COMPARAÇÃO DO SANGRAMENTO PÓS-OPERATÓRIO ENTRE A CIRURGIA ASSISTIDA POR COMPUTADOR E A CONVENCIONAL NA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

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Arq. Bras. Med. Naval, Rio de Janeiro, 71 (1): 52-56

COMPARAÇÃO DO SANGRAMENTO

PÓS-OPERATÓRIO ENTRE A CIRURGIA ASSISTIDA

POR COMPUTADOR E A CONVENCIONAL NA

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

Anderson Antonio da Costa¹

CMG (Md) Claudio Luis da S. Fraga2

1o_{Ten (RM2-Md) Daniel Guinim Macedo³}

Felipe Campos da Costa Rabello Cabral4

RESUMO

Na artroplastia total do joelho (ATJ), há uma perda sanguínea considerável que aumenta as taxas de morbimortalidade.2 _Alguns

métodos auxiliam na redução do sangramento per e pós-operatório, e a cirurgia assistida por computador minimiza as perdas san-guíneas pós-operatórias. Objetivo: Avaliar, comparando à técnica convencional, a diminuição do sangramento pós-operatório em pa-cientes submetidos à artroplastia total do joelho assistida por computador. Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo da perda sanguínea pós-operatória em 48 pacientes submetidos à artroplastia total do joelho divididos em dois grupos: um grupo submetido à cirurgia assistida por computador e outro ao procedimento convencional. Utilizamos como parâmetro de avaliação o volume sanguíneo contido no dreno de sucção a vácuo e a diminuição nos níveis de hemoglobina. Ambos os procedimentos foram realizados pelo mes-mo cirurgião, na mesma instituição, com a mesma abordagem cirúrgica. A única diferença entre as técnicas empregadas foi o uso dos guias intramedulares femoral e tibial para alinhamento dos componentes na cirurgia convencional e o uso de pinos ósseos para adap-tação dos sensores na técnica assistida por computador. Resultados: A drenagem média observada foi de 706 ml no grupo assistido por computador, e 1.047 ml no grupo convencional. A diferença entre os grupos (341 ml) foi considerada estatisticamente significante (p = 0,0005). A diminuição média nos níveis de hemoglobina foi de 2,3 g∕dl no grupo assistido por computador e de 3,2 g∕dl no grupo convencional, apresentando uma diferença de 0.9 g/dl entre as médias, também considerada estatisticamente significante (p = 0,0007). Conclusão: Na artroplastia total do joelho assistida por computador, houve uma redução no volume da drenagem sanguínea e menor queda nos níveis de hemoglobina no pós-operatório comparada à abordagem cirúrgica convencional, comprovada estatisticamente.

Palavras-chave: perda sanguínea pós-operatória/cirurgia; artroplastia do joelho/métodos; cirurgia assistida por computador; joelho/cirurgia; ortopedia/métodos.

INTRODUÇÃO

A osteoartrose do joelho é uma doença degenerativa, cuja prevalência está crescendo, devido a um aumento da expectativa de vida. A artroplastia total do joelho (ATJ) tem como principal indicação o alívio da dor, possibilitando a correção do alinhamento e, em alguns casos, melhora do arco de movimento e da marcha.1

Na ATJ há uma perda sanguínea considerável que aumenta as taxas de morbimortalidade.2_{Alguns métodos auxiliam na}

redu-ção do sangramento per e pós-operatório, como o uso do manguito pneumático,3_{cirurgias minimamente invasivas e substâncias}

antifibrinolíticas.4

Com a incorporação de novas tecnologias na prática médica, existe a cirurgia assistida por computador para realização de alguns procedimentos ortopédicos, entre eles a ATJ. Nosso artigo objetiva avaliar se a cirurgia assistida por computador contribui para a re-dução do sangramento.

Recebido em 12/4/2010

Aceito para publicação em 18/5/2010

1_{Médico Assistente da Clínica de Traumato-Ortopedia do Hospital Naval Marcílio Dias, Encarregado do Grupo de Joelho da Clínica de Traumato-Ortopedia}

do Hospital Naval Marcílio Dias e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

2_{Chefe da Clínica de Traumato-Ortopedia do Hospital Naval Marcílio Dias.}

3_{Médico Assistente da Clínica de Traumato-Ortopedia do Hospital Naval Marcílio Dias.}

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PACIENTES E MÉTODOS

Avaliamos retrospectivamente os prontuários de 70 pacientes submetidos à ATJ no Hospital Naval Marcílio Dias, entre o período de março de 2005 a julho de 2007. Todos os pacientes foram sub-metidos a uma rotina pré-operatória, que consiste na avaliação clíni-ca pelo cirurgião, clíni-cardiologista e anestesista, além da realização de exames pré-operatórios (com dosagem dos níveis de hemoglobina sanguínea).

No pós-operatório, todos os pacientes são encaminhados a uma unidade de cuidados semi-intensivos, onde se realiza a medida do volume drenado no pós-operatório imediato, primeiro e segundo dias. Após 48 horas, é retirado o dreno de sucção e solicitado hemo-grama de controle. Realizamos em todos os pacientes a profilaxia da trombose venosa profunda com uso de heparina de baixo peso mo-lecular na dose de 40 mg subcutânea iniciada no primeiro dia pós-operatório e mantida diariamente até o décimo dia de pós-pós-operatório. Avaliamos as perdas sanguíneas através do volume sanguíneo drenado, nas primeiras 48 horas, e a diferença dos níveis de hemo-globina (Hb) calculada pela seguinte fórmula: hemohemo-globina pré-ope-ratória subtraída da hemoglobina pós-opepré-ope-ratória.

Incluímos neste artigo, apenas pacientes com osteoartrose pri-mária do joelho.

Estabelecemos como critérios de exclusão a ausência de infor-mações adequadas no prontuário (falta do registro do volume dre-nado e/ou ausência de exames pré e pós-operatórios); os pacientes

que tiveram o dreno retirado antes de completar 48 horas; os porta-dores de doenças hematológicas; os medicados com anticoagulan-tes e os submetidos à artroplastia de revisão.

Foram descartados do estudo 22 pacientes, por não se enqua-drarem nos critérios acima descritos. Os 48 restantes foram divididos conforme o tipo de procedimento. No grupo A: cirurgia convencional – 22 pacientes (Tabela 1) e, no grupo B: a cirurgia assistida por com-putador – 26 pacientes (Tabela 2).

Caso Iniciais Sexo Idade Hb pré Hb

pós Hb drenadoVol. isquemiaΔt

1 MWA F 72 13,9 11,4 2,5 630 98 2 ASO F 66 13,7 10,2 3,5 1.080 90 3 JAO M 68 13,8 10,4 3,4 850 110 4 OLM F 72 12,5 9,4 3,1 1.070 87 5 ECL M 66 14,5 11,6 2,9 1.230 89 6 OMM F 68 13,4 10,5 2,9 960 105 7 MAS F 80 12,5 8,2 4,3 1.720 109 8 CSS F 68 13,7 10,8 2,9 1.250 112 9 GFS M 68 14,9 12,9 2 890 114 10 TMG F 66 13,3 9,9 3,4 870 97 11 JBM F 79 13,2 11,2 2 950 99 12 GFS M 68 14,9 10,9 4 1.600 108 13 VAA F 65 14,4 12 2,4 680 79 14 MVE F 77 13,9 10,8 3,1 500 83 15 DBM M 74 14,2 10,6 3,6 1.320 86 16 TJO F 74 12,5 8,7 3,8 1.450 88 17 IBB F 65 13,5 9,5 4 1.540 97 18 MMS M 60 12,1 9,8 2,3 650 79 19 NAD F 70 13,4 10,6 2,8 890 110 20 SMS F 73 12,4 8,3 4,1 1.100 115 21 CRD M 70 14,1 9,7 4,4 1.120 101 22 MMA F 65 14,7 11,9 2,8 680 92

M: masculino; F: feminino; Idade: idade em anos; Hb pré: hemoglobina pré-operatória (g/dl); Hb pós: hemoglobina pós-pré-operatória (g/dl);

Hb: diminuição dos níveis de hemoglobina (g/dl); Vol. drenado: volume sanguíneo drenado pelo dreno de sucção; t isquemia: tempo de isquemia. Tabela 1: Casuística dos pacientes do grupo convencional segundo número de ordem, iniciais, sexo, idade, valores de hemoglobina pré e pós-operatória, diminuição nos valores de hemoglobina, volume drenado e tempo de isquemia

M: masculino; F: feminino; Idade: idade em anos; Hb pré: hemoglobina pré-operatória (g/dl); Hb pós: hemoglobina pós-operatória (g/dl); Hb: diminuição dos níveis de hemoglobina (g/dl); Vol. drenado: volume sanguíneo drenado pelo dreno de sucção; t isquemia: tempo de isquemia.

Caso Iniciais Sexo Idade Hb pré Hb pós Hb Vol.

drenado t isquemia 1 OKP F 71 12,6 10,2 2,4 1.030 160 2 IBH F 71 13,2 12,5 0,7 390 140 3 TJO F 74 13,6 12,2 1,4 550 154 4 JRS M 72 14,3 13,5 0,8 360 118 5 VRS M 73 14,7 12,1 2,6 530 125 6 NAD F 69 13,8 10,6 3,2 600 140 7 MMI F 63 14,1 9,5 4,6 1.040 129 8 ELS M 72 12,9 11,4 1,5 650 115 9 JPC M 73 15,2 12,7 2,5 1.300 137 10 MDN F 67 12,8 11,5 1,3 700 148 11 OGR F 60 13,3 10.1 3,2 650 143 12 AMC F 76 12,5 11,7 0,8 400 128 13 MVP F 75 11,2 9,4 1,8 580 125 14 JGO M 70 14,1 12,3 1,8 600 135 15 MVE F 78 12,3 10,8 1,5 700 122 16 DFA M 66 14,2 12,1 2,1 700 133 17 ISW M 69 15,6 12,1 3,5 850 128 18 ERS F 72 13,7 10,2 3,5 950 122 19 EMS M 66 14,9 13,1 1,8 720 170 20 JDC F 72 12,9 9,2 3,7 530 134 21 VBS F 67 13,9 11,7 2,2 320 129 22 OPC F 68 13,3 10,6 2,7 1.200 121 23 CRM M 70 14,1 12,4 1,7 430 162 24 TTS F 74 14,2 11,2 3 620 133 25 EDR F 57 11,4 9,4 2 600 145 26 UFG M 69 13,3 10,2 3,1 1.350 122

Tabela 2: Casuística dos pacientes do grupo submetido à cirurgia assistida por computador segundo número de ordem, iniciais, sexo, idade, valores de hemoglobina pré e pós-operatória, diminuição nos valores de hemoglobina, volume drenado e tempo de isquemia

Medidas descritivas

Variável N Mínimo Máximo Mediana Média Desvio padrão

Idade (anos) 22 60 80 68 69,7 4,97

Tabela 3: Análise descritiva da idade dos pacientes do grupo submetido à cirurgia convencional

Tabela 4: Análise descritiva da idade dos pacientes do grupo submetido à cirurgia assistida por computador

Variável N Mínimo Máximo Mediana Média Desvio padrão

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No grupo A eram 15 pacientes do sexo feminino e sete do mascu-lino, enquanto no grupo B, 16 eram do sexo feminino e 10 do masculi-no. Nos dois grupos, a média de idade foi semelhante (Tabelas 3 e 4).

Os resultados foram analisados de forma estatística com auxílio do programa BioEstat versão 3.0.5 E o estudo foi avaliado e aprova-do pela comissão de ética aprova-do hospital.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, na mesma instituição, utilizando a mesma técnica anestésica (raquia-nestesia). Posicionado o paciente em decúbito dorsal horizontal. Foi realizada a isquemia do membro inferior ipsilateral com o uso de manguito pneumático automático ajustado com a pressão de 400 mmHg, após exsanguineação com faixas de compressão elástica.

A via de acesso utilizada foi a retinacular parapatelar medial6

com joelho fletido a 90°. Seguiram-se os cortes ósseos e o balanço ligamentar, sem preservação do ligamento cruzado posterior.

Foi utilizada a prótese total cimentada (Search-Evolution, da Aesculap, Alemanha) sem artroplastia do componente patelar.

Após realização da ATJ, o sistema de drenagem de sucção a vácuo foi instalado no interior da articulação, realizada sutura por planos e cura-tivo compressivo associado à imobilização não gessada. A liberação da isquemia só foi realizada após realização do curativo e da imobilização. Não ocorreu o clampeamento do dreno no pós-operatório.

Como única diferença entre os dois grupos, destacamos a utiliza-ção da perfurautiliza-ção da medular da tíbia e do fêmur para colocautiliza-ção dos guias para alinhamento da prótese no grupo convencional e uso de pinos bicorticais de 4 mm para instalação dos sensores de posicio-namento do navegador, que no caso, foi o Orthopilot® da Aesculap, Alemanha (Figura 1).

transmitindo ao computador informações do posicionamento, em uma sequência de referências ósseas por ele solicitadas, cujos dados per-mitem uma reconstrução tridimensional da área, informando: alinha-mento, posicionamento ideal para realização dos cortes ósseos, tama-nho dos componentes femoral e tibial, tamatama-nho do polietileno.

Figura 1: Navegador cirúrgico Orthopilot® da Aesculap.

O navegador utilizado funciona pela emissão de ondas infraver-melhas (Figura 2), que são refletidas por sensores fixados aos po-sicionadores (femoral e tibial) e guias de instrumentação (Figura 3),

Figura 2: Emissor e receptor infravermelho do navegador.

Figura 3: Sensores refletores infravermelhos, fixados aos posicionadores tibial e femoral do navegador.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para elaboração e processamento dos dados estatísticos, uti-lizamos o programa de análise estatística BioEstat versão 3.0 e com o teste paramétrico T-Student (t-test; utilizado quando o ta-manho das amostras é igual ou inferior a 30 unidades para cada grupo e as variantes desconhecidas) avaliamos as duas amos-tras. Os resultados foram considerados estatisticamente signifi-cativos, quando apresentaram probabilidade de significância in-ferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, 95% de confiança nas conclusões apresentadas.

RESULTADOS

A média do volume sanguíneo drenado foi de 706 ml (intervalo de confiança (IC) da amostra de 95% = de 591 a 820 ml) no grupo assistido por computador, e 1.047 ml (IC 95% = 898 a 1.195 ml) no grupo convencional (Gráfico 1). Desse modo, a diferença entre as médias (341 ml; IC 95% = 162 a 520 ml) foi estatisticamente signifi-cativa (p = 0,0005) (Tabela 5).

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Também foi observado que a média da diminuição nos níveis de hemoglobina no grupo assistido por computador foi de 2.3 g∕dl (IC 95% =1,9 a 2,7 g∕dl) contra 3,2 g∕dl (IC 95% = 2,9 a 3,5 g∕dl) no gru-po convencional (Gráfico 2). Portanto, a diferença entre as médias (0,9 g∕dl; IC 95% = 0,4 a 1,4 g∕dl) foi estatisticamente significante (p = 0,0007), confirmando que há diferença estatística na redução do volume sanguíneo drenado entre os grupos (Tabela 6).

tido à cirurgia assistida por computador (Gráfico 3). Essa diferença, de 37 minutos, no tempo total de isquemia foi estatisticamente signifi-cante (p = 0,000) e creditado a curva de aprendizado do procedimen-to, sem que nenhuma complicação maior tenha ocorrido (Tabela 7).

Gráfico 1: Perda média sanguínea (ml) pelo dreno de sucção a vácuo nos grupos do estudo: grupo A – cirurgia convencional e grupo B – cirurgia assistida por computador.

Tabela 5: Análise descritiva da perda sanguínea entre os grupos

Cirurgia N Mínimo Máximo Mediana Média Desvio padrão p

Convencional 22 500 1.720 1.015 1.047 335,2 0,0005

Assistida por computador 26 320 1.350 633 706 282,6

Entretanto, foi observado um aumento médio de 37 minutos (IC 95% = 30 a 45minutos) no tempo total de isquemia do grupo submeti-do à cirurgia assistida por computasubmeti-dor. Sensubmeti-do o tempo médio submeti-dos pa-cientes submetido à cirurgia convencional de 98 minutos (IC 95% = 93 a 103 min) e 135 minutos (IC 95% = 130 a 141 min) no grupo

subme-Gráfico 2: Diminuição da média nos níveis de hemoglobina (Hb) nos grupos do estudo: grupo A – cirurgia convencional e grupo B – cirurgia assistida por computador.

Tabela 6: Análise descritiva da diminuição dos níveis de hemoglobina entre os grupos

Convencional 22 2 4,4 3,19 3,2 0,72 0,0007

Assistida por computador 26 0,7 4,6 2,28 2,3 0,99

Observamos que, nos critérios avaliados, houve diferença esta-tisticamente significante (p < 0,05), validando a utilização da cirurgia assistida por computador na ATJ.

DISCUSSÃO

Estudos recentes demonstram que a ATJ realizada pela técnica assistida por computador, proporciona melhor alinhamento dos com-ponentes e do joelho, quando comparado à técnica convencional.7,8

Na ATJ há uma perda sanguínea considerável. Keating e cola-boradores9 observaram que pacientes com níveis de hemoglobina pré-operatória menor do que 13 g∕dl possuem maior incidência de hemotransfusão no pós-operatório.

Na técnica assistida por computador, realizamos cortes ósseos mais econômicos, quando comparada à técnica convencional, não perfuramos o canal medular justificando a diminuição do sangramen-to pós-operatório.

Em nosso serviço, a liberação do dreno de sucção é feita tão lo-go seja restabelecido o fluxo sanguíneo no membro operado (após o curativo). Estudos recentes demonstraram não haver diferenças es-tatísticas significativas entre a liberação imediata ou após uma hora do término do procedimento.10,11

Segundo Schuh e colaboradores,12_{a liberação da isquemia para}

realização de hemostasia pré fechamento de planos não interfere no sangramento pós-operatório.13

Na técnica convencional, Ko e colaboradores14 _demonstraram

que a utilização do plug ósseo autólogo, extraído dos cortes ósseos, diminuiria o sangramento pós-operatório. No nosso estudo, apesar da utilização do plug ósseo nas cirurgias realizadas pela técnica con-vencional, o resultado foi inferior ao da cirurgia assistida por compu-tador, em que não há utilização do mesmo.

Gráfico 3: Tempo médio de isquemia em minutos nos grupos do estudo: grupo A – cirurgia convencional e grupo B – cirurgia assistida por computador.

Tabela 7: Análise descritiva do tempo de isquemia entre os grupos

Convencional 22 79 115 97,5 98 11,5 0

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Como desvantagens da técnica assistida por computador cita-mos a aquisição do navegador, instrumental e sensores utilizados; e o treinamento da equipe que, sendo uma nova técnica, aumentou em média o tempo da cirurgia em 35 minutos. Estudos americanos demonstraram que, além do custo de aquisição do navegador (em média US$ 500 mil) houve um aumento de US$ 600 a US$ 2 mil, por procedimento. No nosso hospital, o aparelho fica em consignação e o custo com a aquisição dos sensores foi de aproximadamente US$ 1.200 por procedimento.

Ressaltamos que, após o treinamento e a adaptação da equipe, houve a redução gradual do tempo cirúrgico, fato relacionado com a curva de aprendizado.

CONCLUSÃO

Este artigo demonstrou uma significante redução do sangramento pós-operatório na técnica assistida por computador. Fato corroborado por um menor volume sanguíneo drenado e por uma menor queda nos níveis de hemoglobina, quando comparados à técnica cirúrgica convencional. Portanto, a cirurgia assistida por computador é eficaz na redução do sangramento pós-operatório na artroplastia total do joelho, diminuindo o potencial de morbimortalidade do procedimento.

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Como citar este artigo: Costa AA, Fraga CLS, Macedo DG, Cabral FCCR. Comparação do sangramento pós-operatório entre a cirurgia assistida por computador e a convencional na artroplastia total do joelho. Arq Bras Med Naval.2010;71(1):52-56.