Cuidados paliativos em
pacientes com tumor de cabeça
e pescoço
I Encontro de Disfagia –Cuidados Paliativos
LICA ARAKAWA-SUGUENO
Pacientes com tumor em cabeça e pescoço
O câncer, a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, de modo isolado ou combinado, causam alterações funcionais.
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - IOT
CÂNCER
CIRURGIA
Queixas pré tratamento oncológico
Estudo nacional – Hospital das Clínicas da FMUSP
673 protocolos de captação consecutiva de
pacientes internados com carcinoma epidermóide
de cabeça e pescoço.
Araújo et al.,2008
• Anamnese
• Avaliação funcional clínica e instrumental
• Orientação sobre as possíveis sequelas funcionais
• Orientação sobre a proposta de reabilitação durante (RDT e QT) ou após tratamento
• Informar sobre momentos de intervenção • Informar sobre tipo de intervenção • Informar sobre alternativas de reabilitação • Influencia no prognóstico
• Adaptação ou compensação inadequada prévia ao tratamento deve ser considerada como fator negativo no prognóstico da reabilitação funcional.
Intervenção fonoaudiológica em CCP ideal:
antes, durante e após tratamento
• Terapia durante e após radio e quimioterapia
• Terapia no pós-operatório recente em leito
• Terapia no pós-operatório tardio
• Encaminhamentos para equipe multiprofissional:
Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, Médicos
• Discussão sobre outros exames funcionais: Endoscopia
digestiva alta, manometria, eletromiografia profunda,
nasofibrolaringoscopia, entre outros
Antes, durante e após tratamento
Parâmetros para determinar da eficácia terapêutica
Protocolos de avaliação clínica
Instrumentos para exames funcionais
Protocolo de qualidade de vida
Protocolo de auto-avaliação
Gerenciamento da deglutição envolvendo
quadro geral a longo prazo
Nutrição e Hidratação
Complicação pulmonar
• Via de alimentação • Comunicação • Complicações Sinais vitais • Postura/posicionamento • Audição, compreensão
Intervenção fonoaudiológica
Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar
Adaptação da comunicação, visando a uma maior integracao social e
familiar
Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a
pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada
Carrara–Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.
Intervenção fonoaudiológica
Adequação postural
Mudança para consistências facilitadoras e seguras
Espessar líquidos
Sólidos mais macios
Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutição
Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da
(re)adaptacao da linguagem oral como também no estabelecimento de uma comunicacao efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade de vida e melhora na interrelacao deste com seus familiares e equipe.
Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009
Escalas de performance
Escalas de performance PPS
British Columbia 1996, revista em 2001
ASHA-NOMS National Outcome Measurements System
Functional Communication Measures – FCMs DYSPHAGIA 1. O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e
hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM). 2. O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e
hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máximo e consistente de pistas, somente em terapia. Método alternativo de alimentação é necessário.
3. Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de restrição máxima da dieta. 4. A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as
estratégias compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral.
5. A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto-monitorar. Toda nutrição e hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição. 6. A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente
necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).
7. A habilidade do individuo de se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.
ASHA-NOMS National Outcome Measurements System
Functional Communication Measures – FCMs DYSPHAGIA RESUMO LIVRE
1. Nada VO, dependente de VA exclusiva.
2. Treino de VO restrita e assistida por fonoaudiólogo, dependente de VA.
3. VO parcial liberado com estratégias de segurança para deglutição. VA
parcial.
4. VO liberada com estratégias de segurança para deglutição.
Possibilidade de não usar VA.
5. VO exclusiva. Exige uso parcial de estratégias de segurança para
deglutição e depende de supervisão.
6. VO exclusiva. Independente. Pode fazer uso de estratégias ou ter
restrições específicas para algumas consistências.
7. VO exclusiva. Deglutição funcional.
Considerar Disfagia e Intubação Orotraqueal - IOT
Tolep et al., 1996; Kunigk e Chehter, 2007; Padovani et al., 2008; Camargo, 2010
Há impacto da intubação (ou entubação) orotraqueal eletiva prolongada
ou por complicação na deglutição
Alteração na relação inspiração-expiração no processo da deglutição
Laringoscopia alterada
Alteração na fase oral e faríngea da deglutição Risco aumentado para penetração e aspiração
IOT quase sempre tem relação com outros fatores como causa da
Não há evidência de disfagia em pacientes traqueostomizados somente pelo uso da traqueostomia
Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April Terk AR; Leder SB; Burrell MI
Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr.
Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.
Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April Terk AR; Leder SB; Burrell MI
Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr.
Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.
Considerar impacto da sonda de alimentação
O uso da sonda via nasal reduz percepção de olfato
Fase antecipatória
Uso prolongado da sonda nasogástrica ou nasoenteral
Reduz sensibilidade
Aumenta risco de refluxo gastresofágico
Aumenta risco de estenose esofágica
Reduz peristalse faríngea e esofágica
Impede adequada passagem de dieta durante treino parcial de via oral A GTTO tem relação com período mais prolongado de disfagia e necessidade de
dilatação esofágica.
A GTTO pode ser uma abordagem agressiva e sua indicação pode causar dependência.
Mekhail TM et al., Cancer;91(9):1785-90, 2001 May 1. McLaughlin BT et al., Laryngoscope;120(1):71-5, 2010 Jan. Corry J et al., Head Neck;31(7):867-76, 2009 Jul.
Considerar refluxo gastresofágico
Edema em hipofaringe e laringe
Souza, 2007
Linfedema facial
O edema e o linfedema são disfunções crônicas caracterizadas pelo acúmulo de macromoléculas no espaço intersticial devido à
Susan London, Elsevier Global Medical News, 2012 Paciente com câncer de CP
SEM linfedema facial
Jie Deng, PhD, RN, OCN
Paciente com câncer de CP COM linfedema facial
Jie Deng, PhD, RN, OCN
Linfedema facial
Laringectomia parcial vertical
Laringectomia parcial horizontal supraglótica
Laringectomia supracricóidea
Fonação com prótese traqueoesofágica
RESSECÇÃO DE LÁBIO
Ressecção de lábio
Ressecção de palato duro e mole
Paralisia Facial periférica
Radioterapia e Quimioterapia
Edema, fibrose, trismo, odinofagia e xerostomia (93%) causadas pela radioterapia interferem diretamente na fonação, fala, deglutição e respiração.
Os efeitos da quimioterapia com influência direta nas funções de atuação fonoaudiológica são pouco conhecidos no câncer de cabeça e pescoço.
A mucosite, a desidratação e a fraqueza geral certamente influenciam nos aspectos funcionais.
Impactos funcionais da radioquimioterapia
Miller et al., 1990; Salvajoli e Silva, 2006; Chu e Devita, 2002; Dirix et al., 2008.
Disfagia após Radioterapia e Quimioterapia
• Estudo prospectivo: Pré tratamento, 3 e 12 após Radioquimioterapia
• 48 pacientes
• Videofluoroscopia
• Pré-tratamento
• Disfunções relacionadas à presença do tumor
• Pós 3 meses
• Redução na retração de base de língua • Atraso na ação esfinctérica laríngea vestibular • Redução na elevação laríngea
• Após 12 meses
• Deglutição manteve as alterações presentes após 3 meses • Aumento no tempo do processo de deglutição total
• apenas após introdução da associação de QT
Logemann JA; Pauloski BR; Rademaker AW; Lazarus CL; Gaziano J; Stachowiak L; Newman L; MacCracken E; Santa D; Mittal B Head Neck;30(2):148-58, 2008
Estenose após radioterapia
• 222 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados por cirurgia
seguida de radioterapia com queixa de disfagia prolongada.
Pacientes livres de doença oncológica no momento do exame
• Videofluoroscopia e endoscopia digestiva alta
• 16 pacientes com estenose faríngea • 8 pacientes com estenose esofágica
• Número de dilatações variou para melhorar a função da deglutição
1 (n=12) 2 (n=4) 3 (n=3) 4 (n=3)
5 e 6 (n=1) Nguyen NP; Smith HJ; Moltz CC; Frank C; Millar C; Dutta S; Lee H; North D; Karlsson U; Vos P; Nguyen LM; Sallah S J Otolaryngol Head Neck Surg;37(2):219-24, 2008 Apr.
Mendelsohn e Masako
Hidratação (água quando possível e inalação com soro fisiológico) Orientação de uso de saliva artificial e higiene oral
Abertura de boca - Trismo
Samlan e Webster, 2002; Kendall et al., 2000; Kotz et al., 2004; Mittal et al., 2003; Veis et al., 2000; Lazarus et al., 1996; Logemann et al., 2008; Barros, 2007; Carroll et al.,2008 . 60 mm 35 mm 51mm 33 mm 44,75 mm 0 10 20 30 40
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Pós Média Pós
10 sessões frequência semanal
