo alguns relatos, soluções hipobáricas ou hiperbáricas, especialmente lidocaína, podem mostrar modificação na altura do bloqueio pela mudança de posicionamento dos pacientes até sessenta minutos após a injeção.
A administração de uma solução realmente isobárica se mostra como adequada. Porém, a densidade do líquido céfalo-raquidiano é fator ímpar para cada indivíduo, sendo extremamente difícil, na prática clínica, a produção dessa solução de anestésico local totalmente isobárica. A tabela 3 mostra as densidades dos anestésicos usados em anestesia espinhal. Nota-se que mesmo sendo consideradas soluções isobáricas, apresentam-se como ligeiramente hipobáricas. Isso explica a grande variabilidade na altura do bloqueio e sua relação com o posicionamento do paciente no momento da injeção.
Tabela 3: Baricidade dos anestésicos locais a 37° C, segundo as soluções
Soluções Baricidade a 37° C, em g / mL Hipobárica Tetracaína 0,2%, em água Bupivacaína 0,3% em água Lidocaína 0,5% em água 0,9922 0,9946 0,9983 Isobárica Tetracaína 0,5% em salina Bupivacaína 0,5% em salina Bupivacaína 0,75% em salina Lidocaína 2% pura Lidocaína 5% em salina 0,9997 0,9983 0,9988 1,0066 0,9986 Hiperbárica Tetracaína 0,5% em glicose 5% Bupivacaína 0,5% em dextrose 8,25% Bupivacaína 0,75% em dextrose 8,25% Lidocaína 5% em dextrose 7,5% 1,0133 1,0278 1,0227 1,0265 Modificado de Tetzlaff, 1996 e Bernards, 2001
Direção da agulha
Diferenças de altura do bloqueio ou nível anestésico em relação à direção do bisel da agulha podem ser detectadas ao se traçar uma linha pelo eixo longitudinal da coluna vertebral e se aferir a angulação do bisel da agulha em relação a este eixo. Uma inclinação lateral ao eixo agulha-coluna entre 70 a 100°, ou seja, uma rotação da agulha sobre seu próprio eixo entre os ângulos citados, é capaz de diminuir a altura do bloqueio em média 1,6 metâmeros. Uma rotação da agulha com deslocamento de seu bisel em ângulo maior que 50° já seria o suficiente para que a distribuição da solução anestésica deixe sua direção cefálica, passando a distribuir o anestésico igualmente acima e abaixo da injeção (figura 3).
Figura 3 - Rotação da agulha com deslocamento de seu bisel em ângulo maior que 50° leva a distribuição da solução igualmente acima e abaixo da injeção.
Velocidade de injeção e Barbotagem
Quanto mais rápida for a injeção e maior a pressão aplicada ao êmbolo da seringa, maiores serão a dispersão do anestésico e o nível de bloqueio, dependendo da direção do bisel da agulha. Esse nível mais elevado de bloqueio se acompanha de uma duração mais curta, pela diluição da solução e impregnação de maior número de raízes. O uso de agulhas de calibre mais fino (25 e 27G) limita tais consequências com o uso de soluções hiperbáricas de tetracaína e bupivacaína.
Na tentativa de aumento do nível do bloqueio, a barbotagem, aspirações e reinjeções consecutivas de líquido céfalo-raquidiano, tém sido descrita desde as primeiras anestesias subaracnóides. A imprevissibilidade da altura da difusão limita sua utilização.
TÉCNICA
Preparação do paciente
A consulta pré-anestésica permite a escolha da técnica anestésica mais adequada ao ato operatório, valorizando dados clínicos e laboratoriais do paciente, tipo de intervenção cirúrgica e sua duração. É o momento mais adequado para esclarecimentos ao paciente referentes à técnica e cuidados anestésicos peri-operatórios, permitindo também a identificação de eventuais contra-indicações aos bloqueios subaracnóides.
Após entrada do paciente no ambiente operatório, procede-se a monitorização necessária e punção venosa periférica.
Os materiais e medicamentos para reanimação cardio-respiratória e cerebral devem estar presentes e checados. Assim como as drogas necessárias ao tratamento das repercussões fisiológicas da técnica.
De acordo com o estado físico, grau de apreensão e ansiedade, a medicação pré-anestésica pode ser utilizada no período que antecede à entrada do paciente na sala operatória e nos momentos imediatamente anteriores à execução do bloqueio espinhal. Em geral, a sedação inicial dever ser leve. O sucesso na realização da técnica depende da cooperação do paciente, quanto ao seu posicionamento adequado, avaliação da altura do bloqueio e do relato da presença de parestesias a introdução da agulha, por seu contato com estruturas nervosas.
Escolha do Material
Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a punção subaracnóide deve estar pronto, visando à qualidade da técnica e maior conforto ao paciente
O material adequado para o procedimento deverá se adaptar às táticas e técnicas de cada profissional. A indústria oferece kits preparados para os mais diversos bloqueios.Compete ao anestesiologista a escolha entre as marcas existentes ou a opção pelo material preparado esterilizado pelo próprio local de trabalho.
A maioria dos kits são compostos por pinças e gazes ou esponjas e para assepsia cutânea, seringas para bloqueio anestésico local e injeção de medicação no espaço subaracnóide e agulhas para bloqueio local e do neuroeixo.
Agulhas de Raquianestesia
Desde a primeira raquianestesia realizada por Bier, com agulha cortante do tipo Quincke, mudanças importantes ocorreram na tentativa de desenvolvimento de uma agulha ideal, capaz de facilitar a identificação do espaço subaracnóide e a injeção do anestésico local sem se deformar ou provocar cefaléia. A maior de todas as mudanças foi a viabilidade do uso de modelos de agulhas descartáveis, de uso único, na prática clínica diária. O diâmetro externo é usado para determinação da escala britânica Gauge (G). São munidas de um mandril que lhes confere rigidez e evita a coleta de fragmentos dos diferentes tecidos atravessados e sua introdução nos espaços epidural e subaracnóide. Não há, até o momento, obrigatoriedade legal para o uso dessas agulhas descartáveis para a realização dos bloqueios centrais, mas a maioria dos modelos já dispõe de produtos descartáveis.
Existem numerosos modelos que se diferem por seu calibre e forma do bisel. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em “ponta de lápis”, com orifício fora da ponta da agulha. As agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados cortantes. A maioria dos trabalhos demonstra que estas duas características têm impacto direto sobre a incidência de complicações, principalmente, cefaléia pós-raquianestesia. As agulhas em “ponta de lápis” requerem mais força para serem inseridas do que as de ponta cortante, porém, fornecem maior sensibilidade tátil na passagem dos tecidos até o espaço subaracnóide. Quanto maior o G, menor o diâmetro externo, menor a incidência de cefaléia e mais fácil a agulha se deforma à introdução nos tecidos. Agulhas de mesmo G podem apresentar diferentes diâmetros internos. Isto é importante porque o diâmetro interno é que determina a velocidade de aparecimento do líquido céfalo-raquidiano no canhão da agulha durante sua inserção. Um dos problemas das agulhas de fino calibre é o tempo de aparecimento do líquido céfalo-raquidiano, sinal de identificação do espaço subaracnóide, e a dificuldade na injeção do anestésico. A velocidade do fluxo através da agulha depende, além do diâmetro interno, do comprimento, calibre, localização do orifício, do fabricante e da viscosidade do líquido céfalo-raquidiano.
Cardoso et al, em 1990, já preconizava, na Revista Brasileira de Anestesiologia, que quanto menor o calibre da agulha, menor a incidência de cefaléia, sugerindo o uso de agulhas 25 G. Carvalho e colaboradores, em 1993, seguindo o calibre de agulha sugerido no trabalho anterior, compararam a incidência de cefaléia com o uso de agulhas do tipo Whitacre e Quincke, evidenciando maior incidência com o segundo grupo. Em 1994, Imbelloni e colaboradores confirmaram a baixa incidência de cefaléia com a utilização de agulhas 27 G Quincke para procedimentos obstétricos e ginecológicos, sugerindo, como em outros trabalhos na literatura, o uso de agulhas deste calibre, em substituição às demais. Neves et colaboradores demonstraram, em 1999, não haver diferença no aparecimento de cefaléia pós-punção subaracnóide com agulhas 25G e 27G, dos tipos Quincke e Whitacre, artigo que gerou polêmica.
O posicionamento do orifício é considerado responsável pela má distribuição dos anestésicos hiperbáricos no líquido céfalo-raquidiano. As agulhas Sprotte, em ponta de lápis, com orifício grande e longo, são responsáveis pela injeção de anestésicos no espaço subdural. Podendo até mesmo ocorrer quebra de sua ponta. As outras agulhas
em ponta de lápis, com orifício lateral, são responsáveis pela má distribuição de soluções hiperbáricas em região sacral, devido à direção caudal do orifício no momento da injeção. Tal posicionamento é descrito como causador de irritação neurológica transitória dos membros inferiores e dor em região lombar.
Na prática, dispõe-se de agulhas de diâmetros 22 a 29 G. Quanto maior o Gauge, mais adequado o uso de introdutores tipo Pitkin para melhor posicionamento da agulha e penetração nos ligamentos interespinhais, minimizando as deformidades à introdução. A figura 4 ilustra os tipos de agulhas de raquianestesia.
Figura 4 – Tipo de agulha de raquianestesia. Raquianestesia contínua
A introdução de um cateter no espaço subaracnóide acrescenta às vantagens da anestesia subaracnóide a possibilidade de doses repetidas e extensão do nível e duração do bloqueio.
Três tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os mesmos usados para a anestesia epidural contínua; os microcateteres; e os cateteres montados por fora da agulha.
A técnica para uso de cateteres epidurais é a mesma da punção subaracnóide simples, mas com introdução de agulhas com diâmetro suficiente para passagem do cateter. Após a identificação do espaço subaracnóide e extravasamento de líquido céfalo-raquidiano, são inseridos 2 a 3 cm do cateter no espaço subaracnóide. Cuidado importante, em caso de dificuldades técnicas para passagem do cateter ou fluxo de líquido céfalo-raquidiano, é nunca retirá-lo sem o conjunto da agulha, pelo risco de sua quebra no espaço subaracnóide. O fato de empregar uma agulha de grosso calibre para punção da dura-máter deixa um grande orifício por onde penetra um cateter mais fino, permitindo vazamento de líquido céfalo-raquidiano e anestésico para o espaço epidural. Isso proporciona um aumento no aparecimento de cefaléia pós – punção da dura-máter e bloqueios de má qualidade, principalmente em pacientes jovens. Na tentativa de minimizar o problema e diminuir o risco de cefaléia, foram desenvolvidos os microcateteres.
Os microcateteres, formados de poliuretano e nylon, possuem calibre entre 28 e 32 G. Em razão do fino diâmetro, apresentam dificuldades técnicas à sua inserção, podendo haver desconexão do conector à injeção e sua quebra à retirada. Mantendo o sistema de um cateter por dentro de uma agulha, o microcateter é menor do que o orifício deixado na dura-máter, podendo levar a perda de líquido céfalo-raquidiano após a retirada da agulha. Seu orifício terminal de reduzido calibre também oferece dificuldades e demora na injeção do anestésico. Além disso, há imprevissibilidade da direção tomada pelo cateter no espaço subaracnóide, podendo atingir direções craniais, caudais ou permanecer no local da punção, independente da posição do bisel da agulha. Foram associados à sua utilização casos de síndrome da cauda equina, por má distribuição de anestésicos hiperbáricos no espaço subaracnóide, levando a suspensão do uso nos Estados Unidos.
Os cateteres por fora da agulha possuem calibres entre 22 a 24 G, montados em agulhas 27 ou 29 G, com ponta tipo Quincke. Sua inserção é feita através de uma agulha epidural Crawford 18 G, que atinge o espaço epidural e permite a passagem do sistema em seu interior, até a localização e perfuração da dura-máter. O refluxo do
líquido céfalo-raquidiano é observado por dentro do cateter, através de orifício lateral na parte posterior da agulha. Procede-se à introdução do conjunto agulha / cateter por cerca de um centímetro, retira-se a agulha e o cateter pode ser fixado. Como o cateter é maior do que a agulha de raquianestesia, o orifício da punção permanece selado, evitando-se a perda do líquido céfalo-raquidiano e do anestésico pelo local de punção da dura-máter. Com isso, minimiza-se a incidência de cefaléia pós – punção, o que tem sido questionado na literatura, e falhas de bloqueio.
Realização da raquianestesia
A anestesia subaracnóide deve ser realizada em condições de assepsia rigorosa como toda anestesia regional, com paramentação adequada (gorro e máscara cirúrgicos), lavagem cirúrgica das mãos, luvas estéreis, posicionamento cuidadoso de campo cirúrgico estéril, associado à solução anti-séptica, sendo desejável que se espere um tempo mínimo de 3 minutos,para sua ação plena, e que seja removido o excesso para evitar a meningite química.
Posição do paciente
O bloqueio pode ser realizado nas posições sentada, em decúbito lateral ou ventral (Figura 5).
Figura 5 - Principais posições para indução da anestesia espinhal. A) posição sentada; B) decúbito lateral.
Na posição sentada, o paciente se assenta na borda da mesa operatória, com os pés repousando sobre um suporte e, se possível, com os joelhos fletidos. Tem sua cabeça fletida sobre o tronco, corrigindo a lordose da coluna, para que haja abertura dos espaços interespinhosos. A presença de um auxiliar frente ao paciente facilita a manutenção da posição e previne acidentes e quedas. É a mais adequada para pacientes obesos, gestantes e para bloqueios baixos.
Em decúbito lateral, o lado é escolhido em função local da intervenção e da densidade da solução anestésica. Essa posição, de certa forma, diminui as lipotímias que ocorrem com maior frequência com o paciente assentado. Com as cinturas perpendiculares aos bordos da mesa, a coluna é fletida próxima à posição fetal, para melhor abertura dos espaços interespinhosos. O anestesiologista se mantém sentado, com os olhos na altura da coluna e o material de punção do lado de sua mão dominante. Uma vez que a mesa se apresenta horizontal, a coluna deve apresentar inclinação cefálica nas mulheres e caudal nos homens, em razão das alterações das cinturas coxo-femoral e escapular, ligadas ao sexo.
O decúbito ventral é pouco empregado. O paciente se posiciona em decúbito ventral e a mesa cirúrgica é colocada em posição de pilé, para diminuição da concavidade lombar. É preconizada no uso de soluções hipobáricas em cirurgias perineais ou em região sacral. A vantagem da posição é permitir a realização do ato cirúrgico sem movimentar o paciente após a indução do bloqueio.
A punção lombar é praticada habitualmente nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As abordagens L1-L2 e L5-S1 podem ser empregadas no caso de falhas das anteriores. A punção no espaço L1-L2 necessita de perícia e cuidados especiais, devido à possibilidade de lesões medulares. Em razão do uso de agulhas descartáveis de fino calibre, a realização de um botão dérmico e infiltração do espaço interespinhoso com anestésico local não é necessária em todos os doentes. Sendo indicada nas previsões de dificuldades de abordagem do espaço subaracnóide.
A via mediana é a mais comumente empregada. A agulha é introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo venoso epidural, entre dois processos espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com sua progressão pela pele, tecido celular subcutâneo e ligamentos supra e inter-espinhoso, é possível perceber a passagem da agulha pelo ligamento amarelo e sua penetração no espaço epidural e dura-máter. O refluxo de líquido céfalo-raquidiano pela agulha confirma seu correto posicionamento. Existe um percentual de falhas, em particular nos pacientes idosos devido a calcificações dos ligamentos supra e inter-espinhosos, além da dificuldade para abertura do espaço intervertebral pela rigidez da coluna. A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, não necessitando de flexão da coluna e sendo adequada nas situações de deformidades e calcificações na linha mediana. A punção é realizada ao nível do espaço intervertebral, a um centímetro da linha mediana e das apófises espinhosas. A agulha é dirigida em direção ao grande eixo da coluna, com obliquidade de 45°. Após penetrar na pele e tecido celular subcutâneo, atravessa musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato ósseo, a direção da agulha deve ser orientada para o alto até encontrar o ligamento amarelo. Apesar de grande índice de sucesso, guarda o risco de punção das veias epidurais, posicionadas de maneira lateral. Contatos repetidos com o periósteo da lâmina vertebral da vértebra superior podem ser dolorosos.
A abordagem lombo-sacra (de Taylor) corresponde a uma abordagem paramediana nos espaços L5-S1. Esta região possui o maior espaço espaço interlaminar da coluna vertebral. Pode ser útil quando as outras abordagens se tornam impossíveis por alterações anatômicas. O paciente é posicionado de maneira lateral ou sentado e a agulha inserida a 1 cm medial e 1 cm inferior da espinha ilíaca póstero-superior, em uma angulação cefálica de 45°, em direção medial, visando a linha mediana do processo espinhoso de L5.
Escolha da solução anestésica Anestésico local
Quanto às particularidades de administração por via subaracnóide, os anestésicos locais agem essencialmente sobre as raízes raquidianas e sobre as estruturas da superfície da medula espinhal. Em ambos os níveis, promovem interrupção temporária da condução nervosa ao uso de concentrações e doses efetivas. A sequência do bloqueio anestésico compreende, após injeção do anestésico local no espaço subaracnóide, a difusão no líquido céfalo-raquidiano, capaz de diminuir rapidamente sua concentração. A absorção de parte do anestésico pela membrana, enquanto que alguma porção é removida pelos forâmens intervertebrais para a circulação sistêmica, por via linfática e venosa. O bloqueio do canal de sódio pela fração catiônica do anestésico, abole temporariamente o potencial de ação. Finalmente,
a recuperação desse potencial de ação por difusão lenta e reentrada do anestésico na circulação sistêmica para biotransformação e excreção renal.
O local de ação é exclusivamente espinhal. Não há migração cefálica extensa dos anestésicos locais, devido ao pequeno volume empregado e à sua lipossolubilidade elevada, que permite uma “fixação” rápida às estruturas nervosas. Neste momento, a concentração do anestésico no líquido céfalo-raquidiano torna-se menor que a concentração mínima necessária para deprimir a atividade funcional das raízes nervosas raquidianas, frênicas e dos centros bulbares. A distribuição no líquido céfalo-raquidiano depende de vários fatores, descritos anteriormente.
Os anestésicos disponíveis para uso clínico no Brasil possuem suas características de acordo com seu tempo de ação e baricidade. Quanto ao tempo de ação: intermediária (lidocaína) e prolongada (bupivacaína e tetracaína). Em relação a baricidade, as soluções são geralmente formuladas com cloreto de sódio, tornando-se isotônicas. Se mantidas puras, mantêm as características isobáricas (lidocaína e tetracaína) ou ligeiramente hipobárica (bupivacaína). Se às soluções isotônicas se mistura glicose, aumentando a baricidade acima de 1,0008, as soluções se tornam hiperbáricas. Soluções hipobáricas são preparadas pela adição de água destilada até a obtenção de densidade menor que 0,9998.
Os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e instáveis. Apresentados como sais ácidos (cloridratos), tornam-se mais solúveis, com maior estabilidade em solução com pH de 5 a 6. Existem três características que interessam para uso clínico: a velocidade de ação, a potência e a duração.
O grau de dissociação influencia a distribuição e o início de ação do anestésico, uma vez que a velocidade de bloqueio guarda relação inversa ao grau de ionização. O grau de ionização, em condições normais de temperatura, depende do pKa próprio do anestésico e do pH do meio extracelular. Portanto, a adição de epinefrina (diminuição do pH pela presença de bissulfito de sódio) ou de bicarbonato de sódio (elevação do pH) levam a variações do pH, alterando a velocidade ação dos anestésicos locais. A primeira, com menor lipossolubilidade e a última, com maior lipossolubilidade. A potência do anestésico guarda relação direta com a lipossolubilidade do fármaco, enquanto que a duração de ação guarda relação direta com o grau de ligação protéica, estimada à partir daquela observada no plasma. A tabela 4 mostra as propriedades físico-químicas dos anestésicos locais mais usados.
Tabela 4: Propriedades físico-químicas dos anestésicos mais usados em anestesia espinhal.
Anestésico local Solubilidade lipídica pKa Ligação à proteínas Concentração (%) Bupivacaína ++++ 8,1 ++++ 0,5 Lidocaína ++ 7,8 ++ 5 Ropivacaína ++++ 8,1 ++++ 0,5 a 1 Tetracaína ++++ 8,2 +++ 0,5 a 1 Modificado de Tetzlaff, 1996
Os anestésicos locais agem sobre os componentes simpáticos, sensitivos e motores. O bloqueio simpático é obrigatório e o primeiro a se instalar. Sua extensão e intensidade são comparáveis qualquer que seja o anestésico empregado. Por outro lado, o grau e intensidade dos bloqueios motores e sensitivos variam de acordo com o fármaco utilizado. Esses fatores são mais importantes na técnica de anestesia epidural,
havendo menor interesse na anestesia subaracnóide. O que rege a escolha do anestésico local é essencialmente sua duração de ação. A tabela 5 apresenta as características clínicas e doses dos anestésicos locais, segundo sua baricidade.
Tabela 5: Características clínicas e doses dos anestésicos locais, segundo sua baricidade.
Anestésico local Dose em mg
L1 T10 T4 Duração do Bloqueio sem vc com vc Bupivacaína 0,5% Isobárica Hiperbárica 8 10-15 15-20 8 8-10 12-20 120-240 120-240 90-110 100-150 Lidocaína 5% Isobárica Hiperbárica 40-50 50-60 80-100 40-50 50-75 75-100 60-90 60-90 45-60 60-90 Tetracaína Hiperbárica 5 6-10 10-18 60-90 120-180 vc: vasoconstritor Modificado de Módulo, 2000
Lidocaína: Introduzida na prática clínica em 1945, foi o primeiro anestésico local do grupo amida a ser lançado. Desde então, alcançou grande popularidade, principalmente para uso em anestesia ambulatorial, devido ao rápido início de ação e dispersão completa em pouco mais de uma hora. É capaz de fornecer bloqueios motor e sensitivo profundos, que variam com a dose utilizada. Sua duração é influenciada pela baricidade e dose.
As preparações hiperbáricas em glicose a 7,5%, com concentrações do anestésico a 2 e 5% apresentam anestesia cirúrgica equivalente. Desde seu lançamento, as concentrações à 5% foram usadas com segurança. Continuar seu uso vem sendo avaliado amplamente por causa da identificação de sintomas neurológicos transitórios, devido a uma irritação radicular transitória e da ocorrência de síndrome de cauda equina, pela utilização de microcateteres.
As apresentações puras de lidocaína a 2% possuem densidade semelhante à do líquido céfalo-raquidiano, produzindo, ao uso espinhal, analgesia adequada e profundo bloqueio motor, com dispersão restrita ao local da punção.
Bupivacaína: Sua utilização na década de 60 mostrou ser eficaz e apresentar quase todas as características desejáveis de um anestésico local para uso espinhal. A adição de glicose a 8% à preparação de 0,5% do anestésico a torna hiperbárica, com densidade de 1,026 g / mL a 20° C. A solução pura de bupivacaína misturada em salina, usada para anestesia isobárica apresenta-se ligeiramente hipobárica, com densidade de 0,99832 a 37°C. Fato comprovado clinicamente pela diferença dos segmentos na dispersão cefálica, mantido o paciente em posição sentada por alguns minutos, comparando-se ao bloqueio em decúbito lateral.
A bupivacaína tem sido a alternativa a lidocaína mais estudada. Até o presente momento, em todos os estudos clínicos com o fármaco, o aparecimento de sintomas neurológicos transitórios é inferior a 1%. Pequenas doses surgem como alternativas para seu uso ambulatorial.
Ropivacaína: Lançada nos Estados Unidos em 1996, é uma agente lipossolúvel que guarda 50 a 60% da potência da bupivacaína espinhal. Possui estrutura química
