Ana Clara F L Duran
Doutoranda em Nutrição em Saúde Pública – FSP/USP Mestre em Ciências (Nutrição em Saúde Pública) – FSP/USP Nutricionista graduada pela USP
Risco cardiovascular
em pessoas vivendo
com HIV/Aids
na era da terapia
antirretroviral
O que é
Aids?
A síndrome da imunodeficiência adquirida
(Aids) é
a manifestação clínica (manifestação
de sinais,
sintomas e/ou resultados
laboratoriais que indiquem deficiência
imunológica) da infecção pelo vírus HIV.
História da Epidemia no Brasil
No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de Aids, em
1980, na região Sudeste
Até junho de 2007, já foram identificados cerca de 474 mil
casos da doença.
Principal forma de transmissão: heterossexual
Aumento do número de mulheres e de indivíduos maiores de
50 anos.
Epidemiologia
Mundo: 33,4 [31,1 – 35,8] milhões de pessoas vivem com
HIV/AIDS (PVHA), 47% são mulheres
2,7 milhões [2.4 – 3.0] de novas pessoas infectadas pelo HIV
em 2008 e 2 milhões de mortes por AIDS
Aumento de casos entre jovens (15-24 anos) e adultos
maiores de 50 anos
Maioria dos casos na Africa sub-saariana (22,4 milhões de
PVHA)
TOTAL 2.0 million [1.7 –2.4 million] 0.8 [<0.8 –0.8] 2.7 million [2.4 –3.0 million] 33.4 million [31.1 –35.8 million]
Adult & child deaths due to AIDS Adult prevalence
(15‒49) [%] Adults & children
newly infected with HIV Adults & children
living with HIV
Regional HIV and AIDS statistics and features, 2008
North America
Eastern Europe & Central Asia Latin America
South and South-East Asia Sub-Saharan Africa
Oceania
Western & Central Europe Caribbean
East Asia
Middle East & North Africa
23 000 [9100 – 55 000] 87 000 [72 000 – 110 000] 77 000 [66 000 – 89 000] 270 000 [220 000 – 310 000] 1.4 million [1.1 – 1.7 million] 110 000 [100 000 – 130 000] 0.7 [0.6 – 0.8] 0.6 [0.5 – 0.6] 0.3 [0.2 – 0.3] 5.2 [4.9 – 5.4] 55 000 [36 000 – 61 000] 170 000 [150 000 – 200 000] 280 000 [240 000 – 320 000] 1.9 million [1.6 – 2.2 million] 2000 [1100 – 3100] 13 000 [10 000 – 15 000] 12 000 [9300 – 14 000] 59 000 [46 000 – 71 000] 20 000 [15 000 – 25 000] 0.3 [<0.3 – 0.4] 1.0 [0.9 – 1.1] <0.1 [<0.1] 0.2 [<0.2 – 0.3] 3900 [ 2900 – 5100] 30 000 [23 000 – 35 000] 20 000 [16 000 – 24 000] 75 000 [58 000 – 88 000] 35 000 [24 000 – 46 000] 22.4 million [20.8 – 24.1 million] 1.4 million [1.2 – 1.6 million] 1.5 million [1.4 – 1.7 million] 2.0 million [1.8 – 2.2 million] 3.8 million [3.4 – 4.3 million] 59 000 [51 000 – 68 000] 850 000 [710 000 – 970 000] 240 000 [220 000 – 260 000] 850 000 [700 000 – 1.0 million] 310 000 [250 000 – 380 000] 0.4 [0.3 – 0.5] 0.3 [0.2 – 0.3] (UNAIDS 2009)
Tendências 1990–2008
Estimate High and low estimates
Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)
Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 40 30 20 10 0 Number (m illions ) 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 1.2 0.9 0.6 0.3 0 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 5 3 2 1 0 Number (m illions ) 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 5 3 2 1 0 Number (m illions ) 4 4 UNAIDS/WHO, 2009 %
Epidemiologia na América Latina
2 milhões [1,8-2,2 milhões] de PVHA na América Latina em
2008, sendo que em 2008 houve um aumento de 170 mil casos
Aumento do número de mulheres infectadas no Brasil,
Argentina, Uruguai e Peru.
Maioria de infectados por relação heterossexual, sendo que
as mulheres são comumente infectadas por seus parceiros/maridos.
PVHA na América Latina
Epidemiologia no Brasil
Estimativa de 730 mil [600 – 890 mil] 33 % estima-se ser mulheres
Prevalência de 0,6 % [0,5 – 0,8%] - mantida estável nos
últimos 10 anos
Estimativas de 620 mil indivíduos infectados pelo HIV Estado de São Paulo: 39 % do total
(SMS 2007)
1996: Política de distribuição universal de medicamentos
antirretrovirais
Queda da mortalidade Internações hospitalares
Qualidade de vida das PVH Sobrevida das PVHA
Novas demandas aos Serviços
Efeitos colaterais ao uso dos medicamentos
(Ministério da Saúde 2006)
Número estimado de mortes associadas à Aids com e sem TARV, 1996–2008. 2.5 2.0 1.5 0.5 1.0 3.0 0 Number (m il lions) Year 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 No antiretroviral therapy
At current levels of antiretroviral prophylaxis
Número de anos de vida ganhos devido
à TARV por região, 1996–2008
8 7 6 4 5 3 (millions) 2 1 Sub-Saharan Africa
Asia Caribbean Middle
East and North Africa Western Europe and North America Latin America Eastern Europe and Central Asia Oceania 0 7.2 million 2.3 million 1.4 million 590 000 73 000 40 000 49 000 7500 (UNAIDS 2009)
Sobrevida após TARV
A sobrevida média das PVHA no estado de São Paulo
passou de 4 meses em 1992-1996 para 50 meses em
1998-2001 (Kilsztajn et al., 2007).
Brasil tem sido elogiado mundialmente por ações
preventivas baseadas em evidências científicas (Okie,
2006)
Okie S (2006). Fighting HIV—lessons from Brazil. New England Journal of
Medicine, 354:1977–1981.
Kilsztajn S et al. (2007). Improvement in survival among symptomatic AIDS patients by exposure category in Sao Paulo. Journal of Acquired Immune Deficiency
Gasto anual total
em 2006 pelo
governo brasileiro
de 563,6 milhões
de dolares
(UNAIDS 2008 Report on the Global AIDS
TARV
TARV
ABACAVIR (ABC) AMPRENAVIR (APV) ATAZANAVIR (ATV) DARUNAVIR (DRV) DIDANOSINA (ddI) EFAVIRENZ (EFZ) ENFUVIRTIDA (T-20) ESTAVUDINA (d4T) ZIDOVUDINA (AZT) ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) FOSAMPRENAVIR (FPV) INDINAVIR (IDV) LAMIVUDINA (3TC) LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/r) NEVIRAPINA (NVP) RITONAVIR (RTV) SAQUINAVIR (SQV) TALIDOMIDA TENOFOVIR (TDF)Aproximadamente 181 mil pacientes estavam em tratamento com os antirretrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde em 2007
NOVAS
DEMANDAS: Risco
cardiovascular
AIDS
AIDS
doen
doen
ç
ç
a crônica e
a crônica e
potencialmente control
potencialmente control
á
á
vel
vel
NOVAS DEMANDAS PARA OS SERVI
NOVAS DEMANDAS PARA OS SERVI
Ç
Ç
OS DE
OS DE
SA
SA
Ú
Ú
DE
DE
NOVOS PROBLEMAS DE SA
NOVOS PROBLEMAS DE SA
Ú
Ú
DE
DE
Manejo contínuo da doença
Uso
prolongado de medicamentos
A má
adesão à
TARV:
desenvolvimento de resistência viral
falha da terapia e surgimento de cepas virais
multirresistentes
A terapia apresenta eficácia total quando a
adesão à
mesma inclua pelo menos 95%
das pílulas prescritas
(Nemes et al. 2004)
ADESÃO À
TARV
Nemes et al.
(2004): em estudo com 1972 brasileiros
sob TARV, encontraram uma taxa de adesão de 75%.
Pinheiro et al.
(2002): encontraram 57% de adesão à
TARV em estudo realizado no Sul do Brasil.
Bonolo et al.
(2005): em estudo
com 306 pacientes em
Belo Horizonte, encontraram uma taxa de adesão de
63%.
ADESÃO À
TARV
Esquema de medicamentos
Suporte social
Crença do paciente na eficácia do tratamento
Escolaridade
Tempo de terapia (Nemes et al. 2004)
Santos et al. (2005), em um estado transversal com
pacientes do AMCA –
HCFMUSP, encontrada
associação positiva entre a auto-percepção de
aumento de gordura em região central (abdômen,
peito) e má
adesão à
TARV.
Ammassari et al. (2002) em um estudo longitudinal,
LIPODISTROFIA
ALTERA
ALTERAÇÇÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÇÇÃO ÃO CORPORAL CORPORAL
Acúmulo de gordura
dorso-cervical supra-clavicular, mamária, abdominal. . Atrofia de gordura
face, membros, nádegas..LIPODISTROFIA
alterações metabólicas
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia,
resistência à
insulina e
acidose láctica
risco aumentado para a síndrome metabólica e aceleração
do processo aterosclerótico.
(Monier et al. 2004; Tien et al. 2006 )
Prevalência geral de 50%.
Entre brasileiros vivendo com HIV/AIDS, prevalência de
64% de relato de mudanças morfológicas.
Dados não publicados, encontramos prevalência de
Relações positivas com:
melhor escolaridade,
uso de antirretrovirais (inibidores de protease e
inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos),
má
qualidade das relações sociais e afetivas com
parceiros sexuais e amigos.
Maior freqüência entre mulheres, pacientes mais velhos e
entre pacientes com maior tempo de diagnóstico.
Encontramos 79,5% de autorrelato de mudanças
morfológicas (dados ainda não publicados)
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo autorrelato de mudanças morfológicas. São Paulo, 2008.
Total Masculino Feminino
n(%) n(%) n(%)
Qualquer mudança (ganho ou perda) 403 (79,5) 224 (76,5) 179 (83,6)†
Ganho de gordura corporal 300 (59,2) 165 (56,3) 135 (63,1)
Perda de massa muscular 277 (54,6) 154 (52,6) 123 (57,5)
Ambas as mudanças (ganho e perda) 174 (34,3) 95 (32,4) 79 (36,9)
† p<0,05
(Giudici, Duran, Jaime, 2009)
Tabela 3. Associação entre o consumo de fibras dietéticas e o autorrelato de ganho de gordura em região abdominal em pessoas vivendo com HIV/Aids. São Paulo, 2008.
Ganho de gordura em região abdominal
Total Masculino Feminino
Não Sim Não Sim Não Sim
Fibras dietéticas (g)* 26,69 (11,73)† 24,74 (10,54) 28,53 (12,09)† 25,64 (11,24) 23,76 (10,56) 23,65 (9,57)
† p<0,05; * Média (Desvio Padrão)
O consumo de fibras foi menor dentre aqueles que relataram ganho de gordura em região abdominal
Risco cardiovascular
CONTROVÉRSIAS
Associações com os inibidores de protease nos primeiros
estudos
Prevalencia de hiperlipidemia varia de 28 a 80% em
PVHA em TARV: hipetrigliceridemia (40-80%) e
colesterol total elevado (10-50%) (Stein et al., 2003;
Hajjar et al., 2005; Bozzete et al., 2003)
Aumento do risco relativo de infarto do miocardio de
26% por ano de exposição à
TARV (Friis-Moller et
Risco cardiovascular
Estudo com 215 PVHA em São Paulo (146 em TARV)
mostrou que os principais fatores de risco cardiovasculares foram tabagismo (27%), hipertensão (18%) e histórico familiar de aterosclerose.
O Colesterol total médio foi maior entre aqueles em TARV e
11% daqueles em TARV e 4% daqueles que nao faziam uso de TARV apresentaram um risco moderado a alto segundo o escore de risco de Framingham risk score and family history of atherosclerosis (40%). Sem diferenças significativas.
Não houve diferença significativa entre a prevalência de
sindrome metabólica entre os grupos com (13%) e sem TARV (12%).
Risco cardiovascular
Nos países desenvolvidos, observou-se uma redução de
aproximadamente 30% na prevalência de cardiomiopatia associada ao HIV, possivelmente relacionada à redução das infecções oportunistas e da miocardite.
Nos países onde a disponibilidade da TARV é limitada e o
impacto patogênico dos fatores nutricionais é significante, observou-se um aumento de 32% na prevalência de
cardiomiopatia e uma alta taxa de mortalidade relacionada com a insuficiência cardíaca congestiva
.
Síndrome metabólica:
novas perspectivas
Entre 471 PVHA em coorte mais recente,
prevalência de 25% de síndrome metabólica,
muito parecida com a prevalência da
população americana (26%).
(MONDY et al. Clin Infect Dis. 2007;44(5):726-34.
Associações mais fortes
fatores de risco
cardiovasculares
tradicionais
circunferência de cintura aumentada níveis alterados de lipoproteínas
séricas Diabetes
Estudos mais recentes têm mostrado interações mais
complexas entre a TARV, a infecção pelo HIV e outros riscos epidemiológicos e imunológicos para a determinação de um risco cardiovascular prematuro.
As drogas mais modernas têm levado a um menor aumento
de dislipidemia, hiperglicemia e lipodistrofia.
A escolha e o manejo adequados da TARV aliados ao
combate aos fatores de risco cardiovasculares clássicos têm contribuido com o controle dos riscos cardiovasculares no longo prazo.
(Mondy & Tebas. Annu Rev Med. 2007;58:141-55.)
Estado nutricional
Estado nutricional
No Brasil:
31% sobrepeso
4% baixo peso
Estudo com 321 PVHA nos Estados Unidos:
40% sobrepeso e 13% obesidade entre os
homens
34% sobrepeso e 29% obesidade entre as
mulheres
Prevalência de Obesidade (IMC)
Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal
em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7 (1): 65-72.
2 , 3 7 , 7 6 9 5 5 , 8 2 5 , 1 2 6 , 9 3 , 5 9 , 6 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 B a i x o p e s o N o r m a l P r é -o b e s i d a d e O b e s i d a d e H o m e n s M u l h e r e s
Prevalência de Obesidade abdominal (C. cintura)
Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade
abdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7
(1): 65-72. 9 3 , 5 6 7 , 3 6 , 4 3 2 , 7 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 N o r m a l A c ú m u l o d e g o r d u r a H o m e n s M u l h e r e s
Duran et al. Int J STD &
(Hendricks et al.2003, Hendricks et al. 2006)
Dieta pobre em fibras em PVHA nos EUA
Deposição de gordura abdominal
IMC elevado Alto consumo de gordura saturada
Em brasileiros vivendo com HIV/AIDS, foi mostrado que um aumento em 10 g no consumo de CHO levou a uma queda em 7% no risco de deposição de gordura. Entre PVHA nos EUA, um aumento de 5 gramas no consumo de fibras esteve associado à redução em 14% na área sobre a curva glicêmica. Entre 356 indivíduos HIV‐positivo, o consumo de gordura saturada, total e colesterol foi maior do que entre seus pares não‐infectados, 76% estavam acima das recomendações para consumo de gordura saturada. O consumo de fibras foi menor neste mesmo grupo. (
Estudo com PVHA – 18 – 60 anos
64,3% com dieta que necessitava de melhoras BHEI = 68,3 (DP=14,9)
Escores baixos para FLV, leite e derivados e fibras Escores altos para carnes, gordura total e colesterol
Qualidade da dieta
Estudo com 508 adultos vivendo com HIV/Aids em TARV
há pelo menos 3 meses na Rede Municipal DST/Aids de São Paulo
42 % mulheres
Idade média = 41,7 anos (DP=7,9)
Média de 8,3 anos de escolaridade (DP=3,7). 34% com IMC ≥ 25 kg/m²
Tempo médio de soropositividade = 6,6 anos (DP=4,4) Tempo médio de TARV= 5,1 anos (DP=3,3)
Table 2. Diet quality of adults living with HIV/AIDS according to body mass index. São Paulo. 2008.
BMI*
p‡
Total < 25 ≥ 25
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
Grains 6.6 (2.7) 7.1 (2.6) 5.9 (2.6) <0.001b
Vegetables 5.8 (3.3) 5.7 (3.3) 6.0 (3.2) 0.308b
Fruits 3.8 (3.9) 3.8 (3.9) 3.9 (3.8) 0.520b
Dairy products 3.6 (3.2) 3.6 (3.2) 3.8 (3.3) 0.745b
Beans 5.9 (4.0) 6.3 (3.9) 5.0 (4.0) <0.001b
Meats and eggs 8.7 (2.5) 8.8 (2.4) 8.6 (2.5) 0.373b
Total fat 8.6 (2.7) 8.7 (2.5) 8.4 (2.7) 0.019b
Cholesterol 6.8 (4.3) 6.9 (4.2) 6.3 (4.4) 0.114b
Sodium 4.5 (4.0) 4.4 (3.9) 4.4 (4.0) 0.727b
Variety 7.5 (3.3) 7.6 (3.3) 7.5 (3.2) 0.675b
Total HEI-a 61.9 (11.7) 63.2 (11.5) 59.9 (11.4) 0.003a
* Body mass index (kg/m²)
Considerações finais
PVHA parecem apresentar os mesmos fatores de risco
clássicos para doenças cardiovasculares (tabagismo,
obesidade, dieta inadequada, rica em gordura saturada e pobre em frutas, legumes e verduras, dislipidemia) do que aqueles encontrados na população em geral
Maior exposição aos antirretrovirais, aliados a uma maior
sobrevida, que também leva a uma maior exposição ao ambiente propício ao desenvolvimento de doenças
