UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA BÁRBARA SOMBRIO
TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL
Tubarão 2017
BÁRBARA SOMBRIO
TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Esp. Aires Antônio de Souza Junior.
Tubarão 2017
BÁRBARA SOMBRIO
TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Odontologia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 22 de novembro de 2017.
______________________________________________________ Professor e orientador Aires Antônio de Souza Junior, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof. Graciela Talheti Brum, MSc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof. Gustavo Otoboni Molina, Dr.
Dedico este trabalho a Deus, que sempre esteve presente em minha vida. A meu irmão Gabriel (In Memorian), que iluminou meu caminho durante esta caminhada. E principalmente aos meus pais, pois sem eles nada seria possível.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a meu grande Deus, que permitiu que este momento fosse vivido por mim, trazendo alegria e orgulho aos meus pais e amigos, que contribuíram para a realização deste sonho.
Ao meu irmão Gabriel, (In Memorian), que do céu iluminou meu caminho durante toda esta caminhada.
Agradeço, de forma especial, a minha mãe Marilene, e ao meu pai Reginaldo, pelo apoio constante durante estes anos, em que sempre fizeram questão de mostrar o quanto acreditavam no meu sucesso e se orgulhavam do meu percurso. Por ser o meu maior exemplo de vitória nesta vida e por ter me ensinado todos os valores éticos e morais que conheço.
Aos meus grandes amigos, e aos meus colegas de classe que certamente serão excelentes profissionais. Agradeço a todos pela amizade, paciência, ternura e convivência destes anos, que serão infindáveis.
A todos os meus professores, que foram tãо importantes para meu desenvolvimento na graduação, por toda orientação, ajuda e ensinamentos que me forneceram.
Ao meu orientador, professor Aires Antônio de Souza Junior, pela dedicação, atenção e disponibilidade prestadas na elaboração deste trabalho.
RESUMO
O sorriso estético é determinado não somente pela cor e forma dos dentes, mas também, pelos lábios e gengiva, que devem ser tão harmoniosos quanto os critérios dentários isoladamente. Quando o sorriso de um indivíduo apresenta exposição gengival exagerada, é denominado sorriso gengival, e tal situação pode influenciar a autoestima e o relacionamento social de uma pessoa. Várias opções terapêuticas foram propostas para o tratamento do sorriso gengival, tais como gengivectomia ou gengivoplastia, miectomia, cirurgia ortognática e, mais recentemente, o uso da toxina botulínica. Este trabalho teve como objetivo descrever, através de uma revisão de literatura, as evidências que justifiquem o uso da toxina botulínica para o tratamento do sorriso gengival. A metodologia adotada foi a de pesquisas bibliográficas de artigos científicos. A pesquisa restringiu-se às línguas portuguesa e inglesa, sendo utilizadas as bases de dados PubMed, SciELO, MEDLINE, Bireme e Google acadêmico. Pode-se concluir que, nos casos onde o fator etiológico do sorriso gengival for a hiperatividade do lábio superior, a toxina botulínica do tipo A surge como uma alternativa mais simples e menos invasiva, quando comparada aos procedimentos cirúrgicos, que causam maior morbidade aos pacientes.
ABSTRACT
The aesthetic smile is determined not only by your color, but also by the lips and the gums, that should be as harmonious as the dental criteria itself. When the individual has an exaggerated gingival exposure, is called gingival smile, and this situation can influence the self-esteem and the social relationship for that person. Many therapeutic options were proposals for the treatment of gingival smile, such as gingivectomy or gingivolplasty, myectomy, orthognathic surgery and more recently the use of botulinum toxin.in cases where the etiologic factor of gingival smile comes up with a hyperactivity of upper lip, the botulinum toxin appears as a simple and less evasive alternative when compared with the surgical procedures, which ones cause a larger morbidity to the patients. This study aims to describe, through a review of great literatures, as evidence that justify the use of the botulinum toxin for the treatment of gingival smile. The methodology adopted was the biographic research of scientific articles, restricted in the portuguese and english language and used the platforms and databases online, such as PubMed, SciELO, MEDline, Bireme and Google Scholar.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária BTX-A – Botulinum Toxin Type A
CFO – Conselho Federal de Odontologia ELS – Músculo Elevador do Lábio Superior EPA – Erupção Passiva Alterada
JAC – Junção Amelo-cementária JCE – Junção Cemento-Esmalte
LLSAN – Músculo Elevador do Lábio Superior e da Asa do Nariz NOEL – No Observed Effects Level
TB – Toxina Botulínica
TBA – Toxina Botulínica tipo A ZM – Músculos Zigomáticos Menores
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 9 2 OBJETIVOS ... 10 2.1 OBJETIVO GERAL ... 10 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 10 3 METODOLOGIA ... 11 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 12 4.1 TOXINA BOTULÍNICA ... 12 4.1.1 Histórico ... 12 4.1.2 Mecanismo de ação ... 12
4.1.2.1 Início e fim da ação da toxina botulínica ... 13
4.1.3 Uso da toxina botulínica na Odontologia ... 14
4.1.4 Contraindicação, efeitos adversos e toxidade... 14
4.2 SORRISO GENGIVAL ... 15
4.2.1 Prevalência x estatística do sorriso gengival ... 17
4.2.2 Etiologia, diagnóstico e tratamento ... 17
4.2.1.1 Fatores etiológicos ... 18
4.2.1.1.1 Proporção largura/comprimento dos incisivos superiores ... 18
4.2.1.1.2 Crescimento vertical excessivo da maxila ... 19
4.2.1.1.3 Lábio curto... 20
4.2.1.1.4 Extrusão dento-alveolar anterior ... 21
4.2.1.1.5 Hiperatividade do lábio superior ... 21
4.3 USO DA TB DO TIPO A NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL ... 22
4.4 CLASSIFICAÇÃO DO SORRISO GENGIVAL E LOCAL DE APLICAÇÃO DA TOXINA ... 24
4.5 ASPECTOS LEGAIS DO USO DA TB PELO CIRURGIÃO DENTISTA ... 25
5 DISCUSSÃO ... 27
6 CONCLUSÃO ... 30
1 INTRODUÇÃO
O sorriso de uma pessoa pode transmitir sensações de alegria, afeto e sensualidade, sendo, portanto, uma forma de atração e comunicação que revela autoconfiança. Os procedimentos odontológicos, além de priorizarem os princípios de promoção de saúde, vêm buscando cada vez mais a estética do sorriso (PEDRON et al., 2015).
Assim como um sorriso estético e agradável pode funcionar como uma poderosa arma de comunicação, um sorriso considerado não estético pode ter um impacto inverso, razão pela qual a maioria dos pacientes procura tratamento para solucionar este problema (SANDLER et al., 2007).
O sorriso estético é determinado não somente pela cor e forma dos dentes, também pelos lábios e gengiva, que devem ser tão harmoniosos quanto os critérios dentários isoladamente. Assim, obtém-se uma harmonia estética, quando os dentes anteriores, gengiva e lábios estão dispostos em proporções adequadas (OLIVEIRA et al., 2011; PEDRON, et al., 2015).
Estudos mostram que, durante o sorriso, o lábio superior deve se posicionar ao nível da margem gengival dos incisivos centrais superiores, com a exposição gengival limitada. Quando a exposição gengival do indivíduo é excessiva, caracteriza-se a condição não estética, denominada sorriso gengival. Após o correto diagnóstico do sorriso gengival, podemos propor um plano de tratamento adequado, de acordo com a etiologia, que se comporta de maneira multifatorial (SENISE et al., 2015).
Várias opções terapêuticas foram propostas para o tratamento do sorriso gengival, tais como gengivectomia ou gengivoplastia, miectomia, cirurgia ortognática e, mais recentemente, o uso da toxina botulínica (MAZZUCO; HEXSEL, 2010; POLO, 2005). A maior parte desses tratamentos baseia-se em procedimentos invasivos, como correções cirúrgicas, que acabam provocando maior morbidade para os pacientes (PEDRON, 2015; MANGANO; MANGANO, 2012).
A toxina botulínica (TB) surge como um método simples, minimamente invasivo, rápido e efetivo para tratamento de sorriso gengival. No entanto, este método garante somente efeitos temporários (POLO, 2008; MAZZUCO; HEXSEL, 2010; SUCUPIRA; ABRAMOVITZ, 2012).
Com base no exposto, o presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura, cujo objetivo é aprofundar o conhecimento a respeito da aplicação clínica da toxina botulínica no tratamento do sorriso gengival.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever, através de uma revisão de literatura, evidências que justifiquem o uso da toxina botulínica para o tratamento do sorriso gengival.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Apresentar o sorriso gengival e sua etiologia;
Discorrer a respeito da toxina botulínica do tipo A e suas vantagens no tratamento do sorriso gengival;
Relatar a etiologia do sorriso gengival que possui maior indicação de tratamento com a toxina botulínica do tipo A;
Explanar a respeito do uso da toxina botulínica enquanto opção de tratamento para o sorriso gengival, bem como coadjuvante.
3 METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma abordagem qualitativa a partir de uma revisão de literatura acerca da aplicação da toxina botulínica no tratamento do sorriso gengival. A metodologia adotada foi a de pesquisa bibliográfica por meio de artigos científicos, e restringiu-se às línguas inglesa e portuguesa. Foram utilizadas as bases de dados PubMed, SciELO, MEDLINE, BIREME e Google acadêmico, por meio das palavras-chave: Sorriso; Toxina botulínica tipo A; Estética dentária; Gengiva.
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4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 TOXINA BOTULÍNICA
4.1.1 Histórico
Durante séculos, populações nativas de várias regiões utilizaram toxinas para aumentar a letalidade das armas. A neurotoxina botulínica, por exemplo, começou a ser utilizada há mais de 60 anos pelos japoneses, como arma biológica (HICKS et al., 2005).
A Toxina Botulínica foi descoberta em 1817, quando o médico Justinus Kerner associou a ocorrência de algumas mortes à intoxicação por um veneno encontrado nas salsichas defumadas (OKAJIMA, 2013).
Derivado da palavra botulus, salsicha em latim, o termo botulismo foi proposto por Muller em 1870. Esta doença pode ser causada pela TB através de alimentos contaminados. Foi a partir do século 19, quando começou a conservação dos alimentos, que surgiu o botulismo como um problema de saúde pública. Porém, com as práticas modernas de preparação industrial de alimentos, o botulismo passou a ser uma ocorrência rara (SPOSITO, 2009).
A partir de estudos, Muller concluiu que esse veneno alterava a excitabilidade dos sistemas nervosos motor e autônomo (DRESSLER et al., 2005). Logo após esta descoberta, a toxina botulínica começou a ser estudada para sua utilização em tratamentos terapêuticos e, em 1973, Scott e colaboradores, aplicaram-na em primatas para estudo. Por fim, começou a ser introduzida no final da década de 1970 na prática médica para o tratamento do estrabismo (patologia oftalmológica que consiste no desalinhamento dos olhos). Assim, a toxina botulínica foi a primeira toxina bacteriana usada com fins medicamentosos. Com o início de seu uso para fins terapêuticos, mostrou-se uma droga versátil, e seu uso clínico foi se expandindo com novas aplicações desenvolvidas (MAJID, 2010). A partir de então, ela vem sendo proposta para várias indicações terapêuticas na área médica e odontológica (MARCIANO, 2014; PRETEL et al., 2013).
4.1.2 Mecanismo de ação
A toxina botulínica é produzida naturalmente pelo Clostridium botulinum, bactéria anaeróbica gram-positiva que se encontra presente na natureza e que também pode ser
produzida laboratorialmente (SPOSITO, 2004). Essa bactéria produz naturalmente oito tipos sorológicos de toxina; destes, somente sete são neurotoxinas (A, B, C1, D, E, F e G), e apenas a toxina do tipo A é utilizada clinicamente, por ser a mais potente. A toxina C2 também é produzida pela bactéria, porém não é uma neurotoxina. Todos os oito sorotipos possuem a ação de inibir a liberação de acetilcolina na terminação nervosa, o que varia de uma para outra são suas proteínas intracelulares, seus mecanismos de ação e suas potências (SETLER, 2002; PEDRON, 2015).
Ao realizar a injeção intramuscular da toxina botulínica, ela age ocasionando um bloqueio na liberação de acetilcolina das terminações nervosas de neurônios motores, causando denervação (privação de um nervo) química temporária de músculos esqueléticos, resultando em redução localizada da contração muscular e tornando o músculo não funcional (CARVALHO; SHIMAOKA; ANDRADE, 2013; MARCIANO et al., 2014). Vale salientar que seu mecanismo de ação é seguro: ele age bloqueando o neurotransmissor (acetilcolina), impedindo que transporte mensagens entre o cérebro e as fibras musculares; sem os comandos para se movimentar, a musculatura relaxa (COUTO, 2014). A toxina aplicada não ultrapassa a barreira cerebral, não inibindo a liberação de acetilcolina de qualquer outro neurotransmissor nesse nível (MARCIANO et al., 2014; SPOSITO, 2004).
A toxina botulínica age seletivamente, não se ligando às fibras nervosas dos troncos nervosos ou da região pós-sináptica. Esta propriedade a torna útil, clínica e terapeuticamente, em uma série de condições onde existe excesso de contração muscular (SPOSITO, 2004).
4.1.2.1 Início e fim da ação da toxina botulínica
Nas primeiras horas após aplicação da toxina botulínica, ela já se liga aos neurônios pré-sinápticos. Porém, somente após 24 horas que se inicia a paralisia clínica, que se completa em até duas semanas. Uma vez instalado, o efeito perdura entre seis semanas a seis meses (em média de três a quatro meses), ocasião em que o paciente poderá ser avaliado quanto à possibilidade de se recomendar uma nova aplicação em tempo devido (COLHADO; BOEING; ORTEGA, 2009; MARCIANO et al., 2014).
Durante o declínio do efeito, nota-se a recuperação da função neuromuscular através do brotamento de novas fibras nervosas, a partir do nervo original (AMANTÉA et al., 2003). A reversão da paralisia ocorre por dois mecanismos:
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1) Por brotamento neural, no qual se obtém formação de novas placas terminais menores, com reinervação temporária;
2) Pela Regeneração das proteínas de acoplamento das vesículas, de acetilcolina’, cuja função é restabelecida no período de um e quatro meses (HEXSEL; DE ALMEIDA, 2002; COLHADO; BOEING; ORTEGA, 2009).
Por outro lado, a duração do efeito clínico tende a variar de acordo com a gravidade do quadro clínico, dose total utilizada, presença de outros tipos de terapia associada e fatores individuais, como capacidade de regeneração neurológica (SPOSITO, 2004).
Existem casos em a toxina começa a diminuir ou não possuir mais seus efeitos. Isto ocorre devido a altas doses, aplicações frequentes (intervalos curtos) e alta carga proteica associada à toxina nas formas comercialmente disponíveis do produto, que aumentam o risco de desenvolvimento de anticorpos neutralizantes. Quando são formados anticorpos contra a toxina botulínica, a duração da ação e a duração máxima dos efeitos terapêuticos são usualmente reduzidas após poucas aplicações (falha terapêutica parcial) (MEJIA; JANKOVIC, 2005).
4.1.3 Uso da toxina botulínica na Odontologia
Popularmente conhecida para fins estéticos, como redução de rugas faciais, ela vem crescendo gradualmente na área Odontologia como tratamentos terapêuticos, podendo, assim, ser utilizada para tratamentos do bruxismo, disfunções temporomandibulares, distonias orofaciais, assimetrias faciais de origem muscular, hipertrofia dos músculos da mastigação, sialorreia, e exposição gengival acentuada (HWANG et al., 2009).
4.1.4 Contraindicação, efeitos adversos e toxidade
A aplicação da TB é contraindicada nos casos de relato de gravidez, amamentação, doenças musculares e neurodegenerativas (miastenia gravis e doença de Charcot), além do uso simultâneo de antibiótico aminoglicosídeos, visto que estas condições podem potencializar a ação da toxina. Nos casos de hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus constituintes, também há contraindicação (MARCIANO et al. 2014; PEDRON, 2014; PRETEL et al., 2013; LINDERN, 2001).
Os efeitos colaterais advindos da aplicação da TB são poucos e apresentam alta margem de segurança, como hipotensão, náuseas, vômitos, disfagia, diminuição do controle
do esfíncter, uma síndrome semelhante à gripe e prurido. Além de raros, tais efeitos são transitórios, desaparecendo após as aplicações (AMANTÉA et al., 2003).
Através de um estudo, Carruthers e Carruthers, em 2004, avaliaram 50 pacientes que se submeteram a 19 aplicações da toxina botulínica para fins estéticos, e os resultados mostraram que a TBA apresenta segurança e tolerabilidade nos diversos tratamentos de longo prazo.
Com os baixos índices de complicações, indivíduos começaram a fazer o uso indiscriminado da toxina e, apesar disso, raros são os relatos que avaliam o que ocorre com a face após aplicações seriadas da toxina botulínica, ou que nos indicam informações relativas à idade no início das aplicações, ou intervalos entre elas (GIMENEZ et al. 2010).
4.2 SORRISO GENGIVAL
Na Odontologia, os procedimentos vêm almejando, além dos princípios de promoção de saúde, também a busca da estética do sorriso, pois ele é considerado uma forma de socialização e comunicação que exprime diversos sentimentos (PEDRON, 2015).
Atualmente, vem crescendo a procura por procedimentos para obter um sorriso estético, que é determinado não somente pela cor e forma dos dentes, mas também pela união de três componentes: dentes, lábios e gengiva, que devem ser tão harmoniosos quanto os critérios dentários isoladamente, conforme mencionado anteriormente (SENISE et al., 2015; PEDRON, 2016).
Segundo Oliveira et al. (2011) e Pedron (2015), o sorriso torna-se esteticamente agradável quando o três elementos, dentes, lábios e gengiva, estão dispostos em proporções adequadas.
Em se tratando de beleza, seu conceito é bastante subjetivo. Entretanto, segundo diversos autores, existem alguns requisitos que devem ser almejados durante a realização de qualquer tratamento odontológico estético, sendo essencial a obtenção da sintonia entre a estética branca e vermelha, como exposição gengival mínima, simetria e harmonia entre a margem gengival maxilar e o lábio superior, tecido gengival saudável preenchendo completamente os espaços interproximais, harmonia entre os segmentos anteriores e posteriores, dentes com anatomia e proporção corretas, cor apropriada dos dentes, e paralelismo entre o lábio inferior e os bordos incisais dos dentes maxilares anteriores. Além disso, é desejável que as comissuras labiais sejam elevadas à mesma altura bilateralmente, tornando o sorriso simétrico, e que os corredores bucais sejam evidentes, separando os dentes
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(MENDES, 2011; PEDRON, 2015; LIMA, BEZERRA e PEREIRA, 2014; SENISE et al., 2015).
A estética, apesar de subjetiva, está diretamente associada a padrões, onde um conjunto de elementos tem sido estudado para compor um sorriso agradável (GOMES, 1996). Estudos mostram que, durante o sorriso, o lábio superior deve posicionar-se ao nível da margem gengival dos incisivos centrais superiores, com a exposição gengival limitada. Nos indivíduos que apresentam exposição gengival excessiva, caracteriza-se a condição não estética, denominada sorriso gengival que, por sua vez, pode afetar psicologicamente alguns pacientes (SENISE et al., 2015).
A classificação do sorriso gengival varia entre alguns autores. Em alguns estudos, Liébart et al. (2004) afirmam que o sorriso gengival está presente quando temos uma exposição gengival superior a 2mm; Mazzuco et al. (2010) consideram sorriso gengival quando a exposição de tecido gengival se encontra superior a 3mm; e Van der Geld et al. (2011) e Kokich et al. (1984) afirmam que somente ao atingir 4mm de exposição gengival o sorriso é considerado antiestético.
Pacientes em que a gengiva é vista, mesmo com os lábios em posição de relaxamento, são considerados indivíduos com sorriso gengival severo e, automaticamente, não estético (ISIKSAL et al., 2006).
Apesar de existirem diversos parâmetros na literatura para definir o sorriso gengival (quantidade em milímetros de exposição da gengiva ao sorrir), o que mais parece interessar é a opinião sobre o que é ou não bem aceito, esteticamente, pelo público em geral.
Deve-se salientar, ao fazer a análise de um sorriso, que certa quantidade de exposição do tecido gengival ao sorrir, é esteticamente agradável, e em muitos casos confere uma aparência jovial (SEIXAS et al., 2011).
Dutra e colaboradores (2011) realizaram um estudo, através de fotografias em dois estudantes, um do sexo feminino e um do sexo masculino que apresentavam sorriso agradável, dentes alinhados e proporções faciais equilibradas. As fotografias foram tiradas em norma frontal e com os estudantes sorrindo espontaneamente. Através de um programa de computador, essas fotos foram modificadas, gerando 5 imagens com níveis de exposições gengivais diferentes. As fotos modificadas foram avaliadas por 90 pessoas, sendo 30 leigos, 30 clínicos gerais e 30 ortodontistas. Com um questionário direcionado à estética, as fotos foram julgadas, tendo como resultado final do estudo que, no caso do sexo feminino, tanto os clínicos gerais, como os ortodontistas e leigos consideraram o padrão de sorriso, em que o
lábio superior toca a margem cervical dos incisivos centrais superiores, mais estético; o sexo masculino, enquanto leigos consideraram o sorriso em que o lábio superior toca a margem cervical mais estético, ortodontistas e clínicos gerais consideraram mais estéticos o sorriso em que o lábio superior cobre os incisivos superiores em dois milímetros.
4.2.1 Prevalência x estatística do sorriso gengival
A exposição gengival excessiva é uma preocupação que atinge grande parte da população, com a prevalência variando de 10,5% a 29%. Devido a este fato, e pela alta procura para correção, o sorriso gengival vem recebendo uma ênfase crescente na literatura odontológica, assim como as várias opções de tratamento (DAYAKAR; GUPTA; SHIVANANDA, 2014).
O sexo e a idade têm grande influência, quando se trata da altura do sorriso. Existem evidências em que a exposição exagerada da gengiva tem maior predominância pelo gênero feminino, isso se explica pelo fato de que os homens apresentam a linha do sorriso mais baixa (SEIXAS et al., 2011; REGO; SANTOS; PEDRON, 2015).
4.2.2 Etiologia, diagnóstico e tratamento
Durante a avaliação de um paciente com queixa de sorriso gengival, existem fatores a serem observados para determinar a etiologia, que se comporta de maneira multifatorial. Entre eles, estão a desproporção comprimento/largura da coroa clínica dos dentes anteriores, erupção passiva alterada, hiperplasia gengival, crescimento vertical excessivo da maxila, lábio superior curto, extrusão dento-alveolar anterior e hiperatividade do lábio superior (SENISE, et al., 2015; REGO, 2015). A partir do momento em que se obtém um correto diagnóstico do fator etiológico presente em cada caso, podemos propor um plano de tratamento adequado (SILBERBERG et al., 2009).
Existem aspectos que precisam ser observados durante a avaliação do paciente, para que se consiga determinar o fator etiológico envolvido no sorriso gengival e, a partir do diagnóstico, poder propor um plano de tratamento adequado. Registros sistematizados da distância interlabial em repouso, da exposição dos incisivos superiores durante o repouso e a fala, do arco do sorriso, da proporção largura/comprimento dos incisivos superiores e das características morfofuncionais do lábio superior são análises de grande utilidade durante a
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consulta, pois dão informações importantes para que não haja negligencias durante o plano de tratamento, a partir de um correto diagnóstico (SEIXAS et al., 2011).
4.2.1.1 Fatores etiológicos
4.2.1.1.1 Proporção largura/comprimento dos incisivos superiores
Segundo estudos, a proporção mais adequada da largura dos incisivos centrais superiores é de 80% de seu comprimento, podendo ocorrer variações de 65% e 85%. A largura acima de 85%, comparada com o comprimento, é encontrada em dentes quadrados; enquanto dentes que apresentam largura menor que 65%, relacionam-se com aparência mais alongada (COHEN, 2008; KOKICH, 1984; SARVER, 2004).
Em pacientes que apresentam coroas muito curtas e são portadores de sorriso gengival, deve-se diagnosticar a razão do encurtamento, que pode ser por dois fatores:
a) Redução em altura das bordas incisais dos dentes superiores, por atrição e/ou fratura. Nestes casos, pode ocorrer extrusão dos incisivos, levando consigo o periodonto de inserção e proteção, como mecanismo de “compensação”. Isso pode gerar uma exposição exagerada de gengiva, causando assim o sorriso gengival (BORGHETTI; 2002).
b) Aumento gengival, em consequência de uma hipertrofia tecidual por razões infecciosas e /ou medicamentosa, ou em consequência de uma erupção passiva alterada. Ao realizar a sondagem periodontal, o resultado nos mostrará aumento da profundidade do sulco gengival. As opções de tratamento, nestes casos, é remoção do excesso de tecido gengival, aumentando as coroas clínicas dos incisivos. Quando a crista óssea alveolar e a junção cemento-esmalte é menor que 1mm (insuficiente para inserção conjuntiva), pode ser necessário realizar osteotomia para reestabelecer a distância biológica correta (GARBER, 1996).
A hiperplasia gengival induzida por placa é muito comum e bastante relatada nos consultórios odontológicos, entretanto ela pode estar associada ao uso de medicamentos como a ciclosporina, fenitoína, e bloqueadores de canal de cálcio. Tal condição ocasiona um aumento do tecido gengival, recobrindo a coroa clínica, criando uma aparência não estética e
pode estar na origem do sorriso gengival. O tratamento se concentra em meticulosa melhora da higiene oral para estabelecer a saúde periodontal, e por vezes há a necessidade de intervenção cirúrgica para remoção do excesso de tecido mole. (SILBERBERG et al., 2009). Na erupção passiva, os dentes atingem o plano oclusal e entram em função. Neste processo de erupção, os tecidos moles acompanham o movimento e, ao final, a gengiva marginal tende a migrar apicalmente, até que esteja localizada próxima a junção cemento-esmalte (JCE), posicionada de 1 a 2 mm coronalmente (SEIXAS; PINTO; ARAUJO, 2011; CHU et al., 2004). Quando a gengiva não migra para sua posição esperada, por algum motivo desconhecido, dá-se o nome de erupção passiva alterada, e por esse motivo os dentes parecem mais curtos e com aspecto quadrado, pois a margem gengival encontra-se localizada excessivamente para coronal da (JCE). Ao realizar sondagem periodontal nesses dentes, aparecem valores aumentados de profundidade do sulco gengival, tal situação representa indicação para tratamento de gengivectomia (SILBERBERG et al, 2009; CHU et al., 2004). Devemos ficar atentos durante o diagnóstico de uma erupção alterada, levando em consideração que os dentes anteriores frequentemente passam pela erupção passiva durante os primeiros anos da adolescência enquanto que nos casos dos dentes posteriores esta pode continuar ainda na 2ª década de vida, sendo assim, para não haver um falso diagnóstico de EPA, antes devemos ter certeza de que o processo de erupção passiva encontra-se completo. (EVIAN et al., 1993).
4.2.1.1.2 Crescimento vertical excessivo da maxila
O aumento excessivo da maxila no sentido vertical ocorre, no terço inferior da face. Em pacientes que possuem o terço inferior da face mais longo do que o terço médio, o excesso maxilar vertical pode ser a origem do sorriso gengival (ROBBINS et al., 1999) (MACEDO et al, 2012).
Para se obter certeza, de que o sorriso gengival é causado pelo crescimento vertical excessivo da maxila, devemos observar alguns fatores:
a) Distancia interlabial em repouso: Com os lábios do paciente em repouso, considera-se normal a distancias de 1 á 3 mm entre eles. Em pacientes em que se encontram valores aumentados da distância interlabial, excesso vertical maxilar e/ ou protrusão dos incisivos superiores são, geralmente, a causa principal do problema (PASCOTTO; MOEIRA, 2005; PECK; KATAJA, 1992).
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b) Exposição dos incisivos superiores durante o repouso e a fala: durante a posição de repouso dos lábios, a exposição dos incisivos superiores apresenta aproximadamente, quando na norma, de 1 a 3 mm em homens e de 2 a 4,5 mm em mulheres (DESAI, 2009; COHEN, 2008). Para registros, pode-se utilizar radiografia cefalométrica na normal lateral com os lábios em repouso, e medir em milímetros a distância entre a borda incisal do incisivo central superior e o contorno inferior do lábio superior (SEIXAS; PINTO; ARAUJO, 2011). Quando se observa uma exposição aumentada dos incisivos superiores quando em repouso, pode estar relacionado à extrusão desses dentes, ao padrão facial dolicocefálico, ao excesso vertical maxilar ou ao lábio superior curto (SENISE et al., 2015).
Para obter a certeza de que o sorriso gengival não tem como causa uma combinação entre excesso vertical maxilar com a erupção passiva alterada, deve-se observar se existe relação entre a margem gengival e a JAC. A partir do momento em que se resolve este componente, é possível, então, determinar o grau de excesso vertical maxilar avaliando a quantidade de exposição gengival ainda presente (GARBER et al., 1996).
Para tratar o sorriso gengival causado por crescimento vertical excessivo da maxila, a cirurgia ortognática do tipo osteotomia Le Fort 1 está indicada, seguida, geralmente, de gengivectomia como coadjuvante (SANDLER et al., 2007; ROBBINS, 1999).
4.2.1.1.3 Lábio curto
Os lábios são componentes fundamentais na expressão facial de um indivíduo, principalmente no ato de sorrir, e nele podemos observar variações relacionadas às características morfofuncionais labiais, tais como espessura, comprimento, inserção e contração das fibras dos vários músculos a eles relacionados. Quando se trata do comprimento, temos um valor médio para o lábio superior de 20mm para o sexo feminino, e 24mm para o sexo masculino. Por mais que pareça que indivíduos que possuem lábio superior curto tendem a expor mais a gengiva ao sorrir, o comprimento labial não parece ter relação direta com o sorriso gengival (SEIXAS; PINTO; ARAUJO, 2011)
Já para Senise et al. (2015), pacientes com lábios curtos estão sujeitos a maior exposição gengival no sorriso. As opções de tratamento englobam cirurgias plásticas, como o alongamento do lábio superior associado à rinoplastia. Essas técnicas podem acarretar resultados variados e, com relativa frequência, problemas pós-operatórios, como a perda da naturalidade do sorriso.
4.2.1.1.4 Extrusão dento-alveolar anterior
Tal condição acontece quando um ou mais dentes anterossuperiores sobre-erupcionam. Esta exposição exagerada da gengiva presente na extrusão dento-alveolar de incisivos superiores ocorre devido ao posicionamento da margem gengival mais coronalmente, e possivelmente está associada ao desgaste dos dentes anteriores, ou a uma sobre mordida (GARBER; SALAMA, 1996; SILBERBERG et al., 2009). Nestes casos, o tratamento inclui a intrusão ortodôntica dos dentes envolvidos para, então, mover a margem gengival apicalmente, e também se pode utilizar a correção cirúrgica periodontal como terapia reparadora adjuvante (GARBER; SALAMA, 1996).
4.2.1.1.5 Hiperatividade do lábio superior
Em indivíduos que possuem os terços faciais proporcionais, gengiva marginal localizada próximo à junção cemento-esmalte, comprimento dos lábios dentro dos limites médios e dentes com relação largura-comprimento normal, a hiperatividade do lábio superior entra como principal fator etiológico do sorriso gengival (KLAGES; ZENTNER, 2007). O lábio superior, quando não hiperativo, translada cerca de 6 a 8mm da posição de repouso para um amplo sorriso, enquanto um lábio superior hiperativo, essa distância pode ser 1,5 a 2 vezes maior (SENISE et al., 2015).
A mobilidade do lábio superior, consequência dos músculos que o rege, parece ser o aspecto principal para considerar, durante a avaliação dos tecidos moles envolvidos no o sorriso. Sabe-se, também, que os lábios com espessuras mais finas se apresentam mais tensionados e respondem com mais intensidade às contrações da musculatura (SEIXAS; PINTO; ARAUJO, 2011). Segundo a maioria dos autores, os músculos elevadores do lábio superior e dilatador do nariz são os responsáveis pelo sorriso gengival causado pela hiperatividade do lábio superior. No entanto, todos os músculos envolvidos na elevação do lábio superior estão relacionados à exposição gengival durante o sorriso (MAZZUCO et al., 2010).
Como opções de tratamento do sorriso gengival que tem como etiologia a hiperatividade do lábio superior, estão a miectomia, reposicionamento labial e o uso da toxina botulínica do tipo A (SENISE et al., 2015).
Segundo um trabalho realizado em 2010, a média de melhora geral obtida em pacientes que possuíam sorriso gengival por hiperatividade do lábio superior como etiologia,
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foi de 75,09% no grau de exposição gengival em todos os pacientes que receberam a aplicação da BTX-A. Dois pacientes apresentaram efeitos adversos leves, que foram facilmente corrigidos com doses adicionais de toxina botulínica tipo A. Assim, conclui-se que é importante identificar o tipo de exposição gengival e os principais músculos envolvidos (DALL'MAGRO et al., 2015).
Dayakar (2014) relatou um caso clínico onde foi realizado o reposicionamento do lábio superior com o intuito de limitar a retração do músculo hiperativo e, assim, diminuir a incidência gengival durante o sorriso. Os resultados mostraram satisfação estética até 6 meses de pós-operatório; passado esse tempo, o lábio lentamente voltou à sua posição original em 12 meses. Também é importante considerar que esta cirurgia é associada com morbidade significativa e requer hospitalização. No sorriso gengival que tem como fator etiológico a hiperatividade do lábio superior e que são tratados com cirurgia maxilar apresenta, geralmente, resultados menos satisfatórios que o tratamento com toxina botulínica. O sorriso gengival, por ser um problema muitas vezes transitório, já que diminui com o avançar da idade devido à perda de tonicidade muscular, seu tratamento com injeções de toxina botulínica pode ser extremamente satisfatório (JASPERS et al., 2011).
4.3 USO DA TB DO TIPO A NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL
A toxina botulínica do tipo A surge como tratamento de primeira escolha, quando se trata de sorriso gengival possuindo como etiologia principal a hiperfunção muscular, sendo pela facilidade e segurança de aplicações, uso de pequenas doses, efeito rápido, método mais conservador, alta tolerabilidade pelo paciente e o baixo índice de complicações, quando comparado aos procedimentos cirúrgicos (REGO; SANTOSJE; PEDRON, 2015; MAZZUCO et al., 2010; ROBBINS, 1999).
O sorriso gengival, tratado com cirurgias, não levando em consideração a idade do paciente, pode apresenta resultados menos satisfatórios que o tratamento com toxina botulínica, pois, em vários casos, a exposição excessiva de gengiva ao sorrir é um problema transitório, já que diminui com o avançar da idade, devido à perda da tonicidade muscular, como exposto anteriormente (JASPERS et al., 2011).
A toxina botulínica também surge como opção para pacientes que pretendem se submeter a um procedimento mais invasivo como, por exemplo, a cirurgia ortognática, mas desejam melhora estética rápida enquanto o procedimento cirúrgico é planejado (MAZZUCO et al., 2010).
Polo, em 2008, conduziu um estudo onde foram avaliados 30 indivíduos que apresentavam exposição excessiva de gengiva, aplicando injeções de toxina botulínica do tipo A como tratamento. Foram feitos fotos e vídeos para acompanhamento nos intervalos de 2, 4, 8, 12, 16, 20 e 24 semanas após a injeção. Em cada paciente foram injetados 2,5U de TBA em dois locais de cada lado, resultando um total de 4 sítios, para que atingisse o músculo elevador do lábio superior e da asa do nariz (LLSAN), elevador do lábio superior (LLS), nas áreas de sobreposição do LLS e zigomáticos menores (ZM). Em duas semanas pode-se observar uma redução média de 5,2 mm dos 30 indivíduos. Assim, o autor concluiu que o uso da toxina botulínica para a correção da exposição excessiva da gengiva causada por músculos elevadores do lábio superior hiperfuncionais, embora tenha efeito transitório, foi eficaz e estatisticamente relevante.
No ano de 2010, Mazzuco et al. conduziram um estudo com dezesseis pacientes com sorriso gengival, a fim de classificá-lo de acordo com a área de exposição gengival e os respectivos músculos envolvidos e, desta maneira, aperfeiçoar a técnica de injeção de toxina botulínica para cada paciente, que foram avaliados e classificados quanto ao tipo de sorriso gengival baseado na identificação dos músculos envolvidos antes de receberem as injeções. Identificaram, então, quatro tipos de sorriso gengival: anterior, posterior, misto e assimétrico. A injeção da toxina botulínica do tipo A foi realizada com técnica de injeção diferente para cada tipo de sorriso gengival. Foram feitas medições da gengiva exposta antes e depois da injeção, com auxílio de dois programas de computador para avaliar o nível de melhoria. A média de melhora foi de 75,09%, com uma diminuição satisfatória no grau de exibição da gengiva.
Indra e colaboradores, em 2011, realizaram um estudo em um paciente de 26 anos, sexo masculino, no qual associaram a injeção da toxina botulínica como coadjuvante em um tratamento ortognático. O paciente apresentava excesso vertical da maxila e, após a cirurgia de osteotomia LeFort 1 e tratamento ortodôntico, ainda apresentava uma exposição gengival de 5 mm. A injeção com TBA foi realizada no músculo levantador do lábio superior alar nasal (LLSAN), no bojo da parte superior da dobra nasolabial. Os resultados finais foram satisfatórios; porém, no terceiro mês, a recidiva dos efeitos foi observada. Deste modo, os autores concluíram que, diferente dos procedimentos cirúrgicos, altamente invasivos, a toxina botulínica surge como um tratamento eficaz e minimamente invasivo para a correção da exposição excessiva gengival causada pelos músculos elevadores do lábio superior, e pode ser utilizada como um complemento útil para melhorar a estética e a satisfação do paciente em cirurgias ortognáticas, quando por si só revelam-se insuficientes.
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Existem casos como Dinker e colaboradores descreveram em 2014, de uma paciente de 23 anos, sexo feminino, insatisfeita com o sorriso e não disposta a realizar cirurgia ortognática. Optou-se, então, pelo tratamento alternativo com injeções de 1.25 U de toxina botulínica tipo A em dois locais de cada lado, e a redução na exposição excessiva gengival foi observada com efeito máximo.
Para Mock (2009 apud MARCIANO et al. 2014), a toxina botulínica pode ser usada como uma terapia única ou como um coadjuvante de medicação oral. Mazzuco et al. (2010) concluíram que o uso da toxina botulínica do tipo A para o tratamento de sorriso gengival pode ser considerada de correção, quando a causa de sorriso gengival é exclusivamente muscular; coadjuvante, quando existe uma associação de causas e indicação de tratamentos adicionais, tais como aumento do lábio ou dispositivos ortodônticos; ou paliativa (quando o tratamento cirúrgico definitivo é recomendado).
4.4 CLASSIFICAÇÃO DO SORRISO GENGIVAL E LOCAL DE APLICAÇÃO DA TOXINA
A administração da toxina botulínica do tipo A deve ser feita nos músculos específicos e com doses controladas, recomendando-se, então, uma injeção intramuscular (SPOSITO, 2004).
O sorriso movimenta músculos da face, tais como os músculos zigomáticos maior e menor, orbicular da boca, elevador do lábio superior e da asa do nariz, ângulo da boca e risório. Entretanto, entre os músculos citados, os que irão determinar a elevação do lábio superior e que desempenham maior função são os músculos elevador do lábio superior e da asa do nariz, zigomático menor e maior e do ângulo da boca, devendo ser, portanto, os músculos afetados pela injeção (HWANG et al., 2009; POLO, 2005).
O sorriso gengival pode ser classificado de formas diferentes e, segundo estudos conduzidos por Mazzuco et al. (2010), baseado no grupo muscular que é envolvido: 1) O sorriso gengival é classificado como anterior quando mais de 3mm de gengiva é exposta entre os caninos; o músculo envolvido, neste caso, é o elevador do lábio superior. Então, utilizamos a técnica convencional, injetando a agulha ao lado da asa do nariz em uma única aplicação, sugerindo-se que o ponto de eleição adequado compreenda os 3 músculos principais responsáveis pela elevação do lábio superior em única injeção, pelo simples fato de que as fibras desses músculos convergem para mesma área, formando um triangulo que, quando injetada a toxina, ela age permitindo espalhar-se em área de 10 a 30mm. Assim,
alcança os músculos desejados, relaxando-os e, consequentemente, diminuindo o sorriso gengival (PEDRON, 2015).
2) O sorriso gengival é posterior quando mais que 3mm de gengiva é exposta posteriormente aos caninos e envolve os músculos zigomáticos. A aplicação da injeção deve ser feita em dois pontos diferentes: no ponto de maior contração do sulco nasolabial durante a atividade do sorriso; e o segundo ponto, 2cm lateralmente ao primeiro, ao nível da linha do tragus, a fim de atingir o musculo zigomático maior e menor (PEDRON, 2015).
3) Existem casos em que o paciente é classificado com sorriso gengival misto, quando a exposição excessiva de gengiva ocorre tanto em anterior como posterior. O local da aplicação da injeção será em todos os pontos citados acima, com uma redução de 50% da dose aplicada no ponto lateral a asa do nariz (PEDRON, 2015)
4) Quando o paciente possui diferenças nas atividades musculares, acarretando em assimetria labial, também devem receber injeções com doses diferentes em cada lado da face (PEDRON, 2015).
4.5 ASPECTOS LEGAIS DO USO DA TB PELO CIRURGIÃO DENTISTA
Assim como outras ciências, a área Odontologia está em constante evolução, possibilitando novas atuações do cirurgião dentista. Atualmente, a toxina botulínica surge com várias indicações na área odontológica para o tratamento de diversas patologias e condições do Sistema Estomatognático (PEDRON, 2014).
Como mencionado por Cardoso et al. (2002), o cirurgião dentista pode tratar de determinadas desordens da face e da cavidade oral de forma eficiente e segura com o uso da toxina botulínica, pois possui vasto conhecimento das estruturas físicas da cabeça e pescoço, levando em consideração todo seu treinamento e conhecimento específico da área.
Devido ao seu mecanismo de ação, a toxina botulínica apresenta um alto potencial de emprego na área odontológica, podendo ser utilizada como terapia no bruxismo, disfunções temporomandibulares, hipertrofia do masseter, sialorreia, assimetria do sorriso e na exposição acentuada da gengiva. Recentemente também vem sendo descrita sua utilização profilática para redução de força muscular dos músculos temporal e masseter, em casos de implantodontia de carga imediata (CARVALHO; SHIMAOKA; ANDRADE, 2015).
O uso da toxina botulínica com finalidades terapêuticas é permitido, no Brasil, pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde 1992, mas sua aplicação popularizou-se quando, em 2000, a ANVISA regulamentou a
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comercialização da primeira marca do medicamento. O Conselho Federal de Odontologia, na Resolução CFO112/2011, descreve: “Art. 2º - O uso da toxina botulínica será permitido para uso terapêutico em procedimentos odontológicos e vedado, exclusivamente, para utilização em procedimentos estéticos” (CFO, 2011).
Já em 2014, o uso da toxina botulínica na Odontologia foi devidamente regularizado pela Resolução CFO-146/2014, que dispõe: Art. 1º - O artigo 2º, da Resolução CFO-112, de 02/09/2011, publicada no D.O.U., Seção 1, página 233, em 05/09/2011, alterado pela Resolução CFO-145, de 27/03/2014, publicada no D.O.U., Seção 1, página 174, em 14/04/2014, passa a viger com a seguinte redação: “Art. 2º - O uso da toxina botulínica será permitido para procedimentos odontológicos e vedado para fins não odontológicos” (ROSA et al., 2017).
Tal resolução citada fez com que houvesse um desacordo entre médicos e cirurgiões-dentistas, onde os médicos mencionaram que os cirurgiões-cirurgiões-dentistas, ao aplicarem a substância, estariam realizando procedimentos privativos aos médicos. Porém, os dentistas estariam, na verdade, dentro de seu campo de atuação. Entretanto, é de suma importância que esses profissionais tenham cuidado durante a aplicação da toxina, com as devidas precauções contra litígios, ao contrário dos médicos que, normalmente, possuem uma obrigação de meio (ROSA; RODRIGUES, 2017)
A toxina botulínica possui diversas indicações na odontologia, tanto terapêuticas como estéticas. Segundo o Código de Ética Odontológica, é obrigação legal do cirurgião-dentista a orientação ao paciente sobre as diversas opções de tratamento para tal condição. Por exemplo, em casos de sorriso gengival, há diversas possibilidades de tratamento, dentre elas procedimentos cirúrgicos, como miectomia e cirurgia ortognática (osteotomia Le Fort I), ou ainda a aplicação da toxina botulínica. Todas as características de cada tratamento devem ser copiosamente explicadas, tais como vantagens, desvantagens, benefícios, prejuízos, custos, etc. A decisão da opção do tratamento ocorre sempre por parte do paciente (PEDRON, 2015).
5 DISCUSSÃO
O sorriso representa, dentre todas as expressões faciais, provavelmente a mais agradável e, ao mesmo tempo, mais complexa de ser interpretada. Assim sendo, o impacto positivo que um sorriso estético, harmônico e agradável oferece é uma das principais razões pelas quais a procura por tratamentos que visem a solucionar o sorriso gengival, considerado inestético, vem aumentando com o passar do tempo (REGO et al., 2015; PEDRON, 2015; LIMA, BEZERRA e PEREIRA, 2014).
Em se tratando de beleza, seu conceito é bastante subjetivo. Entretanto, segundo diversos autores, existem alguns requisitos que devem ser almejados durante a realização de qualquer tratamento odontológico estético, sendo essencial a obtenção da sintonia entre a estética branca e vermelha, como exposição gengival mínima, simetria e harmonia entre a margem gengival maxilar e o lábio superior, tecido gengival saudável preenchendo completamente os espaços interproximais, harmonia entre os segmentos anteriores e posteriores, dentes com anatomia e proporção corretas, cor apropriada dos dentes, e paralelismo entre o lábio inferior e os bordos incisais dos dentes maxilares anteriores. Além disso, é desejável que as comissuras labiais sejam elevadas à mesma altura bilateralmente, tornando o sorriso simétrico, e que os corredores bucais sejam evidentes, separando os dentes (MENDES, 2011; PEDRON, 2015; LIMA, BEZERRA e PEREIRA, 2014; SENISE et al., 2015).
Quanto à origem do sorriso gengival, com uma prevalência de 10% na população, os autores consultados nesta revisão descrevem inúmeros fatores que podem estar associados, sendo comum que a sua etiologia tenha origem em sua interligação. Dentre os fatores etiológicos possíveis, são citados: hiperatividade muscular ou lábio superior curto, hiperplasia gengival, crescimento maxilar vertical, extrusão dento-alveolar anterior, sobre-erupção compensatória, erupção passiva alterada, dentre outros (MENDES, 2011; PEDRON, 2015; MARCIANO et al., 2014; REGO et al., 2015). Segundo alguns autores, por mais que pareça que indivíduos que possuem lábio superior curto tendem a expor mais a gengiva ao sorrir, o comprimento labial não parece ter relação direta com o sorriso gengival (SEIXAS; PINTO; ARAUJO, 2011). Já para Senise et al. (2015), pacientes com lábios curtos estão sujeitos a maior exposição gengival no sorriso. As opções de tratamento englobam cirurgias plásticas, como o alongamento do lábio superior associado à rinoplastia. Essas técnicas podem acarretar resultados variados e, com relativa frequência, problemas pós-operatórios, como a perda da naturalidade do sorriso.
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Para conceituar um sorriso gengival, alguns parâmetros devem ser avaliados, como altura da face, altura labial e altura das coroas dentárias. Ainda segundo alguns autores, o sorriso gengival é observado com maior predominância no gênero feminino, devido aos pacientes do gênero masculino apresentarem a linha do sorriso mais baixa (MENDES, 2011; PEDRON, 2015; MARCIANO et al., 2014; REGO et al., 2015).
A classificação do sorriso gengival varia entre alguns autores. Em alguns estudos, Liébart et al. (2004) afirmam que o sorriso gengival está presente quando temos uma exposição gengival superior a 2mm; Mazzuco et al. (2010) consideram sorriso gengival quando a exposição de tecido gengival se encontra superior a 3mm; e Van der Geld et al. (2011) e Kokich et al. (1984) afirmam que somente ao atingir 4mm de exposição gengival o sorriso é considerado antiestético.
É consenso na literatura que, em se tratando de sorriso gengival, cuja etiologia é multifatorial, um diagnóstico correto é fundamental para escolher o tratamento mais adequado. Assim como existem procedimentos altamente complexos, como cirurgias, extrusões ortodônticas e outros procedimentos que envolvem morbidade moderada a severa, alto custo e necessidade considerável de tempo, há um contraponto que representa um método simples, rápido e, em muitos casos, efetivo no tratamento do sorriso gengival – a toxina botulínica tipo A. Desta maneira, cabe ao cirurgião-dentista avaliar qual tratamento é mais indicado em cada caso (MENDES, 2011; SPOSITO; TEIXEIRA, 2013; SPOSITO, 2003; SENISE et al., 2015).
Embasados na teoria de que a liberação exocitótica de acetilcolina nos terminais nervosos motores pode ser inibida através de aplicações intramusculares de BTX-A, levando a uma diminuição da contração muscular, estudiosos descreveram esta propriedade como útil, terapêutica e clinicamente, no tratamento de uma série de condições onde existe excesso de contração muscular, como o sorriso gengival. Quando não diretamente aplicada para tratamento do sorriso gengival, a TB pode servir como coadjuvante, corroborando com um melhor prognóstico. Levando em conta que o sorriso movimenta músculos da face, tais como os zigomáticos maior e menor, orbicular da boca, elevador do lábio superior e da asa do nariz, ângulo da boca e risório, a utilização de um miorrelaxante seguro e bem descrito na literatura, como a toxina botulínica, torna-se uma alternativa viável. Além disso, por apresentar efeitos colaterais discretos ou nulos, esta técnica tornou-se grande aliada no tratamento desses pacientes (SPOSITO, 2013; MENDES, 2011; ROSA; RODRIGUES, 2017; PEDRON, 2014).
Vários estudos apontam que as complicações passíveis quanto ao uso da toxina botulínica são evitáveis ou facilmente resolvíveis, sendo elas: dor, hematoma, edema discreto
e infecção local. Assim sendo, a técnica deve ser realizada de forma cuidadosa e seguindo os padrões pré-estabelecidos, bem como as doses recomendadas e frequência de administração não devem ser ultrapassadas, para que a haja minimização das chances de complicação (SPOSITO, 2003; PEDRON, 2015; ROSA; RODRIGUES, 2017).
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6 CONCLUSÃO
A estética facial está fortemente relacionada à estética do sorriso e, desta forma, a exposição excessiva de gengiva durante o sorriso, denominada sorriso gengival, é considerada uma alteração inestética, o que leva muitos indivíduos à procura de tratamentos odontológicos.
O sorriso gengival é um problema de origem multifatorial e, desta forma, é necessário diagnosticar corretamente os fatores etiológicos presentes em cada caso, a fim de traçar um plano de tratamento adequado.
Para tratar o sorriso gengival, a toxina botulínica do tipo A é uma opção terapêutica segura, rápida, eficaz e menos invasiva, quando comparada aos procedimentos cirúrgicos, por se tratar de um procedimento minimamente invasivo, seguro, rápido e com poucas contraindicações e efeitos colaterais.
Para alcançar um resultado de excelência no tratamento do sorriso gengival, é fundamental um correto diagnóstico e a determinação de um plano de tratamento cabível e bem executado, seguindo a técnica correta e dose apropriada da toxina botulínica. Nos casos em que o sorriso gengival é causado pela hiperatividade do lábio superior, a injeção de toxina botulínica do tipo A é considerada altamente efetiva e segura. Nos casos em que o fator etiológico for outro, a toxina botulínica pode entrar como coadjuvante, associando-a ao tratamento.
A maioria dos autores concorda que a toxina botulínica tipo A é uma opção terapêutica que pode ser preconizada no manejo do sorriso gengival. Apesar de apresentar efeito temporário, pode melhorar a estética dos pacientes, em especial aqueles sob tratamento ortodôntico.
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