Nutrição parenteral no adulto

Nutrição parenteral no

adulto

Dra. Maysa Penteado Guimarães

Médica Clínica Geral e Nutróloga pela ABRAN

Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela SBNPE Membro do corpo clínico do IMeN – Instituto de

Metabolismo e Nutrição

Desnutrição

Desnutrição

Desnutrição

A doença mais prevalente em hospitais

A prevalência da desnutrição aumenta, à medida que aumenta o tempo de

internação

Maior mortalidade e tempo de internação: relação direta com a desnutrição ou risco

nutricional

IBRANUTRI

• Estudo brasileiro • 4000 pacientes

• Prevalência de desnutrição de 48,1% • Sendo que 12,6% desnutrição grave

W aitzberg D L, Caiaffa W T,Correia M I. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI). Braz J Clin Nutr 1999;14:124 -134

Desnutrição multifatorial

• Doença – Síndromes consuptivas • Hipermetabolismo • Tratamento – QT/ RT – Intervenções cirúrgicas

• Aspectos sócio-econômicos prévios à internação

• Jejum prolongado

Desnutrição multifatorial

• Doença – Síndromes consuptivas • Hipermetabolismo • Tratamento – QT/ RT – Intervenções cirúrgicas

• Aspectos sócio-econômicos prévios à internação

• Jejum prolongado

Pior prognóstico com oferta

calórica inadequada

 Estudo prospectivo observacional

 TI em UTI > 5 dias

 N = 48, 11 ± 8 dias de VM, TI em UTI = 15 ± 9 dias

 Mortalidade em 30 dias = 38%

 Início da NE = 3,1 ± 2,2 dias

 Balanço calórico = - 12.600 ± 10.520 Kcal

 Conclusões:

 Balanço calórico negativo se correlaciona com pior prognóstico  Aumento de complicações infecciosas

Villet S, et al Hypocaloric Feeding in the ICU Clinical Nutrition 24:205-209, 2005

Balanço calórico,

quando negativo:

Em pacientes graves:

• aumenta as complicações

infecciosas e não infecciosas • maior tempo de VM e tempo de internação (hospitalar e UTI)

Villet, 2005

Quanto maior o balanço calórico negativo, principalmente acima de 5000 calorias na primeira semana de TN em pacientes graves, maior morbi-mortalidade.

Rosenfeld, 2009

A nutrição parenteral é uma terapia importante na tentativa de assegurar uma oferta

História

• 1966 – Dudrick: glicose hiperosmolar e hidrolisado de proteína em cães

• Hiperalimentação sem lipídeos

Surgery; 64:134-142., 1968 Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HS, Rhoads JE.

História

• 1966 – Dudrick: glicose hiperosmolar e hidrolisado de proteína em cães.

Hiperalimentação sem lipídeos

• Manutenção do estado nutricional, crescimento e desenvolvimento por período prolongado

História

• 1967 – Bishop: hospital pediátrico da Filadélfia

• Por 22 meses uma criança, com atresia maciça do intestinal delgado, foi mantida com NPT exclusiva

• Marco inicial para a aplicabilidade segura da nutrição parenteral total

Legislação

• 1998: Portaria 272/MS/SNVS

• Definição:

Solução ou emulsão composta de carboidratos, aminoácidos, lipídios,

vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou

Objetivo

• Fornecer os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes que possuem a via gastrointestinal

impossibilitada de ser utilizada em razão de causas anatômicas, infecciosas ou

metabólicas e como parte da terapêutica em certas doenças que necessitem de

Objetivo

• Fornecer os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes que possuem a via gastrointestinal

impossibilitada de ser utilizada em razão de causas anatômicas, infecciosas ou

metabólicas e como parte da terapêutica

em certas doenças que necessitem de repouso intestinal e/ou pancreático

Indicações

 Trato gastro-intestinal não funcionante

 Necessidade de repouso intestinal ou má-absorção ◦ Pancreatite aguda

◦ Peritonite

◦ Obstrução intestinal ◦ Fístulas de alto débito ◦ Vômitos/Diarréia

◦ Síndrome do intestino curto  Pré-operatório

◦ Desnutrição com perda de peso > 15% do peso habitual

Contra-indicações

 Capacidade de consumir e absorver nutrientes via oral ou

via enteral

 Instabilidade hemodinâmica

 Disfunção hepática importante

 Hipertrigliceridemia/Hiperlipidemia

Vantagens

Oferta fácil Prescrito = Infundido Sem necessidade de TGI funcionante

Desvantangens

Atrofia Intestinal (GALT, mucosa) Metabólicas (hiperglicemia) Imunossupressão Desequilíbrio (AA, Lipídeos)  Trombose Venosa

Tipos de NP

• Tempo de utilização e osmolaridade da solução

• Periférica: baixa concentração de nutrientes maior volume

sem desnutrição grave tempo < 7 dias

Tipos de NP

• Tempo de utilização e osmolaridade da solução

• Central: alta concentração de nutrientes menor volume

pode ser indicada se desnutrição grave tempo mais prolongado

Componentes

Macronutrientes Cho, ptn, lip

Micronutrientes

Oligoelementos (Selênio e Zinco) Polivitamínicos

Componentes

Macronutrientes • Carboidratos: 50% OC

• Proteínas: 20% OC • Lipídeos: 30% OC

Carboidratos

• O mais usado é a glicose anidra (3,75Kcal/g).

• A concentração varia de 2,5 a 70%.

• A glicose é o componente da NP que mais altera a osmolaridade da solução.

Carboidratos

Faixa etária Recomendação

Adultos normais Máx: 7g/kg/d

Pacientes acamados estáveis Máx: 7mg/kg/min

Proteínas

• Proteínas: geralmente tem um mix completo de aminoácidos em uma concentração de 8 a 10%. Existem soluções específicas para

determinados casos.

• Ótima razão para síntese protéica: essenciais 40 a 50% e não essenciais 50 a 60%

Proteínas

• AA essenciais com histidina

• AA ramificados (Fisher) 4 e 8% • AA totais 10%

• AA totais 10% com taurina

Proteínas

• Quantidade de nitrogênio

Proteínas

• Quantidade de nitrogênio • 1 g ptn tem 16% de N

• Exemplo: 100g de ptn  16g de N • Relação cal não proteicas/gN

Proteínas

• Quantidade de nitrogênio • 1 g ptn tem 16% de N

• Exemplo: 100g de ptn  16g de N • Relação cal não proteicas/gN

Proteínas

• Quantidade de nitrogênio • 1 g ptn tem 16% de N

• Exemplo: 100g de ptn  16g de N • Relação cal não proteicas/gN

Proteínas

• Quantidade de nitrogênio • 1 g ptn tem 16% de N

• Exemplo: 100g de ptn  16g de N • Relação cal não proteicas/gN

Demanda de Nitrogênio

GRUPO PACIENTES

Normal Baseada em estudos com pacientes _{normais ou ambulatoriais}

Moderada Pacientes hospitalizados em cirurgias eletivas, câncer, doença inflamatória intestinal.

Relação Gasto Energético/Nitrogênio de acordo com grupos de pacientes

Atender à demanda de Calorias/Nitrogênio está baseada em evidência clínica

Trauma/Queimados

Sepsis

Oncologia

Doencas Inflamatorias Intestinais (DII) ex. Crohn Cirurgia Demanda de N2 elevada Demanda de N2 moderada Demanda de N2 normal

Lipídeos

• é mais que um simples nutriente que fornece energia

• considerado um nutriente específico

capaz de: modular a resposta - inflamatória

- imunológica - metabólica

Lipídeos

Faixa etária/situação Dose recomendada

Adultos  ou = 2,5 g/kg

Lipídeos

• Saturados: Sem ligações duplas na cadeia Ex: Ácido palmítico

• Monoinsaturados: Apenas uma ligação dupla na cadeia

Ex: Ácido oléico

• Polinsaturados: Duas ou mais ligações duplas na cadeia

Óleo de soja

• Rica em ác. graxos poli insaturados de cadeia longa

• Fonte de ác. graxos essenciais

• Participa da síntese de eicosanóides • EL mais usada no mundo

TCM

• Rápido clareamento plasmático • Facilita esvaziamento gástrico

• Fonte energética facilmente disponível • Menor peroxidação

• Efeito anti-inflamatório adicional

Óleo de oliva

• Menos suceptível à peroxidação • Efeito imunológico neutro

Óleo de peixe

• Vantagem: efeito anti-inflamatório do w3

• Atenção: excesso de w3 ou w6 na NPT pode causar imunossupressão

• Uma boa resposta imunológica depende de uma boa relação w6:w3  2:1 a 4:1

1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.

2. Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446.

3. Hayashi N, et al. JPEN. 1998;22(6):363-367.

4. Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006;30(4): 351-367.

5. Grimm H, et al. JPEN. 1994;18(5):417-421.

Ω-3

Ω-6

Ω-9

• PUFA primário no óleo

de peixe (EPA, DHA e ác. a-linolenico)1

• Efeito

antiinflamatório2,3 _e

imunossupressivo4,5 _é

dose -dependente

• Alvo para oxidação

(múltiplas duplas ligações)6

• PUFA primário no óleo

de soja (ác. linoleico)1

• Pro-inflamatório4,7 e

immunosuppressor4,7,8

• Alvo para oxidação

(multiplas duplas ligações)6

• MUFA primário no óleo

de oliva (ác. oleico)1 • Dá suporte a resposta inflamatória intrínsica normal do hospedeiro9-11 • Menos propensa a oxidação (1 dupla ligação)6

6. Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.

7. Furukawa K, et al. Nutrition. 2002;18(3):235-240.

8. Battistella FD, et al. J Trauma. 1997;43(1):52-58.

9. Granato D, et al. JPEN. 2000;24(2):113-118.

10. Buenestado A, et al. JPEN. 2006;30(4):286-296.

11. Cury-Boaventura MF, et al. Life Sci. 2006;78(13):1448-1456.

PUFA, polyunsaturated fatty acid; EPA, eicosapentaenoic acid; DHA, docosahexaenoic acid; MUFA, monounsaturated fatty acid.

Conclusão

A nutrição parenteral é benéfica quando bem indicada e acompanhada Não é uma simples

dieta. Faz parte da terapêutica clínica para recuperação do organismo Quando bem monitorada, a segurança está bem estabelecida

Obrigada!

Etiologia Potencial da Imunossupressão Sistêmica Induzida pela NPT

• Oferta calórica excessiva

• Hiperglicemia

• Esteatose Hepática

• Excesso TCL IV

• Disfunção do SRE

• Excesso PGE₂

• Alteração da função de macrófagos

• Menor relação de oferta de AA

• Sem glutamina

• TGI em desuso

• Atrofia de mucosa intestinal

• Atrofia GALT

Jeejeebhoy KN, Am J Clin Nutr 2001

• Disfunção intestinal, doença crítica, pancreatite, doença

inflamatória intestinal, trauma e sepse - É salvadora!

• NPT não causa atrofia intestinal ou translocação bacteriana

em humanos.

• O excesso de nutrientes aumenta as complicações -

especialmente na sepse.

• NPT sob os cuidados de EMTN não causa mais complicações do

que a NET.

• Os perigos da NPT são exagerados.

• NPT é benéfica no tratamento da desnutrição, mas não cura

todas as doenças.

• NPT é uma alternativa tão eficaz quanto a NET, quando o risco

de desnutrição existe e a NET não é tolerada.

Total parenteral nutrition: potion or

poison?