OS DESAFIOS DA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE COM O AVANÇO DO PROJETO PRIVATISTA
Damares Lima da Silva1
Luzia da Trindade Souza2
RESUMO: O presente trabalho é fruto da monografia intitulada
“O projeto privatista na alta complexidade da saúde pública”. O artigo está dividido da seguinte forma: inicialmente abordar-se a politica de saúde no Brasil, destacando como a mesma está sendo afetada pela ofensiva neoliberal. Em outro momento nossas análises estão centradas nos desafios que a política de saúde vem enfrentando com o sucateamento do Sistema Único de Saúde e a consequente privatização do que deveria ser público. Deste modo, o Estado mantém-se refém do mercado e a saúde deixa de ser um direito para torna-se um produto a ser comercializado.
Palavras-chave: Política de Saúde; Privatização; Sistema
Único de Saúde.
ABSTRACT: The present work is the fruit of the monograph
entitled "The privatist project in the high complexity of public health". The article is divided as follows: initially approaching health policy in Brazil, highlighting how it is being affected by the neoliberal offensive. In another moment our analyzes are centered on the challenges that the health policy is facing with the scrapping of the Unified Health System and the consequent privatization of what should be public. In this way, the state remains hostage to the market and health ceases to be a right to become a product to be marketed.
Keywords: Health Policy; Privatization; Health Unic System. 1 INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 preconiza que é dever do Poder Público garantir, mediante políticas públicas, o acesso ao direito à saúde. Entendida em seu sentido amplo, a saúde perpassa todas as demais políticas, uma vez que esta inclui como fatores determinantes e condicionantes a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (BRASIL, Presidência da República, 1990).
Todavia, logo após promulgação dessa Carta Constitucional, desencadeia-se o avanço da política neoliberal no Brasil, consolidado nos governos de Fernando Henrique
1 Assistente Social graduada pela UFPB, E-mail: damlima_@hotmail.com
2 Graduada em Serviço Social pela UFPB, mestranda do programa de pós-graduação em direitos humanos, cidadania e políticas públicas, E-mail: luziatrindade74@gmail.com
Cardoso (1995-1998 e 1998-2002), materializado no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, em 1995, formulado por Bresser Pereira.
A proposta desse Plano centra-se na reforma do aparelho estatal, concebido como arcaico e ineficiente para dar respostas aos novos anseios político-econômicos neoliberais. Assim, assiste-se a promoção da ideologia do Estado Mínimo que traz, dentre outras disposições, o avanço das privatizações das empresas estatais.
Na Saúde, o Neoliberalismo se faz presente quando institui um projeto de desmonte do Sistema Único de Saúde (SUS). O direito a saúde, conforme defendido pelo Movimento da Reforma Sanitária brasileira, nas décadas de 1970 e 1980, cuja maior expressão se encontra nos artigos 196 a 200 da Constituição Federal de 1988, passa a ser restringido, uma vez que os direitos em saúde, defendidos na Constituição, representariam um entrave para os interesses do capital privado.
Merece ressaltar que a participação da iniciativa privada está preconizada na Constituição Federal de 1988, regulamentada no Artigo 199, ao referenciar que suas ações sejam de domínio complementar. Atualmente, a vertente privatista progride quando se entrelaça o setor público ao setor privado. O Estado não busca sua ampliação na área da saúde pública, constatado pelo baixo financiamento, no entanto, continua contratando serviços do setor privado, financiando-o amplamente.
Segundo os adeptos ao projeto neoliberal, o Estado é ineficaz e ineficiente em sua administração, nessa lógica, o setor privado passa a avançar em saúde, enquanto o SUS se torna ainda mais dependente desse setor. Essa dependência possibilita efetivar um processo gradativo de transferência da prestação de serviços públicos a entidades particulares, juntamente a isso, há o repasse de recursos públicos para planos e seguros privados, perdão de dívidas e incentivos fiscais a grupos privados. Com efeito, ao privatizar a saúde, a mesma perde substância de direito para se constituir como produto a ser mercantilizado.
2 A POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA
A adoção dos ideais Neoliberais, no que diz respeito às políticas sociais, implicou na redução e corte dos gastos sociais na maioria dos países e, consequentemente, na deterioração e precarização dos serviços públicos. Isso se deu de maneira mais lenta e resistente nos países em que o Welfare State estava bem desenvolvido, diferentemente nos países da América Latina, como o Brasil, cuja investida ocorreu com maior agressividade, com graves inflexões na condição social da população.
Segundo Soares (1995), o processo de ajuste estrutural neoliberal inicia-se no Brasil no final dos anos 1980 e se intensifica na década de 1990, tardiamente se comparado a outros países. Com a adoção desse ajuste, o Estado passa a efetivar medidas focalizadas e emergenciais, além da diminuição de sua atuação no que diz respeito às políticas sociais. Assim, as políticas da educação, saúde e moradia passam a ser privatizadas e mercantilizadas, perdendo seu status de direitos sociais, diminuindo drasticamente o atendimento das demandas sociais ao dificultar o acesso e reduzir a qualidade dessas políticas no âmbito do Estado.
Destaca-se como uma das justificativas, de forte apelo ideológico, para a implantação do Neoliberalismo no Brasil, o discurso de que o Estado é ineficiente e ineficaz, enquanto o setor privado é visto como qualificado e preparado para alavancar o crescimento econômico e, consequentemente, os demais setores da sociedade. Dessa forma:
[...]essa ideologia espalhou-se para além dos limites do setor produtivo, estendendo-se para a Área Social, como a Saúde e a Educação, onde a "superioridade" do setor privado foi também apregoada. Durante muitos anos a lógica privatista dominou esses setores (entre outros) do ponto de vista das políticas e práticas governistas. Os resultados são facilmente verificáveis, não causados pelo "excesso" de Estado, mas pela sua privatização interna. (SOARES, 1995, p. 177).
O ajuste estrutural pretendia, prioritariamente, atingir a estabilização da inflação que assolava o país e, para isso, é proposto uma "'[...] desregulamentação' da economia que, basicamente, defendia a abolição da regulação do Estado sobre os preços da economia em geral e sobre as relações capital-trabalho." (SOARES, 1995, p. 176). Propunha, também, a liberalização do comércio exterior e tinha como justificativa tornar a economia do país mais internacionalizada e moderna, uma vez que a liberação das importações "[...] de insumos e produtos a preços competitivos era visto como instrumento de aumento da competitividade interna, eliminando distorções protecionistas e provocando a queda nos preços". (SOARES, 1995, p. 177-178).
Outra proposta referente a esse ajuste diz respeito à renúncia do Estado como agente econômico. Essa medida resulta nas privatizações das organizações e instituições estatais, diminuindo a atuação do setor público. Nesse sentido, a política neoliberal passa a ser a nova forma de intervenção do Estado, pautada pela precarização das relações de trabalho e do mercado, desregulamentação da economia e dos direitos dos trabalhadores, bem como pela privatização do setor público. Para tanto, o Estado decide reduzir os recursos para o setor social e ampliar os seus investimentos para o setor econômico.
Com efeito, o projeto Neoliberal tem como perspectiva um Estado mínimo. Este atenderia a população de forma básica com a ideia de que o gasto público se reduziria e consequentemente eliminaria o déficit público. Mota (1995) reforça esse ponto quando
afirma que as reformas ocorridas com o Neoliberalismo baseavam-se na redução dos gastos públicos, na ampliação da participação do setor privado, diminuição na contribuição das empresas, aumento das ações voluntárias e desenvolvimento de políticas focalizadas na pobreza.
Na verdade, está é a forma na qual o capital vem enfrentando sua crise e, nesse sentido, coloca a seguridade social como principal alvo desses ajustes e mudanças. Desse modo, “a tendência é de privatizar os programas de previdência e saúde e ampliar os programas assistenciais, em sincronia com as mudanças no mundo do trabalho e com as propostas de redirecionamento da intervenção social do Estado”. (MOTA, 2005, p. 122).
Vasconcelos (2009), adota essa mesma interpretação ao asseverar que o Estado passa a investir suas forças na redução do gasto público, consequentemente, reprimindo direitos sociais sem encontrar resistências por parte da sociedade.
Se a implantação do “Estado mínimo” para o trabalho não põe em questão, direta e explicitamente, os direitos civis e políticos, investe toda a sua força e recursos contra a implantação (onde não estão presentes), consolidação, desenvolvimento e manutenção (onde são ou foram uma realidade) dos direitos sociais, o que está ocorrendo atualmente no caso da saúde, sem uma reação popular de peso. (VASCONCELOS, 2009, p. 83).
Contudo, todas essas medidas não tiveram como resultado a eliminação do déficit ou mesmo a diminuição da inflação conforme se apregoou pelos defensores do neoliberalismo, mas estabeleceram consequências drásticas no que tange ao âmbito social. Segundo Soares (1995), a redução da alocação de recursos para as políticas sociais tornou-se mais intensa. A recessão da economia trouxe consigo o desemprego e a deterioração da condição dos mais carentes, em consequência, houve aumento da demanda por benefícios e serviços sociais e, mesmo diante disso, percebe-se o corte ainda mais profundo nos gastos sociais, agravando a miséria e desmantelando as políticas sociais.
No que diz respeito a saúde, a Constituição Federal de 1988 estabelece que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1998)
Como também, em seu artigo 197, estabelece que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Desta forma, a atenção do Poder Público vai além de reduzir ou evitar a propagação de doenças. Em seu conceito ampliado a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes a alimentação, a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (BRASIL, 1990). Isto demanda do Estado a formulação e execução de políticas econômicas e sociais, assim como, da prestação de serviços públicos de promoção, proteção e recuperação para que se concretize o direito a saúde.
Destaca-se ainda o Art. 199 da Constituição que declara a saúde livre da iniciativa privada, compreendendo sua participação de forma complementar: § 1° As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. (BRASIL, 1988)
A competência do Sistema Único de Saúde, disposta no Artigo 200, integra o controle e a fiscalização dos procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde. Porque enquanto direito público, abriu-se espaço na legislação para a participação do setor privado.
Pode-se citar o contrato de gestão na área da saúde, modalidade criada com a Lei n° 9.637/1998 que em seu artigo 1° qualifica os serviços em que pode ocorrer essa parceria, são atividades dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde. Quanto a sua definição, no artigo 5° desta lei, estabelece que é o instrumento firmado entre o Poder Público e a entidade qualificada como organização social, com vistas à formação de parceria entre as partes para fomento e execução de atividades relativas às áreas citadas no artigo 1°.
Desta forma, permite-se a transferência da gestão de determinados serviços a entidades sem fins lucrativos com o intuito de otimizar e incentivar os serviços, mantendo o Estado como órgão de controle, fiscalização e manutenção financeira. Mas quanto a isso, Fleury (2016) observa que o aumento da contratação de Organizações Sociais de Saúde faz com que haja uma transferência de recursos públicos para âmbito privado, opção justificada pelos que a adotam de que o setor privado seria mais eficiente que o setor público na gestão e prestação dos serviços. No entanto, isso gera a ampliação do setor privado em detrimento do setor público, pois, quando se canaliza os recursos para o primeiro, retira esse investimento em âmbito público não ampliando e melhorando a qualidade de seus serviços e a remuneração de seus servidores e, assim, não há aumento da capacidade do Estado que fica refém do setor privado.
O que foi declarado na Constituição Federal de 1988 não teve, pela adoção de medidas de cunho Neoliberal citadas anteriormente, condições objetivas para sua implementação. Pois, mesmo com o que significou essa grande conquista, “o seu exercício é sempre condicionado por processos sociais reais e que não estão subordinados aos estatutos legais, mas às relações de força entre as classes”. (MOTA, 2005, p. 143). E, assim, todas as mudanças e ajustes operados são justificados por uma necessidade devido à crise econômica na qual o país se encontra. Desta forma, o Sistema Único de Saúde vem enfrentando, desde sua concepção, desafios pelo avanço da linha privatista que busca enfraquecer a concepção de direito e universalidade da proposta.
A regulamentação do que está contido na CF/88 no que tange a saúde teve início com a Lei n° 8.080 de 19/09/1990. Esta Lei apresenta as competências das esferas governamentais, como estabelece em seu artigo 1°, regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. Mas, segundo Soares (1995), há indefinições e superposições de atribuições. O principal problema na distribuição de competências é a não definição clara de como os diferentes níveis de governo participam do financiamento dos serviços de saúde. Isso ocorreu devido aos vetos do então presidente da República Fernando Collor de Mello. Assim, a Lei 8.142 de 29/12/1990 dispõe sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde, como também da participação popular na gestão do SUS. Ambas as leis formam a Lei Orgânica de Saúde. (BRAVO, et al, 2001)
Registra-se na Lei n° 8.080/90, em seu art. 24° discorre que os estados e municípios podem recorrer, de modo a complementar suas ações, aos serviços ofertados pela rede privada, quando os serviços de saúde da rede pública forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial necessária:
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. (BRASIL, 1990)
No decreto nº 6.170, de 25 de julho de 2007, convênio está assim definido:
[...] acordo, ajuste ou qualquer outro instrumento que discipline a transferência de recursos financeiros de dotações consignadas nos Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social da União e tenha como partícipe, de um lado, órgão ou entidade da administração pública federal, direta ou indireta, e, de outro lado, órgão ou entidade da administração pública estadual, distrital ou municipal, direta ou indireta, ou ainda, entidades privadas sem fins lucrativos, visando a execução de programa de governo, envolvendo a realização de projeto, atividade, serviço, aquisição de bens ou evento de interesse recíproco, em regime de mútua cooperação. (BRASIL, 2007)
Dessa maneira, os convênios passaram a ser o instrumento de formalização do vínculo e/ou relação entre público e privado, mediante repasses de verbas públicas para que as entidades privadas cuidem das atividades de natureza social de competência do Poder Público.
A Lei n° 8.080/90 em seu art. 7° dispõe que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o SUS, são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal. Além de princípios estabelecidos nessa mesma lei. Mas o que acontece no Brasil é o fortalecimento do setor privado na saúde no país. O Estado subsidia o setor privatista ao isentar o pagamento de imposto de renda, quando oferta planos privados de saúde para seus servidores, além de abrir mão da gestão pública – sua principal função – para ser financiador, comprador de serviços.
Dessa maneira, aprofunda-se o desmantelamento dos serviços ofertados pelo setor público, em decorrência do menor financiamento ao mesmo, principalmente pela União. Em contrapartida, a maior parte do gasto com saúde no Brasil é no setor privado, o aumento do patrocínio do Estado ao setor privado faz com que haja a ampliação deste último em detrimento do SUS. Este enfrenta um setor privado fortemente estabelecido:
•A maior parte do gasto com saúde no Brasil é no setor privado; enquanto entre as 10 maiores economias do mundo, só na Índia o gasto privado em saúde é maior que no Brasil; • O orçamento do MS é menor que o faturamento das empresas de planos privados de saúde. O MS, porém, destina-se a todos os brasileiros, e os planos a um quarto da população; • Em 11 anos, a proporção do financiamento federal relativa ao financiamento total do SUS caiu de 58,4% para apenas 45,4%; • Aisenção do imposto de renda para os gastos com saúde privada é enorme (equivalente a 22,5% de todo o gasto federal com saúde em 2011). Naquele ano, metade da isenção era relativa às despesas com planos de saúde; • Os gastos do governo federal com assistência privada à saúde para os servidores públicos e familiares equivalem a 5% do valor total do orçamento do MS; • As empresas de planos privados de saúde têm forte poder econômico e financeiro e gastam bilhões de reais em publicidade; • Os principais fornecedores de equipamentos, medicamentos e insumos biomédicos são privados; • O Brasil é o quarto maior mercado de produtos farmacêuticos de todo o mundo, e o SUS é comprador de uma grande fatia desse mercado; • Os prestadores privados de serviços de saúde são responsáveis por grande parte dos leitos de internação hospitalar do SUS, e ainda há vários programas públicos de apoio financeiro a essas entidades; • O66% dos equipamentos de diagnóstico e terapia encontram-se sob controle do setor privado, e 62% dos leitos hospitalares existentes no Brasil eram privados em 2013; • Os gestores privados de saúde vêm sendo fortalecidos pela contratação de Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip) e Organizações Sociais (OS), sendo crescente sua atuação na gestão de hospitais, centros de saúde, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e unidades de saúde da família, complexificando a privatização do SUS “por dentro”, no que ainda era público, a saber, a gestão. (SANTOS, 2016, p. 7)
Os recursos não são investidos para ampliar o âmbito público, qualificar seus serviços e melhorar o pagamento de seus servidores públicos. O Estado cada vez mais se encolhe e acaba por ser prisioneiro do setor privado.
Fleury (2016) sintetiza que “ao igualar o público e o privado em busca de crescente interação rumo a um projeto de nacionalização do sistema de saúde, o que se está fazendo é reduzir progressivamente o papel do Estado a financiador e comprador, o que seria decretar a morte progressiva do SUS”. Isso porque o papel do SUS não é esse, ele foi construído como um sistema organizado em rede, com ações e serviços, clínicas e postos de saúde assim como hospitais e profissionais que executam as ações e os serviços, recursos físicos, e políticas orientadoras articuladas (SANTOS, 2016).
No entanto, o que vem acontecer no Brasil é o fortalecimento da subordinação da lógica pública à dinâmica do mercado privado. A parcela da população que não pode pagar planos de saúde e que recorrem ao SUS, se depara com serviços precarizados e com a demora do atendimento pela falta de investimento em âmbito público. Atualmente, segundo Santos (2016), o que é proposto pelo governo é uma política de austeridade a qual, basicamente, coloca a necessidade de cortar qualquer gasto com o social, realizar privatizações, abrir o mercado para o capital estrangeiro, ter meta de inflação e superávit primário.
Segundo Santos (2016), estudos como o de Stuckler, Basu e Reeves como outros demonstram que os cortes com o gasto público em saúde geram a piora da condição de vida da população.
Os estudos mencionados mostram que, quando se faz cortes na saúde em momento de crise econômica, há um aumento do número de mortes, dos surtos de infecções por tuberculose e por HIV, e das doenças infectocontagiosas em geral. Também aumenta o risco de retorno de doenças que já estavam erradicadas, aumentam os índices de alcoolismo e de suicídio, os problemas de saúde mental, ou seja, uma tragédia para uma população sofrida de um país em crise. Além disso, tais estudos mostram que os cortes nos gastos sociais aumentam a desigualdade no país e colocam em risco a possibilidade de uma expansão duradoura assim como prejudicam a sustentabilidade do crescimento. Além de mostrarem que a saúde não deve ser cortada em situação de crise, esses estudos mostram que investir em saúde pode ser considerada uma oportunidade de gerar economia com desenvolvimento de tecnologias, emprego e maior qualidade de vida, que são fundamentais para enfrentar crise. Os autores sugerem que manter ou até mesmo aumentar o gasto com saúde contribui para o país voltar crescer mais rapidamente e de forma mais duradoura. Nesse sentido, é possível afirmar que nos momentos de crise os governos devem investir mais em saúde, porque é quando as pessoas mais precisam e porque a saúde contribui para um desenvolvimento mais duradouro da economia do país. (SANTOS, 2016, p. 6)
Essa política de austeridade, com corte nos gastos públicos com as políticas sociais, traz consigo comprometimento da qualidade de vida da população brasileira. No caso da Política de Saúde, tratada como mercadoria, tem o acesso universal questionado pelos que defendem a diminuição do SUS.
Embora com todos os retrocessos políticos e econômicos, o Sistema de Saúde brasileiro ainda se constitui um sistema de interesse público. Desse modo, a permanente e
ampla luta pelo SUS constitucional é a garantia de sua ampliação, desenvolvimento e melhoria de seus serviços.
4 CONCLUSÃO
Constata-se a atual tendência à privatização, especialmente na Política de Saúde, em que o Estado passa a ser contratante e financiador do setor privado. Ao invés de investir na ampliação de sua atuação nessa área o Estado tem financiado o setor privado, que passa a atuar no que é dever do Poder Público.
Essa é a lógica da política neoliberal, a qual cria a ilusão de que os serviços de saúde pública são ineficientes, assim, o Estado enxerga a política de saúde como uma área de gasto para justificar o não investimento e ampliação do SUS. Isso acaba por fortalecer o setor privado em detrimento do setor público.
Em contrapartida, a Política de Saúde, em seus princípios e diretrizes, deve ser efetivada para a integralidade da efetivação dos serviços públicos e a garantia do acesso a população para o atendimento de suas necessidades, concretizando a saúde como um direito de cidadania.
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